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U R G E N C I A S E N AT E N C I N P R I M A R I A

Hipercalcemia
Y. Carrasco Barrio y J.P. Justel Prez
C.S. Campamento. rea 7. Madrid.

l calcio es el quinto elemento y el catin ms abundante del


cuerpo humano. En el adulto el 99% del calcio se encuentra
en el esqueleto, el 1% en el compartimiento extracelular mientras
que la pequea cantidad restante (0,1%) se localiza en el intracelular. El calcio es esencial en muchas funciones fisiolgicas como la
excitabilidad neuromuscular, la transmisin del impulso nervioso,
la estabilizacin de membrana, la coagulacin sangunea, la excrecin hormonal, etc.
En circunstancias normales, la concentracin de calcio srico
oscila entre 8,4 y 10,2 mg/dl y se mantiene en este rango gracias a
complejos mecanismos que afectan al tracto gastrointestinal, los riones y el esqueleto. Las concentraciones plasmticas de calcio se
ven influidas por la cifra de protenas o por el estado cido-base.
Para calcular la calcemia en funcin de las protenas totales (calcio
corregido) se puede utilizar la siguiente frmula:
Calcio corregido: Calcio medido (prots. totales 0,67) + 4,87

ETIOLOGA
La hipercalcemia puede ser causada por muchas alteraciones, resumidas en la tabla 1. Las dos causas ms frecuentes son la hipercalcemia asociada a neoplasias y la secundaria al hiperparatiroidismo primario, sumando ambas aproximadamente el 95% de los casos. Hay una larga lista de causas de hipercalcemia que entraran a
formar parte del diagnstico diferencial una vez excluidas esas 2
patologas ms frecuentes. En la poblacin general es ms frecuente el hiperparatiroidismo primario que la neoplasia (2:1),
mientras que en los pacientes hospitalizados la neoplasia es ms
comn. La hipercalcemia en el hiperparatiroidismo primario est
causada por un aumento de la PTH, mientras que en la neoplasia
lo est por factores producidos por el tumor o por las metstasis
seas, que producen una ostelisis local dando lugar a una hipercalcemia ms severa. Adems, alteraciones de la vitamina D, otras
enfermedades endocrinolgicas, frmacos, inmovilizacin, etc.
pueden ser otras causas.

DEFINICIN
CLNICA
La hipercalcemia es la elevacin del calcio srico por encima de
10,5 mg/dl. La originan el aumento de la entrada de calcio dentro
del compartimiento extracelular desde los huesos, la absorcin excesiva de calcio en el tracto gastrointestinal, la disminucin de la
excrecin renal o la combinacin de estos 3 mecanismos.
TABLA I Causas de hipercalcemia
Hiperparatiroidismo primario
Espordico (adenoma, hiperplasia o carcinoma)
Familiar (cstico, aislado o asociado a neoplasia endocrina mltiple I o II)
Neoplasia
Produccin ectpica de 1,25 dihidroxivitamina D
Otros factores producidos ectpicamente (PTH-like, factor activador
de osteoclastos, prostaglandinas, vitamina D like)
Metstasis seas
Mieloma
Linfoma
Alteraciones de la vitamina D
Intoxicacin por vitamina D
Produccin endgena de vitamina D: sndrome de Williams
Enfermedades granulomatosas
Tuberculosis
Sarcoidosis
Histoplasmosis
Coccidiomicosis
Lepra
Alteraciones endocrinolgicas no paratiroideas
Tirotoxicosis
Feocromocitoma
Insuficiencia suprarrenal
Hipertiroidismo/hipotiroidismo
Medicamentos
Diurticos tiazdicos
Litio
Estrgenos y antiestrgenos
Sndrome leche-alcalinos
Intoxicacin por vitamina A
Hipocalciuria hipercalcmica familiar
Inmovilizacin
Nutricin parenteral
Insuficiencia renal aguda o crnica

Las manifestaciones clnicas de la hipercalcemia reflejan el papel


esencial del calcio en muchos tejidos del cuerpo como los huesos,
los riones, el sistema nervioso central, el sistema cardiovascular y
las funciones enzimticas. Los sntomas por grados y aparatos se
enumeran a continuacin:
1. Sistema nervioso central: dificultad de concentracin, somnolencia, apata, confusin, irritabilidad, depresin, estupor y coma.
2. Tracto gastrointestinal: anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento. Se ha descrito la aparicin de ulcera pptica asociada a
MEN I y raramente la presencia de pancreatitis.
3. Cardiovascular: alteraciones de la repolarizacin en el ECG
como acortamiento del espacio QT y ensanchamiento de la onda
T; tambin presentacin de bradiarritmias y, menos habitualmente, bloqueos de primer grado. La hipercalcemia puede potenciar la
accin de digital en el corazn.
4. Renales: poliuria, polidipsia, nefrocalcinosis, insuficiencia renal aguda y crnica.
5. Musculares y cutneos: hipotona, hiporreflexia, miopata,
prurito y necrosis.
Las manifestaciones clnicas dependen del grado de hipercalcemia y de la velocidad de instauracin. En la mayora de los casos
los pacientes con hipercalcemia leve (< 12 mg/dl) estn asintomticos. Cuando el calcio es mayor de 12 mg/dl los sntomas pueden
estar presentes, mientras que cuando supera los 14 mg/dl lo estn
invariablemente.
Se considera crisis hipercalcmica cuando el calcio srico
es mayor de 15 mg/dl. Es una emergencia mdica consistente
en una rpida progresin a estupor o coma, acortamiento del
QT en el ECG con disfuncin cardiovascular y fracaso renal
agudo.

URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Hipercalcemia
Y. Carrasco Barrio y J.P. Justel Prez

TRATAMIENTO

Hipercalcemia
Historia clnica
Frmacos

Negativa

Retirada
del frmaco

Persiste
hipercalcemia

RTP
AMPc en orina
PTH en plasma

Gammagrafa
sea
Negativa

Normocalcemia

RTP > 85%


AMPc N o
PTH N o

Tumor

RTP < 85%


AMPc en orina
PTH en plasma

Metstasis
Bsqueda
tumor
primario

PgE2,

El grado de hipercalcemia es fundamental


para determinar la necesidad de un tratamiento inmediato. Si la concentracin de calcio srico es mayor de 14 mg/dl, el tratamiento urgente hospitalario est indicado independientemente de los sntomas. Existen 4
puntos bsicos en el tratamiento de la hipercalcemia aguda: correcta hidratacin, aumentar la excrecin renal de calcio, inhibir la
reabsorcin sea y tratar la enfermedad causante.

1. Hidratacin: la administracin de suero


salino isotnico aproximadamente 2,5-4 l/da,
()
(+)
dependiendo del grado de hipercalcemia as
como de la tolerancia cardiovascular.
Otras causas
Actividad PTH
Hipercalcemia tumoral
2. Diurticos: furosemida (10-20 mg i.v.
no hormonal
cada 6 h disminuyendo a medida que se coHormonales
No hormonales
rrijan las cifras de calcio), que facilita la excreRadiografa de trax
Hipertiroidismo Enfermedades granulomatosas
cin renal de calcio.
Funcin renal
Hipotiroidismo
Acidosis tubulares
Urografa i.v.
Feocromocitoma
Inmovilizacin
3. Calcitonina: si con las medidas anterioEcografa abdominal
Addison
S. de leche y alcalinos
res no se consigue normalizar las cifras de calSi hay alteraciones
Acromegalia
en el trnsito: EGD
cio, se proceder a la administracin de calciEnema opaco
tonina de salmn en dosis de 4 U/kg cada 12
h s.c. o i.m. pudiendo elevarla hasta 8 U/kg
cada 6 h. Su accin ser inhibir la reabsorcin
Hiperparatiroidismo primario
HPT secundario
sea e incrementar la excrecin renal de calIRC*
cio.
Tratamiento quirrgico
4. Bifosfonatos: se han utilizado en el tratamiento de la hipercalcemia tumoral. Hay tres
Figura 1 Diagnstico diferencial de la hipercalcemia. RTP: reabsorcin tubular de fosfato (vase
tipos de bifosfonatos: etildronato (dosis 7,5
Alteraciones del fsforo). *RTP no valorable por descenso del filtrado glomerular.
mg/kg/da i.v. a pasar en 2 h durante 7 das),
pamidronato (dosis 15-45 mg/da i.v. durante
DIAGNSTICO
6 das; y es ms potente que el anterior) y clodronato (dosis 4-6
mg/kg i.v. durante 3 o 5 das).
Primero hay que excluir un error de laboratorio y ajustar las cifras
5. Glucocorticoides: inhiben el crecimiento del tejido neoplde calcio a las protenas plasmticas (calcio corregido). Despus se
sico. La dosis es 200-300 mg de hidrocortisona i.v. durante 3 o
realizar una cuidadosa historia clnica que incluir ingestin de
5 das.
frmacos como la vitamina D o posible sintomatologa tumoral as
6. Mitramicina: es un agente quimioterpico que se ha utilizado
como una exploracin fsica que ayudarn a una evaluacin precoz.
en hipercalcemia tumoral grave refractaria al tratamiento. Se adSe solicitarn las siguientes pruebas: concentraciones de calcio,
ministra i.v. a dosis de 25 g/kg/da. Debe utilizarse con cuidado ya
fsforo y magnesio en sangre y orina, gasometra venosa, iones y
que es considerablemente txico, pudiendo producir dao hepticreatinina en sangre y orina, sedimento de orina, electrocardiograco, renal y trombocitopenia.
ma, concentraciones de cloro, fosfatasa cida y alcalina, valores
Hipercalcemia crnica
plasmticos de PTH, AMP cclico e hidroxiprolina en orina, RX de
trax, abdomen y manos.
Se basa fundamentalmente en el tratamiento de la enfermedad de
base. El paciente se debe mantener hidratado y movilizado, no se
Diagnstico diferencial
deben usar diurticos tiazdicos y se pueden utilizar bifosfonatos
Con todos estos datos podremos establecer un diagnstico diferenorales en dosis de 5 mg/kg/da durante 6 meses, para mantener las
cial reflejado en la figura 1.
concentraciones de calcemia. 
El hiperparatiroidismo primario se asocia a un aumento de
Bibliografa general
PTH as como valores bajos de fsforo srico (que reflejan una disBilizikian JP. Management of acute hypercalcemia. N Engl J Med 1992;326:1196minucin de la reabsorcin tubular de fosfatos mediada por la
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