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CASCADA DE OSEOINTEGRACION.

La oseointegracin es la conexin firme, estable y duradera entre un implante


sujeto a carga y el hueso que lo rodea. El xito de la oseointegracin depende
de factores biolgicos y sistmicos del paciente, y de las caractersticas del
implante y su superficie entre otros factores.
La oseointegracin se caracteriza por las propiedades favorables al crecimiento y
formacin de nuevo hueso que posee el implante en su superficie y por el diseo
del implante, lo que le permite distribuir adecuadamente las cargas mecnicas
ejercidas durante la masticacin. Por lo tanto, esta interfase debe considerarse
como el resultado de la interaccin de un conjunto de factores que modulan la
respuesta biolgica y que determinan el xito de la oseointegracin, entre los
que se encuentran la respuesta inmune del paciente el procedimiento de
insercin, las caractersticas fisiolgicas del hueso receptor, los factores
mecnicos del implante y su superficie, y la accin de cargas mecnicas sobre el
hueso y el implante.
El hueso es un tipo de tejido conectivo caracterizado por su matriz extracelular
mineralizada. Esta matriz est formada por fibras de colgeno, iones de calcio y
fosfato, glicoprotenas e hidroxiapatita. Su composicin permite que el hueso
soporte cargas, y proporcione la reserva corporal de minerales involucrados en
los procesos homeostticos. Debido al uso de estas reservas minerales y a la
presencia de cargas externas, el hueso se encuentra en una constante dinmica
de crecimiento, resorcin y deposicin. Esta dinmica permite que luego de una
lesin el hueso tenga una recuperacin condicionada a la direccin de las cargas
externas a las que es sometido, con lo que se alcanza su completa adaptacin
anatmica y funcional. Al proceso de recuperacin del hueso tras una lesin se le
conoce como proceso de cicatrizacin sea.
La cicatrizacin sea es activada por cualquier lesin de la matriz mineralizada
del hueso, como por ejemplo, la insercin de un implante dental. Cuando esta
matriz es expuesta a fluidos extracelulares, una serie de protenas, enzimas,
citoquinas y factores de crecimiento son liberados para activar la formacin del
hueso. Atradas qumicamente, las clulas de la mdula sea y del hueso
circundante invaden el sitio de la lesin proliferando y diferencindose en clulas
que recuperan anatmica y funcionalmente los tejidos lesionados.
Esta
recuperacin es estimulada y controlada por los efectos de carga causados por
las cargas internas y externas y por la interaccin entre las clulas, los tejidos en
recuperacin y la superficie del implante.

Cicatrizacin de la interfase hueso-implante dental


El proceso biolgico de formacin de la interfase hueso-implante dental est
relacionado con el proceso de cicatrizacin de una fractura. Tras una lesin,
como la producida por el procedimiento de insercin de un implante dental, la
matriz sea mineralizada se recupera siguiendo cuatro etapas, cada una asociada
a un evento biolgico caracterstico 1.- formacin del hematoma (sangrado y
coagulacin); 2.- degradacin del cogulo y limpieza de la herida (fibrinlisis);
3.- formacin de tejido granular (fibroplasia y angiognesis) y 4.- formacin de
nueva matriz sea (modelado seo).
Durante el procedimiento quirrgico de insercin de un implante dental es
comn que se presente sangrado debido a la lesin causada sobre los tejidos
blandos (enca) y los tejidos duros (hueso alveolar). Este sangrado es el punto de
partida de la serie de eventos biolgicos que concluyen con la oseointegracin de
la interfase hueso-implante. El sangrado y coagulacin resume la respuesta
inicial a la lesin y concluyen con la formacin del hematoma o cogulo. La
posterior degradacin de este cogulo permite la recuperacin de las estructuras
vasculares y la formacin de una nueva red fibrilar de tejido conectivo primario
denominado tejido granular. A partir de este tejido granular comienza la
migracin y diferenciacin de las clulas osteoprogenitoras que finalmente
restauran la matriz sea mineralizada.

Sangrado y coagulacin
Durante la insercin del implante, la sangre conducida por los vasos sanguneos
averiados infiltra el sitio de implantacin. La sangre contiene glbulos rojos,
leucocitos y plaquetas. Aunque los glbulos rojos estn ms orientados al
transporte de oxgeno, son los leucocitos y las plaquetas las encargadas de iniciar
el proceso de cicatrizacin. Los leucocitos o glbulos blancos son los encargados
de iniciar la respuesta inmunolgica, mientras que las plaquetas se encargan de
detener el flujo de sangre producido tras la lesin. Las plaquetas contienen un
amplio nmero de glicoprotenas (GP), un denso sistema tubular y dos tipos de
grnulos: los grnulos densos y los grnulos a. Los grnulos densos contienen
nucletidos de adenosina, serotonina e histamina. Por su parte, los grnulos a
contienen el factor de von Willebrand (vWF), el factor de crecimiento derivado
de las plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento transformante (TGF-b), y una
protena conocida como fibringeno. El factor vWF realiza funciones de adhesin
tisular32 mientras que el factor PDGF estimula la proliferacin de clulas
mesenquimales y acta como agente mitognico de clulas de tejido
conectivo. Por su parte, el fibringeno participa activamente en los mecanismos

de adhesin celular de las plaquetas y constituye el 10 % del contenido de los


grnulos a. El fibringeno tambin est presente en la sangre y tiene un papel
importante durante todo el proceso de coagulacin.
Con el sangrado inician los eventos biolgicos que culminan con la cicatrizacin
de la herida. La primera parte de esta cicatrizacin comienza con la constriccin
de los vasos sanguneos averiados y la formacin de un tapn de plaquetas que
detiene el flujo de sangre. Normalmente, las plaquetas no se adhieren al
endotelio que recubre los vasos sanguneos. Sin embargo, cuando los vasos
sanguneos son averiados, la sangre es expuesta al ambiente subendotelial rico
en colgeno y microfibrillas y las plaquetas liberadas utilizan las glicoprotenas
presentes en su citoplasma para adherirse a su nuevo entorno a travs de
puentes de unin con el factor vWF y el fibringeno. Se ha encontrado que en la
superficie de un implante, este mecanismo de adhesin de las plaquetas es
funcin de la microtextura en dicha superficie, lo que sugiere que los implantes
con una topografa superficial rugosa presentan una mayor adhesin que los
implantes con topografa superficial lisa. Adems, el contacto de la sangre con la
superficie del implante crea sobre sta ltima una capa de protenas que modula
el contacto de las clulas que arriban del tejido circundante. La presencia de
protenas de adhesin denominadas integrinas en esta capa permite que las
clulas se unan a la superficie del implante, se desplacen sobre l, proliferen y
se diferencien.
Tras su adhesin, las plaquetas se activan para liberar su contenido granular en el
ambiente extracelular, cambian de forma y extienden prolongaciones
citoplasmticas que incrementan la interaccin entre ellas. Esta interaccin o
agregacin permite que las plaquetas se acumulen rpidamente en el endotelio
de los vasos sanguneos y formen un tapn que detiene temporalmente el flujo
de sangre. Este tapn temporal de plaquetas es el inicio de una cascada de
eventos que finaliza con la coagulacin de la sangre y la formacin de un tapn
hemosttico.
La reaccin fundamental a partir de la cual se forma este nuevo tapn consiste
en la conversin del fibringeno soluble en el plasma sanguneo en una protena
insoluble denominada fibrina. Esta reaccin est mediada por una serie de
molculas presentes en la sangre conocidas como factores de coagulacin que
entre s convierten la protombina (factor II) en trombina (factor IIa). La trombina
convierte el fibringeno en monmeros de fibrina que luego son ensamblados en
una red de fibras insolubles. Esta fibras forman el cogulo de fibrina que detiene
completamente el flujo de sangre y adems protege los tejidos dejados al
descubierto tras la insercin del implante.

Aunque la formacin del cogulo o hemostasis es crucial en la fase inicial de la


cicatrizacin, su remocin es pertinente para la formacin de nuevo tejido. Por
lo tanto, alrededor del tercer da despus de la insercin del implante, el
cogulo comienza a ser destruido por un proceso conocido como fibrinlisis.

Degradacin del cogulo


Para que las clulas que restauran los tejidos lesionados puedan migrar hacia la
superficie del implante es necesario que exista una ruta para su avance a travs
del cogulo. Esta ruta de avance se obtiene mediante la degradacin de las fibras
de fibrina en los vasos sanguneos. Este proceso, conocido como fibrinlisis, se
encarga de retirar el exceso de fibrina presente en las inmediaciones de los vasos
sanguneos lesionados mediante la accin enzimtica de la plasmina. La plasmina
es una protena presente en el plasma sanguneo en su forma inactiva
denominada plasmingeno. La plasmina tiene un papel importante en la
reparacin del tejido lesionado no slo porque degrada la fibrina del cogulo y
otras glicoprotenas de la matriz extracelular, sino porque estimula la activacin
en las clulas endoteliales de las metaloproteinasas de la matriz (MMPs). Las
MMPs son una familia de enzimas que degradan los componentes orgnicos
insolubles de la matriz extracelular, entre ellos el colgeno, y proporcionan un
efecto de diferenciacin de clulas seas gracias a la liberacin de molculas de
sealizacin contenidas en los residuos de la degradacin. La activacin de las
MMPs dispara una cascada de activacin esencial para la migracin celular, la
liberacin y activacin de factores de crecimiento y la regeneracin tisular.
Al tiempo que la plasmina degrada la fibrina de los vasos sanguneos, aumenta la
presencia de neutrfilos y macrfagos que se encargan de eliminar por
fagocitosis el tejido necrtico y los productos de desecho en que se transforma la
fibrina. En conjunto, estas clulas se encargan de la eliminacin de bacterias y
de la limpieza de la interfase. Una vez que el tejido de desecho ha sido retirado
y la interfase se ha limpiado, los neutrfilos sufren una muerte programada o
apoptosis y son removidos por la accin de los macrfagos. Finalmente, el hueso
lesionado durante el procedimiento de insercin del implante es degradado y
fagocitado. Las siguientes fases del proceso de cicatrizacin son activadas si se
logra limpiar la interfase de todo desecho biolgico. El control de la apoptosis
celular regula la respuesta celular inmune al mismo tiempo que se inicia el
reclutamiento de clulas fibrognicas y se estimulan la formacin de nuevos
capilares, lo que da inicio a la formacin del tejido granular.
Formacin del tejido granular

Alrededor del cuarto da de cicatrizacin, un proceso conocido como fibroplasia


reemplaza el cogulo de fibrina por una nueva matriz extracelular compuesta en
gran medida por nuevos capilares, macrfagos, fibroblastos y tejido conectivo
laxo. Esta nueva matriz facilita la migracin de las clulas osteoprogenitoras,
estimuladas por los factores PDGF y TGF-b y por el factor de crecimiento de
fibroblastos (FGF) producido por macrfagos, monocitos, clulas mesenquimales
y osteoblastos. El factor FGF proporciona un efecto mitognico para los
osteoblastos y los fibroblastos localizados en el tejido conectivo circundante y
promueve la formacin de nuevos vasos sanguneos. A medida que el proceso de
cicatrizacin avanza, la matriz provisional de fibrina es reemplazada por una
nueva matriz rica en colgeno y fibronectina sintetizada por los fibroblastos que
migran dentro de la herida.
El origen de estos fibroblastos es variado. Mientras algunos provienen del tejido
conectivo circundante, otros provienen de pericitos del endotelio vascular de
capilares y vnulas cercanas que son inducidos a migrar y proliferar en la herida
especialmente por accin de los factores PDGF y TGF-b. Entre el 7-10 da de
cicatrizacin, algunos de los fibroblastos en la herida se transforman en
mioblastos caracterizados por tener microfilamentos citoplasmticos de a-actina
de msculo liso que les permite generar las fuerzas contrctiles responsables de
la contraccin de la herida. Esta contraccin responde a la labor de los
fibroblastos de unir los mrgenes de una herida para aumentar la rapidez de la
cicatrizacin y a la tensin causada sobre la matriz durante su migracin. En las
etapas finales de la fibroplasia, el nmero de fibroblastos y mioblastos presentes
comienza a disminuir por efecto de la apoptosis celular.
La necesidad de restaurar la red vascular en la regin afectada, y con ella, el
suministro de oxgeno y alimento para los nuevos tejidos, inicia un proceso
paralelo a la fibroplasia denominado angiognesis. La angiognesis permite la
formacin y crecimiento de vasos sanguneos a partir de la migracin y
proliferacin de clulas endoteliales mediante un fenmeno conocido como
arteriognesis. Este fenmeno causa la expansin o ramificacin de los vasos
sanguneos existentes a partir de la formacin de vasos colaterales con los que se
recupera el suministro de sangre en la zona de la lesin.
Esta expansin de la red vascular comienza con la liberacin de factores de
crecimiento como el factor FGF, el factor TGF-b y el factor de crecimiento
vascular (VEGF), producidos principalmente por las clulas endoteliales y las
clulas mesenquimales. Cuando un capilar es lesionado, comienza la degradacin
de su membrana basal y del tejido intersticial que rodea la lesin, debido a la
actividad de varias MMPs como la MMP2, MMP3, y MMP9. Con esta degradacin,
las clulas endoteliales comienzan su migracin y proliferacin hacia la zona del
estmulo angiognico para hacer uso de la matriz provisional de fibrina. La

formacin del nuevo capilar comienza con el arribo de las clulas endoteliales a
la zona de degradacin, en donde, a partir del extremo del capilar lesionado,
crean estructuras tubulares o brotes del capilar existente que luego se dividen en
anastomosis que terminan por invadir el rea de la lesin. Finalmente, el nuevo
capilar es provisto de una nueva membrana basal creada mediante procesos de
remodelado angiognico y de clulas musculares y pericitos que incrementan su
soporte.
Los nuevos vasos sanguneos as creados proporcionan el oxgeno y los nutrientes
necesarios para el creciente nmero de clulas en el nuevo tejido. De hecho, el
trmino tejido granular proviene de la apariencia roja granular de los nuevos
vasos sanguneos que invaden el tejido en cicatrizacin. Como en el caso de los
fibroblastos, las clulas endoteliales que participan en la angiognesis entran en
un estado de muerte programada durante las siguientes etapas de formacin de
los nuevos tejidos.

Modelado seo
Una vez termina el proceso de recuperacin del suministro de sangre, se inicia un
proceso de recambio de la matriz provisional de tejido conectivo sintetizada por
las clulas osteoprogenitoras que culmina con la formacin de nuevo hueso. Este
proceso se conoce como modelado seo. Aunque la recuperacin del tejido seo
a lo largo de la nueva estructura vascular inicia unos 21 das despus de la
lesin, las clulas osteoprogenitoras comienzan a aparecer desde incluso el
tercer da. Su aparicin est asociada a la diferenciacin hematopoytica de
clulas madre activada por las protenas morfognicas de hueso (BMP) producidas
por las clulas mesenquimales y los fibroblastos. La posterior activacin del
complejo de protenas SMAD encargadas de transmitir la seal de las BMPs al
ncleo de estas clulas y la expresin en ellas del factor Cbfa-1/Runx-2
encargado de activar el genotipo osteognico, conduce a la diferenciacin final
de los osteoblastos, clulas encargadas de secretar los compuestos de la nueva
matriz sea y de regular su mineralizacin.
Esta matriz se compone en un 90% de protenas colgenas, especialmente
colgeno tipo I, y en un 10 % de protenas no colgenas, entre las que se
encuentran la osteocalcina, la osteonectina, la sialoprotena sea, y la
osteopontina. Otros productos de secrecin de los osteoblastos son los
proteoglicanos I y II, ms conocidos como PG-1 y PG-2, relacionados con el
crecimiento y cambio en el dimetro de las fibras de colgeno y la fosfatasa
alcalina o ALP, una molcula que promueve la formacin de cristales minerales
en la matriz extracelular y que junto con la sntesis de colgeno caracterizan el
linaje osteognico.

Durante el proceso de diferenciacin de los osteoblastos se pueden distinguir


cuatro tipos de clulas: preosteoblastos, clulas de recubrimiento, osteoblastos y
osteocitos. Los preosteoblastos, como precursores osteoblsticos, comparten
algunas caractersticas del fenotipo con los osteoblastos como la actividad
enzimtica de la fosfatasa alcalina pero no expresan los productos de secrecin
de los osteoblastos maduros. Las clulas de recubrimiento son ms inactivas que
los osteoblastos y con su forma delgada y alargada recubren la superficie del
hueso. Los osteocitos son el tipo de clulas seas ms abundante,
aproximadamente en una relacin 10 a 1 respecto a los osteoblastos. Provienen
de osteoblastos maduros que quedan inmersos en la matriz extracelular
mineralizada. En el proceso de diferenciacin, los osteocitos pierden la
capacidad de sintetizar matriz sea pero adquieren otras, entre las que se
destacan la homeostasis del calcio en la sangre y el control de la adaptacin
funcional del hueso. Al quedar inmersos en la matriz extracelular, los osteocitos
adoptan una forma estrellada con extensiones citoplasmticas en forma de
dendritas. Mediante estas extensiones, los osteocitos se conectan entre s y con
los osteoblastos que rodean el hueso en su forma de clulas de
recubrimiento. Estas
conexiones
crean
uniones
comunicantes
o gap
junctions entre el citoplasma de los osteocitos y el citoplasma de los
osteoblastos. La funcin de estas uniones es formar una red de clulas al interior
de la matriz mineralizada que permite la conversin de los estmulos mecnicos
externos en seales bioqumicas que controlan la deposicin y la resorcin del
hueso.
La formacin de hueso, ms conocida como osteognesis, comienza a partir de
las estructuras vasculares. Las clulas osteoprogenitoras migran y se renen en
las cercanas de un capilar en donde comienzan a diferenciarse en osteoblastos y
secretan las primeras fibras de colgeno. Estas fibras iniciales son pequeas,
tienen una distribucin desordenada y dejan extensos espacios alrededor del
capilar. A medida que esto sucede, algunos osteoblastos se convierten en
osteocitos que comienzan a secretar factores de inhibicin que disminuyen la
tasa de formacin de hueso. Cuando la deposicin alcanza unos 20 mm de altura
comienza la mineralizacin. La mineralizacin de esta nueva matriz conocida
como osteoide ocurre entre 24 y 74 horas despus de su formacin y se
caracteriza por la nucleacin de cristales de fosfato clcico y su conversin en
hidroxiapatita, principal mineral del hueso. La liberacin de estos primeros
cristales activa una reaccin en cadena que tiene como objetivo la nucleacin de
cada molcula de colgeno presente en el nuevo osteoide. Finalmente, procesos
ulteriores de deposicin y aposicin sea causan el remodelado de la matriz
mineralizada que convierte la matriz primaria en una matriz rgida que cumple
con las condiciones fisiolgicas del hueso.Debido a esto, el proceso completo de
osteognesis y recuperacin sea puede tomar entre 2 y 6 meses.

En el caso de los implantes dentales, tanto la sntesis de nuevo osteoide como su


mineralizacin estn relacionadas con la topografa superficial del implante. Los
implantes dentales en su superficie deben tener la habilidad de soportar las
tensiones ejercidas por las clulas que migran sobre la red de fibrina y colgeno
y que restauran los tejidos lesionados. Se ha identificado que esta superficie
debe tener una topografa a nivel de micro y nano escala que semeje la
superficie natural del hueso. Un tratamiento superficial que cree una topografa
de este tipo incrementa el rea superficial de contacto entre el implante dental
y los tejidos en formacin e intensifica la absorcin de protenas que estimulan la
activacin y degranulacin de las plaquetas, la formacin de la red de fibrina y la
migracin de las clulas osteoprogenitoras hacia la superficie del implante.
La formacin del osteoide sobre la superficie del implante inicia con deposicin
de una lnea de cementacin que corresponde a una capa de matriz mineralizada
no colgena que suaviza la superficie rugosa. Esta lnea de cementacin se
invagina, interdigita y entrelaza con la superficie del implante y activa la
formacin de osteoide colgeno. Sobre la lnea de cementacin, los osteoblastos
diferenciados continan formando la nueva matriz que luego es mineralizada. Se
ha encontrado que implantes con superficies lisas tienen menor capacidad de
retener el nuevo osteoide en comparacin con los implantes con tratamientos
superficiales, con lo cual, la lnea de cementacin se convierte en la frontera
que asegura la osteointegracin entre el biomaterial y el tejido vivo.
Con el modelado termina el proceso biolgico de cicatrizacin de la interfase
hueso-implante dental. Sin embargo, factores como: 1.- la adhesin celular; 2.la migracin y proliferacin de las clulas sobre los tejidos circundantes y 3.- la
accin de las cargas internas y externas se encuentran relacionados con la
respuesta mecnica de dicha interfase.
Actividad mecnica en la interfase hueso-implante dental
Incluye una serie de respuestas tisulares y celulares que permiten la
recuperacin de los tejidos lesionados y la formacin de nuevo hueso alrededor
del implante. Sin embargo, estos eventos biolgicos se encuentran relacionados
con fenmenos Desde el punto de vista biolgico, la formacin de la interfase
hueso-implante dental mecnicos causados por la actividad de las clulas y las
protenas disueltas en el entorno extracelular, y por la transmisin de cargas
externas necesarias para la recuperacin tisular. En la interfase hueso-implante
dental, estos fenmenos mecnicos pueden clasificarse de acuerdo a su
naturaleza en: 1.- fenmenos de adhesin; 2.- fenmenos de contraccin y
3.- fenmenos de activacin.

Fenmenos de adhesin
Los fenmenos de adhesin son aquellos producidos por la fijacin de las clulas
a un sustrato. Durante la cicatrizacin de la interfase, el sustrato puede ser la
superficie del implante, los tejidos existentes o los tejidos en formacin. Los
fenmenos de adhesin se caracterizan por la presencia de tensiones entre el
citoplasma de las clulas y el sustrato al cual se adhieren. Esta adhesin celular
se divide en dos fases: una primera fase de acercamiento en la que, en cuestin
de minutos, las fuerzas inicas y las fuerzas de Van der Waals gobiernan la
interaccin fsico-qumica entre las clulas y la superficie, y una fase de adhesin
que dura varias horas en las que ocurre la interaccin proteica entre la clula y
el sustrato.
El proceso de adhesin tiene lugar en sitios especficos del sustrato en los que las
integrinas permiten la conexin entre el citoesqueleto de la clula y la matriz
extracelular. En estos sitios, denominados contactos focales, las integrinas se
agrupan y actan sobre las cadenas de actina presentes en el citoplasma celular
logrando que la distancia entre la clula y el sustrato disminuya a unos 10-15
nm. Esta nueva distancia crea una tensin de adhesin con un orden de magnitud
de 10 N que regula la capacidad de migracin, proliferacin y diferenciacin de
la clula.
En general, las fuerzas de tensin creadas por los fenmenos de adhesin son el
primer tipo de control mecnico que existe a lo largo del proceso de
cicatrizacin de la interfase hueso-implante. En este primer control, la accin
de unin de las integrinas acta como el primer mecanismo sensible a las cargas
externas capaz de convertir un estmulo fsico en una respuesta biolgica,
proceso conocido como mecanotransduccin. Tras la adhesin, las clulas
comienzan a desarrollar cambios en su citoplasma, expandindose y aumentando
el rea de contacto con el sustrato. Esta expansin activa la migracin y
proliferacin celulares que crean tensiones adicionales. Estas nuevas tensiones
hacen parte de la segunda clasificacin de fenmenos mecnicos: los fenmenos
de contraccin.

Fenmenos de contraccin.
La contraccin es un fenmeno mecnico producido por las clulas al desplazarse
sobre un sustrato. Durante la cicatrizacin de la interfase hueso-implante dental,
la contraccin es consecuencia de la migracin celular durante la fibroplasia, la
angiognesis y el modelado. En la fibroplasia y modelado, los fibroblastos y

clulas osteoprogenitoras se adhieren a la red de fibrina y comienzan a


desplazarse a travs de ella en un intento por colonizar la superficie del
implante. Durante este desplazamiento, se ejercen tensiones sobre las fibras que
eventualmente pueden contraer la red y separarla del implante. Estas tensiones
tienen una magnitud de aproximadamente 3 nN y estn asociadas a la actividad
de contraccin creada por los fibroblastos al diferenciase en mioblastos.
Los fenmenos de contraccin son producto del movimiento celular creado por
gradientes de concentracin en las sustancias quimiotractantes especficas para
un contingente celular. Cuando existe un gradiente de quimioatractante, las
clulas activadas ejercen fuerzas de traccin que inducen la aparicin de
mltiples contactos focales que contraen el citoesqueleto celular de actina y que
finalmente desplazan la clula. Sin embargo, el movimiento celular no slo es
favorecido por estos gradientes de concentracin sino por la rigidez y la
topografa del sustrato sobre el cual se realiza el desplazamiento.
Por lo tanto, cualquier intento de migracin celular sobre la red de fibrina es
fallido si no existe una adecuada adhesin celular. Es decir, la adhesin celular es
la condicin necesaria para que exista migracin celular sobre un sustrato. De
acuerdo a la superficie del sustrato, se consideran tres tipos de adhesin: un
primer tipo en el que la superficie es poco adhesiva y las clulas no se fijan, un
segundo tipo en el que el sustrato es altamente adhesivo y las clulas al fijarse
pierden capacidad para moverse, y un tercer tipo en que el balance entre las
fuerzas de adhesin permite la movilidad celular. Si se obtiene este balance de
fuerzas, debe existir un compromiso entre los fenmenos de adhesin celular y la
superficie del sustrato para que los fenmenos de contraccin permitan la
migracin celular. Recientemente, se ha utilizado el trmino mecanosensado
para referirse al proceso mediante el cual las clulas tras su adhesin al sustrato
ejercen fuerzas de contraccin con el objeto de explorar su entorno. Se cree que
son las integrinas las encargadas de regular este mecanismo debido a su
capacidad de transmitir los estmulos mecnicos desde y hacia el interior de la
clula. La aparicin de estas fuerzas da lugar al concepto de tensegridad
celular, segn el cual cada clula se encuentra en equilibrio respecto a las
fuerzas de contraccin generadas en el citoesqueleto de actina y a las fuerzas de
compresin o reaccin producidas en los contactos focales con el sustrato. Este
hecho explica porque es necesario suturar una herida profunda para lograr su
cicatrizacin. Tanto la tensegridad como el mecanosensado constituyen la base
de la accin mecnica en los procesos de movimiento celular y ayudan a explicar
el fenmeno de la mecanotransduccin.
Fenmenos de activacin.

Los fenmenos mecnicos de activacin son aquellos que en presencia de una


carga externa inducen la actividad metablica necesaria para producir cambios
estructurales en la matriz extracelular. En general, los fenmenos de activacin
se llevan a cabo en la etapa final de la cicatrizacin de la interfase huesoimplante y constituyen la denominada mecanotransduccin sea. La interaccin
entre el proceso biolgico y las cargas externas constituye la base del concepto
de la mecanotransduccin y explica la adaptacin funcional a las cargas que
exhibe el hueso, descrita por la Ley de Wolf.
La mecanotransduccin sea es el proceso mediante el cual las clulas de la
matriz sea censan los estmulos mecnicos externos que producen como
respuesta una serie de seales biolgicas que estimulan la produccin o
degradacin de la matriz. Las clulas encargadas de controlar esta sealizacin
son los osteocitos y en general, la red de interconexin generada entre ellos que
proporciona la estructura celular necesaria para el censado de los estmulos
mecnicos. Aunque los osteocitos estn rodeados por la matriz sea calcificada,
la mineralizacin del osteoide deja un espacio sin calcificar en las cercanas del
citoplasma de cada clula (laguna) y de las extensiones citoplasmticas a travs
de las cuales se interconectan (canalculos). Este conjunto de estructuras
conforman el denominado sincitio de los osteocitos, base del mecanismo de
mecanotransduccin. Por medio de las conexiones adicionales que los osteocitos
tienen con los capilares y mediante un mecanismo de trasudacin por gradientes
de presin, el sincitio de los osteocitos se llena de un lquido pericelular que
produce una presin hidrosttica natural. Cuando se aplica una carga externa, se
crean diferencias en la presin del fluido y se obtiene un flujo neto que induce
un esfuerzo. Este esfuerzo activa en los osteocitos la produccin de una serie de
seales bioqumicas similares a las producidas por las clulas endoteliales cuando
el flujo de sangre aumenta y que permiten la dilatacin de los vasos sanguneos.
Entre estas seales bioqumicas se encuentran las prostaglandinas y el xido
ntrico (NO). Las prostaglandinas, en particular la PGE-2, inducen la proliferacin
y diferenciacin de osteoclastos, clulas encargadas de la degradacin de la
matriz sea mineralizada, mientras que el NO estimula la proliferacin
osteoblstica.
En condiciones normales de carga, los osteocitos se mantienen estables debido al
continuo intercambio de nutrientes y desechos. En estas condiciones, la red de
osteocitos es estable y las uniones comunicantes son funcionales. En presencia
de una sobrecarga, el cambio en la presin del fluido estimula los osteocitos a
inducir el reclutamiento de osteoblastos para producir un nuevo osteoide que
recupere el equilibrio mecnico. Por el contrario, cuando el estmulo de carga
disminuye, por ejemplo durante largos periodos de descanso o en estados de
ingravidez, los osteocitos pierden la estimulacin mecnica producida por el
fluido. Esto causa que la viabilidad de los osteocitos se reduzca y que entren en

estado de apoptosis. En este caso, la necesidad de recuperar el estmulo


mecnico causa que los osteocitos induzcan el reclutamiento de osteoclastos y se
produzca la resorcin de hueso hasta recuperar el equilibrio en la presin del
fluido. Un segundo mecanismo de resorcin est relacionado con los estmulos de
carga repetitivos que producen microfracturas en la matriz mineralizada. Estas
microfracturas pueden lesionar las interconexiones entre los osteocitos, lo que
induce el reclutamiento de osteclastos, la resorcin de hueso y la posterior
aposicin de nuevo osteoide para eliminar el dao.
Desde el punto de vista macroestructural, el estmulo mecnico cambia el
volumen de la matriz sea y del sincitio y en consecuencia altera la presin
hidrosttica que produce la respuesta bioqumica mencionada. Este cambio en el
volumen de la matriz est controlado por la respuesta de tipo viscoelstica que
exhibe el hueso en respuesta a la carga externa. De acuerdo a esto, el hueso
acta de forma viscosa ante cargas de baja magnitud y se comporta como un
material elstico cuando se somete a cargas de gran magnitud. Esta propiedad
viscoelstica se debe a la madurez de la red de colgeno y a la mineralizacin de
los ncleos de hidroxiapatita y explica porque la formacin de hueso depende del
estmulo mecnico y es mayor cuando la carga es dinmica y menor cuando la
carga es esttica.
Las cargas dinmicas se caracterizan por su frecuencia, que puede estar en el
rango de 10 a 100 Hz, y porque tienen un efecto osteognico independiente de su
magnitud. No obstante, los niveles de magnitud de carga regulan la aposicin y
resorcin de hueso y definen su adaptacin funcional. En el caso de la interfase
hueso-implante dental, estas cargas ajustan la propiedad viscoelstica del nuevo
hueso y junto con la superficie del implante aumentan sus propiedades
biomecnicas. Se cree que la aplicacin de cargas que generan esfuerzos entre
250 y 400 psi producen un mximo crecimiento del hueso en la
interfase, mientras que un esfuerzo mayor a los 700 psi produce la resorcin
patolgica del hueso as como un esfuerzo menor a 200 psi induce su
atrofia. Adicionalmente, la adaptacin funcional de la interfase hueso-implante
dental depende de la estabilidad del implante, determinada por los
micromovimientos del implante que dan lugar a la formacin de tejido fibroso
que conduce a la prdida de estabilidad en la interfase y ausencia de
osteointegracin, y por la presencia de cargas cortantes de gran magnitud.
La presencia continua de los estmulos mecnicos permite la consolidacin del
nuevo tejido seo y la correcta cicatrizacin de la interfase hueso-implante
dental. Este balance entre estmulo mecnico y proceso biolgico es la realidad
anatmica y funcional que sustenta la idea de la mecanobiologa como una
ciencia que estudia la accin biolgica del estmulo mecnico y cmo este
condiciona la arquitectura de los tejidos. Aunque gran parte del conocimiento

que se tiene sobre el tema proviene de trabajos experimentales, en los ltimos


aos se han obtenido resultados cuantitativos a partir del desarrollo de modelos
matemticos computacionales que analizan numricamente los procesos
biolgicos y los fenmenos mecnicos. Un adecuado balance entre la
mecanobiologa experimental y la computacional permite una mayor
interpretacin de los resultados experimentales y una mejor provisin de datos
para los modelos matemticos. En la siguiente seccin se mencionan algunos
modelos matemticos tiles para formular un modelo que contribuya a ampliar el
conocimiento de la interfase hueso-implante dental y su osteointegracin.
Modelado matemtico.
Aunque en la interfase hueso-implante dental confluyen tanto factores biolgicos
como mecnicos, la mayora de los modelos matemticos reportados consideran
nicamente los factores mecnicos y obtienen conclusiones sobre la viabilidad a
largo plazo de los implantes, la distribucin de carga con el hueso y el
comportamiento mecnico de los materiales con los que son fabricados. En estos
modelos la formacin de la interfase hueso-implante es despreciada y se parte
del supuesto que los implantes son estables y estn completamente
oseointegrados. Existen adems algunos modelos que intentan acercarse al
fenmeno biolgico de cicatrizacin de la interfase, describiendo la formacin de
tejido fibroso como consecuencia de variables mecnicas o a partir del
comportamiento fenomenolgico de la mecnica involucrada. Modelos con
enfoque biolgico formulan sus descripciones a partir de cambios de fase en la
interfase y como variaciones en las concentraciones celulares y densidades de
matriz. En ellos, las ecuaciones utilizadas incluyen trminos especficos para
describir procesos celulares de mitosis, proliferacin, diferenciacin y apoptosis,
as como eventos naturales de formacin, transformacin y degradacin de
matriz.
Aunque no se conoce un modelo mecanobiolgico del proceso de formacin y
cicatrizacin de la interfase hueso-implante dental, varios autores han reportado
xito en la formulacin de modelos matemticos que, incluyendo los factores
biolgicos y mecnicos asociados, describen algunas de las etapas de la
formacin de dicha interfase. Este es el caso de modelos de adhesin y
proliferacin celular, modelos de coagulacin,modelos de angiognesis y
contraccin celular, y modelos de formacin sea. A partir de la realidad
biolgica y mecnica del proceso de formacin y cicatrizacin de la interfase
hueso-implante dental y de los resultados aportados por los modelos
matemticos mencionados, se pueden tener en cuenta las siguientes
caractersticas en la formulacin de un modelo mecanobiolgico completo de la
interfase hueso-implante dental:

1.- Las etapas biolgicas de cicatrizacin de la interfase se pueden entender


como eventos secuenciales en una escala de tiempo dividida en minutos, horas,
das, semanas y meses.
2.- La etapa de sangrado se simplifica como la formacin del cogulo de fibrina
producto de la actividad combinada de la trombina y el fibringeno.
3.- La etapa de fibrinlisis puede considerarse como un trmino de degradacin
natural del cogulo, mientras que la fibroplasia y la angiognesis pueden
simplificarse en un nico evento que conduce en la sntesis de una nueva matriz
de colgeno.
4.- La formacin y recambio de esta matriz de colgeno por el nuevo osteoide
est asociado a la presencia de una determinada concentracin de clulas
osteognicas y a la presencia de una sustancia quimioatractante que controle la
migracin y proliferacin celular.
5.- La adecuada formacin de hueso alrededor del implante depende de su
topografa y de la creacin de la lnea de cementacin.
6.- Los fenmenos mecnicos de adhesin pueden despreciarse considerando que
la diferenciacin celular y la formacin de los tejidos son una consecuencia
directa de la adhesin celular.
7.- Los factores mecnicos de contraccin y activacin son similares a nivel
macroestructural y pueden simplificarse como el comportamiento viscoelstico
que exhibe la matriz de fibrina y el nuevo osteoide.
8.- Los efectos de carga en el implante son despreciables si se considera una
cicatrizacin inicial recomendada de 3 a 6 meses.

Estas caractersticas y el aporte de la revisin terica presentada en las


secciones anteriores permiten formular un modelo preliminar del proceso de
formacin y cicatrizacin de la interfase hueso-implante dental.
Este modelo simplifica el proceso biolgico de cicatrizacin como una secuencia
de etapas cada una asociado a un conjunto de eventos. De esta manera, la etapa
de sangrado y coagulacin se simplifica como la formacin del cogulo de fibrina
por accin de la reaccin de conversin de la trombina y el fibringeno. Durante
la fibroplasia inicia la migracin de clulas osteoprogenitoras por accin de una
sustancia quimioatractante a la vez que el cogulo de fibrina es degradado por la
plasmina. La formacin de una nueva matriz de colgeno por parte de las clulas

osteoprogenitoras simplifica la fibroplasia y la angiognesis en una nica etapa


denominada tejido granular. El desplazamiento de las clulas osteoprogenitoras
sobre esta matriz causa su contraccin, condicionada a una respuesta mecnica
de tipo viscoelstica controlada por las propiedades del colgeno. Esta
contraccin constituye la interaccin que en el modelo se hace entre el proceso
biolgico y los fenmenos mecnicos. Finalmente, la sntesis de nuevo osteoide,
condicionada a la topografa del implante y la adecuada formacin de la lnea de
cementacin, deriva en la osteointegracin inicial del implante.