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Diagnstico psicodinmico estructural y psicoterapia

grupal. Evaluacin de resultados teaputicos.
LAS CLASIFICACIONES DIAGNOSTICAS PSIQUIATRICAS

El problema del diagnstico en la salud mental es espinoso. Desde el campo mdico siempre
se ve, con justificada desconfianza, el hecho de que distintos profesionales de la salud mental
no solo no coinciden en el diagnstico de un paciente determinado, sino que utilizan distintos
parmetros clasificatorios. Por eso uno de los esfuerzos centrales de los organismos
internacionales de salud mental ha sido lograr criterios y mtodos unificadores en el campo de
la psiquiatra, para lo cual han desarrollado -en la ltima poca- enfoques con caractersticas
atericas y descriptivas con la expectativa de -as- superar las rivalidades de escuelas y
homogeneizar los diagnsticos dando parmetros comunes.
Este esfuerzo, sustentado en la autoridad de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y de
la American Psychiatryc Association (APA), ha logrado homogeneizar el sistema clasificatorio a
nivel mundial aunque, de ninguna manera, superar las rivalidades de las escuelas.
Simplemente se ha pasado de una hegemona de la psiquiatra psicodinmica en el DSM I y II
a una situacin de transicin en el DSM III y IV y, por lo que sabemos de las tendencias en los
Comits de Investigacin para la elaboracin del DSM-V que aparecer en el 2010 (Kupfer y
col, 2002), a un predominio del enfoque organicista a partir de ese nmero, donde, incluso, se
plantea la desaparicin de la principal aportacin de los psiquiatras psicodinmicos de la
primera poca: el eje II de trastornos de la personalidad que ya no ser sindromtico de
orientacin psicoanaltica sino sintomtico al estilo de las pruebas psicolgicas de personalidad
como el Minessota, pasando -en los trminos que utilizan los Comits de Investigacin- de un
modelo categorial a un modelo dimensional. As, el ltimo reducto psicoanaltico ser barrido y
dominar el criterio de mercado y los intereses de los grandes corporativos farmacuticos.

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Para justificar este cambio se plantean problemas reales con respuestas sesgadas. Por
ejemplo, dicen los autores del libro que marca las tendencias de los Comits de Investigacin
en relacin a las limitaciones del modelo categorial (p. 125):
Maser et al. (1991) entrevistaron mediante una encuesta a 146 psiclogos y psiquiatras de 42
pases con respecto a su satisfaccin con el DSM-III-R (APA, 1987). Estos investigadores
refirieron que los trastornos de la personalidad encabezaban la lista de categoras
diagnsticas con las cuales los profesionales se mostraban insatisfechos (Maser et al., 1991,
pg. 275). Los trastornos de la personalidad eran considerados como problemticos para un 56
% de los encuestados....
Y concluyen con una respuesta profundamente sesgada: Esta insatisfaccin puede ser en
gran parte secundaria a las inadecuaciones, limitaciones y problemas generados por el modelo
categorial de clasificacin.
Y todo el resto de la discusin es en relacin a la oposicin de los modelos categorial y
dimensional. No hay ninguna otra hiptesis de la falla del modelo categorial, por ejemplo, como
enunciamos al principio de este artculo, que la psicopatologa meramente descriptiva es
insuficiente y se requieren otras opciones como la psicopatologa dinmica estructural, pero
esto significara darle valor al enfoque psicodinmico y no slo al organicista, situacin que se
evita consistentemente como es evidente en la descripcin de los temas de investigacin en
este campo (p. 136): Si se pretende reemplazar las categoras diagnsticas de los trastornos
de la personalidad actualmente vigentes por un modelo dimensional de la personalidad, ser
importante que este modelo tenga igualmente en cuenta, adems, la red nomolgica (terica)
de relaciones asociada con los trastornos de la personalidad.....
Pero ah se niega cualquier espacio a las hiptesis psicodinmicas, a pesar de ser el origen de
este rubro clasificatorio. As, consideran que: Algunos temas de especial importancia para la
investigacin clnica futura son el curso longitudinal de las dimensiones de la personalidad, su
desarrollo a lo largo de la infancia y de la adolescencia, sus mecanismos biolgicos y sus
implicaciones en el desarrollo y tratamiento de enfermedades mdicas generales y otros
trastornos mentales.
Y ms adelante (p 137): Resulta fundamental para la validacin de cualquier diagnstico de
trastorno mental, incluidos los trastornos de la personalidad, el establecimiento de su
heredabilidad, los mecanismos biolgicos de esta heredabilidad y la patologa actual.
Nada que ver con una perspectiva integral donde busque definirse cmo y en qu medida
influyen en cada uno de los diferentes trastornos mentales la parte biolgica, la parte
psicolgica y la social.
LAS CLASIFICACIONES DIAGNOSTICAS PSICOANALITICAS
Por el momento hay dos propuestas predominantes: las descriptivas (semejantes a las
psiquitricas del DSM I y II) que han mostrado su insuficiencia y falta de precisin y las
estructurales.

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Estas ltimas entendidas en el sentido de estructuras caracterolgicas bsicas, de corto

nmero, existentes en todos los seres humanos, que producen diferencias slo cuantitativas
entre lo normal y lo patolgico, y donde la patologa est determinada por la rigidez de la
estructura caracterolgica (caracteropatas) o por su descompensacin sintomtica (neurosis
sintomtica o equivalentes).
En el enfoque estructural tenemos varias propuestas, aunque en todas ellas es central la
definicin de niveles de organizacin objetal propia de la teora de las relaciones objetales de
Melanie Klein combinada con el modelo de desarrollo psicosexual de Freud. Estas estructuras
son dos en el enfoque de Coderch (1987): pregenital o preedpica y genital o edpica;
aumentada a tres niveles por Palacios (1989): el preedco simbitico, el preedpico objetal y el
edpico o neurtico. Hay algunas ms complejas en sus elementos de diagnstico, que
detallaremos despus, como son las de tipo estructural multidimensional, especialmente las de
Bergeret (1974) y Kernberg (1977).
Estas propuestas psicopatolgicas estructurales han significado un avance sustantivo en el
campo psicoanaltico, que resulta difcil de trasladar a las clasificaciones psiquitricas
dominantes como el DSM-IV por su incompatibilidad con el enfoque meramente descriptivo de
estas clasificaciones (y su postura aterica que va derivando al biologismo encubierto), aunque
ha habido propuestas imaginativas para superarlas, sobre todo la de Kernberg (1984) de la
entrevista estructural.
El enfoque de Coderch define los criterios fundamentales de la perspectiva estructural y, como
todas los de este tipo, es especialmente til para el trabajo con grupos, ya que su criterio parte
de la relacin de objeto y su correlato externo: el vnculo[1]. Y ambos niveles son visibles en el
grupo desde las primeras sesiones y permiten hacer el diagnstico psicodinmico estructural
muy rpidamente.
Dice el autor mencionado (Coderch, 1987):
De acuerdo con el nivel alcanzado en la evolucin de la libido y las vinculaciones objetales, la
relacin de objeto puede hallarse fundamentalmente establecida, en el adolescente y el adulto,
segn un modo predominantemente pregenital o genital.
En la relacin de objeto de caractersticas pregenitales el sujeto se siente totalmente
dependiente del objeto, al cual, a la vez, esclaviza con todas las fuerzas de sus demandas.
Esta tirana viene motivada, en gran parte, por el hecho de que el sujeto siente que no puede
sobrevivir sin el objeto y teme su propio aniquilamiento si no puede disponer de ste de una
forma total y absoluta. Por otra parte, el objeto no cuenta para nada en s mismo, sin que sean
reconocidas sus necesidades, su libertad ni su independencia, y sin que sea amado por s
mismo, sino que es vivido tan slo como un imprescindible proveedor de satisfacciones, un
garante irremplazable contra la desintegracin, al que se requiere nicamente por los servicios
que presta. Por otra parte, la abundancia de proyecciones da lugar a que la realidad del objeto
quede espesamente enmascarada bajo caractersticas aterradoras.
En la relacin de objeto de predominio genital no existe el pavor inconsciente de que la

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prdida del objeto, siempre sentida como una amenaza latente, desencadenar la propia
destruccin. Las deformaciones llevadas a cabo por las proyecciones no producen una
distorsin del objeto tal que de lugar a que ste quede despojado de sus caractersticas
esenciales. La independencia y libertad de objeto son respetadas, y ste es amado por s
mismo, no por sus aprovisionamientos. Las demandas que se le dirigen no tienen el carcter
imperativo y absolutista descrito previamente. Las necesidades del objeto son reconocidas y el
sujeto siente que la satisfaccin de ste acrecienta su propia felicidad. Tampoco se precisa del
objeto una forma tan perentoria e insustituible, de manera que el sujeto tiene disponibilidad
libidinal para amar a otros objetos e interesarse por diversas actividades, conocimientos,
perspectivas, etc. En conjunto, las emociones son ms suaves, flexibles, adaptables a la
realidad y desprovistas de los matices extremados y trgicos que se encuentran en las
relaciones de tipo pregenital.
Palacios (1989) maneja un esquema de desarrollo semejante al anterior, denominando a cada
uno como: edpico o neurtico (el cual es equivalente al nivel superior de Kernberg), fronterizo
objetal (nivel intermedio) y fronterizo simbitico (nivel inferior o primario). Kernberg (1977)
propone una clasificacin de la patologa del carcter que busca cumplir varios fines:
- Establecer criterios psicoanalticos para el diagnstico diferencial entre los distintos tipos y
grados de severidad de la patologa caracterolgica,
- Esclarecer la relacin existente entre un diagnstico caracterolgico descriptivo y un anlisis
metapsicolgico, especialmente estructural,
- Establecer un ordenamiento de subgrupos de patologa caracterolgica, segn su gravedad.
Esta clasificacin se basa en el convencimiento de que el estudio diagnstico de los pacientes
debe incluir factores estructurales y gentico-dinmicos, adems de los puramente
descriptivos. Los avances de la tcnica psicoanaltica y de otros tratamientos de orientacin
psicoanaltica ofrecen una amplia variedad de instrumentos psicoteraputicos. Nuestra
capacidad para elegir entre stos el que resulte ptimo en cada caso puede ser incrementada
con la ayuda de claros criterios diagnsticos derivados de la teora psicoanaltica.
La clasificacin est basada en un modelo de desarrollo centrado en las relaciones objetales,
tambin multidimensional, que evala:
- El desarrollo pulsional,
- El desarrollo del superyo,
- Las operaciones defensivas del yo y los rasgos patolgicos del carcter,
- Las vicisitudes de las relaciones objetales internalizadas.
Considera tres niveles de organizacin de la patologa del carcter:

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- El nivel superior, donde existen un superyo, un yo y un self bien integrados. Las operaciones
defensivas caracterolgicas son, predominantemente, de tipo inhibitorio y las defensas
descansan en la represin y otros mecanismos de nivel neurtico. Sus vnculos objetales
(externos) son profundos y estables y son capaces de experimentar culpa y duelo.
Corresponden a este nivel los caracteres histricos, fbicos, obsesivo-compulsivos y depresivomasoquistas.
- El nivel intermedio, donde el superyo est menos integrado y es ms punitivo. Los rasgos de
carcter presentan una mayor infiltracin de tendencias instintivas; la represin sigue siendo el
principal mecanismo de defensa del yo. Aparecen conflictos pregenitales, especialmente
orales. En la clasificacin de Palacios son los fronterizos objetales, aquellos que ya han logrado
un cierto nivel de representacin de objetos internos.
-El nivel inferior, en ste, la integracin del yo, el superyo y el self son mnimas. Hay predominio
de mecanismos de defensa primitivos: escisin, proyeccin primitiva, omnipotencia y negacin.
Alternancia de estados yoicos contradictorios. Predominio de la agresin pregenital. Sndrome
de difusin de la identidad. Dependencia acentuada. Predominio oral. Ansiedad flotante y
difusa. Son los fronterizos simbiticos de Palacios, denominados as porque persisten en esa
etapa de desarrollo.
Un error de nivel lgico en la propuesta de Kernberg es que pone las psicosis (estados de
descompensacin sintomtica) al mismo nivel que las estructuras (neurtica y fronteriza, sta
ltima con dos niveles). Es decir, cuando habla de psicosis slo habla de estados psicticos de
descompensacin (sin considerar que al ser estados sintomticos podran alojarse en distintas
estructuras caracterolgicas y no corresponden al mismo nivel lgico que stas). Esta
confusin se mantiene porque no concibe la existencia de estructuras psicticas como las
propuestas por Bergeret.
La clasificacin estructural y multidimensional de Bergeret (1974) descansa en cuatro factores:
- La naturaleza de la angustia latente: angustia de fraccionamiento para las estructuras
psicticas (conflicto de la realidad frente a las pulsiones elementales); angustia de prdida de
objeto (conflicto simbiosis- diferenciaciacin; del yo y del ideal del yo, con angustia depresiva
ante la amenaza de la prdida del objeto) para las estructuras fronterizas; y angustia de
castracin o de prdida del amor del objeto para las estructuras neurticas (conflicto del
superyo con las pulsiones).
- El modo de relacin de objeto: preedpico y con predominio del vnculo con el objeto externo y
las correspondientes defensas interpersonales en el caso de las estructuras psicticas y
fronterizas, aunque con predominio de lo atico en los primeros y de lo anacltico y narcisista
en los segundos; edpico y con predominio de los conflictos intrapsquicos entre objetos
internos y diferentes instancias del aparato mental en el caso de las estructuras neurticas.
-Los mecanismos de defensa principales: en las estructuras psicticas predominio de la
escisin del yo, la proyeccin primitiva y la negacin de la realidad; en las estructuras
fronterizas predominio de la escisin del objeto (a veces totalmente bueno y a veces totalmente

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malo, con la instalacin de los afectos correspondientes y a veces oscilaciones bruscas de

estos estados), la idealizacin primitiva, la proyeccin primitiva, la omnipotencia y la negacin;
en las estructuras neurticas la inhibicin con sus variadas defensas especficas.
- El modo de expresin habitual del sntoma, es decir las expresiones sintomticas bien
conocidas en la nosologa descriptiva.
A partir de esos parmetros se constituyen tres grandes estructuras de base:
- La estructura neurtica,
- La estructura psictica,
- La a-estructura u organizacin lmite.
Mi postura terico- tcnica es acorde conque stas son las estructuras bsicas de carcter. A
todas estas estructuras se les pueden agregar sndromes complementarios como: organizacin
narcisista, perversin sexual, adiccin, alcoholismo, que son categoras que no las
consideramos como estructuras bsicas de carcter sino sndromes secundarios. Cada una de
estas estructuras de carcter pueden caer en descompensacin sintomtica de tipo neurtico,
psictico, desorganizativo-regresivo o fronterizo, o psicosomtico .
Estas clasificaciones tienen un principio inmanente, el que la capacidad organizativa en el
desarrollo del aparato psquico es siempre limitada a unas pocas posibilidades en funcin del
logro o falla de la triangulacin edpica. Por ende, es limitada la respuesta a los distintos
estmulos nocivos (internos o externos, reales o fantaseados, traumticos o por conflicto
psquico), y el sujeto puede tener solamente unas pocas posibilidades en la descompensacin
sintomtica que puede ser de cuatro tipos:
- De tipo neurtico (neurosis sintomtica);
- De tipo psictico, con su consecuente desorganizacin por alteraciones del pensamiento
(delirios, alucinaciones) o de la afectividad (depresin o mana). Estados psicticos que pueden
ser de tres modalidades: psicosis reactivas, de origen psicgeno; psicosis funcionales, de
origen gentico que producen alteraciones de neurotransmisores en ciertas vas cerebrales,
principalmente en la zona lmbica, y que se agrupan en dos tipos principales: las psicosis con
predominio de alteraciones del pensamiento: psicosis esquizofrnica; y aquellas con
predominio de alteraciones en el afecto: psicosis maniaco-depresiva o enfermedad bipolar;
psicosis orgnicas, aquellas donde hay alteracin del tejido cerebral de origen local o exterior;
- De tipo desorganizativo- regresivo (fronterizo); o,
- De tipo psicosomtico.
Esta perspectiva considera que la tramitacin o procesamiento de los elementos nocivos
variar segn la estructura del sujeto afectado y segn la cultura (o culturas) a la(s) que

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responde. Esto es lo que permite formular tipologas clnicamente tiles, con un nmero finito y
corto de posibilidades psicopatolgicas. Y el resultado final depender del tipo e intensidad del
evento nocivo; de la estructura caracterolgica que tenga el individuo afectado que determinar
sus posibilidades de tramitacin o procesamiento, de manera que para ciertas estructuras
frgiles ser traumtico lo que para la mayora no lo sea; de la historia de vida del individuo
afectado que lo har ms reactivo (a veces idiosincrticamente reactivo) a ciertos estmulos
que, por sus vivencias previas, tienen particular resonancia; as como de la cultura y
subculturas que lo influyen y que determinan su interpretacin del mundo fsico y social y por
ende su reactividad relativa a diferentes estmulos; tambin es de considerar la variable de
inclusin y cohesin social (familiar, grupal, institucional, nacional) que le dar elementos de
fortalecimiento o fragilizacin.
En la terapia grupal analtica se pueden apreciar rpidamente los niveles de organizacin
objetal a travs de su expresin en el establecimiento de vnculos. Las vietas que
presentaremos ms adelante lo muestran con claridad.
Y para el proceso teraputico las categoras que definirn las prioridades de intervencin en el
proceso de cura y el grado de mejora alcanzado por efecto del tratamiento sern la conjuncin
de:
- Motivos de consulta (donde estn incluidos los eventos nocivos internos o externos),
-La estructura caracterolgica (y sus posibilidades de procesamiento, ms amplios o ms
reducidos segn el grado de madurez alcanzado y la reactividad especfica a los estmulos), y
-Los conflictos psquicos detectados (que muestran las formas especficas de procesamiento
utilizadas en su relacin con los eventos nocivos).
Naturalmente a estas categoras intrapsquicas habr que agrega en la prctica clnica,
especialmente con preedpicos, los factores de apoyo y contencin familiar y social.
LA CURA EN PSICOANALISIS
La cura en psicoanlisis es un tema polmico por la analoga mdica que implica, de tal modo
que algunos sectores lacanianos hacen a un lado este objetivo en la tarea de analizar. Las
escuelas que conservan el enfoque de la cura (con un criterio estructural de modificacin del
aparato psquico) utilizan criterios evolutivos del desarrollo para establecerlo. Por ejemplo: en
la concepcin freudiana, el pasaje de lo preedpico o pregenital a lo edpico o genital, o, con el
mismo sentido y diferentes trminos, de lo fusional a lo diferenciado, o de lo narcisista a lo
edpico, o de lo didico a lo triangular; en el enfoque kleiniano: de la posicin esquizoparanoide
a la depresiva; as como el criterio bsico de la mejora o remocin de los sntomas que dieron
origen a la consulta. Para ejemplificar este proceso utilizaremos el contraste entre el inicio y el
final de un grupo teraputico institucional.
Vieta del inicio de un grupo teraputico.

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Ilustrar la aplicacin y utilidad del diagnstico psicodinmico estructural en la psicoterapia

analtica de grupo con partes del proceso de un grupo teraputico breve, de nueve meses de
duracin, coordinado por m en la materia de tcnica grupal para ser visto por los alumnos tras
la Cmara de Gessel, con una discusin posterior, a fin de servir como prctica de los
seminarios de teora de la tcnica.
El grupo se estabiliz con 6 miembros: Jacinto, Fidencio, Zoraya, Elena, Sandra y Marga. A la
primera sesin llegaron cinco, luego lleg una persona que no pudo persistir en el grupo por
vivir a mucha distancia, en el estado de Hidalgo. En la cuarta sesin se agreg Elena (esta
vieta se basa en la resea hecha por Sandra Weinstein, 2000, como observadora tras la
Cmara de Gessel).
La presentacin inicial que hacen de s mismos es importante porque permite la comparacin
con su estado al finalizar el proceso teraputico, lo que habla de los cambios estructurales
alcanzados:
Fidencio. Inicia diciendo que viene porque quiere cambios. Le faltan seis materias para
terminar su carrera y est bloqueado para lograrlo. Describe las caractersticas de sus padres:
madre dominante y castrante, padre sumiso.
Jacinto. Profesional que trabaja por su cuenta. Est deprimido y no sabe qu hacer con la
vida, su esposa -de quien est separado hace tres meses y medio- le pidi el divorcio. Su
familia de origen era disfuncional, se cas pensando que sera diferente su vida, pero se dedic
a trabajar y releg a la familia, ahora la ha perdido. El crea que tena el poder, castigaba a su
esposa con el silencio. Se siente culpable por ser el causante de la ruptura. Tena miedo de
discutir con ella por temor a que lo rechazara, se deca: si tienes razn para qu discutes? Y
si no tienes razn, igual para qu?.
Marga. Est deprimida. Acaba de perder su trabajo y tiene problemas en su casa. Describe su
situacin de atrapamiento familiar: un padre alcohlico y golpeador, una madre sumisa que
permite que su marido la golpee. Marga que se queda con ellos: por temor a que se maten,
aunque luego, despus de alguna agresin, se besan, se van a su dormitorio y la dejan
excluida. Tiene un novio alcohlico que antes la golpeaba, lo quiere dejar pero no puede estar
lejos de l.
Soraya. Dice estar muy angustiada. Destaca su larga experiencia en terapias psicoanalticas y
menciona que no trabaj bien en la terapia de un grupo especial de duelos, a donde fue por la
muerte de su hija Tita. Dice que est harta de depender de los analistas. Se describe como
dominante y dura. Con dificultad para mantenerse con alguna pareja.
Sandra. Manifiesta mucha tristeza por la reciente muerte de su madre y no sabe qu hacer con
su vida.
Elena tambin est deprimida. El mdico le ha dicho que es a causa de las catecolaminas.
Acude a terapia porque no quiere hacerle dao a sus padres ya que tom pastillas para
quitarse la vida. Sus padres no lo supieron, sin embargo ella se siente muy culpable y con

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vergenza. No tiene inters en nada, tiene miedo, se siente insegura. Es del norte del pas,
donde no ha podido conseguir trabajo en su profesin, espera lograrlo aqu.
El grupo inici en serialidad (Sartre, 1960) y supuesto bsico de dependencia (Bion, 1961) sin
conciencia del grupo a pesar de que dos de ellos han tenido experiencias previas de anlisis
grupal. En la primera sesin el tema central fue el de las prdidas que cada uno de ellos tuvo y
que los llevaron a buscar la ayuda teraputica. Fueron muy manifiestos los vnculos
preedpicos que han establecido, que se manifestaron por la prevalencia de ansiedades de
prdida de objeto, con demandas fallidas de restitucin de la simbiosis perdida, como
consecuencia el estado de nimo predominante fue depresivo. Las participaciones se dieron
inicialmente por turno, dirigidas principalmente al terapeuta, ya que no haba representacin de
grupo todava en ellos (la serialidad mencionada) y porque ese ordenamiento y jerarquizacin
era una manera de escapar a las ansiedades de caos y masificacin (Bernard, 1982), as como
a las de dilucin (Segoviano, 2001) producidas por la participacin en un grupo. En otras
palabras, buscaron el establecimiento de patrones conocidos y vnculos de aseguramiento
manifestados en el intento de mantener cada uno de ellos una relacin exclusiva con el
terapeuta sin relacionarse con los dems miembros del grupo, dando lugar a una configuracin
didica (Bernard, 1982) que buscaba sostener el narcisismo secundario y la identidad
individual, negando las relaciones grupales. En esa bsqueda de la exclusividad se da una
competencia depresiva y masoquista- sobre quin ha sufrido ms.
Mi postura tcnica ha sido crtica a la terapia del grupo y, con el tiempo, he ido conformando la
propuesta de un modelo interaccional (Campuzano, 1997) donde siempre se consideran,
dialcticamente, los aspectos individuales y grupales, interpretndose ambos: lo grupal para
favorecer el proceso de conformacin y cohesin del grupo como un medio teraputico til, y
las interpretaciones individuales dirigidas a la comprensin y bsqueda de solucin de los
conflictos psquicos, de la psicopatologa. La utilidad de esta perspectiva se confirma en el
material reseado. La conjuncin de interpretaciones grupales e individuales mitiga las
ansiedades de prdida de la individualidad y permite considerar la utilidad de las relaciones con
los otros y acceder a una prctica consecuente en las sesiones del grupo. Por eso desde esta
primera sesin busco organizar el material presentado y empezar a darle un sentido que
muestre la momentnea conjuncin colectiva construida a partir de las resonancias
individuales, instrumentada tcnicamente mediante una interpretacin grupal y sus correlatos
individuales. La interpretacin-eje grupal fue: Cmo cada quien se las arregla para ser
desgraciado, ser el ltimo en la fila, sabotendose en sus proyectos de vida y en sus
relaciones, o buscando estar con los muertos para no estar con los vivos.
Las sesiones iniciales son importantes en relacin al manejo de las ansiedades del
agrupamiento. Y el tipo de grupo y manejo tcnico tiende a acentuarlas o disminuirlas. El viejo
modelo de la psicoterapia del grupo las acentuaba de forma extrema; el modelo interaccional
busca mantenerlas en un nivel de angustia ptimo para el desarrollo del trabajo analtico de los
individuos que conforman el grupo.
En las primeras cinco sesiones el grupo ya interacciona y trabaja. Comienza a haber insights.
Incluye sin problemas a la nueva paciente. Fidencio genera una escena secundaria (Bernard,
1993), que es expresin y sntesis de su psicopatologa: l, pasivamente callado, y las mujeres

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mayores (madres) tratando de trabajar por l, de hacerle la tarea. La transferencia en el grupo

implica depositar el mundo interno afuera tratando de que los dems se ubiquen de acuerdo a
l, en consecuencia la escena se dramatiza en el grupo, se acta en vez de verbalizarse.
LAS DEFENSAS INTRAPSIQUICAS Y LAS INTERPERSONALES
La concepcin freudiana concibe slo el modelo de las neurosis, de tendencia inhibitoria, con
sus defensas intrapsquicas organizadas alrededor del mecanismo de represin [2] y del
conflicto entre instancias psquicas intersistmicas, predominantemente entre el ello y el
superyo.
La evolucin del psicoanlisis en sus ms de cien aos de existencia ha mostrado que la
neurosis, aunque haya sido el modelo de la concepcin psicoanaltica original no es, con
mucho, el trastorno ms frecuente. Por eso, algn colega ha llegado a afirmar que hoy es la
perla de los consultorios, ya que los trastornos que ms frecuentemente atendemos son los
preedpicos, sobre todo estructuras fronterizas, cuya conceptualizacin razonablemente precisa
se ha logrado recin en el curso de los ltimos treinta aos. Y este tipo de estructuras
preedpicas se mantienen, en ms o en menos, en el polo simbitico, fusional, o didico del
desarrollo. Por ende, con predominio de una relacin de apuntalamiento en un objeto externo
(anacltico) que acta como estabilizador y organizador externo, substituyendo funciones del
aparato psquico del sujeto. Como consecuencia predominan en estas estructuras no slo las
defensas psicticas primitivas (escisin, negacin, identificacin proyectiva, idealizacin
primitiva y omnipotencia) sino su puesta en accin como defensas interpersonales para el
mantenimiento de las formas de relacin, as como abundante comunicacin preverbal propia
de la tenida durante la existencia temprana de la diada madre- beb. Esta es la forma de
relacin y comunicacin que genera la actuacin en el grupo de una escena secundaria
protagonizada por Fidencio. Y en una concepcin terico- tcnica actualizada del psicoanlisis
tenemos que identificar e interpretar no slo las clsicas defensas intrapsquicas propias de las
estructuras neurticas o edpicas, sino las defensas interpersonales que son las predominantes
en las estructuras preedpicas.
La ms frecuente de estas defensas interpersonales es la identificacin, especialmente su
forma primaria que es la identificacin proyectiva (de origen kleiniano), a la cual se han
agregado en los ltimos aos el contrato narcisista de Piera Alaugnier y el pacto denegativo de
Kas. Naturalmente, queda englobada dentro de los mecanismos interpersonales la
transferencia como expresin de las pulsiones y deseos inconscientes en un objeto u objetos
enmarcados en un determinado tipo de relacin, especialmente la analtica. Este es el caso de
Fidencio que expresa su conflicto bsico de dependencia en la transferencia lateral.

RESULTADOS TERAPUTICOS EN EL GRUPO RESEADO

Dos de los miembros del grupo tenan experiencia analtica previa: Fidencio que estuvo en otro
grupo de AMPAG (de dos aos de duracin) y Soraya que ha tenido un largo anlisis grupal
privado en el pasado, as como la participacin en un grupo de duelos en AMPAG y que en ese
momento estaba, adems, en un anlisis individual privado paralelo al grupo.

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Soraya. Con un carcter fronterizo objetal y sndrome narcisista, lleg, adems con un
duelo (por la muerte de su nica hija) que no haba podido resolver mediante el anlisis
personal y el grupo de duelos debido a que no se trataba de un duelo normal sino de un duelo
patolgico por la simbiosis entre madre e hija, que le llevaba a vivir a travs de ella, y que
ahora le arrastra -con su muerte- a una posicin de viva-muerta. Los focos de trabajo fueron
esta simbiosis que le impeda recuperar su propia vida (personal y de pareja) y la modalidad
narcisista de relacin, con devaluacin de los dems, que le dificultaba hacer relaciones
profundas y comprometidas. Se tuvo xito en el trabajo de los focos y el resto de sus
necesidades psicoteraputicas se le recomienda las cubra en su anlisis individual.
Fidencio. Carcter fronterizo objetal con el cual el foco fue la diferenciacin de la figura
dominante y agresiva de su madre que le lleva a maniobras defensivas de distanciamiento
debido a los temores e inseguridad generados por su cercana, y por extensin por la cercana
de su esposa y, en general, de todas las mujeres. Se tuvo un resultado aceptable en cuanto a
los focos, queda pendiente su tendencia a la pasividad (por dependencia e inseguridad). Dada
su experiencia analtica se le deja a su control la decisin de un eventual anlisis posterior, la
responsabilidad inmediata es de manejarse en trminos de autoanlisis.
Sandra. Carcter fronterizo objetal, el foco es un problema de dficit narcisista ligado a
situaciones de clase social: es hija de una empleada domstica y se siente sin derechos plenos
ante el marido y en general ante los dems. Resultados satisfactorios. Se le da de alta.
Elena. Carcter fronterizo objetal, es nortea y vino a la ciudad de Mxico slo por la
necesidad de tratamiento psicoterapetico por su depresin. sta es derivada de la
dependencia a la figura materna y la inseguridad y distancia que se dio con el padre a partir de
su adolescencia. Este fue el foco y se logr el acceso a la triangulacin edpica extempornea.
Se le recomienda continuar tratamiento analtico pero no necesariamente en el D. F. sino en el
lugar donde decida hacer su proyecto de vida y de trabajo.
Jacinto. Carcter obsesivo, con persistencia de rol de hijo parental abnegado, con fuerte
sentido de los deberes y orientado a servir a los dems olvidndose de s mismo. Este fue el
foco. Resultados satisfactorios pero insuficientes. Se le recomienda contine en otro grupo en
AMPAG.
Marga. Carcter fronterizo simbitico con sndrome masoquista moral. Se logr un cierto
desprendimiento de la liga dependiente-protectora con la madre (masoquista) y dependientetemerosa con el padre (sdico) y el acceso a una mejor relacin de pareja. Est mejorada pero
falta mucho por resolver en torno a su estructura fronteriza y su carcter masoquista. Se le
recomienda contine en otro grupo en AMPAG.
EL PROBLEMA DE LA CURA
En el campo psiquitrico se mantienen en pugna dos enfoques: un enfoque integrador de
orientacin psicoanaltica como el del DSM I y II del pasado y otro, predominante en la
actualidad, caracterizado por la escisin de lo psquico y el predominio de lo somtico. Con una
escisin de lo psquico donde se pierde la concepcin de sujeto y en la perspectiva

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psicoanaltica- de sujeto en conflicto, de ser humano en permanente equilibrio inestable entre

las distintas fuerzas de sus instancias internas y las del exterior, para ser substituida por la de
un individuo annimo al que se le manejan sus sntomas psquicos como si tuvieran una
causalidad orgnica y no dependieran de los conflictos de su existencia (Roudinesco, 1999).
De esta manera pacientes como Elena son ignoradas en su psicodinamia y tratadas solamente
de manera sintomtica y paliativa con frmacos (Campuzano, 1987), catalogadas como
depresivas sin ms, punta sintomtica del iceberg que permite ocultar los determinantes
existenciales, psicolgicos y socio-culturales; diagnstico en torno al cual se teje una
mitologa teraputica como la descrita por Freud (1925) en su autobiografa donde relata su
bsqueda afanosa de prestar auxilio eficaz a sus enfermos nerviosos y su encuentro y
fracaso con las teraputicas orgnicas recomendadas en su poca. Cuenta el descubridor del
psicoanlisis:
... Por lo que respecta a la electroterapia, me confi en el manual de W. Erb, que integraba
prescripciones detalladas para el tratamiento de todos los sntomas nerviosos.
Desgraciadamente comprob al poco tiempo que tales prescripciones eran ineficaces y que me
haba equivocado al considerarlas como una cristalizacin de observaciones concienzudas y
exactas, no siendo sino una arbitraria fantasa. Este descubrimiento de que la obra del primer
neurlogo alemn careca de toda relacin con la realidad me fue harto doloroso, pero me
ayud a liberarme de un resto de mi ingenua fe en las autoridades. As pues, ech a un lado el
aparato elctrico, antes de que Moebius declarara decisivamente que los resultados del
tratamiento elctrico de los enfermos nerviosos no eran sino un efecto de la sugestin del
mdico.
Hoy que esta sugestin est apoyada en descubrimientos de las neurociencias todava
incompletos, pero manejados tendenciosamente como si ya fueran completos y definitivos, y en
los intereses comerciales de los laboratorios farmacuticos con su enorme capacidad de
influencia propagandstica sobre mdicos y pacientes, resulta muy difcil para la mayor parte de
los psiquiatras, y tambin de los psicoanalistas con este origen profesional, sobreponerse a
esta ingenua fe en las autoridades y a los elementos de irracionalidad y corrupcin que
generan y lograr asumir una perspectiva crtica e integral en el manejo de los pacientes
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[1] De acuerdo a la perspectiva postkleiniana de Pichn- Riviere. El concepto de vnculo ha ido

adquiriendo otro sentido en las conceptualizaciones ms recientes de la escuela argentina de
las configuraciones vinculares.

[2] Operacin por medio de la cual el sujeto intenta rechazar o mantener en el inconsciente
representaciones (pensamientos, imgenes, recuerdos) ligados a una pulsin (Laplanche y

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Pontalis, 1968).

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