CRISIS ASMTICA

La crisis de asma es un episodio agudo o subagudo de disnea, tos, sibilancias u opresin en el

pecho que se presentan, como sntomas nicos o en cualquier combinacin, en un paciente
asmtico, que no tienen una explicacin diferente del asma misma y que tiene suficiente
magnitud y duracin para causar un cambio significativo del tratamiento o para motivar una
consulta mdica.
Una crisis asmtica puede cursar con tos, opresin de pecho, jadeo, respiracin sibilante y
dificultades para respirar. Cuando una persona tiene una crisis asmtica, tambin puede
presentar sudoracin y/o sentir que se le acelera el ritmo cardaco. Si se trata de una crisis
grave, la persona tendr que hacer grandes esfuerzos para respirar incluso estando sentada y
quieta. Es posible que no pueda decir ms que unas pocas palabras seguidas y tendr que
hacer frecuentes pausas para respirar.
Se acompaa de disminucin del flujo espiratorio de aire que se puede cuantificar por
espirometra o, de manera prctica, por un dispositivo manual que mide el flujo mximo o pico:
flujo espiratorio pico (FEP). Es la manifestacin aguda de exacerbacin de los sntomas crnicos
del asma. Su presencia es muy importante para el diagnstico y suele considerarse un indicador
de la severidad de la enfermedad crnica. Se caracteriza por la presencia de:
Sibilancias:silbidos en el pecho que se escuchan con el fonendoscopio al explorar al
paciente, y que son producidos por el paso del aire a travs de las vas areas ms
estrechas.
Tos: es generalmente irritativa, con pocas flemas, y en ocasiones absolutamente seca.
Suele cursar en forma de accesos de tos, sobre todo por la noche y con el esfuerzo
fsico.
Dificultad para respirar o disnea: grados variables de dificultad respiratoria;
generalmente al hacer ejercicio. En casos de reagudizaciones graves puede aparecer al
hablar, o incluso en reposo.
Tambin puede producir sensacin de opresin en el pecho o sensacin de ahogo o
pecho apretado, mucosidad espesa que cuesta expulsar, y sntomas nasales como
picor, estornudos, taponamiento.
En el hospital, los principales objetivos del tratamiento de la crisis de asma son:
1. Lograr el control de los sntomas en forma precoz.
2. Evitar la aparicin de hipoxemia o detener su progresin.
3. Lograr el control de la inflamacin de la va area.
4. Organizar el tratamiento de la enfermedad para lograr un control total de la enfermedad.

TRATAMIENTO
El objetivo principal del tratamiento ser cuantificar la severidad de la crisis y elegir la terapia ms
adecuada.
El uso de algoritmos ha mostrado reducir los costos de hospitalizacin y el tiempo de estada
hospitalaria (recomendacin nivel B).
Hidratacin/Alimentacin: en el paciente con signos de dificultad respiratoria moderada o grave
debe hidratarse por va endovenosa.
Oxgeno: es la medida ms sencilla y eficiente para disminuir la hipoxemia en la crisis aguda de
asma (recomendacin nivel A). Permite corregir en forma completa la insuficiencia respiratoria en
la mayora de los pacientes, excepto en aquellos con hipoventilacin grave. El nivel recomendado
de SaO2 es igual o mayor a 93%.
Broncodilatadores: inhalatorios, de corta accin y del tipo agonistas- beta 2 (ej.: salbutamol) son
el tratamiento de primera lnea en la crisis aguda de asma (recomendacin nivel A). Su
administracin es de preferencia con inhalador de dosis medida (IDM) puesto que su
administracin con espaciador con vlvula es igual de efectiva que la nebulizacin; pero permite
ahorrar tiempo y supervisin profesional y produce menor taquicardia e hipoxia (recomendacin

nivel A).
El salbutamol es un frmaco titulable, es decir, se debe administrar en forma proporcional a la
gravedad de la crisis y verificando el efecto clnico en forma cercana e individualizada. Se
recomienda administrar 2 a 8 puffs cada 10 minutos hasta obtener la respuesta clnica deseada.
En los pacientes que presenten requerimientos de oxgeno: FiO2 > 30%, debe considerarse la
administracin de broncodilatadores por medio de nebulizacin. En estos casos se recomienda
utilizar dosis de sabutamol de 2,5 a 5 mg (dosis estndar) por vez utilizando el mismo principio de
titulacin de dosis. En la crisis grave, se ha descrito la nebulizacin continua como una forma ms
efectiva de tratamiento broncodilatador hasta lograr una respuesta clnica (recomendacin nivel
C).
Adems podra considerarse el uso de levoalbuterol, que tiene la misma potencia y menos efectos
adversos que la droga racmica y ha demostrado menor tasa de hospitalizacin en nios
(recomendacin nivel C).
El uso de salbutamol endovenoso an no tiene un rol claro y podra ser usado en casos de
dificultad de inhalacin o refractariedad al tratamiento (recomendacin nivel B).
Los broncodilatadores anticolinrgicos (ej.: bromuro de ipratropio) en dosis repetidas, tienen un
efecto aditivo a agonistas beta-2 en el manejo de las crisis refractarias a tratamiento dentro de las
2 primeras horas (recomendacin nivel A). Su uso permite mejorar rpidamente la funcin
pulmonar. Se dispone de ellos en combinacin tanto para inhalacin como para nebulizacin.
Corticoesteroides: son el tratamiento antiinflamatorio de eleccin en la crisis aguda de asma
(recomendacin nivel A). Su uso se ha asociado a disminucin de hospitalizacin y prevendran
recadas luego de la presentacin inicial.
La dosis recomendada es de 2mg/kg/da las primeras 48 horas y luego 1mg/kg/da, con un
mximo de 40mg/da. Se recomienda la administracin por va oral, ya que la eficacia es similar a
su uso endovenoso (recomendacin nivel B).
Todo paciente con crisis aguda moderada o grave de asma debe recibir corticoesteroides
sistmicos dentro de la primera hora de tratamiento en el servicio de urgencias (recomendacin
nivel A). Todos los pacientes con crisis asmtica moderada o grave dados de alta deberan recibir
corticoides como parte de su tratamiento (recomendacin nivel A).
Aquellos pacientes con una crisis leve que han utilizado broncodilatadores, sin respuesta
adecuada tambin deben recibir corticoesteroides como parte fundamental de su tratamiento. El
tratamiento antiinflamatorio se prolonga habitualmente por 7 das y se suspende antes de 10 das
de manera de evitar efectos adversos.
Los corticoides inhalatorios no han demostrado utilidad en la crisis.
OTRAS TERAPIAS
- Sulfato de Magnesio: en dosis nica (hasta de 40mg/kg/da, dosis mxima 2g en infusin lenta)
ha probado cierta utilidad en el tratamiento de la crisis grave de asma con pobre respuesta a
broncodilatadores. Su uso est reservado a una unidad de cuidados intermedio o intensivo
(recomendacin nivel C).
- Aminofilina: no se recomienda en nios por los pocos efectos benficos y mltiples efectos
secundarios (recomendacin nivel A). Su uso debe hacerse bajo estricta supervisin, en unidades
de cuidado intensivo para crisis grave; como terapia adicional en aquellos casos que no han
respondido a manejo con agonistas beta-2 y corticoides, en quienes ha mostrado cierta utilidad
(recomendacin nivel B).
- Helio: la mezcla en distintas concentraciones de oxgeno y helio permite disminuir en forma
significativa la turbulencia del flujo areo en la crisis aguda grave, lo que permite ganar tiempo
para que actuen otras terapias. Su efecto ms importante es evitar la ventilacin no invasiva o
invasiva en algunos pacientes.
- Leucotrienos: no existe evidencia an que sustente su uso (recomendacin nivel C).
Asimismo el uso de antibiticos, antihistamnicos, sedantes y mucolticos no presentan un rol en el
tratamiento y se desaconseja su uso (recomendacin nivel D).

- Kinesioterapia respiratoria: no existe evidencia que sustente su aplicacin y algunas

maniobras, como la percusin torcica, estn claramente contraindicadas (recomendacin nivel
D).
- Ventilacin no invasiva: en pacientes que colaboran, se prefiere esta modalidad de ventilacin
con la intencin de evitar la progresin a fatiga muscular (recomendacin nivel C). No constituye
una alternativa a la ventilacin invasiva, sino un paso previo con el objeto de evitar la intubacin
endotraqueal.
- Ventilacin mecnica: se utiliza en caso de crisis grave con insuficiencia respiratoria global que
no ha logrado ser revertida con otras medidas. Existen indicaciones absolutas como paro
cardiorespiratorio, hipoxemia grave y compromiso de conciencia.
Se debe favorecer la modalidad limitada por presin.
Indicaciones de alta
1. Paciente sin requerimientos de oxgeno por
6-8 horas en los mayores de 2 aos.
12 horas entre los 3 meses y 24 meses.
24 horas en el menor de 3 meses siempre que no hayan otras evidencias de dificultad
respiratoria.
2. Paciente con tratamiento broncodilatador 2 a 4 puff cada 3 a 4 hrs a retirar lentamente en 1 a 2
semanas.
3. Tratamiento con corticoesteroides sistmicos oral para completar 7 a 10 das. En el caso de
recibir ms 10 das debe solicitarse cortisol basal luego de la suspensin y eventual dosis de
suplementacin ante nueva situacin de estrs.
4. Tratamiento crnico prescrito previamente o ajustes en este con detalles de horarios, dosis y
forma de administracin.
5. Suspensin de actividad fsica durante dos semanas.
6. Solicitar evaluacin de funcin pulmonar (espirometra) luego de 4 semanas si no se ha
realizado en el ao en curso.
7. NO prescribir antitusivos.
8. Radiografa de torax luego del alta cuando ha existido complicaciones: Neumona, atelectasia
lobar, etc.
9. Tratamiento antibacteriano si procede por condiciones asociadas.
10. Planificar vacunacin anti influenza y anti neumococo si procede.
11. Plan de autocuidado extensamente revisado con sus padres