LIX

CONSEJOS AL MEDICO EN EL TRATAMIENTO

PSICOANALITICO *
1912

AS

reglas tcnicas a continuacin propuestas son el resultado de una larga

experiencia. Se observar fcilmente que muchas de ellas
_ concluyen en
un nico precepto. Espero
que su observancia ahorrar a muchos
. analis
tas intiles esfuerzos y los preservar de incurrir en peligrosas negligencias;

pero tambin quiero hacer constar que si la tcnica aqu aconsejada ha demostrado
ser la nica adecuada a mi personalidad individual, no es imposible que otra per
sonalidad mdica, distintamente constituida, se vea impulsada a adoptar una
actitud diferente ante los enfermos y ante la labor que los mismos plantean.

a)

La primera tarea que encuentra ante s el analista que ha de tratar

ms de un enfermo al da es quiz la que parecer ms difcil. Consiste en retener

en la memoria los innumerables nombres, fechas, detalles del recuerdo, asocia
ciones y manifestaciones patolgicas que el enfermo va produciendo en el curso
de un tratamiento prolongado meses enteros y hasta aos, sin confundir este
material con el suministrado por otros pacientes en el mismo perodo de tiempo
o en otros anteriores. Cuando se tiene que analizar diariamente a siete u ocho
enfermos, el rendimiento mnmico conseguido por el mdico ha de despertar
.c;uando no su incredulidad--- y, desde luego,
la admiracin de los profanos -su curiosidad por conocer la tcnica que permite dominar un material tan amplio,
suponiendo que habr de servirse de algn medio auxiliar especial.
En realidad, esta tcnica es muy sencilla. Rechaza todo medio auxiliar,
incluso, como veremos, la mera anotacin, y consiste simplemente en no intentar
retener especialmente nada y acogerlo todo con una igual atencinflotante. Nos
ahorramos de este modo un esfuerzo de atencin imposible de sostener muchas
horas al da y evitamos un peligro inseparable de la retencin voluntaria, pues
en cuanto esforzamos voluntariamente la atencin con una cierta intensidad
comenzamos tambin, sin quererlo, a seleccionar el material que se nos ofrece:
nos fijamos especialmente en un elemento determinado y eliminamos en cambio
otro, siguiendo en esta seleccin nuestras esperanzas o nuestras tendencias.
Y esto es precisamente lo que ms debemos evitar. Si al realizar tal seleccin nos
dejamos guiar por nuestras esperanzas, correremos el peligro de no descubrir
jams sino lo que ya sabemos, y si nos guiamos por nuestras tendencias, falsea
remos seguramente la posible percepcin. No debemos olvidar que en la mayora
de los anlisis omos del enfermo cosas cuya significacin slo a posteriori des
cubrimos.
Como puede verse, el principio de acogerlo todo con igual atencin equi
librada es la contrapartida necesaria de la regla que imponemos al analizado,
exigindole que nos comunique, sin crtica ni seleccin algunas, todo lo que se
le vaya ocurriendo. Si el mdico se conduce diferentemente, anular casi por
*

Ratschliige fr den Arzt bei der Psychoanaly

tischen Behandlung>>. en alemn, el original. en Zhl.

Psvchoanal.,

2 (9), 483-9, 1912.

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completo los resultados positivos obtenidos con la observacin de la regla

fundamental psicoanaltica por parte del paciente. La norma de la conducta
del mdico podra formularse como sigue: Debe evitar toda intluencia consciente
sobre su facultad retentiva y abandonarse por completo a su memoria incons
ciente. O en trminos puramente tcnicos: Debe escuchar al sujeto sin preocuparse
de si retiene o no sus palabras.
Lo ljUe as conseguimos basta para satisfacer todas las exigencias del tra
tamiento. Aquellos elementos del material que han podido ser ya sintetizados
en una unidad se hacen tambin conscientemente disponibles para el mdico,
y lo restante, incoherente an y caticamcntc desordenado, parece al principio
haber sucumbido al olvido, pero emerge prontamente en la memoria en cuanto
el analizado produce algo nuevo susceptible de ser incluido en la sntesis lograda
y continuarla. El mdico acoge luego sonriendo la inmerecida felicitacin del
analizado por su excc/c/1/e memoria cuando al cabo de un ao reproduce algn
detalle 4ue probablemente hubiera escapado a la intencin consciente de fijarlo
en la memoria.
En estos recuerdos slo muy pocas veces se comete algn error, y casi siempre
en detalles en los que el mdico se ha dejado perturbar por la referencia a su
propia pcrsonct, apartndose con ello considerablemente de la conducta ideal del
analista. Tampoco suele ser frecuente la confusin del material de un caso con

el suministrado por otros enfermos. En las discusiones con el analizado sobre

si dijo o no alguna cosa y en qu forma la dijo, la razn demuestra casi siempre
1054
estar de parte del mdico
.

h J No podemos recomendar la prctica de tomar apuntes de alguna exten

sin, formar protocolos, etc., durante las sesiones con el analizado. Aparte
de la misma impresin que produce en algunos pacientes, se oponen a ello las
mismas razones que antes consignamos al tratar de la retencin en la memoria.
Al anotar o taquigrafiar las comunicaciones del sujeto realizamos forzosamente
una seleccin perjudica] y consagramos a ello una parte de nuestra actividad
mentaL que encontrara mejor empleo aplicada a la interpretacin del material
producido. Podemos infringir sin remordimiento esta regla cuando se trata de
fechas, textos de sueos o singulares detalles aislados, que pueden ser desglo
sados fcilmente del conjunto y resultan apropiados para utilizarlos indepen
dientemente como ejemplos.
Por mi parte, tampoco lo hago as, y cuando encuentro algo que puede
servir como ejemplo, lo anoto luego de memoria, una vez terminado el trabajo
del da. Cuando se trata de algn sueo que me interesa especialmente, hago
que el mismo enfermo ponga por escrito su relato despus de habrselo odo
de palabra.

e) La anotacin de datos durante las sesiones del tratamiento poda jus

tificarse con el propsito de utilizar el caso para una publicacin cientfica.
En principio no es posible negar al mdico tal derecho. Pero tampoco debe
1054

El analizado pretende muchas veces habe:- co

de comunicar aquello, pero no lleg a hacerlo. por

municado ya algo en sesiones anteriores, contra la

habrselo impedido una resistencia an poderosa, y

atlrmacin del mdico) que le asegura ser aqulla !a

confunden luego el recuerdo de tal propsito con el de

primera vez que ha hahlado de tal cosa.

su realizacin.

En esto'i

casos resulta que el analizado tuvo antes la intercin

1656

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olvidarse que en cuanto se refiere a los historiales clnicos psicoanalticos, los

protocolos detallados presentan una utilidad mucho menor de lo que pudiera
esperarse. Pertenece, en ltimo trmino, a aquella exactitud aparente de la cual
nos ofrece ejemplos singulares la Psiquiatra moderna. Por lo general resultan
fatigosos para el lector, sin que siquiera puedan darle en cambio la impresin
de asistir al anlisis. Hemos comprobado ya repetidamente que el lector, cuando
quiere creer al analista, le concede tambin su crdito en cuanto a la elaboracin
a la cual ha tenido que someter su material, y si no quiere tomar en serio ni el
anlisis ni al analista, ningn protocolo, por exacto que sea, le har la menor
impresin. No parece ser ste el mejor medio de compensar la falta de evidencia
que se reprocha a las descripciones psicoanalticas.

d) La coincidencia de la investigacin con el tratamiento es, desde luego,

uno de los ttulos ms preciados de la labor analtica; pero la tcnica que sirve
a la primera se opone, sin embargo, al segundo a partir de cierto punto. Antes
de terminar el tratamiento no es conveniente elaborar cientficamente un caso
y reconstruir su estructura e intentar determinar su trayectoria fijando de cuando
en cuando su situacin, como lo exigira el inters cientfico. El xito teraputico
padece en estos casos utilizados desde un principio para un fin cientfico y tratados
en consecuencia. En cambio, obtenemos Jos mejores resultados teraputicos
en aquellos otros en los que actuamos como si no persiguiramos fin ninguno
determinado, dejndonos sorprender por cada nueva orientacin y actuando
libremente, sin prejuicio alguno. La conducta ms acertada para el psicoanlisis
consistir en pasar sin esfuerzo de una actitud psquica a otra, no especular ni
cavilar mientras analiza y espera a terminar el anlisis para someter el material
reunido a una labor mental de sntesis. La distincin entre ambas actitudes care
cera de toda utilidad si poseyramos ya todos los conocimientos que pueden ser
extrados de la labor analtica sobre la psicologa de lo inconsciente y la estructura
de las neurosis, o, por lo menos, los ms importantes. Pero actualmente nos en
contramos an muy lejos de tal fin y no debemos cerrarnos Jos caminos que nos
permiten comprobar los descubiertos hasta ahora y aumentar nuestros cono
cimientos.
e)
He de recomendar calurosamente a mis colegas que procuren tomar
como modelo durante el tratamiento psicoanaltico la conducta del cirujano,
que impone silencio a todos sus afectos e incluso a su compasin humana y con
centra todas sus energas psquicas en su nico fin: practicar la operacin conforme
a todas las reglas del arte. Por las circunstancias en las que hoy se desarrolla
nuestra actividad mdica se hace mximamente peligrosa para el analista una
cierta tendencia afectiva: la ambicin teraputica de obtener con su nuevo mtodo,
tan apasionadamente combatido, un xito que acte convincentemente sobre
Jos dems. Entregndose a esta ambicin no slo se coloca en una situacin
desfavorable para su labor, sino que se expone indefenso a ciertas resistencias
del paciente, de cuyo vencimiento depende en primera lnea la curacin. La
justificacin de esta frialdad de sentimientos que ha de exigirse al mdico est
en que crea para ambas partes interesadas las condiciones ms favorables, ase
gurando al mdico la deseable proteccin de su propia vida afectiva y al enfermo
el mximo auxilio que hoy nos es dado prestarle. Un antiguo cirujano haba

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1657

adoptado la siguiente divisa: le le pensai, Dieu le gurit. Con algo semejante

deba darse por contento el analtico.
f)
No es dificil adivinar el fin al que todas estas reglas tienden de consuno.
Intentan crear en el mdico la contrapartida de la regla psicoanaltica funda
mental impuesta al analizado. Del mismo modo que el analizado ha de comunicar
todo aquello que la introspeccin le revela, abstenindose de toda objecin
lgica o afectiva que intente moverle a realizar una seleccin, el mdico habr
de colocarse en situacin de utilizar, para la interpretacin y el descubrimiento
de lo inconsciente oculto, todo lo que el paciente le suministra, sin sustituir
con su propia censura la seleccin a la que el enfermo ha renunciado. O dicho
en una frmula: Debe orientar hacia lo inconsciente emisor del sujeto su propio
inconsciente, como rgano receptor, comportndose con respecto al analizado
como el receptor del telfono con respecto al emisor. Como el receptor transforma
de nuevo en ondas sonoras las oscilaciones elctricas provocadas por las ondas
sonoras emitidas, as tambin el psiquismo inconsciente del mdico est capaci
citado para reconstruir, con los productos de lo inconsciente que le son comuni
cados, este inconsciente mismo que ha determinado las ocurrencias del sujeto.
Pero si el mdico ha de poder servirse as de su inconsciente como de un
instrumento, en el anlisis ha de llenar plenamente por s mismo una condicin
psicolgica. No ha de tolerar en s resistencia ninguna que aparte de su conciencia
lo que su inconsciente ha descubierto, pues de otro modo introducira en el
anlisis una nueva forma de seleccin y deformacin mucho ms perjudica!
que la que podra producir una tensin consciente de su atencin. Para ello no
basta que sea un individuo aproximadamente normal, debiendo ms bien exi
grsele que se haya sometido a una purificacin psicoanaltica y haya adquirido
conocimiento de aquellos complejos propios que pudieran perturbar su aprehen
sin del material suministrado por los analizados. Es indiscutible que la resis
tencia de estos defectos no vencidos por un anlisis previo descalifican para ejercer
el psicoanlisis, pues, segn la acertada expresin de W. Stekel, a cada una de las
represiones no vencidas en el mdico corresponde un punto ciego en su percepcin
analtica.
Hace ya aos respond a la interrogacin de cmo poda llegarse a ser analis
ta en los siguientes trminos: por el anlisis de los propios sueos. Esta
preparacin resulta desde luego suficiente para muchas personas, mas no para
todas las que quisieran aprender a analizar. Hay tambin muchas a las cuales
se hace imposible analizar sus sueos sin ayuda ajena. Uno de los muchos mere
cimientos contrados por la escuela analtica de Zurich consiste en haber esta
blecido que para poder practicar el psicoanlisis era condicin indispensable
haberse hecho analizar previamente por uua persona perita ya en nuestra tcnica.
Todo aquel que piense seriamente en ejercer el anlisis debe elegir este camino,
que le promete ms de una ventaja, recompensndole con largueza del sacrificio
que supone tener que revelar sus intimidades a un extrao. Obrando as, no
slo se conseguir antes y con menor esfuerzo el conocimiento deseado de los
elementos ocultos de la propia personalidad, sino que se obtendrn directamente
y por propia experiencia aquellas pruebas que no puede aportar el estudio de
los libros ni la asistencia a cursos y conferencias. Por ltimo, la duradera relacin
espiritual que suele establecerse entre el analizado y su iniciador entraa tambin
un valor nada despreciable.

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Estos anlisis de individuos prcticamente sanos permanecen, como es natural,

inacabados. Aquellos que sepan estimar el gran valor del conocimiento y el domi
nio de s mismos en ellos obtenidos, continuarn luego, en un autoanlisis, la
investigacin de su propia personalidad y vern con satisfaccin cmo siempre
les es dado hallar, tanto en s mismos como en los dems, algo nuevo. En cambio,
quienes intenten dedicarse al anlisis despreciando someterse antes a l, no slo
se vern castigados con la incapacidad de penetrar en los pacientes ms all
de una cierta profundidad, sino que se expondrn a un grave peligro, que puede
serlo tambin para otros. Se inclinarn fcilmente a proyectar sobre la ciencia
como teora general lo que una oscura autopercepcin les descubre sobre las
peculiaridades de su propia persona, y de este modo atraern el descrdito sobre
el mtodo psicoanaltico e inducirn a error a los individuos poco experimen
tados.
g)
Aadiremos an algunas reglas con las que pasaremos de la actitud
recomendable al mdico al trfl.tamiento de los analizados.

Resulta muy atractivo para el psicoanaltico joven y entusiasta poner en

juego mucha parte de su propia individualidad para arrastrar consigo al paciente
e infundirle impulso para sobrepasar los lmites de su reducida personalidad.
Poda parecer lcito, e incluso muy apropiado para vencer las resistencias dadas
en el enfermo, el que el mdico le permitiera la visin de sus propios defectos
y conflictos anmicos y le hiciera posible equipararse a l, comunicndole las
intimidades de su vida. La confianza debe ser recproca, y si se quiere que alguien
nos abrq. su corazn, debemos comenzar por mostrarle el nuestro,
Pero en la relacin psicoanaltica suceden muchas cosas de un modo muy
distinto a como sera de esperar segn las premisas de la psicologa de la con
ciencia. La experiencia no es nada favorable a semejante tcnica afectiva. No
es nada difcil advertir que con ella abandonamos el terreno psicoanaltico y
nos aproximamos al tratamiento por sugestin. Alcanzamos as que el paciente
comunique antes y con mayor facilidad lo que ya le es conocido y hubiera silen
ciado an durante algn tiempo por resistencias convencionales. Mas por lo
que respecta al descubrimiento de lo que permanece inconsciente para el enfermo,
esta tcnica no nos es de utilidad ninguna; incapacita al sujeto para vencer las
resistencias ms profundas y fracasa siempre en los casos de alguna gravedad,
provocando en el enfermo una curiosidad insaciable que le inclina a invertir los
trminos de la situacin y a encontrar el anlisis del mdico ms interesante que
el suyo propio. Esta actitud abierta del mdico dificulta asimismo una de las
tareas capitales de la cura: la solucin de la transferencia, resultando as que las
ventajas que al principio pudo proporcionar quedan luego totalmente anuladas.
En consecuencia, no vacilamos en declarar indeseable tal tcnica. El mdico debe
permanecer impenetrable para el enfermo y no mostrar, como un espejo, ms
que aquello que le es mostrado. Desde el punto de vista prctico no puede con
denarse que un psicoterapeuta mezcle una parte de anlisis con algo de influjo
sugestivo para conseguir en poco tiempo resultados visibles, como resulta nece
sario en los sanatorios; pero debe exigrsele que al obrar as sepa perfectamente
lo que hace y reconozca que su mtodo no es el psicoanlisis autntico.

h) De la actuacin educadora que sin propsito especial por su parte

recae sobre el mdico en el tratamiento psicoanaltico se deriva para l otra

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peligrosa tentacin. En la solucin d.: las inhibiciones de la evolucin psquica

se le plantea espontneamente la labor de seilalar nuevos tlnes a las tendencias
libertadas. No podremos entonces cxtrahar que se deje llevar por una compren
sible ambicin y se esfuerce en hacer algo excelente de aquella persona a la que
tanto trabajo le ha costado libertar de la neurosis. marcando a sus deseos los
ms altos tines. Pero tambin en esta cuestin debe saber dominarse el mdico
y subordinar su actuacin a las capacidades del analizado ms que a sus propios
deseos. No todos los neurticos poseen una elevada facultad de sublimacin.

De muchos de ellos hemos de suponer que no hubieran contrado la enfermedad

si hubieran posedo el arte de sublimar sus i nstintos. Si les imponemos una subli
macin excesiva y los privamos de las satisfacciones ms fciles y prximas
de sus instintos. les haremos la vida ms difcil a n de lo que ya la sienten. Como
mdicos debemos ser tolerantes con las flaquezas del enfermo y satisfacernos con
haber devuelto a un individuo --aunque no se trate de una personalidad sobre
saliente- una parte de su capacidad funcional y de goce. La ambicin pedaggica
es tan inadecuada como la teraputica. Pero. adems, debe tenerse en cuenta que
muchas personas han enfermado precisamente al intentar sublimar sus instintos
ms de lo que su organizacin poda permitrselo, mientras que aquellas otras
capacitadas para la sublimacin la llevan a cabo espontneamente en cuanto
el anlisis deshace sus inhibiciones. Creemos, pues, que la tendencia a utilizar
regularmente el tratamiento analtico para la sublimacin de instintos podr
ser siempre meritoria, pero nunca recomendable en todos los casos.

i) ,En qu medida debemos requerir la colaboracin intelectual del ana

lizado en el tratamiento') Es difcil fijar aqu normas generales. Habremos de
atenernos ante todo a la personalidad del paciente, pero sin dejar de observar
jams la mayor prudencia. Resulta equivocado plantear al analizado una labor
mental determinada. tal como reunir sus recuerdos, reflexionar sobre un periodo
determinado de su vida, etc. Por el contrario, tiene que aceptar algo que ha de
parecerle muy extrao en un principio. Que para llegar a la solucin de los
enigmas de la neurosis no sirve de nada la reflexin ni el esfuerzo de la atencin
o la voluntad, y s nicamente la paciente observancia de las reglas psicoanalticas
que le prohiben ejercer crtica alguna sobre lo inconsciente y sus productos.
La obediencia a esta regla debe exigirse ms inflexiblemente a aquellos enfermos
que toman la costumbre de escapar a las regiones intelectuales durante el trata
miento y reflexionan luego mucho, y a veces muy sabiament. sobre su estado,
ahorrndose as todo esfuerzo por dominarlo. Por esta razn prefiero tambin
que los pacientes no lean durante el tratamiento ninguna obra psicoanaltica;
les pido que aprendan en su propia persona y les aseguro que aprendern as
mucho ms de lo que pudiera ensearles toda la bibliografa psicoanaltica.
Pero reconozco que en las condiciones en que se desarrolla la cura en sanatorio
puede ser conveniente servirse de la lectura para la preparacin del analizado
y la creacin de una atmsfera propicia.
En cambio, no deber intentarse jams conquistar la aprobacin y el apoyo
de los padres o familiares del enfermo dndoles a leer una obra ms o menos
profunda de nuestra bibliografa. Por lo general, basta con ello para hacer
surgir prematuramente la hostilidad de los parientes contra el tratamiento
psicoanaltico de los suyos, hostilidad natural e inevitable ms pronto o ms
tarde, resultando as que la cura no llega siquiera a ser iniciada.

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--

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P L E T A S

Terminaremos manifestando nuestra esperanza de que la progresiva expe

riencia de los psicoanalticos conduzca pronto a un acuerdo unnime sobre la
tcnica ms adecuada para el tratamiento de los neurticos. Por lo que respecta
al tratamiento de los familiares, confieso que no se me ocurre solucin alguna
y que me inspira pocas esperanzas su tratamiento individual.