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ORIGINAL

Escoliosis del adulto

L. JIMNEZ COSMES Y B. PALOMINO AGUADO
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospital Ramn y Cajal. Madrid. Espaa.

Resumen.La causa y el tratamiento teraputico de la

escoliosis del adulto (EA) presenta diferencias respecto a
la escoliosis idioptica (EI). En este tipo de deformidad hay
que tener en cuenta los cambios degenerativos asociados que pueden producir progresin, dolor y compresin
neurolgica. El tratamiento conservador con cors es una
buena alternativa. La indicacin de la ciruga depender de
la localizacin de la curva, el tamao, el equilibrio y la presencia de alteraciones neurolgicas.
Palabras clave: escoliosis, adulto, deformidad vertebral.
ADULT SCOLIOSIS
Summary.The causes and treatment of scoliosis in
adult patients is often very different than that of scoliosis
in younger patients who have not finished growing yet.
Normal degenerative changes of the spine may be accelerated by curvature and the patient with adult idiopathic scoliosis may be at higher risk for skeletal pain or extremity
pain due to nerve compression. A course of bracing may be
helpful to alleviate symptoms temporarily. Surgical strategy
will depend on the location of the curve, the size of the
curve, whether the patient presents with or without a balanced spine, and whether spine pain or nerve root compression are the presenting complaints.
Key words: adult scoliosis, spine deformity.

Correspondencia:
Lorenzo Jimnez Cosmes
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin
Hospital Ramn y Cajal
Ctra. Colmenar Viejo Km. 9,100
28034 Madrid. Espaa
Correo electrnico: ljimenez.hrc@salud.madrid.org
Trabajo recibido el 1-06-09. Aceptado el 24-06-09.

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DEFINICIN
Se considera como escoliosis del adulto (EA) las curvas mayores de 10 en pacientes mayores de 20 aos o
que han alcanzado la madurez esqueltica o el Risser 5.
Engloba diferentes tipos de curvas: curvas no descubiertas durante la infancia, escoliosis conocidas y no
tratadas, escoliosis tratadas ortopdicamente, escoliosis tratadas quirrgicamente o escoliosis que se forman
por lesiones degenerativas intervertebrales (escoliosis
de novo) despus de la madurez esqueltica.
Se han convertido en una enfermedad de actualidad. La mayor parte de ellas son escoliosis del nio y
del adolescente que fueron dadas de alta y vuelven a
consultar despus de los 40 aos (larga travesa del
desierto) por dolor 1, aumento de la deformidad (esttica) o trastornos del equilibrio. Tambin los operados en la adolescencia vuelven a consultar por dolores
en las zonas adyacentes. Las diferencias entre la EA y
las del crecimiento estn dominadas por el efecto del
envejecimiento de las estructuras seas y elementos
de unin y sus consecuencias 2 (osteopenia, rigidez
aumentada, comorbilidad mdica, complicaciones...).
PROBLEMAS DE LA ESCOLIOSIS
DEL ADULTO
En el estudio de la EA se han detectado varios aspectos que dificultan su tratamiento, y hacen que no se
pueda sacar conclusiones prcticas a la hora de actuar
porque existen pocos trabajos con evidencia cientfica
sobre resultados a largo plazo en el tratamiento conservador o quirrgico de la EA, falta homogeneidad en
los grupos de estudios (idiopticas y otras causas) y la
inexistencia de una clasificacin universal complica los
estudios comparativos. Adems de la comorbilidad del
adulto existen dificultades en la valoracin de los resultados a largo plazo del tratamiento quirrgico (diferentes tcnicas, evolucin de las tcnicas, etc.) y hay pocos
estudios sobre la historia natural.

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TABLA 1. Clasificacin de la escoliosis del adulto

CLASIFICACIN
Podemos hablar de dos tipos de EA 3: las escoliosis
degenerativas o de novo son las aparecidas en la edad
adulta, normalmente despus de los 50 aos, asociadas a fenmenos degenerativos marcados y con un
punto de partida lumbar. El otro tipo son las escoliosis
idiopticas (EI) heredadas de la adolescencia o del perodo de crecimiento cuando finaliza la madurez esqueltica. Falta consenso sobre una clasificacin de la
EA. Recientemente se ha propuesto una clasificacin
por Schwab et al 4 que simplifica los factores que ms
influyen en la EA. Se ha demostrado que tiene buena
correlacin con la discapacidad y con los resultados
del tratamiento quirrgico (tabla 1).
EPIDEMIOLOGA
La prevalencia de EA ha sido referida dentro de un
rango muy amplio que va del 2 al 32 %. El incremento
de la edad y de la calidad de vida de la poblacin, en
los pases desarrollados, ha aumentado la atencin de
estos procesos constituyendo un problema de salud y
consumo sanitario muy importante.
MOTIVOS DE CONSULTA
Los motivos de consulta comunes son las quejas
dolorosas, la deformacin progresiva del tronco, el
desequilibrio frontal y/o sagital evolutivo y las molestias funcionales. Los dolores son la queja ms frecuente en las curvas lumbares y toracolumbares (no mucho
ms que en la poblacin general). Son frecuentes los
dolores en el lado cncavo por el conflicto entre las
ltimas costillas y la cresta ilaca. El dolor tiene las caractersticas de tipo mecnico, localizacin raqudea,
radicular o costo-ilaca, de intensidad variable, excepcionalmente nocturno en los casos de raquialgias y
con respuesta favorable al reposo, correccin-contencin, ayudas tcnicas y a los analgsicos. Las radiculalgias aparecen generalmente en el lado cncavo por
retraimiento del foramen ligado a la artrosis hipertrfica o estiramiento de la raz a nivel de las subluxaciones rotatorias; ms raramente a hernia discal. Tambin
podemos ver casos de claudicacin neurgena por estenosis de canal.
Dentro de los trastornos de la esttica raqudea recientes o evolutivos debemos descartar otras patologas neuromusculares asociadas, tales como sndromes
neurolgicos extrapiramidales, sndromes motores
deficitarios (hemiparesias, afecciones de motoneurona, miastenia), afecciones musculares primitivas o
secundarias y afecciones psiquitricas (histerias, depresiones).

Tipo/forma curva
I
II
III
IV
V

Lordosis lumbar modificada

A
B
C

Lordosis > 40
Lordosis moderada 0-40
No lordosis

Subluxacin modificada
0
+
++

No subluxacin intervertebral
Subluxacin 1-6 mm
Subluxacin mxima > 7 mm

Fuente: Schwab F, et al 4; TL: traco-lumbar.

EXPLORACIN
En la exploracin raqudea se investigar: prdida
de talla, el equilibrio frontal C7-S1 y las flechas sagitales, gibosidades, oblicuidad de las cinturas y reductibilidad pasiva y activa. Se practicar un balance
neurolgico, funcional (equilibrio, marcha, escritura...)
y psicolgico (humor, funciones cognitivas, trastornos
del comportamiento). Segn los casos se realizarn
diferentes pruebas complementarias: examen biolgico (fosfo-clcico, tiroideo, creatinfosfocinasa [CPK]...),
de imagen estndar (raquis completo de frente y perfil, para ver la reductibilidad en decbito y bending,
proyecciones centradas) y escner-resonancia magntica nuclear (RMN) (estudio de los elementos
seos, articulares y musculares para valorar la degeneracin grasa de los espinales, dimensiones del
canal, estado de los discos, mdula, races...), electromiograma (EMG) y biopsia neuromuscular (en funcin
de los datos clnicos y paraclnicos para buscar patologa neurolgica perifrica o muscular).
EVOLUCIN DE LAS CURVAS
ESCOLITICAS DESPUS
DE LA MADUREZ ESQUELTICA
En un tiempo se pens que cuando un paciente alcanzaba la madurez esqueltica las escoliosis paraban
su progresin. Pero se ha demostrado que las curvas
continan progresando a lo largo de la vida 5. Se ha
producido un inters creciente en este grupo de deformidades, ya que el dogma de la estabilizacin a la

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Curva torcica sola

Curva torcica alta T4-T8
Curva torcica baja T9-T10
Curva TL T11-L1
Curva lumbar L2-L4

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madurez esqueltica ha cado (sobre todo para las

curvas lumbares y toracolumbares) 6.
Evolucin raqudea
Plano frontal: progresin del ngulo de Cobb
despus de la madurez esqueltica
Escoliosis manejadas conservadoramente: observacin o
corss
Se ha comprobado que las curvas escoliticas en la
edad adulta progresan de forma lenta bajo la influencia
de factores mecnicos ligados a la angulacin de la
escoliosis al final del crecimiento (torcicas > 45, lumbares > 30), al equilibrio global del paciente y a la actividad7. Tambin pueden influir los factores endocrinos
de la menopausia.
Pocas series puras se han publicado a largo plazo.
Duriez 8 (1967) y Collis y Ponsetti 9 (1969) publicaron
que las curvas torcicas > 50 y las lumbares-toracolumbares > 30 aumentaban 1 por ao. La historia natural de las EI no tratadas quirrgicamente ha
sido documentada por Weinstein 10 (1999) en curvas
mayores de 30 despus de la madurez esqueltica
(fig. 1).
Progresin en el adulto de curvas tratadas mediante ciruga y corss
Referimos el ensayo clnico 11 controlado multicntrico sobre curvas operadas y no operadas, despus
de 20 aos de completar el tratamiento. Los resultados sobre la progresin fueron: una progresin de 3,5
en las que recibieron tratamiento quirrgico y 7,9 en
las que fueron tratadas con corss. En 5 pacientes tra-

Torcica

Lumbar

tados conservadoramente las curvas evolucionaron

> 20. En los tratados con ciruga tuvieron como complicaciones: pseudoartrosis en 3 pacientes, sndrome
de dolor lumbar en 4 pacientes y 8 reintervenciones.
Otros resultados, tanto el grupo quirrgico como las
tratadas con cors presentaban cambios degenerativos respecto al grupo control.
Escoliosis idioptica y embarazo. Se ha investigado la
repercusin del embarazo sobre la progresin de
la curva y las posibles dificultades en los partos. Existen controversias sobre ambas cuestiones. Segn Bunell 12 no presentan ningn efecto deletreo, para
Nachemson puede haber progresin y dificultades en
el parto antes de los 23 aos. Betz et al 13 refieren que
en escoliosis pequeas y moderadas no se produce
ningn efecto. En nuestra casustica del Hospital Ramn y Cajal 14 no hemos visto evolucin ni problemas
en el parto.
Escoliosis idioptica y menopausia. Durante la menopausia se ha constatado una acentuacin de la evolutividad de 1,2 a 1,7 por ao 15. El riesgo evolutivo
angular est favorecido por la osteoporosis, la insuficiencia muscular, el desequilibrio raqudeo y la hiperlaxitud.
En resumen, se consideran factores pronsticos de
evolucin de las EI en la edad adulta: el aumento de la
edad y los efectos del envejecimiento (masa sea, insuficiencia muscular...), la topografa de la curva, el valor angular > 30, la desproteccin de L5 entre los
huesos ilacos, la rotacin apical > 33 y el disbalance
en el plano coronal en las curvas lumbares y toracolumbares.

Toracolumbar

Cobb > 50

Cobb > 30

Cobb > 30

Rotacin vrtebra
apical > 30%

Rotacin vrtebra
apical > 30%

Rotacin vrtebra
apical > 30%

ngulo Mehta > 20

Direccin curva
(derecha)

Translacin de la L3
(subluxacin)

Combinada
Cobb > 50

Relacin de L5
con lnea intercrestas
Translacin de L3

Fig. 1.Factores de progresin en curvas de ms de 30 en el adulto (despus de la madurez esqueltica). Fuente: Weinstein SL 10.
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Evolucin en el plano sagital

Dolor

Stagnara 16 y Biot 17 describieron la evolucin cifosante de las escoliosis lumbares y toracolumbares

en el plano sagital con borramiento de la lordosis.
Est correlacionada con la evolucin en el plano
front al, 1 de progresin en el ngulo front al
corres ponde a 0,6/ao. Esta evolucin origina desequilibrios del tronco en el plano sagital y frontal
(contacto lio-costal).

Es el primer motivo de consultas en las personas

> 40 aos. La incidencia de raquialgias es idntica a la
de la poblacin general, pero son ms difciles de tratar, particularmente para las formas C de Lenke (con
translacin lumbar). Son dolores mecnicos y correlacionados con signos radiolgicos. Dos ensayos clnicos
han correlacionado la EA (signos radiolgicos) con el
dolor: uno 19 que lo asocia a luxacin lateral vertebral,
ngulo de oblicuidad platillo vertebral L3-L4, prdida
lordosis lumbar y cifosis traco-lumbar. Otro 20 que lo
asocia a desequilibrio en el plano sagital (es el factor
predictivo ms relevante), a curvas toracolumbares y
lumbares (peor que las torcicas) y a disbalance en el
plano coronal de ms de 4 cm.

Incremento de la degeneracin raqudea

Las EA se asocian a signos precoces de artrosis en
la concavidad de la curvatura principal y las contra
curvas en los adultos jvenes portadores de EI del
adolescente, deslizamientos intervertebrales laterales
(listesis), llamados subluxaciones rotatorias (en la
unin de las curvaturas y contra-curvaturas) y la disminucin del dimetro del canal que es una consecuencia de la evolucin artrsica y de los deslizamientos
laterales rotatorios.
El dogma de la estabilizacin al final del crecimiento debe ser abolido, pues muchas escoliosis continan
agravndose, y ha dado lugar a una relajacin en la
atencin del paciente e interrupcin de la vigilancia
mdica. Es conveniente apreciar la evolutividad de las
escoliosis mediante un control radiolgico de forma
sistemtica cada 5 aos. La evolutividad de la escoliosis es muy variable a lo largo de la vida. Si cada vez
disponemos de ms datos para establecer la evolutividad de las escoliosis (biomecnicos, topografa, etc.),
existen casos que se nos escapan y su evolucin es
impredecible, es lo que De Mauroy denomina evolucin catica.

Repercusin cardiorrespiratoria
En las valoraciones espiromtricas en curvas > 60
y mayores de 50 aos se han visto alteraciones en la
capacidad vital; sobre todo en las curvas torcicas
> 100. Los ltimos trabajos de Weinstein sitan el
umbral de dolor y las repercusiones respiratorias en
los 80. Las curvas lumbares y toracolumbares no reducen la funcin pulmonar.
Repercusin neurolgica
A nivel medular no se producen complicaciones espontneamente; s radiculalgias relacionadas con la presencia de luxaciones, estados degenerativos y estenosis.
Modificaciones de la movilidad vertebral

Pronstico funcional:
qu efectos tiene la progresin?

Se ha constatado limitacin principalmente de la

extensin e inclinaciones; la flexin se encuentra
aumentada.

Muchas escoliosis, incluso relativamente severas,

son bien toleradas hasta los 40-45 aos y permiten
una vida adulta normal (maternidad, prctica deportiva, actividades profesionales intensas). Se ha estudiado
la repercusin funcional en la edad adulta de las escoliosis, mortalidad, morbilidad (lumbalgia, complicaciones viscerales, repercusin psicolgica...). Debemos
referir los datos del importante trabajo de Weinstein 18 de 50 aos sobre la historia natural de la EI:

Alteraciones de la esttica y psicolgicas

Las modificaciones estticas pueden ser importantes cualquiera que sea la edad. Son percibidas en el
espejo y vestuario al ponerse la ropa, produciendo
una pobre imagen de s mismos. Aumentan la percepcin dolorosa.

Mortalidad

Incapacidad

En la actualidad es equiparable a la poblacin general.

En la actualidad no se ha apreciado una disminucin de la capacidad para realizar las actividades de la

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vida diaria (AVD) y la actividad laboral. Histricamente ha estado relacionada con la funcin cardiorrespiratoria.

Tratamiento quirrgico

Muchos adultos con escoliosis no requieren ningn

tratamiento porque conviven con su deformidad sin
ocasionarles problemas. En las decisiones teraputicas
debemos valorar varios factores: el dolor, la progresin, la apariencia esttica y la funcin pulmonar.

Nunca es realizado de urgencia y se deben reunir

todos los elementos adecuados para tomar la decisin. El tratamiento conservador es un pre-requisito a
cualquier tratamiento quirrgico, ya que las complicaciones asociadas a la ciruga no son desdeables en
esta edad. El dolor severo es el argumento que ha
apoyado el tratamiento quirrgico, a veces relacionado con sndromes estenticos rebeldes y radiculalgias.
Para De Mauroy el dolor es un criterio secundario, ya
que la intervencin no suprime automticamente los
dolores vertebrales, frecuentemente de origen muscular. Deben ser dolores de tipo mecnico (coherentes),
los difusos son discordantes. Otras indicaciones son la
evolutividad adecuadamente comprobada por encima
de los 50, los desequilibrios importantes (planos frontal y/o sagital), la disminucin de la funcin respiratoria
y las razones estticas. Los dos criterios mayores son
el desequilibrio del eje occipital y la agravacin angular
de ms de 2 por ao. A veces, un tratamiento conservador insuficiente.

Tratamiento conservador

Tipos de ciruga

Los tratamientos farmacolgicos habitualmente

se dirigen al dolor nociceptivo y, a veces, al dolor
neuroptico (radiculalgias, estenosis de canal). Son
eficaces los analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINE), miorrelajantes, benzodiacepinas,
antidepresivos y el tratamiento preventivo de la osteoporosis.
La cinesiterapia y la fisioterapia generalmente son
tiles para el dolor y para adquirir una buena forma
muscular, pero no tienen repercusin sobre la agravacin mecnica.
El tratamiento ortopdico (ortesis) tambin ha demostrado su eficacia sobre los dolores (test de lumbostato de yeso). Existen varios modelos de corss,
pero no son bien aceptados en el modo de vida actual.
Una revisin sistemtica de la literatura sobre el
tratamiento no quirrgico de la EA 22 concluye que
los cuidados conservadores (corss, yesos, terapia
fsica, ejercicio, manipulaciones e infiltraciones) pueden ser una opcin til en el tratamiento de la deformidad del adulto, pero carecen de evidencia cientfica
en esta rea. Ninguna modalidad especfica dentro
del tratamiento conservador ha aportado una solucin clara 23. Califican un nivel de evidencia IV para al
papel de la terapia fsica, cuidados quiroprcticos y
corss y el nivel III para las inyecciones epidurales en
el tratamiento de la radiculopata asociada a la deformidad vertebral.

Van desde la descompresin aislada en pacientes de

edad avanzada, raquis rgido poco o nada desequilibrado,
a la artrodesis, correccin de los desequilibrios, etc.

INSTRUMENTOS DE MEDIDA:
CUESTIONARIO SRS-22
Este cuestionario fue validado en espaol por el grupo de Climent et al21 en el ao 2005. Se ha demostrado
vlido independientemente de la edad, de las variables
de la curva y de factores relacionados con el tratamiento, por lo que tambin se puede utilizar en la EA.
TRATAMIENTO

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Complicaciones
Pateder et al 24 encuentran (tasa media) un 31 % en
< 50 aos y el 55 % en > 50 aos. Mortalidad < 1 %,
complicacin neurolgica 1-5 %, trombosis 1-20 %, psicolgicas 23 % (depresiones 20 %, desorientacin temporal), pseudoartrosis 12-30 %. En la proporcin de
complicaciones influyen la patologa asociada, el nmero de cirugas indicadas, la experiencia y el nivel de
preparacin del cirujano.
CONCLUSIONES
No hay una respuesta nica. Se precisa un anlisis
de las causas de sufrimiento neurolgico, de la deformacin, rigidez y equilibrio. El tratamiento quirrgico debe adaptarse a estos elementos y a la
situacin general del paciente (adulto joven y adulto
> 50 aos).
Un ensayo clnico 25 concluye los buenos resultados
sobre el dolor (reduccin del dolor en un 80 %), mejora de la tolerancia a la marcha y a las posturas mantenidas y como complicaciones la pseudoartrosis

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(17,5 %), sobre todo en la fusin hasta el sacro en un

solo tiempo por va posterior.
En 4 ensayos clnicos han valorado los factores predictivos del resultado: el buen balance sagital prequirrgico, la lordosis lumbar preservada, una buena
correccin de la curva posquirrgica, el disco L5-S1
preservado, sobre todo en fusin hasta L5 y evitar fusin sacra. Resultados a largo plazo: preservar la correccin lordosis.
En resumen, se consideran factores pronsticos de
evolucin de las EI en la edad adulta: el aumento de la
edad y los efectos del envejecimiento (masa sea, insuficiencia muscular...), la topografa de la curva, el valor angular > 30, la desproteccin de L5 entre los
huesos ilacos, la rotacin apical > 33 y el desequilibrio en el plano coronal en las curvas lumbares y toracolumbares. Se recomienda una vigilancia espaciada
pero regular y comparativa cada 3 o 5 aos.
Los autores declaran que no existe conflicto
de intereses.

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