"l'A;\;

JOS CALVA MERCADO,

SAMCEL
PONCE
PONCE DE LEC)!'> RosAus
y FWRENCIA

DE LJo~N ROSALES,
SERGIO
VARGAS VORCKOV

./:

COMO LEER REVISTAS MEDICAS

DEPARTAMENTO
U:\TI\'ERSIDAD

DE EPIDEMIOLOGIA

CLINICA y JHOESTADISTICA,

McMASTER, HAMILTON-ONTARIO,

CANAnA

LA REVISTA
VOL. 40

SfJbretiro de
DE INVESTIG.-\CION
El':ERO-MARZO. 1988

CLlNICA

(Pg,. 65-106)

IH! . <t't', '111, se':

No, 1

La Rlv. l"vlst. Clf". (Mlx.)

4fJ: 65, 1988

COMO LEER REVISTAS MEDICAS

,?

PROLOGO

JUAN

Jos
CALVA MERCADO,*
SAMUEL PONCE DE LEN
PONCE DE LEN ROSALES*
y FLORENCIA
VARGAS

En 1981, el Departamento
de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica de la Universidad de McMaster,
en Canad, public una serie de artculos sobre la
lectura de revistas mdicas. En dicha serie se enfati7.a
la necesidad de desarrollar una actitud crtica ante 1-"'5
trabajos de investigacin que e frecen este tipo de publicaciones con objeto de que el mdico pueda seleccionar, para su revisin detenida, slo a aquellos
artculos que garanticen el mnimo indispensable de
calidad, eludiendo as la abrumadora
cantidad de cs~
tudios que diariamente se publican. Con el paso del
tiempo, esta serie se ha venido convirtiendo en referencia esencial para estudios sobre la calidad de la
literatura
mdica y para cursos sobre investigacin
clnica.
Ante la demanda que se ha generado, los autf)res
de la serie solicitaron su traduccin al espaol a los
firmantes, integrantes de la Unidad de Epidemiologa
Clnica del Instituto Nacional de la Nutricin "Salvador Zubirn" (I.N.N.S.Z.).
Nosotros aceptamos gustosos, conscientes de su importancia y utilidad. Por su
parte, los editores de la Re-.'ista de Investigacin Clnica han aceptado publicar este conjunto.
Consideramos conveniente hacer dos !>ealamientos
al respecto d~ esta traduccin:

Unidad

de Epidemiolo~a

Clnica,

Instituto

Nacional

ROSALES,*
SERGIO
VORCKOV*

lo. En lo que al contenido se refiere, las normas

de lectura que se proponen y varios comentarios que
los autores hacen se originan en el contexto acadmico
y de la prctica clnica de los mdicos canadienses o
estadounidenses, a quienes estaban dirigidos estos artculos originalmente.
Por ende, al intentar extrapo 'ar
dichas recomendaciones
o comentarios al medio clnico de los pares hispanoparlantes
debemos considE'rar
las grandes diferencias que tenemos con el ambient~
referido y no por fuerza tomarlas al pie de la letra.
Por esta misma razn, creemos conveniente aclarar
que los conceptos u opiniones vertidos en esta ser:e
no reflejan necesariamente aquellos de l~ traductores.
20. En cuanto a la forma de traduccin, al procurar hacerla lo ms fiel posible, se ha preservado el
tono coloquial, en ocasiones un tanto informal, que
emplean los autores a lo largo del texto. Desde luego,
a pesar de mltiples revisiones, no dudamos que hayan permanecido ciertos errores y por ello agradeceramos la colaboracin de los lectores en hacrno!>los
saber.
Finalmente, queremos hacer patente nuestro agradecimiento a la Dra. Cuadalupe Carda Tsao, investigadora del I.N.N.S.Z., quien amablemente revis nuestras traducciones.

de la Nutricin

Salvador

Zubirlt,

Vasco

de Quiro~a

No. 15. Dele-

Racin Tlalpan, 14000 Mxico, D. F.

65

[.0 Rtv. Invtst. ClIn. (Mbc.)

40: 67.71, 1988

COMO LEER REVISTAS MEDICAS

l. Por qu leerlas y cmo empezar a leerlas en forma crtica*

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA CLINICA y BIOESTADISTICA,
UNIVERSIDAD McMASTER, HAMILTON-ONTARIO,
CANADA

Esta serie de captulos sobre Epidernio]oga Clnica

ha sido preparada
para aque1los mdicos que estn
rezagados en su lectura clnica. Probablemente
e~lV
incluya tanto a los que escribieron este captulo como
a sus :ectores y esto es esperable si se .:onsidera que,
para mantenerse actua1i73do con las 10 revistas ms
importantes en e] rea de ]a Medicina Interna. un
mdico debera leer 200 artculos y 70 editoriales al
mes (1). En la actuabdad se pub!ican ms de 20,000
revistas biomdicas diferentes (ms que las 14,000 de
hace 10 aos). Slo para actualizarse en el tema de
hepatitis viral se requerira buscar entre 16,000 artc;ulos publicados a este respecto, nmero que incluye
nicamente a los publIcados en el IdIOma ingls durante los ltimos diez aos.
La literatura
biomdica se expande a un ritmo
compue~o del 6 a] 7c; anual (2), Y por 10 tanto su
nmero se duplica cada 10 a 15 aos y se incrementa
diez veces cada 35 a 50 aos, Por el contrario, e]
tiempo disponible para que e] mdico lea la literatura
clnica se ha ido recortando cada vez ms por otras
necesidades. Ante esta situacin, las recomendaciones
hechas en esta serie de captulos enfatizarn
]a eficiencia, \'alidez y aplicabi1idad, y harn que el ata.
reado lector clnico elimine un artculo poco despus
de iniciada su lectura, en lugar de perder el tiempo
analizndolo para finalmente lJegar, de todas man~ras, a rechazado. Por e1l0, las guas propuestas permitirn a] clnico separar en forma rpida el "trigo
de ]a paja" de la literatura mdica, de manera que

su destreza
informacin

clnica mejore -y no empeorecon la

sobre innovaciones diagnsticas, pronsticas y teraputicas.
El enfrentamiento del lector con un artculo dado
puede ocurrir de dos maneras. Primero, el articulo
llega a sus manos como resultado de su suscripcin
a ]a revista o porque alguien se ]0 proporcion. Segundo, el lector puede en contrario durante la bsqueda de informacin que le ayudar a diagnosticar
o a tratar a un paciente determinado.
Ambas rutas
reflejan ]a prioridad
de mantenerse
informado respecto a los a\-a.rlces mdicos, prioridad que es pasada
por alto en .la siguiente circunstancia:
En 1973, 230 hombres fueron identificados como
hipertensos en una fundidora de' acero localizado en
Hamilton, Ontario, Si las presiones diastlicas de estos sujetos se mantenan en 95 mmHg o ms durante
3 meses de observacin, se les elaboraba una historia
clnica completa y se les someta a exmenes de laboratorio. Despus de ello, cada paciente hiperten'o,
junto con su expediente, era referido a un mdico.
quien decida si tratarlo o no y cmo hacerlo (3).
Dos terceras partes del grupo de hipertensos recibieron tratamiento y una tercen) parte pem~::.neci
sin l. Un anJis:s retrospectivo subsecuente identific
tres determinantes importantes en la decisin clnica
de tratar o no a un paciente. Las primeras dos determinantes fueron el ni\'el de presin diastlica (1os
hombres con una hipertensin
ms grave eran los
que tenan ms probabilidades
de ser tratados) y ]a

Solicitud de sobreliros: Unidad de Epidemiolo;-a Clnica. e/o Dr. Samuel Ponce de Len. Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn, Vasco de Quiroga 15. Dele;-acin Tlalpan. 14000 - Mxico, D. F. Mxico.
* Traduccin del original publicado en el Canadian Medical Association .Tournal. vol 124-. pp 555-558. Reproduccin al espaol autorizada por los editores del CMAJ.
67

LA REVI.TA

D& INV&ITlOACIN

CLNICA

VOL. 40, &N&RO-WAUO, 1988

presencia de dao orgnico (aquellos con evidencia

de complicaci6!1 cardaca, cerebral, renal, ocular o
vascular eran los que tenan ms probabilidades de
ser tratados), ambas 16gicasy apropiadas. Sin embargo, la tercera determinante en la prescripci6n de tratamiento fue el ao de graduacin del mdico a quien
era referido el paciente;, los graduados en aos ms
recientes eran los que tendan a administrar tratamiento. En realidad, parece que los mdicos, tanto
viejos como j6venes, estaban ejerciendo el tipo de me.
dicina prevaleciente al momento de finalizar su entrenamiento. Se les hab}a enseado el manejo contemporneo adecuado de la hipertensi6n, pero no s{~
les haba enseado cundo decidir cambiarlo.
Este ejemplo dramatiza uno de los retos continuos
de la prctica mdica: la necesidad (si en realidad
se desea continuar haciendo ms bien que mal a los
pacientes) de reconocer y responder al imperativo de
cambiar nuestras maniobras diagn6sticas y teraputicas de manera que se mantengan coherentes con innovaciones cientficas vlidas.
Este aspecto es fundamental y se extiende ms all
del problema de la hipertensin. Por ejemplo, debe
continuar utilizndose el clofibrato en el tratamiento
de hombres maduros asintomticos que cursan con hipercolesterolemia moderada? (4) Debe considerarse
la terapia con cido acetilsaliclico en hombreS' con isquemia cerebral transitoria? (5) Si un mdico que
atiende a estos pacientes an no se ha hecho estas preguntas, es posible que no est simplemente rezagado
en su lectura, sino tambin fallando en su prctica
clnica.
Cmo pueden los atareado,; clnicos enfrentarse
a este reto de reconocer y responder a la necesidad de
cambiar su prctica clnica? Las estrategias existentes
incluyen educacin continua, re-certificacin y similares. La estrategia que es el foco de atencin de ste
y de los captulos S"Ubsecuenteses la lectura de revistas clnicas.
{POR QUE LEEMOS

REVISTAS

CLlNICAS?

Existen diversas razones por las que leemos revistas

mdicaS'. En la tabla 1 se listan 10 de ellas. La mayora no son pertinentes al objetivo de esta discus:n
y sern analizadas someramente.
En primer lugar, por supuesto, se encuentra la
lectura de revistas con el fin de impresionar
a los
dems. Los espectadores pueden ser gente no mdica
(pasajeros en un tranS'pDrte pbliw, parientes, ctc.) o
colegas clnicos (en la cafetera del hospital, durante
el paso de visita, en las sesiones, etc.). Los primeros
quedarn impresionados por nuestra ~rudicin y los

68

TABLA1
'DIEZ RAZONES PARA LEER REVISTAS CLINICAS
],
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.

Para impresionar a otros.

Para mantenerse actualizado sobre el medio profesional,
Para comprender mecanismos pato-biolgicos.
Para saber Cmo manda un clnico experimentado cierto problema.
Para saber si utilizar una prueba di.a.ltnstica nueva o
va existente en el medio propio."
Para conocer el cuadro clnico V la evolucin de una
enfermedad."
Para determinar etiolo!!'a o causaldad."
Para distil1l{Uir el tratamiento til de aqul que es intil
o an daino.
Para enfrentar demafda~, de nformacin sobre., necesidades. uso. calidad y tosto-efectividad
de la atencin
a la salud.""
Para ser provocado por las cartas aL editor.

"

Las razones marcadas con asterisco se cubrirn en detalle

en esta serie de captulos sobre Epidemiolo,g-a Clnica.
"" Una serie ulterior de captulos sobre Epidemiolo!!'a Clnica intentar desmistific.ar los artculos sobre estos aspectos.

segundos, por nuestra

tenemos al da.

aparente

habilidad

para

man-

Segundo,- l~mos para estar al tanto de las noticias profesionales. Muchas revistas sirven como rganos
de difusin de asociaciones m-dicas u otras sociedades cientficas. A travs de ellas podemos informamos
de las acciones de tales organizaciones as como de la5
de nuestros colegas.
Tercero, en ocasiones leemos revista:s par<;l entender mejor los avances, con frecuencia impresionantes,
en la pato-biologa de problemas clnicos que acostumbramos ver en nuestra prctica.
Cuarto, a menudo leemos para saber cmo un
clnico experimentado, ampliamente respetado, estudia
y trata una enfermedad determinada.
Esto ocurre especialmente si la frecuencia con que vemos esa entidad no es suficiente como para que queramos decidir nosotros solos sobre el valor de talo
cual maniobra. Por supuesto, al permitir que una autoridad
nos diga cmo manejar a nuestros pacientes, sacrificamos algo ms que el juicio clnico. Generalmente,
tambin renunciamos a la oportunidad
de conocer si
la evidencia clnica realmente es vlida y aplicable en
nuestra prctica.
Quinto, leemos revistas para averiguar si una cierta
prueba diagnstica, nueva o ya conocida, mejorar
la exactitud, comodidad, seguridad o eficiencia con
que estudiemos a nuestros pacientes.
Sexto, leemos estas revistas para aprender ms
acerca del curso clnico y el pronstico de las entidades que encontramos. Podra tratarse de algn problema ya bien conocido, cuyo curso y pronS'tiro en
la actualidad est cambiando o volvindose ms tlaro.
Alternativamente,

podra ser una "nueva"

entidad,

co-

!-

06MO

L&&1l a!:VIITAI

MDlCAI
---

~---~-~---

mo la legionclosis. Una vez terminada esta lectura,

podremos decidir si es necesaria alguna intervencin
diagnstica o teraputica y as hacer un mejor papel
tanto en reconfortar y aconsejar a los enfe;rmos como
en paliar SUs malestares.
Sptimo, leemos revistas para aprender acerca de
relaciones c.ausales o etiolgicas. Por un lado este aspecto nos sirve para poder orientar mejor a nuestros
pacientes. Por ejemplo, si ]a presencia de atributos o
hbitos corno ]a obesidad, la falta de ejercicio y el
estrs laboral, constituyen riesgos reales para la salud
Por otro lado, este conocimiento nos permite proteger
a nuestros enfermos de los efectos adversos de medicamentos y de otras maniobras clnicas.
Octavo, leemos revistas para poder distinguir aquellas maniobras preventivas, teraputicas y de rehabilitacin que benefician realmente a los pacientes, de .
aquellas que simplemente significan una prdida de
tiempo y dinero para ellos (y para nosotros tambin)
y que, de hecho, generan ms mal que bien.
Noveno, leemos revistas para entender la "nueva
ola" de proclamas, enjuiciamientos y amenazas acerca
de las necesidades en salud, la calidad de la atencin
y la eficiencia de la atencin clnica o de cualquier
otro tipo. *
Finalmente, leemos algunas revistas mdicas (especialmente las britnicas) para ser provocados por la,
cartas al editor. Despus de que uno de los autore<;
de esta serie fue llamado "ba;boso" en una carta al
Lancet (6), est convencido de que el mdico general
britnico ofendido no tiene igual para articular su ira.
Las razones quinta a la octava de la tabla 1 resumen la esencia del sentir y responder a la necesidad
de cambiar nuestra forma de abordar los problemas
de diagnstico, pronstico. etiologa y tratamiento. EI!as
sern el foco de esta serie.
'
Las estrategias que estamos por sugerir asumen que
los lectores clnicos ya estn retrasados en su lectura
y que, en adelante, nunca tendrn ms tiempo para
leer del que tienen ahora.
Por esta razn, y porque las guas que siguen invocan una ms cercana atencin a la seccin de "Material y Mtodos", as
cuentemente aparecen
queo, muchas veces
un artculo por intil,

como a otros puntos que frecon tipo de tamao ms pese recomendar

deshacerse de
usualmente en base a evidencia

--~

l. Por qu InrlaJ y c6mo empezar a lee.rl/u

-------

LAS PRIMERAS CUATRO GUIAS

La figura 1 es un flujograma de cmo leer artculos en revistas clnicas y muestra que las cuatro guas
iniciales, que se describen a continuacin, son aplicables a todas las razones para que se lea un artcu]o.
Lea el ttulo
Es el artculo potencialmente interesante o til
para su prctica? Si no es as, cleschelo y pase al siguiente artculo, a alguna otra tarea o vaya. a la
pista de h8~key.
Revise la lista de autores
Adems de ocasionalmente
compaero,

reconocer

el lector experimentado

a un ex-

conocer

la tra-

yectoria de muchos autores. Si esta trayectoria es de

un trabajo cuidadoso, precavido y que se ha mantenido firme a la prueba del tiempo, lea el artculo. Si,
al contrario, e,ta trayectoria consiste en una serie de
conclusiones infundadas que permanecen de moda hasta que las cartas al editor las desmienten o revelan
su constante perjuicio a la bsqueda de informacin
slida, deshgase del artculo. Sin embargo, muchos
autores sern nuevos o desconocidos por 10 que, al
igual que el trabajo de los escuJtores no renombrados,
el de estos autores merece al menos un vistazo aJas
s'iguien tcs consideraciones.
Lea el resumen
Aqu el objetivo es simpJemente

decidir

clusin, en caso de ser vlida, ser

usted como clnico. El punto no es
del artculo son verdaderos (puesto
lo podr hacer con leer solamente el
determinar
si los resultados, de ser
tiles.

si la con-

importante
para
si los re,u!tados
que difcilmente
resumen * ), sino
vlidos, le son

Aque]]os quienes han estado leyendo revistas por

algn tiempo recordarn que su formato ha cambiado
5ustancialmente a travs de los aos. A finales de 105
sesentas, la antigua seccin de "Resumen y conclusiry..
nes", que sola estar al final de los artculos, se mud
al inicio del artculo y se convirti en un resumen en

Jorunal

bastante preliminar. Slo a travs del rechazo temprano de la mayor parte de los artculos, los atareados
clnicos podrn concentrarse en los pocos que resulten
ser vlidos y aplicables a su propia prctica.

o[ M edicine y British Medical Journal; siguiendo el ejemplo

del Joumal o[ the American Medical Association y del
Canadian Medical Association Joumal. Este formato
actualizado le ha hecho ms fcil al atareado cJnico,
el estudio rpido de los artculos mdicos.

* Resulta tan RTande el volumen y la importancia de esta

nueva ola. que le dedicaremos una serie de Discusiones en
Epidemiologa Clnica a elJa sola. Permanezca en sintona.

* Obviamente, alg-unas veces uno no puede decir que los

resultados son veraces an despus de haber ledo todo el
artculo.

revistas como:

Lancet,

N ew England

69

LA REVISTA

Reflexione

DE INVESTlOACI6N

CLNICA

VOL.

--

--- --

ENERO-MAll.ZO, 1988

TABLA 2

sobre el sitio

Es el lugar donde se realiz el estudio lo suficientemente similar al suyo, de manera que sus resultados, de ser vlidos, sean aplicables a los pacientes
de su consulta?* Aqu hay dos puntos a considerar.
Primero, se cuenta con los recursos requeridos, o son
suficientes la experiencia y la tecnologa que estn a
su alcance, para permitirle poner en prctica la intel'vencin descrita en el artculo? Se,gundo, son los pacientes del lugar donde se ogin el artculo similares
a los suyos, con respecto a la gravedad de la enfem:~dad, el tratamiento, la edad, el sexo, la raza o en alguna otra caracterstica clave que determine el even~
to clnico?
Puesto de otra manera, son los resultados fcilmente transferible,; a su propia prctica clnica? Por
ejemplo, si usted es un mdico familiar que ve pacientes a nivel primario, los resultados de estudios llevados a cabo en clnicas especializadas, en centros de
referencia de tercer nivel, pueden no ser aplicables,
Esto no es cuestin de esnobismo, Considere a la hipertensin: por aos, los mdicos de atencin primaria han sido urgidos por los nefrlogos de centros de
tercer nivel a llevar a cabo urografas excretoras cronometradas, exmenes endocrino lgicos y ot'ras extensas
pruebas de laboratorio en pacientes hipertensos de reciente diagnstico con el objeto de detectar aquellos
que puedan ser curados (7). ena razn para esta recomendacin fue el notable resultado de la hipcrtensin corregible quirrgicamente, que Se origin de
las amplias im-es'tipciones
en pacientes hipTtf'DSOS
canalizados a centres de atencin terciaria, Un ejemplo de esto se muestr:! en la tabla 2: a 6~ de los hipertensos refE'ridos a ]a Clnic:! Cleyclarid se les encontr una enfemll'dad curable quirrgicamente
(81:
sin embargo, cuando una serie similar dE' estudioS' de
laboratorio se lle\' a cabo en pacientes hipertensos de
la consuita general e-n Ontario, {'I haJlazgo de- hipertensin corregible por ciruga ocurri en una proporcin de enfermos 10 \-eces me-nor.
Ambas conclusiones son correctas, Su diferencia S'Urge de los "filtros" de- refere-ncia por los que los pa~
cientes de la consulta gen?ral de-ben pasar antes de
llegar a los centros de atencin terciaria, como la Clnica Cleveland, Los mdicos generales refieren, y los
centros de tercer nivel aceptan, de manera preferente
a los pacientes con probabilidades relativamente
altas
de que la hipertensin sea secundaria. As, los pa* Se retornar esta consideracin en captulos ulteriores.
Por ahora, una forma til de considerar esta ;ruja lleva a
refrasearla a SU forIlla !le(ativa: Es el Iu;rar tan diferente
al suyo propio que sus resultados, aun cuando fuesen vlidos,
no fueran aplicable a l?

70

40,

--------

EFECTO DEL LUGAR DEL ESTUDIO SOBRE

LA FJ(ECUENCIA DE LA HIPERTENSION
CURABLE QUIRURGICAMENTE

Causa de la
hipertensin Feocromocitoma
Sndrome de Cushin(
Aldosteronismo primario
Coartacin de la aorta
AJteracin renovascular
Alteracin del parnquima renal
Uso de anticonceptivos
orales
Poliomielitis
Hiperter.sin esencial
Hipertensin susceptible
, de manejo
quirrgico
--- -----

--

% de pacientes
Canalizados En la consulta
a la cllnica
Ileneral
Cleueland
en Ontario
(n =4,939)8
(n = 665)1J
~-----0.2
0.3
0.4
0.6
4.4

O
0.2
O
0.2
0.2'

5.2

4.7

0.0
88.9

0,2
0.2
94.3

6,0

0,6

cientes son soplos subcoSlales o con concentraciones bajas de potasio srico son referidos a los centros de
atencin terciaria, lo que ha determinado la alta fr~
cuencia de hipertensiones curables, quedndose en casa
aquellos pacientes sin estas caractersticas.
Es debido
a estos filtros de referencia que, en los centros de atencin primaria, deben realizarse diferentes pruebas diagnsticas que en los de atencin terciaria, Solamente
a travs de poner atencin al lugar donde se llev a
cabo el estudio reportado, es como reduciremos la aplicacin errnea de sus resultados,

LA RAMIFlCACIO1V DE LOS CAMINOS

As, debemos ver de manera crtica a la experiencia
pubJicada y no dar como ciertas a las "Conclusiones"
sin considerar los "Materiales y Mtodos" (10).
An el rC\'isor y las polticas editoriales de las mejores y ms respetables revistas no estn exentos de
error y una sola suscripcin puede proveemos tanto
de la wrdad como de toda una gama de sesgos, De
esta manera, desconocemos otra alternativa para los
lectores clnicos (una vez que estn satisfechos con el
ttulo, los autores, el resumen y el lugar) que no sea
el im'ertir tiempo en revisar la seccin de Mtodos
del artculo y as evitarse prdidas de tiempo y dinero
ms tarde, al ejecutar procedimientos
clnicos intiles
e incluso dainos.
Durante el curso de los prximos artculos veremos que el clnico presuroso que acepta las conclusiones de un artculo despus de slo leer el resumen, lo
hace poniendo en riesgo considerable a la verdad y a
los pacientes, As, aunque en ocasiones con slo leer
el resumen del artculo pueda darse cuenta que carece

/
c6MO

LEER

REVISTAS

1. Por quJ lur/as'Y c6mo empezar a le".las

MDICAS

NO

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cONTENIDO

paso> de cmo leer artculos

de validez (por ejemplo, cuando la eficacia de una

intervencin riesgosa se ha sustentado en el testimonio
de 106 sobrevivientes) tal tipo de inspeccin casi nunca
puede decimos si un artculo es vlido. Este jucio crucial nos lleva a tener esa combinacin particular de
sano escepticismo y sentido comn prctico al que
Emest Herningway llamaba "deteccin de inmundicias", al examinar la seccin de Mtodos del artculo.
En este momento, las guas se ramifican dependiendo de la intencin del lector, como se muestra en la
figura 1. El siguiente captulo de esta serie sobre Epidemiologa Clnica tratar sobre las guas a usarse cuando se lea una revista clnica para decidir si usar una
prueba diagnstica especfica.
REFERENCIAS

1.

SJ

51

Warren KS (00): Qualitative aspects of the biomedical

literature. En: Copio!/: with the Biomedical Literature,
Prae;er. New York (en prensa).

51

DE'MATERIAL
Y MODOS'

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2.

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medicalliterature.

3.

Sackett DL, et al: RandomisOO clinical trial for improving medication compliance in primary hypertension.
Lancet, 1: 1205,1975.

4.

Oliver MF, et al: A co-operative trial in the primary

prevention of ischaemic heart disease using clofibrate.
Informe del Committee of Principal lnvestigators.
Br Heart 1, 40: 1069. 1978.

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6.

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7.

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Gifford RW Ir: Evaluation of the hypertensive pltient
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8.
9,
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Ibid.

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of fue bio-

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Rudnick KV, et al: Hypertension in a family pract:ce.

117: 492, 1977.
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variability in observer performance.
Am T Cardiol, 36: 529. 1975.

the effect of

71

La Rlv. 1":lId. Clf". (Mill.)

40: 73-83, 1988

COMO LEER REVISTAS MEDICAS

11. Para aprender sobre una prueba diagnstica*
DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA CLINICA y BIOESTADISTICA,
UNIVERSIDAD McMASTER, HAMILTON-ONTARIO,
CANADA

En el primer captulo de esta serie (Rev. Inv. Cln.

Mex. 1988); se presentaron 10 razones para leer revistas clnicas y un diagrama de flujo con guas para
leerlas (figura 1). Este diagrama sugiere cuatro guas
generales aplicables a cualquier artculo (referentes
al ttulo, los autores, el resumen y el lugar de elaboracin) y enfatiza que las guas subsecuentes para
leer o descartar una publicacin dependern de las
razones por las cuales se lee sta.
A continuacin se presentan las guas para leer
artculos que describen pruebas diagnsticas, ya conooo
cidas o nuevas.
Primero es necesario proporcionar algunas ddimclOnes.
El nivel srico de tiroxina (T 4) puede ser mcdido en, por lo menos, cuatro circunstancias diferentes.
En la primera de ellas, los clientes que acuden a un
centro comercial o los miembros de un club de ancianos son invitados a someterse a una determinacin
grat:rita de T4; este estudio de voluntarios aparentemente sanos procedentes de la poblacin general, que
busca separados en grupos con probabilidades altas y
bajas de enfennedad tiroidea, se denomina tamizaje
o cribaje. En la segunda circunstancia, los pacientes
que asisten al consultorio de un mdico por una enfennedad cualquiera, pueden tener incluida en forma
rutinaria una detenninacin de T 4 a la serie de exmenes solicitados con el fin de diagnosticar la causa
de sus molestias; este estudio de pacientes, que est
orientado a la bsqueda de enfennedades ajenas a la
razn de consulta, recibe el nombre de deteccin de
casos. En la terCeTa circunstancia, una detenninacin

de T 4 puede ser solicitada para explicar la causa

exacta de la enfermedad del paciente; esto se conoce
como diagnstico. Finalmente, una. determinacin
de
T 4 puede ser solicitada en un paciente que recibe suplemento honnon al o que ha recibido iodo radioactivo, a fin de estudiar el efecto del tratamiento.
Este captulo se orientar principalmente
a la tercera de las circunstancias descritas: el diagnStico. En
los captulos subsecuentes se har mencin de las circunstancias restantes.

GUIAS PARA LEER ARTICULOS

SOBRE PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Qu debe buscarse en la seccin de "Material y
Mtodos" cuando se tiene un ~culo que parece
describir una prueba diagnstica til (esto es, que tiene un ttulo interesante, los autores tienen buenos antecedentes cientficos, el resumen refiere que sera muy
til si realmente funciona como se dice y el lugar de
desarrollo es similar al suyo)?
Los ocho elementos necesarios para hacer una evaluacin clnica adecuada de una prueba cliagnstica
aparecen en la tabla 1 (1-4). Estos son a su vez guas
para el lector clnico y sern considerad05 en orden.
1. Se hi1:o una comparacin independiente y
"a ciegas" con un "estn dar diagnstico ideal"?
Los pacientes que tienen la enfennedad de inters
(diagnosticada por medio de un "estndar diagnstico ideal", v, gr.: biopsia) y aqullos que no la tienen
(en base al mismo estndar ideal) debieron ser sometidos a la prueba diagnstica en estudio, y sta de-

Yolicitud dI sobretiros: Unidad de Epidemiolo~a Clnica, e/o Dr. Samuel Ponce de Len, Instituto Nacional de la NutriZubirn, Vasco de Quir~a
15, Delegaci6n Tlalpan. 14-000 Mxico,D. F. Mxico.
. Traduccin del original publicado en el Canadian Medical AssociationJournal, vol. 124; pp. 703-710,1981.

cin Salvador

73

I.A REVISTA

DE INVESTIOAt".IN

VOL. 40,

CdNICA

ENERO-MARZO, 1988

NO

f~ft"
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1&iENE
110

.losresult.d" lu"., ,lidos, l. ,.rl" 61,!.,'

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"!Jolo; J 'a< ,nte",,on" real.."t. .lea1",,SI

SI

SI

LEA EL CONTENIDO DE 'HATERIAL

he;

), Los primeros

pasos de cmo leer artculos

TABLA 1

ELEME1\TOS
PARA UNA EVALUACION
CLINICA
ADECUADA DE UNA PRUEBA DIAGNOSTICA

1.
)

4.
j.
6.

7.
8.

Se hizo una comparacin independiente

y "a ciegas"
con un "estndar diagnstico ideal"?
Se incluy un espectro adecuado de paCIentes, es decir.
de sujetos con enfermedad le\"e y gran. tratada y no
tratada. e individuos con enfennedades
diferentes pero
cuadro clinico similar?
Se describi en forma adecuada
el med:) donde se
desarroll el estudie, al i,;ual que el filtro p)r el que
pasaron los pacientes?
(,Se determin la reproducibiJid.ad de los resultados de
la prueba (precisin) y de SU interpretacin
(variacin
de obse,,'ador) ?
Se defini en forma adecuada
el trmino "normal"?
Si la prueba se propone como parte de un g-rupo o secuencia de pruebas. se determin su contribucin a la
validez g-lobal?
Se describieron con suficiente detalle las tcticas para
desarrollar la prueba, de manera que sta pueda replicarSe con exactitud?
Se determin la "utilidad" de la prueba r

bi ser interpretada por mdicos que no saban (esto

es, que estaban "a ciegas") si un paciente dado real..
mente tena o no la enfermedad. Despus, los resultados

74

~,

SI
Y mODOS"

en una revista clnica,

de la prueba diagnstica
estndar ideal.

debieron

compararse

con el

El mtodo ms directo de ilustrar la comparacin

de una prueba diagnstica con el estndar ideal es
el de una tabla de "dos por dos"o "cudruple"
(tabla 2). Las palabras clave en tales comparaciones son
sensibilidad> especificidad y valor predictivo. Si el lector no encuentra por lo menos las dos primeras palabras en el resumen, debe irse con cuidado. Si no
puede encontrar,
o no puede construir, una tabla
"cudruple"
despus de una rpida revisin de la
seccin de resultados, es muy probable que no valga
la pena continuar leyendo; en tal caso conviene eliminar el artculo y continuar con el siguiente.
Si el artculo sobrevive a esta rpida prueba de
tamizaje, la comparacin de los resultados de la prueba diagnstica con los del estnd~
ideal habr de
brindar al lector una infonnacin muy til. He aqu
los conceptos bsicos:

Prime~o,~~~1

~~M~rd~a~sticd

<Jriiti\ro:$"btenid<-;>or
biopsia."clrUgarh,atttopsia,
Se-.

06MO

LEER

REVISTAS

MDICAS

lJ. Pr.Ta aprender sobre una prueba diagnstica

--~--~

TABLA2
TABLA DE 2

X 2 QUE DEMUESTRA UNA COMPARAClON "A CIEGAS" CON EL

"EST ANDAR IDEAL"

--Estndar

R'esultado de la prueba
(conclusin basada en
los resultados de la
prueba)
--~

..-

Verdaderos
positivos
~

ac

NeJ("ativo:
El paciente parece no tener la enfermedad ~

1-'

---~~

El paciente no tiene
la enfermedad

El paciente tiene la
enfermedad
Positivo:
El paciente parece tener
la enfermedad
--

ideal

--~-

---,-----

Falsos
positivos

Verdaderos
negativos

estables:

positivo puede

tambin

---

--~--------

(sen.sibilidad)

vr(-)

a+b+c+d

---~----

ser calcu]ado de otras maneras.

(prevalencia) (sensibilidad)

Una

de eIJas recurre

~-

(prevalencia)

19uiiniento a largo plazo, o por otro estndar recoIWcido. Si el lector no puede aceptar el estndar ideal
(razonablemente,
ya que i nada es perfecto!),
entonces conviene que elimine el artculo.* Si acepta el
estndar ideal, debe considerar entonces la prueba diagnstica: tiene sta algo que ofrecer que el estndar
ideal no tenga? Por ejemplo, implica menos riesgo?,
es menos molesta para el paciente?, es menos costosa o puede aplicarse en etapas ms tempranas de
la enfermedad? Nueyamente, si la prueba diagnstica
propuesta no ofrece \"entaja terica alguna sobre el
estndar ideal, para qu seguir leyendo?
Habiendo concluido que \"ale la pena continuar,
el lector est preparado para analizar la comparacin
entre los resultados de la prueba diagnstica y los del
estndar ideal. Existen algunos elementos tiles de esta
comparacin, que habrn de analizarse por separado,
introducindose al mismo tiempo la tenninologa tcnica asociada.
Los primeros dos elementos consideran qu tan
correctamente identifica la prueba diagnstica a los
pacientes con y sin la enfennedad
de inters. Considrense las columnas de la tabla 2. El estn dar ideal
ha identificado (a+c)
pacientes con la enfermedad de
inters, y Ha" pacientes tmoieron resultados positi\"os

b+d__~_=1
E:.(>,

!;M>

---

El valor predictivo

c+d

~--

aI(a+c) = sensibilidad
d/(b+d) = especificidad
Propiedadesdependientesde la frecuencia:
a/(a+b) = valor predictivo positivo.
d/(c+d) = valor predictivo negativo
(a+d)/(a+b+c+d
= exactitud
(a+c)/(a+b+c+d
= prevalencia

JfH')

. d

Falsos
ne.gativos

a+c
Propiedades

a+b
0---

El estn dar ideal no debe incluir los resultados de la

prueba di~stica
evaluada, dado que el "sesgO de incorporacin" resultante in\'alidaria toda la comparacin (3).

( I-prevalencia)

al teorema de Bayes:

- -_u_--

(1-especificidad)

en la prueba diagnstica. De aqu que un ndice de la

ppacidad
de la prueba para detectar la enfermedad
fuando est present!1 es al (a+c);
usualmente, este
ndice se presenta como porcentaje y, para una mejor
comunicacin, se conoce como sensibilidad. En fonDa
similar, b capacidad de la prueba diagnstica de identificar correctamente la ausencia de la enfennedad 511
~xpresa en tnninos de la siguiente columna de la
tabla; es decir, como di (b+d;;
este ndice se conoce
como especificidad. La sensibilidad y la especificidad
pueden ser consideradas como propiedades estables de
la prueba, dado que no cambian cuando se estudian
diferentes proporciones de pacientes enfennos y sanos;
ste es un aspecto importante, a] cual se regresar ms
adelante.
Considrese

la situacin

clnica

usual. Cuando

el

clnico intenta diagnosticar la enfermedad de un paciente, no cuenta con los resultados de un estndar
ideal para comparar.
(Si contara con ellos; no se
preocupara de solicitar un? prueba diagnstica menos
definiti\"a, dado que ya contara de antem:mo con
ms infonnacin
que la que sta pudiera proporcionar). ::\tese que en este caso se est operando horizontalmente en la tabla 2, no wrticalmente.
De aqu que,
al juzgar el valor de una prueba diagnstica, lo que
reaImente se desea conocer no es su sensibilidad y
especificidad, sino el significado de sus resultados cuando stos son positi\"os o negati\-os" Esto es, se quiere
75

LA U..8TA

Da IJCnll'nOAa6Ic

YOL.
40, uaao

a.bnc:A

conocer qu tan bien predecirn los resultadoa de la

prueba a los del estndar ideal. Si esta prediccin ea
lo suficientemente buena, la prueba diagnsuca propuesta se ver integrada al paquete de recursos diagnsticos dd lector.
El inters se centra entonces en las propiedades horizontales de la prueba diagnstica. Entre los pacienteS

con resultadopositivo(a+b), ~....

-k~~v~~~,

En forma similar, 'f]D',~~~~"".;"d/(c+d)

t!::ga,.
Ir.~

:men;o~~
;~\e'~esta

Tomando en cuenta que para el UIOracional de

las pruebas diagnsticu es fundamental ),locompzen..
sin del efecto que tiene la prevalencia sobre sus pro.
-piedades estables e inestables, y considerando que la
- re:so1ucinactiva. de problemas es superior a la aaimi.lacin pasiva, se invita al lector a resolver el siguiente
problema (1).
Algunos invesuga.dores estudiaron CuidadCl6amente
un grupo de hombres reIeridos por dolor precordial.
Despus de someterlO6 2. una prueba de esfuerzo (la
prueba diagnsrica) y a una arteriogralla coronaria se.;
lectiva (el estndar ideal) se obtuvieron los resulta-

a/(a+b),

~.k~..~~Mlft~

~~~~~.

.,

uo, 1188'

SJ

dos que ap~

en ]a tabla 3 (5) -, La capacidad de.

. - la prueba de esfuerzo para predecir 106resultados. de la

aiten'OgraIia -cOronaria sdeCtiva se rev1.-en su valor-'.
proporcin se conoce como
(d porcentaje de hombres' Otra propiedad de inttts es la tasa sIoba1 de CtW1J predictivo positivo de ~
con. prueba de esfueno positiva cuya arteriografia deccxdanda entre 1a pruebadiagnstica. Y el estAn~:
ideal' La tabla 2 muestra. que sta puede ser expremostr una estenosis del 75% o JD2.yoc)y en su valor
sada como la fraccin (a+d)f(a+b+c+d),
y usualpredictivo negauvo de 63% (e] porcentaje de hombres
menterecibeel nombrede~.
con prueba de esfuerzo negativa cuya arteriografia
mostr una estenO6ismenor a 75%). En base a esto,
Si el valor predicuvo de una prueba diagn6stica
los autores concluyeron: "la positividad de la prueba
es el aspecto de mayor inters clnico, para qu perde esfuerzo en sujetos DWlCulinoses til para prededer el tiempo considerando su sensibilidad y especificir la presencia de enfermedad coronaria significativa;
cidad? La razn es fundamental y uene importantes
sin embargo, un resultado negativo no es confiable
implicaciones, no s61opara el uso racional de las pruepara descartar la P.~
de enfermedad signffibas diagnsticas, sino tambin pan la educacin bcativa" (5) .
sica de los clniCOS
. Los,Valores predktivos
Como se desprende de 106 resultadO6 arteriogr,.ROSiti:!l'
negativo de upa prueba diagn6stica YaIan'""'P1i.,
ficos
(estndar ideal): (a+c)
I (a+b+c+d),
o
te~ depmdienao de 11.
de ind!viduos enferJ
104-/195,

53%
de
los
pacien~
tuvieron
estenosis
moideatro
det"-grupcI de pacien~ sometidos a la
coronara marcada -un grupo de pacienres al~te
prueba. -en la ta!>a2 esto corresponde a la proporcin
seleccionado. Qu ocurrira si los entusiastas adopta(a+c) /(a+b+c+~)
y
elpombre de ".na..
ran la prueba de esfuea.o en fonDa amplia con objeto
de detectar enfennedad coronara significativa en su" ~\:'~1'.-:-;~*b-~
jetos
masculinos que desean COITero desarrollar otras
~
..~I""~.
.-.Mni
(o "estaactividades
deportivas independientemente de la preo.
bles").mJ8;."'~~
",...~,~4'-::'-.
sencia
o
ausencia
de dolor precordial?* En tal caso,
~tt:"'~~~~~~t~
seria
til
una
prueba
de -esfuerzo positiva?
~
forma matta.da (y por ello son "inestables").
Los
resultados
de
la
aplicacin de esta prueba a
Este no es un problema terico, (lado que en la vida
un grupo menos seleccionado de hombta son c:Dmreal la prevalencia de una misma condicin vara en
pletamente predecibles (tabla 4). Si la prevalencia
fonna considerable en poblaciones provenientes de direal de estenosis coronara marcada (evaluada por la
ferentes niveles de atenci6n, tal como se observ6 en el
arteriografa como estndar ideal) fuese slo de 1/6
ejemplo de la hipertensi6n arteria! analizado en el ca(104/6246 17%) en lugar de ]/2 (]04/195 6 53%),
ptulo precedente. Ms an, considrese que durante
el
valor predictivo positivo de la prueba se reducira de
el desarrollo inicial de la mayora de las pruebas diag89%
a 57% y su valor predictivo negativo se incremennsticas, stas son ~uadas
en nmeros similares de
tara
de
63% a 9] % ]0 opuesto a la situacin original.**
sujetos con y sin la enfermedad de inters (esto es,
una prevalencia fija de 50%). que es, casi siempre,
* Los autores del trabajo referido en elte ejemplo no hicieron tal recomendacin.
una prevalencia mayor a la observada en la prctica
.* Este. caso hipottico se aproxima, a lo que realmente
clinica, an en centros de atencin de tercer nivel.
.

.",.

-'"

""-

_..~.~

~~

o,"',

~,."<

'.

~
~

-...-

* Galm y Gamhlo (4). quienes escribieron un libro muy

CIJII1I)m1Jble
sobre este aspecto. denominaron a esta propiedad "eficiencia". Nosotros DOlo haremos asf.

'16

aconteci en el RJ'UPOde mujeres del trabajo referido (5).

Gruesamente, una sexta parte tuvo una estenosis del 75%
o mayor y Ja prueba de esfuerro tuvo una sensibilidad del
50% y especificidad del 78% (valores cercanos a los obIervados en hombres). y valores predictivo positivo v neptivo

06110

anta,...

..iDrcA.

11.,... ~

---,

..,. ..c "

TU1.AS
PRUEBA DE ESFUERZO COMO PR.EDICTOR.DE ESTENOSIS CORONAR.lA
E."i PRESENCio"DE UNA PREVALENCIA DEL SK

(S>'

> 7~" de atalolis

Presente
S5

Positiva

es! \laZO

--'-_.

'2

I~JI
~~

Prueba de

Auseate
a

..

------.-

49

N~tiva

84

104

91

ISS
-

-~--

19S

Valorpredictiwpositivo= al (a+b) = 55/62 == 89% - -,

Valorp~icth.. nt'8:ativo
= d/c+d) = 84/133= 63%
SeDSibilidad
= a/(a+c)
55/101
53%

Especificidad= d/(b+d) = 84/91 = 92%

Pm,-alencia= (a+c)/(a+b+c+d)
= 104/195 = ~3%

T AIILA 4
PRUEBo'\ DE ESFUERZO COMO PREDICTOR. DE ESTENOSIS
DEL 17"
EN PRESENCIA DE UNA PREVAlENCIA

COR'ONARIA

(1)

--> n9 de esteDOsil

Ausente

P~nte

"

~5

Prueba de
al uerzo

~I

Positiva

t:th~
I
t

49
--

D~
.._"----

(___104

,-----

97

42

bl

478
520

527
624

Valorpredictivo
positivo= i/(a+b) = 55197 = S7%
ValorpredictiwDeRltivo
= d/c+d) = 478/~27= 91%
SUuibUidad= a/{a+c) = ~5/104= 53% (Comoen la tabla 3)
~cidad
= d/(b+d) = 84191 = 92% (Comoen la tabla 3)
PrevaJeDCia
= (a+c:)/(a+btc:+d) = 104/624= 17%
1I
Ahora bien, se dijo qJ este resultado poda predecirse de la tabla 3, y es esta caracterstica pred;ctiva
la tue permite extrapolar al lector los resultados de
la evaluacin de una pru~ba diagnstica a su prop:o
medio. Slo se necesita una estimacin gruesa de la
prevalencia de la enennedad en el medio propio (ba~
sada en la experiencia personal) o en medios ~imilarcs
(proveniente de otros artculos) y un poco de aritmtica simple. Por ejemplo, segn lo estimado para la
tabla 4, aproximadamente en una sexta parte de tode 33% y 88.'. respectivamente. Los autores concluyeron:
"co mujeres. \IDa prueba de esfueno positiva es de limitado
,"aIor en la predicci6n de p~ncia de enfermedad coronar"a
sicnificativa.. mientras que una prueba neptiva e, bastante
til eA deIcartar la presencia de enfermedad lignificativa".

dos los sujetos varones (tanto sintomticos como asintomticos) mecidos de una clnica de primer nivel
para la prctica de una arteriografa coronara puede
llegar a encontrane estenosis coronara. Como resultado, si se parte de los 1M pacientes originalmente
considerados, cinco ,,~
este nmero o 520 pacientes,
no tendran enfermedad. Dado que la sensibilidad permanece cowtante, 55 (53%) de los 1M varones enfermos presentaran una prueba de esfuerzo positiva.
En fonna similar, dado que la especificidad permanece
siendo del 92%, 478 de los 520 varones sanos tendran
pruebas negativas. Teniendo estos datos, el resto de
la tabla puede completarse con sumas o restas simples,
calculndose subsecuentemente 10$ valores predictivos
77

LA UYl8TA

11&Dlftn1OAO6..

cs.fIncA

'1 la exactitud. En este u otro ejemplo. el valor predic:tivo positivo se reduce y el valor predidivo zqativo aumenta cu.wdo una prueba diagnstica desarroDada para pacientes con una p~lencia
alta de la
enfermedad de interf es aplicada en pacientes con una
prevakoncia ms baja de la misma alteraci6n.
La imponancia de este anlisis deriva de las diCermtes prt'Valtncias que tienen las enfe~dades
en
crntros de primer y tercer nivel de atencin. No obstante, los cIlnicos rara \'t'Z trabajan en ms de un nivel

un cllnico dacto no necesita preocuparse sobre el efreEn consecuencia,laplUma de esfuerzoes til, pero
slo en pacientes seleccionados, en quienes la probato q~ pudimn tener los cambios. en pra'alencla de
bilidd .deenfermedadcoronana
no I.'Sni alt~ .ni baja..
.una enfeormedad en su interpretacin de J.as pruebas
dia~!lsJicas. Sin em~o,
esta suposici6n,es bastante . . Tf'ndri; pocQ sentido ~ctuar dt' acu~rdo a los rn.utaincorrf'Cta. Ya !e han mencionado las diCerent~ predos de la prueba de esful'rZo en el caso de -las dos cir"":lwncia\tnt~ hombres y mujrre5 de un mismo mrdio
cunS'tancias previas, ya que en ambas proporcionar
cIniro. Con fff'curncia. los pacientes presentan caracpoca informacin adicional.
tt"1~tk:\Sc\inir:!.s fcilmrnte discernibles que p1"rmiten
Habindose discutido la comparacin con un estnt"Stablrcer un dia~nst;co pre-suncional en forma basdar ideal. qu se pue-de decir respecto al e-Iemento
t;\ntf' preci~a antt"Sde la solicitud de cualquier prueba
"a ciegas"? Esto sr- refie-resimpleml.'nte a que aquellos
dia~6stica, Por r-jrmplo, un hombre de 30 a~ con
que estn aplicando o interpretando los resultados de
antecrdtnt~ de dolor p~rdial
no anginO5Otif'nr una
una prueba diagnstica no deben saber si el paciente
prnbabilinarl baja de tener estenosis coronaria fDiae\-aluado tiene o no tiene la enfermedad de inters;
mcmd \' Formter (6) estimarcn que esta probabilidad
esto es, eUos debl.'n estar "ciegos" al estado de salud
'" como dr-15t"'r): por t'1 contrario, un hombre de 62
real del paciente. En forma similar, a~ue-lIosque apli;M ("Onuna an!!ina de pM'ho tpica t1mr una procan el rstndar ideal no deben cono('e-r los l't"Sultados
h:1bil;rlad muv alta dt' t'~trn()\is coronana (94;;-) (6).
de' la prurba dia!!"n\tic=ttn r,;tudio. S610 cuando la
(".u:mno r-5ta~"pr0habilidades ant~ de la prurba" o
prueba diagnstica y el estndar ideal son aplicados
"p",,',lrnrias' ~n incorporada' en el modrlo di:l~sen fonDa ci~a purde asegura~ que se ha evitado
tiro dI' la prurba dr esfllf'l'ZO.la infonDarin brin.
el sesqo con~ente o incon'CiE'nte (en !"Stecaso el scs~
d:uh por ~te t'slunio ,-aria enormemente. Para un
de- "so~pecha dia~stica") (7). R('cllrd~ que este
1mmb", io,~n purdr- rakular5f' que la probabilidad de
s!"Sgoya ha sido discutido en un artculo previo sobre
tStt'DMi!lroronaria ~ dr 26tr !ti la prue-ba de- f"fuerdt"Sacuerdodinico (8).
zo " pn~itiva (,.alor pn-dirtivo po!ritivo) y df' 3t"'r si
2. Se induy un espectro adeautdo de pacienla Pnlf'ba es ne-<r-ath'"(este- M e-l complt1T1ento del
tes, es d~ir. de sujetos tOn enfermedad lev '1
\-alor n~dirti,.o nr~ti,'o o dlfc+dlL La prurba de
Jtl'8ve, tratada y no tratada. e indivi:luos tOn entS(II~170~ dt--poco \'a10r en este caso. dado que una
fermedades diferentes pero cuadro cUnicosimDar1
PTUf'ban~t-a slo informa lo obvio Oa M1fermedad
Una enfermedad en una etapa en que las maniicoumica del coraron es poco probable- en..este homfestaciones
clnicas son floridas (v. gr.): rtritis reumabre) y una prueba posit-a no implica una probabilitoide de larga evolucin) usualmente representa menor
dad sufirientmlentr- alta de pn-senda de enfe-rmE'dad
dificultad diagnstica que cuando se encuentra en eta~
para justificar un estudio ms invasi\'O.
pas tempranas o se presenta en sus formas leves; el
La prueba de t'Sue-J'ZO
tampoco ~ muy til en el
\-alor clnico ~al de una nueva prueba diagn6stica repadmte masculino de 62 aos de edad con dolor tpiside, con frecuencia, en su valor predicti\.o dentro del
camente anginoso. Si la prueba es positiva, la probagrupo
de los casos dudosos, Ms an, el valor diagbilidad de enfM1T1edadslo se incrementa del 94%
nstico
aparente de algunas pruebas reside mas bien
al 99~. Si la prueba es netrativa, la probabilidad slo
m su capacidad para de-tectar las manifestaciones de
se reduce al 89%. lo cual dificilmente justifica un mala terapia (como serian los dep6sitos radioopacos en
}'OI'escrutinio dia~6stico,
las masas glteas de los sifiJticos de edad) ms que
El mejor empleo de la prueba de esfuerzo (o de
las de enfermedad, y el lector debe estar seguro de
cualquier otra) est en su aplicacin en casos de duda
que ambas circunstancias no se confundan.
diagnstica, CoI1$id~ otro ejemplo, el de un horn.

.$88

b~ de 45 aos de edad con angina atlpica. Los es.

tudios clniCOSdrn1uestran que tal paciente tkne una
probabilidad de 46'1- dt ttnt'r una estenosis COronaha (6), Debe ~terse
este pacIente a una angiognfia? Si se practica una prueba de- esfuerzo y sta
es po!titiva, la probabilid."\d de enfermedad cardiaca
isqumica resulta Sl'r dd 85% Y ju~tifica la reatizaci6n
de una .wgiografia, Sin emb3~, si una prut'ba de
csCue!7ors negativa, la probabilidad de una estl'nosis
coronaria ~i~ificativa SI' n-duce a 30%, disminuyendo
de e-Stamanrra la necesidad de una mayor investigaci6n.

de especializacin,pudiendo asumirse en tal caso que

-o

40, K~v.o.

78

ir

a6a

UD

ti.hN.,..,' -- ... ~....

xb8cu

Finalmente, as{ c:omo un

fundido con un yak an en
mosmiCQS.la capacidad de
para distinguir enfermedades
su
Ii amplio ," uso..,'" Nu~'amente.

,,'"

~""~~!:")J"",.

,bi1idad~

pato DO puede la' CODausencia de an:Uisis CJ'Oo

una prueba diagDstica
inconrundl'bles ,no a
!!IYii~"~"ji"""',,"c""

La descripcin dt- una pruebadiagn6stica

debe informar a los Iectom q~ tan rqxodua'bJes le
ftpe'.fa que sean sus multados. Esto es importante 10bre todo cuando R requiere ecpet ;tDcia en el desarrollo de una prueba (v. gr.: la ultra~~a
tiene,
en la artualidad, una enorme
nacin m la calidad
de sus resultados ("uando es ralaada por operadores
diferentes' o m su intN'prebd6n (recurdrse de un
articulo prt'vio, que la. \'ariacin de abrrvador es cl
~}-or problema en las pruebas radiolgicas, electrocardiogrftcas y simiJans) (9).

fundib1es, sob~ todo cuando su pronltico o tratamiento difJert'D m fonDa marcada. Es esta propiedad
discriminante la que hace que la detenninacin de
T~ sra tan til en separar a los pacientes tensos, ansiosos, temblorosos y sudorosos entre aquellos con funcin tifoidea anormal y los, .que~enen otrospade.. Cimientos.

..

En el captulo previo, !levio cmo la proporcin de

sujetos hipertensos con lesiones tratables quirrgicamente variaba casi diez vt'ces dependiendo de si las
mismas pruebas diagnsticas se aplicaban f'n una consulta general o en un centro de especializacin. Dado
que el ~-alor ym-dictivo de- la prueba cambia con la
prevalencia de la enfennedad de inters, el articulo
que se lee debe proporcionar infonnacin suficiente
acerca del lugar donde se desarroll el estudio y del
filtro de seleccin por el que pasaron los pacientes,
a fm de permitir el clculo del valor predictivo que
tendra la misma prueba diagnstica dl' ser aplicada
en el medio propio.
La seleccin de los sujetos controt qUl' no tirnrn
la enfermedad de inters, tambin dt'bc st'r desnjla.
Pese a que los tcnicos de laboratorio)' los emp!ratb
pueden ser sujetos control apropiados en laA etalr.u
tempranas del desarrollo de una nut'Va pnleba diagn6stica (especialment~ con el uso decrt'ciente dt' 1M
estudiantes de medicina como animales, de laboratO'rio), la comparacin dt-rmiti~'a con un estDdar ideal
requiere de una selecci6n cuidadosa tanto de los pacientes con, como de los pacientes sin, la enrC'nnedad
de inters. El lector merece cierta seguridad al atribuir las diferencias observadas en los resultado~ de
una prueba diagnstica a un mecanismo de enff'rmcdad y no a variables tales como edad, sexo, dieta o
migracin.

4. Se determin la reproducibilidad de los

resultados de la prueba (predsi6n) y la de su interpretacin (variacin de observador)?
La validezde una prueba diagnstica requiere tanto de la1it.~._J..~~-,""'t.~..I..~

m_ta;.-~

._414!!1~1 I

- I.~PW"'"

~1.;>JII~~'1I

...

3. Sedescii1ri~n forma' adecuada el medio

donde se desarroll el estUdio al igual que el nItro por el que pasaron los pacientes?

(esto es, lII-"'I,-~'-~-rJl!llg8,

fa'I-~-"""~

5. Se defini en forma actecuada 81 trmino

"notmar-T

41M

...; uj_"1..~

.-

. .. .Si
el artculo u~ el !~ino. crnonnar\ SUs.autores.
debern ~pf'C:ificar.su sign-ificadooMs an.d lector
deber qul'dar con\-encido de que. su definici6n ('S c:..
nicamente razonable. En mt'dicina se utilizan \'aria'l
definiciones de nonnalidad; algunas de enas Jlf'\-an
probablf'IDt"nte ms a un perjuicio que a un bent'ficio. Se M11i~t:mseis definiciones de. nonnal;dad f'11la
tabla 5, la ma}'Ona de ellas seabd3s por Tony Mur-

pby (2, 10).

Posiblemente, la drfinicin ms comn dt' normali.

dad asume que lOS"resultados de una prurba diagnst~ca
(o alguna variante aritmtica de los mismos) en un
grupo de sujetOS"supuestamente nonnales o en una
pohlaci6n de "referencia" cuidado'lamf'nte caractf'riza.
da, St' ajustarn a una distribucin tt'rka c"'ipt'cfira
conocida como la distribucin normal o gaussiana. Una
dl' las propiedades de la distribucin gaussiana es que
'\u proml'dio :!: dos des\;adones estndar (DE) f'nloha al 9S~ de las observaciones, dejando un 2.5%
rn f'1extrrmo superior y otro tanto m el ~tremo infe-doro De aqui qut'.

88I8Jy

fue

genf'ral.
,
Futo malo que negara a,~
'ya que .Ues,.consecuenci!" '&ricas de su uso han CODducidoa una enorme
confusin rala
creaciOn de?J1anueva ,'ra.mdica:
el diagnc.tirode la no-enfennedad (1 t ). Primeramentc-,
los resultados de una prueba diagn6stica simplt"mentc
no se ajustan a una distribucin gaussiana. (Es ms,
deberia agradecerse que realmente no lo hagan; la distribucin gaussiana se extiende al infmito en ambas
direcciones, requiriendo ocasionalmente de pacientes
con una hemoglobina imposiblemmte alta i y otros con
valores menores a cero!) Segundo, si de todos 10s valores obtenidos con una prueba diagnstica se califica como anormal al 2.5% ms alto y ms bajo, entonc~ to~ las enfermedades tendran la misnia frecuencia, conclusin que cltcamente no tiene se&tid~

alguno.

;. o.o'

'lt

LA IlPUTA

Da IH\'U1'IG4C1te

ON1CA

La taura consecuencia nociva ~l uso de la defuci6n gaussiana de nonnalJdad es compartida con

su reciente sustituto: la percentila. Muchos laboratorios, al reconocer -el fracaso de los resultados de una
prueba diagnsti~ en ajustarse a una distribuci6n terica tal como la- gaussiana, sugirieron ignorar la configuracin de la distribucin y definir como nonnal,
por ejemplo, al 95% inferior de los valores obtenidos.
Pese a que .la definicin de percentila evitad problema de los valores negativos. no evita la concl~in
de que todas las enfermedades tienen la misma prevalencia y contribuye al "s1ndrome del lmite superior"

d~lano-enfennedad. dado qtU: su uso implica c;Ui- crear corno "nonnales"- slo aaqtieJJos pacientes-<1u:
-

- no estn -suficientemente-eStudiadOs (2).

Esta conseuencia inevitable resulta de lo siguiente:
si el rango de normalidad incluye al 95% inferior de
los resultados de una prueba diagnstiCa, entonces la
probabilidad que tiene un paciente detenn:nado de
~r llamado normal! despus de someterse a esta prueba es de 0.95 (95%). Si este mismo sujeto se somete a dos prueba$ independientes (diferentes en el
sentido de estudiar distintos rganos o funciones),
la probabilidad de ser calificado como nonnal sera
0.95 x 0.95 0.90. De hecho, la probabilidad de que
un paciente sea denominado normal es de 0.95 devado a la potencia del nmero de pruebas diagnsticas
independientes a las que se somete. Por consiguiente,
un paciente a quien se le practican 20 pruebas, tiene
slo 0.951 o aproximadamente una posibilidad en 3
de ser llamado nonnal; un paciente sometido a 100
pruebas tiene aproximadamente 6 posibilidades en 1000
de ser Uamado normal al fmalizar su estudio.*

Otras def1lcionesde normalidad, al tratar de evitar los errores mencionados caen en otros. El punto
de vista de "factor de riesgo" se basa en estudios de
precursores o predictores estadisticos de C'\'ent~ clni~
cos subsecuentesj con esta definicin. el rango normal
de los niveles de colesterol srico o ~ presin arterial
estada dado por los niveles que no implican un riesgo adicional de morbilidad o mortalidad. Desafortunadamente. muchos de estos factores exhiben incrementos constantes ~ .el rie!go asociado a eUos. a 10
largo de su rango de valores; de hecho, se hasei1alado
que con esta defmici6n, la. concentracin nonnal de
colesterol srico podria. encontrarse por debajo de 150
mg/dl (3.9 romol/l) (13). Otra desventaja de esta
definicin de factor de riesgo surge al examinar las
* Esta consecuenciade las definiciones mencionadas ayuda a explicar los resultadl)Sobtenidos en un ensayo alt'!atorio
IObre la ub1idacJdel tamizaje con mltiples prueba~ realizado
al inKreSOde los mcientes a un hospital; en dicho estudio no
se encontr beneficio l)U'a el paciente pero s Ul iQetemelto
importante e lo, c:ost9Sge }I' atenci6n CI:n.

80

\'OL..40, ~

1988

consecUt'nC'uude una accin ejercida cuando los re..

sultados de la prueba estn ms all, del rango normal:
al alterar el factor se modifica realmente el riesgo?
La exper1C'Dciareciente en sujetos con niveles "anormalt'S" de colesterol ~rico tratados con dofibrato (donde la mortalidad se increment -en lugar de descender- con el tratamiento) representa lo peligroso de
esta suposici6n (14).
Un enfoque similar define como normal lo "culturalmente deseable", proporcionando una oportunidad
a aquello que: Mencken (15) llam "la corrupci6n de
la medicina por la moralidad" a travs de la. '.confusi6n de la teora de los sanos cori: .la teoa. de los
virtuosos". Desde el punto- de \'stapositivo, tal-defi_~tin se ve delimltadpot"la
forma -d vida actuaL.
(v. gr.:) "es mejor ser ddgado que Obeso" y "el ejerci~io y una buena condicin fisita son mejores que la
vida sedentaria y una mala condicin fisica") (16);
desde el punto de vista negati\"O.stas hallan su mejor expresin en el siStMnade salud del Tercer Reich.
Esta ltima definicin tiene un potencial de dao considerable, y podra llegar al extremo de trastornar el
papel de la medicina en la wciedad. A este respecto,
~{encken (15) expresa. su opinin como: "el verdadero objetivo de la medicina no es el de hacer virtuosos a los hombres: es el de guardarlos y rescatarlos
de las consecuencias de sus \;cios".
Las dos ltima.~ definiciont's son de mucha mayor
utilidad para el clnico. dado que se enfocan directamente sobre los actos,"".,~
clinicos de".~c~'"
dia.m$tico v tratamiento

(1). 14. dt4U1ici6i <di"

,', "~,,,,~"""

"~"~O"~

. En sta la def:nicin
primera gua de lectura ae este
comparacin con un estndar
conocida" de presencia. de una
predicth'O positivo previamente

que se menci0n6 en la
captulo e implica la
ideal. La "probabilidad
enfermedad" es el valor
mencionado.
Esta defmici6n se ilustra en la fagura. 2, donclese
observa la sobreposicin habitual de los resultados de
una prueba diagnstica de pacientes que. segn el
estndar ideal, estn libres de la enfennedad o enfennos (las letras a, b, e y d de la figura 2 correspondl'n a las celdillas a, b, e y d de las tablas 2. a 4).
La probabilidad conocida (o valor predictivo) con la
cual una enfermedad est presente o ausente depender de dnde se establezcan los lmites del rango normal de la prueba diagnstica. Si se deseara optimizar
el nmero de veces en que los resultados de una prueba
diagnstica son correctos, se necesitara ubicar los lmites de normalidad en la lnea punteada, ~nde las

curvas se cruzanj sin embargo,ello puede no ser muy

o6ao LUa UtUTU

11.P.. ~

ldIIcAa

... ... ",.,..

".

T.uu 5
PIlOPIBDADIS y OONSECUBNCIASDI DIFBDNTES DEFINICIONESDI '"NOUIAL.
PROPIEDAD

GONSBCUENCW DI LA
APUCACION CLlNICA

TB1WINO

La diItribuc:i6Dde .. resuJtadaa de la pnae.

ha clian6atica tieDe WI& fonDa cancteriatica.

GauaiaDo

Se loCaliza dentro de UD&perceDtila preestablecida obtenida de resultacb previos

de la prueba ~

Pen:entila

No implica ne.o adicioDal en tminoa de

morbilidad o mortalidad.

FIe-

0c:8Ii0aaIIIIIm lleva & 1&-"A'~i6a de ...

etc. Todas
lora -DCII&tiwoa
de ~
las enl ermedades tieDeDla misma reva1eDc:ia. Los P8ria1tea IDD,""",ah
haata
que I0Il evaJuadOI.

Ji:

Todu
las enfermed...
tieaeD la misma
prnaIeDci&. Los P8Cieutea IDa oormaJea 1610
basta Q1IeIDDeva1uadaL

de rietKO

..

Des.:able lOcial o ~!fiicameDte.

Deaeabfe

Infiere Qae alteraDdo el faaw de rie8ao le

alterad ne.o. ,
-

Con!usiQ
-enl~d

o-u

el i-PeI de la mediclD&
-

o-

--

Ranco de los resultadOs de una prueba

diun6stica mis all del cual una enfermedad dada est.. con una probabilidad CODO<:ida, presente o ausente.

DiaRD6stico

Necesita del CODOCimieDto

de los valores
preclictivosexistentes en determinado medio.

Razuro de los resuJtados de una prueba

diac:n6stica ms all del cual u:a medida
tcr;puamente luce m. bien QUe'mal.

Tera~utico

Necesita de una actualizac:i6a COIIStaDtede

los conocim.ientos ~utiCOl"

la hace superior respecto a las defmiciones previas.

Sin embargo, requiere que el clnico considere tanto
los valores predictivos de pruebas diagnsticas individuales como los niveles correspondientes a los puntos
x e y aplicables a su P"?p!.o medio.

SIN r'/FERMEDAD

~
~
>
e

J~ ~iD&~cfi!!~ ,~n~lldad-"'-""""""".:-~
'-' ~-- ", ~:t-.aII. del __.1
'-,"7'"
- ~l,'~.LUM

:;
...
e
e...
...

d
RANGO
DEVALORES
DE LA
PRUEBADIAGNOSTICA

Ubic(~ 11-'

-4-

~tos
es~'4,","_~~r~~~-:":::lt'q PC3:oaJ
,.,y est
rep'fesentada en la figura 2 por el punto z. Esta. definicin "teraputica" es atractiva dada su relaci6n
con la acci6n. Por ejemplo. la defmici6n tcraput:ca
X

FIG..2. Definiciones diagn6stica y tera~ulica

c!e '<norm:!)".

til en la clnica. Si se bajan estos lImi~ normales

al punto X, el contenido de la celdilla e alcanza. el
cero. la sensibilidad y el valor predictivo negativo
alcanzan el 100% y el resultado normal de la prueba
diagnstica puede utilizarse para descartar la enfermedad (dado que ninguno de los sujetos enfermos
tiene resultados debajo de x). En forma similar, si se
~uben los lmites de normalidad de una prueba diagnstica al punto y, el contenido de la celdilla b a!.
cama cero, la especificidad y el valor predictivo positivo alcanzan 100% y el resultado anormal de la
prueba diagnstica puede utilizarse para diagnosticar
la enfennedad (dado que ninguno de los sujetos libres
de enfermedad tiene resultados superiores a y):- De
aqu que esta defmicin tiene utilidad clnica, lo cual

del
normal
de
de-- rango
'
.,,-"
~""""'-o

-',

'm"
,,;

,e~~:-m
,~eq

~--,;;

'...!~..

El USO de esta

eIUudn requiere que el clnico se mantenga actualizado en loS progresos teraputicos y sepa d'scemir
criticamente a los reaJmmte tiles; un arttcu1o subsecuente de esta serie se dedica JLeste tpico.
En resumen, al leer un informe sobre una nueva
prueba diagn6stica, el lector deber quedar sat:echo
con la de!CJ'ipci6nde 10 que 105autores defmieron eamo normal, debiendo esta defmid6n haber sido hecha
en forma sensata y clcamente til
6. Si la prueba se propone como parte de un
grupo o seaJencia de pruebas, se determin su
contribucin a la validez global?
En muchas condiciones, una prueba diagn6stica individual explora 5610una de varias manifestaciones de
una enfennedad. Por ejemplo, en eJ diagnstico de
la trombosis VenQSaprofunda,
la pletismografa por
J~
81

..,
LA UVlITA

DI: 1NTU11OAO"

CLbncA

40. PUO-IIAUO,

impedancia examina cl vaciamiento \'U)OSO,mientras

qu~ el rastreo con fibringmo marcado con 111$explora la activid3d de los (actores de coagulacin en el
sitio de la trombosis 08). Ms an, la pletismografa
es ms sensible en la deteccin de trombosis venosas
proximale-s que m las distales, mientras que la situacin im"ersa se aplica para el ra~treo venoso. Como
resultado, la aplicacin secuencia! de estas pruC"bases
la ms apropiada: si la pletlsmografta es positIva, se
llega al diagnstico y se inicia tratamiento en {oro1a
inmediata; si la pletismografia es negativa, se prac-

tica el rastreo venosoy el diagnsticoy las decisiones

tcrax.l1ticas dti>endcrn de}; resultad?.
Cl"an.\cntt> 110_ticne sl't)tjdo evaluar

- .
Ja utilicla.d - -

1988

Adems de describir lo que ocurri con 101 pacientes clasificados correctamente por' la prueba diagnstica, los autom deben cfe.scribirlo acontecido a los
pacientes que tuvieron resultados falsamente positivos
,aqut."lloscon resultados positi,.'OSque en realidad no
tenan la enfennedad) -y aquellos que tuvieron resultados fabamente negativos ,los que tuvieron resultados
negativos pese a que en ~idad
tenan la enfermedad). Ms an, si la aplicacin de la prueba implica
un retraso en el inicio de la terapia definitiva (mientras el procedimiento se reprograma, los tubos con las
muestras se incuban o las laminiIlas esperan ser ledas)
las con~cuencias de tal retta.sQ debern ser descritas.
,

Por Cejemplo,onsidn-se..el estudio -que ha eva-

cl~1rastreo \Tneso comparndolo en fonna sim-plecon- . - IUado-b. utilidad de prneb3s (10 invash'as en el diagnstico de la trombosis venosa profunda de la pierna,
el e-t.i.ndar idcal de la venografia. La evaluacin aprodond~ se han evaluado tambin las consecuencias de
piada de su \-alidez y utiiidad clnica debe cons:derar
retardar el inicio de anticoagulantes en aquellos pa~u concordancia con la \'cnografia en pacientes s:ntocientes con una pletismografra por impedancia negal11;lticosy con una p!etismografa negativa. Otra fonDa
tiva (una prueba rpida) hasta que, o a menos q\1e,
de e,"aluacin apropiada considerara la concordancia
el
rastreo venoso con fibringeno marcado con tU
dI' lo~ rcsultados combinados del rastreo venoso y la
se
hiciera
positivo (18). El rastreo venoso tarda horas
p!<,tiSll1o<.!rafia
con la venografia.
o incluso das en hacerse positivo cuando los trombos
En resumrn. cada uno de los componentes de una
vcnOSO5son pequeos o se hallan confinados a la
sl.'rie de prurbas diagn6sticas debe ser evaluado dentro
pantorrilla; por ello, es importante determinar e indd contexto dI.'su empleo clnico.
(onuar si algunOS'pacient~ presentan eventos embli7~ Se describieron con sufirif'nte detalle las
tOS durante este intervalo de espera (afortunadamente
tcticas para desarrolJar la prueba, de manera
no
los presentan). Ms an, comparaciones de estas
que sta pueda replicarse con exactitud?
investigacones
contra el estndar ideal de la venoSi los autores concluyCDque su prueba diagnstica
grafa
han
documentado
las consecuencias del tratadebe St"rutilizada, entonces deben decir a sus lectores
miento de pacientes con resultados falsamente pocmo hacerlo; esta descripci6n debe consi<krar tanto
sitivos y las consecuencias de su suspensin en palas caractersticas de los pacientes como 10$...
procedicim1Cs con resultados falsamente negativos. Vale la
mientos de desarroI1ode la prueba y de la interpretapena enfatizar el parecido de este enfoque a la defic:n de sus multados, Se requieren condiciones es-nici6n "teraputica"
de normalidad. *
pe-cialC$en trminos de lquidos, dieta o actividad
fsica? Qu medicamentos deben evitarse? Qu tan
USO DE LASCUIAS E.'Jt{LA LECTUlU
doloroso es el procedimiento y qu se hace para aminorar cua]quitT molestia? Qu~ precauciones deben
Aplicando las guas expuestas, el lector debe ser
s~r tomadas durante y despus de la prueba? C6mo
capaz de decidir si una prueba diagnstica es til en
debe trnnsportarc.e la muestra y c6mo debe aImacesu memo o DOlo es, o si simplemente no ha sido evanarse para anlisis sub9l'CUente?Estas estrategias y preluada en forma adecuada. Dependiendo del contexto
cauciones deben ser descritas si se desea que los paen el cual se desenvuelve d lector, una u otra de las
cientes de uno se beneficien con la prueba d:agnstica
ocho guas ser la ms importante. Si la gua ms
propuesta.
importante se satisface en forma confrable, entonces
8. Se determinla "utilidad" de la prueba?
puede pasarse a las otras; si ste no es el caso, el ~
El criterio fundamental de una prueba diagnstica
tculo puede ser eliminado sin pasar a aspectos ulteo de cualquier otra maniobra clnica considera los beriores. De esta manera, se da mayor eficiencia al uso
ndicios para el paciente. Si se est de acuerdo con
del tiempo disponible para la lectura. Cuando se
este aspecto, el lector debe analizar e] artculo para
busca seJ.ecconar la mejor alternativa diagn6stica de
ver si los autores fueron ms all de lo que a la exactitud, precisin y otras propiedades se refiere, es decir,
A este rapecto, es una pena que el trmino de "eficacia diun6stica" se baya introducido en la literatura. 8Obre
si se preocuparon de explorar las consecuencias a largo
todo oor su empleo como siD6Dimode exactitud mA, que de
plazo del USOde la prueba diagn6stita:
utilidad.

.82

c6..o

Un.TU

1/.P.,. "14'"

UiDlCAa

8.

un grupo dl' pruebas competitivas, las guias aqui ex.

puestas facilitm su comparacin. y es en base a esta
comparacin que el ll'Ctor puede RJeccionar la pnleba
que Int'jor Sl' ajUSte a sus requerimientoS.
El siguiente captulo de esta serie considerar los
trabajos sobre curw clnico y pronstico de una enfermedad.

Saekm DL: Clinical dial{tlosg-ud

2.

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18. H8ll R,
Gl: <>-4M~
.,
i"'R and impedance pleth~
iD
tlied veaous thrombolis. AAa!terDatM:IDn
AN Ea,l , M.d, 2516:1497. 1m.

"

- . kK

83

t.. Rn. 10m. ena. (Mlll.)

4Q: 1S-9O. 1981

COMO Ll'-ER REVISTAS MEDlCAS

111. --Para~occre!

curso clnico y pronOstico_de la enferrn~dad*,

DLP:\RT~MENTO DE EPIDE-MIOLOGIA~UNICA y BIOBSTADIs:rICA.-UNIVERSIDAD McMASTER, HAMILTON-ONTARIO. CANADA

Esta es la tercera parte de una serie dedicada a
desarrollar estrategias y tcticas efectivas. a la vez que
eficientes. para leer revistas mdicas. Esta parte se
refiere al prop6sito de leer estas revistas para tener
conocimiento del curso cl1nico y del pron6stico de
cierta C1ermedad.Como en los captulos anteriores,
las ~as de lectura comienzan por los cuatro principios generales de examinar el titulo. los autortS, el
resumen y el sit:o de realizaci6n del estudio (Fig. 1).
Despus, las reglas son diferentes dependiendo del
objetivo del lector.

PRESENTACION DE CMOS
Un ingeniero de 32 aos de edad. sano por lo
dems. expulsa (y desecha) un clculo urinario. Ni
el intmogatorio ni la exploraci6n fJSicarevelan datos
significativos y el anlisis de orina Y la cuantificaci6n
de calcio srico resultan normales. Usted se pregunta
si el riesgo dc_recurrencia es suficientemente altO para
jusmu:ar una evaluacin ms profunda.
Una robl;1stania de 12 aos es envWh a su consulta cbdo que en un examen rutinario en su escuela
se le encontr escoliosis de 10 grados. Una vez que
usted corrobora el hallazgo. los padres de la nia le
expresan su preocupacin de que en e1 futuro ella
llegue a ser una invlida.
Un contador de 37 aos tiene colitis ulcerativa cr6ni~ bien controlada. de 20 aos de evolucin. A
pesar de que el proceso se encuentra confinado al
colon izquierdo~un colega 10 ha enviado a usted para
que considere la conveniencia de realizar una colec-

tOIlapara impedir el desarrollo futuro de cncer colorrectal.

Comentario

Un aspecto central para el manejo clnico de estos

pacientes consiste en reflexionar a:>bre el CW'IOms
probable que estas enfel1:Mdades seguirn en el tiempo : recurrir el paso de clculos urinarios. o ha
sido el episodio una manifestacin de alguna enfermedad grave que requim: de diagn6stico inmediato?
Progresar la escoliasis de lOgrados a un estado de
serio deterioro fisico o fJSio16gico?Ttenen los pacientes con colitis ulcerativa que afecta e1 lado izquierdo
un

riesgo

mayor

de desarrollar

cncer

colorndal?

Estos cuestionamientos son fundamentales al decidir

a>bre la necesidad de alguna intervenci6n en estos casos y para planear una explicacin y comejo apropiados para los enfermos y sus familias.
Cada uno de estos pacientes est experimentando
la historia natural de su enfermedad -a decir-, el proceso de interaccin del sujeto con los factores causa1es
Y el resto del medio ambiente, que ocurre a 10 largo
del tiempo. y que comienza con d inicio bio16gico de
la enfermedad y termina. con la recuperaci6n, la muerte o algn otro estado fsico, social o emocional. Para
los clnicos resulta de especial inters aquella parte de
esta historia natural que comienza con el primer signo
o sntoma inconfundible de enfermedad: el curso clfnico. Para s~r ms precisos. 10 que se nos pide es formular juicios sobre el pronstico, o sea sobre la. probabilidad de que uno u otro de los desenlaces posibles

Solicittuf de sobretiros: Unidad de Epidmol~a Clnica. e/o Dr. Samuel PODa: de Le6n. Instituto Nacional de la Nutrici6n
Salvador Zubirn. Va.sco de Quiroo, 13. Delejtaci6n Tlalpan. 14000 Mxico.D. F. Mxic:a.

. Traducci6n del onginal publicado en el Canadian Medica1AssociationJoumal. vol. 124; PP. 869-8.72.1981.

85

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SI
1.Ea n

'-11, 1. Los primnos

SI
ClJIlEMtlC DE 'Mlnlll

puos dI' cmo 1m arlkulos

ocurran en la historia natural y el CUfSOclnico de. una

enleonedad.
Para tener infonnacin acerca del curso clnico y
el pronstico de la enfermedad podemos buscar artculos mdicos que se refieran a e$tos puntos o podemos preguntar a alguien que los haya ledo,- pero
qu valor podemos adjudicar a
escritos? En la
literatura, las tasas de recurrencia de clculos urinarios varian desck 40% (1) (en cuyo caso podramos
abstenemos de un estudio ms profundo despus de
un primer clculo) basta casi 100% (2) (situacin en
la que sera preferible llevar a cabo un estu<}ioa fondo), Las variaciones en las tasas publicadas de recuperacin espontnea en casos de escoliosis son del orden de siete veces entre la menor y la mayor (3), y
para el riesgo de cncer en pacientes con colitis ulcf'rativa son de tres veces, desde 3% (4) basta casi
lO~ (5), Ante tanta inconsistencia en los artculos
mdicos uno se pregunta: cmo es que podemos usarlos sensatamente para hacer decisiones clnicas, acerca del curso clnico y pronstico de la enIennedad?

86

NO

, 111100$'

1'11ul1a n'vista c lojea.

Buena parte de las inconsistencias entre los estudios

publicados sobre el curso clnico y pronstico le doben a las diversas formas (muchas de ellas err6neas)
en que los autores seleccionaron y siguieron a los pacientci, Sin embargo, .los requerimientos para el estumo apropiado del curso clnico y pronstico son relativamente sencillos, incluyen ese "sentido comn apliocado" que se ha mencionado en captulos anterioRs
de esta serie, y pueden resumirse en un breve conjunto de normas o guas de lectura que puedan ser
aplicadas rpidamente a t~ artculos publicados (6).

GUlAS PARA LEER ARTICULaS

SOBRE EL CURSO CLINICO y
PRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD
Para mayor facilidad, las seiJ guas pueden ser
enunciadas en (oona de preguntas, que se listan en
la tabla 1. Puesto que su foco de accin es la fonna
en que el estudio fue realizado, deben aplicarse a la
seccin de Material (o Pacientesj 'Y Mtodos.

06.~o uu

tnUTU

xim:.u

111.Par. ~

TULA i
CUlAS P.o\RAlEER ARTICULOS SOBRE EL CURSO
CLl~I(;O V PRONOSTICO DE LA E..'iFEKMED.-\D
(Se reuni u:na "cohorte incipiente"?
(Se doacribi el patrn de referencia de cuos?

...

Se deaanollaron y UJarO11criteriOl objetivos para evaluar el deaenlace?

(La evaluacin del reJu1t&doo desenlace ae hizo en forma cieaa?
Se tuvo en cuenta el papel de otros factorea pronsticos
pertinentes?

,.

Se ~

5.
6.

UD aecuimi~to

completo?

1. Se reuni una "cohorte incipiente"*?

~'~-~
~..if~~~"'"~~

~..-;y~~~-~~

Este.puede-ser~ par ejempl(),cuando sur-

,~

l... l'A/mM

opuesto. Supngase que nos int~

saber m acerca
y que para ello leemos un u-ticulo acerca de un CODjunto de enfermos con est~ problema que fue reunido
en una unidad de cuidados inknsi\'os para coronarios,
Un serio defecto de tal estudio es que Do incluira a
aquellos sujetos con infarto que mueren antes de poder negar a la unidad, no obstante q~ estos pacientes constituyen ms de la mitad de las muert~ que
ocurren dentro dd primer ao drSde cl inicio de un

:::

l.
2.

., tarso elI.wo

--

infarto al miocardio.

Como resultado,

y en contraste a

los ejemplos previos, la conclusin de este estudio seria la de un pronstico falsapJente optimista.
Por Jo tanto, ~ un error'fabl, en estudios de pro-

-nstico,=d no reuriir.una cohorte incipie~teapropia- -

da, de- pacientes que estn ep -un punto -temprano--y .

ge la primera"manifestaci6n de la enfermedad no atTi~
uniforme
del curso de su enfennedad. De ~ta forma,
buible a otro problema o cuando el paciente recibe
.
la
aplicacin
de esta norma a un artculo p~de auSu primer tratamiento definitivo (con intento curamentar
su
eficiencia
al leer revistas mdicas: Si los
ti,,'O). As se asegura que aquellos que sucumban o
autores
no
reunieron
una cohorte incipiente, deseche
se recuperen por completo sean incluidos junto con
el
artculo
de
inmediato
y pase a otra cosa.
qu:enes persistieron con la enfermedad.
2. Se describi el patrn de referencia de
Muchos estudios sobre pronstico se realizan en un
casos?
sentido inverso. Por ejemplo, varios estudios sobre el
riesgo de recurrencia de clculos urinarios indagan si
pacientes sintomticos en ese momento han arrojado
'tV"-~mh'!!!.ft'!I.!~."~.
Esto es necesano para
clculos con a1tlerioridad. Ai ~ctuar as, no le presta
que ~~
'~."'"JIN"IftU t!I ~Ina'"
atencin al hecho de que los formadores recurrentes
~Ji;~~~~
en su ,>rctica clnica. Vienen los casos de un centro de atende c1cu!os (con antecedentes positivos) tienen mlcin primaria (o del primer nivel)? Fueron vigilados
tiples oportunidades de ser incluidos en tales serirs;
por el contrario, los enfermos sin recurrencia (con antodos los hospitales de una cierta regin en bsqueda
tecedentes negativos) s6lo tienen una oportunidad
de casos? Se reuni6 a los pacientes en un centro de
de Stt incluidos. i No es sorprendente que las tasas de
atencin terciario, que atrae a los desahuciados. a los
ricos o a los casos raros ?
recurrencia difieran considerablemente entre los divenas estudios! Asimismo, en un estudio reciente soLos estudios de curso clnico y pronstico de la
bre el riesgo de cncer en pa6entes con colitis ulCC'enfermedad frecuentemente tropiezan al decidir el ~
rativa, la razn para incluir a vuios casos fue precisacanismo de reunin de los pacientes. Son cuatro a
mente el desarrollo de cncer en eUos (5).
los principales tipos de sesgo que pueden introducirse
Es claro que estos enfermos' no ~
sido seguien esta etapa:- (6. 7) a) Sesgo centrEpeto: La repudos desde el bcio de la colitis r. puesto que los patacin de un centro mdico importante proviene en
cientes con colitis que no desapollaron el cncer no
parte de su pericia en un rea espe--iartzada-de la
hubieran entrado al estudio a! tra.vs de ese procediclnica; por ]0 mismo, en ese sitio se concentrado camiento de seleccin, et riesgo aparente de cncer en
sos problema que se piense pueden benefu:iane de
esta entidad se elevara artificia1mente (6).
tal experiencia. b} Sesgo de popularidad: En este tiLas consecuencias de no reunir. una cohorte incipo de centros los ~pe tc4 pueden. admitir y vigilar
pin1te para un estudio de curso clnico y pronstico
preferentemenk a los casos in~ntes
o que represon impredecibles. En los problemas que se plantearon
sentan un reto en alguna (orma, en ~ de aquellos
en la introduccin a este captulo el efecto sera hacer
casos comunes o poco problemticos. e) Sesgo por ti"
aparecer el pronstico ms pesimista de ]0 que es en
tros de refnencia: La seleccin que ocurre en cualrealidad Sin embargo. tambin puede ocurrir el error
quier etapa del proceso de referencia (es decir, desde
del pronstico de pacientes con infarto del miocardio
la aparici6n de la primera manifestacin que lleva a
consultar a un mdico, hasta que llega al sitio de la
N. del T.: Desde el punto de vista epidemioJ6,{ico.el
investigacin) puede generar muestras de enfermos
trmino colaD". se. refiere a un conjunto de sujetos (enfermos o DO) que tOn identificados y reunidOl en un momento
en los centros de nivel terciario que ~
sustancia]bioIRico. equiparable para todoa, y que a partir de entonces
mente diferentes de aque1l95 que se -encuentran en.la
IIODICI(Uidos
a lo w.o del tiempo.

~~"""--:'i-

'-'-L.~~

87

LA a&Yd1'4 Da

.1fAI>."M\~1-

lo abendoo. pcw nchao a aJc6a

~~mirt)tO. porque le m:uperu, porque mueren, porque cambian al sitio de residencia,!o mnp.~~
PO'"
que se cansan de estar siendo sT'~
mdicamente.

poblacin enenl d) $1110 M _cuillilltlll dlp6ltit.: Los pacientes dif1el'el1en 111c:apacidad ecoo6miea y ubicacin geogrfica para poder alc:anzar Ja kcnoIoga clnica que permite ideDtiftearlos como elegt. bleS para estudios del curso clnico y proo6stico de la
enlenned3d. Por lo tanto. si esta accesibilidad dif.
rente est ligada al riesgo de un desenlace advcno.
los ~ultados distorsionarlan las conclusiones del esludio. Por ejemplo, si los pacientes con cefalea debida
a twnores cerebrales tuvieran ms fcil acceso a la
lomograf1& axia1 computadorizada de crneo que lOs
pa:ientes con cefalea secundaria a causas benignas.
el 'resultado de un estudio mostrara. unpn:m$tico.
fa!s.unmtc ffialcn esta entidad (la cefalea. en forma
gcn~rlca).
As es como los sesgos de muestreo pueden alterar
tanto las tasas como el momento de desarrollo aparente de desenlaces pron6sticos importantes. A pesar
de esta grave limitante, el estudio' de cohortes incipientes en centros de atenci6n de tercer nivel puede
resultar de utilidad para otros clnicos que laboran en
t'Stablecimientos similares. En principio,_-los estudios
en este tipo de centros pueden proporcionar informacin til respecto a la importancia potencial de subgrupos pronsticos, siempre y cuando los sesgos de
muestreo antes referidos afecten a cada uno de los
subgrupos por igual sin embargo. es dificil d::-mostrar.
y riesgoso aswnir, la validez de esta ltima suposici6n.

Todas estas razona estin ligadas

. importantes

desen-

laces pronsticosy. si UStedva a emplear los n:su1

la~

dos del articulo para hacer juicio. pr0068ticos acerca

de sus propios pacientes, merece ~
cmo evolucionaron todos los miembros de la coporte incipiente.
Por SUPU~I es dif"lCil para ~ autores lograr la
que pierdan unos
perfeccin. cabe la posibilidad
cuantos miembros de su cobone: incipiente. Sin embargo. existen al~
reglas ~
que usted pue,

deapicar ~'.

. -11L_1.-dL.~_..!

"""""1> .11.

"r--~~-'~-'~-1
-~---~ de
atencin mdica de una cierta regi6n, sea a tra\"~ de
Ja misin de los ~pedientes clnicos existentes, o
toda\1a mejor, mediant~ la vigilancia continua para la
captacin de nue\"OScasos.
En resumen, el conocimiento de cmo se reunieron
los. pacientes para tI estudio, e infonnaci6n adic:onal
sobre su edad, 5C."XO,
gravedad de la enfermedad y alteraciones coexistentes u otros datos, le pcnnitirn a
usted decidir si se parecen lo sufICiente a los pacientes
que acostumbra ver en su prctica, para poder aplicar
a dIos los ~ultados del estudio en cuestin.
3 Se logr un seguimiento

completo?

~. ";~~~(~r.l':"'!flK':\~rnl"~e.f4(;1i(~"t~g~:;'W,!"''.;~\;;:~11:;il.\r;;;

~~
88

rurse en trminos objeti\'OSy explcitos. de tal forma

que el lector del infonne correspondiente sea capaz
de aplicarlos a su propia prctica. Suponga que encuentra un anculo acerca del pron6s.ti(:o de pacientes
con ataques de isquemia cerebral transitoria. Si el
artculo habla del l'esgi>de sufrir ulteriormente un
"accidente \'aSCUlar cerebral" (AVC) , sin presentar

..

"""""""'
.~,
=" r ~.de la. en.fermedad. No debemos t'Sperar que se eviten por casua~
lidad. Sin exigir un estudio dd tipo de Framingham,
en el que se reuni una gran PO~\Ie
10:guida cercanamente por dca~ ~
.

se pimien ms" de 20%, probablemente no valga la pena conocer~Ios resultados. As

pueS, con esta regla usted cuenta con otra tctica
para aumentar su eficiencia: si el artculo slo da
cuenta de menos de 80% de la cohorte incipiente
original seguida para conocer su :uno clnico y pronstico, puede desecharlo.
4. Se desarroDaron y usaron criterios objetivos para e\-a1uar el desenlace 7
deLos resultados pronsticos o desenlaces ~

le",

~Wf""~_~vA..W'.--1.. '"

'.~

criterios objetn'OS, explcitos de 10 que constituye

tal, usted se encuentra en un ~entO.
Se decidi denominar AVe a cuadros caracterizados por
serio deterioromontor o sensorial.de tal forma que las
vctimas requieren ser asistidas Piara vestirse. alimenroda. de. los considetane y asea rsr? O es. que .Ia.

~
.' '

rados AVe SODenbJOS triviab.o

.

jeros en la SeDsaci6no en los

.

.
.

~..

meramente pasa-

jos superfICialeso

profundos? LasimpJicadones de 'estas diferentes definiciones, para aconsejar pacientes o iniciar tratan!ientOS, son pasmosas.
Un artculo no slo debe describir criterios objetivos y explcitos para identificar los diversos desenlaces, sino que tambin debe dar evidencias de que estos crilefosfueron aplicados en una fonna consistente. En otro conjunto de Discusiones Sobre Epidemiologa Clnica, acerca de discrepancias clnicas, se
demostr cmo incluso los clnicos experimentados discrepan entre !t acerca de manifestaciones pivote de
una enfenneda.d (8). Esto lle\"3.a que lo que es un
AVe

para

un clnico,

es slo

variante

nonnal

c6aO LOa UYl8TU

111.
".,.~

ldacAa

para otrO. por lo tanto. el pron6aico aparente de un

paciente no ser determinado por la bAologiasiDopor
el azar, que decidir cul mdico es seleccionadopara
realizar la evaluacin definitiva..
Lo anterior DOJl1evaa la siguientegula:
5. La evaluacin del resultado o desenlace

se hizo en forma ciega1

18 .'",'jQ>qj""""

'

~tnr":.IIU~"

~1

IIJWqjo",.;;
iWi';pON~"..""~. .~.~~~,
""."_".r,;'.,~.'""

.".",',',."!","..,, rl1iilii'::ci~;~,,'

~~'-'

',!l;'~_'-tlj,!T.~

de los pacientes (es decir, que hayan sido cegados a

dichos rasgos). En esta forma. !le pueden evitar dos
"fuentes
adicil!ab de sesgo (6, ;): a} ~..;:.~,
~ ,que un pac!enre,
, ~,,-:f~
~
.~".~_que
tiene' un factor pronstico ~e supuesta importancia I!I
elevante. b)
~~.,"'C:_- ~--~-- -El conocimiento previo de las
caracteI5t:cas clnicas de un caso puede Bm~"
~~Sf(.
.J!EP~~~~
u otros especi3listas que interpretan estudios con fines de diagnstico.
El sesgo por expectacin ha sido ejemplificado en
la. discusin de qidemiologa cnica antes referida (8).
A(1n en la prctica de rutina. a fin de atenuarlo, muchos centros clnicos reconocen la necesidad de una
,

evaluacin ciega inicial de pruebas diagnsticascomo

electrocardiogramas y radiografias (9). El sesgo por
sospecha diagnchtica puede e\;tarse sujetando a todos
los pacM:ntesen la investigacin a las mismas pruebas
diagnsticas, quiz a intervalos fijados de antemano Y.
por supuesto, al fmal del estudio.Existe algn problema. cuando el desenlace es
la. muerte? Evidentemente no se requiere cegar para
~-aluar un resultado tan "riguroso". Sin embargo, si
bien registrar el suceso de la muerte es una tarea nada
ambigua (y por tanto no amenta realiza~ en forma
ciega), el asigD3r una causa a la muerte s est sujeto a los sesgos por expectaci6n y sospecha diagr.:tica y, por ende. debe hacerse en forma ciega.
6. Se tuvo en cuenta el papel de otros factores pronsticos pertinentes?
Supongamos que usted quera saber si la duraci6n de la colita ulcerativa de su paciente era. una
determinante importante del riesgo de cncer. Para
obtener una respuesta firme, a usted le gustara es:ar
seguro (a) de que no hubiera interferencia de otros
factores que podran afectar tanto la duracin de la
enfennedad como su pronstico (v. gr.: edad ms
temprana al inicio, ms cursos de un amplio espectro
de tratamientos, etc.). El no cumplir con esta norma
~a

resultar en atribuir roles causales a factores que

" nano
..

,~

h ,. "ma~

son 1610 "'marcadores" de otroI con importancia real

(y que Do fueron identificados apropiadamente).
Generalmente. es imposible que UD lector cnico
est suficientemente familiarizado con el zapateado DUtem~tico ftDp~O para ajustar los datos de acul'rdo
al efecto de OtrQsfactores pronsticos, como para d~
dr si los autores deberan haber usado un anli de
funcin discriminante en \'ez de una. regresin log5tica mltiple a pasos. Esta es una situacin en la que
usted debe (y usualmente puede) confiar en que 10L'
editores de la revista hayan hecho que el artculo
{era revisado y aprobado por un buen bioestadstico.
~in embargo. si no se intent6 llevar a cabo ningn
ajuste por otros factores pronsticos, es poco probableqe el aruculoha)"& 'sido revisado minuciosamente
desde el punto de vista. metodol6gico; en este Ca!O,
el lector es el responsable de decidir ~i era necesaria
alguna forma. de ajuste de los datos' (o tomar en
cuenta el papel de otros factores pronsticos).

USO DE ESTAS GllJAS PAlU. LA LECTURA

En este captulo se han desarrollado seis guas que
un cnico atareado puede aplicar a un artculo que
verse sobre el curso clnico y pronstico de la enIe~
medad. La aplicacin de estas guas debe tener dos
resultados: a) USted puede desechar pronto muchos,
si no es que todos, de los artculos que encuentre sobre este tema, lo que incrementa la eficiencia dei
precioso tiempo que dedica a la. lectura. Esto ocurrir
especialmente si aplica con rigor la primera gua ( Se
reuni una. cohorte incipiente?) puesto que la mayora. de los estudios defectuosos sobre este t6pico no
satisfacen este requisito inicial. b) Los artculos que
cumplan con las guas le proporcionarn informacin
pronstiea ~-lida, consistenle y aplicable en su prop' a
prctica clnica.
El siguiente captulo de esta. serie conside:ar las
nonnas para leer artculos mdicos dedicados a. b
bsqueda. de las causas de enfermedad en el hombT~.
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