Sie sind auf Seite 1von 11

REVISIN

Vasculitis cerebrales
H.A. Arroyo a, R.A. Russo b, C. Rugilo c
CEREBRAL VASCULITIS
Summary. Introduction. Cerebral vasculitis embraces a wide range of conditions that are characterised by involvement of
the vessels of the central nervous system (CNS) due to inflammation of their walls, which in turn leads to occlusion or the
formation of aneurysms with the ensuing ischaemic-haemorrhagic disorders this produces. Development. In cases of cerebral
vasculitis perhaps only the vessels of the CNS (isolated angiitis of the CNS) are involved, or they may be just another of the
affected territories to be found in primary or secondary systemic angiitis (due to infection, collagen diseases, drugs, tumours).
Neurological symptoms and lab tests are usually rather unspecific. The latest neuroimaging techniques are more useful, and
the gold standard among them is digital angiography, although its sensitivity and specificity are limited. Brain tissue biopsy
allows for confirmation of the diagnosis and is the gold standard for the diagnosis of isolated angiitis of CNS. A large group
of conditions (which may be metabolic, demyelinating, vascular, infectious, and other peripheral vascular diseases) have
similar clinical and imaging features, which makes it necessary to consider the differential diagnosis. Conclusions.
Involvement of the nervous system casts a shadow over the prognosis in most cases of vasculitis and can be severe, as in
isolated vasculitis of large vessels or in Takayasus disease, or more benign, as in isolated vasculitis of small vessels and in
other primary vasculitis. Treatment with corticoids and immunosuppressant agents, as well as anticoagulant and/or antiaggregating therapy, must be considered in each particular case according to the clinical condition and the progression of
each patient. [REV NEUROL 2006; 42: 176-86]
Key words. Isolated angiitis of the CNS. Paediatrics and adolescence. Primary angiitis. Vasculitis. Vasculitis in systemic
diseases.

DEFINICIN Y CLASIFICACIN
La vasculitis es una entidad clinicopatolgica ocasionada por la
inflamacin de la pared de los vasos sanguneos, que conduce a
la oclusin o a la formacin de aneurismas, con las consiguientes alteraciones isqumicas-hemorrgicas en los tejidos vecinos
[1]. Afecta cualquier clase de vasos, de prcticamente todos los
rganos, lo que da lugar a una gran diversidad de manifestaciones y cuadros clnicos. El fenmeno vasculitis puede ocurrir en
distintas enfermedades tales como las reumticas, infecciosas,
por drogas, tumorales (vasculitis secundaria); tambin la vasculitis puede representar toda la enfermedad en s misma (vasculitis primaria). Algunas se expresan en un solo tejido o vscera (p.
ej., piel), mientras que otras afectan diversos rganos o sistemas
(vasculitis sistmicas).
Se han propuesto diversas clasificaciones teniendo en cuenta los mecanismos patognicos, el tamao de vasos afectados, la
localizacin anatmica, aunque la heterogeneidad y superposicin entre los sndromes origina dificultades para su clasificacin [2,3].
Los vasos del sistema nervioso (SN) y especialmente del
cerebro se afectan con distinta frecuencia en la mayora de las
vasculitis sistmicas, pero se reconocen tambin vasculitis exclusivas o aisladas del sistema nervioso central (VASNC), tamAceptado tras revisin externa: 14.06.05.
a
Servicio de Neurologa. b Servicio de Reumatologa. Hospital de Pediatra
J.P. Garrahan. c Servicio de Neurorradiologa. FEMIEN. Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Dr. Hugo A. Arroyo. Servicio de Neurologa. Hospital de


Pediatra J.P. Garrahan. Combate de los Pozos, 1881. Buenos Aires, Argentina. Fax: 54 11 494 361 16. E-mail: hugoarroyo@arnet.com.ar
Agradecimientos. A la Dra. F. Lubeniecki, por habernos facilitado las figuras 1, 2 y 3, y a los Dres. L. Urrutia y G. Roccatagliata, por habernos facilitado la figura 6.
2006, REVISTA DE NEUROLOGA

176

bin llamadas angetis primarias del SNC (Tabla I). El inters


sobre el tema se refleja por la publicacin de varias revisiones
en los ltimos aos [4-6].
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los pacientes con vasculitis sistmicas con afectacin del SNC
presentan inicialmente sntomas inespecficos (fiebre, mialgias,
artralgias, decaimiento), asociados a otros relacionados con los
rganos preferentemente afectados prpura, ndulos subcutneos, hipertensin arterial (HTA), neumonitis, nefropata etc..
Las manifestaciones neurolgicas varan e incluyen cefalea,
convulsiones, afectacin del estado de conciencia, signos neurolgicos focales, trastornos cognitivos, movimientos anormales, trastornos de conducta, neuropata craneal, ataxia, mielopata. Algunos nios tienen desde el comienzo sntomas relacionados con disfuncin del SN; sin embargo, una cuidadosa
evaluacin demostrar otras manifestaciones sistmicas, que
resultarn orientadoras para el diagnstico. En el caso de las
VASNC las manifestaciones neurolgicas son similares, pero
no suelen acompaarse de sntomas generales.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
Los hallazgos del laboratorio en las vasculitis, en general, son
inespecficos (movilizacin de los reactantes de fase aguda,
anemia moderada e hipergammaglobulinemia) y no reemplazan
al estudio por imgenes e histopatolgico. Sin embargo, pueden
aportar elementos para excluir enfermedades que simulan vasculitis, u orientar el diagnstico hacia alguna enfermedad autoinmune determinada. Ningn test inmunolgico es totalmente
especfico de las entidades expuestas (Tabla II).
La leucocitosis neutrfila es habitual en pacientes con vasculitis, con algunas caractersticas particulares como, por ejem-

REV NEUROL 2006; 42 (3): 176-186

VASCULITIS CEREBRALES

Tabla I. Clasificacin segn etiologa, tamao del vaso afectado y anatoma patolgica de las vasculitis cerebrales (adaptado de [3]).

Vasculitis aislada del


sistema nervioso central
Vasculitis sistmicas
con manifestaciones en
el sistema nervioso central

Primarias

Grandes vasos
(aorta y sus ramas)

Granulomatosa

No granulomatosa

De grandes vasos

De medianos y pequeos vasos

Arteritis temporal
Arteritis de Takayasu

Medianos
(vasos viscerales)
Pequeos (arteriolas,
capilares y venas)
Secundarias

Poliarteritis nudosa
Enfermedad de Kawasaki
Enfermedad de Wegener
Sndrome de Churg-Strauss
Poliangetis microscpica

Prpura de Schnlein-Henoch

Infecciosas: virales (varicela, virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis, citomegalovirus, herpes


simple), bacterianas (endocarditis, meningitis bacteriana, infeccin postestreptoccica) por micobacterias
(tuberculosis), por espiroquetas (sfilis, borreliosis) parasitarias (amebas), por hongos (aspergilosis)
Enfermedades del colgeno: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoidea, sndrome de Sjgren,
enfermedad de Behet, esclerodermia, dermatomiositis
Drogas y frmacos: anfetaminas, cocana, anticonceptivos orales
Tumores: leucemia, linfoma, glioma infiltrativo

Tabla II. Autoanticuerpos y sndromes vasculticos.


Autoanticuerpo

Sndrome vascultico

Antinuclear
(anticuerpos antinucleares)

Lupus eritematoso sistmico


Sndrome de Sjgren
Enfermedad mixta
del tejido conectivo
Dermatomiositis

Anti-ADN

Lupus eritematoso sistmico

Anti-Sm

Lupus eritematoso sistmico

Anti-P

Lupus eritematoso sistmico

Anticitoplasma de neutrfilo (ANCA)


cANCA

Enfermedad de Wegener

pANCA

Poliangetis microscpica
Sndrome de Churg-Strauss

Anticardiolipina

Sndrome antifosfolipdico

plo, la eosinofilia en el sndrome de Churg-Strauss. La presencia de leucopenia debe hacer sospechar lupus eritematoso sistmico (LES) o enfermedad hematooncolgica. Los reactantes
de fase aguda son de importancia por su sensibilidad y fcil
acceso, especialmente la eritrosedimentacin, que se acelera
durante los perodos de actividad de la enfermedad inflamatoria. Cilindruria, hematuria, proteinuria y/o aumento de la creatinina srica caracterizan la afectacin renal en las vasculitis
sistmicas.
El estudio del complemento srico puede brindar informacin acerca de la patognesis de la enfermedad. La presencia de
hipocomplementemia es fuertemente sugestiva de enfermedad
mediada por inmunocomplejos, como el LES. El hallazgo de
anticuerpos antinucleares apoyar el diagnstico de enfermedad

REV NEUROL 2006; 42 (3): 176-186

autoinmune sistmica, especialmente si su ttulo es alto. La confirmacin del diagnstico de LES surgir de la evidencia de
afectacin multiorgnica y de autoanticuerpos con mayor especificidad (como anti-ADN nativo, anti-Sm o anti-P).
Hay un grupo de autoanticuerpos que reaccionan con protenas antignicas especficas presentes en los grnulos citoplasmticos de los neutrfilos, anticuerpos anticitoplasma de neutrfilo (ANCA). Se detectan por inmunofluorescencia indirecta,
y se observan tres tipos de patrones: citoplasmtico (cANCA),
perinuclear (pANCA) y atpico. En el patrn citoplasmtico, los
anticuerpos se dirigen hacia la proteinasa 3, en el patrn perinuclear hacia la mieloperoxidasa, y el patrn atpico puede relacionarse con diversos antgenos (lisozima, elastasa, lactoferrina,
catepsina G). El cANCA PR3+ es fuertemente sugestivo de sndrome de Wegener, mientras que el pANCA MPO+ se observa
en la poliangetis microscpica, el sndrome de Churg-Strauss y
otras vasculitis necrotizantes [7].
La investigacin de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lpico es de utilidad en el diagnstico del sndrome
antifosfolipdico que puede simular una vasculitis cerebral, y
habitualmente se desarrolla en el contexto de una enfermedad
inflamatoria autoinmune sistmica como el LES [8]. Por otra
parte, los anticuerpos antifosfolipdicos se observan en un alto
porcentaje de los nios que presentan accidentes vasculares isqumicos idiopticos [9].
El lquido cefalorraqudeo (LCR) resulta esencial para descartar una infeccin del SNC. La presin de apertura deber
medirse y monitorizarse especialmente en aquellos casos en que
las manifestaciones neurolgicas se acompaan de hipertensin
endocraneal. El LCR puede ser normal o contener un aumento
de las protenas, pleocitosis o ambas. Son tambin orientadores,
pero no especficas, la presencia de bandas oligoclonales, o un
aumento de la sntesis de inmunoglobulinas.
Electroencefalograma (EEG)
Los hallazgos electroencefalogrficos no son tpicos, pero puede observarse un enlentecimiento difuso o localizado de la actividad de base [10].

177

H.A. ARROYO, ET AL

Figura 1. Arteria dural con remodelacin e infiltrado inflamatorio predominantemente mononuclear en la pared.

Imgenes
La tomografa axial computarizada (TAC) ofrece poco rdito
para el estudio de las vasculitis del SNC, con una sensibilidad
menor del 50%. La resonancia magntica (RM) parece ser ms
til, aunque no se conoce exactamente su sensibilidad ni especificidad. Las nuevas secuencias de RM FLAIR, difusin (D),
perfusin (P), espectroscopia (E), T2 gradiente (T2-GE) y el
uso del gadolinio aumentan su rendimiento [11,12].
Las diferentes tcnicas de angiografa, angiografa por resonancia magntica (ARM), angiografa por tomografa (ATC),
angiografa digital (AD), son tiles cuando se afectan las arterias de mediano y gran calibre, y la AD es la tcnica de referencia. Los signos radiolgicos ms frecuentes son estenosis de los
vasos arteriales, especialmente de la arteria cerebral media y sus
ramas. La arteria cerebral anterior, posterior y sus ramas se
afectan menos. La sensibilidad y especificidad de la AD en nios no se ha establecido, mientras que en adultos es slo del 40
y 22%, respectivamente [5].
Si la ARM y la ATC muestran alteraciones, se prefieren para
el seguimiento. En la tabla III se resumen los principales patrones de RM en vasculitis cerebrales [13-16].
Biopsia
En las vasculitis sistmicas con repercusin en el SNC, son las
manifestaciones sistmicas las que generalmente permiten hacer el diagnstico, mientras que en las VASNC, la biopsia de
cerebro y leptomeninges se considera el patrn oro por la mayora de los autores [4,5,17].
Dos patrones se han descrito en los distintos casos de vasculitis: vasculitis necrotizante granulomatosa en grandes vasos y
vasculitis no granulomatosa linfoctica de pequeos vasos (Figs.
1, 2 y 3).
La falta de signos clnicos con alta especificidad y lo poco
eficiente de los estudios complementarios exigira realizar la biopsia de cerebro cuando se sospecha el diagnstico de VASNC.
Alrawi et al publicaron el resultado de las biopsias en una
poblacin de adultos en los que se sospech VASNC. Es interesante que slo en el 36% de los casos se confirm el diagnstico, mientras que el 64% de los pacientes padeca otra enfermedad (infecciosa o tumoral) o la biopsia no fue diagnstica [18].

178

Figura 2. Vaso intraparenquimatoso con infiltrado inflamatorio linfocitario


que llega al subendotelio.

Figura 3. Vaso obliterado en proceso de recanalizacin.

Esta situacin sera todava ms compleja en la infancia y adolescencia teniendo en cuenta la resistencia para realizar biopsias
cerebrales. Gallagher et al [19] sugieren que si la evaluacin
infectolgica, hematolgica y autoinmune es normal y la angiografa cerebral demuestra signos de vasculitis, se indica iniciar
tratamiento sin la confirmacin histolgica. Los casos por ellos
presentados tenan afectacin de grandes arterias. Una situacin
distinta se planteara en el caso de vasculitis de pequeos vasos
que, como observamos, la AD suele ser normal y, por lo tanto,
estos pacientes requeriran confirmacin histolgica [5].
PATOGNESIS
Diferentes mecanismos inmunolgicos no mutuamente excluyentes se involucran en la patognesis de la inflamacin y el
dao de la pared de los vasos [20]. El dao vascular puede ocurrir tambin por la accin directa de agentes infecciosos o clulas tumorales.
El mecanismo ms comn entre los sndromes vasculticos
es el de formacin de complejos inmunes, como ocurre en la en-

REV NEUROL 2006; 42 (3): 176-186

VASCULITIS CEREBRALES

Tabla III. Patrones de resonancia magntica en vasculitis cerebrales.

enfermedad de Wegener, Churg-Strauss, arteritis de Takayasu y arteritis temporal [23].

Afectacin de arterias de gran y mediano calibre


Lesin nica o mltiple hiperintensa en T2, FLAIR
y que refuerza con el contraste
Afectacin de territorios vasculares parciales
o totales (ms frecuente en territorio silviano)
Generalmente irreversibles
En agudo-subagudo: muestran restriccin de la difusin
Con el contraste: refuerzo en etapa subaguda
Puede haber refuerzo de la pared vascular
Tcnicas angiogrficas: frecuentemente
demuestran irregularidades murales
Afectacin de arterias de pequeo calibre
Lesiones mltiples
Afectacin de la sustancia blanca y/o gris supra y/o infratentorial
hiperintensa en T2, FLAIR y que refuerza con el contraste
Pueden ser reversibles
Suelen tener difusin facilitada (edema o gliosis)
Con el contraste: pueden reforzar las lesiones en agudo con
diferentes patrones y los espacios perivasculares de Virchow-Robin
Tcnicas angiogrficas: frecuentemente negativas
Patrones infrecuentes pero posibles
Hemorragia intraparenquimatosa [13]
Hemorragia subaracnoidea [14]
Lesiones expansivas [15]
Lesiones medulares asociadas o aisladas [16]

fermedad del suero. Ellos se demuestran en el plasma aunque


su determinacin tiene escaso valor clnico y en forma de depsitos evidenciables en la inmunofluorescencia de los tejidos
biopsiados. La unin de los inmunocomplejos a la pared vascular induce la fijacin y activacin de la cascada del complemento, con amplificacin inmune mediante la liberacin de factores
quimiotcticos, activacin de clulas endoteliales y leucocitos
mediante la liberacin de distintas citocinas, la consiguiente expresin de molculas de adhesin en sus membranas, y liberacin de sus productos lisosomales y produccin de dao del endotelio y de otros componentes de la pared vascular. Este mecanismo tendra participacin patognica en la poliarteritis nudosa
(PAN), la prpura de Schnlein-Henoch (PSH), la enfermedad de
Kawasaki y vasculitis asociadas con enfermedades reumticas.
Otros mecanismos involucrados en la generacin del dao
vascular son:
Anticuerpos anticlula endotelial, como se ha propuesto en
la enfermedad de Wegener, la poliangetis microscpica y la
enfermedad de Kawasaki [21].
Anticuerpos antilisosomales (o anticitoplasma de neutrfilos/
ANCA), en enfermedad de Wegener, sndrome de ChurgStrauss y PAN [22].
Respuesta inmune celular (que involucra a clulas dendrticas, clulas T y macrfagos) y formacin de granulomas, en

REV NEUROL 2006; 42 (3): 176-186

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Antes de describir los numerosos diagnsticos diferenciales, es
importante resaltar que todava existe confusin en la interpretacin fisiopatolgica de ciertos trastornos neurolgicos que se
pueden resumir en dos grupos:
Enfermedades que tradicionalmente se consideran no vasculticas y que, sin embargo, en su base fisiopatolgica y hallazgos histopatolgicos comparten caractersticas con este
grupo. Ejemplo de ellas son:
1. Encefalomielitis hemorrgica aguda, en donde, adems
del infiltrado inflamatorio perivenular propio de las enfermedades inflamatorias desmielinizantes, se encuentra necrosis de la pared vascular.
2. Leucoencefalopata posterior reversible, donde hay una
apertura de las uniones estrechas del endotelio capilar por
distintos factores hemodinmicos y/o txicos.
3. Existe un creciente nmero de comunicados que resaltan
la importancia del proceso inflamatorio como un factor
crucial en la patognesis de la aterosclerosis.
Enfermedades clsicamente consideradas vasculticas en las
que, recientemente, se describieron otros mecanismos fisiopatolgicos. Ejemplo de este grupo son:
1. LES, en donde la mayora de lesiones del SNC se producen por procesos isqumicos tromboemblicos (asociados
a los anticuerpos antifosfolpidos y/o valvulopatas) o a la
disfuncin cerebral secundaria a anticuerpos antineuronales.
2. Vasculopatas asociadas a ciertas drogas (p. ej., cocana),
en las que tambin resultan relevantes los mecanismos
tromboemblicos y vasoespsticos.
En la tabla IV se describen los diagnsticos diferenciales ms
frecuentes.
TRATAMIENTO
La vasculitis del SNC, aislada o en el contexto de un cuadro sistmico, constituye una circunstancia de gravedad. Una vez
excluidas las causas infecciosas, tumorales y txicas, el cuadro
merece un tratamiento inmunosupresor rpido. De todas formas, el tratamiento bsico de cada sndrome vascultico debe
individualizarse de acuerdo al sndrome especfico del que se
trate. En las VASNC no hay suficiente experiencia, teniendo en
cuenta que slo hay casos aislados comunicados. Algunos nios
logran remisin de los sntomas exclusivamente con pulsos de
metilprednisolona, mientras que otros requieren tratamientos
ms agresivos con inmunosupresores, especialmente con dosis
mensuales de ciclofosfamida EV. Se necesita un control clnico
e imaginolgico para definir el esquema en cada paciente [5].
En la enfermedad de Kawasaki se ha aceptado ampliamente
que la utilizacin de gammaglobulina humana estndar por va
EV, en una nica dosis de 2 g/kg administrada dentro de los primeros 10-12 das de la enfermedad contados a partir del primer
da de fiebre, disminuye fuertemente el riesgo de desarrollo de
aneurismas coronarios, mejora sintomticamente al paciente (en
especial la fiebre y el rash) y acorta as el internamiento [24]. El
papel de los corticoides en esta enfermedad proscritos durante
dcadas se reconsidera actualmente [25,26].

179

H.A. ARROYO, ET AL

La PSH, en general no requiere tratamiento, ya que se trata


de una enfermedad autolimitada. Las indicaciones de los esteroides habitualmente son el dolor abdominal grave, el edema
subcutneo doloroso, y los sangrados graves, como en el SNC o
pulmonar. En estos casos se puede indicar el uso de bolos de
metilprednisolona (30 mg/kg/dosis, en tres das consecutivos),
seguidos de M-prednisona por va oral en 60 mg/m2/da, que
pueden asociarse a inmunosupresores (usualmente ciclofosfamida), segn la respuesta al corticoide y la gravedad del cuadro.
Los pacientes con enfermedad de Behet se benefician del tratamiento con talidomida.
Las vasculitis sistmicas necrotizantes, como la PAN sistmica, granulomatosis de Wegener y el sndrome de ChurgStrauss y la arteritis de Takayasu, habitualmente requieren el
uso combinado de corticoides e inmunosupresores, y la ciclofosfamida es el frmaco ms eficaz y ms empleado. Por su
menor toxicidad, se prefiere el uso de pulsos EV, en dosis de
500-1.000 mg/m2 mensuales, en nmero de 6-12. La gravedad
del cuadro determinar la necesidad del uso de bolos EV de metilprednisolona. Se ha utilizado en estas enfermedades la gammaglobulina EV, con dispares resultados.
En las vasculitis asociadas a enfermedades reumticas, el
tratamiento de la enfermedad de base habitualmente lleva a la
resolucin de los trastornos inflamatorios vasculares. De no haber surgido la indicacin de esteroides por otras manifestaciones, la presencia de vasculitis la determina. La afectacin del
SNC llevar al uso de altas dosis en bolos o pulsos EV y el agregado de ciclofosfamida.
Recientemente han surgido evidencias prometedoras acerca
de la eficacia de los nuevos frmacos biolgicos (como etanercept, infliximab y rituximab) en el tratamiento de las vasculitis
sistmicas [27]. El papel de la terapia antitrombtica y la profilaxis (heparina de bajo peso, etc.) es un tema todava en discusin y deber considerarse en cada paciente evaluando los riesgos potenciales y beneficios. Sin embargo, baja dosis de antiagregantes (cido acetilsaliclico, 5 mg/kg/da) debera indicarse
inclusive en aquellos que no tienen factores de riesgo para fenmenos tromboemblicos.
CUADRO CLNICO DE LAS VASCULITIS
AISLADAS DEL SNC Y DE ALGUNAS DE
LAS VASCULITIS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS
CON REPERCUSIN EN EL SISTEMA NERVIOSO
Vasculitis aislada del SNC
Cravioto y Feigin, en 1959 [28], describieron una forma fatal de
vasculitis del SNC que denominaron angetis granulomatosa no
infecciosa, con predileccin por el SN. Posteriormente se la
describi como angetis aislada del SNC, angetis idioptica
granulomatosa del SNC y angetis primaria del SNC.
Calabrese y Malek, en 1994 [29], propusieron los siguientes
criterios diagnsticos, para adultos, que todava siguen vigentes:
1. Dficit neurolgico adquirido inexplicado despus de una
evaluacin exhaustiva.
2. Hallazgos angiogrficos y/o histopatolgicos en el SNC caractersticos de angetis.
3. No evidencia de vasculitis sistmica o de otra condicin, con
cambios angiogrficos o histopatolgicos secundarios a sta.
Los casos comunicados de VASNC en la edad peditrica son
escasos y no se han definido los criterios diagnsticos. Si bien

180

Tabla IV. Diagnsticos diferenciales de las vasculitis del sistema nervioso


central.
Enfermedades metablicas

Mitocondriopatas
Acidurias orgnicas

Lesiones isqumicas

Hemoglobinopatas (anemia de clulas


falciformes, talasemia)
Sndrome antifosfolpido
Infartos hemodinmicos
Infartos cardioemblicos
Infartos venosos

Lesiones inflamatorias/
desmielinizantes

Esclerosis mltiple
Encefalomielitis diseminada aguda
Encefalomielitis hemorrgica aguda
Panencefalitis esclerosante subaguda
Sarcoidosis

Lesiones infecciosas

Cerebritis/abscesos
Granulomas
Sida

Lesiones tumorales

Primarias: histiocitosis de clulas de


Langerhans, linfoma primario del sistema
nervioso central, glioma multicntrico
Secundarias: metstasis

Vasculopatas
no inflamatorias

Sndrome de moya-moya
Displasia fibromuscular
Leucoencefalopata posterior reversible

hay diferencias entre los casos peditricos y adultos [5], los criterios propuestos por Calabrese y Mallek son muy especficos.
As, la mayora de los casos peditricos publicados se basan en
los hallazgos clinicoangiogrficos [19] y en evidencias histopatolgicas [30].
Lanthier et al [30] revisaron 10 casos (8 previamente publicados) de VASNC. Teniendo en cuenta criterios de la histopatologa y angiografa, y el tamao de los vasos afectados, dividieron los pacientes en VASNC con afectacin de pequeos vasos
y VASNC con afectacin de vasos medianos y grandes. Otros
dos casos recientemente publicados [31] se agregaron a los anteriores, por lo que se discutirn 12 casos en esta revisin, todos
confirmados con biopsia.
VASNC de pequeos vasos
A este grupo pertenecieron siete pacientes con un intervalo de
edad de 3-16 aos. Los sntomas tuvieron una presentacin gradual. Las manifestaciones ms frecuentes fueron cefalea persistente con signos deficitarios multifocales, deterioro cognitivo y
convulsiones parciales. En la mayora de los casos la enfermedad fue monofsica, pero dos pacientes presentaron una y tres
recadas, respectivamente. La RM de cerebro, que fue anormal
en todos los casos, mostr: una lesin nica extensa hiperintensa
en T2, corticosubcortical, que reforzaba con el contraste con

REV NEUROL 2006; 42 (3): 176-186

VASCULITIS CEREBRALES

Figura 4. VASNC. TAC de cerebro con contraste: imagen hipodensa frontal izquierda con refuerzo con aspecto nodular.

Figura 5. VASNC. RM en secuencia T1 con contraste: imagen hipointensa


frontal izquierda con pequeo refuerzo central.

normal en seis nios y en un mostr una estenosis de una rama


cuaternaria de la arteria cerebral media. El diagnstico en este
grupo se confirm por los hallazgos de la biopsia, que mostr
vasculitis no granulomatosa que afectaba los pequeos vasos.
Una eritrosedimentacin aumentada y pleocitosis en el LCR se
observ en tres casos. Uno de los pacientes falleci a pesar del
tratamiento con inmunosupresores. El resto de los casos evolucion favorablemente despus del tratamiento con esteroides o
se asoci con ciclofosfamida. En todos los casos se descartaron
otras causas de vasculitis. Esta forma de VASNC es similar a la
que presentan los adultos y en ellos es tambin la ms frecuente.

Figura 6. Enfermedad de Takayasu. Arteriografa digital: contorno irregular de arteria subclavia derecha.

efecto de masa (tipo tumor) (Figs. 4 y 5) o sin efecto de masa o


mltiples imgenes lacunares. En un caso se observ extensas
anormalidades bilaterales brillantes en FLAIR en la sustancia
blanca de la corona radiada y centro semioval. La RM fue normal en el inicio de la presentacin en un caso. La angiografa fue

REV NEUROL 2006; 42 (3): 176-186

VASNC de medianos y grandes vasos


Cinco casos correspondieron a esta forma de vasculitis, con un
intervalo de edad de 1-15 aos. Los pacientes debutaron en forma aguda con sntomas relacionados con un accidente cerebrovascular de tipo isqumico (tres), hemorragia subaracnoidea
(dos) y en un caso con un accidente isqumico transitorio. La
TC de cerebro mostr imgenes extensas hipointensas en el caso de los accidentes isqumicos. Pleocitosis se detect en el
LCR en los casos isqumicos y fue hemorrgico en uno de los
casos con hemorragia subaracnoidea. La arteriografa mostr
estenosis de arterias medianas o aneurismas. Todos los pacientes de este grupo fallecieron, la mayora dentro de los 10 das de
la presentacin. Los hallazgos de la autopsia demostraron infiltracin granulomatosa de vasos grandes y medianos.
Vasculitis primarias
Arteritis temporal juvenil
La arteritis temporal o arteritis de clulas gigantes es una enfermedad que se observa principalmente en adultos, y consiste en

181

H.A. ARROYO, ET AL

la inflamacin segmentaria (granulomatosa) de la arteria temporal superficial o sus ramas, y origina cefaleas, dolor a la palpacin del cordn arterial y trastornos visuales de variable gravedad. Existe un cuadro observado en nios y adolescentes que
se ha denominado arteritis temporal juvenil. A diferencia de la
enfermedad de los adultos, la forma juvenil es un trastorno
benigno, que se caracteriza por ndulos dolorosos sobre la arteria temporal u otras ramas de la arteria cartida superficial, que
no se acompaa de manifestaciones sistmicas ni de aceleracin
de la eritrosedimentacin. En la biopsia no se observan clulas
gigantes ni granulomas, y no requiere el uso de esteroides. Esta
forma de vasculitis no afecta al SNC [32].
Arteritis de Takayasu
Es una vasculitis sistmica que afecta predominantemente a la
aorta y sus ramas principales, y da origen a alteraciones en sus
paredes, que llevan a trombosis, dilatacin y posterior estenosis.
Clsicamente afecta a mujeres y adolescentes [33]. Sus signos
caractersticos son: disminucin de la amplitud del pulso, menor presin arterial y claudicacin en los miembros superiores,
si la afectacin artica corresponde al cayado y sus ramas, y los
mismos signos en los miembros inferiores, cuando la aortitis es
distal. En este caso, tambin pueden ocurrir dolor abdominal e
hipertensin renovascular. Habitualmente existe un sndrome
inflamatorio inespecfico (fiebre, decaimiento, sudoracin, anorexia, artralgias o artritis, mialgias, y reactantes de fase aguda
elevados), que precede en semanas o meses a la instalacin del
cuadro clnico determinado por las obstrucciones vasculares. El
diagnstico de la enfermedad es de difcil formulacin, y surge
la sospecha por HTA, alteraciones de los pulsos radiales, dolor
carotdeo, o por la auscultacin de soplos arteriales. La ARM y
la AD de los grandes vasos permiten observar alteraciones del
calibre vascular (estrechamientos u oclusiones segmentarios) en
la aorta y sus principales ramas, que son de valor diagnstico
(Fig. 6). Los mtodos por imgenes no invasivos, como la
tomografa por emisin de positrones (FDG-PET) y la RM, proveen de informacin adicional importante para el diagnstico y
el tratamiento clnico de la enfermedad, ya que son tiles para
evaluar la actividad y progresin del engrosamiento mural de
los vasos. Entre un 5 y 10% de los casos presentan afectacin de
arteria vertebral y cartida y sus ramas, y se manifiestan con
una hemipleja aguda por disminucin de la perfusin o por
embolismo [34]. La revascularizacin quirgica o endovascular
puede ser una opcin teraputica, aunque la experiencia en nios es limitada [35].
Poliarteritis nodosa clsica
Esta forma de poliarteritis sistmica se caracteriza por inflamacin y necrosis de las paredes de arterias musculares medianas
y en ocasiones arteriolas. Los signos y sntomas que resultan de
la afectacin arterial dan lugar a un sndrome clnico caracterizado por fiebre, prdida de peso, dolor de miembros, HTA renovascular, dolor abdominal, anemia, rash cutneo y neuropata
perifrica. Las manifestaciones cutneas usualmente consisten
en lesiones petequiales o equimticas, y ndulos subcutneos
que pueden distribuirse a lo largo del trayecto de un vaso [36].
En individuos jvenes, el estreptococo hemoltico del grupo A
(EBHA) se relaciona con la enfermedad con mayor frecuencia
que el virus de la hepatitis B. El diagnstico se apoya en las manifestaciones clnicas y los hallazgos anatomopatolgicos. Las
lesiones muestran infiltrados de polimorfonucleares y linfoci-

182

Figura 7. Enfermedad de Kawasaki. TAC cerebral: extensa lesin hipodensa frontal derecha y del ncleo estriado homolateral.

tos, y raramente existen granulomas. En algunos pacientes, la


presencia de alteraciones vasculares (especialmente microaneurismas) en arterias de mediano calibre, observables en la angiografa de territorios vasculares renales, mesentricos, coronarios o cerebrales, sugiere el diagnstico. La afectacin del SNC
en esta enfermedad se observa en el 25% de los casos, especialmente de los ramos leptomenngeos. Las lesiones parenquimatosas son mltiples y diseminadas, y corresponden a pequeos
infartos, algunas veces hemorrgicos. Puede originar afectacin
funcional grave o amenazar la vida [37,38]. Morfin-Maciel et al
[39] describieron un nio con afectacin isqumica en tlamo y
cerebelo. La angiografa evidencia una amplia variedad de afecciones y lesiones de lechos vasculares; los ms caractersticos
son las oclusiones arteriales. La presencia de aneurismas incrementa la especificidad diagnstica en la PAN, pero en su ausencia otras alteraciones, como irregularidades murales, estenosis y
oclusiones, pueden hacer sospechar el diagnstico [40,41].
Enfermedad de Kawasaki
Se trata de una arteritis necrotizante de vasos de mediano calibre, que afecta predominantemente a nios menores de 5 aos
de edad [42].
Manifestaciones mucocutneas: rash no pruriginoso macular, maculopapular, urticariforme o escarlatiniforme en el
tronco, y puede extenderse a cara y extremidades. Es frecuente el enrojecimiento de palmas y plantas con edema
doloroso de dorso de pies y manos. En ms de la mitad de
los pacientes existe un exantema eritematoso confluente en
la regin perineal, que posteriormente se torna descamativo.
Los labios se hinchan, enrojecen y fisuran. En la biopsia de
piel se puede observar edema de dermis, dilatacin capilar e

REV NEUROL 2006; 42 (3): 176-186

VASCULITIS CEREBRALES

infiltrados de clulas mononucleares en la dermis y la pared


de los vasos [43].
Manifestaciones cardiovasculares: son potencialmente graves. La trombosis o aneurismas de las arterias coronarias
son las ms frecuentes, pero tambin puede presentarse
pericarditis, insuficiencia cardaca, miocarditis. Las caractersticas anatomopatolgicas consisten en la presencia de una
vasculitis necrotizante de vasos musculares de mediano
calibre, con infiltrados polimorfonucleares en todas las capas de los vasos y del corazn.
En la enfermedad de Kawasaki pueden observarse signos y sntomas que revelan vasculitis en el SNC. Ellos son irritabilidad,
hemipleja, convulsiones, ataxia y coma [44]. Los sntomas
neurolgicos pueden ser la manifestacin inicial de la enfermedad. Se han descrito colecciones subdurales e infartos cerebrales (Fig. 7) que pueden ser silentes por mecanismo trombtico a
partir de mbolos cardacos [45]. Alrededor del 25% de los pacientes presentan una meningitis asptica con pleocitosis mononuclear [46].
Prpura de Schnlein-Henoch
Es la vasculitis primaria ms frecuente en pediatra. Se caracteriza por prpura palpable, poliartritis, dolor abdominal y nefritis
[47]. Se observa especialmente en nios de entre 3 y 10 aos. El
EBHA es la bacteria ms frecuentemente relacionada con el
sndrome.
La piel es el nico rgano afectado en el 20% de los casos.
Las manifestaciones cutneas consisten en una erupcin maculopapular, urticariforme, que precede a la aparicin de la prpura palpable, elemento cardinal de la enfermedad. Es muy frecuente que exista edema subcutneo localizado habitualmente
en el dorso de pies y manos, escroto, y se vuelve particularmente doloroso en el cuero cabelludo. La artritis es frecuente, as
como la afectacin del aparato gastrointestinal (dolor clico,
vmitos, enterorragia, etc.), y la afectacin renal (microhematuria, proteinuria, oliguria, hipertensin) se presenta en ms de la
mitad de los pacientes.
Cefalea, cambios del nivel de conciencia, convulsiones y
dficit neurolgico focal son las complicaciones neurolgicas
ms frecuentes. La vasculitis de la PSH puede afectar al SNC y
agregar significativa morbilidad a esta entidad [48-51].
En las biopsias de tejidos lesionados se puede observar vasculitis leucocitoclstica en vasos pequeos (vnulas), y glomerulonefritis de variada gravedad. Los depsitos de IgA en la piel
y los glomrulos son caractersticos.
Granulomatosis de Wegener
Es una vasculitis necrotizante sistmica que se caracteriza por
la afectacin de vas areas, glomerulonefritis y vasculitis diseminada en otros rganos. Los casos en edad peditrica son
raros, ocurren especialmente en la segunda dcada de la vida, y
pueden ser incompletos, con afectacin cutnea y respiratoria
exclusivas [52]. Los pacientes padecen sinusitis y otitis en los
aos previos a la aparicin de la enfermedad. Especialmente en
nios, las primeras manifestaciones suelen consistir en prpura
palpable indistinguible de la PSH. Los pacientes pueden, adems, desarrollar ppulas, ndulos o lceras cutneas, artritis,
proptosis por inflamacin de los tejidos retrobulbares y manifestaciones de dao del SNC. Sin embargo, los casos peditricos de vasculitis del SNC son escasos. Convulsiones y mlti-

REV NEUROL 2006; 42 (3): 176-186

ples reas hiperintensas en la RM se han comunicado en un


adolescente con granulomatosis de Wegener [53] y un curso recurrente en una nia de 4 aos resistente a corticoterapia [54].
Los hallazgos descritos por RM ms frecuentes son: reas hiperintensas en T2, engrosamiento difuso y lineal de la duramadre,
que se intensifica con el contraste, infartos y atrofia cortical y
cerebelosa [55]. Los hallazgos anatomopatolgicos consisten
en granulomas dentro o junto a la pared de los vasos afectados,
y en el rin la glomerulonefritis necrotizante segmentaria y
focal con semilunas pauciinmunes es el cuadro caracterstico.
La enfermedad tiende a seguir un curso crnico, con variable
respuesta a la medicacin.
Sndrome de Churg-Strauss
Es un sndrome vascultico sistmico muy poco frecuente en
pediatra [56]. Los pacientes con sndrome de Churg-Strauss
presentan una combinacin de asma, lesiones pulmonares y eosinofilia perifrica. Habitualmente se presenta con fiebre, prdida de peso, tos y epistaxis. Las lesiones pulmonares consisten
en ndulos e infiltrados intersticiales que pueden semejar una
neumona. Las manifestaciones cutneas incluyen prpura palpable y ndulos subcutneos dolorosos. Otros signos son neuropata perifrica (mononeuritis mltiple), pericarditis, artritis,
HTA, nefritis, uvetis y dolor abdominal. La afectacin del SNC,
manifestada a travs de lesiones isqumicas o hemorrgicas es
infrecuente, pero constituye la segunda causa de muerte en
pacientes con esta enfermedad [57]. La caracterstica histopatolgica de las lesiones es la presencia de una vasculitis necrotizante con granulomas e infiltrados eosinoflicos en la pared de
los vasos y por fuera de ella. El curso es variable, en general
de pronstico grave.
Poliangetis microscpica
Esta forma de poliarteritis se diferencia de la PAN por la presencia de glomerulonefritis extendida, y por afectar predominantemente vasos de calibre pequeo [58]. Su presentacin ms
habitual es mediante un cuadro caracterizado por hipertensin,
oliguria, hematuria y proteinuria. Las lesiones glomerulares
habitualmente consisten en infiltrados inflamatorios en mesangio, con proliferacin epitelial que puede originar semilunas
y necrosis, sin evidencias de depsitos de inmunoglobulinas,
cuadro de por s indistinguible del de otras vasculitis sistmicas. Puede existir afectacin respiratoria y hemorragia pulmonar por capilaritis alveolar. Otras manifestaciones observables
son artritis y neuropata perifrica. La afectacin del SNC es
excepcional.
Vasculitis asociadas a enfermedades sistmicas
La vasculitis es el elemento anatomopatolgico primordial en
muchas enfermedades autoinmunes sistmicas, entre ellas el
LES y la dermatomiositis juvenil (DMJ), mientras que en las artritis crnicas juveniles (ACJ) este fenmeno es mucho menos
frecuente. En las enfermedades autoinmunes sistmicas, la vasculitis afecta casi invariablemente a los vasos pequeos.
Las lesiones vasculticas de los pacientes con LES varan
mucho, y se originan por la afectacin de vasos de pequeo calibre. Usualmente, la presencia de lesiones eritematosas, dolorosas, en pulpejos de dedos, y mculas eritematosas en la cara,
pabellones auriculares y otras regiones, son los hallazgos ms
frecuentes. Otras lesiones observables son lceras cutneas y
mucosas. La inflamacin de vasos en otros territorios (esplcni-

183

H.A. ARROYO, ET AL

co, nervioso central, renal) es la que origina el dao tisular y la


expresin clnica correspondientes.
Los distintos sndromes neurolgicos centrales en el LES,
manifestados habitualmente por convulsiones, corea, ataxia y
otros trastornos motores, se deben, en general, a trastornos isqumicos, y las lesiones hemorrgicas son infrecuentes. Las
oclusiones de pequeos vasos son por trombosis, y la vasculitis
es un hallazgo menos frecuente en los casos en los que se obtuvo anatoma patolgica [59,60]. En los pacientes con trastornos
psiquitricos la TC y la RM son usualmente negativas o muestran grandes espacios de LCR. En casos ms avanzados se
observan extensas calcificaciones simtricas, y predominan en
los ganglios basales, los cuerpos geniculados y ncleos dentados del cerebelo, con seal hiperintensas en T1 e hipointensas
en T2. Puede observarse tambin afectacin moderada o grave
de la sustancia blanca en ausencia de clnica neurolgica, y viceversa.
En los pacientes con DMJ es frecuente observar alteraciones vasculares en los pequeos vasos yuxtaungueales, en forma
de telangiectasias, trombosis o tortuosidad. Tambin pueden
desarrollarse fenmenos vasculticos en otras reas de la piel,
los msculos demostrables en las biopsias musculares usadas
como elemento diagnstico y el aparato digestivo. La presencia de vasculitis puede determinar la formacin de lceras cutneas de difcil tratamiento, especialmente en codos y rodillas, y
se relacionara con el desarrollo ulterior de calcinosis [61]. Si
bien es rara, la vasculitis de SNC en esta enfermedad se ha demostrado en varios casos [62].
Enfermedad de Behet
Es una enfermedad sistmica crnica de rara ocurrencia en nios [63]. Se caracteriza por lceras orales mltiples, muy dolorosas y recurrentes, similares a las de la estomatitis aftosa o la
gingivoestomatitis herptica, que se ubican sobre labios, lengua, paladar o carrillos. Duran 10-14 das, y no deja cicatriz.
Tambin existen ulceraciones genitales o perianales de similares caractersticas a las orales, pero tienen tendencia a dejar
cicatriz. Es habitual que en pediatra no se presente el sndrome
completo, sino que los nios afectados muestren una aftosis
oral o genital recurrente durante varios aos, hasta que final-

mente se completa el cuadro. Tambin pueden observarse uvetis, enfermedad gastrointestinal ulcerativa, poliartritis de grandes articulaciones, pericarditis, miositis, nefritis, tromboflebitis
profunda y vasculitis del SNC (neurobehet). Esta ltima se
presenta en aproximadamente el 15% de los nios afectados, y
puede manifestarse como encefalomielitis, meningitis asptica,
hipertensin endocraneal benigna o trastornos psiquitricos
orgnicos (psicosis, depresin) [64,65].
En RM, la mayora de las lesiones presentan alta intensidad
de la seal en imgenes en T2 y FLAIR y se localizan en la protuberancia, el mesencfalo, ganglios de la base y la sustancia
blanca (forma aguda). Algunas de ellas son espontneamente
reversibles (edema). Espectroscopia: los tlamos, sin anormalidades speras revelan un cociente perceptiblemente ms bajo de
NAA/Cr en los pacientes con enfermedad de Behet, comparados con los controles sanos [66].
CONCLUSIONES
Como hemos podido evaluar, las vasculitis del SNC comprenden un amplio grupo de entidades. Las ms frecuentes son
aquellas que denominamos secundarias, y especialmente las
relacionadas con cuadros infecciosos y enfermedades del colgeno. Las vasculitis primarias son menos frecuentes, y aquellas
que se presentan en nios y adolescentes suelen tener escasa
afectacin cerebral. VASNC son las menos frecuentes; sin embargo, pueden tener una evolucin catastrfica, por lo que el
diagnstico y tratamiento en este grupo de pacientes es un desafo. Una extensa lista de entidades que simulan esta entidadgrupo debe descartarse inicialmente. El cuadro clnico vara
mucho y los hallazgos del laboratorio, como los estudios de
imgenes no invasivos, son poco sensibles y especficos. Por lo
tanto, ante un paciente con diagnstico probable de vasculitis
aislada nos encontraremos ante la opcin de realizar estudios
invasivos (AD, biopsia de cerebro) con regular sensibilidadespecificidad o iniciar el tratamiento con esteroides y controlar
la evolucin. Es difcil, a la luz de los datos actuales, definir una
nica conducta, y probablemente sea la condicin clnica del
paciente y la disponibilidad del medio en el que actuamos lo
que nos permita tomar la conducta ms adecuada.

BIBLIOGRAFA
1. Skoda-Smith S, Calabrese LH. Vasculitis. In Mara LB, ed. Current
management in child neurology. Hamilton: BC Decker; 2002; 533-53.
2. Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL, et al.
Nomenclature of systemic vasculitides: proposal of an international
consensus conference. Arthritis Rheum 1994; 37: 187-92.
3. Jennette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med 1997; 1337:
1512-23.
4. Younger DS Vasculitis of the nervous system. Curr Opin Neurol 2004;
17: 317-36.
5. Benseler S, Schneider R. Central nervous system vasculitis in children.
Curr Opin Rheumatol 2004; 16: 43-50.
6. Takeoka M, Takahashi T. Infectious and inflammatory disorders of the
circulatory system and stroke in childhood. Curr Opin Neurol 2002;
15: 159-64.
7. Wiik A. Rational use of ANCA in the diagnosis of vasculitis. Rheumatology 2002; 41: 481-3.
8. Katsicas MM, Russo RAG, Ribas A, Roy A, Zelazko M. Manifestaciones clnicas severas relacionadas con anticuerpos antifosfolipdicos
en pacientes peditricos con enfermedades autoinmunes. Arch Arg
Pediatr 2001; 99: 302-8.
9. Angelini L, Ravelli A, Caporali R, Rumi V, Nardocci N, Martini A.
High prevalence of antiphospholipid antibodies in children with idiopathic cerebral ischemia. Pediatrics 1994; 94: 500-3.
10. Arroyo HA, Scrigni A, Bin L, Roccatagliata G, Fejerman N. Disfun-

184

cin aguda del hemisferio derecho e hipocomplementemia. Arch Arg


Pediatr 1996; 94: 49-55.
11. Wasserman BA, Stone JH, Hellmann DB, Pomper MG. Reliability of
normal findings on MR imaging for excluding the diagnosis of vasculitis of the central nervous system. AJR Am J Roentgenol 2001; 177:
455-9.
12. Yuh WT, Ueda T, Maley JE. Perfusion and diffusion imaging: a potential tool for improved diagnosis of CNS vasculitis. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20: 87-9.
13. Biller J, Loftus CM, Moore SA, Schelper RL, Danks KR, Cornell SH.
Isolated central nervous system angiitis first presenting as spontaneous
intracranial hemorrhage. Neurosurgery 1987; 20: 310-5.
14. Kumar R, Wijdicks EF, Brown RD Jr, Parisi JE, Hammond CA. Isolated angiitis of the CNS presenting as subarachnoid haemorrhage. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62: 649-51.
15. Katsicas MM, Russo R, Taratuto A, Pociecha J, Zelazko M. Primary
angiitis of the CNS presenting as a mass lesion in a child. J Rheumatol
2000; 27: 1297-8 .
16. Giovanini MA, Eskin TA, Mukherji SK, Mickle JP. Granulomatous
angiitis of the spinal cord: a case report. Neurosurgery 1994; 34: 540-3.
17. Calabrese L. Primary angiitis of the central nervous system: the penumbra of vasculitis. J Rheumatol 2001; 28: 465-6.
18. Alrawi A, Trobe JD, Blaivas M, Musch DC. Brain biopsy in primary
angiitis of the central nervous system. Neurology 1999; 53: 858-60.

REV NEUROL 2006; 42 (3): 176-186

VASCULITIS CEREBRALES

19. Gallagher T, Shaham B, Reiff A. Primary angiitis of the central nervous


system in children: a report of five cases. J Rheumatol 2001; 28: 616-23.
20. Nowack R, Flores-Surez LF, Van der Woude FJ. New developments in
pathogenesis of systemic vasculitis. Curr Opin Rheumatol 1998; 10: 3-11.
21. Fujieda M, Oishi N, Kurashige T. Antibodies to endothelial cells in
Kawasaki disease lyse endothelial cells without cytokine pretreatment.
Clin Exp Immunol 1997; 107: 120-6.
22. Falk RJ, Jennette CJ. Antineutrophil cytoplasmic antibodies with specificity for myeloperoxidase in patients with systemic vasculitis and
idiopathic necrotizing and crescenteric glomerulonephritis. N Engl J
Med 1988; 318: 1651-7.
23. Weyand CM, Goronzy JJ. Medium-and large-vessel vasculitis. N Engl
J Med 2003; 349: 160-9.
24. Newburger J, Takahashi M, Beiser A, Burns J, Bastian J, Chung K, et al.
A single infusion of gamma globulin as compared with four infusions
in the treatment of Kawasaki syndrome. N Engl J Med 1986; 315: 341-7.
25. Wright DA, Newburger JW, Baker A, Sundel RP. Treatment of immune
globulin-resistant Kawasaki disease with pulsed doses of corticosteroids. J Pediatr 1996; 128: 146-9.
26. Shinohara M, Sone K, Tomomasa T, Morikawa A. Corticosteroids in
the treatment of the acute phase of Kawasaki disease. J Pediatr 1999;
135: 465-9.
27. Langford CA, Sneller MC. Biologic therapies in the vasculitides. Curr
Opin Rheumatol 2003; 15: 3-10.
28. Cravioto M, Feigin I. Non-infectious granulomatous angiitis with a
predilection for the central nervous system. Neurology 1959; 9: 599-609.
29. Calabrese LH, Malek JA. Primary angiitis of the central nervous system. Report of eight new cases, review of the literature and proposal
for diagnostic criteria. Medicine 1994; 67: 20-40.
30. Lanthier S, Lortie A, Michaud J, Laxer R, Jay V, DeVeber G. Isolated
angiitis of the CNS in children Neurology 2001; 56: 837-42.
31. Yaari R, Anselm IA, Szer IS, Malicki DM, Nespeca MP, Gleeson JG.
Childhood primary angiitis of the central nervous system: two biopsyproven cases. J Pediatr 2002; 145: 693-7.
32. Tomlinson FH, Lie JT, Nienhuis BJ, Konzen KM, Groover RV. Juvenile temporal arteritis revisited. Mayo Clin Proc 1994; 69: 445-7.
33. Martini A. Behets disease and Takayasus disease in children. Curr
Opin Rheumatol 1995; 7: 449-54.
34. Hoffmann M, Corr P, Robbs J. Cerebrovascular findings in Takayasu
disease. J Neuroimaging 2000; 10: 84-90.
35. Stoodley MA, Thompson RC, Mitchell RS, Marks MP, Steinberg GK.
Neurosurgical and neuroendovascular management of Takayasus arteritis. Neurosurgery 2000; 46: 841-51.
36. Ozen S, Besbas N, Saatci U, Bakkaloglu A. Diagostic criteria for polyarteritis in childhood. J Pediatr 1992; 120: 206-9.
37. Engel DG, Gospe SM Jr, Tracy KA. Fatal infantile polyarteritis nodosa
with predominant central nervous system involvement. Stroke 1995;
26: 699-701.
38. Ozen S, Anton J, Arisoy N, Bakkaloglu A, Besbas N, Brogan P, et al.
Juvenile polyarteritis: results of a multicenter survey of 110 children. J
Pediatr 2004; 145: 517-22.
39. Morfn-Maciel B, Medina A, Espinosa-Rosales F, Berrn R, HuertaLpez J. Central nervous system involvement in a child with polyarteritis nodosa and severe atopic dermatitis. Rev Alerg Mex 2002; 49:
189-95.
40. Reichart MD, Bogousslavsky J, Janzer RC. Early lacunar strokes complicating polyarteritis nodosa: thrombotic microangiopathy. Neurology
2000; 54: 883-9.
41. Provenzale JM, Allen NB. Neuroradiologic findings in polyarteritis
nodosa. AJNR Am J Neuroradiol 1996; 17: 1119-26.
42. Falcini F, Generini S, Ermiru M, Taccetti G, Trapani S, Matucci-Cerinic M. Clinical and laboratory features and disease outcome of Kawasaki disease: the analysis of our experience and literature review. J
Clin Rheumatol 1997; 3: 241-7.
43. Sato N, Sagawa K, Sasaputi Y, Inovo O, Kato H. Immunopathology
and cytokine detection in the skin lesions of patients with Kawasaki disease. J Pediatr 1993; 122: 198-203.

44. Laxer RM, Dunn HG, Flodmark O. Acute hemiplegia in Kawasaki disease and infantile polyarteritis nodosa. Dev Med Child Neurol 1984;
26: 814.
45. Tabarki B, Mahdhaoui A, Selmi H, Yacoub M, Essoussi AS. Kawasaki
disease with predominant central nervous system involvement. Pediatr
Neurol 2001; 25: 239-41.
46. Bell DM, Marons DM, Holman RC, Horwitz FS, Hunter MK. Kawasaki syndrome in the United States 1976-1980. Am J Dis Child 1983;
137: 211-4.
47. Szer IS. Henoch-Schnlein purpura. Current science. Curr Opin Rheumatol 1994; 6: 25-31.
48. Belman AL, Leicher CR, Moshe SL, Mezey AP. Neurologic manifestations of Schoenlein-Henoch purpura: report of three cases and review
of the literature. Pediatrics 1985; 75: 687-92.
49. Ng CC, Huang SC, Huang LT. Henoch-Schoenlein purpura with intracerebral hemorrhage: case report. Pediatr Radiol 1996; 26: 276-7.
50. Sokol DK, McIntyre JA, Short RA, Gutt J, Wagenknecht DR, Biller J,
et al. Henoch-Schoenlein purpura and stroke: antiphosphatidylethanolamine antibody in CSF and serum. Neurology 2000; 55: 1379-81.
51. Woolfenden AR, Hukin J, Poskitt KJ, Connolly MB. Encephalopathy
complicating Henoch-Schoenlein purpura: reversible MRI changes.
Pediatr Neurol 1998; 19: 74-7.
52. Rottem M, Fauci AS, Hallahan CW, Kerr GS, Lebovics R, Leavitt RY,
et al. Wegener granulomatosis in children and adolescents: clinical
presentation and outcome. J Pediatr 1993; 122: 26-31.
53. Von Scheven E, Lee C, Berg BO. Pediatric Wegeners granulomatosis
complicated by central nervous system vasculitis. Pediatr Neurol 1998;
19: 317-9.
54. Haas JP, Metzler M, Ruder H, Waldherr R, Boswald M, Rupprecht T.
An unusual manifestation of Wegeners granulomatosis in a 4-year-old
girl. Pediatr Neurol 2002; 27: 71-4.
55. Murphy JM, Gmez-Ansn B, Gillard JH, Antoun NM, Cross J, Elliott
JD, et al. Wegener granulomatosis: MR imaging findings in brain and
meninges. Radiology 1999; 213: 794-9.
56. Louthrenoo W, Norasetthada A, Khunamornpong S, Sreshthaputra A,
Sukitawut W. Childhood Churg-Strauss syndrome. J Rheumatol 1999;
26: 1387-93.
57. Abril A, Calamia KT, Kohen MD. The Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatous angiitis): review and update. Semin Arthritis Rheum
2003; 33: 106-14.
58. Guillevin L, Durand-Gasselin B, Cevallos R, Gayraud M, Lhote F, Callard P, et al. Microscopic polyangiitis: clinical and laboratory findings
in eighty-five patients. Arthritis Rheum 1999; 42: 421-30.
59. Jennekens FG, Kater L. The central nervous system in systemic lupus
erythematosus. Part 1. Clinical syndromes: a literature investigation.
Rheumatology 2002; 41: 605-18.
60. Jennekens FG, Kater L. The central nervous system in systemic lupus
erythematosus. Part 2. Pathogenetic mechanisms of clinical syndromes: a literature investigation. Rheumatology 2002; 41: 619-30.
61. Russo R, De Cunto C, Zelazko M, Liberatore D. Juvenile dermatomyositis: early features associated with sequelae. Clin Exp Rheumatol
1996; 14: 465.
62. Elst EF, Kamphuis SSM, Prakken BJ, Wulffratt NM, Van der Net J,
Peters ACB, et al. Severe Central nervous system involvement in juvenile dermatomyositis. J Rheumatol 2003; 30: 2059-63.
63. International Study Group for Behets Disease. Criteria for diagnosis
of Behets disease. Lancet 1990; 335: 1078-80.
64. Kon-Paut I, Chabrol B, Riss JM, Mancini J, Raybaud C, Garnier JM.
Neurologic onset of Behets disease: a diagnostic enigma in childhood. J Child Neurol 1997; 12: 237.
65. Kon-Paut I, Yurkadul S, Bahabri SA. Clinical features of Behcets disease in children: an international collaborative study of 86 cases. J Pediatr 1998; 132: 721.
66. Goban O, Bahar S, Akman-Demir G, Tasci B, Yurdakul S, Yazici H, et
al. Masked assessment of MRI findings: it is possible to differentiate
neuro-Behcets disease from other central nervous system diseases?
Neuroradiology 1999; 41: 255-60.

VASCULITIS CEREBRALES
Resumen. Introduccin. Las vasculitis cerebrales comprenden un
amplio grupo de entidades caracterizadas por la afectacin de los
vasos del sistema nervioso central (SNC) ocasionado por la inflamacin de su pared, que conduce a la oclusin o a la formacin de
aneurismas, con las consiguientes alteraciones isqumicas-hemorrgicas. Desarrollo. En las vasculitis cerebrales pueden afectarse
exclusivamente los vasos del SNC (vasculitis aislada del SNC), o

VASCULITES CEREBRAIS
Resumo. Introduo. As vasculites cerebrais compreendem um amplo grupo de entidades caracterizadas pelo envolvimento dos vasos
do sistema nervoso central (SNC) causado pela inflamao da sua
parede, que conduz ocluso ou formao de aneurismas, com
as consequentes alteraes isqumicas-hemorrgicas. Desenvolvimento. Nas vasculites cerebrais podem ser exclusivamente afectados os vasos do SNC (vasculite isolada do SNC), ou ser outro dos

REV NEUROL 2006; 42 (3): 176-186

185

H.A. ARROYO, ET AL

ser otro de los territorios afectados en las vasculitis sistmicas primarias o secundarias (infecciosas, enfermedades del colgeno, por
drogas, tumorales). Los sntomas neurolgicos y el laboratorio
suelen ser poco especficos. De mayor utilidad son las nuevas tcnicas de neuroimgenes, y la angiografa digital es el patrn oro
dentro de ellas; sin embargo, su sensibilidad y especificidad es limitada. La biopsia cerebral permite confirmar el diagnstico y es
el patrn oro para el diagnstico de las vasculitis aisladas del SNC.
Un amplio grupo de entidades (metablicas, desmielinizantes, vasculares, infecciosas y otras vasculopatas) tienen manifestaciones
clnicas e imaginolgicas similares, por lo que se necesita plantear
el diagnstico diferencial. Conclusiones. La afectacin del sistema
nervioso ensombrece el pronstico en la mayora de las vasculitis y
puede ser grave, como en las vasculitis aisladas de grandes vasos o
en la enfermedad de Takayasu, o ms benigno, como en la vasculitis aislada de pequeos vasos y en otras vasculitis primarias. El
tratamiento con corticoides e inmusupresores debe considerarse en
cada caso particular segn la entidad clnica y la evolucin de cada paciente, as como el tratamiento con anticoagulantes y/o antiagregantes. [REV NEUROL 2006; 42: 176-86]
Palabras clave. Pediatra y adolescencia. Vasculitis. Vasculitis aislada de SNC. Vasculitis de enfermedades sistmicas. Vasculitis primarias.

186

territrios afectados que apresentam as vasculites sistmicas primrias ou secundrias (infecciosas, doenas do colagnio, por
drogas, tumorais). Os sintomas neurolgicos e os exames laboratoriais podem ser pouco especficos. De maior utilidade so as novas
tcnicas de neuroimagens, sendo a angiografia digital o gold standard entre elas; no entanto, a sua sensibilidade e especificidade
limitada. A biopsia cerebral permite confirmar o diagnstico e o
elemento principal para o diagnstico das vasculites isoladas do
SNC. Um amplo grupo de entidades (metablicas, desmielinizantes, vasculares, infecciosas e outras vasculopatias) tm manifestaes clnicas e imagiolgicas similares, pelo que necessrio estabelecer o diagnstico diferencial. Concluses. A afectao do sistema nervoso ensombra o prognstico na maioria das vasculites e
pode ser grave, como nas vasculites isoladas de grandes vasos ou
na doena de Takayasu, ou mais benigno, como na vasculite isolada de pequenos vasos e noutras vasculites primrias. O tratamento
com corticides e imunossupressores deve considerar-se em cada
caso particular. segundo a entidade clnica e a evoluo de cada
doente, assim como o tratamento com anticoagulantes e/ou antiagregantes. [REV NEUROL 2006; 42: 176-86]
Palabras chave. Pediatria e adolescncia. Vasculite. Vasculite
de doenas sistmicas. Vasculite isolada de SNC. Vasculites primrias.

REV NEUROL 2006; 42 (3): 176-186

Das könnte Ihnen auch gefallen