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Caso clnico

Paciente masculino de 17 aos originario y residente de Len,


Guanajuato, soltero, catlico, estudios de preparatoria incompleta,
empleado de almacn de abarrotes

AHF
Madre. HAS
Resto preguntado y negado o desconocido
APNP
Habita en casa urbana que cuenta con agua y luz, sin drenaje
Bao diario, aseo dental 2 veces por da
Alimentacin variada 3 veces por da
Niega tabaquismo, alcoholismo u otra toxicomana
Niega tatuajes
Desconoce hemotipo
Esquema bsico de vacunacin completo
APP
Niega antecedentes crnico-degenerativos, alrgicos o transfusionales.
Traumticos: fractura de codo izquierdo hace 4 aos
Quirrgicos: reduccin abierta de fractura de codo izquierdo hace 4
aos sin complicaciones.
PA
Refiere inicio de padecimiento el 04 de julio (5 das antes al ingreso)
caracterizado por aumento de volumen submandibular derecho gradual,
acompaado de dolor a la palpacin el cual ha ido incrementndose; sin
presencia de cambio de temperatura ni coloracin local, solo disfagia y
odinofagia a solidos, que progresa a lquidos 2 das despus as como
fiebre de 38C el da anterior acompaado de limitacin a la apertura
bucal, as como cambio en la voz (papa caliente), halitosis, aumento de
odinofagia, cefalea holocraneal punzante, de intensidad moderada, as
como disnea de grandes esfuerzos. Refiere cuadros similares durante la
infancia, secundaria a IVRS que mejoraban a tratamiento medico. Sin
antecedente de IVRS en los ltimos 15 das, tratado con sintomticos
para dolor sin mejora..
Por este motivo acude medico familiar quien refiere a esta unidad.
EF
Paciente tranquilo consiente cooperador, ubicado en sus tres esferas.
Cuerpo ectomorfo.
A la otoscopia con conductos auditivos externos permeables,
membranas timpnicas integras.
Rinoscopia anterior con desviacin en bloque a la izquierda en rea II-IV,
no contactante, hipertrofia de cornete inferior derecho, puentes de moco
hialino.
Cavidad oral con discreta limitacin a la apertura bucal (4 cm), piezas
dentales con algunas piezas careadas, piso de boca sin aumentos de
volumen, conductos de Wharton y Stenon con salida de saliva hialina
izquierda y espesa derecha, a la palpacin bimanual con dolor y sin
detectar otras alteraciones, con dolor paladar blando con aumento de
volumen derecho moderado, vula central.

Orofaringe con amgdala izquierda grado II criptica y derecha grado IIIIV, vascularizada, criptica, desplazada hacia lnea media, sin descarga
posterior.
Cuello asimtrico a expensas de masa submandibular derecha de
3x2cm, superficie lisa, indurada, inmvil, fija, dolorosa a la palpacin, sin
cambios en piel, con presencia de adenopata de 1x1cm por debajo de la
masa, mvil, no doloroso.