Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T.

Popa Iasi
Facultatea de Medicina Dentara

APLICAREA MODERN A UNUI DISTRIBUTOR DE FORE

VERTICALE SKINNER PENTRU EXTENSIA DISTAL A UNEI
PROTEZE PARIALE MOBILIZABILE: RAPORT CLINIC

Coordonator: Prof. Univ. Dr. Norina Forna

ndrumtor: Dr. Roxana Ionela Vasluianu

Studenta: Tabarcea Narcisa-Elena

Anul V, Grupa 2
Materia: Edentatie Partial Intinsa
IASI 2014

Acest articol descrie reabilitarea protetica a unui pacient edentat parial prin intermediul unei
proteze mobile conceput pentru a distribui forele ctre baza protezei i dinii stlpi.
Distribuitorul de fore Skinner este considerat ca fiind o variant alternativ n terapia
pacienilor cu edentaie parial.
Studiile demagrafice curente indic o cretere dramatic a pierderii dinilor n subgrupul mai n
vrst a populaiei, cretere ce se estimeaz s fie n continua urcare pn n 2050. Ca urmare,
este de ateptat o cretere a numrului de pacieni edentai parial i este rezonabil s presupunem
ca medicii stomatologi s fie nsrcinai cu gestionarea unui numr tot mai mare de pacieni prin
diferite variante de restaurri protetice.
O proteza parial mobil clasic clasa I Kennedy se ntinde de la dinii stlpi naturali, situai
anterior i se ntinde bilateral spre posterior n dreptul segmentelor edentate. Disparitatea de
sprijin ntre dinii stlpi naturali i crestele edentate face ca riscul de deteriorare a ambelor n
timpul exercitrii forelor masticatorii s fie foarte ridicat. Din punct de vedere istoric, n
perfecionarea design-ului protezelor parial mobilizabile s-a acordat mult atenie n ncercarea
de a direciona transmisiei presiunilor diferit ntre creasta rezidual i dinii de sprijin. Una
dintre aceste modificri este si distribuitorul de fore Skinner, care este destinat pentru a permite
o distribuie egala a sarcinilor funcionale de-a lungul crestelor edentate i n acelai timp s
minimalizeze forele non-axiale exercitate asupra bonturilor.
Atunci cnd majoritatea sau toi dinii mandibulari posteriori lipsesc, restaurarea protetic
reprezint o importanta provocare biomecanic. n cazul n care ariile edentate sunt mrginite
posterior de dini naturali viabili ( clasa I si a II-a Kennedy), un design biomecanic optim pentru
proteza amovibil devine deosebit de problematic.
Cnd situaia clinica este favorabil, utilizarea implanturilor dentare poate facilit suportul pentru
lucrrile protetice planificate. Cu toate acestea, condiiile anatomice, biologice si biomecanice
frecvent ntlnite n partea posterioar a arcadei mandibulare contraindic utilizarea implanturilor
dentare. n plus, anumite afeciuni medicale, dorina de a evita o intervenie medical majora sau
resurse financiare insuficiente mpiedica pe unii pacieni s opteze pentru o variant terapeutic
pe baza de implanturi dentare. n aceste cazuri este de dorit identificarea unei soluii viabile de
tratament protetic care s realizeze mbuntirea funciilor, un confort acceptabil i o gestionare
biomecanica optim a esuturilor reziduale.
Design-ul optim, execuia i gestionarea extensiei distale a protezei amovibile trebuie fcute n
concordan cu suportul disponibil pentru restaurare. Proteza parial mobilizabil pentru
edentaia clasa I Kennedy prezint un suport n zona anterioar dat de dini stlpi naturali stabili
i de ctre esuturile parodontale sntoase. Posterior, aceast restaurare protetic se sprijin de
esuturile moi relativ rezistente ale crestelor edentate. Dezechilibrul dintre distribuia forelor

ntre suportul disponibil face ca proiectarea acestor proteze s necesite o analiza foarte atent
pentru a evita accidentele mecanice i/sau biologice. Cnd dinii artificiali ai protezelor pariale
mobilizabile sunt supui forelor ocluzale, baza protezei este mpins ctre esuturile moi.
Deoarece dinii stlpi naturali n general nu sunt capabili de deplasri verticale asemntoare,
ntreaga proteza se va roti n jurul unui punct de sprijin situat la nivelul dintelui de sprijin.
Aceast rotaie a protezei are potenialul de a contribui la deteriorarea sistemelor de sprijin
disponibile, a osului, a esuturilor moi posterioare, mobilitatea dinilor stlpi anteriori i
degradare parodontal.
Principiile biomecanice n proiectarea unei proteze pariale mobilizabile ndrum practicienii s
acorde o mare atenie impactului pe care forele aprute n timpul exercitrii funciilor le au
asupra suportului dento-parodontal restant. Conform lui Boucher, Stress-ul exercitat asupra
dinilor i asupra restaurrilor protetice de ctre forele ocluzale trebuie s corespund capacitii
de adaptare ale esuturilor, sau altfel acestea nu vor fi capabile s compenseze i sa se adapteze i
n final se va ajunge de distrugerea lor.
Pna n prezent au fost prezentate diferite mecanisme care fac transferul forelor ocluzale ntre
proteze i dinii stlpi.
La fel de important este i transferul forelor funcionale ntre proteza parial mobilizabil i
crestele edentate. La acest nivel presiunea a fost descris ca fora pe unitatea de suprafa cu
cofactori temporali (durat, intensitate i frecven) i direcionali.
Craig i Farah au demonstrat c suprasolicitarea extensiei distale a protezei pariale mobilizabile
au dus la o concentrare mare de fore asupra osului de suport i ligamentelor parodontale a
premolarilor doi de sprijin, precum i fore de forfecare asupra celorlalte bonturi. Concluzia lor a
fost c cu ct este mai subire mucoasa crestelor edentate, cu att este mai mare tensiunea i fora
de presiune transferate asupra dinilor stlp.
Mensor a cercetat curbele medii de presiune exercitate asupra crestelor edentate de ctre diferite
modele de proteze amovibile. Acesta a ajuns la concluzia c forele ce se exercit asupra unei
proteze convenionale parial mobilizabil clasa I Kennedy sunt att de forfecare ct i de rotaie;
o protez amovibil ce ncorporeaz un director de presiune tip balama dezvolt doar fore de
forfecare, n timp ce o proteza ce conine un director de presiune vertical elastic nu a dezvoltat
nici fore de forfecare, nici fore de rotaie asupra sistemului stomatognat.
Cnd este integrat n extensia distal a protezei pariale mobilizabile, distribuitorul de fore
verticale Skinner este destinat s permit o repartizare egal a forelor de-a lungul crestelor
edentate i simultan s minimalizeze presiunea asupra dinilor stlp. Scopul este de a conserva pe
termen lung dentiia rmas.
Scopul acestui raport clinic este de a ilustra i a descrie elementele cheie de proiectare i execuie
clinic pentru distribuitorul de fore Skinner.

PREZENTARE DE CAZ
O femeie n vrst de 60 de ani s-a prezentat la cabinetul particular al autorului declarnd c nu
mai este mulumit de estetica protezei totale maxilare i c proteza parial mobilizabil clasa I
Kennedy mandibular nu mai asigur confortul i o buna desfurare a funciilor. Antecedentele
medicale generale i personale au fost nesemnificative, cu excepia faptului c fuma un pachet de
igri pe zi. Acesteia i s-a prezentat diferite variante terapeutice n ultimii 10 ani, inclusiv
variante ce implicau adiie de os i plasarea de implanturi dentare. Pacientul a considerat ca toate
variantele terapeutice ce constau n aplicarea de implaturi dentare fiind inacceptabile i
inaccesibile. Acesta i-a exprimat dorina de a i se conserva unitile odontale restante i de a i se
ntocmi noi proteze mobile maxilare i mandibulare. (Fig. 1)
Dup ce s-a realizat examinarea extraoral i intraoral a pacientului, s-au nregistrat amprente
preliminare maxilare i mandibulare pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului. S-a mai nregistrat
i dimensiunea verticala a feei, raporturile interarcadice n relaie centric i n relaie de
protruzie cu ajutorul machetelor de ocluzie. Modelele funcionale au fost montate ntr-un
articulator (Denar Mark 330; Whip Mix Corp, Louisville, Ky). Au fost confecionate machetele
de cear a protezelor maxilar i mandibular i apoi au fost evaluate funcia estetic i funcia
fonetic.

Fig. 1 Situaia clinica iniial a mandibulei nainte de nceperea terapiei

Fig. 2 Componentele scheletului metalic. (A) minim 1 mm ntre adncimea anatomiei

ocluzale i marginea superioar a barei; (B) tieturi de aproximativ 1 mm pentru a se
asigura micarea fiziologic a bazei; (C) 1 mm de metal de la marginea superioar
ajustat a barei i gaura pentru tij; (D) 1 mm pentru gaura pentru tij iniial; (E) 1 mm
alungire a gurii pentru tij pentru micarea fiziologic a bazei; (F) aproximativ 2 mm de
la gaura pentru tij pn la suprafaa inferioar a barei.
Pentru evaluarea spaiului protetic potenial au fost folosite modelele funcionale montate n
articulator i machetele din cear a viitoarelor proteze. Modelul funcional mandibular a fost
analizat pentru a se identifica locul de inserare a protezei, axul de implantare a dinilor stlpi i
pentru a se proiecta design-ul protezei pariale mobilizabile. Pe baza datelor transmise de ctre
medicul stomatolog, spaiul de restaurare disponibil i studiul de model, varianta terapeutic
pentru acest pacient a inclus o proteza parial mobilizabil mandibular ce ncorporeaz un
distribuitor de fore verticale Skinner i o protez total pentru maxilar.
Pentru a se putea aplica un distributor de fore verticale Skinner trebuie ndeplinite urmatoarele
condiii: un spaiu interarcadic de minim 7 mm ntre creasta edentat parial i vrful cuspidului
antagonistului (Fig. 2); cadrul primar trebuie s asigure sprijinul i retenia de dinii stlpi prin
croete convenionale; o bar orientat perpendicular pe planul ocluzal ce se ntinde de-a lungul
crestei edentate trebuie s fie proiectat din placa de ghidare distal a scheletului primar;
deasupra barei scheletului primar marginile trebuie ngroate pentru aua protezei i dinii
artificiali; adaptarea dintre aua protezei i bara metalic trebuie s permit o micare vertical
relativ intre scheletul primar i ea; unirea dintre segmentul protetic i scheletul primar se
realizeaz printr-o tij ce se fixeaz n bar (Fig. 4).

Fig. 3 eaua protezei se adapteaz perfect scheletului metalic, prezint o gaur pentru tij i
asigur retenie pentru dinii artificiali

Fig. 4 eaua protezei se conecteaz de scheletul metallic initial prin intermediul unor tije

Fig. 5 Fereastr n baza protezei pentru a descoperi tija

O amprent final mandibular s-a realizat cu ajutorul unui hidrocoloid ireversibil ( Jeltrate;
Dentsply Caulk, Milford, Del) preparat la vacuum-malaxor. Amprenta a fost transformat n

model, folosindu-se ghips dentar tip IV (Die Keen Die Stone; Heraeus Kulzer, LLC, South
Bend, Ind). Scheletul intermediar al protezei parial mobilizabile a fost apoi confecionat,
incorporndu-se croete clasice, o bar lingual ca i conector principal i bare distale.
Scheletul iniial a fost aplicat n cavitatea oral a pacientului i au fost fcute adaptrile prin
proceduri clinice standard. Apoi, acesta a fost aplicat pe modelul final pentru a se realiza un
model modificat. Crestele edentate au fost despovrate prin intermediul cerii. Borduri de rin
fotopolimerizabil (Triad Den- ture Base Resin; Dentsply Intl, York, Pa) au fost ataate de
barele scheletului. Intraoral, extensii periferice au fost adaptate cu material de amprent plastic
(Kerr USA, Romulus, Mich) i matria bordurii a fost finalizat. Amprenta modelului modificat
a fost nregistrat cu material de amprent fluid (Imprint III; ESPE 3M Dental Products, St Paul,
Minn). Pentru a ghida nregistrarea relaiei centrice s-au confecionat pene de msurare (Huffman
Leaf Gauge; Huffman Dental Products LLC, Springfield, Ohio). In laborator, au fost nlturate
segmentele edentate ale modelului final i a fost turnat modelul modificat n ghips dentar tip IV
(Die Keen Die Stone; Heraeus Kulzer LLC). Modelul mandibular fost montat modelului maxilar
pentru a completa proteza. Au fost confecionate eile protezei pentru a se potrivi barelor (Fig.
4). O gaur a fost fcut n fiecare bar i a fost marcat poziia ei pe eile protezei. S-au realizat
18 tije din srma calibrat i au fost introduse n gurile din bare pentru a conecta eile protezei
de bare. Au fost alei dinii artificiali (Portrait; Dentsply Intl). O cavitate mezio-distal a fost
fcut n nveliul bordurii n zona posterioar pentru a ajuta la montarea dinilor artificiali. Dup
finalizare, macheta protezei din cear a fost inserat n cavitatea oral a pacientului pentru a se
verifica dac dimensiunea vertical este corect i dac se respect relaia centric. Dup ce
tijele au fost aplicate i scheletul a fost ataat de eile protezei, finalizarea acesteia s-a realizat
prin metode convenionale. Dup finalizare, aceasta a fost inserat pacientului provizoriu pentru
a fi evaluat i a se adapta.

Fig. 6 Tieturi de aproximativ 1 mm a marginii superioare a barei mpreuna cu alungirea cu 1

mm a gurii pentru tij pentru a asigura micarea vertical a segmentului superior. Crestarea
distal a barei mpiedic ridicarea protezei cu alimente lipicioase

S-au efectuat ajustri ocluzale (AccuFilm; Parkell, Inc, Edgewood, NY) nainte de a activa
ruptorul de fore al protezei parial mobilizabile. Pentru a determina gradul de deplasare vertical
a protezei n timpul aplicrii forelor asupra zonei ei posterioare a fost determinat gradul de
compresiune a esutului crestelor edentate n mai multe zone cu ajutorul unei chiurete de mn.
S-au notat valorile ce depeau 1 mm de compresiune asupra esuturilor. Segmente protetice ale
protezei pariale mobilizabile au fost ndeprtate de pe scheletul metalic la nivelul unor ferestre
tiate n eaua lingual a protezei i au fost descoperite tijele (Fig. 5). Tieturi adnci de 1 mm
au fost realizate pe suprafaa superioar a ambelor bare (Fig. 6). Suprafeele superioare ale
barelor au fost apoi uniform lefuite cu 1 mm i au fost rotunjite unghiurile, finisate i lustruite.
Gurile pentru tije au fost alungite 1 mm n direcie apical pentru a asigura o micare fiziologic
a protezei n timpul aciunii forelor funcionale. Proteza parial mobilizabil a fost reasamblat i
a fost verificat libertatea de micare ntre segmentul eile protetice i segmentul metalic. (Fig.
7). Rin acrilic activat chimic (Repair Resin; Dentsply Intl) a fost folosit pentru a sigila
deschiderile din dreptul tijelor din protez i pentru a restabili conturul i fineea peretelui lingual
al protezei. Proteza final a fost aplicat pacientului (Fig. 8,9). Acesta a revenit la 24 de ore de la
inserarea protezei si nu a solicitat nicio modificare.

Fig. 7 Proteza parial mobilizabil ansamblat incluznd bara ajustat, gaura pentru tija alungit,
eile conectate la scheletul metalic i tija ce conecteaz ntreg ansamblul. Sgeata albastra indic

forele ocluzale care duc la micarea independent a eilor

Fig. 8 Proteza final

Fig. 9 Situaie final

DISCUII
O atenie special ar trebui s fie acordate restaurrilor protetice ce ncearc s compenseze
dezechilibrul dintre dinii stlpi restani i creast edentat rezidual. Relaia dinamic ntre
aceste proteze i sistemele lor de sprijin este complicat. Design-ul protezei propuse de C. N.
Skinner vine ca o soluie biomecanic ce intenioneaz s menajeze dinii stlp i s distribuie n
mod egal forele funcionale ce sunt realizate de protez crestei edentate restante. Condiiile care
limiteaz aplicarea distribuitorului de fore verticale Skinner sunt dini stlp scuri i
dimensiunea vertical a spaiului protetic insuficient. Cnd dinii stlpi sunt scuri anumite
componente ale scheletului metalic se pot proiecta deasupra planului de ocluzie, mpiedicnd

orice posibilitate de micare vertical a segmentului protetic. Cu alte cuvinte, pentru a putea fi
considerat o variant terapeutic distribuitorul de fore verticale Skinner trebuie s existe o
nlime de minim 7 mm a spaiului protetic potenial. nlocuirea suprafeelor ocluzale cu unele
metalice sau realizata ntr-o singur unitate a complexului ei-dini artificiali ar putea compensa
unui spaiu redus ca nlime.

REZUMAT
Acest raport clinic descrie fabricarea un i plasarea unei extensii distale a unei proteze parial
mobilizabile ce ncorporeaz un distributor de presiune cu scopul de a menaja esuturile dure i
moi. Prin ncorporarea capacitii de deplasare vertical a segmentelor protetice n momentul n
care asupra lor se exercit fore funcionale, presiunea va fi uniform distribuit de-a lungul
crestelor edentate i forele non-axiale exercitate asupra dinilor stlpi reduse. Aplicarea
contemporan a distributorului de fore verticale Skinner ofer confort i durabilitate unui grup
de pacieni compromis i complex care necesit restaurri protetice n zona posterioar a cavitii
orale.

REFERINE
1. US Bureau of the Census. Statistical ab- stract of the United States: 2006. Table 12. Resident
population by age and sex: 2005 to 2050. Washington, DC: US Bureau of the Census; 2006;14.
2. Douglass CW, Shih A, Ostry L. Will there be a need for complete dentures in the United
States in 2020? J Prosthet Dent 2002:87:5-8.
3. Skinner CN. Physiological partial dentures. J Okla State Dent Assoc 1965;55:21-4.
4. Phoenix RD, Cagna DR, DeFreest CF. Stew- arts clinical removable partial prosthodon- tics,
4th ed. Chicago: Quintessence Publish- ing Company, 2008, p. 95-117; 339-50.
5. Schneid TR, Mattie PA. Implant-assisted removable partial dentures. In: Stewarts clinical
removable partial prosthodontics, 4th ed. Phoenix RD, Cagna DR, DeFreest CF, eds. Chicago:
Quintessence Publishing Company, 2008, p. 259-77.
6. Kabcenell JL. The resilient partial denture. NY State Dent J 1970;36:492-5.
7. DeVan MM. The prosthodontic problem - Its formulation and suggestions for its solu- tion. J
Prosthet Dent 1956;6:291-301.

8. Steiger AA, Boitel RH. Precision work for par- tial dentures. A technical manual for office
and laboratory. Zurich: Stebo, 1959, p. 143-74.
9. Preiskel HW. Precision attachments in dentistry, 2nd ed. St. Louis: The C.V. Mosby
Company, 1973, p. 22-36.
10.Clayton JA. A stable base precision attach- ment removable partial denture (PARPD): theories
and principles. Dent Clin North Am 1980;24:3-29.
11.Kotowicz WE. Clinical procedures in precision attachment removable partial denture
construction. Dent Clin North Am 1980;24:143-64.
12.Feingold GM, Grant AA, Johnson W. The effect of partial denture design on abut- ment tooth
and saddle movement. J Oral Rehabil 1986;13:549-57.
13.Renner RP, Boucher LJ. Removable partial dentures. Chicago: Quintessence Publish- ing
Company, 1987, p. 209-48.
14.Mensor MC Jr. The rationale of resilient hinge-action stress breakers. J Prosthet Dent
1968;20:204-15.
15.DeVan MM. The nature of partial denture foundation: Suggestions for its preserva- tion. J
Prosthet Dent 1952;2:210-8.
16.Boucher CO. Current clinical dental terminology, St. Louis: C.V. Mosby Company, 1963, p.
348
17.Kratochvil FJ. Influence of occlusal rest position and clasp design on move- ment of abutment
teeth. J Prosthet Dent 1963;13:114-24.
18.Clayton JA, Jaslow C. A measurement of clasp forces on teeth. J Prosthet Dent 1971;25:2143.
19.Krol AJ. RPI clasp retainer and its modifica- tions. Dent Clin North Am 1973;17:631-49.
20.Browning JD, Meadors LW, Eick JD. Move- ment of three removable partial denture clasp
assemblies under occlusal loading. J Prosthet 1986;55:69-74.
21.Craig RG. Farah JW. Stresses from loading distal extension removable partial dentures. J
Prosthet Dent 1978;39:274-7.
22.Skinner CN. Physiological partial dentures. J Okla State Dent Assoc 1965;55:17-8.
23.Rudd KD, Morrow RM, Feldmann EE, Espi- noza AV, Gorney C. Waxing and processing. In:
Dental laboratory procedures: complete dentures, Volume 1. RM Morrow, KD Rudd, JE Rhodes
St. Louis: The C.V. Mosby Company, 1986, p. 276-311; 312-38; 348.

Corresponding author: Dr Kyle S. Schulz 3911 Outlook Blvd Pueblo, CO 81008 Fax: 719-5446777 E-mail: nodcdrschulz@msn.com
Copyright 2013 by the Editorial Council for The Journal of Prosthetic Dentistry.