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FICHA DE IDENTIFICACIN:
Nombre del paciente ________
___________________MIAG_______________________________
Sexo: Femenino ( X )
Masculino (
)
Edad :
__48__ aos
Lugar y fecha de nacimiento: ______ 19 de noviembre de 1965, Puerto Vallarta,
Jalisco_________
Domicilio actual: ______________________Puerto Vallarta,
Jalisco__________________________
Nacionalidad: ______Mexicana__________
Estado Civil: ______Unin libre_________
Nmero de hijos:
_________4___________
Escolaridad: ______Normal____________
Ocupacin:
_____Ama de casa______
Religin:
______Catlica____________
Grupo sanguneo:_____O+
positivo_______
Tipo de interrogatorio:
Directo
( X )
Indirecto
(
)
Mixto
(
)
MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor de espalda y hombros.
Cansancio.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente femenina de 48 aos que acude a consulta por mamoplasta de
reduccin, el principal motivo por lo que decidi llevar a cabo la ciruga es
porque desde los 18 aos de edad presenta dolores de espalda presentados
todos los das (en columna dorsal como cervical) en categora EVA de 6, siendo
el factor determinante la talla aumentada de busto que desde esta edad
desarrollo por probables cuestiones genticas, este dolor de espalda no le
impeda desarrollar alguna actividad en su vida cotidiana, sin embargo desde
los 18 aos aunado al dolor de espalda haba existencia de hombro doloroso
por las razones ya descritas, como tratamiento desde los 18 aos se aplica
masajes con la Pomada del Tigre y 1 tableta de Paracetamol de 500 mg cuando
el dolor apareca, adems de esto, se fue aadiendo el cansancio por las
noches al haber desarrollado en el da las tareas del hogar, describe que lo dejo
pasar tanto tiempo porque no eran seguidos los dolores y cansancio, sino
gradualmente, adems de la leche materna que era el primer alimento
principal de sus hijos y no quera hacerse la reduccin en ese entonces, hasta
que ya no soportaba el cansancio junto con el dolor y se presento a consulta el
da 27 de mayo de 2014 para al siguiente da realizarse tal ciruga.
ANTECEDENTES
a) HEREDOFAMILIARES
Padre vivo de 62 aos sin presentar alguna enfermedad crnico-degenerativa,
madre viva de 62 aos e igualmente con un estado de salud bueno con
presencia de varices en las piernas, de sus 4 abuelos solo uno vive, sus abuelos
paternos finados por causa natural sin presencia de alguna enfermedad
crnico-degenerativa, refiere que su abuela paterna tuve tambin senos
grandes, as como su mam y que el desarrollo de ellos en ella pudiera ser por
gentica, su abuela materna finada a los 38 aos por una inyeccin parenteral
de una aguja infectada con ttanos. Tiene 4 hijos de los cuales tres se
encuentran en un buen estado de salud y su segundo hijo de 24 aos tiene
Sndrome de Down, cuenta con 6 hermanos los cuales no presentan alguna
enfermedad crnico-degenerativa. Otros familiares con alguna enfermedad
crnico-degenerativa preguntado y negado.
b) PATOLGICOS
Enfermedades peditricas:
Presento sarampin a los 8 aos y varicela a los 12 aos, sin haber presentado
alguna complicacin en ambas y con evolucin buena. Adems, a los 9 aos
present una bronquitis aguda recurrente que no recuerda cual fue su
tratamiento que duro entre 1-2 semanas sin alguna otra especificacin, de
igual forma no presento complicacin, teniendo una evolucin favorable.
Enfermedades del adulto:
Mdicas. Enfermedades crnico-degenerativas preguntadas y negadas.
Hospitalizaciones Quirrgicas. 4 cesreas sin haber presentado
complicaciones, hace 29, 24, 18 y 14 aos, en esta ltima cesrea se realizo la
salpingoclasia.
Hospitalizaciones no quirrgicas. Preguntadas y negadas.
Consumo de tabaco, drogas y alcohol. Preguntado y negado.
Traumatismos. A los 24 aos present una lesin en la mueca, en la apfisis
estiloides del cbito, por una cada, no presento complicacin y el tratamiento
lo maneja como reposo, sin algn otro dato especifico.
C) NO PATOLGICOS
Vivienda. Casa propia, con material de paredes de ladrillo y del piso de
cemento, el nmero total de cuarto es dos y habitan en su casa 5 personas;
cuenta con zoonosis dos pericos y dos gatos; adems los servicios pblicos son
completos y con una buena calidad de estos.
Estilo de vida. Define su alimentacin como buena, refiere que se encuentra
a dieta para reducir peso, la frecuencia en el consumo de frutas, verduras,
cereales y leguminosas es diario, as tambin como el consumo de la leche
deslactosada; la frecuencia del consumo de refrescos y bebidas endulzadas es
entre 4-6 das de la semana, carnes y huevos, as como pescado son
consumidos una vez a la semana, y no consume nunca dulces o golosinas.
Actividad fsica. Realiza como actividad fsica caminata en un parque
cercano a su hogar, con duracin de una hora y media, al menos 2-3 veces por
semana, con el uso de un brassiere especial para disminuir el cansancio o dolor
producidos despus de realizar cierta actividad.
Viajes recientes. Preguntados y negados.
Hbitos higinicos individuales. Realiza en promedio de 2-3 baos al da
por el calor que se siente en su lugar de residencia, adems el cambio de ropa
es igualmente proporcional al promedio de baos, el aseo dental es de 3 veces
al da y con un lavado de manos continuo y frecuente.
Laborales. Es ama de casa, encargndose del hogar en la mayor parte de su
tiempo, pero tambin vende por catlogo, desarrollando la mayor parte del
negocio en el hogar.
Antecedentes mdicos. Grupo sanguneo es O+ positivo, el uso de anteojos
es desde hace 10 aos para leer pero sin referir alguna disminucin visual, sino
vista cansada, desconoce la graduacin que tengan los lentes y relata haberlos
comprado en una farmacia; prtesis, tatuajes, piercings son preguntados y
negados, horas de sueo en promedio al da son 8 horas, defecacin con un
promedio de 2-3 al da, diuresis de 4-5 veces al da en promedio.
D) ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS
Aparicin de la menarca a los 15 aos, con un flujo en ese entonces irregular,
por lo que tomo pastillas anticonceptivas por 6 meses para regular la regla, sin
especificar ms del medicamento, a los 16 aos y hasta la actualidad presenta
flujo eumenorreico, con ritmo de 28x4; presenta 4 gestas y 4 cesreas, no hay
existencia de algn aborto ni de complicaciones en alguno de los embarazos, la
fecha del ltimo parto fue hace 14 aos y todos sus hijos tuvieron alimentacin
con lactancia por al menos 6 meses; entre procedimientos ginecolgicos se
realizo la salpingoclasia que coincidi con su ltima cesrea hace 14 aos; la
fecha de la ltima realizacin de la prueba de Papanicolau fue en abril, con
resultados normales.
SIGNOS VITALES
T.A __122/84 mmHg__ Brazo derecho, en decbito
Frecuencia Cardaca: _64 lpm_
Temperatura axilar: _37.2 C_
Peso: __60 kg__
___24.3__ Peso Normal
IMC:
EXPLORACIN FSICA.
Exploracin general
Paciente femenina de 48 aos, aparentemente con estado de salud bueno y su
edad cronolgica coincide con la biolgica, en estado de alerta con orientacin
en tiempo, espacio y persona, actitud cooperadora respondiendo enseguida a
las preguntas. Se encuentra con buenos hbitos de higiene a la observacin.
No muestra alteracin en el estado msculo esqueltico, su aspecto nutricional
se ve con relacin a su IMC normal, lenguaje coherente y fluido.
Piel y anexos.
A la inspeccin, piel de color morena, hidratada, sin muestra de lesiones
primarias o secundarias, no dolor en ninguna rea de la piel, sin desprender
algn olor caracterstico, turgencia adecuada. La estructura de uas se
encuentra en buen estado sin ninguna alteracin, piel normotrmica.
Pelo de distribucin femenina, lacio y delgado.
Cabeza y cuello.
A la inspeccin se observa crneo normoceflico, simtrico, sin lesiones en
piel y cuero cabelludo, cabello abundante y sin signos de alopecia. A la
palpacin de la cabeza, no hay existencia de lesiones, no se palpan
nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello de buena implantacin, ni se
detectan puntos dolorosos.
Al inspeccionar cuello, se observa simetra, forma cilndrica, sin lesiones
primarias ni secundarias de la piel, no abombamiento, hundimientos o
nodulaciones. A la palpacin del cuello, no se perciben ndulos ni lesiones,
atrofias drmicas ni musculares, no se aprecian cadenas ganglionares; con el
uso de maniobra de palpacin de tiroides no se palpa alguna anomalas.
Ojo
A la inspeccin no se observa lesin primarias o secundaria en piel de regin
palpebral ni ptosis. Sin signos de madarosis, pterigin, pinguecula, enoftalmos
o exoftalmos, entropin o ectropin, o xerotalmia. No se palpan zonas
dolorosas. Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen, al no
disponer de ciertos elementos, son utilizados elementos de la zona de la sala