LA HIPERNATREMIA

La hipernatremia es un trastorno electroltico frecuente y una causa

independiente de la morbilidad y mortalidad para pacientes en Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI), as como en unidades hospitalarias medicas y
quirrgicas.
El termino hipernatremia se refiere a la concentracin srica de sodio que
excede los 145mmol/L, es un trastorno electroltico frecuente entre los adultos y
mayores en estado critico.
Causas de hipernatremia
A. Prdidas no repuestas de agua libre:
Prdidas insensibles: a travs de la piel y tracto respiratorio por fiebre,
ejercicio y exposicin a altas temperaturas.
Prdidas gastrointestinales:
administracin de lactulosa)

diarrea

osmtica

(viral,

bacteriana,

Diabetes inspida central o nefrognica: existe un dficit en la liberacin

de ADH o bien se produce una resistencia de los riones a su accin. Algunas
de sus causas se muestran en las tablas 4 y 5.
Diuresis osmtica: en situaciones de hiperglucemia
administracin intravenosa de manitol o urea.

o tras la

Lesiones hipotalmicas: Se observa en tumores, enfermedades

granulomatosas (sarcoidosis) o enfermedades vasculares que afectan al centro
de la sed o de la funcin osmorreceptora. Se deben sospechar en pacientes
con hipernatremia e hipodipsia.
Reprogramacin de osmorreceptores: en los casos de exceso de
mineralocorticoides.
B. Paso de agua libre al espacio intracelular: acidosis lctica, ejercicio fsico
excesivo, convulsiones.
C. Sobrecarga de sodio: Ingesta o administracin de soluciones hipertnicas
de sodio.
Congnitas
Adquiridas:

Hipercalcemia.

Hipopotasemia.

Frmacos: litio, demeclocidina, estreptozotocina.

Sndrome de Sjgren.

Amiloidosis.

Diuresis osmtica: glucosa, manitol y urea.

Diurticos de asa.

Insuficiencia renal aguda y crnica.

Anemia de clulas falciformes.

Embarazo.

Sintomatologa
Los sntomas son bsicamente neurolgicos, con aparicin progresiva de
letargia, debilidad e irritabilidad, y posteriormente movimientos anormales,
convulsiones, coma y muerte. El descenso del volumen cerebral por la salida
de agua de las clulas cerebrales causa la rotura de las venas cerebrales,
hemorragias intracerebrales y subaracnoideas focales, y disfuncin neurolgica
que puede tornarse irreversible.
El cerebro se adapta a la hiperosmolalidad a causa de dos factores. Por un
lado, la contraccin cerebral inducida por la hipernatremia reduce la presin del
lquido intersticial cerebral y aumenta el volumen intersticial por un gradiente a
favor del desplazamiento de fluido desde el lquido cefalorraqudeo hacia el
cerebro deshidratado. Por otra parte, la osmolalidad celular se eleva por la
captacin de Na+, K+, Cl y solutos orgnicos (glutamina, glutamato e inositol).
Por ello, la hipernatremia induce una deshidratacin cerebral transitoria,
relacionndose la gravedad de los sntomas neurolgicos con el ritmo de
aumento de pOsm eficaz ms que con el grado de aumento de sta (pacientes
con hipernatremia crnica de 170 a 180mEq/L pueden estar relativamente
asintomticos). Otra consecuencia clnica importante estriba en que la
correccin excesivamente rpida de la hipernatremia crnica puede producir
edema cerebral por aumento del agua cerebral (ya normalizada) por encima de
los valores normales.
Diagnstico
La causa de la hipernatremia suele ser evidente a partir de la historia clnica,
datos exploratorios y recogida de medicamentos tomados por el paciente. Si la
etiologa no queda clara, el diagnstico se puede establecer mediante la
evaluacin de un posible trastorno en el mecanismo renal de la concentracin
de la orina.
El dato clave en el diagnstico etiolgico de la hipernatremia es la osmolalidad
urinaria (Osmu). Si la funcin hipotalmica y renal estn intactas, la Osm u en
presencia de hipernatremia debe estar por encima de 600 mOsm/kg, y el
volumen de orina debe ser mnimo (500 cc/da). En este caso las prdidas no

reemplazadas de agua libre insensibles o gastrointestinales, la sobrecarga de

sodio, o rara vez un defecto primario de la sed, sern las responsables de la
hipernatremia. La concentracin de sodio en la orina ser inferior a 25 mEq/L
cuando la prdida de agua extrarrenal sea la causa. An ms, ser superior a
100 mEq/L despus de la ingestin de sal o infusin de una solucin
hipertnica de sodio (figura 3).
Si existe una Osmu por debajo de la esperada (<300 mOsm/kg) existe un
mecanismo renal del ahorro de agua. Sin embargo, el mtodo ms rpido y
sencillo de averiguar el mecanismo concentrador es comparar [Na +]u con
[Na+u+K+u]. En condiciones de hipernatremia, si los ltimos son menores que el
primero, la orina contiene agua libre de electrolitos y, por lo tanto, hay un fallo
de concentracin. Esto nos indicar una prdida renal de agua. Si la Osm u es
menos de 300 mOsm/kg, el paciente tiene diabetes nspida central (DIC) o
nefrognica (DIN). Estos trastornos pueden ser distinguidos a la administracin
tras la administracin exgena de la hormona antidiurtica (10 mcg de
desmopresina por va nasal, o 4 mcg de desmopresina por va subcutnea o
intravenosa), con seguimiento de la osmolalidad y el volumen urinario cada 30
minutos durante las siguientes dos horas. La osmolalidad de la orina, por lo
general, se elevar en un 50% o ms si se trata de DIC en comparacin con
poco o ningn aumento en la DIN.
Muchos pacientes tienen valores intermedios de Osm u que van desde 300 a
600 mOsm/kg. Este hallazgo puede representar a varias condiciones diferentes
con diferentes respuestas a la administracin exgena de ADH.
Tratamiento
Se debe programar un descenso progresivo de la concentracin de sodio
plasmtico dado que el descenso demasiado rpido puede ser incluso ms
peligroso que la hipernatremia persistente.
- Clculo de dficit de agua: es la cantidad de agua que se necesitara para
alcanzar la concentracin deseada. El dficit de agua calculado no debe
aportarse en menos de 48 horas y adems la natremia no debe descender ms
de 0,5 mEq/h, sobre todo en los pacientes con una hipernatremia de duracin
superior a 24 horas. Se aconseja la monitorizacin con la presin venosa
central, para evitar la sobrecarga de volumen, en ancianos, cardipatas o
pacientes con trastornos hemodinmicos.
- Adecuar el tratamiento al estado hemodinmico del paciente: Si existe una
deplecin de volumen, se debe corregir inicialmente con suero salino fisiolgico
al 0,9%. Lograda la estabilidad hemodinmica, el dficit hdrico restante se
repone con glucosado al 5%, salino hipotnico (0,45%) o glucosalino (2/3 parte
de agua libre). Si, por el contrario, existe un exceso de volumen, hay que usar
diurticos y reponer agua libre en forma de suero glucosado al 5%. Si existe
insuficiencia renal avanzada se debe recurrir al tratamiento con hemodilisis,
programando la conductividad para conseguir una [Na +]p adecuado al final de la
sesin o varias sesiones si fuera preciso. Una aproximacin al tipo de solucin

a infundir as como su ritmo de infusin se halla en el anexo 3 (clica aqu para

abrir).
- Tratamiento etiolgico: el tratamiento en la fase aguda de la diabetes inspida
central debe incluir el tratamiento con desmopresina en dosis de 1 ng
intravenosa como dosis inicial y continuar con una perfusin continua de
4g/12-24h en funcin de los valores sucesivos de natremia. Es necesario
tener especial cuidado con los lquidos administrados (en principio, suero
glucosalino 500 ml/3h) tras iniciar la desmopresina, por el riesgo de correccin
rpida de la natremia e incluso de provocar hiponatremia. En el tratamiento de
la diabetes inspida nefrognica puede ser til la hidroclorotiazida a dosis entre
50 y 100 mg/da.

LA HIPONATREMIA
La hiponatremia es un desequilibrio electroltico, con un nivel bajo de sodio en
la sangre. El valor normal de sodio en los adultos es de 136 a 145 mEq/L. El
sodio es un elemento, o electrolito de la sangre. El cloruro de sodio se conoce
comnmente como sal de mesa.
CAUSAS
El sodio se encuentra sobre todo en los lquidos corporales por fuera de las
clulas y es muy importante para mantener la presin arterial. El sodio tambin
se necesita para que los nervios, los msculos y otros tejidos corporales
trabajen apropiadamente.
Cuando la cantidad de sodio en los lquidos por fuera de las clulas baja, el
agua se traslada hacia stas para equilibrar los niveles. Esto provoca que las
clulas se hinchen con demasiada agua. Las clulas del cerebro son

especialmente sensibles a la hinchazn y esto provoca muchos de los

sntomas de hiponatremia.
En la hiponatremia, el desequilibrio de agua y sales es causado por una de tres
afecciones:
Hiponatremia euvolmica: el agua corporal total se incrementa, pero el
contenido de sodio del cuerpo permanece igual.

Hiponatremia hipervolmica: el contenido tanto de agua como de sodio

en el cuerpo aumentan, pero es mayor el aumento del agua.

Hiponatremia hipovolmica: el cuerpo pierde tanto agua como sodio,

pero la prdida de sodio es mayor.
La hiponatremia puede ser causada por:

Quemaduras que afectan una gran rea del cuerpo

Diarrea

Diurticos que incrementan el gasto urinario

Insuficiencia cardaca
Enfermedades renales

Cirrosis heptica
Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIHAD)
Sudoracin

Vmitos

PRUEBAS Y EXMENES
El mdico llevar a cabo un examen fsico completo para ayudar a determinar
la causa de los sntomas. Igualmente, se realizarn exmenes de sangre y
orina.
Los siguientes exmenes de laboratorio pueden confirmar y ayudar a
diagnosticar la hiponatremia:

Grupo de pruebas metablicas completas (incluye sodio

en la sangre)

Examen de osmolalidad de la sangre

Osmolalidad de la orina
Sodio en orina

SINTOMAS
Entre los sntomas comunes se encuentran:

Confusin
Convulsiones
Fatiga
Dolor de cabeza

Irritabilidad

Inapetencia
Calambres o espasmos musculares
Debilidad muscular
Nuseas

Inquietud
Vmitos

TRATAMIENTO

Se deben considerar los siguientes puntos antes de iniciar el tratamiento de un

paciente con hiponatremia:
1. Considerar el riesgo de desmielinizacin osm- tica.
2. Estimar el rango de correccin para minimizar el riesgo.
3. Decidir el mtodo ptimo para elevar la concentracin de sodio.
4. Estimar el dficit de sodio.