Perfil e Historia Clnica Del Paciente

PERFIL E HISTORIA CLNICA DEL PACIENTE
AUTOR (ES)
Pirindhavellie Govender, University of KwaZulu Natal (UKZN), Durban, South Africa.
PARES REVISOR (ES)

Bina Patel, New England College of Optometry, United States.
ESTE CAPTULO INCLUIR UNA REVISIN DE:
El perfil del paciente
La historia clnica del paciente
PERFIL DEL PACIENTE

El perfil del paciente es esencial en todo examen ocular. Esto incluye la extraccin de informacin sobre las
caractersticas demogrficas del paciente y su perfil relacionado a la vida familiar, educacin, estado civil, etc. Se ha
sugerido que un perfil del paciente le permitir al profesional de la salud proveer un servicio de cuidado ms
efectivo. La informacin demogrfica extrada facilita una futura comunicacin con el paciente. Adems, la
importancia de la informacin adquirida en esta parte del examen esta ligada en gran parte a la susceptibilidad a las
condiciones normales o anormales de la salud visual u ocular. Por ejemplo, es muy probable que un paciente de
aproximadamente 50 aos de edad se queje de tener problemas para ver de cerca debido a cambios relacionados
con la edad en la capacidad de enfoque de cerca (presbicia). En un sentido ms amplio, la informacin recolectada
tambin ayuda al profesional a informarse para obtener un diagnstico diferencial o la concepcin de una impresin
diagnstica.
La informacin extrada incluye los siguientes aspectos:
Nombre del paciente
Direccin
Detalles de contacto
Edad
Ocupacin
Raza/etnia
Sexo
Pasatiempos/estilo de vida
Nivel educativo
Septiembre 2012, Versin 1
Procdures en optomtrie clinique 1, 2-1
Perfil e historia clnica del paciente
Estos aspectos son los primeros en registrarse en la ficha mdica del paciente(Tabla 2.1)
Tabla 2.1 perfil del paciente en la ficha mdica
(Adaptado de Clinical Procedures in Primary Eyecare Care: DB Elliot)
FORMATO DE EXAMEN VISUAL

Nombre:
Edad:
Date :
Apellido:
Fecha de Nac.:
Genre :
Direccin:
Telfono:
PX ID
Ocupacin:
Pasatiempos:
Raza:
HISTORIA CLNICA
HISTORIA CLNICA
La historia clnica incluye numerosos aspectos:

1. Comunicacin
2. Motivo de consulta
3. Antecedentes oculares del Paciente y salud ocular
4. Salud general del paciente
5. Medicamentos
6. Alergias
7. Antecedentes oculares y sistmicos familiares
8. Requerimientos visuales vocacionales y en pasatiempos.
INTRODUCCIN
Generalmente, la historia clnica se toma al principio de la consulta. Sin embargo,

con la experiencia, el profesional notar que la toma la historia clnica continuar
durante el examen a medida que surge ms informacin de las conversaciones que
se dan en el transcurso de la consulta. Una historia clnica debe ser tomada en el
lugar adecuado, de manera que el paciente se sienta cmodo de proveer toda la
informacin que pueda sin ningn tipo de aprehensin y sienta respeto hacia su
privacidad. Idealmente, el profesional debera estar posicionado en frente del
paciente y a la misma altura. Las luces del consultorio deben estar prendidas en su
totalidad. Estos pasos simples, permitirn que el paciente se sienta ms cmodo con
el profesional en la salud visual y que se establezca una mejor relacin pacienteprofesional.
1.
2.
PRINCIPALES OBJETIVOS 3.
DE LA HISTORIA CLNICA
4.
5.
Obtener las razones de la visita

Determinar las expectativas del paciente
Adquirir informacin y antecedentes relevantes
Determinar las pruebas especificas que deben realizarse durante el examen
Formar una Impresin diagnstica
Reciba al paciente con

seguridad. Presntese. Sea
profesional
Establezca una relacin de

confianza
Muestre inters genuino
Sea corts y respetuoso
Haga preguntas abiertas. Por

ejemplo: Que dificultades
esta experimentando con su
visin?.
Una
pregunta
cerrada seria: Puede ver
bien de lejos?
1. COMUNICACIN
Figura 2.1 Comunicacin

(Fotos cortesa de Pirindha Govender - UKZN)
Las preguntas abiertas (exploracin abierta) tienen una mayor probabilidad de

recolectar informacin, Ej.: Qu siente en su ojo?, en vez de Le duele el
ojo?. En caso de ser necesario, haga una lista de los sntomas o condiciones
para obtener informacin especfica. Generalmente, se debe evitar hacer
preguntas que pueden contestarse con Si No (exploracin cerrada), salvo
que se requiera ese tipo de respuesta
Para asegurarse de obtener una historia clnica completa, las preguntas deben
hacerse siguiendo una secuencia lgica. Evite hacer preguntas repetitivas o
redundantes. Las preguntas deben hacerse de forma clara y concisa. El uso de un
vocabulario especializado y trminos tcnicos debe evitarse en toda circunstancia.
En cambio puede emplearse una forma estndar o estructurada de acercamiento al
paciente.
HISTORIA CLNICA (CONTINUACIN)
1. COMUNICACIN
(CONTINUACIN)
Hay seis elementos esenciales en una historia clnica. Estos incluyen: el motivo de
consulta o molestia principal, los antecedentes mdicos del paciente, los
antecedentes visuales y oculares, los medicamentos que utilice y alergias, los
antecedentes oculares y sistmicos familiares, y las necesidades visuales
vocaciones y en pasatiempos
Generalmente, la molestia principal o motivo de consulta es la razn por la cual el
paciente consulta al profesional. El problema del paciente puede ser un sntoma que
lo preocupa. Uno puede averiguar el problema principal preguntando:
Cul es la razn de su visita?
Qu lo trae hoy al consultorio?
Cul es el problema?
CMO EXPLORAR LA MOLESTIA PRINCIPAL?

Una vez que la molestia principal haya sido identificada, se deben averiguar mas
detalles del paciente. Dependiendo de la molestia, las siguientes preguntas lo
ayudarn a recolectar informacin ms detallada.
Por ejemplo, si el paciente se queja de tener DOLOR DE CABEZA, la informacin
reunida deber ser la siguiente:
Descripcin de las quejas/sntomas: Cul es el problema principal?
2. EL MOTIVO DE
CONSULTA O
MOLESTIA PRINCIPAL
Duracin: Cunto dura? A veces los sntomas pueden presentarse durante

cortos perodos de tiempo debido a su relacin con otras condiciones sistmicas.
Por ejemplo, las personas que sufren de migraas generalmente experimentan
un aura visual que dura alrededor de 20 minutos antes de presentarse el dolor
de cabeza
Factores que mejoran la condicin o recurrencias: Qu lo alivia? Ambos

factores contribuyen a que se establezca una etiologa apropiada o impresin
diagnstica para el paciente
Frecuencia: Con que frecuencia ocurre? Es importante determinar los perodos

de exacerbacin y recurrencia de los signos o sntomas referidos por el paciente
Signos o sntomas asociados: El profesional debe estar al tanto de otros

signos o sntomas asociados al problema del paciente. Ej.: dolor de cabeza
seguido de prdidas de visin
Ubicacin: Dnde se manifiesta el sntoma? Por ejemplo, los dolores de

cabeza pueden ocurrir en una ubicacin especfica, Ej. Temporal, frontal y
occipital, etc. La visin borrosa puede ser a una distancia en particular, Ej.: lejos
o cerca, o en algunos casos los dos
Lateralidad: Ej.: Derecho, izquierdo, o ambos ojos?
Inicio: Cundo comenzaron los sntomas? Esto lo ayudar a decidir la etiologa

de la condicin. Por ejemplo, una repentina prdida de visin puede estar
relacionada a un problema vascular. Una perdida gradual de visin puede estar
asociada a una catarata.
Dolor: Hay algn tipo de dolor asociado con el problema? Si es reportado, el

profesional debe hacer pruebas adicionales para determinar si ste es suave,
agudo, penetrante, en aumento, etc.
Medicacin prescrita: Toma el paciente algn medicamento? Si lo hace,

Cul es el rgimen, frecuencia, hay algn abuso de ste, etc.?
Factores Exacerbantes: Hay algn factor o circunstancia que empeore el

sntoma experimentado?
Severidad: Qu tan severo es el signo o sntoma experimentado? Se le puede

pedir al paciente que clasifique el dolor en una escala del 0 al 10, cero siendo
una molestia mnima, y diez siendo un dolor insoportable y debilitador. Esto
puede ser especialmente significativo cuando se investiga una queja de dolor
Adems de la molestia principal, el profesional debe explorar otros aspectos de
visin borrosa, haces de luz y moscas volantes, etc.
EJEMPLO DE UN PACIENTE QUE SE QUEJA DE TENER VISIN BORROSA.
Como rutina, se les debe preguntar a los pacientes si han experimentado algn
sntoma visual. Dado que la visin borrosa puede ocurrir por muchas razones
adems de un error refractivo, es necesario buscar otras alternativas con resultado
positivo, por medio de la bsqueda de otros detalles.
Descripcin de las quejas/sntomas: Visin borrosa
2. EL MOTIVO DE
CONSULTA O
MOLESTIA PRINCIPAL
(CONTINUACIN)
Duracin: Es la visin borrosa constante o transitoria? (si dura solo minutos,

horas, o das)
Factores que mejoran la condicin o recurrencias: Es la visin menos o

ms borrosa cuando el paciente se aleja o acerca a la actividad que realiza?
Frecuencia: La visin borrosa se mantiene por largos perodos de tiempo o se

mantiene igual? Si cambia, como en el caso de los pacientes con diabetes,
puede estar relacionado a episodios con altos niveles de azcar en la sangre
Signos o sntomas asociados: Entrecierra los ojos el paciente, creando un

efecto de agujero estenopico, que tiene tendencia a mejorar levemente la
visin?
Ubicacin: La visin borrosa se presenta al ver a lo lejos o de cerca?
Lateralidad: Es la visin borrosa bilateral, unilateral, ve mejor de un ojo que del

otro, etc.?
Inicio: Fue experimentando visin borrosa gradualmente, como en el caso de

los cambios asociados a la edad, u ocurri repentinamente, como es el caso de
una oclusin de los vasos sanguneos de la retina o un problema vascular?
Dolor: Hay algn dolor asociado con la visin borrosa? El paciente debera
clasificar el dolor en la escala antes mencionada
Medicacin prescrita: Toma el paciente algn medicamento que pueda

explicar la alteracin visual? En el caso de la visin borrosa, puede estar
relacionada con los efectos secundarios oculares de alguna medicacin
Factores Exacerbantes: la visin borrosa empeora algunos momentos del

da? Por ejemplo, las personas con miopa tienden a tener dificultades con su
visin durante la noche o bajo condiciones de poca luz
Severidad: Qu tan severa es la visin borrosa? La funcin que puede llevar a

cabo el paciente puede ser un buen indicador de la gravedad o severidad del
sntoma
LAS ETIOLOGAS MS COMUNES DE LA VISIN BORROSA SON:
Ametropas/Presbicia
Miopa nocturna
Pacientes Simuladores
Condiciones de enfermedad ocular. Ej.: cataratas, enfermedades de la retina,

enfermedades del nervio ptico, etc.
Ambliopa
Problemas acomodativos
La visin borrosa de cerca y de lejos constante puede ser a causa de un defecto

refractivo, como el astigmatismo
La visin borrosa constante de lejos puede ser a causa de un defecto refractivo,

como la miopa
La visin prxima borrosa constante puede ser a causa de un defecto refractivo

como la hipermetropa moderada
Visin borrosa intermitente Presbicia o hipermetropa alta

Pueden haber otras causas de visin borrosa o incluso mltiples casos que se
complementan uno al otro. Otros motivos de consulta se exploran de manera similar.
2. EL MOTIVO DE
CONSULTA O
MOLESTIA PRINCIPAL
(CONTINUACIN)
MOTIVOS DE CONSULTA POSIBLES
Prdida de visin
Dolor de Cabeza
Cansancio visual/ astenopia
Prurito
Ardor
Lagrimeo
Sensacin de cuerpo extrao
Visin doble (diplopa)
Destellos de Luz
Moscas volantes
El Apndice III contiene una lista de etiologas de sntomas visuales y oculares
variados: adaptado de Clinical Procedures in Optometry, Eskridge et al.
ltimo Examen ocular: Cundo fue? Quin lo atendi? Qu resultado

obtuvo? Este tipo de interrogacin le proveer al profesional informacin sobre
qu tanto sabe el paciente de su estado visual, el progreso de la condicin desde
su ltimo examen y la regularidad con la que el paciente monitorea su estado
visual, especialmente en aquellos pacientes en los cuales las condiciones
sistmicas pueden tener efectos perjudiciales en su estado visual
Es importante conocer cualquier enfermedad visual o trauma/herida que haya

tenido el paciente. Esto le proveer al profesional de informacin sobre cualquier
posible cambio que haya ocurrido desde la ltima visita, el resultado visual y
funcional de condiciones diagnosticadas previamente, y posibles complicaciones
que puedan surgir
Un antecedente de ciruga ocular provee informacin sobre la condicin en la

que se encontrarn los ojos a la hora del examen. Por ejemplo, si se observan
afquicos, o pseudo-faquicos, o han sido sometidos a ciruga de refractiva, etc.
3. ANTECDENTES
OCULARES DEL
PACIENTE
Antecedentes de estrabismo o ambliopa

Para cada condicin visual registrada, el optmetra debe preguntar cuando fue
diagnosticada y en qu estado actual se encuentra.

PRESCRIPCIONES PREVIAS, INCLUYENDO ANTEOJOS O LENTES DE
CONTACTO
Es necesario saber el tipo y propsito de una prescripcin, edad en la que se us por
primera vez, la edad desde la que se utiliza la prescripcin actual y la percepcin
subjetiva del paciente sobre su correccin (aun le ayuda o no).
3. ANTECDENTES
OCULARES DEL
PACIENTE
(CONTINUACIN)
4. ANTECEDENTES
SISTEMICOS , O
HISTORIA MEDICA
Determinar cuando fue prescrita la primera correccin visual del paciente. Esto
proveer informacin sobre la edad de aparicin del defecto refractivo
La fecha de la prescripcin actual del paciente le indicar cuan estable es el

estado refractivo del paciente. Se puede hacer una comparacin entre su
prescripcin actual y una nueva. Un cambi brusco en la refraccin del paciente
requiere investigacin adicional
Determinar cual es el rgimen de uso de los anteojos del paciente (Ej.: solo para
leer, o solo para ver de lejos, o para ver de lejos y de cerca) puede influenciar el
tipo de anteojos a prescribir. La prescripcin tambin se ve influenciada por las
caractersticas de sus lentes anteriores, especialmente poderes, prismas (si los
hay), materiales, tintes, etc.
Se debe explorar la existencia de problemas antiguos y actuales de salud general.

Debe incluir los siguientes antecedentes: problemas cardacos o renales, tensin
arterial alta, diabetes, artritis, estado fsico general, dolores de cabeza (aquellos no
relacionados con la visin) u otras condiciones sistmicas.
Los pacientes que sufren de problemas cardacos, presin arterial alta (hipertensin)
y/o diabetes poseen un mayor riesgo de sufrir cambios en la retina, que pueden
tener un efecto significativo en la visin.
5. MEDICAMENTOS Y
ALERGIAS
Examen mdico ms reciente: Cundo? Quin lo atendi? Cul fue el

resultado del examen? Esto le proveer al profesional informacin sobre la
regularidad con la cual el paciente monitorea su estado de salud y el posible
efecto de esto en el estado visual del mismo
La informacin especfica que debe ser extrada es: nombre del medicamente,
propsito, dosificacin, efectos secundarios y duracin del tratamiento. Tomar nota
de estas drogas alertar al profesional sobre la posibilidad de la naturaleza, curso y
efectos adversos/complicaciones de los medicamentos y condiciones asociadas.
Algunos medicamentos tienen efectos secundarios oculares que pueden ser la causa
de los sntomas de sequedad en los ojos, sensacin de calor, o en algunos casos,
reduccin en la amplitud de acomodacin, resultando en problemas para ver de
cerca, etc. Por lo tanto, es importante que el profesional est familiarizado los
diferentes frmacos, su mecanismo de accin y sus efectos adversos. Si el
practicante no est familiarizado con los medicamentos utilizados al momento del
examen, es necesario que investigue la informacin relevante.
Las alergias pueden causar irritacin ocular. A menudo los pacientes refieren, prurito,
lagrimeo e hiperemia. Pregunte como hace el paciente para calmar la sintomatologa.
Esto podra tener consecuencias sobre lentes de contacto, y por ende la
presentacin de ciertos sntomas. Debe registrarse que causa la alergia, si es una
alergia al ambiente o si es causada por algn medicamento.
6. ANTECEDENTES
SISTEMICOS Y
OCULARES
FAMILIARES
Antecedentes oculares familiares: glaucoma, baja visin/ceguera, errores refractivos

altos (presbicia no incluida). Este aspecto de la historia clnica es importante debido
a las implicaciones genticas de ciertas condiciones heredadas como la retinosis
pigmentaria. Los pacientes con cualquier tipo de enfermedad ocular en su historial
mdico deberan recibir un examen de salud ocular exhaustivo para descartar la
presencia de la misma condicin.
Antecedentes sistmicos familiares: problemas cardacos/renal, presin arterial alta,
diabetes, etc. Quin sufre de esta enfermedad? (este es un factor importante si se
considera la herencia gentica) Puede ser madre, padre, hermanos/as, abuelos (lado
materno o paterno), etc. Por cunto tiempo han tenido esta enfermedad y de que
manera la tratan? De nuevo, las preguntas en sta rea estn basadas en las
implicaciones genticas del paciente.
Esto guiar al profesional a la hora de tomar nota de las necesidades especiales del
paciente y de prescribir correctamente, por ejemplo,
7. NECESIDADES
VISUALES
VOCACIONALES Y EN
PASATIEMPOS
Condiciones de Iluminacin
Uso de monitores de computadora
Tamao de caracteres
Distancia al objeto de trabajo
Riesgos oculares
En ciertas reas especficas, como la de condiciones de iluminacin, stos aspectos
de la historia clnica son especialmente importantes para asegurarse de que el
individuo sea capaz de mantenerse lo ms productivo y funcional posible. Adems,
una vista ms detallada de estos factores podra indicar al profesional si ciertas
caractersticas ambientales o fsicas pueden cambiarse sin la necesidad de que el
paciente utilice anteojos.
La consideracin cuidadosa de todos los aspectos mencionados anteriormente
pueden llevar al profesional a formular una impresin diagnstica que puede ser
confirmada o refutada por medio de exmenes clnicos. Finalmente, cuando el
profesional completa la historia clnica, se llega al diagnstico final. El perfil del
paciente y su historia clnica es, entonces, uno de los aspectos vitales de la
evaluacin clnica, ya que provee al profesional una direccin en trminos de
investigacin y manejo o referencia. Vera Apndice IV para la ficha mdica ocular
(Adaptado de DB Elliot: Clinical Procedures in Primary Eye Care)

Tabla 2.2 Abreviaturas Comunes utilizadas en el registro la historia clnica
(Fuente: Clinical Procedures in Primary eye care: DB Elliot)
7. NECESIDADES
VISUALES
VOCACIONALES Y EN
PASATIEMPOS
(CONTINUACIN)
Px (or Pt)
Paciente
Rx
Prescripcin
DS
Esfera
DC
Cilindro
CC
Motivo de consulta
DV
Visin a distancia
NV
Visin de Cerca
h/a
Dolor de Cabeza
Derecha
izquierda
RE (or OD)
Ojo Derecho
LE (or OS)
Ojo Izquierdo
B (or binoc)
Binocular
BE
Ambos Ojos
Con
Sin
1/52, 3/52
1 Semana, 3 Semanas
3/12, 6/12
3 meses, 6 meses
Aumento
Disminucin
OK
Bien
Sx
Sntomas
FOH
Historia Ocular Familiar
FMH
Historia Mdica Familiar
GH
Salud General
Meds.
Medicacin
LEE
ltimo Examen Visual
LME
ltimo Examen Mdico
Occ.
Ungento
Gutt.
Gotas
BID
2 Veces por Da
TID
3 Veces por Da
Ver Apndice V para una lista exhaustiva de Most commonly used Optometric
abbreviations de Berman M y Stelmack T, Abreviaciones clnicas oftalmolgicas.
Journal of American Optometric Association 1984; 55:601-604
BIBLIOGRAFA
Elliot, DB. 2007. Clinical Procedures in Primary Eye Care. 3rd Edition. Butterworth Heinemann, Elsevier,
Philadelphia
Eskridge et coll. 1991. Clinical Procedures in Optometry. Lippincott Williams & Wilkins
Berman M and Stelmack T. Ophthalmic clinical abbreviations. Journal of the American Optometric Association 1984;
55: 601-604

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