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MINISTRIO DA SADE
RELATRIO DA REVISO
DO SECTOR DE SADE
Setembro 2012
Aprovado por,
Directora Nacional de Planificao e Cooperao
________________
Dra. Clia de Deus Gonalves
Mdica Especialista em Sade Pblica (Planificao e Administrao)
RELATRIO DA REVISO
DO SECTOR DE SADE
CONTEDO
Contedo .................................................................................................................. 5
Lista de acrnimos .................................................................................................. 9
Agradecimentos..................................................................................................... 15
Resumo executivo ................................................................................................. 17
1.
Introduo ............................................................................................... 21
1.1 Objectivos da Reviso do Sector de Sade................................................................21
2.
Metodologia............................................................................................. 23
2.1
2.2
2.3
2.4
3.
4.
5.
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.6.7
6.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Tendncias em indicadores de sade materna por tipo de rea de residncia,
nvel de escolaridade e quintil de riqueza. ..........................................................................28
Tabela 2. Tendncias em indicadores-chave da sade da criana..........................................31
Tabela 3. Tendncias em indicadores de sade da criana por tipo de rea de residncia,
nvel de escolaridade materna e quintil de riqueza. .........................................................31
Tabela 4. Tendncias de indicadores-chave de intervenes de malria entre 2003 e
2011 ...............................................................................................................................................39
Tabela 5. Tendncias de indicadores-chave de intervenes de malria entre 2003 e
2011 ...............................................................................................................................................40
Tabela 6. Indicadores de gua e saneamento por rea geogrfica, nvel de escolaridade e
quintil de riqueza........................................................................................................................47
Tabela 7. Indicadores nutricionais ...................................................................................................48
Tabela 8. Tendncias em indicadores de nutrio por tipo de rea de residncia, nvel
de escolaridade materna e quintil de riqueza ...................................................................49
Tabela 9. Comparativa de indicadores de financiamento da sade entre pases da frica
subsaariana, 2009 .......................................................................................................................54
Tabela 10. Despesas de sade em Moambique por agentes financeiros e provedores,
2006 ...............................................................................................................................................62
Tabela 11. Execuo do Prosade central por centros de custo e actividades no
inclui a CMAM (2010)...............................................................................................................66
Tabela 12. Pessoal de sade por carreira (2000, 2004, 2010).................................................73
Tabela 13. Evoluo do pessoal de sade nacional por rea de afectao (1990-2010).74
Tabela 14. Grau de cumprimento de formao de pessoal segundo o PDRH (2005-10) e
PAF (2006-09).............................................................................................................................78
Tabela 15. Grau de despesas de sade e de descentralizao capital em Moambique no
ano 2010.......................................................................................................................................85
Tabela 16. Resumo das polticas, planos e estratgias na Sade .............................................86
Tabela 17. Disponibilidade de cesta bsica de medicamentos.................................................98
Tabela 18. Nmero de profissionais na rea farmcia ............................................................ 101
Tabela 19. Nmero de US por nvel e provncia...................................................................... 110
Tabela 20. Estabelecimentos de sade privados com fins lucrativos por tipo e provncia
...................................................................................................................................................... 115
Tabela 21. Indicadores relacionados a demanda de servios de sade.............................. 117
Tabela 22. Anlise FOFA e resumo do desempenho do sector sade em termos de
equidade (Eq), acesso (A), qualidade (Q), eficincia (Ef) e sustentabilidade (S)... 133
LISTA DE FIGURAS
Figura 1:
Figura 2.
Figura 3:
Figura 4:
Figura 5.
LISTA DE ACRNIMOS
ACA
AdE
Aparelho do Estado
AIDI
AMETRAMO
AMM
APEs
AR
Autoridade Reguladora
ARV
Antiretroviral
ASS
ATS
BCG
BES
CA
Centro de Abastecimentos
e-CAF
CCC
CCL
CD4
CDC
CE
Centrais de Esterilizao
CERN
Cuidados ao Recm-nascido
CFDMP
CID 10
CIDA
CMAM
CNCS
CNS
COEm
COEmB
COEmC
COPEC
CPN
Controlo Pr-Natal
CPT
CU5
CUT
DAF
10
DCV
Doenas Cardiovasculares
DDNT
DF
Departamento Farmacutico
DfID
DIS
DIU
Dispositivo Intra-Uterino
DM
Diploma Ministerial
DMA
DNAM
DNO
DNSP
DNT
Doenas No Transmissveis
DPC
DPF
DPI
DPPF
DPS
DPT3
DRH
DSA
DSCM
DST
DTN
EGPAF
EPI
FARMAC
Farmcias Pblicas
FC
Formao Contnua
FCA
FG
FIIL
FNM
FNUAP
FOFA
FORUMTA
GAAC
GAVI
GT
Grupo de Trabalho
HIV/SIDA
IBD
ICS
IDEL
IdF
Instituto de Formao
IDS 2003/2011
IEC
IGS
IHP+
IIM 2007
IIM 2008
IMT
INATER
INCAM
INS
INSS
IRA
ISCISA
ISCTEM
JANS
JMP
LNCQM
LNIM
LOLE
M&A
Monitoria e Avaliao
MACS
MAE
MCP
MF
MICOA
MISAU
Ministrio da Sade
MPD
ODM
OE
Oramento do Estado
OMS
ONGs
Organizaes No-Governamentais
ONUSIDA
PAF
PARPA
PAV
PCI
11
12
PCR
PDRH
PEDD
PEP
PEPFAR
PES
PESOD
PESOP
PESS
PF
Planeamento Familiar
PIB
PIMA
PIP
PNCL
PNCM
PNCT
PNDRHS
PNMA
PNVSS
PPE
Profilaxia Ps-exposio
PQG
PTV
QAD
RED
REOs
RH
Recursos Humanos
RHS
RSS
SADC
SANA
SCMS
SDC
SDSMAS
SETSAN
SIFIn
SIFO
SIGEDAP
SIIH
SIL
SIMAM
SIP/e-SIP
SIS
SISH
SIS-ROH
SISTAFE/e-SISTAFE
SMI
Sade Materno-Infantil
SNS
SP
Sulfadoxine-Pyrimethamine
SSR
STH
SVD
SWAp
TA
Tribunal Administrativo
TARV
Tratamento Antiretroviral
TB
Tuberculose
TB-MDR
TB Multi-Droga Resistente
TB-RED
TDO
TIC
UCB
UEM
UGB
UGEA
UNGASS
UNICEF
US
Unidade(s) Sanitria(s)
USAID
USD
Dlares americanos
VBG
13
AGRADECIMENTOS
Este relatrio foi resultado do esforo e colaborao de um grande nmero de instituies e indivduos.
O MISAU e a equipa gostaria de exprimir a sua gratido a todos os participantes dos Grupos de
Trabalho e dos seminrios onde foram feitas essenciais contribuies. O processo de desenvolvimento
do documento foi liderado pelo Secretariado: Quinhas Fernandes (MISAU), Moises Mazivila (MISAU),
Eva Pascoal (OMS), Elias Cuambe (USAID), Franziska Freiburghaus (SDC), Eddie Kariisa (Health Systems
20/20). Netsanet Workie do Banco Mundial contribuiu para as anlises feitas no captulo de
financiamento. A equipa extende os seus agradecimentos aos funcionrios de governo, profissionais de
sade, representantes das agncias de cooperao, organizaes da sociedade civil e organizaes no
governamentais que compartilharam dados, documentos, seu tempo e suas idias durante o processo de
coleta e anlise de dados. O relatrio final contou com a contribuio inestimvel de Ann Lion (Health
Systems 20/20/20).
15
RESUMO EXECUTIVO
O relatrio de Reviso do Sector de Sade (RSS) de Moambique enquadra-se numa srie de iniciativas
em curso que visam contribuir para a elaborao do novo Plano Estratgico do Sector Sade (PESS). O
relatrio tem trs objectivos especficos: (1) Avaliar a implementao e o contedo do actual PESS; (2)
Avaliar as mudanas no estado de sade em Moambique atravs da anlise dos dados disponveis nos
ltimos 5 a 10 anos; e (3) Realizar uma reviso profunda do sistema de sade em Moambique, com
nfase nos seis pilares do sistema: reas de financiamento da sade, recursos humanos, governao,
produtos e tecnologias mdicas, prestao de servios e sistemas de informao de sade.
O relatrio identificou um nmero de foras e oportunidades bem como constrangimentos que limitam
o desempenho do sector de sade em todo os pilares. As recomendaes da avaliao foram elaboradas
para abordar os constrangimentos transversais e destacar opes que tanto o Governo de Moambique
como os parceiros de cooperao podem perseguir para melhorar a prestao dos servios de sade no
Pas.
PRINCIPAIS RESULTADOS
Resultados importantes foram alcanados na sade materna e sade sexual e reprodutiva. A taxa de
mortalidade materna diminuiu de 640 a 550 por 100.000 de 2003 a 2008 e a taxa de partos institucionais
tambm aumentou de 48% a 58%. Por outro lado, as tendncias no planeamento familiar esto a
reverter-se: 21% em 2003, 16% em 2008 e finalmente 11%, em 2011. Melhorias foram registadas na
sade da criana com uma diminuio da mortalidade infantil de 135 a 64 por 1,000 novos nascimentos
de 1997 a 2011. A taxa de prevalncia de SIDA estabilizou-se nos ltimos anos ao redor de 11,5%. A
incidncia da tuberculose aumentou em virtude do aumento de casos de co-infeco entre TB-HIV. Os
casos de malria de 6.335.757, em 2006, reduziram-se para metade, em 2009. As doenas no
transmissveis constituem um problema crescente na rea da sade pblica em Moambique.
Constata-se que apesar de o sistema de sade moambicano ainda enfrentar muitos desafios, houve
progressos nos ltimos dez anos que colocam o Pas em posio de continuar a melhorar o
desempenho do sistema de sade e seus resultados.
Financiamento da sade: Moambique gasta aproximadamente 39 dlares per capita em sade, o
que muito menos da mdia regional. Acresce que Moambique depende fortemente do financiamento
de doadores (66% dos gastos totais na sade). A contribuio das famlias e do seguro na despesa com a
sade baixa devido ao reduzido poder aquisitivo da maioria da populao moambicana. Os fundos
verticais constituem mais da metade dos recursos do sector. Porm, o gasto pblico na sade em geral
ainda encontra-se a nveis baixos, 6,2% do gasto pblico. A gesto do financiamento da sade est
descentralizada visando transferir a responsabilidade da planificao e custos dos oramentos de sade
s provncias e distritos. Todavia, importa salientar que os processos de planificao e oramentao ao
nvel descentralizado no so consistentes. Alm disso, o conhecimento da gesto financeira ao nvel
distrital limitado e o sistema informatizado de gesto de recursos financeiros, e-SISTAFE, no est
ainda instalado em todos os distritos.
Recursos humanos: o desenvolvimento dos recursos humanos est limitado designamente pelos
seguintes factores: baixo salrio de base dos trabalhadores da sade, distribuio inadequada dos
trabalhadores no territrio do Pas, escassez de mdicos, limitada superviso de qualidade e condies
de trabalho insuficientes. No obstante, regista-se algum progresso desde 2000, nomeadamente:
elaborao de polticas e estratgias sobre recursos humanos na sade, aumento consistente do nmero
17
OPORTUNIDADES E RECOMENDAES
Com base nos resultados apresentados para os pilares individuais foram identificadas questes
transversais e especficas, alm de propostas para abordar os problemas. Estas questes prioritrias
esto detalhadamente discutidas no captulo de concluses e recomendaes (Captulo 6) porm nesta
seco so somente listadas como se segue:
18
1.
2.
3.
4.
Recursos humanos: revisar salrios de base, estatuto dos funcionrios de sade e polticas de
incentivos, concentrar formaes em cuidados primrios e integrados.
5.
6.
Sector privado: realizar uma anlise profunda deste sector ainda pouco estudado e explorado
em Moambique.
2.
3.
Conter um menor nmero de estratgias, que sejam priorizadas e incluindo: indicadores, metas
de execuo, instituio do MISAU responsvel por cada estratgia, prazo para alcanar os
resultados esperados e integrando-se um plano de trabalho.
4.
19
1. INTRODUO
O Plano Estratgico do Sector Sade 2007-2012 (PESS) aproxima-se do fim e o processo para a
elaborao do prximo PESS j foi iniciado. Inicialmente o Ministrio da Sade (MISAU) havia aprovado
dois exerccios para contribuir no processo de elaborao de novas estratgias e planos do sector de
sade: a Anlise da Situao do Sector e a Avaliao do Sistema de Sade (ASS). Por outro lado,
Moambique um pas beneficirio da iniciativa IHP+ (International Health Partnership/Parceria
Internacional para a Sade). O processo de IHP+, requer que os governos realizem revises conjuntas
das estratgias nacionais. Assim sendo, havia uma possibilidade de Moambique realizar uma Avaliao
Conjunta das Estratgias e os Planos Nacionais de Sade (JANS - Joint Assessment of National
Strategies).
Em 2011 o MISAU e o Grupo de Trabalho PIMA (Planificao, Informao, Monitoria e Avaliao) do
Grupo de Parceiros da Sade iniciaram uma discusso com o propsito de explorar a possibilidade de
fundir as avaliaes numa nica avaliao geral do sector de sade. Portanto, um estudo hbrido, daqui
em diante designado como uma Reviso do Sector de Sade (RSS) baseado em duas abordagens da ASS
e a Plataforma Nacional de Vigilncia dos Sistemas de Sade (PNVSS), vulgo CheSS, foi proposto para
avaliar a situao de sade de modo a formar-se a base para a criao de novas polticas e planos do
sector de sade.
1.1
O objectivo da RSS providenciar um diagnstico geral do sector de sade, com nfase no nvel de
implementao do actual PESS, estratgias e programas nacionais chave do sector de sade e os pilares
do sistema de sade. Os objectivos especficos da RSS so:
i.
ii.
iii.
Realizar uma reviso profunda do sistema de sade em Moambique, com nfase nas reas
de financiamento da sade, recursos humanos, governao, produtos e tecnologias mdicas,
prestao de servios e sistemas de informao de sade.
Nos ltimos dez anos foram elaborados inmeros estudos e avaliaes em Moambique sobre aspectos
especficos do sector e reas de sade, como por exemplo recursos humanos, logstica e HIV/SIDA. A
RSS pretende acrescentar valor proporcionando um resumo consolidado do sector como um todo,
avaliando principais progressos e desafios na implementao do PESS e analisando as questes
transversais do sector sade, com recomendaes especficas para o prximo PESS.
21
2. METODOLOGIA
GRUPOS DE TRABALHO DA RSS
2.1
A RSS foi realizada atravs de Grupos de Trabalho (GT) desginados para cada captulo (ver Anexo A
para a composio e termos de referncia de cada grupo). Realizou-se um seminrio tcnico em
outubro de 2011 que congregou os coordenadores dos GT assim como elementos chave dos grupos
para atribuir tarefas e responsabilidades e garantir a coordenao entre os diferentes grupos. Os
objectivos do seminrio foram:
Um segundo seminrio tcnico ocorreu em dezembro de 2011 para avaliar o progresso dos diferentes
GT, identificar lacunas pendentes e iniciar a compilao do primeiro rascunho da RSS.
Finalmente, um terceiro seminrio foi convocado para setembro de 2012 para validar, priorizar e
finalizar as recomendaes da RSS.
QUADRO ANALTICO
2.2
Sade materno-infantil
ii.
HIV/SIDA
iii.
Tuberculose
iv.
Malria
v.
vi.
vii.
Ferimentos de violncia
viii.
Sade ambiental
ix.
Nutrio
Pilares do sistema de sade de acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS)- estas
foram analisadas de acordo com as sub-categorias mais adequadas para cada componente, assim
como uma anlise dos principais progressos em relao ao PESS, concluses e recomendaes:
i.
Financiamento da sade
ii.
Recursos Humanos
iii.
Governao
23
2.3
iv.
v.
vi.
FONTES DE INFORMAO
O foco desta reviso foi a anlise e sistematizao de dados existentes, como inquritos de sade,
avaliaes, dados administrativos e de rotina, relatrios de anlise e outros estudos e pesquisas
disponveis. O Anexo C contm a lista completa de documentos consultados (bibliografia). Alm da
anlise literria, os GT realizaram entrevistas com informantes chave e visitas de campo para enriquecer
e elaborar a informao literria.
2.4
LIMITAES
O uso de fontes existentes de informao limita a quantidade de informao nova que pode surgir desta
anlise. Esta anlise tambm no capaz de atribuir causas a tendncias descritas, mas pode somente
especular possveis condies contribuintes com base na informao recolhida. Finalmente, a limitao
de tempo e recursos no permitiu o aprofundamento em certas reas que seriam de muito valor.
Nestes casos, procurou-se sempre identificar claramente as reas que poderiam beneficiar-se de uma
anlise mais profunda.
24
3. CONTEXTO SOCIAL E
ECONMICO
Aps a sua independncia do colonialismo portugus em 1975, Moambique sofreu uma longa guerra
civil de 1976 a 1992. No fim desta guerra o governo assinou o acordo de paz que tem sido respeitado
h quase 20 anos. Nos meados dos anos 80, Moambique embarcou num programa de reformas
polticas e econmicas com o apoio do Fundo Monetario Internacional, Banco Mundial e vrios
doadores ocidentais. Estas reformas consistiram na liberalizao da economia, discusso e aprovao de
uma nova constituio multipartidria mesmo antes do acordo de Paz.
No presente, Moambique tem uma populao de 23,4 milhes e um produto interno bruto (PIB) per
capita de US$ 390 (Health Systems Database) (2010). A taxa de alfabetizao em adultos de 55% e
62% da populao vive em reas rurais (Health Systems Database). O acesso a gua potvel mais baixo
em Moambique (47%) do que em outros pases do mesma regio (68%) ou nvel econmico (65%) e a
expectativa de vida (49) tambm mais baixa que a mdia para a regio da frica Sub-Sahariana (56)
(Health Systems Database). A expectativa de vida um dos indicadores considerados como uma
medida do estado geral de sade e da qualidade de vida da populao. A Figura 1 abaixo resume os
indicadores descritos acima para Moambique em comparao com a mdia regional.
FIGURA 1: INDICADORES DE DESENVOLVIMENTO MOAMBIQUE VS. MDIA REGIONAL
PIB per capita (2000 US$)
Taxa de alfabetizao
Mozambique
Nos ltimos 20 anos a populao cresceu de 13,6 para 23,4 milhes e at 2025, espera-se que a
populao alcance 32.4 milhes (United Nations, 2011) . A taxa de urbanizao tambm quase duplicou
nesse perodo, de 21% em 1990 a 38% em 2010 (World Health Organization, 2012). Apesar do
crescimento econmico constante em Moambique, de acordo com o ultimo relatrio nacional de
progresso sobre os Objectivos de Desenvolvimento do Milnio (ODMs), elaborado em 2010, a
percentagem da populao vivendo abaixo da linha nacional de pobreza em Moambique permaneceu
54.7%. A proporo de mulheres sem escolaridade reduziu de cerca de 43% em 1997 para 31% em
25
2011, enquanto a proporo de mulheres com o nivel secundrio ou educao superior aumentou de
4.4% para 18.5% durante o mesmo perodo (MISAU, INE, ORC Macro, 1998) (INE, MISAU, ICF
International, 2012).
A segurana alimentar e nutricional em Moambique est fortemente associada a condies ambientais.
Tanto as cheias como a seca causam perdas extensivas na agricultura s familias dependentes da
agricultura de subsistncia. Mais de 70% da populao depende da agricultura irrigada pela chuva,
tornando o pas vulnervel a escassez de gua que ocorre regularmente, no entanto nem sempre nos
mesmos lugares ou ao mesmo tempo. Por exemplo, em 2001-2002, a seca na regio sul de
Moambique causou a perda de um tero da colheita esperada levando o governo a solicitar ajuda
internacional adicional para alimentar cerca de 650,000 pessoas (Impact of environmental degradation
and emergencies on children in Mozambique Part 1, 2011).
26
4. TENDNCIAS DE COBERTURA
DAS PRINCIPAIS REAS DE
INTERVENO
A RSS visou analisar o sistema de sade moambicano como um todo, utilizando os building blocks ou
pilares do sistema como unidades de anlise. No obstante, alm do Captulo 5.5, Prestao de Servios
de Sade, achou-se prudente incluir tambm uma breve anlise das principais reas de interveno em
sade. Para evitar redundncias, este captulo apresenta um resumo suscinto das principais constataes
desta anlise com relao aos seguintes aspectos, sempre que possvel: resultados, equidade, qualidade,
cobertura, necessidades e constrangimentos.
O Captulo 5.5 proporciona uma anlise mais profunda da prestao de servios de sade em
Moambique, assim como as recomendaes essenciais, que sero relevantes a diferentes reas de
interveno.
SADE MATERNO-INFANTIL
4.1
A taxa de mortalidade materna tem diminudo nos ltimos anos, de uma estimativa de 640/100.000
nascidos-vivos em 2005 para cerca de 550/100.000 em 20081;
O acompanhamento com pelo menos uma consulta pr-natal aumentou de 85% em 2003 (INE,
MISAU e ORC Macro, 2005) para 92% em 2008 (INE, UNICEF, 2009) e manteve-se em 91% em
2011 (INE, MISAU, ICF International, 2012);
Em 2008 58% dos nascimentos ocorreram em unidades sanitrias (INE, UNICEF, 2009), um
aumento em relao a 48% em 2003 (INE, MISAU e ORC Macro, 2005);
A taxa de cobertura nacional para consultas ps-parto em 2003 foi de 56% e de 66% em 2009
(Governo de Moambique, 2010).
No obstante, as tendncias no planeamento familiar (PF) esto a reverter-se. Apesar do PF ser gratuito
e de um alto nvel de conhecimento dos mtodos contraceptivos modernos (90,8% entre as mulheres)
(INE, UNICEF, 2009), o nvel de utilizao de qualquer mtodo de contracepo ainda extremamente
baixo comparado a outros pases africanos, como por exemplo, os pases vizinhos a Moambique: 34%
na Tanznia (2010), 41% no Malawi (2006), 41% na Zmbia (2007), 65% no Zimbabwe (2009) e 51% na
Swazilandia (World Bank, 2011) e vem diminuindo ao longo dos anos. A taxa de utilizao de
contraceptivos por mulheres casadas ou que vivem em unio de facto aumentou de 6% em 1997
(MISAU, INE, ORC Macro, 1998) para 21% em 2003 (INE, MISAU e ORC Macro, 2005), mas desde
Estes dados so da OMS e diferem dos do relatrio do MDG (Objectivos de Desenvolvimento do Milnio) uma vez que
estes dados so ajustadospara os nascimentos no institucionais e so apenas estimativas. O relatrio do MDG indica que
o MMR de internamento de 149/100,000 nascimentos vivos.
1
27
ento diminuiu para 16% em 2008 (INE, UNICEF, 2009) e finalmente para 11% em 2011 (INE, MISAU,
ICF International, 2012). Apenas 47% da procura de planeamento familiar satisfeita pelos actuais
servios (United States & International Profiles/Mozambique) e o uso de contraceptivos de longa
durao essencialmente inexistente (INE, MISAU, ICF International, 2012).
Em termos de iniciativas do governo, pode-se destacar vrios exemplos de progresso positivos para
apoiar a rea de sade materna e SSR. Uma parceria nacional foi recentemente criada como um
compromisso entre todas as instituies do Governo a fim de reduzir a morbidade e a mortalidade
materno-neonatal. Esta, mobiliza recursos e cria alianas entre o sector pblico, o sector privado e a
sociedade civil a fim de promover a sade e reconhece que a sade materno-infantil no apenas da
responsabilidade do MISAU, mas tambm de todos os ministrios.
O MISAU criou tambm Comits de Auditoria das Mortes Maternas, Perinatais e Neonatais em cada
nvel de cuidados (nacional, provincial, e centros de sade distritais) para discutir e analisar a
mortalidade materna, perinatal e neonatal. Estas so equipas multidisciplinares que analisam todos os
factores e circunstncias que conduzem morte, a fim de identificar medidas e aces para reduzir a
incidncia de mortalidade.
Nos ltimos anos, o MISAU concluiu vrias polticas importantes que orientam as actividades relativas
sade materna. A Poltica Nacional sobre Direitos de Sade Sexual e Reprodutiva garante servios de
sade sexual e reprodutiva para todos os beneficirios, fazendo a transio da programao vertical para
uma abordagem mais integrada e abrangente. A Estratgia de Planeamento Familiar e Contracepo
volta a chamar a ateno para a importncia do PF como um meio para reduzir a morbidade e
mortalidade materna e melhorar a sade tanto da criana como da me.
A reviso apresentada pelo Governo e pela sociedade civil, e submetida em Julho de 2011 para a
aprovao do Parlamento, prope a descriminalizao do aborto, desde que os abortos sejam realizados
por profissionais de sade num centro de sade.
Equidade
A equidade continua a ser um desafio na sade materna e SSR em Moambique. Em geral, analisando os
principais indicadores, constata-se que as zonas rurais continuam menos privilegiadas. No obstante, nos
ltimos anos observa-se uma diminuio nas discrepncias geogrficas, educacionais e econmicas
(exemplos na Tabela 1), com melhoras mais significativas nos segmentos da populao com maior
necessidade.
TABELA 1. TENDNCIAS EM INDICADORES DE SADE MATERNA POR TIPO DE REA DE
RESIDNCIA, NVEL DE ESCOLARIDADE E QUINTIL DE RIQUEZA.
Indicador
Acompanhamento com pelo
Rural
menos uma consulta pr-natal
Urbano
Nenhuma escolaridade
Secundrio
Quintil $ mais baixo
Quintil $ mais elevado
Partos institucionais
Rural
Urbano
Nenhuma escolaridade
Secundrio
Quintil $ mais baixo
Quintil $ mais elevado
28
IDS 2003
79%
97%
75%
99%
68%
98%
34%
81%
31%
96%
25%
90%
IIM 2008
89%
99%
88%
99%
86%
100%
49%
81%
44%
92%
39%
90%
Mudana
+10%
+2%
+13%
0
+18%
+2%
+15%
0
+13%
-4%
+14%
0
Qualidade
Vrios estudos apontam para a necessidade de melhorar a qualidade dos servios de sade materna e
SSR em Moambique. Por exemplo, um indicador de qualidade dos servios o grau de cumprimento
com as normas da OMS para servios prestados durante a visita pr-natal. Em 2008, das mulheres que
receberam cuidados pr-natais, somente 67% tiveram sua tenso arterial medida e 40% tiraram amostra
de urina (INE, UNICEF, 2009); ambos servios so considerados bsicos pela OMS durante consultas
pr-natais. Em 2003, um nmero considervel de mulheres grvidas, 40%, no estava a receber o
suplemento de ferro e de cido flico durante a gravidez (INE, MISAU e ORC Macro, 2005).
Outro indicador que pode ser usado para avaliar a qualidade a disponibilidade de medicamentos
bsicos para a prestao dos servios. O relatrio ODM de 2010 indica que apenas 37% das salas de
parto avaliadas tinham pelo menos um kit completo de parto. Trinta e cinco por cento das salas de
parto pesquisadas no tinham uma Amb operacional para reanimar recm-nascidos; 79% das salas de
parto no tinham ampicilina no dia da visita, 54% no tinham xarope de nevirapina, e 73% no tinham
vitamina K (Ministrio de Planeamento e Desenvolvimento, 2010).
Em termos de PF, 96% das unidades sanitrias visitadas oferecem pelo menos trs mtodos modernos
de contraceptivos, no entanto, as rupturas de stocks so frequentes, em parte devido ao sistema de
distribuio e em parte devido fraca previso e qualidade dos dados (MISAU, UNFPA, 2010). As
razes para o baixo nvel de utilizao do dispositivo intra-uterino (DIU) esto ligadas ao baixo nvel de
promoo, falta de conhecimentos tcnicos necessrios para inserir esses dispositivos, as frequentes
rupturas de stocks relacionadas com a logstica e a previso e a falta de informao e educao das
comunidades (DNAM/MISAU, 2010). Em geral, factores como a gesto inadequada do programa de PF,
informaes insuficientes e falta de educao da populao e a integrao insuficiente de homens nas
polticas e estratgias de SSR podem limitar a expanso do programa e retardar o progresso para atingir
as metas de PF (Ministrio de Planeamento e Desenvolvimento, 2010).
Apesar dos grandes desafios, muitas das iniciativas de cuidados de qualidade esto a melhorar os
servios prestados e o nvel de satisfao dos clientes. As mulheres podem agora fornecer um feedback
annimo sobre os cuidados que lhes foram prestados num centro de sade. Igualmente, as Iniciativas
Hospital Amigo da Criana e Parto Humanizado esto a melhorar a maneira como as crianas e
mulheres so tratadas durante o parto, possibilitando que a mulher seja acompanhada por algum
durante o parto e escolha a melhor posio fsica para o parto.
O MISAU est a finalizar um guio de superviso para todos os cuidados materno-infantis, para fornecer
uma monitorizao mais integrada para todas as reas de servio: controlo pr-natal (CPN), preveno
de transmisso vertical (PTV), parto, ps-parto, PF, vacinao, e controlo da criana em risco. A
implementao deste guio dever agilizar a superviso e enfatizar a natureza integrada desses servios.
O MISAU forneceu orientaes adicionais para as parteiras tradicionais, a expanso de casas de espera
para incentivar partos institucionais, Normas Nacionais de Cuidados de Sade Reprodutiva e a
Estratgia de Humanizao dos Servios de Sade. Em 2010, cerca de 600 trabalhadores de sade foram
treinados em Cuidados Obsttricos de Emergncia (COEm) e em Cuidados ao Recm-nascido (CERN).
Em 2010, houve um aumento na formao sobre o DIU e uma nova estratgia para promover esse
mtodo.
Finalmente, para melhorar o seguimento dos cuidados de sade o MISAU desenvolveu novos livros de
registo para serem utilizados no CPN que permitem monitorar todo o perodo de gestao da mulher
em vez de uma nica gravidez.
Cobertura
Apesar das melhorias registadas em muitos indicadores de sade materna e SSR, segundo alguns
indicadores chave, a cobertura desses servios ainda baixa. H ainda um acesso inadequado
29
informao e aos servios de sade reprodutiva. Um estudo de 2010 revelou que s 63% das instalaes
de cuidados de nvel primrios tm maternidade e, portanto, s essas podem oferecer medicamentos
essenciais e vitais para a maternidade e SSR (MISAU, UNFPA, 2010). Os COEm, quer seja bsico
(COEmB) ou completo (COEmC) ainda no esto suficientemente disponveis. Apenas 45 unidades
sanitrias fornecem COEmB (38% da cobertura mnima recomendada) e apenas 33 fornecem COEmC
(80% da cobertura mnima recomendada) (MISAU, 2011).
Apesar dos desafios, diversas iniciativas tm influenciado o aumento dos partos institucionais. Algumas
maternidades por todo o Pas implementaram a distribuio de roupas de beb (enxovais) para as
mulheres que tinham dado luz nas instituies. De acordo com o Quadro de Avaliao de
Desempenho (QAD) 2012, em 2010 47% das maternidades tm um casa de espera para as mes,
superando a meta de 40% para aquele ano. De acordo com o MISAU, o aumento verificado nas
consultas ps-parto foi influenciado pela institucionalizao de uma consulta nos primeiros sete dias de
vida, que inclua a obrigao de prestar assistncia me, assim como ao recm-nascido.
250
200
150
201
153
135
101
100
50
54
138
< 5 anos
Infantil
94
97
64
37
38
30
0
1997 (IDS)
(DHS)
1997
30
2003 (IDS)
(DHS) 2008
2008(IIM)
(MICS) 2011
2011(IDS)
(DHS)
2003
Neonatal
IDS 2003
10%
27%
14%
48%
30%
50%
IIM 2008
5%
24%
18%
44%
37%
72%
A cobertura das vacinas relativamente elevada e tem melhorado nos ltimos anos. A BCG tem uma
cobertura de 87%, a DPT3 de 71%, a poliomielite de 70%, e o sarampo de 64% (INE, UNICEF, 2009).
Equidade
O indicador de prevalncia da diarria mostra pouca diferena entre rea de residncia, nvel de
escolaridade materna e at nvel econmico (Tabela 3). Este indicador tem uma relao menos direta
com os servios de sade, j que depende mais de prticas de preveno e questes ambientais como
acesso gua potvel e saneamento. Por sua vez, o indicador de suplemento de Vitamina A, um servio
essencial do sistema de sade, exibe o mesmo padro que os indicadores analisados acima de sade
materna: diferenas significantes entre rural/urbano, nvel de educao e econmico, mas diminuindo
com o passar do tempo.
TABELA 3. TENDNCIAS EM INDICADORES DE SADE DA CRIANA POR TIPO DE REA DE
RESIDNCIA, NVEL DE ESCOLARIDADE MATERNA E QUINTIL DE RIQUEZA.
Indicador
Prevalncia da diarria
Rural
Urbano
Nenhuma escolaridade
Secundrio
Quintil $ mais baixo
Quintil $ mais elevado
Sumplemento de Vitamina A
Rural
Urbano
Nenhuma escolaridade
Secundrio
Quintil $ mais baixo
Quintil $ mais elevado
IDS 2003
13%
16%
14%
16%
15%
15%
43%
65%
40%
76%
39%
70%
IIM 2008
17%
18%
17%
17%
18%
16%
69%
78%
64%
85%
62%
81%
Mudana
+4%
+2%
+3%
+1%
+3%
+1%
+26%
13%
+24%
+9%
+23%
+11%
31
Qualidade
Assim como na sade materna e SSR, os servios de sade da criana vm apresentando importantes
melhorias nos ltimos anos, mas ainda h muito o que fazer: apenas 23% das crianas receberam uma
interveno apropriada para a malria, 65% para infeces respiratrias, e 47% receberam tratamento
adequado para a diarria (INE, UNICEF, 2009). Nos ltimos anos, uma nfase sobre polticas diferentes
contribuiu a uma melhoria dos servios de sade neonatal e infantil. O MISAU tem envidado esforos na
formao e expanso dos CERN e nos servios de reanimao neonatal, bem como no fornecimento de
kits de reanimao neonatal para as maternidades em todo o Pas. A mudana da poltica para exigir
consultas ps-parto dentro de sete dias aps o parto contribuiu para a maior sobrevivncia dos recmnascidos e os cuidados com a me.
O MISAU concluiu em 2009 o Plano de Comunicao e Mobilizao Social para a Promoo, Proteco
e Apoio ao Aleitamento Materno (2009-2013). Este plano inclui actividades relacionadas com a educao
nutricional com base na influncia positiva que as mes tm para a mudana de comportamento nas
comunidades designadas de grupos de apoio de me-para-me e programas Me Modelo.
O MISAU tem aumentado a sua estratgia de Ateno Integrada de Doenas da Infncia (AIDI), tanto a
nvel das unidades sanitrias como ao nvel da comunidade, mas a cobertura da AIDI ainda apenas de
80% (Ministrio de Planeamento e Desenvolvimento, 2010). Melhorar a sade infantil atravs da
comunidade est no cerne desta estratgia que promove a preveno de doenas, bem como o pronto
reconhecimento e tratamento adequado das causas mais comuns de mortes na infncia: pneumonia,
diarreia, malria, sarampo, HIV/SIDA e malnutrio. A implementao da estratgia de Chegar a Cada
Distrito (RED) tem representado um esforo adicional do sector para reduzir a prevalncia das doenas
evitveis atravs da vacinao.
Nos ltimos anos, foi fornecida formao a mais de 500 trabalhadores de sade de unidades sanitrias
(US) baseada na AIDI e mais de 600 trabalhadores baseados na comunidade foram treinados na
componente da comunidade para AIDI. O QAD 2012 indica que em 2010 95% das US de nvel primrio
tinham implementado AIDI, superando a meta de 92%. Os principais desafios so a sua acreditao e
seguimento.
A cobertura das vacinas tem melhorado nos ltimos anos, mas desafios persistem no Programa Alargado
de Vacinao (PAV). O PAV utiliza postos fixos de vacinao e de campanhas nacionais e ao mesmo
tempo depende em grande medida das brigadas mveis para chegar s comunidades de difcil acesso. Por
vezes o fluxo de dinheiro pode atrasar a aquisio e entrega de vacinas. A alta rotatividade do pessoal
nesta rea cria desafios com a continuao da qualidade do atendimento, assim como o subfinanciamento, logstica e dependncia das brigadas mveis e campanhas.
Cobertura
Alguns aspectos de cobertura de servios de sade da criana j foram vistos acima, como o suplemento
de Vitamina A e a cobertura de vacinao. Os dados preliminares do IDS 2011 revelam que a cobertura
para servios bsicos de sade da criana continuam baixos: das crianas com sintomas de IRA, com
febre ou com diarria, o percentual que recebeu aconselhamento ou tratamento por um profissional de
sade foi de respectivamente 52%, 59% e 59%; os ndices so mais baixos nas reas rurais: 47%, 54% e
55%.
32
4.2
CONTROLO DE HIV/SIDA
Resultados
Com cerca de 1,4 milhes de pessoas infectadas (Mozambique Country Overview), cerca de 510.000
crianas rfs devido SIDA, e uma prevalncia nacional de 11,5% (MISAU, CNCS, INE, 2010) entre
pessoas de 15-49 anos, Moambique est entre os pases com as maiores taxas de prevalncia de
HIV/SIDA a nvel mundial. Ao mesmo tempo, os ltimos dados indicam que a taxa de prevalncia se
estabilisou nos ltimos anos (CNCS, UNAIDS, 2012).
De 15.900 pacientes em tratamento antiretroviral (TARV) em 2003 o nmero cresceu para 218.991 em
2011. Em 2005, apenas de 20,6% dos servios de TARV eram fornecidos ao nvel dos cuidados
primrios, enquanto hoje o peso dos servios de TARV a nvel primrio de cerca de 77,6% (Figura 3).
A meta do tratamento nacional de 316.785 pacientes em TARV at 2014, o que significa cerca de
555.763 pacientes. A percentagem de adultos e crianas elegveis recebendo TARV vm aumentando
desde 2005, mas entre 2010 e 2011 exibiu uma diminuio (CNCS, UNAIDS, 2012) (Figura 3).
33
2006
2007
2008
2009
2010
2011
De 2005 a 2010 o nmero de unidades prestando servios de PTV registou uma subida acentuada de 96
para 909, acompanhado de uma subida do nmero de mulheres que receberam antiretrovirais (ARV)
para PTV de 8.244 para 69.880 no mesmo perodo. No mesmo perodo a evoluo no nmero de
crianas que receberam TARV peditrico foi de 1.686 para 17.395. A percentagem de mulheres grvidas
HIV+ recebendo ARV para PTV vm aumentando drasticamente desde 2005 (CNCS, UNAIDS, 2012)
como demonstra a Figura 4.
FIGURA 4: PERCENTAGEM DE MULHERES GRVIDAS HIV+ RECEBENDO ARV PARA PTV
70
60
50
40
30
20
10
0
2005
34
2006
2007
2008
2009
2010
2011
35
A poltica do MISAU preconiza que os cuidados domicilirios devem ser oferecidos como parte de um
conjunto de cuidados a fim de melhorar a qualidade e prolongar a vida das pessoas com doenas
crnicas por meio de iniciativas comunitrias. No obstante, o programa de cuidados domiciliares sofreu
uma grande de diminuio de actividades entre 2008 e 2009.
FIGURA 5. PROPORO DE DOENTES HIV+ QUE FIZERAM O TRATAMENTO COM O
COTRIMOXAZOL DURANTE OS LTIMOS 6 MESES DO PERODO DE REVISO
100%
90%
84%
80%
70%
60%
50%
52%51%
57%
53%
60%
50%
67%
49%
47%
39%
30%
44%
37%
33%
23%
20%
0%
59%
58%
40%
10%
91%
11%
0%
0%
0%
0%
Pr-TARV
0%
TARV
Apesar dos desafios, os avanos realizados nos ltimos dois anos, como por exemplo a rpida expanso
dos servios de TARV, a implementao de estratgias de reteno de pacientes, a melhoria nos
servios de pr-TARV e o desenvolvimento de novos instrumentos de monitoria e avaliao (M&A) de
TARV, os esforos de Moambique para prestar sevios de cuidados e tratamento de HIV/SIDA foram
considerados como bons em termos gerais pelo relatrio da UNGASS 2012.
A estratgia de grupos de apoio adeso comunitria (GAAC), que foi desenvolvida com base em
estudos sobre causas de abandono ao tratamento, foi lanada em 2011 e est sendo expandida
rapidamente. A avaliao prevista da estratgia GAAC fornecer informao valiosa para melhorar a
adeso ao tratamento.
Em termos de preveno alm da PTV, o Governo moambicano vem implementando programas de
educao para a preveno, especialmente voltados para os jovens, e inclusive educao sobre HIV faz
parte do currculo escolar secundrio e do treinamento de professores. Acredita-se que as tendncias
de diminuio da taxa de incidncia do HIV em Moambique seja em parte resultado destes esforos
(CNCS, UNAIDS, 2012). Alguns desafios ainda encontrados na rea de educao para preveno
incluem: a disponibilidade de materiais de informao, educao e comunicao, assim como de
preservativos e testes rpidos, envolvimento das comunidades para aumentar aderncia ao tratamento,
aumentar a participao activa de grupos de alto risco e diminuir o estigma e discriminao.
Os principais desafios dos servios de laboratrio relacionados testagem e ao TARV so relacionados
infraestrutura e logstica, tanto na disponibilidade de materiais e reagentes bsicos, como no
36
4.3
TUBERCULOSE
Resultados
De acordo com o Relatrio Mundial sobre Tuberculose (TB) da OMS de 2009, foram avaliados mais de
92.000 casos novos de TB no pas em 2007, com um ndice de incidncia de 174 casos por cada 100.000.
Prev-se que nmero de casos de TB aumente nos prximos anos devido problemtica do HIV/SIDA.
O ndice de co-infeco entre TB-HIV alto, com uma estimativa de 47,3% de novos pacientes de TB
seropositivos. Em 2007 foram estimados 1.464 casos de TB multi-droga resistente (TB-MDR) e tambm
foi confirmada em setembro de 2007 a TB resistente a extensivas drogas (TB-RED). Notificaes
absolutas de todas as formas de TB continuam a aumentar de 2-15% por ano desde 2001, com os
maiores aumentos observados recentemente entre 2008 e 2009 (Chilundo, 2008).
37
Equidade
O Inqurito Nacional sobre as Causas de Morte (INCAM) 2007 revela que o peso da tuberculose como
causa de morte maior para homens comparado as mulheres e tambm um pouco maior em reas
rurais que urbanas. O peso tambm aumenta progressivamente com a faixa etria.
O Relatrio Anual do Programa Nacional de Controlo da Tuberculose (PNCT) de 2010 revelou uma
grande variao na taxa de deteco entre provncias: por exemplo, 97% na cidade de Maputo, 88% em
Sofala, em contraste com 20% em Niassa e 32% em Tete. De acordo com o mesmo relatrio, a taxa de
cura mais alta em Zambezia (90%) e as mais baixas so em Gaza, Inhambane, Manica e Cidade de
Maputo, todas entre 80-81%.
Qualidade
A co-infeco TB-HIV vem aumentado em Moambique: em 2007 47% dos pacientes com TB eram
HIV+, enquanto em 2011 esta estatstica aumentou para 63% (CNCS, UNAIDS, 2012). No obstante,
dados da Avaliao Conjunta Anual (ACA) VIII do sector de sade indicam que a melhoria da
coordenao dos servios de TB e HIV tem permitido manter os nveis de testagem para o HIV em
doentes de tuberculose e melhorar o sistema de referncia de doentes TB/HIV para o TARV.
A TB-MDR surgiu como um novo desafio em Moambique. Um nmero crescente de casos de TB-MDR
foi relatado por ano desde 2003, com mdia de 11 casos de TB-MDR diagnosticados por ms (Dados do
PNCT). Um declnio na notificao dos casos de TB-MDR verificado entre 2008 e 2009 coincide com a
suspenso da cultura e testagem de susceptibilidade de drogas de TB no Laboratrio Nacional de
Referncia de TB em Maputo devido reabilitao em curso (Dados do PNCT).
Nem todos os casos de TB-MDR confirmados laboratorialmente so iniciados para tratamento, embora
a proporo de casos tratados tenha subido de 38% em 2006 para 70% at o final de 2009 (Dados do
PNCT).
Um aspecto forte do PNCT que os servios e sistemas de apoio como a gesto de medicamentos,
materiais e servios de diagnstico esto integrados. As actividades de controlo da TB tambm fazem
parte dos processos de planificao geral a nvel central e provincial. Neste sentido, esto
completamente alinhadas e harmonizadas com a poltica e procedimentos do Governo. Alm disso, o
sistema de monitoria do desempenho do sector geral inclui os dois principais indicadores de
desempenho dos resultados de deteco e tratamento de casos de tuberculose. Mais ainda, o PNCT
tem o seu prprio sistema de relatrios e registo para efeitos de gesto interna.
Cobertura
De acordo com a estratgia de implementao do PNCT, todas as provncias em Moambique contam
com 100% de cobertura de tratamento directamente observado (TDO) institucional ou seja, ao nvel
das US perifricas e todos os 128 distritos esto a implementar a estratgia de TDO comunitrio
(CNCS, UNAIDS, 2012). A taxa de deteco de TB aumentou de 45% em 2010 a 48% em 2011 e esse
aumento associado a inIciativas do MISAU como o envolvimento de voluntrios e curandeiros
tradicionais, a melhoria da capacidade de diagnstico e o treinamento do pessoal de sade.
38
Recursos Humanos: com a descentralizao em curso da gesto de TB-MDR nas provncias e distritos,
necessrio fortalecer e ampliar o sistema de registo e de relatrio, e mais profissionais de sade
precisam ser treinados em gesto de TB-MDR.
Comunidade: o desenvolvimento de intervenes comunitrias e extensveis famlia necessita ser
estimulado com vista a assegurar a melhoria na capacidade de busca de casos ao domiclio incluindo a
identificao dos doentes no aderentes.
Distribuio e segurana de produtos mdicos: a disponibilidade dos medicamentos antituberculosos
inconsistente em todos os nveis de US no pas, com problemas relacionados aos prazos de validade,
distribuio adequada e planos de utilizao dos produtos disponveis.
Integrao TB/HIV: necessrio determinar as razes para o declnio da aceitao do tratamento de HIV
entre os pacientes com TB e vice-versa, bem como implementar estratgias para aumentar a aceitao e
rever as actuais directrizes nacionais de TARV de forma a incorporar as novas recomendaes da OMS
para o acesso do TARV que no dependa dos nveis de CD4 pelos pacientes de TB duplamente
infectados. Os registos de TB e TARV tambm devem ser reconciliados entre si e o carto de
tratamento do paciente com TB deve incluir espao para registar as informaes relativas ao inicio do
TARV.
4.4
MALRIA
Resultados
De acordo com o Relatrio Anual de 2009 do Programa Nacional de Controlo da Malria (PNCM),
desde 2006 o fardo da malria est a diminuir. O nmero de casos vem descendo de 6.335.757 em
2006, para 6.094.234 em 2007, 4.831.491 em 2008 e 3.771.619 em 2009. Independentemente disso, o
fardo ainda grande. No INCAM 2007 a malria foi comprovada como a causa principal de morte em
geral (29%), seguido de SIDA (27%). Entre crianas menores de cinco anos de idade, essa diferena
mais acentuada: a malria responsvel por 42% das mortes, seguido pela SIDA em 13%.
Equidade
Utilizando os dados desagregados disponveis para certos indicadores-chave, observa-se que a
desigualdade na carga da malria acompanha as tendncias gerais para outros indicadores de sade
materno-infantil. De acordo com o Inqurito de Indicadores de Malria de 2007 (IIM 2007), a
percentagem de crianas medidas para parasitas com lminas de sangue positiva foi de 43% nas reas
rurais, versus 20% nas urbanas; e 53% no quintil de riqueza mais baixo, versus 16% no mais alto. Ao
mesmo tempo, a Tabela 4 abaixo indica que a cobertura das intervenes preventivas (crianas <5 anos
dormindo em rede tratadas, tratamento preventivo de grvidas) ainda mais baixa nas reas rurais,
apesar desta discrepncia estar diminuindo com o tempo. Somente a cobertura de tratamento para
crianas melhor nas reas rurais, acompanhando a tendncia da epidemia.
TABELA 4. TENDNCIAS DE INDICADORES-CHAVE DE INTERVENES DE MALRIA
ENTRE 2003 E 2011
Indicador
Crianas (< 5 anos) dormindo em redes
mosquiteiras tratadas com insecticida
Tratamento anti-malria (crianas < 5 anos)
Tratamento intermitente preventivo de malria
(mulheres grvidas)
Rural
Urbano
Rural
Urbano
Rural
Urbano
IDS
2003
7%
16%
16%
13%
N/D
N/D
IIM
2008
22%
25%
36%
38%
62%
81%
IDS
2011
16%
21%
32%
25%
37%
54%
Mudana
2003-2011
+9%
+5%
+16%
+12%
-25%
-27%
39
Qualidade
A maioria dos indicadores sobre servios de sade relacionados a malria so indicadores de cobertura
(que muitas vezes considerada uma dimenso da qualidade), alguns dos quais so descritos na seco
Cobertura abaixo. O IIM 2007 revelou que dos casos de febre em crianas que receberam tratamento
antimalrico, apenas 26% recebeu terapia combinada, enquanto 74% recebeu monoterapia.
Um programa de malria recente que tem atingido bons resultados a Iniciativa de Desenvolvimento
Espacial de Libombo (IDEL). O IDEL uma iniciativa trilateral entre os governos de Moambique, frica
do Sul e Suazilndia destinadas a acelerar o desenvolvimento econmico das reas delimitadas pelas
Montanhas dos Libombos. A componente de controlo da malria da IDEL foi lanada em 1999. As
estratgias-chave da iniciativa de controlo da malria IDEL incluem: informao, educao e
comunicao (IEC), uso de insecticida adequado e tratamento com terapia de combinao eficaz. At
2008 a prevalncia da malria diminuiu em 92% no sul de Moambique, comparar com a linha de base de
2000. O principal desafio para sustentar os ganhos obtidos a partir da IDEL a necessidade de uma
fonte estvel de financiamento para implementar intervenes de eficcia comprovada e recursos
humanos para gerirem as operaes do projecto.
Cobertura
A Tabela 5 resume as tendncias de indicadores-chave de intervenes de malria entre 2003 e 2011.
Observa-se que depois de ganhos significantes entre 2003 e 2008 em intervenes-chave para a
preveno e tratamento, em 2011 os ganhos comeam a reverter-se e a cobertura dos servios ainda
baixa. A ACA XI menciona factores como a ruptura de estoque de medicamentos e a baixa qualidade
dos dados como possveis razes para esta tendncia. Ao mesmo tempo, o QAD indica uma melhoria
na percentagem de casas-alvo pulverizadas com inseticida: 53% em 2007, 74% em 2009, e 81% em 2010.
TABELA 5. TENDNCIAS DE INDICADORES-CHAVE DE INTERVENES DE MALRIA
ENTRE 2003 E 2011
Indicador
Crianas (< 5 anos) dormindo em redes mosquiteiras tratadas com
insecticida
Tratamento anti-malria (crianas < 5 anos)
Tratamento intermitente preventivo de malria (mulheres grvidas)
IDS 2003
10%
15%
N/D
IIM 2008
23%
37%
67%
IDS 2011
18%
30%
42%
40
(DOENAS NO TRANSMISSVEIS)
Resultados
As Doenas No Transmissveis (DNTs) como doenas cardiovasculares (DCV), diabetes, doenas
respiratrias crnicas (asma) e cancro (de colo, mama e prstata) constituem uma importante e
crescente preocupao na rea de sade pblica em Moambique. A prevalncia de hipertenso em
Moambique foi estimada em 5% a nvel nacional, sendo maior nas cidades (41%) que nas zonas rurais
(30%) (MISAU, 2008). Com relao diabetes, a prevalncia entre a populao na faixa etria acima dos
20 anos foi estipulada em 3% no ano 2003, com um aumento projectado para 4% at 2025, de acordo
com a International Diabetes Foundation; 90% de todos os casos de diabetes so diabetes de nvel 2
(MISAU, 2008).
Em 2000 foi criada a Repartio das Doenas no Transmissveis, o actual Departamento de Doenas
No Transmissveis (DDNT). O Plano Estratgico Nacional para a Preveno e Controlo de Doenas
No Transmissveis 2008-2014 visa criar um ambiente favorvel para minimizar ou eliminar a exposio
a factores de risco e garantir acesso aos cuidados de sade queles que precisam. A implementao
deste plano est numa fase embrionria devido escassez de recursos humanos e financeiros nesta rea
com algum apoio dado pela organizao Diabetes UK. Embora este tipo de apoio vertical possa ser um
contributo valioso para a implementao da estratgia nacional para DNTs, existe uma forte necessidade
de assegurar que esta seja integrada nas estruturas existentes de gesto e implementao do MISAU,
mantendo um foco na preveno e promoo de sade e, na medida do possvel, contribuir para a
implementao total da estratgia de DNTs, e no apenas partes da mesma.
Um progresso positivo foi a integrao do rastreio do cancro do colo uterino no programa da SSR com
apoio do DDNTs que desenvolveu as directrizes nacionais e currculo de treinamento, proporciona
superviso de apoio conjunto e garante a qualidade dos servios desta especfica actividade. Este tipo de
interveno onde as intervenes para DNTs so completamente integradas nos sistemas existentes de
cuidados de sade em vez de criar-se sistemas paralelos, deve ser considerado o modelo de integrao
que fortalece a capacidade geral do sistema de sade no fornecimento de um pacote de intervenes
essenciais de cuidados de sade para mulheres.
De acordo com o Plano Estratgico Nacional mencionado acima, os pontos fortes do controlo e
preveno das DNTs em Moambique incluem: gratuidade de alguns servios e medicamentos, ATS e
cuidados domicilirios integrados com HIV/SIDA e dados de base sobre o sistema de sade para
diabetes, factores de risco e sistema de vigilncia epidemiolgica.
A escassez de informao sobre as DNTs em Moambique no permitiu uma anlise detalhada dos
aspectos de equidade, qualidade e cobertura.
41
Cobertura
A integrao do programa de controlo da lepra nos servios gerais de sade tornou-se numa poltica
importante para possibilitar o diagnstico e tratamento dos doentes com lepra. Moambique possui um
sistema nico de voluntrios comunitrios, que so a espinha dorsal do programa de controlo da lepra.
Entre 2000 e 2006 o MISAU implementou actividades intensificadas para eliminar a lepra nas cinco
provncias com lepra endmica (Cabo Delgado, Manica, Nampula, Niassa e Zambzia), possivelmente
contribuindo para o declnio na taxa de deteco durante e aps este perodo. Estas actividades
incluram Campanhas para a Elimnao da Lepra e as Mini-Campanhas, implementao do Dia da Lepra e
o aumento do nmero de Pontos de Distribuio de Medicamentos , actividade gerida por voluntrios
comunitrios.
4.7
FERIMENTOS E VIOLNCIA
Resultados
Em Moambique, os ferimentos so umas das principais causas de consultas nos servios de emergncia
nos centros de sade, somando um total de 20% a 25% consultas (DDNT/MISAU). Um novo sistema de
vigilncia epidemiolgica foi recentemente introduzido nos hospitais para monitorar a incidncia de
trauma nas salas de emergncia de hospitais a nvel central e provincial.
Os resultados do IDS 2003 indicam uma incidncia de trauma de 3% por famlia (uma ou duas pessoas
sofreram um trauma no fatal) nos 30 dias antes do estudo. Desses incidentes de trauma relatados no
IDS, 0.23% resultaram em bitos. As cinco principais causas de morte relatadas so acidentes
rodovirios, estrangulamento, queimaduras, mordidas e agresso com armas de fogo. Mais de 70% dos
bitos ocorreram nas 24 horas ps-incidente. Dados do Instituto Nacional de Transportes Terrestres
(INATER) indicam que o nmero de acidentes tem diminudo minimamente nos ltimos anos. No
43
44
Cobertura
A disponibilidade de primeiros socorros no local do acidente rodovirio praticamente inexistente. O
Plano Nacional de Aco para Preveno e Combate Violncia Contra a Mulher inclui o objectivo de
expandir os servios prestados s vtimas de violncia, incluindo assistncia mdica. O governo
americano est a apoiar actividades relacionadas a este objectvio.
4.8
SADE AMBIENTAL
Resultados
Os principais determinantes ambientais que afectam Moambique so doenas transmitidas por
vectores, acidentes com animais, riscos de envenenamento, poluio da gua e ar, bem como acidentes
no ambiente de trabalho. As Figuras 6 e 7 resumem as tendncias de acesso a gua potvel e
saneamento em Moambique nos ltimos 20 anos. A utilizao de gua potvel aumentou de 36% em
1990 para 47% em 2010 e a proporo da populao utilizando saneamento melhorado aumentou de
11% em 1990 para 18% em 2010 (World Bank, African Development Bank, UNICEF, WHO, 2012). De
acordo com a Figura 7, as interpretaes mais conservadoras (estimativas do JMP Joint Monitoring
Programme da UNICEF/OMS) indicam que Moambique est a caminho de atingir os ODM para gua e
saneamento.
45
50
42
45
40
36
35
30
25
18
20
15
14
11
10
5
0
1990
2000
2010
De acordo com o Boletim Epidemiolgico Semanal (BES), os casos de clera diminuram no mesmo
perodo de 2009 (18.850) a 2010 (3.863) durante o primeiro semestre. Isto deve-se s mudanas
climticas e pouca chuva e cheias durante o ano 2010. Apesar dessa reduo, a taxa de mortalidade em
Moambique por clera de 1.3% ainda alta considerando a taxa recomendada pela OMS de menos de
1%.
FIGURA 7. TENDNCIAS NA COBERTURA DE GUA E SANEAMENTO EM MOAMBIQUE
(WATER AND SANITATION PROGRAM)
46
A maioria dos factores de risco identificados pelo governo resultado de actividade humana, incluindo a
poluio da gua, desflorestao, queimadas descontroladas, poluio marinha, falta de tratamento de
resduos slidos e tratamento inadequado de alimentos. H pouca documentao sobre as tendncias
nessas reas gerais. No entanto, existem questes transversais e indicadores de outras reas do MISAU
que podem demonstrar as tendncias, como os de gua e saneamento descritos acima.
Equidade
Os indicadores de acesso a gua potvel e saneamento apresentam diferenas significativas por rea
geogrfica, educao e quintil de riqueza (Tabela 6). As diferenas so drsticas entre as populaes mais
vulverveis e as mais privilegiadas.
TABELA 6. INDICADORES DE GUA E SANEAMENTO POR REA GEOGRFICA,
NVEL DE ESCOLARIDADE E QUINTIL DE RIQUEZA
Acesso a gua potvel
Acesso ao saneamento
Indicador
Rural
Urbano
Sem escolaridade
Secundria
Quintil $ mais baixo
Quintil $ mais alto
Rural
Urbano
Sem escolaridade
Secundria
Quintil $ mais baixo
Quintil mais alto
IIM 2008
30%
70%
34%
73%
13%
85%
6%
47%
7%
28%
0%
72%
Qualidade
O MISAU coordenou a elaborao do Plano Multissectorial de Combate Clera, 2010-2014 com vista
a mobilizar e garantir o envolvimento das instituies governamentais, organizaes no-governamentais
(ONGs), os sectores privados lucrativos e no lucrativos, e a prpria comunidade, de modo a reduzir a
carga da pandemia de clera em Moambique.
O Ministrio para a Coordenao da Aco Ambiental (MICOA) coordena os diferentes sectores do
governo nacional na rea de gesto ambiental. O MISAU, atravs do Departamento de Sade Ambiental
(DSA) trabalha em coordenao com o MICOA em questes de sade ambiental e tambm com o
departamento de nutrio, epidemiologia, promoo da sade e a DNAM. O departamento trabalha na
criao de polticas, regulamentos e estratgias para a preveno de doenas e tem mais de 500 tcnicos
de medicina preventiva e saneamento do meio a nvel nacional, responsveis pela educao comunitria
para o melhoramento da gesto de factores ambientais de risco a nvel comunitrio.
Em 2011, as entidades governamentais envolvidas em sade ambiental participaram na preparao do
relatrio da Anlise da Situao e Avaliao das Necessidades (SANA) seguindo as recomendaes da
Declarao de Libreville. Este o primeiro passo no processo de preparao do Plano Nacional de
Sade e Meio Ambiente para detalhar a implementao da Declarao de Libreville para Moambique. A
SANA contempla os riscos de sade ambiental com o objectivo de criar a capacidade multissectorial a
nvel nacional para abordar a ligao entre a sade e o meio ambiente.
Foi implementada em 2008 uma campanha a nvel nacional para a promoo de boas prticas de higiene
e os materiais de IEC ainda esto em circulao e em uso. As feiras de sade introduzidas nos ltimos
anos tambm tiveram uma componente educativa muito forte sobre as questes do saneamento do
meio.
47
Cobertura
Nos ltimos anos, o governo investiu muito no aumento do acesso gua potvel e servios de
saneamento, construindo mais de 1.100 poos e mais de 16.000 latrinas. A seco de resultados acima
descreve as tendncias de cobertura dos principais aspectos da sade ambiental, gua e saneamento.
4.9
NUTRIO
Resultados
Alguns aspectos da nutrio j foram discutidos na seco 4.1, Sade Materno Infantil. De acordo com
indicadores chave de nutrio (Tabela 7), Moambique apresentou pouco progresso nesta rea nos
ltimos anos. A subnutrio crnica em crianas com menos de cinco anos de idade aumentou
ligeiramente de 41% em 2003 a 44% em 2008. A percentagem de crianas com menos de cinco anos de
idade abaixo do peso para a sua idade diminuiu de 24% a 18% no mesmo perodo e no houve mudana
na prevalncia de subnutrio aguda (4%). Os dados do IIM 2008 demonstram que 16% dos recmnascidos apresentava peso neonatal baixo. Este indicador pode ser usado para representar o nvel de
subnutrio materna.
TABELA 7. INDICADORES NUTRICIONAIS
Indicadores Nutricionais
Subnutrio crnica CU5/altura para idade
Insuficincia do peso CU5/peso para a idade
Subnutrio aguda CU5/peso para altura
48
IDS 2003
41%
24%
4%
IIM 2008
44%
18%
4%
Equidade
A Tabela 8 exibe as diferenas nos indicadores de nutrio infantil por rea geogrfica, nvel de educao
materna e nvel econmico. Para a subnutrio crnica e insuficincia do peso, notam-se as mesmas
tendncias observadas para os principais indicadores de sade da criana: resultados consideravelmente
piores em reas rurais, em crianas cujas mes tm baixo nvel de escolaridade e em nveis econmicos
mais baixos. Para a subnutrio aguda as diferenas so menores e mais notveis por nvel econmico,
seguido por escolaridade e ento rea geogrfica.
Observando as mudanas atravs do tempo nota-se que apesar das tendncias gerais de pouco
progresso, por outro lado as populaes mais vulnerveis apresentam tendncias mais favorreis. Por
exemplo, a subnutrio crnica aumentou somente por 1% em reas rurais, comparado com 6% em
reas urbanas e a insuficincia do peso diminuiu mais signficamente em reas rurais e em menores nveis
de escolaridade e econmicos. Esta tendncia indica que os esforos para melhorar o estado nutricional
das crianas esto mais concentrados nas populaes de mais necessidade. No obstante, as
discrepncias continuam.
TABELA 8. TENDNCIAS EM INDICADORES DE NUTRIO
POR TIPO DE REA DE RESIDNCIA, NVEL DE ESCOLARIDADE MATERNA
E QUINTIL DE RIQUEZA
Indicador
Subnutrio crnica CU5/altura
Rural
para idade
Urbano
Nenhuma escolaridade
Secundrio
Quintil $ mais baixo
Quintil $ mais elevado
Insuficincia do peso CU5/peso
Rural
para a idade
Urbano
Nenhuma escolaridade
Secundrio
Quintil $ mais baixo
Quintil $ mais elevado
Subnutrio aguda CU5/peso
Rural
para altura
Urbano
Nenhuma escolaridade
Secundrio
Quintil $ mais baixo
Quintil $ mais elevado
IDS 2003
46%
29%
47%
15%
49%
20%
27%
15%
31%
12%
31%
9%
4%
3%
4%
4%
6%
3%
IIM 2008
47%
35%
49%
25%
51%
26%
20%
14%
21%
7%
24%
8%
5%
3%
5%
2%
6%
2%
Mudana
+1%
+6%
+2%
+10%
+2%
+6%
-7%
-1%
-10%
-5%
-7%
-1%
+1%
0
+1%
-2%
0
-1%
49
Qualidade
O MISAU implementou vrias iniciativas nos ltimos anos dedicadas a nutrio. Foram estabelecidos 38
postos de sentinela para dar seguimento ao desenvolvimento de nanismo e agora existem em muitas US
os centros de reabilitao para crianas malnutridas. Suplementos nutricionais esto disponveis para
tratamento de malnutrio aguda. O MISAU tambm tem tido muito sucesso com as Semanas de Sade
implementadas desde 2008, dando imunizaes, desparasitantes, suplementao de vitamina A, e triagem
nutricional
O departamento de nutrio funciona atravs dos tcnicos de nutrio e Agentes Polivalentes
Elementares (APEs) para providenciar servios e educao a nvel comunitrio.
No obstante, a nutrio um tema complexo que abrange vrios sectores alm do sector de sade,
como por exemplo o sector agricula e econmico.
Cobertura
Como foi mencionado na seco 4.1.2, Sade da Criana, a cobertura do suplemento de Vitamina A
aumentou consideravelmente de 50% em 2003 (INE, MISAU e ORC Macro, 2005) a 72% em 2008 (INE,
UNICEF, 2009) e as iniciativas mencionadas na seco de Qualidade acima tambm contribuiro para
uma melhora na cobertura de servios relacionados nutrio. Igualmente, para causar um impacto no
estado nutricional necessrio aumentar a cobertura das intervenes alem do sector sade.
Quadro 1.
Recomendaes da Avaliao
PARPA II
50
51
5.1
A anlise apresentada neste captulo visa rever o financiamento da sade em Moambique em trs
pticas diferentes: as fontes dos recursos, a gesto dos mesmos e a transferncia de recursos para com
os prestadores dos servios.
Fonte: OMS
2
53
A Tabela 9 a seguir compara os principais indicadores de financiamento da sade de Moambique e uma seleco de pases da frica Subsaariana.
TABELA 9. COMPARATIVA DE INDICADORES DE FINANCIAMENTO DA SADE
ENTRE PASES DA FRICA SUBSAARIANA, 2009
Pas
Despesas
Despesa do
Despesa
Despesa do
Despesas
total com a Governo com a privada com a
Governo na
externas como
sade, em sade do total sade do total sade em % do % do total de
% do PIB
de despesas
de despesas total de despesa despesas com a
com a sade
com a sade
do Governo
sade
Angola
Botswana
Burundi
R.D. Congo
Qunia
Lesoto
Madagscar
Malawi
Moambique
Nambia
Ruanda
frica do Sul
Suazilndia
Uganda
Tanznia
Zmbia
Mdia
4.6
10.3
13.1
2
4.3
8.2
4.1
6.2
6.2
5.9
9
8.5
6.3
8.2
5.1
6.1
6.8
54
89
80
46
23.9
33.8
68.2
67.1
58
75.5
66.6
43.2
40.1
63.3
19
73.6
59.5
56.7
11
20
54
76.1
66.2
31.8
32.9
42
24.5
33.4
56.8
59.9
36.7
81
26.4
40.5
43.3
8.4
16.7
11.8
1.7
5.4
8.2
15.1
12.1
14.2
12.1
16.8
9.3
9.3
11.6
18.1
15.7
11.7
2.7
18.8
45.2
118.8
36.1
30.4
28.3
99.1
65.7
14.9
53.2
1.9
12.2
20.9
56.5
39.1
40.2
Despesas na
Segurana Social
em % do total de
despesas do
Governo com a
sade
0
0
15.9
0
11.8
0
0
0
0.3
2.6
4.6
2.9
0
0
3.3
0
2.6
Despesas
Contribuies a
directas das seguros como %
famlias em %
de despesa
da despesa
privada com a
privada com a
sade
sade
100
0
34
6.5
66.1
0.2
0.3
0.2
77.4
8.8
68.9
0
67.8
15.1
28.5
14.5
43.6
1.5
17.8
61
44.4
10.2
29.6
66.1
42.3
18.9
65.4
0.1
65.1
14.5
67.2
3.7
51.2
13.8
Como pode-se observar da tabela acima, o perfil geral do financiamento da sade em Moambique, em
comparao com os pases da frica Subsaariana, caracteriza-se por um tamanho menor do que a mdia
(Despesa total com a sade), uma maior presena do sector pblico como financiador (Despesa do
Governo com a sade do total de despesas com a sade), uma maior dependncia do financiamento
externo (Despesas externas como % do total) e uma contribuio das famlias para com a sade
relativamente baixa (Despesas directas das famlias).
SADE
As fontes de financiamento do sector de sade podem ser agregadas em trs grandes componentes (i)
recursos provenientes das receitas fiscais e as contribuies dos parceiros directas ao Oramento do
Estado (OE); (ii) recursos verticais; e (iii) outros canais de financiamento.
A primeira componente integra recursos das receitas ordinrias do Estado, fundos externos
provenientes do apoio directo ao oramento e fundos PROSADE. A segunda componente inclui
financiamentos que so direccionados a uma ou um grupo de doenas, os quais tm normalmente
sistemas de planificao e execuo diferentes aos do Estado. Na terceira componente incluem-se as
contribuies privadas/das famlias que correspondem maioritariamente aos pagamentos directos feitos
pelas famlias quando so atendidas nas clnicas privadas, quando compram medicamentos nas farmcias
e quando contribuem com os co-pagamentos nas instituies sanitrias do Estado. Embora o
financiamento das empresas tambm exista, no tem uma importncia relevante. Enfim a terceira
componente inclui a Assistncia Mdica e Medicamentosa.
55
15
10
5
0
2007
2008
2009
Receitas
2010
2011
2012
2013
36
27
18
0
2005
2006
56
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Malawi
Moambique
Africa do Sul
Swazilandia
Tanzania
Zambia
Zimbabwe
Mdia
2014
2015
2016
Este aumento na capacidade de angariar fundos no se traduziu num aumento relativo de recursos para
a sade. De facto, o volume relativo de recursos do OE para a sade tem decrescido nos ltimos anos,
quer em valores oramentais quer em executados (Figura 10). O peso do sector de sade passou de
quase 15% uma estimativa de 6.9%3 para o ano 2011. Uma anlise mais pormenorizada realizada por
um grupo de parceiros (Budget Analysis Group, 2011), apresenta uma queda da componente externa do
OE, relacionando-a mudana de critrios na inscrio de recursos externos do OE. As dificuldades em
conseguir informao sobre a execuo de fundos externos inscritos no OE motivaram o aumento de
rigor em relao sua incluso. O procedimento previsto para incluir a execuo de fundos externos
off-budget mas dentro da Conta nica do Tesouro (on-CUT), conhecida como incorporao de
balancete, no sistematicamente utilizada, motivando uma menor taxa de execuo do OE relativo a
estes fundos. A mesma anlise mostra que a componente interna do OE no diminuiu, apesar de que
outro estudo anterior (Governo de Moambique, Sal & Caldeira, Ximungo Consultores, 2009) defende
o contrrio, afirmando que o peso da sade na despesa total interna diminuiu de 8.5% em 2005 para
7% em 2008.
FIGURA 10: % DE EXECUO ORAMENTAL DA SADE RELATIVA EXECUO
ORAMENTAL DO GOVERNO, 2006-2010, PROJECO 2011 E PESO RELATIVO DA
COMPONENTE INTERNA E EXTERNA DO OE NO SECTOR DA SADE, 2006 2010,
PROJECES 2011
% Execuo na Sade sobre a Execuo Total do Oramento
15%
12%
09%
06%
03%
00%
% DeS/DeT
2006
2007
2008
2009
2010
2011
14%
13%
11%
10%
08%
07%
2007
2008
2009
2010
2011
Outras estimativas, as quais incluem os oramentos dos SDSMAS, aumentam o peso do sector da Sade para 2011 at
8,7%.
3
57
58
59
60
COMPRA DE SERVIOS
No SNS, os recursos so concentrados em trs nveis: (a) o nvel central, onde so praticamente
comprados todos os medicamentos e material mdico do sector, financiados os investimentos e
realizadas as actividades de planificao e gesto dos programas de sade, (b) o nvel provincial, que
centralizam uma grande parte dos recursos atravs das DPS no que diz respeito aos investimentos e um
parte substancial das despesas operacionais e o (c) nvel distrital, que gere os recursos da rede primria
de servios, incluindo hospitais rurais e actividades. Para alm dos recursos do Governo, os parceiros
trabalham em todos os nveis incluindo as US, afectando recursos em todos eles (ver seco seguinte
5.1.4 sobre aos mecanismos de afectao de recursos). Com a descentralizao, a antiga delegao,
onde o MISAU afectava recursos em todos os nveis, foi substituda por um sistema misto de
devoluo para as municipalidades, as quais elegem seus representantes polticos, e desconcentrao
para os distritos, onde os administradores distritais recebem os recursos que as antigas direces
distritais de sade tinham. comum que os trs nveis do sector (MISAU, Direco Provincial de Sade
DPS, Servios Distritais de Sade, Mulher e Aco Social SDSMAS) se apoiem mutuamente,
complementando a hierarquia formal dos governos provinciais e distritais. Por exemplo, os hospitais
rurais so suportados principalmente pelos distritos onde estes se encontram, mais as respectivas DPS.
No que diz respeito o modelo de financiamento dos bens e servios que so prestados nas US, este vem
determinado pela estrutura do SNS. O facto que os agentes financiadores (Governo e parceiros que
trabalham com o Governo) pertencem mesma instituio que os provedores limita sensivelmente, por
um lado, a diviso de responsabilidades e portanto a utilizao da compra de servios como um
instrumento de poltica de sade. Contudo, por outro lado, o facto de pertencer mesma instituio
ajuda a reduzir possveis conflitos derivados de, por exemplo, a falta de recursos, havendo mecanismos
formais e informais de apoio entre os financiadores e os prestadores. A Tabela 10 a seguir apresenta as
despesas da sade em Moambique por agentes financeiros e grupo de prestadores de servios. de
salientar que 37% dos recursos do sector so gastos em Gesto e administrao dos Programas de
Sade Pblica e Administrao geral da sade. Este dado deveria motivar a anlise no que diz respeito
eficincia administrativa geral do sistema ou, em outras palavras, avaliar como se poderiam reduzir as
despesas no directamente relacionadas prestao de servios.
61
TABELA 10. DESPESAS DE SADE EM MOAMBIQUE POR AAGENTES FINANCEIROS E PROVEDORES, 2006
2006
10^3Mt
Agentes Financeiros
Total
de resultados de
despesas
587,242
587,242
0
0
675,323
667,857
7,466
0
0
0
0
0
8,584
8,584
0
5,834
0
0
0
38,298
407,692
407,692
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1,715,046
1,707,580
7,466
44,132
8,067
807,194
815,261
91,223
229,237
1,006,105
236,743
1,563,308
948,657
92,295
998,272
2,039,223
948,657
92,295
998,272
2,039,223
2,705,597
342,473
232,979
309
3,281,357
72,521
3,817,998
0
36,205
0
434,768
0
587,242
0
2,135,811
0
0
0
22,794
0
38,298
0
1,214,887
0
1,006,105
0
236,743
72,521
9,530,850
*A coluna HF 1.1.3 zero porque na altura em que foi feita a tabela no era possvel identificar os fundos alocados s SDSMAS via SISTAFE. Isto s se tornou possvel a partir de 2011.
Fonte: MISAU, CNS
62
Resto do Mundo
Direces
Provinciais
da Sade
Hospitais
Centrais
0
0
0
0
Conselho
Nacional
de
Combate
a Sida
36,205
36,20
0
0
Ministrio
da
Defesa
0
0
0
0
Ministrio
da
Sade
HP.1 Hospitais
HP.1.1 Hospitais Gerais
HP.1.2 Hospitais Psiquitricos
HP.3 Provedores de cuidados de
sade ambulatrios (Clnicas e
consultrios)
HP.4 Venda a retalho e outros
provedores de materiais mdicos
(Farmcias, centros pticos,
Prteses)
HP.5 Gesto e administrao dos
Programas de sade pblica
Governo
Provincial
Pagamentos
directos
das Familiares
Governo Central
Provedores
Governo locais
ou Municipais
Governo Territorial
Seguros de
empresas
Privadas
Sector Pblico
A melhoria da eficincia e a capacidade de controlar os custos com a sade dependem dos mecanismos
de transferncia de recursos aos prestadores de servios. Os incentivos ligados a cada mecanismo
determinar o desempenho do prestador no que diz respeito ao volume de servios prestados,
qualidade, eficincia, entre outros aspectos.
Finalmente, novos mecanismos de compras de servios esto a ser desenvolvidos. Entre outros, a
introduo de senhas para aumentar o nmero de partos institucionais est a ser preparado com
financiamento do Department for International Development (DfID), Canadian International Development
Agency (CIDA) e Flanders. Est previsto que este novo esquema, que incentiva a procura de servios,
arranque em maio 2012.
Note-se que para que uma UGB seja totalmente independente devem tambm ser Unidade Gestora Executora. Para o restante das
UGB, elas ainda dependem das Finanas, embora tem autonomia de despesa.
63
Ministrio
da Sade
Hospitais
Centrais
Hospitais
Provinciais e
Gerais
UGB
DPS/
DSCM
Secretaria
Distrital
Hospitais
Rurais e
Distritais
Centros
Formao
SDSMAS
Oramento
visvel no
SISTAFE
Rede
primria
DS Cidade
(autarquia)
Ministrio da
Sade
Hospitais
Centrais
Governo
Provincial
Hospitais
Provinciais
DPS
Secretaria
Distrital
Hospitais
Rurais
SDSMAS
Rede
primria
64
65
A afectao dos fundos do PROSADE resultado de vrias dinmicas com lgicas diferentes. Por um
lado, existe uma distribuio pelo nvel central que atribui recursos a diferentes centros de custo do
MISAU mais o Instituto de Cincias de Sade (ICS) Maputo e DPSs. A seguinte tabela apresenta esta
distribuio em 2010.
TABELA 11. EXECUO DO PROSADE CENTRAL
POR CENTROS DE CUSTO E ACTIVIDADES NO INCLUI A CMAM (2010)
Valores em 10^3Mt
Centros de Custo
Dotao
Actualizada
Execuo
Grau de Execuo
111,248
500,815
569,038
259,951
97,229
4,568
16,088
18,583
111,248
262,574
392,601
210,413
97,229
4,568
11,767
18,583
Oramental
100%
52%
69%
81%
100%
100%
73%
100%
Financeira
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
190,120
190,120
100%
100%
Total Geral
1,767,641
1,299,104
73%
100%
No que diz respeito ao PROSADE provincial, este utiliza os 5 critrios5 de afectao do antigo Fundo
Comum Provincial. Estes critrios foram a primeira tentativa de ligar objectivos de poltica, como
aumentar o oramento ligado ao desempenho ou ser sensvel colocando mais recursos onde h mais
pobreza (ndice de Pobreza). Porm, a implementao destes critrios j no realizada em todas as
provncias, mas sim desde o nvel central para com o provincial. Em Sofala e Cabo Delgado, a
distribuio da DPS para com os distritos j no utiliza estes critrios e foram substitudos por
afectaes ad hoc sem utilizar os indicadores do SIS ou outros. Por exemplo, para 2011, o distrito de
Ibo, com pouco mais de 7,000 habitantes, recebeu o mesmo que Balama, com mais de 100,000
habitantes. Em Sofala, apenas 20% dos recursos do PROSADE provincial 2010 foram afectados aos
distritos. As duas instituies de formaes da provncia ficaram com 26% do total, enquanto que o
resto foi gerido directamente pela DPS, embora muito de esses recursos contriburam ao nvel distrital
com, por exemplo, o pagamento de salrios de contratados aguardando seu enquadramento.
O maior parceiro vertical, o Governo dos Estados Unidos, financia diretamente o MISAU mas tambm
utiliza agentes de implementao, os quais recebem recursos financeiros para implementar os projectos
definidos pelo doador. Estes agentes financiam actividades implementadas directamente por eles mas
tambm apoiam financeiramente actividades implementadas por entidades beneficirias do Governo. Os
instrumentos para fazer estes apoios so chamados sub-acordos, e ligam actividades com
financiamento. Normalmente estas actividades esto relacionadas com supervises, treinamentos,
reunies e apoios logsticos que garantem a parte de operaes das US que tm relao com os
objectivos dos projectos, principalmente na rea do HIV/ SIDA. Os montantes financeiros envolvidos
nos sub-acordos e os benefcios directos para os funcionrios que apoiam estas actividades (em forma
de perdiem e outros subsdios) fazem com que exista um incentivo para colaborar na implementao
destas actividades. Isto pode implicar uma distoro na designao de prioridades das instituies.
5
66
Populao, Nmero de camas, Unidades de Atendimento, ndice de Pobreza e o inverso da densidade populacional.
Outros aspectos sobre este tipo de apoios devem tambm ser salientados. Em primeiro lugar, a
abordagem paralela fragmenta a tomada de decises entre vrios actores, fazendo com que no exista
uma relao clara entre os planos e prioridades e os recursos totais disponveis. Em segundo lugar, o
estabelecimento de estruturas paralelas, com ramificaes at o nvel de prestao de servios tem uns
custos de transaco muito elevados, com equipas logsticas muito pesadas. Em terceiro lugar, os ganhos
em eficcia gerados por estas estruturas esto seriamente comprometidas pela falta de sustentabilidade.
Por exemplo, no incio de 2011, as actividades de buscas activas de doentes de HIV/SIDA por parte de
activistas na provncia de Manica ficou interrompida porque o financiamento externo existente rescindiu
o contrato com a organizao que os prestava. de salientar porm que estes apoios no teriam
iniciado sem os financiamentos verticais, pelo que o assunto deve ser debatido no quadro mais alargado
de eficcia versus sustentabilidade. Finalmente, o facto que os financiamentos verticais so off-budget, e
portanto fora do SISTAFE, d-lhes a oportunidade de utilizar fornecedores locais no cadastrados e
financiar trabalhos realizados pela comunidade, o que traz valor em termos de desenvolvimento em
reas remotas.
67
68
gesto especialmente crtica para os hospitais rurais com grande volume de servios e os programas
de sade pblica, pois tem de depender dos SDSMAS, que por sua vez tem de depender das secretarias
distritais, onde devem competir com mais outros quatro servios distritais e o poder discricional do
Administrador distrital. de salientar que o atraso no processamento de despesas de algum dos
Servios paralisa o processo dos outros, prejudicando as actividades destes. As visitas em Sofala e Cabo
Delgado confirmaram que os hospitais rurais ficaram com grandes dificuldades para poder operar neste
contexto, sendo apoiados, em casos extremos, pelas DPS.
Todavia, a introduo do SISTAFE trouxe novas dinmicas de desembolsos, passando dos tradicionais
desembolsos por duodcimos para disponibilizaes de fundos menos sistemticas e com prazos de
execuo curtos, embora as UGB preparem seus planos de tesouraria mensais, o que tem introduzido
incentivos para utilizar todos os fundos disponibilizados, independentemente da necessidade real da
altura. Assim, junto de execues oramentais baixas, podem se encontrar taxas de execuo
oramental de perto de 100% meses antes da finalizao do ano. Contudo preciso salientar que
somente 80 % dos distritos esto disponibilizados com o SISTAFE. Consequentemente, embora sejam
UGB, ainda no so Executores, pelo que no tm o SISTAFE com plenos poderes instalado nas suas
instalaes. As dificuldades para esta expanso incluem a necessidade de ter bancos nos distritos,
conexes razoveis de internet, entre outros aspectos relativos contratao/colocao de tcnicos
capazes de gerir o sistema. No momento, as SDSMAS nos distritos que no possuem estes requisitos
bsicos tm de ir at a capital da provncia para as transaes de gesto do sistema.
A gesto do PROSADE provincial realizada na UGB DPS, embora as decises sobre as alocaes
internas e como executar os fundos so das SDSMAS e hospitais rurais abrangidos. Existem ainda
alguma instituio, como por exemplo o Hospital Rural Nhamatanda, que utiliza o sistema de
Adiantamento de fundos para utilizar os fundos, e portanto realiza pagamentos com cheques, em vez
de transferncias via e-SISTAFE. Contudo, isto uma excepo norma. Esta centralizao do poder de
execuo no nvel provincial joga tambm um papel de balo de oxignio quando as Secretarias
Distritais no conseguem cobrir as necessidades das suas instituies de sade.
A possibilidade de rever o oramento trs vezes por ano no relativo distribuio das rbricas
oramentais (at 31 de outubro), como previsto na lei, reduz a presso no processo de preparao de
oramentos sabendo que, durante o ano, o oramento poder ser ajustado s necessidades do
momento. Todavia, a capacidade na gesto financeira um assunto repetidamente levantado em vrios
relatrios. A ltima auditoria no MISAU aponta falta de pessoal e experincia na Direco de
Administrao e Finanas (DAF) do MISAU, assim como insuficientes controlos internos como a causa
das dificuldades na prestao de contas encontradas.
Finalmente, no vertente da prestao de contas e acompanhamento das despesas, o sector da sade
perdeu capacidade de monitoria, pois todas as despesas no distrito no so reportadas separadamente
por sectores, embora o e-SISTAFE teria a capacidade de faz-lo. De facto, segundo o MF, o sector da
educao vai conseguir acompanhar as despesas distritais no seu sector a partir de 2012.
No que diz respeito autonomia de gesto nas US, esta continua sendo bastante limitada, ficando
apenas o oramento de bens e servios como nico elemento discrio dos directores das
instituies. A remunerao do pessoal e a distribuio de medicamentos e artigos mdicos decidida
no nvel central. Neste contexto, melhorias no desempenho ficam dependentes do sucesso da
coordenao entre os nveis, a qual fica cada vez mais complicada no novo quadro de descentralizao.
69
Objectivo Geral 17: Melhorar a execuo oramental a todos os nveis, garantindo a aplicao da Lei
Oramental.
Estes objectivos gerais tinham metas estratgicas, como por exemplo garantir a alocao de pelo
menos 15% do Oramento do Estado ao sector da Sade segundo o compromisso estabelecido na
Declarao de Abuja de 2000 e aumentar a taxa de execuo para 90% em 2010, para alm de
actividades detalhadas a realizar. Porm, estas estratgias apenas centravam-se nos recursos geridos
pelo sector pblico (incluindo os doadores on-budget) e deixaram grandes lacunas em reas to
importantes como a autonomia de gesto das unidades, a afectao de recursos, a reforma dos
oramentos para melhorar o desempenho do sistema, entre outros.
A partir de esta experincia, preciso portanto aproveitar a oportunidade que o novo PESS 2013-2018
ir fornecer para que o sector confronte os desafios mais relevantes na rea de financiamento da sade.
Entretanto, para alm dos aspectos j levantados no documento, necessrio tirar as concluses mais
relevantes. So duas as dimenses onde a reviso do financiamento da sade deve ser enquadrada: (a)
desafios perante descentralizao e (b) reconduo do financiamento vertical, aproveitando suas
potencialidades.
No que diz respeito a descentralizao, a introduo da descentralizao teve um impacto muito
relevante na estrutura hierrquica do SNS. A implementao no terreno desta nova estrutura
caracteriza-se pela introduo de uma lgica de governao territorial, onde os governos provinciais e
distritais tm poder sobre os recursos da sade, com uma forte sinergia de maneiras de trabalhar
sectorial, onde o MISAU, a DPS e os SDSMAS mantm uma relao no s tcnica mas ainda importante
no que diz respeito canalizao de recursos e tomada de decises. A convivncia das duas lgicas,
junto dos desafios, em termos de capacidade, abriu um perodo de ajustes constantes e de
balanceamentos entre o mundo anterior (sectorial/sade) e o novo (territorial/distrito e provncia).
Finalmente, o volume dos financiamentos verticais superior soma do OE e dos parceiros do
PROSADE. O facto de existirem canais de planificao, execuo e monitoria paralelos faz aumentar as
despesas indirectas e portanto reduz o volume de recursos disponveis para o sector. Ademais o grande
volume de recursos mobilizados pelos financiamentos verticais, parecer produzir um efeito de
saturao das capacidades de gesto das instituies beneficirias. O volume de recursos
disponibilizados requer, por um lado, novos esforos na reas de administrao mas, por outro lado,
necessidade de multiplicar as tarefas de monitorizao, fazendo com que o pessoal do sistema dedique
uma poro substancial do seu tempo a apoiar actividades dos projectos, deixando as suas outras
tarefas.
70
5.1.6.2RECOMENDAES
Com base nas anlises realizadas neste documento, sugere-se que os seguintes pontos sejam explorados
e abordados no prximo processo de preparao do PESS.
Mobilizao de recursos:
necessrio reforar o dilogo poltico e tcnico com Ministrio das Finanas para um aumento
progressivo da quota oramental a atribuir ao Sector da Sade;
Gesto de recursos:
Promover o uso de planificao do governo, respeitando seus calendrios e incluindo os planos dos
parceiros, em todos os nveis;
Abrir um debate junto do MF para que os hospitais rurais/distritais sejam transformados em UGB;
Fornecer os critrios para que SDSMAS tenham melhor alocao de recursos, como guio de
negociao;
Prestao de servios:
SDSMAS devem ter oramento consignado, independente dos outros servios distritais.
Contabilizao da despesa deve ser sensvel a apresentar as despesas com a sade sob controlo do
distrito. MF e MAE j tm esta preocupao;
71
Estimar o custo do pacote bsico de servios por nvel/per capita. Este estudo deveria misturar a
abordagem normativa (custear os insumos necessrios em teoria), com a abordagem sistemtica
(custear no por doenas mas por equipas mnimas perante uma procura de servios estimada);
Estudar as despesas com o sector privado, atravs de cruzar dados sobre importaes de
medicamentos, taxas dos utentes aplicadas nas clnicas, inquritos de despesas familiares, etc;
Realizar estudos que visem reformar, a mdio prazo, os mecanismos de pagamentos aos
prestadores de servios.
72
5.2
RECURSOS HUMANOS
Na dcada 2000-2010 o desenvolvimento dos recursos humanos (RH) no sector da sade foi orientado
por 4 planos nacionais, que identificaram claramente objectivos de mdio e longo prazo (PDRH 19922002, PDRH 2000-10, PDRH 2005-10 e PNDRHS 2008-15). De forma geral, as metas dos planos foram
alcanadas e, em boa medida, superadas. A anlise apresentada neste captulo visa salientar os principais
aspectos do desenvolvimento dos recursos humanos no pas na referida dcada. A informao neste
captulo cobre somente os recursos humanos no sector pblico de sade, dada a escassez de dados
sobre o sector privado.
2000
2004
424
3664
1414
1273
820
466
653
419
689
2,8
23,9
9,2
8,3
5,3
3,0
4,3
2,7
4,5
702
4025
2380
1457
1169
495
677
530
774
3,6
20,7
12,2
7,5
6,0
2,5
3,5
2,7
4,0
5517
587
15.926
36,0
3,8
100,0
6710
738
19.657
34,5
3,8
100,0
2010
1106
5397
4110
2907
2453
1285
1384
1221
1088
282
228
196
11,702
1391
34.750
%
3,2
15,5
11,8
8,4
7,1
3,7
4,0
3,5
3,1
0,8
0,7
0,6
33,7
4,0
100,0
Aumento
2000-10
161%
47%
191%
128%
199%
176%
112%
191%
s/dados
s/dados
s/dados
58%
112%
137%
127%
O MISAU perseguiu uma reestruturao da pirmide dos profissionais da sade, com base em uma
anlise feita em 2008. Houve tambm a anlise das tarefas realizadas nas US pelos enfermeiros gerais,
enfermeiras de SMI e tcnicos e agentes de medicina geral para verificar se os currculos da formao
inicial correspondiam s necessidades e fazer recomendaes para a reviso curricular. Foi verificado
que os profissionais desempenhavam tarefas para as quais no tinham sido preparados e que havia
sobreposio de tarefas entre os nveis bsico e mdio da mesma carreira. Baseada nesta evidncia a
Direco de Recursos Humanos (DRH) colocou a proposta de suprimir o nvel bsico e formar tcnicos
mdios com currcula baseados em competncias, que foi aprovada.
A absoro mdia no Aparelho do Estado (AdE) dos recm-graduados e de pessoal do regime geral nos
ltimos 5 anos foi aproximadamente de 1.000 por ano, no acompanhando a produo anual do pessoal.
O pessoal fora do quadro passou de 1.568 em 2005 para 6.157 em 2010 (de 7% para 18%). O pessoal
fora do quadro corresponde aos contratados ainda no nomeados cujo salrio pago pelos parceiros.
O objectivo de diminuir este nmero e reduzir o tempo que leva para ser nomeado. A tendncia no
nmero e percentagem de pessoal fora do quadro indica que este problema ainda no foi resolvido.
73
O rcio de profissionais qualificados por habitante reduziu de um profissional por 1.947 habitantes para
um por 1.004 habitantes entre 2000 e 2010. As provncias com os piores rcios (Zambzia, Cabo
Delgado, Nampula) registaram melhorias significativas e a equidade entre provncias melhorou. O dado
mais positivo refere-se provncia de Inhambane onde o aumento relativo de profissionais qualificados
por habitantes foi quase de 3 vezes (de um por 1.957 habitantes em 2000 para 1 por 753 habitantes em
2010). O rcio de quadros de sade projectado para 2015 de pessoal mdico, de enfermagem e de SMI
de 65/100.000 habitantes. Em 2010, o rcio era de 46/100.000 habitantes, entretanto, a incluir no rcio
todos os clnicos de nvel bsico e mdio, o rcio era de 63/100.000. A fora de trabalho do Pas est
ainda longe de atingir o rcio preconizado pela OMS de 230 (mdicos enfermeiros gerais e de SMI) por
100.000 habitantes. A Tabela 13 mostra a distribuio do pessoal de sade entre 1990 e 2010. A
redistribuio nas provncias do Norte, tradicionalmente mais desfavorecidas, sofreu uma acelerao a
partir de 2004.
TABELA 13. EVOLUO DO PESSOAL DE SADE NACIONAL
POR REA DE AFECTAO (1990-2010)
1990
Colocao
Norte (CD, Ns, Nm, Z)
Centro (T, Ma, S)
Sul (I, G, Mp)
Maputo/C HCM
rgos Centrais
Total
No.
5.020
3.626
3.118
4.081
315
16.160
2000
%
31
22
19
25
2
100
No.
5.448
3.842
2.878
2.964
775
15.907
2004
%
34
24
18
18
5
100
No.
6.779
4.880
3.414
3.570
792
19.435
Mudana 19902010
2010
%
35
25
18
18
4
100
No
13.740
7.465
6.266
5.921
1.104
34.496
%
40
22
18
17
3
100
No
+8.720
+3.839
+3.148
+1.210
+789
+18.336
%
+9%
0
-1%
-8%
+1%
0
Fontes: Sistema de Infomao de Pessoal (SIP) (PDRH 2004-10) e Relatrio Direco de Recursos Humanos (DRH) 2010. *Z=Zambzia includa na regio Norte em
1990, 2000 e 2004.
No que diz respeito ao gnero, haviam 17.686 Moambicanas e 16.810 Moambicanos no MISAU/SNS
em 2010. Para os mdicos, os nmeros respectivos eram 405 e 458. Como mostra a Figura 13, no
havia praticamente diferena de gnero para os quadros superiores, enquanto o nmero de tcnicos
mdios era ainda maioritariamente masculino. Entre os quadros menos qualificados ou no qualificados,
a proporo de mulheres era maior. Ademais, houve um aumento considervel de mulheres licenciadas
no perodo 2004-2010. O incremento de tcnicos mdio-bsicos foi tambm maior para o sexo
feminino, assim como ficou mais pronunciada a diminuio de mulheres sem qualificaes.
FIGURA 13. PESSOAL NACIONAL NO MISAU/SNS POR SEXO E NVEL(2010)
6517
7000
6000
5032
5000
3788
3139
4000
3000
1592
898
2000
1000
5654
5540
1490
846
0
superior
74
mdio
bsico
elementar
nao qual
Em 2010, 22% dos mdicos do SNS eram expatriados, tratando-se em boa parte de especialistas
colocados fora da capital do Pas. A percentagem aumentou de 14% desde 2004. Existe tambm um
certo nmero de tcnicos mdios expatriados, embora em nmero reduzidos.
5.2.2 RETENO
Em 2000 apenas 226 em 15.926 funcionrios (1.4%) saram do sector. Em 2010 deixaram o sistema 869
de 34.496 funcionrios, o que constitui 2.5% da fora de trabalho. O aumento foi sobretudo devido s
aposentaes (passadas em 10 anos de 68 para 368, o que constitui 1,1% do total dos trabalhadores). A
mortalidade do pessoal de sade em servio no aumentou de 2000 para 2010 (era 0,7% em 2000, ficou
em volta de 0,5% entre 2008 e 2010). O nmero de funcionrios removidos por razes disciplinares foi
sempre negligencivel. As perdas do pessoal por licenas ilimitadas ou registadas (a volta de 200 por ano
em finais da dcada) constituem a nica rea digna de nota. As perdas para o sector privado no
lucrativo estavam relacionadas sobretudo com a contratao de quadros por agncias internacionais que
operavam em Moambique e o pessoal mais interessado por este fenmeno foi o pessoal snior da
sade (14 de 23 mdicos com mestrado ou doutoramento deixaram o sistema entre 2005 e 2010). O
impacto do sector privado lucrativo nos Recursos Humanos em Sade (RHS) est ainda pouco
conhecido. Finalmente a imigrao para fora do Pas no chegou a ser problema de maior em
Moambique.
O MISAU adoptou numerosas polticas para promover a reteno dos profissionais de sade e reduzir
as desigualdades entre meio urbano e rural. Entre as politicas importante referir: a) o aumento da
oferta de profissionais de sade atravs de cursos ps-laborais (perodo de tarde) ou nocturno; b) a
colocao de pessoal recm-graduado nas reas desfavorecidas; c) os incentivos para os funcionrios
colocados em reas rurais; d) a expanso da formao nas provncias; e) a reviso das competncias
tcnicas atravs da transferncia de competncias e responsabilidades entre categorias de trabalhadores
de sade.
75
atribuio no tem sido uniforme. Nos finais da dcada 2000-10 foram reintroduzidos prmios no
monetrios como a exposio da fotografia do melhor trabalhador do ms, condecoraes, prmios,
louvores pblicos. Finalmente, a participao em actividades de formao contnua (FC) uma actividade
motivadora para o pessoal da sade.
A construo de habitaes para o pessoal (casa de funo) tem sido realizada pelo MISAU desde as
dcadas precedentes. Planos de novas US incluam como rotina casas para o pessoal. Entretanto, a
colocao de milhares de quadros bsicos, mdios e superiores em poucos anos, em boa parte
destinados a reas perifricas, permitiu satisfazer s uma pequena parte das necessidades, por bvias
razes de custos. Muitos distritos encontram problemas em hospedar condignamente os funcionrios
recm-chegados pelas ms condies com que se encontram frequentemente as casas de hspedes. H
casos que uma casa tipo 2 era partilhada por duas famlias. Nem sempre as habitaes de funo so
mantidas adequadamente pelos moradores e raramente o MISAU tem providenciado manuteno.
Os aspectos de condies trabalho relacionados s US e profilaxia ps-exposio (PPE) so discutidas
no Captulo 5.5, Prestao de Servios de Sude.
5.2.4.1AVALIAO DE DESEMPENHO
A avaliao de desempenho do funcionrio pblico feita anualmente e baseada numa folha de
classificao que foca em aspectos prprios dos funcionrios da administrao pblica, como postura,
assiduidade e comportamento com o pblico. Durante a dcada, houve algumas propostas para tornar a
avaliao do desempenho mais consistente com as tarefas dos profissionais de sade, mas o sistema foi
revisto s em 2008 e seu uso comeou em 2010. O novo sistema, Sistema de Gesto e Desempenho na
Administrao Pblica (SIGEDAP), acrescentou aspectos de eficincia e eficcia, introduziu o conceito
de avaliao por objectivos/metas e foi estendido para todas as ocupaes. A partir de 2011, o sistema
comeou a ser usado. De acordo com o resultado de algumas visitas s provncias, os procedimentos do
novo sistema so complexos, contam com um nmero elevado de instrumentos e precisam de
diferentes perodos anuais de avaliao. Os servios destacaram dificuldades em aplicar a avaliao.
5.2.4.2DESCENTRALIZAO
Com o processo de descentralizao, as competncias na rea de gesto de RHS foram transferidas para
as provncias e distritos, nomeadamente as que se referiam realizao das contrataes, nomeaes,
promoes e progresses dos demais funcionrios no sector de sade. No incio de 2011, a distribuio
das competncias relacionadas com procedimentos no era bem conhecida aos diferentes nveis de
interveno (como referido no Captulo 5.3, Governao). A re-alocao de responsabilidades afectou
inevitavelmente a organizao do trabalho, as modalidades contratuais e de gesto do pessoal. A
transferncia parcial de poderes decisrios e a delegao administrativa para o nvel da prestao dos
servios aumentou a complexidade do sistema e levantou questes quanto a eficcia e eficincia na
gesto de recursos. De acordo com os gestores, a descentralizao podia trazer maior rapidez na
tramitao dos processos (progresses, aposentaes etc.), mas o efeito ainda no estava a ser
percebido pelos trabalhadores entretanto que nos distritos ainda havia falta de pessoal preparado e
capacitado em gesto de RH. Contudo, as provncias e os distritos responderam com dinamismo, e
foram capazes de fazer avanar o processo. Provncias perifricas como Cabo Delgado e Gaza, j
76
77
subsistemas de informao tornou-se portanto um objectivo prioritrio do MISAU. O SIP est instalado
e a ser usado em todas as DPSs. No incio da dcada o SIP foi actualizado no MISAU e fornecia um
panorama completo dos RHS do sector de sade. Nas provncias, apesar das suas multifuncionalidades
quando operacional, o SIP nem sempre bem explorado por causa do fraco envolvimento da gesto do
topo, mobilidade dos operadores, avarias informticas em parte devidas gesto insuficiente dos
computadores. Neste momento, est-se a preparar a transio para o e-SIP que vai iniciar em 2014.
Tratando-se de um sistema criado pelo Governo, a tendncia multiministerial (MISAU, Ministrio das
Finanas e Ministrio da Funo Pblica) para introduo gradual do e-CAF (Cadastro de Agentes e
Funcionrios do Estado eletrnico) que um sistema a ser usado a longo prazo para todos Ministrios.
5.2.5 FORMAO
5.2.5.1INSTITUIES DE FORMAO
A rede dos IdFs melhorou substancialmente na dcada passada, registando um crescimento de 34% da
capacidade das salas de aula entre 2004 e 2010. No perodo de 2000 a 2010, 13.181 profissionais de
sade foram graduados nas 13 instituies de formao, sendo 365 de nvel elementar, 6.447 de nvel
bsico, 6.182 de nvel mdio e 187 de nvel mdio especializado. O nmero de graduados nas IdFs
aumentou notavelmente nos ltimos 5 anos, com a implementao do Plano Acelerado de Formao
(PAF) (2006-2009). Durante a dcada, foi enfatizada a formao de quadros bsicos e mdios e foi
suspensa a formao do pessoal elementar (2004). Mais tarde, foi priorizada a formao de pessoal de
nvel mdio e adoptaram-se currculos baseados em competncias.
TABELA 14. GRAU DE CUMPRIMENTO DE FORMAO DE PESSOAL SEGUNDO
O PDRH (2005-10) E PAF (2006-09)
Nvel
Bsico
Planificado
3975
Realizado
3551
Mdio
3650
4285
117%
625
90
14%
8250
7926
96%
M Especial
Total
78
Cumprimento
89%
5.2.5.2QUALIDADE
A qualidade do processo de formao tem sido preocupao do MISAU. A formao envolve diversos
componentes desde a estrutura programtica dos currculos de formao at a equipa docente e
gestores pedaggicos responsveis da implementao curricular, incluindo campos de estgio e
instrumentos pedaggicos e equipamentos para as prticas. H falta de docentes em termos
quantitativos e qualitativos. O nmero de docentes efectivos a nvel nacional cresceu paulatinamente
desde um total de 177 no ano 2004 para 240 em 2009. Contudo devido ao aumento de turmas por IdF,
a proporo de docentes efectivos em relao aos alunos no se modificou (a mdia nacional de 1
professor para 18 alunos com tendncia a aumentar). No ltimo quinqunio aumentou a proporo de
docentes com grau de licenciatura e mestrados, de 15.8% em 2004 para 21.7% em 2009. A carreira de
docentes no apresenta atractivos econmicos para os tcnicos de sade, razo pela qual persiste a
preferncia por manter o status de docente eventual com maiores regalias. A fins da dcada passada o
Departamento de Formao formulou novas estratgias para atrair e melhorar o recrutamento de
docentes efectivos, como, por exemplo, a carreira de Docente em Sade.
79
5.2.5.3FORMAO CONTNUA
A FC permanente no local de trabalho prioritria para o desenvolvimento profissional de todo o
pessoal de sade, especialmente no contexto moambicano, onde a formao inicial ainda apresenta
fraquezas e onde as funes que os trabalhadores de sade exercem na prtica esto em constante
fluxo. Entretanto, as actividades de FC so fragmentadas e dispersas, influenciadas pela multiplicidade de
programas verticais e iniciativas dos parceiros. Apesar dos esforos de desenvolvimento das normas de
80
procedimentos de FC ao longo do ltimo quinqunio, os contedos dos cursos no esto alinhados com
as actividades e recursos das US nem com o perfil dos participantes.
A modalidade de FC prevalecente ainda a tradicional e escolar, com frequente ausncia do trabalhador
no local de trabalho e no relacionada com o desempenho individual nem institucional. No existe um
sistema de monitorizao da FC que permita avaliar a sua qualidade. O esquema de perdiem apresenta
um incentivo no-intencional para participao em FC, mesmo que esta no seja adequada ao quadro ou
s funes do trabalhador. O PNDRHS inclui uma estratgia de melhorar a organizao da FC, com
actividades como a centralizao do financiamento das actividades de FC e o desenvolvimento de novas
modalidades de FC no presenciais.
A implementao do SIFO pretende amenizar os problemas de gesto de FC relacionados com o a falta
de dados sobre a FC de pessoal.
5.2.6.2RECOMENDAES
Face anlise acima apresentada, importante destacar as seguintes recomendaes:
Decises polticas:
A fora de trabalho do pas est ainda longe de atingir o rcio preconizado pela OMS de 230
mdicos/enfermeiros gerais e de SMI por 100.000 habitantes, levar vrias dcadas para cobrir as
necessidades do pas e precisar do aumento substancial e sustentvel da verba oramental para o
sector de sade e para rea de RHS;
Definir o quadro de pessoal a todos os nveis, carga tipo e actualizar as normas de colocao;
81
Considerar as vantagens de as IdFs passarem a operar como UGBs. Isto dar-lhes-ia autonomia
financeira, mas as IdFs continuariam subordinadas s DPS;
Colocao de pessoal:
Segundo o PNDRHS, sero necessrio 291 mdicos especialistas das reas prioritrias at 2015.
Dever-se expandir a ps-graduao para os hospitais centrais e provinciais fora da cidade de
Maputo. O nmero de graduados das instituies de ensino superior estimado reduzir a demanda
de mdicos especialistas, mas, ainda ser necessrio continuar com a contratao de especialistas
estrangeiros para alm de 2012 para os hospitais provinciais;
Estimular a pesquisa e o apoio das organizaes de cooperao empenhadas a nvel local para
encontrar solues destinadas a estabilizar os profissionais de sade colocados em locais remotos;
por exemplo, a construo de casas ou a possibilidade de solues diversas, como o financiamento
de casas prprias. Analisar as experincias de outros pases com relao ao tema da alocao e
reteno de RHS em reas rurais (World Health Organization, 2010);
Formao:
Geral:
Analisar o problema da absoro de pessoal dentro do quadro de pessoal do MISAU para identificar
aces que possam agilizar este processo;
Realizar um estudo sobre o impacto do crescimento do sector privado nos recursos humanos do
sector pblico e regulamentar a relao de trabalho entre o sector pblico e privado;
82
GOVERNAO
5.3
Este captulo visa apresentar uma anlise das mudanas intervindas na dcada 2000-2010 nas principais
reas do sistema de governao do sector de sade em Moambique e realar os desafios em cada uma
das reas.
83
84
nveis, complicam a planificao e o funcionamento para estes rgos locais, indo contra a claridade
necessria para um sistema efectivo de prestao de contas para os cidados bem como para os rgos
supervisores. Ademais, isso pode fazer com que alguns nveis de prestao de sade sejam mais
financiados que outros com consequncias negativas para a prestao de servios.
Os recursos financeiros sub-nacionais para sade apresentam uma situao delicada para o
melhoramento do processo de descentralizao no sector de sade em Moambique. A dependncia
das unidades sub-nacionais est demonstrada na Tabela 15 a seguir.
TABELA 15. GRAU DE DESPESAS DE SADE E DE DESCENTRALIZAO CAPITAL
EM MOAMBIQUE NO ANO 2010
MTn 000
Despesas
correntes
30.873.453
Despesas de
capitais
41.365.025
Total de
despesas
72.238.478
Provncias
16.155.255
4.218.471
20.373.726
Distritos
3.102.747
1.590.107
4.692.854
558.021
279.010
837.031
50.689.476
47.452.613
98.142.089
87,17
73,61
Governo Central
Municpios
Total
Governo Central
Percentagem total
60,91
Provncias
31,87
8,89
20,76
Distritos
6,12
3,35
4,78
Municpios
1,10
0,59
0,85
100,00
100,00
100,00
Total
Fonte: Conta Geral do Estado
A Tabela 15 acima demonstra que embora o distrito seja considerado a pedra angular da planificao
em Moambique, no tem muito poder de despesa em comparao ao nvel provincial. Isso revelador
do papel ainda dominante do governo provincial, cujas instituies tm maior capacidade de aco que
os quatro servios distritais por distrito. O controlo sobre as reas de prestao de servios pelos
rgos provinciais bem como o controlo sobre o sistema de despesas a este nvel um dos maiores
desafios a superar na implementao de qualquer abordagem de descentralizao.
85
ORAMENTAO
Existe um conjunto de politicas, estratgias e planos relacionadas aos servios de sade. A Tabela 16 a
seguir descreve as principais politicas, estratgias e planos na sade. importante notar que a falta de
ligao entre o processo de descentralizao, por um lado, e as polticas sectoriais por outro, reflecte-se
na planificao e oramentao anual no sector de sade.
TABELA 16. RESUMO DAS POLTICAS, PLANOS E ESTRATGIAS NA SADE
Plano e validade
Plano Quinquenal do
Governo (PQG
2010-2014)
Propsito
a) Promover a equidade no acesso aos cuidados de
sade para os grupos mais vulnerveis; b) Reduzir o
impacto das grandes endemias; c) Intensificar as
aces de promoo de sade e preveno contra
as doenas ou acidentes mortais ou geradores de
incapacidade; d) Garantir a expanso da rede
sanitria; e) Melhorar a gesto dos recursos
humanos e garantir um atendimento mais
humanizado e; f) Assegurar a sustentabilidade e
gesto financeira do sector, atravs do reforo da
capacidade institucional a todos os nveis e
consolidar os mecanismos de parcerias e aces de
combate corrupo.
Status/Comentrios
A ser implementado
A ser implementado
O Cenrio Fiscal a
Mdio Prazo
(CFDMP) tem
horizonte temporal
de trs anos
Plano de
Investimento Pblico
(PIP) (trs anos)
Plano Econmico e
Social e Oramento
do Estado (PESOE)
(anual)
Plano Estratgico do
Sector Sade (PESS)
(2007-2012).
86
A ser implementado
Plano e validade
Plano Estratgico
Provincial (PEP) que
tem um horizonte
temporal de 5 anos.
Plano Econmico e
Social e Oramento
Provincial (PESOP)
(anual)
Programa Estratgico
Distrital de
Desenvolvimento
(PEDD) que tem um
horizonte temporal
de 5 anos.
Plano Econmico e
Social e Oramento
Distrital (PESOD)
(anual)
Propsito
definidos objectivos gerais assim como especficos.
Define a estratgia do desenvolvimento da Provncia
para um horizonte temporal de 5 anos
Status/Comentrios
A ser implementados. O governo provincial
operacionaliza o PEP atravs do PESOP.
87
Plano e validade
Propsito
Status/Comentrios
consolida as matrizes dos diferentes servios,
finaliza o PESOD e o encaminha para as
provncias. O distrito recebe feedback da
provncia, com informaes sobre as
actividades priorizadas e aquelas consideradas
no prioritrias. Alm disso, observa-se que
os distritos e as provncias comeam a
planificao sem ter conhecimento das
prioridades sectoriais. Ademais, esta
priorizao nem sempre reflecte devidamente
a realidade da provncia. Finalmente, a
qualidade e extenso da participao
comunitria na elaborao dos planos e
oramentos a nvel distrital tm sido um
desafio.
88
No domnio dos procedimentos financeiros, existe ainda uma forte centralizao na definio dos
recursos necessrios para o sector, bem como a sua gesto. A adopo do e-SISTAFE no sector de
sade permitiu uma maior celeridade e eficincia na realizao das despesas pblicas, na transparncia
das despesas e no controlo das mesmas por todos os actores intervenientes. Todavia, observa-se que o
sistema e-SISTAFE apresenta outras lacunas. Para alm da auditoria do Tribunal Administrativo, que d
parecer s Contas do Estado, so os servios de Inspeco Geral de Finanas que vigiam a legalidade, a
transparncia e a boa utilizao das contas pblicas. Ademais, existe ao nvel do MISAU a prtica de
auditorias internas levadas a cabo pelo DAF do mesmo junto dos principais hospitais do pas e junto do
Departamento Provincial de Investigao (DPI), com uma periodicidade trienal ou sempre que
solicitadas. Por sua vez as DPSs so responsveis pelas auditorias junto dos SDSMAS e US existentes
nos distritos.
O acompanhamento dos servios e estruturas de sade assegurado pelos servios centrais do MISAU,
pela Ordem dos Mdicos, e pelos diversos conselhos consultivos dos rgos e servios criados. No
entanto, o Gabinete de Inspeco Geral de Sade o principal rgo responsvel pelo seguimento
contnuo das actividades das estruturas e servios de sade, pblicos e privados. O Diploma Ministerial
no. 94/97 define o estatuto orgnico do Gabinete. Pelo Despacho Ministerial de 30 de agosto de 2003
foi operada uma alterao pontual ao estatuto do Gabinete, criando-se a Inspeco Geral de Sade, cujo
regulamento foi aprovado pelo Diploma Ministerial no. 195/2004. O Gabinete de Inspeco passou a ter
Delegaes Regionais para as zonas centro, norte para alm da sede de Maputo. Alm do Inspector
Geral possua dois Inspectores tcnicos, sendo um da rea de sade e outro da rea de Administrao e
Recursos Humanos. Constatou-se ser uma estrutura muito pesada e de difcil implementao.
importante salientar, entre as mudanas aportadas ao Gabinete, a extino das Delegaes Regionais e a
criao de Gabinetes Provinciais de Inspeco. Os Gabinetes Provinciais de Inspeco so responsveis
pela monitoria das SDSMAS e das US existentes nos distritos. O Gabinete de Inspeco fornece
assistncia tcnica e formao as equipas provinciais.
O MISAU elaborou o plano anti-corrupo para o sector de sade com horizonte temporal 2007-2010.
Estudos sobre a corrupo no sector de sade indicam que a corrupo alimentada pela fraqueza de
implementao ou de definio do pacote de incentivos monetrios e no monetrios. Destacam-se
como actos mais comuns de corrupo, as prticas de suborno, cobranas ilcitas, conflito de interesses
entre os sectores pblico e privado, absentismo, desvio de medicamentos e equipamentos, entre outros.
89
5.3.6.1DOADORES
Em 2000 um Cdigo de Conduta foi assinado entre o MISAU e os doadores bilaterais assim como
multilaterais e posteriormente revisto e assinado em 2003. O cdigo estabelece as linhas linhas da
parceria entre as partes.
Abordagem Sectorial Ampla harmonizada (SWAp)
Em 2003 o Governo de Moambique assinou com um grupo de doadores um Memorando de
Entendimento para a criao do Fundo Comum de Apoio ao Sector de Sade (PROSADE I). Em 2004
este Memorando foi revisto para incluir o Fundo Comum Provincial e o Fundo Comum de
Medicamentos e Suprimentos Mdicos. Em 2008 foi celebrado um novo Memorando de Entendimento
entre os parceiros de cooperao e o Governo de Moambique, representado pelos Ministrios da
Sade, da Planificao e Desenvolvimento e das Finanas. O Memorando assinado em 2008 substituiu o
anterior acordo (PROSADE I) assim como formalizou o acordo de converso dos Fundos Comuns em
Apoio Oramental Sectorial (PROSADE II).
Existem trs estruturas chaves do SWAp sade, nomeadamente o Comit de Coordenao Sectorial
(CCS), o Comit de Coordenao Conjunta (CCC) e os grupos de trabalho do SWAp. Observa-se
uma excessiva proliferao dos grupos tcnicos de trabalho do SWAp com consequncias negativas na
capacidade de coordenao e liderana por parte do MISAU e tambm na carga de trabalho do MISAU
que dispe de recursos humanos limitados.
Apoio geral ao oramento do Estado
8% do apoio geral ao OE utilizado para financiar o sector de sade
Agncias multilaterais
As agncias das Naes Unidas envolvidas no sector sade so a OMS, a UNICEF, o FNUAP e a
ONUSIDA. A UNICEF e o FNUAP contribuem ao PROSADE II. Estas organizaes, alm de
contribuir ao SWAp, juntamente a OMS e a ONUSIDA afectam donativos a programas e projectos
90
geridos pelo MISAU, pela prpria agncia ou pelas ONGs. A OMS tem o seu enfoque na assistncia
tcnica no sector de sade. O Banco Mundial financia o projecto de Prestao de Servios de Sade.
Os fundos das agncias multilaterais so inscritos no OE. Importa referir que algumas agncias, por
motivos relacionados com as linhas da poltica de cooperao definidas pelas suas sedes, no podem
desembolsar fundos directamente para o Governo atravs do sistema de pagamento do Estado ou
mesmo atravs de mecanismo SWAp. Ademais, as iniciativas paralelas permitem as organizaes de
preservar o controlo dos fundos que confere maior flexibilidade de gesto para alcanar objectivos
especficos conforme os seus mandatos.
Agncias bilaterais
Um nmero de agncias internacionais constituem parceiros bilaterais relevantes, entre outros, DfID,
Swiss Development Cooperation (SDC), Ajuda Irlandesa, Cooperao Tcnica Blgica e a Danish
International Development Agency. Alm de contribuir ao PROSADE II estes parceiros financiam
projectos e programas pela maioria implementados pelas ONGs ou outros intermdios nogovernamentais contratados para o efeito. Estes fundos so parcialmente inscritos no OE.
Os Estados Unidos so o maior parceiro no sector de sade. A USAID tem como enfoque o tratamento
das principais endemias como HIV/SIDA, tuberculose e malria e o melhoramento da SMI. A USAID e o
CDC esto a implementar o Plano de Emergncia do Presidente dos Estados Unidos para Alvio da
SIDA (PEPFAR).
Iniciativas Globais
O Fundo Global "off budget" financia o combate s trs principias endemias, HIV/SIDA, tuberculose e
malria. O Fundo Global actualmente opera atravs de projectos com seus prprios mecanismos de
gesto e execuo financeira. O Mecanismo de Coordenao do Pas (MCP) do Fundo Global inclui
representantes do sector pblico, acadmico, organizaes no-governamentais, agncias multilaterais e
bilaterais. O MCP elabora e submete as propostas de Moambique ao Fundo e uma vez aprovadas,
monitora a implementao das actividades.
O GAVI tem assistido o Governo de Moambique na rea de imunizao desde 2001. A IHP+ procura
alcanar melhores resultados de sade atravs da mobilizao de pases doadores e outros parceiros de
desenvolvimento em torno de uma estratgia nacional de sade comum, guiada pelos princpios da
Declarao de Paris de Efectividade na Ajuda Internacional e a Agenda de Aco de Accra. A proposta
de Moambique para financiamentos IHP+ est neste momento em fase de considerao.
91
Unida e Assemblia de Deus tm parcerias importantes com o MISAU em vrias reas e domnios da
sade.
O MISAU estabeleceu um Cdigo de Conduta que regula a relao de parceria com as ONGs. O
Cdigo prev a criao do Comit Nacional de Coordenao com as ONGs e o Comit Provincial de
Coordenao com as ONGs. As ONGs, principalmente as estrangeiras, nem sempre fornecem
informaes atempadas e consistentes sobre os desembolsos e sua execuo.
Objectivo Geral 11: Melhorar e reforar a organizao do SNS para prestar cuidados de sade de
qualidade atravs da reorganizao e reestruturao do SNS, a definio e promoo do sector
privado lucrativo assim como no lucrativo na prestao de cuidados de sade e finalmente o
desenvolvimento de mecanismos para controlo, superviso e fiscalizao do sector privado lucrativo
e no lucrativo na prestao de cuidados de sade.
Estes objectivos gerais tinham metas estratgicas, para alm de actividades detalhadas a realizar. Em
geral conclui-se que, algumas das actividades detalhadas foram realizadas mas as metas estratgicas no
foram alcanadas. Importa salientar, por exemplo, que decidiu-se no proceder a uma separao de
funes entre os MISAU e SNS e a conseguinte reorganizao do SNS e igualmente os mecanismo para
a cooperao intersectorial para a sade no foram criados.
A partir de esta experincia, preciso portanto aproveitar a oportunidade que o novo PESS 2013-2018
ir fornecer para que o sector confronte os desafios mais relevantes na rea de governao da sade
descritos nas seces a seguir que condicionam a prestao de cuidados de sade. Ademais, era
importante definir no novo PESS, para rea de governao do sector da sade, objectivos mais
especficos e alcanveis no perodo de tempo preconizado.
5.3.7.2RECOMENDAES
Face anlise acima apresentada, importante destacar as seguintes concluses e recomendaes:
92
Rever o quadro jurdico actual com vista a adequ-lo ao processo de reformas e desenvolvimento
scio-econmico do Pas, em particular a descentralizao e desconcentrao, e clarificao da
amplitude do sector de sade. Parte da legislao do sector de sade, nomeadamente a lei de base
do SNS e a lei que regulamenta o relacionamento entre o MISAU e SNS, bem como o Diploma
Ministerial no. 127/2002, devem ser actualizados;
O sector privado de sade permanece isolado do SNS e seus objectivos e estratgias. Reforar o
papel e a contribuio do sector privado lucrativo e no lucrativo no cumprimento dos Programas
de Sade. Um dos primeiros passos importantes para melhorar o envolvimento do sector privado
com o MISAU seria a actualizao da Lei 26/91 que regula este sector.
93
5.4
Este captulo descreve as principais questes relacionadas aos produtos e tecnologias mdicas no SNS
em Moambique, incluindo medicamentos e equipamentos e a logstica destes.
SADE
O sistema logstico do sector pblico de sade realizado a nvel central por duas instituies: CMAM e
Centro de Abastecimento (CA). Ao nvel provincial e distrital estas duas estruturas replicam-se na
forma de Depsitos Provinciais de Medicamentos e Economatos Provinciais e seus equivalentes
distritais. Nas US de maior vulto existem tambm o Depsito e o Economato.
A CMAM reporta DNAM, e responsvel pela planificao, procura, importao, armazenagem e
distribuio de nvel central de medicamentos e suprimentos mdicos de uso corrente. O CA reporta
DAF e responsvel pelo armazenamento e distribuio, de nvel central, de consumveis, equipamento
mdico, mobilirio hospitalar, veculos e impressos. Uma parte importante dos produtos de sade, em
particular suprimentos mdicos de uso no corrente, tambm gerida pelo CA.
As necessidades de produtos so definidas pela DNAM ou programas e so adquiridos pela CMAM, pela
unidade gestora executora das adquisies do MISAU (UGEA), integrada na DAF, ou diretamente pelos
parceiros de cooperao.
O Departamento Farmacutico (DF) a entidade responsvel pela regulamentao Farmacutica, pela
garantia da qualidade dos produtos Farmacuticos, bem como pela inspeco Farmacutica e produtos
afins. De acordo ao relatrio de avaliao da OMS de 2007, o sector deveria avanar para Autoridade
Reguladora (AR), com um corpo de inspeco, registo, ensaios clnicos frmaco-vigilncia, com
autonomia administrativo/financeiro. No obstante, a AR no foi criada uma vez que ia no mesmo
pacote legislativo que a lei do medicamento. Isto causou importantes constrangimentos no
desenvolvimento do controlo da qualidade dos medicamentos que entraram e entram no pas, visto que
no foi possvel melhorar a eficincia das instituies garantes da qualidade. O Departamento, no
entanto ser proximamente convertido em Direco Nacional.
5.4.2.1REGISTO
A regulamentao e o registo de medicamentos responsabilidade do DF do MISAU, quem actualiza e
edita o Formulrio Nacional de Medicamentos (FNM). A verso mais recente do FNM foi publicada em
Maro de 2008. As actualizaes do FNM foram feitas cada 10 anos o que produz uma importante
desactualizao das normas de prescrio.
O DM n 42/99, de 18 de Maro, obriga o registo dos medicamentos destinados ao SNS e na altura foi
criado um grupo de trabalho para definio dos procedimentos para a aplicabilidade deste diploma sem
que o SNS ficasse penalisado. Embora previsto na legislao esta deciso tende a penalizar o SNS porque
parte importante dos medicamentos no esto registados e os que esto no tm a embalagem
hospitalar.
94
De acordo com informaes de actores privados e mesmo pblicos, o registo dos medicamentos no
o suficientemente gil para assegurar rapidez na tramitao dos processos e deste modo contribuir para
satisfazer as necessidades do Pas. Tambm comentou-se sobre a falta de clareza e de transparncia no
processo de registo.
O MISAU assinou acordo de cooperao com a Agncia de Vigilncia Sanitria do Brasil para que esta
apoiasse no estabelecimento de um rgo regulador moambicano capacitado para atender a demanda
do mercado actual. Ainda neste mbito, o DF passou a colaborar de forma contnua com agncias como
a Food and Drug Administration dos Estados Unidos, o Health Canada, Tanzanian Food and Drug Authority e
OMS para capacitar os tcnicos em diversas reas. Como resultado, o DF conseguiu incluir no programa
de pr-qualificao da OMS, que funciona em Copenhaga, um membro permanente para participar nos
processos de formao e avaliao dos dossiers submetidos para a pr-qualificao, e o sector de
registo sofreu uma reestruturao, que culminou com o surgimento de novos subsectores a citar:
produtos de sade e fitoterpicos.
A partir de 2009, o DF imps um novo requisito que obriga a que todos produtos a serem importados,
mesmo para o SNS, tenham que estar registados no Pas. Com este mesmo fim, foram estabelecidas
regras para a doao de medicamentos, conforme o DM n 24/2009, de 30 Setembro.
95
equipas tcnicas ligadas aos diferentes programas de sade. Em situaes muito especficas pode o
MISAU autorizar a compra de medicamentos que no constam do FNM.
No perodo 1997-2004 foram feitos esforos continuados para introduzir e consolidar o conceito de
VEN Vitais, Essenciais e Necessrios como base para priorizar a alocao num ambiente de escassez
de recursos para proteger os objectivos de sade pblica. Depois de 2005, em particular depois da
aprovao do novo FNM em 2008, no so claros os critrios utilizados para priorizar as aquisies da
via clssica de distribuio (ver seco 5.4.5) quando se sabe que os recursos financeiros esto muito
aqum das necessidades. Esta ausncia de critrios de priorizao tambm se aplica aos demais produtos
de sade. Em 2009 foi autorizada a determinao duma classificao denominada de medicamentos
essenciais, sem que esteja muito claro por quem nem como foi elaborada.
Para os medicamentos de uso geral as necessidades dos medicamentos, de acordo com os
procedimentos estabelecidos, seriam calculadas com base em proxis do consumo, nomeadamente a
satisfao dos pedidos de fornecimento pelos nveis intermedirios de distribuio, no existindo
nenhuma avaliao de necessidades com base epidemiolgica ou com base em dados reais de consumo
nas US. Existe uma clara ausncia de coordenao com os programas de sade quanto a adopo de
protocolos de tratamento e quantificao das necessidades. A realizao, por opo, de uma compra
anual concurso em bases to frgeis, leva necessariamente ruptura de stocks, s consequentes
compras de emergncia, das quais resulta ou mais ruptura de stocks ou excessos.
Excepo feita para o sistema de kits e mais recentemente os programas HIV/SIDA, Tuberculose,
Malria e a parte dos laboratrios relacionadas a estas doenas que adoptam uma abordagem baseada
em dados epidemiolgicos ajustados capacidade de cobertura (nmero de casos a tratar e linhas
teraputicas aprovadas). O nmero de kits para o nvel primrio dos cuidados de sade seria estimado
com base no nmero de consultas realizadas em cada um destes nveis.
O sistema de informao necessrio para a programao dos kits do Programa de Medicamentos
Essenciais (PME) deixou de funcionar. Os dados sobre nmero de consultas realizadas no nvel primrio
dos cuidados de sade e sobre o consumo dos itens do kit deixaram de chegar aos DPM Depsitos
Provinciais de Medicamentos e CMAM. A quantificao de kits ficou reduzida a um crescimento
arbitrrio anual de 10% com todas as distores da resultantes.
Existe uma elevada dependncia externa para fazer a quantificao das necessidades de produtos para
HIV/SIDA, malria, TB, laboratrios e sade reprodutiva. Como antes referido para este grupo de
produtos se adopta uma abordagem diferente porquanto so financiados por projectos ou por fundos
que adoptam na prtica uma abordagem de projecto.
5.4.4 PROCURA/IMPORTAO
Os procedimentos de procura dos medicamentos e produtos de sade baseiam-se na legislao vigente
para a contratao de bens e servios pelo Estado. A CMAM utiliza essencialmente o sistema de
concurso pblico, aberto a fornecedores nacionais e internacionais. Os concorrentes so obrigados a
propor ARVs, AZTs (zidovudine) e anti-tuberculostticos pr-qualificados pela OMS. Todos os demais
produtos Farmacuticos comprados pela CMAM devem seguir as orientaes aprovadas pelo DF.
Para a execuo das actividades de procura a CMAM utiliza Procedimentos Operacionais Padronizados,
que esto em processo de finalizao. O processo alfandegrio subcontratado a Medimoc que realiza
todos os tramites alfandegrios e o levantamento.
A partir de 2008 a CMAM responsvel pelo processo de compras, sem que esta instituio estivesse
capacitada e treinada para tal funo. Com a mudana de poltica de compras, se opta por concursos
nacionais, com excluso dos medicamentos no registados no Pas, limitando a concorrncia e tendo
como consequncia um agravamento dos custos em pelo menos 30%. Nem todos os medicamentos que
96
o sector pblico utiliza tm ou tero registos no Pas devido a sua especificidade ou pelo volume de
consumo que no o justifica. Pode apontar-se os injectveis que so comercializados em pequenas
quantidades no sector privado e os medicamentos de especialidade que apenas os hospitais centrais
utilizam. Este facto condicionou sobre maneira os ltimos concursos realizados pela CMAM que tiveram
de ser repetidos vrias vezes por muitas das posies no terem tido ofertas.
A evidncia sugere que no existe um sistema de monitoria das encomendas e que o processo de
preparao dos concursos pela CMAM deficiente, tendo sido relatado que em alguns casos, nos
cadernos de encargos, a data limite para entrega das propostas era posterior data de abertura das
mesmas. Esta mesma evidncia sugere que no passado recente alguns concursos foram lanados sem
que tivessem sido previamente valorizados resultando que o valor necessrio fosse superior s verbas
disponveis ou que o valor dos produtos a concurso no justifique o custo dos cadernos de encargos, na
perspectiva dos potenciais fornecedores. Com frequncia o processo demorado de aquisio (concurso
aprovao garantia de disponibilidade de fundos contracto) faz com que as propostas dos
fornecedores facturas pr-formas fiquem desactualizadas, obrigando a repetio do processo de
licitao ou negociao para a manuteno dos preos.
O nmero elevado de concursos limitados para atender as emergncias e os doentes crnicos, tornouse num ciclo vicioso, que complica a gesto do ciclo de aprovisionamento e o converte num sistema
baseado na emergncia e no na planificao. A quantificao, a planificao e os concursos so feitos
por uma mesma unidade dentro da CMAM estando assim criadas condies para a existncia de conflito
de interesses. Importa acrescentar que a monitoria das aquisies tambm feita pela mesma unidade.
97
provincial foram ao longo dos anos ensaiados diversos programas computadorizados para gerir o
aprovisionamento. Para a via clssica, entre as provncias e os distritos o sistema baseado em
impressos e formulrios em papel. Devido a rotao de pessoal e a falta de superviso e treino do
pessoal, nos ltimos anos, hoje o sistema no funciona muito bem.
O relatrio da OMS de 2007 indica que em 2006 a disponibilidade mdia de medicamentos em todos os
nveis em Moambique era de 87% (Figura 14), e que 94,7% dos medicamentos prescritos foram
dispensados nas unidades pblicas de sade. Inclusive, os dados mostram que a disponibilidade no sector
pblico era maior que no privado (Tabela 17).
FIGURA 14. DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS NO SECTOR PBLICO
100%
90%
% de Unidades Sanitrias
80%
70%
60%
50%
36%
40%
28%
30%
19%
20%
10%
6%
11%
0%
60-69
70-79
80-89
90-99
100
Mdia (%)
86.7
86.7
73.3
Dados actuais de inquritos feitos pelo Family Health International 360 e o Projecto Supply Chain
Management System da USAID (SCMS) sobre alguns medicamentos, mostram uma fotografia
completamente diferente. Em 2009, uma vista realizada pelo SCMS reportou no distrito de Cuamba uma
satisfao das necessidades de 12,3%, e em Memba de 9,5%. Entrevistas com parceiros que trabalham
nas US, afirmaram que existem rupturas de stock generalizadas de produtos essenciais. Uma recente
avaliao (SLICE, 2011) feita pela USAID qualificou como fraco o sistema de controlo do sistema
logstico em Moambique, dando uma nota de 25 pontos sobre 100.
O sistema foi enfraquecido por diversas razes. O sistema logstico em Moambique foi desenhado e
planificado para uma dimenso muito mais reduzida em comparao com os actuais desafios que a
expanso da rede e do tratamento ARV comportam. A mudana dum sistema de ateno primria,
baseado principalmente em doenas infecciosas, foi acrescido por um perfil de doenas crnicas que
acarretam um volume de mercadorias at a data desconhecidos. A rede de armazns e o sistema de
98
gesto em todos os nveis, no est dimensionada para este desafio que representa dar tratamento
dirio a 250.000 pessoas infectadas de HIV/SIDA.
No avaliao rpida realizada no inicio do ano constatou-se que a distribuio era feita (decidida) de
uma forma ad-hoc, em resposta a emergncias, no havendo um sistema estruturado de gesto da
distribuio. Sem registo e anlise dos pedidos requisies no claro em que se baseia a deciso da
quantidade a fornecer em cada caso e esta situao favorece a iniquidade no abastecimento,
beneficiando quem est prximo do armazm central. A introduo do conceito de padrinho
provincial no aprovisionamento foi ainda mais perversa, pois os poucos medicamentos que chegam
eram distribudos de forma enviesada consoante o conhecimento da chegada dos mesmos pelo
padrinho de uma dada provncia. No obstante, novos procedimentos analticos de distribuio foram
implementados recentemente, o que dever melhorar rapidamente o abastecimento do nvel central at
o provincial.
Este mesmo relatrio, junto do anteriormente referido (SLICE), sugere que deixaram de ser aplicadas
muitas das regras dos manuais de gesto existentes aos vrios nveis do sistema. Cada ponto faz como
entende em resultado de alterao dos manuais de procedimentos que, embora transmitidos de forma
informal e parcialmente para alguns dos operadores, no chegaram a ser operacionalizadas em todo o
Pas. Os manuais, embora revistos, no foram produzidos (impressos), a formao do pessoal bem como
a impresso dos materiais de gesto no foram autorizados at recentemente. O resultado foi o
aumento do descontrolo a todos os nveis, com elevadas perdas por roubos e por expirao de prazos
e tornar o sistema de aprovisionamento no auditveis. De notar que o pessoal contratado como
digitadores para introduzir dados no programa de gesto de stocks no armazm de Zimpeto sem
possuir as qualificaes e/ou experincia adequadas passaram a decidir as quantidades a distribuir para
os diferentes clientes do nvel central. Para agravar a situao no perodo compreendido entre 2006 e
finais do 2009, o sistema de auditoria interna da CMAM foi eliminado, as viagens de superviso/auditoria
restringidas, o que teve como efeito contribuir para o relaxamento no cumprimento rigoroso das regras
estabelecidas nos manuais operacionais nos diversos nveis de gesto de um sistema que movimenta
mais 150 milhes de dlares por ano. Este relaxamento foi ainda agravado porque nos ltimos anos no
foram reproduzidos os materiais de gesto tornando o sistema no auditvel por ausncia de registos
adequados. Nestes ltimos meses um esforo importante para os procedimentos de gesto do sector
foi a aprovao por parte da CMAM dos manuais operacionais.
A transferncia da CMAM, na sua totalidade, para o Armazm de Zimpeto teve o efeito negativo de a
fazer coincidir com a gesto do armazm da zona sul do pas e levar a perder a perspectiva nacional.
Um outro efeito do aumento dos volumes de carga devido ao SIDA e da mudana do sistema planificado
a um sistema baseado nas emergncias, que os custos de transporte quintuplicaram em 5 anos, em
especial os custos de frete areo.
A segurana dos produtos foi reportada como um dos problemas que o sector afronta como desafio.
Enfim, o sistema se converteu em emergencial, respondendo s aos impulsos produzidos pelas crises e
desestabilizando um sistema que j era em si frgil, impulsionando as ineficincias e altos custos
operacionais.
99
e dos guias teraputicos para as principais doenas contribuem para que existam prticas aceitveis de
prescrio no Pas. Ao longo dos ltimos anos no existem evidncias da existncia dum programa de
uso racional dos medicamentos que melhore a prescrio e uso dos mesmos.
Em maro de 2011 foi criado o Departamento de Farmcia Hospitalar na DNAM, que de entre vrias
atribuies, deve propor a criao de comits hospitalares de farmcia e teraputica, que sero
responsveis por garantir a implementao e cumprimento das directrizes nacionais de tratamento ao
nvel das US, elaborar as listas de necessidades em medicamentos e produtos de sade com base no
perfil epidemiolgico do hospital e nas necessidades reais, promover o uso racional dos medicamentos a
nvel das US (verificao das prescries, seguimento dos pacientes, erros de medicao, etc), e
Farmacovigilncia (apoiar na identificao e promover discusses cientficas dos casos de reaces
adversas aos medicamentos).
5.4.7 FINANCIAMENTO
O sector Farmacutico anualmente calcula suas necessidades e uma vez conhecidos os financiamentos
disponveis, realiza um exerccio de distribuio entre os diferentes grupos de produtos e programas. O
sector dotado de recursos por diversas fontes financeiras, nomeadamente, o OE, PROSADE,
PEPFAR, Fundo Global, FNUAP, Clinton Health Access Initiative (CHAI), Banco Mundial e fundos prprios.
Verifica-se uma reduo e incerteza da disponibilidade de fundos para a aquisio de medicamentos e
outros produtos, em especial no OE. Constata-se uma alta dependncia da ajuda externa nesta rea,
sendo que 81% dos medicamentos derivam das doaes. O aumento dos donativos em espcie vem
caracterizando os ltimos 5 anos, alterando o portfolio de recursos e a gesto da CMAM. Tambm
associado a baixa taxa de execuo do que foi planificado. Em 2009 a taxa de execuo
comparativamente ao alocado foi de apenas 61%. Um dos principais problemas enfrentados nos ltimos
anos, foi a falta de disponibilidade de fundos para assegurar a satisfao dos contractos de fornecimento,
quando em teoria as alocaes cresceram. um facto que se registaram atrasos acentuados na
disponibilizao dos fundos previstos do Fundo Global que obrigou a antecipar embarques de outros
parceiros.
A opo de uma compra anual (ver seco 5.4.3) tem graves implicaes nos planos de tesouraria, em
particular por exigir muita liquidez, quando a modalidade de pagamento utilizada a de cartas de crdito
bancrias. Esta modalidade obriga a imobilizao do valor da compra contracto na forma de cativo
para cobrir a abertura das cartas de crdito que so irrevogveis. A eliminao do Fundo Comum de
Medicamentos, com a sua integrao no PROSADE, desprotegeu a compra de medicamentos e outros
suprimentos mdicos pois passaram a ser mais uma linha oramental no meio de muitas prioridades.
Constata-se tambm que que no existe uma linha oramental no OE para gastos operacionais, estes
saem dos medicamentos, causando uma diminuio do oramento para compras e dificuldades nas
operaes logsticas. Muitas destas necessidades foram cobertas pelos parceiros, aumentando assim a
ineficcia do sistema e a dependncia dos parceiros.
5.4.7.1RECUPERAO DE CUSTOS
At 2007 a politica de recuperao de custos dependia duma lista de preos que equivalia a uma
percentagem do preo de importao de cada medicamento. O actual sistema de recuperao de custos
depende do despacho ministerial 42/07 que elimina a diferenciao de preos e define que cada
prescrio passava a custar 5 Meticais, a chamada taxa nica. A arrecadao de verbas em 2003 foi de
828.000 dolares, o que significa uma recuperao de 4% dos medicamentos existentes no sistema. Em
2009, a recuperao de custos foi de 1,564,000 dlares, que representa um 1,2% dos medicamentos
recebidos no pas, diminuindo desta maneira a capacidade de compra e operacional da CMAM.
100
No parece justo que pessoas que podem pagar o preo dos medicamentos paguem o mesmo que
pessoas que no tenham capacidade econmica para pagar os 5 Meticais. Com actual conjuntura na qual
o governo apostou pelas polticas de proteco social e no alvio aos sectores mais carentes da
sociedade, abre-se uma janela para melhorar a equidade, tambm na rea de medicamentos, que poderia
utilizar os novos instrumentos propostos pelo Ministrio de Aco Social, como o registos das pessoas
sem recursos, para melhorar suas polticas de recuperao de custos.
2006
2007
2008
2009
2010
Farmaceutico A
19
37
39
s/d
48
TF especializado
s/d
4%
0%
Tecnico Farmacia
136
203
227
s/d
312
26%
Agente Farmacia
353
507
568
s/d
682
56%
Auxiliar Farmacia
208
234
181
s/d
175
14%
Total
721
987
1021
1221
Tambm, na CMAM com a alterao da cultura de gesto de armazns, que passou de horizontal a
vertical, foi feito um grande esforo de formao em trabalho, acrescentado com o desenho e
identificaes de perfis e tarefas. A apropriao de processos tem sido baixos.
No existe um levantamento de necessidades de profissionais nos nveis provincial, distrital nem nas US.
No obstante, existe uma clara conscincia de existir um deficit de recursos humanos, tanto em
quantidade como em qualidade. Ao longo destes ltimos anos a incorporao ao sistema de
Farmacuticos de formao superior foi notvel. Ao nvel provincial os parceiros apoiam cada provncia
com um assessor de farmcia.
O sector de aprovisionamento dos medicamentos sempre foi considerado como rea para os
Farmacuticos, descorando os profissionais da logstica. Muitas das tarefas que so realizadas so
puramente logsticas, perante as quais, a formao de farmcia no est ajustada as necessidades. Parece
um desperdcio de recursos, com a falta de profissionais de farmcia e com as tarefas prprias desta
profisso, que tcnicos qualificados devam dedicar-se a tarefas logsticas. No MISAU no existe a
carreira de logstica, nem uma formao concreta que cubra este vazio.
A causa dos processos de reforo dos sistemas paralelos, o sector, nestes ltimos anos tem sofrido uma
fuga de pessoal formado e treinado significativa. Mesmo a nvel da formao, podemos observar que no
mnimo 15% do pessoal no se incorpora ao SNS, depois de estudar no Instituto. Sem dvida com o
desenvolvimento do sector privado, esta tendncia pode piorar.
101
No caso do CA, que responsvel por armazenar e distribuir equipamentos mdicos (ver seco 5.4.10
abaixo), em 2010 contava com 83 funcionrios. Em 2011 houve uma reduo substancial de pessoal,
situando-se neste momento em 55, devido a uma poltica de aumentar eficincia nas operaes e
diminuir os roubos. Assim como no CMAM, o grau educacional baixo, com mais de 70% do pessoal
possuindo um grau elementar ou bsico.
Em termos de formao contnua, desde 2009 o CA realizou vrios cursos em Gesto de Stock para os
seus trabalhadores. Para o pessoal administrativo foram realizados cursos de informtica e ingls. Assim
como no CMAM, o sector de logstica no CA vem sido negligenciado na formao de tcnicos para rea
e existe o perigo de transferncias de pessoal tcnico qualificado ao sector privado.
102
No existe nenhum tipo de classificao ou critrio de seleco, mas sim nomeclaturas estabelecidas em
1992 que esto completamente desactualizadas, o que dificulta o controlo e inclusive as compras. Os
critrios de determinao de quantidades so definidos atravs de consultas ou aos tcnicos da DNAM
ou DAF, ou atravs de propostas aos nveis inferiores, que uma vez por ano, com critrios subjectivos,
determinam as quantidades que vo consumir num ano, sem considerar nem os consumos prvios, os
stocks existentes ou as encomendas em cursos.
Alguns dos produtos que esto dentro da cadeia de abastecimentos do CA parecem estar mais
relacionados com os objectivos da CMAM. No parece ter muito sentido que as seringas catteres ou
luvas estejam sob responsabilidade do CA. Existe o potencial risco de ter os injectveis e no ter
seringas e vice-versa. O sector de laboratrios abastecido tambm atravs deste sistema logstico,
contando com trs fontes diferentes de compra e distribuio.
Produtos so adquiridos por at quatro agentes diferentes, nomeadamente o departamento de compras,
UGEA, CMAM, Departamento de Infra-estruturas e parceiros de cooperao. Uma grande quantidade
dos processos de compras so feitos atravs de fornecedores locais, no entanto, quando requerido o
processo de importao, este processo realizado pela CA, visto que conta com despachante prprio e
um armazm alfandegrio, que permite guardar as mercadorias no CA, at acabar o processo
alfandegrio, desta maneira o MISAU no incorre em custos de estacionamento.
A falta de coordenao e a dificuldade de gesto desta multiplicidade de fontes causa graves problemas
na eficcia nos controlos das mercadorias. Estes problemas reflictem-se no CA, sendo que aps realizar
as encomendas muito tempo atrs, perde-se a capacidade de saber a procedncia do pedido e por tanto,
dificulta tanto a contagem, como a distribuio dos mesmos.
Em termos de distibuio dos produtos, o CA verificou importantes melhorias no nvel central, desde a
reabilitao dos armazns, a sua palatizao, a gesto em vertical dos armazns e implementao de
procedimentos padronizados. Tambm melhorou-se o controlo de inventrio, realizando inventrios
que permitiram a deteco de produtos obsoletos e sem uso dentro dos armazns. O controlo dos
stocks realiza-se atravs de folhas de Excel e foi alterado o conceito de responsabilidades dentro dos
armazns, sendo que neste momento existe uma perspectiva de gesto centralizada num responsvel da
distribuio.
Mesmo com a melhoria dos armazns, persistem os problemas de espao. A no existncia de armazns
regionais causa uma forte centralizao das operaes logsticas em Maputo, alm de custos muito
elevados de transporte e ineficincias dos mesmos. Persistem os processos logsticos paralelos entre
CMAM e CA, sem que exista a necessria coordenao entre duas instituies, que no tm suficiente
comunicao entre elas, mas tm os mesmos objectivos e desafios.
Estas melhorias no nvel central no se verificam nos nveis inferiores da cadeia de distribuio,
persistindo os problemas de espao e gesto. No obstante, j foram realizadas algumas aces de
padronizao de procedimentos. A maior dificuldade neste sentido resulta de possuir uma estrutura
institucional e hierrquica descentralizada, pela qual os economatos dependem das DPS/distritos,
perante o qual o sistema logstico fragmenta-se ou que dificulta a eficincia operatividade do mesmo.
103
da capacidade tcnica dos diferentes especialistas, que incluram nos diferentes concursos, compras ou
nos pedidos aos parceiros suas necessidades.
Em 2007 a DNAM criou a Comisso Tcnica Permanente de Equipamentos e Consumveis do MISAU
(COPEC). O objectivo geral do COPEC assessorar ao MISAU na planificao, normao, seguimento e
avaliao dos tipos de equipamentos, moblias, instrumentos e material mdico que podem circular em
Moambique. Com uma clara vocao de apoio a CA e a CMAM nos concursos, esta Comisso deve
assegurar o controlo da qualidade dos materiais adquiridos e na elaborao de planos de necessidades.
Com a criao do COPEC esperava-se realizar o controlo da tecnologia, reconhecendo a importncia
do seguimento e direco por parte do MISAU. No obstante esta Comisso centrou suas actividades
basicamente no apoio a definio das necessidades e o acompanhamento de concursos.
Objectivo Geral 12: Fortalecer a implementao da poltica nacional Farmacutica. Este Objectivo
Geral inclui sub-objectivos relacionadas ao uso racional de medicamentos, acesso, regulao e
qualidade, cada um com respectivos objectivos especficos.
5.4.12.2 RECOMENDAES
Dada a complexidade e a quantidade de componentes na rea de Produtos e Tecnologias Mdicas, as
recomendaes so vrias e esto descritas abaixo por componente:
Polticas:
Uma Poltica Farmacutica, que inclui suprimentos mdicos, necessria e deve considerar o
medicamento como um bem social disponvel para melhorar a sade, sendo assumveis os custos
que originam no sistema de sade. O objectivo desta poltica deve ser assegurar a disponibilidade de
medicamentos de qualidade para cobrir as necessidades sanitrias de Moambique. Tambm
necessria um Poltica para Tecnologias Mdicas;
Registo:
Qualidade:
Quantificao:
104
A instaurao por parte dos programas de novas terapias deve vir acompanhadas de estudos de
viabilidade e duma melhor coordenao tanto com o DF, como com a CMAM a fim de evitar a
insustentabilidade do sistema, assim como as rupturas de stock;
Procura:
O sistema de aquisies deve ser revisto e adaptado s necessidades para um sistema logstico para
medicamentos e materiais mdicos. Este sistema deve guiar-se pelos princpios de melhor preo,
com qualidade, em tempo razovel. O sistema legal no est adaptado a estes princpios para a
aquisio de medicamentos e por tanto, ser necessrio coordenar com o Ministrio de Finanas a
adaptao as necessidades. Um esforo de acomodao dever ser feito tambm com DF, visto que
at a data no existem produtores nacionais, as compras so externas e por tanto, os concursos
no devem limitar-se a compras locais a importadores nacionais, j que encarece o preo dos
produtos;
necessrio apoiar a CMAM com capacitao para exercer a sua relativamente nova funo de
executar o processo de compras;
Distribuio:
A aplicao das regras dos manuais de gesto existentes aos vrios nveis do sistema tem de ser
fortalecida, iniciando com a produo e impresso dos manuais e instrumentos de gesto, assim
como a formao do pessoal adequado;
Uso racional:
Financiamento:
O oramento dedicado aos gastos operacionais devem estar separados e bem dotados a todos os
nveis, caso contrrio no ser possvel colocar os medicamentos e materiais nas US;
Recursos Humanos:
A potica de reteno de pessoal do sector logstico deve ser revista pelo que sugerimos uma
abordagem inovadora: admitir o carcter temporal e formativo da instituio, reforar os
105
Caso avance a CMAM na criao duma organizao com autonomia operacional, ser necessrio
dotar de recursos para a rpida contratao do pessoal necessrio8;
Sector privado:
O sector privado vai continuar a crescer de forma rpida e consistente, por isso deve ser regulado,
transparente, gil e controlado. imperativo para o Pas construir um sistema de controlo de
qualidade eficaz, assegurando que todos os medicamentos que circulam no pas possuem as garantias
necessrias e em quantidades suficientes. O licenciamento de empresas deve ser mais rigoroso e
adequados as necessidades do pas;
Inovao Tecnolgica:
O MISAU com ajuda dos parceiros realizou um importante salto tecnolgico, para tal deve ser
desenhada uma poltica tecnolgica, acompanhada por uma estratgia e os respectivos planos
operacionais, alm de serem contemplados nos cenrios fiscais que dotem a necessria cobertura
oramental;
Materiais e equipamentos:
Geral:
Prope-se uma futura reflexo sobre que actividades podem e devem ser realizadas pelo MISAU e
quais poderiam ser tercearizadas, para tornar mais operativa e eficaz a gesto dos medicamentos.
Neste momento o sector realiza tarefas que nem tem capacidade, nem suficientemente
especializado no mesmo.
106
A segurana em toda a cadeia de abastecimentos deve ser reforada, para tal alm de desenvolver
uma estratgia de segurana propomos a criao dum corpo de auditores internos e uma estreita
coordenao com a Inspeco Geral. Este corpo de auditores poderia ser composto em conjunto
com a CMAM e assim diminuir custos e aumentar sinergias;
107
5.5
A prestao de servios de sade onde todos os componentes do sistema de sade se agregam para
exercer a principal funo do sistema: prestar servios de sade de qualidade a toda populao
moambicana. Os pontos fortes e fracos de cada componente financiamento, logsitca, SIS, etc se
manifestam nos servios de sade prestados. Ao mesmo tempo, o funcionamento da rede sanitria
influencia todas as reas de interveno descritas no Captulo 4, Tendncias de Cobertura das Principais
reas de Interveno.
MINISTRO DA SADE
VICE-MINISTRA
SEC. PERMANENTE
INSPECO
GERAL
GABINETE DO
MINISTRO
ORGOS
COLECTIVOS
CORPO DE
ASSESSORES
CONSELHO
COORDENADOR
DEPT.TECNOLOGIAS
DE INFORMAO E
COMUNICAO
DIRECO
NACIONAL DE
PROMOO
DA SADE
DIRECO NACIONAL DE
CONTROLO DE DOENAS
E EPIDEMIAS
DIRECO
NACIONAL DE
ASSISTNCIA
MDICA
CONSELHO
CONSULTIVO
CONSELHO
HOSPITALAR
GABINETE
JURDICO
DIRECO
NACIONAL DE
FARMCIA
DIRECO DE
ADMINISTRAO
E FINANAS
DIRECO DE
PLANIFICAO
E
COOPERAO
DIRECO DE
RECURSOS
HUMANOS
INSTITUIES
SUBORDINADAS
- INS
- IMT
- CMAM
O maior rgo de controlo e implementao para a prestao de servios de sade a nvel central a
DNAM, enquanto a Direco Nacional de sade Pblica (DNSP) controla os programas de verticais
(SMI, SSR, nutrio, etc). O controlo e execuo das reas e actividades transversais relativas aos
108
cuidados de sade a nvel central envolvem outras Direces no MISAU como a DAF, a DPC, DRH e as
instituies subordinadas, como o Instituo Nacional de Sade (INS) e o CMAM. A DPC assume a
orientao geral e planifica o sector na sua integralidade; a DNSP assume o desenvolvimento dos
Programas e Actividades de Sade Pblica e Comunitria (Promoo e Preveno da Sade); e a DRH
assume a orientao estratgica da formao e gesto dos recursos humanos do sector.
Conforme delineado na Proposta de Estutura Funcional da DNAM, a funo principal da DNAM
definir, apoiar e monitorar o desenvolvimento da rede prestadora de cuidados de sade, para que estes
sejam prestados de acordo as orientaes da Poltica Nacional de Sade e do Plano Estratgico do
Sector Sade. Para assegurar o cumprimento desta funo principal a DNAM estrutura-se em duas reas:
rea de Desenvolvimento e Gesto dos Servios de Sade e rea da Garantia da Qualidade dos
Cuidados Clnicos.
No processo de descentralizao durante os ltimos 5 anos, cada vez mais responsabilidades para a
execuo de actividades de sade foram transferidas do nvel central do MISAU para as DPS e SDSMAS.
A rea de gesto hospitalar uma rea que depara-se com a falta de pessoal qualificado no MISAU para
realizar as actividades de gesto de pessoal, superviso, advocacia de planificao e gesto das
actividades de ndole hospitalar, apoio na elaborao do regulamento interno dos Hospitais, avaliao do
desempenho dos hospitais e dos indicadores de eficcia hospitalar e na elaborao de regulamentos de
qualidade para as reas chave nos Hospitais. Moambique j est colaborando com seus parceiros para
abordar o problema da falta de capacidade nesta rea, atravs da criao e institucionalizao de cursos
de capacitao.
109
Provncia
Ns
1
1
142
0
144
CD
1
3
107
0
111
Nm
1
8
197
1
207
Z
1
10
200
0
211
T
1
5
97
0
103
Mn
1
5
90
0
96
S
1
8
147
0
156
I
1
8
106
0
115
G
1
8
118
0
127
MP
0
6
78
0
84
MC
1
4
32
1
38
Total
10
66
1314
2
1.392
Isso reflecte um aumento de apenas 11% no nmero de US num perodo de 6 anos, quase todo no nvel
primrio. Estima-se que em 2010 menos de 60% da populao tinha acesso aos servios bsicos de
sade e vivia em mdia cerca de 10 km de uma US (MISAU, 2010). At hoje a maior concentrao das
US per capita observado na Cidade de Maputo. Quase 50% de todas as camas disponveis no sector de
sade esto localizadas em dois principais Hospitais Centrais de Maputo e Beira (DNAM/MISAU, 2011).
As Provncias mais populosas de Nampula e Zambzia tm o mais baixo nmero de US com desiguldade
de recursos por habitante. A fraca cobertura do acesso a servios providenciados pelo nvel primrio
dificulta os esforos de melhorar a situao de sade em Moambique. A principal barreira ao acesso de
servios de sade ainda continua a ser as longas distncias entre as comunidades e os servios prestados
pelo sistema de sade nacional.
No relatrio de indicadores do QAD 2011 (MISAU, 2011) foi reportado o rcio de consultas externas
por habitante. Comparando na base de 1,01 consultas por habitante em 2005, em 2007 foram realizados
1,06 com o mesmo rcio de 1,06 em 2009. Em 2010 o rcio aumentou para 1,2 consultas por habitante.
A classificao de US, a definio de actividades e servios prestados em cada nvel de atendimento de
sade, os requisitos de contratao de pessoal por nvel de atendimento de sade, requisitos para infraestrutura e equipamento, regras e regulamentos para a calendarizao de manuteno regular e outras
caracterizaes e definies tcnicas no Diploma Ministerial de 2002 ainda no foram implementados
at ao momento. Em 2008 foi elaborado o documento sobre as funes e normas de funcionamento das
US e Hospitais no Pas (DNAM/MISAU, 2008) e em 2011 o pacote de servios prestados nos Centros
de Sade e nos Hospitais Rurais (DNAM/MISAU, 2011). Estes documentos bsicos para uso a nvel das
US ainda aguardam aprovao, tornando difcil a anlise dos pacotes de servios actualmente prestados.
O MISAU tambm desenvolveu um Guio de Planificao, Organizao e Avaliao para os centros de
sade e definiu a meta no PESS de regorganizar 25% dos centros de sade de acordo com o guio, mas
este tambm no foi aprovado.
5.5.2.2QUALIDADE
A criao de melhores condies fsicas das US tem sido preocupao do MISAU. Centenas de US
foram reabilitadas na ltima dcada aumentando a disponibilidade de reas e ambientes acolhedores para
usurios e funcionrios. No obstante, ainda restam muitas US em estado precrio. Em muitas US que
no foram reabilitadas, os locais para gabinetes de tuberculose, laboratrios, farmcias, consultas
externas e de SMI tornaram-se insuficientes ou carecem de condies (ventilao, luz, privacidade). Por
exemplo, de acordo com o QAD 2011, somente 50% dos centros de sade contavam com sistemas de
fonte de energia e 60% com abastecimento de gua. A falta de manuteno preventiva dos edifcios piora
a sua estrutura fsica. Os profissionais operavam frequentemente com falta de material mdico-cirrgico.
110
Moambique. A fragilidade dos nveis de ateno mais perifricos (Centros de Sade e Hospitais
Rurais/Gerais) atribuda a:
Desequilbrio das equipas de sade, destacando-se a baixa qualificao dos profissionais colocados
nas regies mais remotas;
Fraca motivao dos trabalhadores resultantes das difceis condies de trabalho, de vida e baixas
remuneraes;
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Avaliar o grau de satisfao dos utentes em relao ao servio que lhes oferecido;
9.
Esta estratgia est prestes a ser aprovada. Enquanto isso, as diferentes iniciativas existentes so
implementadas de forma paralela. Algumas delas, como o CLINIQUAL para HIV/SIDA, foram discutidas
no Captulo 4. Para a melhoria da qualidade e humanizao dos servios de sade nas reas de
preveno e controlo de infeces, enfermaria, formao contnua e sade materna, neonatal e infantil,
Moambique tem apostado desde 2004 na abordagem de Gesto e Reconhecimento dos Servios com
Base em Padres de Desempenho. Este instrumento de medio de desempenho possibilita aos
111
profissionais de sade reconhecer, medir e melhorar a qualidade dos servios indicando o qu fazer,
como fazer e com quais instrumentos. Foi tambm esboado em 2011 um instrumento adicional no
Departamento de Qualidade dos Servios de Sade na DNAM para apoiar a implementao do
processo de melhoria da qualidade e humanizao nas unidades de internamento dos Hospitais. Esta
ainda carece de aprovao e uso prtico.
5.5.3.1INICIATIVAS RECENTES
Vale a pena destacar certos programas e iniciativas recentes do MISAU que parecem ter contribudo
para a melhoria da qualidade dos servios mas que mesmo assim necessitam ser fortalecidos.
Programa de Preveno e Controlo de Infeces nas US
As condies de segurana no local de trabalho melhoraram nas US. At junho 2010, 129 US
implementavam o programa de Preveno e Controlo de Infeces (PCI). Todos os anos so premiadas
as US que atingem mais de 80% dos padres de desempenho em todos os servios. Apesar das
limitaes das infra-estruturas nalguns Hospitais, os procedimentos de esterilizao foram centralizados
numa nica unidade (DNAM/MISAU, 2011).
Tambm foram elaborados normas de procedimentos, funcionamento e de gesto das centrais de
esterilizao (CE) e capacitados os responsveis das CE de todo o Pas. No mbito de gesto de lixo
hospitalar, 6 Hospitais foram equipados com incineradores. O Hospital Central de Nampula a nica
US com autoclave para o tratamento do lixo. No h clareza no MISAU sobre a responsabilidade da
gesto do lixo hospitalar (Higiene Ambiental vs. Departamento de Enfermagem da DNAM).
Foi adquirido e distribudo equipamento de proteco individual (EPI) para o pessoal nas US do pas, mas
em quantidade insuficiente (DNAM/MISAU, 2011) (relatrio das visitas de superviso, DNAM). O
oramento do MISAU insuficiente para implementar em todas as US o programa de PCI, adquirir EPI,
material para esterilizao e de higiene e limpeza.
Em 2009, foi lanada uma Campanha Nacional de Higiene das Mos Mos limpas, salvam vidas, dirigida
para trabalhadores de sade, docentes e estudantes da rea da sade, doentes e a comunidade para
sensibilizar sobre a importncia da higiene das mos para a sade.
Profilaxia ps-exposio
A proteco da sade do trabalhador atravs de promoo de uso de tcnicas seguras e precaues
bsicas uma prioridade para o MISAU. Em 2007 foi implementada uma interveno com componentes
de: formao do trabalhador de sade em PPE e preveno de acidentes de trabalho; notificao de
casos de exposio ocupacional ao HIV; superviso das actividades de PPE nas US e monitoria das
aces de gesto de risco hospitalar; e segurana e sade no ambiente de trabalho hospitalar.
At 2010, 167 US implementavam o PPE. Durante as supervises so realizados inquritos annimos
entre os trabalhadores de sade. No ltimo inqurito (901 trabalhadores) em 2010, 16% referiram ter
tido acidentes de trabalho por exposio a fluidos contaminados, dos quais 64% reportaram acidente do
trabalho. Ainda h receio de reportar os acidentes de trabalho. At 2010, 816 trabalhadores notificaram
acidentes de trabalho e 742 receberam a profilaxia. O grande desafio do PPE a gesto e monitorizao
da actividade que apesar da descentralizao para as DPS, h falta de apropriao do programa nas
provncias.
112
Enfermaria Modelo
Desde 2008, a iniciativa de Enfermaria Modelo vem sendo implementada nos Hospitais do Pas. O
objectivo oferecer ateno humanizada e de qualidade aos utentes e facilitar a aquisio de habilidades
e competncias aos tcnicos de sade. Foram elaborados instrumentos de medio de desempenho da
Enfermaria Modelo, guio de procedimentos bsicos de enfermagem, guia de implementao da
enfermaria modelo, inquritos de avaliao da satisfao dos utentes, estagirios, trabalhadores de sade
e um satisfatmetro. At finais de 2010, 30 enfermarias de 13 Hospitais adoptaram o modelo
(DE/MISAU, 2010).
Normas de Cortesia
Em abril de 2010, o Departamento de Enfermagem do DNAM iniciou uma campanha nas US sobre
Normas de Cortesia (Figura 16) que foi expandido para todas as provncias do pas. Os objectivos da
campanha foram assumir o compromisso da cortesia no atendimento dos utentes e sensibilizar os
utentes, comunidade e trabalhadores em prol do atendimento humanizado. Esta campanha marcou o
incio da Estratgia Nacional para a Melhoria da Qualidade e Humanizao dos Cuidados de Sade do
SNS (DNAM/MISAU, 2011).
FIGURA 16. CARTA DOS DIREITOS E DEVERES DOS DOENTES E NORMAS DE CORTESIA
113
A sobrecarga dos Hospitais mais diferenciados principalmente nas zonas urbanas em consequncia
da procura aumentada de cuidados nesses nveis;
Por outro lado, muitos dos Hospitais de referncia no esto preparados para prestar servios
secundrios, tercirios e quartenrios devido falta de pessoal especializado e de equipamentos. A
conjuntura actual do pas tal que o sistema de referncia por nveis de ateno pouco praticvel
pelas razes aludidas anteriormente e exige um re-exame da situao sob a ptica de explorar canais
viveis de oferta de cuidados de sade que incluam opes alternativas como o uso de servios mveis
existentes.
Introduo do sistema de envio de resultados de PCR para as US, o que dinamizou o PTV.
114
Apesar destas iniciativas, ainda existe a necessidade de melhorar a quantidade e a capacidade do pessoal
tcnico de laboratrio. Os principais desafios na rea de laboratrio e anlises clnicas so relacionados
a materiais, infraestrutura e cobertura. Muitos laboratrios no pas esto degradados. Grande parte dos
equipamentos obsoleto ou inoperacional, especialmente nos laboratrios mais perifricos. A rede de
referncia carece de meios de transporte e de comunicao. O aprovisionamento dos reagentes
insuficiente e irregular.
Posto
Sade
30
26
3
23
0
4
1
1
3
5
0
96
Centro
Sade
24
21
7
2
2
1
0
3
1
2
0
63
Consult.
48
1
0
6
1
0
0
0
0
11
0
67
9
1
0
2
0
0
0
0
0
2
0
14
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
322
0
0
0
0
0
3
0
7
0
2
334
As clnicas, laboratrios e farmcias privados prestam atendimento geral de sade. ARVs para o
tratamento de HIV esto disponveis gratuitamente no sector pblico, mas so oferecidos somente dois
regimes. Assim sendo, indivduos com meios financeiros podem ter acesso aos ARVs atravs de
alternativas de cuidados privados. As farmcias privadas tambm tm contraceptivos orais, com opo
de um custo acessvel baixo, bem como uma variedade ampla de preservativos. Os dados disponveis
indicam que o uso de estabelecimentos privados para produtos e servios de sade ainda baixo. Em
2003, 11% das usurias de mtodos modernos de PF obtiveram seus mtodos de fontes privadas (INE,
MISAU e ORC Macro, 2005). O uso de fontes privadas para cuidados de pneumonia em crianas foi de
2% em 2008; 4% em reas urbanas e menos de 1% em reas rurais (INE, UNICEF, 2009).
Existe uma Seco de Medicina Privada no DNAM. Mesmo assim muito difcil encontrar informaes
especficas sobre o sector privado de sade. O MISAU reconhece a necessidade de uma legislao mais
clara do sector privado para garantir a qualidade dos cuidados. Na rea da regulamentao da medicina
privada existem vrios constrangimentos/dificuldades: falta de regulamento da lei 24/2009, que aprova a
prtica da medicina privada (est em processo); falta de clareza entre a Ordem do Mdicos de
Moambique e MISAU na autorizao de exerccio de medicina privada; e no est legislado o perodo
da validade do alvar das clnicas. O PESS promove a introduo da legislao que ir permitir a
superviso de farmcias privadas e regulamentao dos cuidados privados de sade, bem como
115
116
No que diz respeito relao laboral, legitimamente o MISAU no considera os agentes comunitrios
(por exemplo APEs) como seus funcionrios, limitando o seu papel ao apoio actividade dos mesmos
atravs da formao e da proviso de insumos necessrios. Filosoficamente as comunidades devem jogar
um papel central na gesto destas actividades o que inclui tambm a coordenao do processo de
seleco e superviso de APEs, parteiras tradicionais e outros agentes comunitrios de sade. O MISAU
atravs do seu pessoal nas US perifricas deveria prover treino e superviso destes indivduos, muita das
vezes em colaborao com ONGs actuando na mesma rea geogrfica.
Valor
65%
Fonte
IIM 2008
49%
51%
48%
58%
49%
IDS 2003
IDS 2003
IDS 2003
IIM 2008
INSIDA 2009
117
A percentagem de crianas com suspeita de pneumonia, sintomas de diarria e sintomas de IRA e/ou
febre levadas a uma US foi de 65%, 49% e 51%, respectivamente. A percentagem de partos institucionais
apresentou uma melhoria entre 2003 e 2008. Em geral os valores so baixos, mas para estes indicadores
impossvel saber o grau exato de influncia da demanda pelos servios versus obstculos de acesso s
US. Tambm no se sabe qual percentagem destes casos tratado ao nvel comunitrio. Porm, para o
indicador sobre a percentagem de mulheres que aceitaram fazer o teste de HIV na consulta pr-natal
pode-se supor que as questes de acesso so minimizadas, j que a mulher j est presente na US
quando lhe oferecida a opo do teste. Neste caso, a baixa aceitao do teste pode indicar fraca
demanda para servios, apesar do HIV ter outras questes prprias associadas como o estigma. A falta
de dados sobre procura de servios que desagregam as questes de demanda com as de acesso, estigma
e outras torna difcil a anlise profunda deste importante componente do uso de servios.
De qualquer maneira, as actividades de sade comunitria mencionadas neste relatrio formam a
fundao para a criao e o sustento da demanda de servios de sade e por isso so essenciais.
Objectivo Geral 11: Melhorar e reforar a organizao do SNS para prestar cuidados de sade de
qualidade.
A maioria das metas e sub-objectivos relacionados a estes objectivos no foram atingidos. Por exemplo,
o Guia de Planificao, Organizao e Avaliao para os Centros de Sade no foi aprovado, prevenindo
o seu uso para reoganizar os Centros de Sade; o Programa de modernizao do equipamento das US e
a lista de equipamento padro para todos os nveis tambm no foram aprovados nem desenvolvidos.
5.5.10.2
RECOMENDAES
Esta seco resume as principais concluses e recomendaes com relao a prestao de servios de
sade em geral em Moambique. As questes relacionadas aos outros componentes do sistema de
sade que tm um impacto direto nos servios de sade, principalmente Recursos Humanos e Produtos
e Tecnologias Mdicas, j foram discutidas nos seus respectivos captulos.
Um dos principais constrangimentos em Moambique a baixa cobertura geogrfica das infraestruturas, em particular dos centros de sade rurais e urbanos, assim como o pobre estado das US.
Apesar da expanso modesta das US nos ltimos anos, necessrio acelerar o aumento no nmero
de US que prestam cuidados primrios de sade nas provncias, assim como assegurar as condies
mnimas e de manuteno e conservao das US, incluindo gua e energia, RH, tratamento do lixo,
etc.;
118
j alcanados;
O sistema de referncia apresenta srios desafios. importante identificar os seus pontos fortes e
fracos e considerar a testagem de modelos alternativos para diferentes contextos (urbano/rural);
A informao sobre o sector privado de sade e o seu papel na prestao de servios ainda
escassa. Dada a recente expanso deste sector em Moambique seria prudente analisar este sector
mais profundamente para identificar fraquezas, fortalezas e o seu potencial;
Outra rea que necessita ser mais estudada a questo da demanda de servios. Para aumentar a
procura e uso dos servios de sade atravs de intervenes bem desenhadas preciso entender a
extenso e as caractersticas desta questo, parte de outras questes relacionadas como barreiras
de acesso. A promoo da sade tambm uma rea que deve envolver vrios sectores alm do
sector de sade, inclusive parcerias pblico-privadas, o que muitas vezes apresenta desafios;
Com relao a sade comunitria, observam-se trs questes principais. A primeira a dependncia
quase total no apoio de parceiros para a sua implementao (por exemplo, o programa de APEs).
Esta dependncia resulta no s na implementao fragmentada das actividades, como representa
uma ameaa em termos de sustentabilidade dos programas. essencial que o MISAU examine o
mais cedo possvel alternativas de financiamento para estas importantes iniciativas;
A segunda questo, que fortemente relacionada a primeira, a ligao das iniciativas comunitrias
com programas verticais, por exemplo, tuberculose e lepra, HIV/SIDA, AIDI. Um estudo recente
sobre o custo dos servios domicilirios de HIV/SIDA para rfos e crianas vulnerveis em
Moambique revelou que os programas implementados de maneira integrada so mais eficientes do
que os verticais (Baruwa, 2012). O MISAU e seus parceiros devem esforar-se o quanto possvel
para integrar e consolidar as iniciativas existentes (inclusive fora do sector de sade), para
maximizar os escassos recursos disponveis;
119
5.6
O presente captulo visa providenciar um diagnstico do SIS e M&A, incluindo as questes de fontes de
dados, recursos humanos, qualidade, teconologia e uso da informao. Alm disso, o captulo analisa os
progressos alcanados na reas do SIS e M&A respeito aos objectivos preconizados no PESS.
120
Manual de procedimentos para o Sistema de Informao para a Sade para o nvel provincial, que
data do ano 1991, que disponibiliza conceitos e boas prticas na rea;
O manual de procedimentos para o SIS para o nvel provincial se mostra desactualizado, carecendo de
uma reviso e atualizao de modo a integrar novas matrias que ajudem na melhoria do desempenho
dos utilizadores. Igualmente, no est disponvel em todos os locais do SNS. O Manual do curso
integrado de planificao, monitoria e avaliao e sistemas de informao em sade, que se mostra
atualizado e disponvel em todos os locais onde exista pessoal formado, um instrumento de grande
valia, na medida em que contm matrias actualizadas e exemplos prticos vividos no dia a dia por
qualquer utilizador do SIS. No obstante, este documento no dispe de uma estrutura adequada a um
manual, apesar de trazer conceitos importantes (DPC/MISAU, 2009). Existe uma perspectiva de sua
reviso nos prximos anos, com o objetivo de agreg-lo mais valor, acrescentando questes mais
prticas tendo em conta os novos problemas do SIS do dia a dia.
Um dos instrumentos chaves do SIS o aplicativo electrnico de agregao e reportagem dos dados de
rotina, designado por Mdulo Bsico. O Mdulo Bsico um simples instrumento de automatizao e
agregao dos dados das fichas em papel e funciona com apoio do pessoal formado do MISAU a nvel
distrital, provincial e central. A maior parte das ferramentas de recolha de informao a nvel do
paciente ainda em papel. Os dados correspondentes aos indicadores so agregados e reportados numa
ficha (o Resumo Mensal). O SIS funciona de forma escalonada, as fichas so enviadas das US aos
Distritos, atravs do fluxo nacional de informao de sade. Normalmente, as fichas com dados
agregados das US (os Resumos Mensais) so transferidas para os SDSMAS, onde so introduzidas no
Modulo Bsico. De seguida, as fichas em papel e uma cpia electrnica dos dados introduzidos so
transferidos para a DPS. Em muitos casos, onde os dados no podem ser lanados por via electrnica a
nvel distrital, a introduo efectuada no escritrio provincial. Os dados relativos a toda a provncia
so transmitidos ao DIS do MISAU a nvel central e armazenados numa nica base de dados. Uma
avaliao recente do Modulo Bsico (I-TECH, 2009) constatou uma adopo ampla do sistema na maior
parte do Pas (cerca de 122 distritos e todas das 11 provncias). A frequncia da recolha de informao
mensal. O DIS responsvel pelo SIS, com apoio tcnico da organizao M-OASIS.
9
121
5.6.2.2SIS NO INTEGRADOS
O SIS No Integrados so sistemas de relatrios paralelos cuja notificao feita mensalmente pelos
responsveis dos programas do nvel distrital para o provincial e no atravs do fluxo normal do SIS. Os
principais programas que continuam com sistemas paralelos incluem HIV/SIDA, TB, Promoo de Sade
e Envolvimento Comunitrio, Sade Ambiental, Laboratrio Nacional de Higiene Alimentos e gua,
Doenas Negligenciadas, Sade Mental, Nutrio, Sade Escolar e do Adolescente, Malria, Lepra,
Outras Doenas Transmissveis, e Doenas No Transmissveis.
5.6.2.3CLINIQUAL
O Programa CLINIQUAL um sistema de recolha de dados usando uma metodologia de seleco de
uma amostra das US para identificao de reas prioritrias para a implementao de intervenes de
melhoria de qualidade, a todos os nveis de prestao dos cuidados clnicos aos pacientes. O
CLINIQUAL tem enfoque na rea de cuidados clnicos de HIV para adultos, nos servios de pediatria e
sade materno e infantil, e existem planos de expanso para incluir outros sectores de sade fora do
mbito de HIV. A frequncia da recolha de informao anual. A DNAM o rgo responsvel pelo
programa CLINIQUAL.
122
5.6.2.8INQURITOS POPULACIONAIS
Finalmente, importante assinalar os inquritos e pesquisas nacionais principais como o IDS, os IIM, o
INCAM e as Pesquisas Operacionais e o INSIDA. A frequncia destes inquritos cada vez maior,
aumentado a disponibilidade de dados.
O Censo Populacional providencia dados para as estimativas da populao e de grupos especficos, por
exemplo crianas, mulheres grvidas, etc. O censo realizado cada 10 anos pelo INE.
123
5.6.3.2FORMAO
Para minimizar o dfice de pessoal capacitado na rea, em 2009, o MISAU (DPC) em colaborao com a
UEM desenvolveu o currculo de um curso integrado de planificao, M&A e SIS, para institucionalizar a
formao rotineira nestas reas. O grupo alvo do currculo so os profissionais de sade envolvidos nas
actividades de planificao, gesto de informao, recolha, anlise, uso de informao nas US e monitoria
da implementao dos planos de sade a nveis Provincial e Distrital, incluindo os responsveis pelos
ncleos de estatstica e planificao provincial e distrital e Gestores de Programas. Actualmente o
pacote est sendo implementado a nvel provincial e distrital, sendo que constitui uma prioridade do
sector a capacitao de todas equipas distritais e das US.
O PNMA descreve a estratgia do sector de formar centralmente tcnicos de estatstica de nvel mdio
para representar a figura chave ao nvel distrital na gesto do SIS e M&A, ainda que o ritmo das
formaes ainda seja lento. A introduo de modelos de formao modulares, discutido no Captulo 5.2,
poder contribuir para a acelerao das formaes.
Outras fontes de recursos humanos qualificados recentes incluem os cursos superiores em sade
pblica leccionados pelo ISCISA e o Mestrado em Sade Pblica com enfoque na rea de SIS e M&A da
UEM.
O Plano Estratgico do SIS 2009-2013 recomenda o aproveitamento de profissionais recm-formados,
oriundos dos diversos cursos de especializao de interesse para a sade para apoiar na realizao das
tarefas do SIS. Seguindo estas recomendaes, em 2010, os profissionais formados no 1 curso de
estatstica sanitria, iniciado em 2007 pelo ISCISA com apoio do MISAU, foram distribudos pelos
departamentos provinciais de planificao e alguns Hospitais Provinciais e Centrais, sendo pelo menos 2
em cada provncia e 1 incorporado ao DIS e outro ao DMA. No final de 2011 sero graduados 24
profissionais, que novamente sero distribudos pelas provncias, DIS e DMA. A insero dos
profissionais oriundos dos cursos nas reas mais carentes encontrou como limitao o facto de no
dispor de recursos/casas. Os cursos de estatstica sanitria iniciados em 2007 e em 2009 foram
custeados pelo MISAU. Entretanto, para o curso iniciado em 2010 as despesas tm sido custeadas pelo
ICS.
Outras iniciativas como o mestrado em epidemiologia de campo e laboratorial que resulta de um
acordo entre o MISAU e a UEM, com financiamento do CDC, constitui tambm uma oportunidade para
a formao de pessoal qualificado que no futuro ir reduzir o dfice de recursos humanos.
124
Em 2010, existiam em torno de 350 desktops no edifcio do MISAU. No se tem informao sobre o
nmero de laptops disponveis no MISAU ou nos demais nveis. As cpias de segurana dos servidores
no so realizadas com regularidade. No webserver a cpia de segurana realizada trimestralmente,
mas no se conhece a regularidade das cpias realizadas nos demais equipamentos servidores ou
desktops. Entretanto, nas supervises se verifica que no existe regularidade de realizao de cpias de
segurana nas provncias e distritos.
Todas as DPS, as SDSMAS e os Hospitais de nvel tercirio e quartenrio dispem de um computador
pessoal. Em torno de 30% dos equipamentos distribudos pela DPC foram alocados a distritos que
dispem apenas de gerador (DIS/MISAU, 2011).
As infra-estruturas bsicas das tecnologias da informao e comunicao (acesso Internet e e-mail) que
esto instaladas nos nveis provinciais e distritais no esto suficientemente expandidas e nem so
satisfatrias. Apenas algumas DPSs dispem de ligaes estveis de banda larga e no h conexo a
internet em todos os SDSMAS. Ainda existem diversas regies com fortes problemas de acesso a
internet, e algumas mesmo com limitaes de energia elctrica (DIS/MISAU, 2011).
Com o objectivo de ampliar o acesso a internet, no ano de 2011 o DIS elaborou um estudo sobre as
alternativas de recursos de comunicao a todos nveis tendo sido identificada a operadora Mcel em
funo do preo dos pacotes oferecidos e nvel de cobertura para a disponibilizao dos servios de
internet. Foi definida a estratgia de melhoria de comunicao no mbito do SIS e divulgada a todos
nveis para a sua operacionalizao. No mesmo ano, foi assinado um contrato entre o Projecto de
Governo Electrnico e de Infrastruturas de Comunicao do Ministrio da Cincia e Tecnologia e a
empresa Telecomunicaes de Moambique para a disponibilizao de servios de Internet em 39
Hospitais Nacionais.
A nvel central, a Repartio de Informtica fornece o suporte tcnico necessrio ao funcionamento do
SIS. Entretanto, observa-se um fraco suporte de informtica nos nveis provinciais e distritais,
prejudicando o desenvolvimento dos trabalhos do SIS (DIS/MISAU, 2010, 2011).
O problema da ampla disseminao do vrus de computador continua. Segundo os relatrios de
superviso, uma grande quantidade de computadores esto frequentemente contaminados, no nvel
central ou nos demais nveis, se tornando inoperantes ou mesmo danificando seriamente os
equipamentos. Nenhuma soluo implementada at o momento, apesar das recomendaes em diversos
documentos, surtiu o efeito desejado. A limitao dos recursos de comunicao e humanos para
suportar as actividades do SIS tem dificultado a actualizao das verses dos antivrus, provocando
perdas de informaes e/ou atrasos no envio dos dados. Entretanto, estes factores no so os nicos
para a proliferao de vrus de computador. Observa-se que as rotinas necessrias ao bom
funcionamento do SIS no foram devidamente incorporadas e no esto sendo implementadas a
contento, mesmo nos locais onde existem recursos humanos para realizar suporte ao SIS. Destaca-se a
falta de segurana dos dados e a insuficincia das rotinas de cpia de segurana. Talvez isto indique a
necessidade de reforar os itens de segurana dos dados nos eventos de capacitao.
Outro aspecto no menos importante a fraca capacidade de manuteno do equipamento informtico
disponvel bem como a capacidade de manuteno dos contratos com as empresas fornecedoras destes
servios devido aos elevados custos financeiros.
Desde 2000, novos subsistemas foram desenvolvidos, ampliando a abrangncia do SIS, como o SIS-ROH.
Outros esto em processo de desenvolvimento, como o Sistema de Informaes Hospitalares (SISH) e
Sistema Integrado de Informaes Hospitalares (SIIH). Evoluiu-se para buscar um padro de
nomenclatura, como a utilizao da Classificao Internacional de Doenas 10 (CID 10). necessrio
garantir que os softwares considerem em suas especificaes as prioridades do governo, para que no
haja desperdcio de recursos.
Algumas aces realizadas neste perodo merecem destaque:
125
Desde ano de 2010 o site do MISAU vem sendo reformulado, buscando actualizar os documentos
disponibilizados, padronizar as diversas reas do site, comunicar a tempo os eventos realizados na
rea de sade e rever a estrutura. Em 2011 identificou-se pontos focais nas Direces Nacionais e
Provinciais com o objectivo de fornecer informaes relevantes para o site de suas respectivas
reas. Actualmente o gestor de contedos no nvel central recebe as contribuies e as disponibiliza
no site. Est em andamento um projecto para descentralizar a actualizao para os pontos focais.
Apesar do grande melhoramento dos ltimos 2 anos, ainda esto disponveis no site alguns
documentos desactualizados e existem poucos dados sobre a situao de sade da populao, ou
sobre os atendimentos prestados o que no incentiva os utentes do SIS a visit-lo;
A reviso da arquitectura do SIS, iniciada em 2010, devido a sua complexidade, o projecto, que tinha
como objectivo disponibilizar uma primeira verso da arquitectura em junho de 2011, mas est
atrasado (DPC/MISAU, 2009);
Em 2009 foi elaborado um convnio com a UEM para apoiar tecnicamente as actividades do SIS
relacionadas a informtica, atravs da M-OASIS. Estas consistem em desenvolver sistemas
informticos e apoiar tecnicamente na especificao de temas relacionados a informtica.
5.6.5 QUALIDADE
A qualidade dos dados produzidos pelo SNS tem sido abordada em diversas avaliaes, resultando em
recomendaes para sua melhoria. A avaliao da eficcia das aces realizadas com o objectivo de
controlar a qualidade das informaes pode identificar aquelas que precisam ser revistas, recomendando
o realinhamento de algumas, evitando assim desperdcios.
Especificando o olhar sobre a qualidade das informaes, o PNMA (em elaborao) prope que sejam
observadas 7 dimenses de qualidade: completude, fiabilidade, consistncia, exactido, validez,
integridade e pontualidade. Ao considerar a questo da qualidade dos dados produzidos pelo sistema,
deve-se considerar: a) os mecanismos para medir a qualidade em termos de parmetros pr-definidos e;
b) os recursos necessrios para sua implementao.
No contexto dos esforos para a melhoria da qualidade dos dados e acompanhando as mudanas
ocorridas, o MISAU vem realizando aces para garantir a melhoria da qualidade de seus dados e de
suas informaes, das quais se destacam:
1.
126
Em relao padronizao,
A implantao da CID 10, que permite comparaes intra e internacionais sobre as causas
de internamento e de bito, reforada com a capacitao de profissionais de sade;
2.
3.
4.
5.
6.
A elaborao do PNMA que descreve os aspectos chaves do sistema de M&A actual e define as
actividades estratgicas para fortalecer o sistema de M&A ao longo de implementao do plano.
Para identificar os mecanismos de controlo da qualidade de dados seria til avaliar que medidas
concretas so adoptadas em cada um dos subsistemas que compem o SIS, para cada um dos sete
parmetros de qualidade acima mencionados. Actualmente no est disponvel um mecanismo que
permita saber rapidamente e em detalhe qual a situao particular de cada subsistema ou qual poderia
ser a situao conjunta, tendo como base os sete parmetros da qualidade. No entanto, regularmente o
MISAU realiza trs actividades para verificar a qualidade dos dados, nomeadamente as Supervises, a
Avaliao Conjunta Anual e a Retroinformao.
A superviso uma actividade que nos ltimos 5 anos vinha sendo realizada de forma pouco estruturada
e os relatrios no permitem verificar a abrangncia das avaliaes. Desde o ano de 2010, estas
passaram a verificar: a) concordncia e fiabilidade dos dados, atravs da observao de um mesmo dado
desde o instrumento de recolha at o nvel central; e b) completude e pontualidade atravs da
observao se todas as fichas foram enviadas de forma atempada.
Alm das dimenses de qualidade acima mencionadas, a superviso avalia outros factores determinantes
da qualidade, como: a) a disponibilidade e facilidade de acesso dos documentos orientadores e aos
instrumentos de recolha dos dados; b) o uso da informao, atravs da comparao dos valores dos
dados constantes nos documentos e nas bases de dados; c) a segurana dos dados e actualidade das
verses dos aplicativos utilizados; d) a capacidade dos recursos humanos em realizar suas actividades; e)
a regularidade na anlise e correco da qualidade dos dados; f) a disponibilidade de recursos financeiros
para o SIS; e g) as infra-estruturas e condies do ambiente de trabalho.
A anlise das aces para melhoria da qualidade mostra que a mesma tem estado a melhorar. A ttulo de
exemplo, a superviso realizada em 7 Provncias em 2010 encontrou forte concordncia dos dados
estatsticos (42%) em 3 provncias (Gaza, Zambzia, Inhambane). No ano seguinte, das 4 supervises
realizadas at Novembro, 2 provncias (Maputo Provncia e Niassa) apresentaram forte concordncia
(50%).
As supervises podem ser um excelente instrumento para avaliar a qualidade e para introduzir medidas
que visem melhorar a capacidade e a motivao dos funcionrios em relao a qualidade do que
produzido, porm ainda no se fez nenhuma avaliao da eficcia do instrumento ou do impacto das
mesmas. As supervises so actividades que requerem recursos financeiros e demandam tempo para sua
realizao.
A ACA realizada desde 2005, em conjunto com os parceiros de cooperao, utiliza uma adaptao para
Moambique da ferramenta de verificao de dados desenvolvida pelo Fundo Global (Global Fund, 2008)
e desde o ano de 2008 possui 2 componentes: a) a avaliao dos sistemas de comunicao e gesto de
dados aos diferentes nveis; b) a verificao de dados em US e nos nveis intermedirios onde os dados
127
128
eficincia dos servios, (vii) eficincia dos programas, (viii) rendimentos hospitalar, (ix) eficincia
hospitalar e (x) qualidade. Dispunha de 188 indicadores, que tinham como fonte inquritos, sistemas
administrativos, sistemas de gesto, etc. Novamente, os critrios para incluso de indicadores no esto
documentados, e encontram-se na lista indicadores de difcil obteno, como: a) N de Hospitais com
comits de gesto, incluindo representantes das comunidades; b) % de Comits de Sade (Aldeia) com
meio de transporte (bicicleta ou outros) para evacuao de doentes; c) N de crianas em idade
escolar tanto nas escolas e na comunidade desparasitadas. Esta lista no foi finalizada, e parte de seus
indicadores foi incorporada ao novo levantamento realizado no mbito da elaborao do PNMA do
MISAU.
Esta nova lista identificou mais de 300 indicadores usados pelos diferentes programas e Direces
Nacionais, para a sua gesto e M&A. Parte dos indicadores da lista de estado da sade da populao
tambm foram incorporados a esta lista. Estes indicadores mapeados permitem monitorar os processos
e estratgias em vigor no sector, e muitos so utilizados para a gesto dos programas. Esta lista tambm
no dispe de documentao sobre os critrios utilizados para incluso de indicadores. Desta lista, 77
indicadores de desempenho e de Estado de Sade da Populao foram seleccionados para compor o
PNMA, segundo os critrios de:
Fazerem parte de pelo menos um dos documentos, o Plano Estratgico do Sector Sade, o Plano
Quinquenal do Governo e Matriz do Quadro de Avaliao;
129
programas a nvel perifrico. Assim, quanto a unificao dos instrumentos e uniformizao dos
processos de avaliao, foi elaborado em 2010 um guio de superviso integrada do SIS, M&A e
Planificao. Este guio, em fase de teste, foi aplicado em 6 Provncias, incluindo distritos e US, no ano
de 2010. Em 2011, foi utilizado para avaliar 4 provncias. Pretende-se que seja um modelo a ser utilizado
pelas supervises realizadas pelas provncias e distritos. Entretanto, ainda existem supervises
especficas de cada sub-sistema, e mesmo avaliaes realizadas pelos parceiros, como a ACA, que
utilizam metodologias e instrumentos prprios. Quanto a formao de pessoal a nvel perifrico em
M&A, desde 2008, foi criado o curso de SIS, M&A e Planificao no qual j foram formados 759
profissionais de sade.
Pensando no que deveria ser o SIS no final da implementao do prximo PESS, pode-se sugerir duas
opes estratgicas fundamentais:
1.
2.
5.6.7.2RECOMENDAES
Abaixo seguem outras concluses e recomendaes especficas com relao a SIS e M&A:
A reviso da arquitectura do SIS, iniciada em 2010 um passo extremamente importante para a sua
melhoria. importante que as diversas reas do MISAU estejam envolvidas em todos os processos,
para que as definies estejam correctas e o produto final seja til e vivel para todo o sector de
sade;
Dado que so diferentes Departamentos, Direces e instituies envolvidas com SIS/M&A, assim
como as diferentes fontes de dados e mecanismos de qualidade, a actividade de Harmonizao do
SIS extremamente importante para aumentar a eficincia do sistema. Prope-se tambm a criao
de um mecanismo como por exemplo uma comisso permanente, para tratar e coordenar todos os
assuntos ligados a SIS/M&A, quer dizer, todos os aspectos comuns e particulares que afectem
produo de informao oficial para a tomada de decises. O MISAU deveria identificar a estrutura
(DPC, DIS, etc.) responsvel de coordenar e gerir este mecanismo de troca de idias;
Os inquritos de sade proporcionam dados fiveis e de muito valor e deveriam ser realizados com
mais frequncia. Por exemplo, o IDS deveria ser feito a cada 5 anos, com um inqurito
intermedirio a cada 2-3 anos. Isto melhoraria a avaliao do PESS;
Os SVD tm enorme potencial de ser uma fonte de informao de muito valor, mas a sua
implementao ainda muito limitada, especialmente em reas rurais. O novo sistema de registo de
eventos vitais deveria considerar modelos inovadores para monitorar e melhorar a cobertura da
informao sobre nascimentos e bitos, inclusive causa de bito quando possvel ao nvel
comunitrio;
130
Em termos de recursos humanos, o curso de estatstica pode ser uma excelente oportunidade de
capacitar profissionais para apoiar as actividades do SIS e M&A, j que o prprio currculo foi
definido pelo MISAU. Sugere-se que os integrantes dos cursos de estatstica sejam oriundos dos
diversos pontos do Pas, facilitando a insero dos quadros ao final do curso. A sustentabilidade
deste e outros cursos tambm merece ateno. necessrio garantir recursos financeiros para a
manuteno da capacitao, formando quadros que futuramente estaro suportando as actividades
do SIS e M&A em todo o Pas. importante tambm sempre incluir a melhoria na capacidade no s
de anlise de dados, mas como tambm na traduo dos dados para o desenvolvimento de polticas
e programas (tomada de deciso);
No basta apenas que sejam identificadas as potenciais reas de formao que possam alimentar ao
sistema de M&A com pessoal cada vez mais qualificado, necessrio tambm que se definam os
quadros de pessoal desta componente bem como o respectivo plano de desenvolvimento de
recursos humanos;
necessrio definir claramente os termos de referncia dos assessores tcnicos de M&A no MISAU,
especialmente esclarescendo expectativas, metodologias e monitoria da transferncia de
conhecimentos, levando em conta a falta de quadros habilitados para receber a capacitao;
As supervises so actividades que requerem recursos financeiros e demandam tempo para sua
realizao. O fortalecimento das instncias provinciais e distritais para a realizao desta actividade
seria mais rentvel e contribuiria para a disseminao do conhecimento, da tcnica e da prtica de
avaliao da qualidade;
Sugere-se esclarecer os critrios para identificao dos indicadores que devem compor as diferentes
listas e divulgar amplamente os indicadores e respectivos critrios de cada lista. Como forma de
tornar as listas mais completas alguns aspectos tcnicos poderiam ser melhorados: a) existncia de
notas tcnicas; b) finalidade da lista; c) limitaes no processo de recolha e clculo de cada
indicador; d) definio clara dos critrios de incluso e excluso dos indicadores; e) mecanismos de
anlise da qualidade dos dados utilizados pelo MISAU para avaliar a qualidade de cada indicador da
lista, f) periodicidade da reviso. Em geral, o SIS deveria recolher apenas os dados que sejam teis
para o clculo de indicadores de gesto do paciente ou do programa e do sector de sade,
reduzindo a carga de trabalho dos funcionrios do SIS e valorizando o seu trabalho;
Tambm deve-se dar prioridade ao uso de indicadores destas listas por parte dos doadores para
minimizar o investimento adicional necessrio para gerar indicadores usados somente por doadores;
131
A qualidade dos dados tem um efeito na sua utilizao e vice-versa. Sugere-se realizar estudos sobre
o uso da informao para tomada de deciso na rea de sade em Moambique uma vez que
actualmente no se tem informao fivel sobre este assunto. necessrio analisar que mecanismos
e procedimentos tem o MISAU para obrigar ou orientar aos seus prprios departamentos para que
justifiquem de forma crtica s suas decises e que estas decises se tomem em funo da
informao considerada oficial. Ou seja, qual o procedimento analtico que o MISAU exige seguir
para decidir se uma actividade deve ou no ser prioritria e a fonte de verificao que o MISAU
tem para saber que essa deciso foi tomada de acordo com os critrios estabelecidos.
132
6. CONCLUSES E
RECOMENDAES
BALANO DO DESEMPENHO DO SECTOR DE
SADE
6.1
A RSS apresenta uma avaliao do desempenho do sector de sade na dcada 2000-2010 bem como
recomendaes para informar o processo que culminar com a nova estratgia para o sector.
Como complemento s anlises apresentadas acima, achou-se oportuno neste captulo conclusivo incluir
tambm um resumo sucinto do desempenho do sector de sade em Moambique em termos de foras,
oportunidades, fraquezas e ameaas (FOFA). A anlise tambm indica as FOFAs que tm implicaes
para a equidade (Eq), acesso (A), qualidade (Q), eficincia (Ef) e sustentabilidade (S) como critrios
adicionais de anlise10.
A Tabela 22 a seguir resume o desempenho do sistema de sade para cada um dos seis pilares do sector
segundo os critrios de avaliao.
TABELA 22. ANLISE FOFA E RESUMO DO DESEMPENHO DO SECTOR SADE
EM TERMOS DE EQUIDADE (EQ), ACESSO (A), QUALIDADE (Q), EFICINCIA
(EF) E SUSTENTABILIDADE (S)
Foras e
Oportunidades
Financiamento da Sade
Impostos nacionais indirectos fonte de receitas para a sade. (Eq, S)
Hospitais rurais e distritais podem ser transformados em UGBs. (Eq, A, S)
Novas experincias de afectao de recursos para as US as quais ligam pagamento com
desempenho esto a ser implementadas. (Ef)
Tectos oramentais por distrito e por US, to como no sector educao, podem ser
introduzidos. (Eq, A)
SDSMAS com oramento consignado independente dos outros servios distritais.
(Eq, A, S)
e-SISTAFE a se desenvolver rapidamente. (Ef)
MPD pretende desenvolver um sistema nacional de planificao que vai permitir
integrao da planificao e oramentao do sector. (Q, Ef)
10
Este abordagem exige a conceptualizao dos critrios referidos, sendo que: equidade significa igualdade de oportunidades no acesso
aos cuidados de sade; eficincia caracteriza-se como relao entre resultados obtidos e recursos dispendidos; acesso consiste no grau
de adequao entre o utente e o sistema de sade, o qual implica o uso de bens e servios considerados socialmente importantes, sem
obstculos fsicos, financeiros ou de natureza geogrfica, econmica, cultural ou funcional oferta de servios adequada s necessidades
da populao; e sustantabilidade se refere a viabilidade de manter ou sustentar um resultado, actividade ou servio a longo prazo .
133
Fraquezas e
Ameaas
Forcas e
Oportunidades
Fraquezas e
Ameaas
A descentralizao pode aportar uma distribuio mais adequada de pessoal ao nvel das
US se a gesto de recursos humanos for levada do nvel provincial ao distrital e
municipal. (Eq)
Sistema de incentivos para o pessoal de sade deslocar-se as zonas rurais. (Eq)
Novas universidades e faculdades de medicina. (A, S)
Polticas e estratgias de RHS. (Eq, A, Ef, S)
Os parceiros de cooperao esto interessados e fortemente envolvidos na rea dos
RHS. (Eq, A, Q)
Existe um avaliao do desempenho do funcionrio no sector de sade. (A, Q)
Aumento dos recursos humanos na ltima dcada. (A)
M distribuio de trabalhadores da sade. (Eq, A)
Pessoal de sade ainda insuficiente, nmero de mdicos especializados insuficiente. (A)
Baixo nvel de qualificao dos trabalhadores da sade devido a baixa qualidade da
formao inicial. (Q)
Salrio de base dos trabalhadores da sade baixo e estatuto do pessoal de sade no foi
alterado. (Q)
Fragmentao da informao sobre o nmero de trabalhadores da sade. (Ef)
Condies de trabalho insuficientes. (Q)
Programas de formao contnua no integrados de forma adequada. (Q, Ef)
Governao
Forcas e
Oportunidades
134
Fraquezas e
Ameaas
Forcas e
Oportunidades
Fraquezas e
Ameaas
Forcas e
Oportunidades
Fraquezas e
Ameaas
135
Fraquezas e
Ameaas
6.2
Nas ltimas dcadas o sistema de sade moambicano registou importantes avanos em todos os pilares
do sector de sade, muitos deles mencionados ao longo deste relatrio. Talvez os maiores resultados
destes avanos sejam a reduo contnua das mortalidades materna e infantil. O MISAU e a liderana do
Governo moambicano esto claramente comprometidos com a continuao do fortalecimento do
sistema de sade como forma de melhorar a sade e o bem-estar da populao.
No entanto, ainda permanecem desafios. Esta seco destaca as principais questes transversais
identificadas nesta anlise que devem ser abordadas, alm das recomendaes especficas por pilar, para
acelerar o fortalecimento do sistema de sade moambicano.
136
especficas do SNS em matria de prestao de cuidados de sade e estabelea uma destrina entre o
papel de MISAU e do SNS. Os novos organogramas do MISAU, DPS e SDSMAS tambm tm o potencial
de contribuir para a melhoria do sistema uma vez sejam aprovados e implementados.
Finalmente, a reestrutrao apresenta uma oportunidade para a introduo de mais recursos humanos
capacitados. O MISAU e os parceiros de cooperao poderiam intensificar mecanismos de advocacia de
modo a se conseguir um maior investimento domstico de recursos humanos para melhorar o
desempenho do MISAU.
137
138
139
6.3
O PESS actual foi o resultado de um importante processo de busca de consensos sobre as estratgias
para abordar o complexo desafio de fortalecer o sistema de sade moambicano para melhorar a sade
e o bem estar da sua populao. A elaborao do prximo PESS apresenta uma oportunidade para
fortalecer ainda mais este processo e criar cada vez um plano mais robusto.
Entre os pontos que podem ser melhorados no prximo PESS incluem-se: a (a) definio e limitao de
nmero dos seus objectivos; (b) objectivos bastante ambiciosos e nem sempre alinhados s capacidades
nacionais e aos recursos financeiros disponveis; (c) limitao de nmero e priorizao entre as mltiplas
estratgias propostas; (d) definio de indicadores anuais, de mdio prazo e metas de execuo assim
como responsabilidade para implementao dentro do MISAU para cada estratgia; e (e) definio de
metas estratgicas no alinhadas aos objectivos preconizados.
Para a formulao do novo PESS como documento de estratgia recomenda-se considerar o seguinte:
1.
importante alinhar o novo PESS com os planos do Governo. O Plano Quinquenal do Governo
e o PARPA II esto a ser implementados at 2014. Portanto, sugere-se formular um PESS
interino com horizonte temporal de dois anos (2013-2014) e a seguir elaborar um PESS com
durao temporal coincidente com a dos novos planos do Governo;
2.
O novo PESS pode ser estruturado ao longo dos seis pilares do sector de sade analisados no
presente relatrio e por cada um dos blocos o PESS pode identificar um objectivo geral assim
como especficos;
3.
O novo PESS poderia conter um menor nmero de estratgias, priorizadas, com indicadores e
metas de execuo. Poderia tambm definir a instituio do MISAU responsvel pela
implementao de cada estratgia e o prazo para alcanar os resultados esperados. Por este
efeito, o PESS pode ser integrado para um plano de trabalho;
4.
Os indicadores do PESS devem ser integrados com os do PARPA para que haja somente um
processo de monitoria e avaliao de indicadores do sector de sade. Este processo seria mais
custo-efetivo e proporcionado a capacidade institucional do MISAU.
140
REPBLICA DE MOAMBIQUE
MINISTRIO DA SADE
DIRECO DE PLANIFICAO E COOPERAO
INTRODUO
O Plano Estratgico do Sector de Sade 2007-2012 (PESS) ir terminar brevemente sendo importante iniciar
a elaborao do prximo PESS.
O MISAU aprovou dois exerccios que iro contribuir no processo da elaborao de novas estratgias e
planos do sector de sade. Estes so a Anlise da Situao do Sector e a Avaliao do Sistema de Sade.
Aps a aprovao destes exerccios, o MISAU e Parceiros de Cooperao iniciaram uma discusso com o
propsito de explorar a possibilidade de fundir as avaliaes numa nica avaliao geral do sector de sade.
Por conseguinte, o estudo daqui em diante designado como a Reviso do Sector de Sade (RSS), foi proposto
para avaliar a situao de sade de modo a formar uma base para a criao de novas polticas e planos do
sector de sade incluindo o PESS a iniciar em 2012.
Durante a RSS o trabalho de identificao das reas-chave de anlise, compilao de todas as informaes
relevantes e a elaborao do primeiro esboo do relatrio de RSS, ser realizado por uma entidade tcnica
organizada em vrios grupos de trabalho. O documento final ser elaborado por um grupo mais restrito e
apresentado aos rgos competentes do MISAU
Este documento descreve os Termos de Referncia dos grupos de trabalho que iro realizar a RSS.
II.
O objectivo geral dos grupos de trabalho (GT) da RSS providenciar um diagnstico geral do sector de
sade, focando no nvel de implementao do actual plano estratgico do sector de sade (PESS), estratgias
e programas nacionais chave do sector de sade e os componentes do sistema de sade (prestao de
141
servios, recursos humanos, financiamento para sade, governao, produtos mdicos e tecnologia, e sistemas
de informao de sade).11
O trabalho dos GT ir focalizar-se principalmente na reviso da literatura (dados secundrios publicados e
no publicados), bem como entrevistas com principais informantes. de salientar que ir ocorrer a colecta de
dados primrios nas reas especficas onde houver falta de informaes.
Ser realizado um seminrio tcnico em finais de Novembro para avaliar o progresso do trabalho ao nvel dos
GTs, identificar eventuais lacunas e iniciar a elaborao do primeiro esboo da RSS a ser apresentado at o
dia 16 de Dezembro de 2011.
O relatrio final ser submetido em Fevereiro de 2012 e ir apresentar a situao de sade, as tendncias e
evoluo do sistema de sade em Moambique entre 2005-2010.
III.
GRUPOS DE TRABALHO
a. Objectivos Gerais
Na componente do Financiamento da sade (FS), a RSS define os seguintes objectivos para completar a
anlise do sistema de financiamento do sector:
b. Objectivos especficos
Na componente do Financiamento da sade (FS), a RSS define os seguintes objectivos especficos:
1. Descrever as fontes de financiamento interna, externa e as famlias;
2. Descrever os centros de deciso sobre a afectao de recursos, incluindo um mapeamento dos
mesmos;
3. Descrever o processo completo de gesto do OE (PESOD, PESOP, PES, PQG, OE, CUT, SISTAFE,
CGE);
11
142
http://www.who.int/healthinfo/systems/WHO_MBHSS_2010_full_web.pdf
c. Metodologia
As descries e anlises previstas nos objectivos especficos vo precisar de uma combinao de anlise de
dados, pesquisa de documentos e relatrios e realizao de entrevistas. O grupo de trabalho no far estudos
novos, apenas utilizando quela informao j disponvel.
A metodologia de trabalho combinar (a) anlise dos dados de despesa de todas as fontes de financiamento,
(b) anlises comparativas dos vrios fluxos de financiamento, (c) entrevistas com o MPD, MF, HCM,
direces do MISAU e Parceiros chaves, (d) Visita a 1 ou 2 provncias para observar os pontos fortes e fracos
da descentralizao.
O consultor ir compilar os dados e as anlises, contando com o apoio dos membros da equipa no que diz
respeito descrio do sistema, recolha de dados e entrevistas. Haver, pelo menos, uma sesso de anlise de
dados, onde iro se discutir os dados preliminares bem como preparar as mensagens principais para o
relatrio final.
Grupo de Trabalho 2: Recursos Humanos
Instituio / departamento / organizao de execuo proposto: DRH
Coordenador principal: Hortncia Ribeiro
Membros do grupo: Luisa Panguene (DNRH), Alice Dabula (DNRH), Francisco Langa (DNRH),
Domingos Mondlane (DNRH), Edite Ruas (DNRH), Manuel Macede (DNRH), Carla Sorneta (DNRH,
Claquin Marcelle (DNRH), Aisha Issufo (DNAM), Lucy Ramirez (DNRH), Hilde Grieve (OMS), Ferrucio
Vio (SDC)
a. Objectivo Geral
Na componente de Recursos Humanos a RSS dever rever e analisar a situao na rea de recursos humanos
e identificar reas especficas de deficincia, pontos fortes, e desenvolver um conjunto de recomendaes
essenciais.
b. Objectivos especficos
De forma especfica, na componente dos recursos humanos, a RSS ir descrever as seguintes questes:
Informaes bsicas sobre a fora de trabalho
1. Nmero de prestadores de cuidados de sade, por categoria, sexo e nvel profissional, nacionalidade,
provncia. Tendncia ao longo do perodo em anlise (2005-2010);
2. Rcios de profissionais de sade em relao populao por Provncia;
143
Condies de trabalho
3. Ambiente de trabalho e desempenho: descries das tarefas, meios e materiais adequados e superviso
de apoio tcnico;
4. Sade do trabalhador do SNS;
5. Motivao dos funcionrios e incentivos monetrios e no monetrios;
PDRH (2008-15)
6. Grau de implementao do plano estratgico dos RH: resultados, constrangimentos, sucessos e desafios;
Sistemas de informao
7. Sistemas existentes e capacidade para a recolha, integrao e anlise de dados e informao sobre
recursos humanos para sade (RHS);
8. Uso do SIP para gesto, planificao e oramentao do pessoal;
9. Perspectivas e potencialidades do e-SIP-Sade;
Gesto
10. Critrios utilizados para gesto/colocao do pessoal de sade (DM 127/2002, produtividade, etc.);
11. Anlise das perdas e dinmica da reteno dos RHS e aces em curso para atraco e reteno do
pessoal;
12. Crescimento da rede sanitria e colocao do pessoal;
13. Critrios de criao e capacidade de preenchimento das vagas;
14. Impacto da descentralizao sobre a gesto dos RHS para sade;
15. Mecanismos de planificao oramental para nomeaes, progresses, promoes e outras despesas
com o pessoal e coordenao entre os intervenientes (MF, MPD, DAF, Governo Provincial, DRH);
16. Situao de carreiras e qualificadores;
17. Situao com regime de exclusividade e atendimentos especiais;
Formao
18. Produo de graduados pelas IdFs versus necessidades do sistema luz dos ODM;
19. Rede das infra-estruturas e capacidade de formao actual e projectada;
20. Qualidade da formao incluindo capacidade docente e meios didcticos (laboratrios, bibliotecas);
21. Proporo dos curricula actualizados;
22. Situao da Formao Contnua: informao e seu uso, organizao e abrangncia;
23. Formao mdica e de outros tcnicos de sade por instituies incluindo privadas e ps-graduao;
Financiamentos
144
24. Fundos alocados e gastos em valores absolutos e percentagens do OE, fundos comuns e programas
verticais para RH (incluindo a formao) por categoria de despesa;
25. Evoluo dos salrios e outras categorias de despesas ligadas aos RH;
Advocacia e comunicao
26. Aces de consciencializao e/ou de sensibilizao para questes RHS a nvel de Gabinete/Conselho
de Ministros;
27. Mecanismos de coordenao com parceiros de cooperao, outros ministrios, instituies e
associaes;
c. Metodologia
O trabalho ser feito com base a uma reviso de documentos chaves (relatrios, planos estratgicos, etc.),
entrevistas com informantes chaves, e trabalho de campo nas reas especficas onde houver falta de
informao actualizada.
Grupo de Trabalho 3: Produtos e Tecnologias Mdicas
Instituio / departamento / organizao de execuo proposto: DNAM/CMAM
Coordenador principal: Tnia Sitoe
Membros do grupo: Dr. Paulo Nhaducue (CMAM), Dra. Felicidade Sitoe (CMAM), Dra Benilde Soares,
Fernando Regulez, SCMS, DNAM (seco laboratrios), Centro de abastecimentos.
a. Objectivo Geral
Nesta componente, a RSS ir rever e apresentar o funcionamento na rea dos medicamentos e produtos de
sade analisando as diferentes componentes daquilo que o ciclo de gesto de medicamentos e produtos de
sade.
b. Objectivos Especficos
1. Descrever e analisar todo o quadro regulatrio do medicamento e dos produtos de sade do Pas;
POLICY
2. Descrever e analisar os mecanismos de seleco tendo em conta as necessidades do Pas (programas do
MISAU/Sector Privado); PROCUREMENT
3. Descrever e analisar os mecanismo de aquisio/procura dos medicamentos e produtos de sade em
relao as necessidades;
4. Descrever e analisar o mecanismo de distribuio tendo em conta a capacidade de armazenagem e
transporte nos diferentes nveis de ateno de sade; DISTRIBUTION
5. Descrever e analisar a disponibilidade e o uso racional de medicamentos no sistema nacional de sade;
USE
6. Descrever e analisar os recursos, humanos e financeiros, para responder as necessidades e os desafios do
sector; HR
145
7. Descrever o mecanismo de monitoria e avaliao analisando a existncia dos instrumentos para o efeito.
M&E
c. Metodologia
O trabalho ser feito em base a uma reviso de documentos chaves (relatrios, planos estratgicos, etc.),
entrevistas com informantes chaves, e trabalho de campo nas reas especficas onde houver falta de
informao actualizada.
Grupo de Trabalho 4: Sistema de Informao em Sade e M &A
Instituio / departamento / organizao de execuo proposto: DPC
Coordenador principal: Moiss Mazivila
Membros do grupo: LetciaVilanculos (DPC), Cesarino Tivane (DPC), Cludia Risso (DPC), Mrcia
Monjane (USAID), Nkunku Sebastio (OMS), Amisse Momade (DPC), Quinhas Fernandes (DPC), Mindy
Hochgesang , Anil Das Gupta (consultor, HS20/20)
a. Objectivos Gerais
Rever as tendncias e situao actual e propor recomendaes nos mbitos de sistemas de informao
sanitria e de monitoria e avaliao, nas dimenses e nos aspectos de especial relevncia para a
contextualizao e elaborao da Reviso do Sector Sade, destacando trs linhas de anlise: a gesto do
sistema; os recursos humanos e financeiros e os aspectos tecnolgicos.
b. Objectivos Especficos
Gesto do sistema
1. Identificar e analisar os critrios e mecanismos para mapear os indicadores do sector Sade e os
processos para a sua gesto e actualizao.
2. Identificar se as fontes de dados das grandes reas so adequadas para a SIS/M&A.
3. Identificar e analisar a existncia e eficcia dos mecanismos de controle da qualidade dos dados.
4. Identificar e analisar a estrutura e as atribuies da M&A no Sistema Nacional de Sade.
5. Identificar e avaliar o uso da informao disponvel nos processos de gesto e planificao.
Recursos humanos e financeiros
6. Identificar o perfil profissional necessrio s diversas aces do SIS e M&A.
7. Identificar as capacitaes necessrias para cumprir com os perfis profissionais do SIS e M&A
8. Analisar a existncia de uma viso estratgica de desenvolvimento do SIS e M&A do sector Sade bem
como a capacidade de oramentao das actividades correspondentes
Aspectos tecnolgicos
9. Identificar as necessidades de infraestrutura das TICs ligadas ao SIS e M&A
10. Identificar a existncia e eficcia dos mecanismos de controle da qualidade das bases de dados
146
c. Metodologia
O trabalho ser feito em base a uma reviso de documentos chaves (relatrios, planos estratgicos, etc.),
entrevistas com informantes chaves, e trabalho de campo nas reas especficas onde houver falta de
informao actualizada. No est prevista nenhuma deslocao fora de Maputo.
Grupo de Trabalho 5: Governao
Instituio / departamento / organizao de execuo proposto:
Coordenador principal: Dalmzia Cossa
Membros do grupo:Jlio Correia Langa (DPC), Francelina Romo (GM), Helena Correia (IMT), Geraldina
Paulo Langa (DPC), Joo Fumane (IG), NicolettaFeruglio (consultor, HS20/20)
a. Objectivo Geral
A RSS dever elaborar um diagnstico do estado de governao do sector de sade e propor recomendaes
para a melhoria nesta componente.
b. Objectivos Especficos
1. Analisar a estratgia de desconcentrao e devoluo no sector da sade particularmente o quadro legal,
os nveis da administrao do territrio e correspondentes estruturas competentes, as relaes
intergovernamentais, a separao das funes assim como os recursos financeiros alocados e a gesto
dos mesmos;
2. Analisar as polticas, planos governamentais e oramentos existentes no sector da sade e descrever os
mecanismos de formulao dos mesmos esclarecendo o nvel de envolvimento/ participao das
estruturas descentralizadas da sade;
3. Analisar os mecanismos de implementao de politicas descrevendo a legislao, regulamentos,
circulares, protocolos clnicos no sector da sade, os mecanismos de divulgao e interpretao dos
mesmos, os mecanismos de prestao de contas, a corrupo no sector da sade e a questo do gnero;
4. Examinar o envolvimento da sociedade civil na formulao de polticas e legislao assim como na
gesto dos servios de sade;
5. Analisar os papis e responsabilidades dos vrios actores no sector da sade, nomeadamente os
doadores, o sector privado no lucrativo, o seguro de sade e a parceria publico privada, que intervm
nos diferentes nveis do sistema;
6. Analisar em que medida as politicas desenhadas servem-se das evidncias produzidas pelas instituies
de investigao e acadmicas.
147
c. Metodologia
O diagnostico de estado de governao do sector de sade ser baseado na reviso da documentao,
realizao de entrevistas ao sectores chave assim como a realizao de uma visita de terreno a Provncia de
Sofala, provncia piloto na descentralizao do sector da sade.
Grupo de Trabalho 6: Prestao de Cuidados de Sade
Instituio / departamento / organizao de execuo proposto: DNSP/DNAM/INS
Coordenador principal: Dr. Chavane (DNSP)
Subgrupo de Trabalho 6.1:Promoo de Sade
Instituio / departamento / organizao de execuo proposto: DNSP
Coordenador principal: Ldia Chongo (DNSP)
Membros do grupo: Dr. NazirAmade (DNSP), Dra. Benigna (DNSP), Dr. Evelia Marole (DNSP),
Dr.Benedito Toalha (SDC), Dra. LdiaGouveia (DNSP), Dra. Edna Possolo (DNSP), Dra. Laura Mavota
(DPROS), Dra. Daisy Trovoada (OMS), Wendy Prosser (consultor, HS20/20)
Subgrupo de Trabalho 6.2: Preveno e Controle
Instituio / departamento / organizao de execuo proposto: DNSP/DNAM
Coordenador principal: Ldia Chongo (DNSP)
Membros do grupo: Dr Egidio langa (DNSP), Dra Ema Chuva (DNAM), Dr Bucuane (DNAM), Dr Abdul
Mussa (DNSP), Dra Rosalia Mutemba (DNSP), Dra. Olga Amiel (DNSP), Eng. Ana Paula Cardoso (DNSP),
Dra. Carla Matos (DNSP), Dr. Alcino Ndeve (DNSP), Dra. Eullia Costa (DS Cidade Maputo), Dra. Carolina
Soi (DNSP), Felipe Berho (consultor, HS20/20)
Subgrupo de Trabalho 6.3: reas transversais
Instituio / departamento / organizao de execuo proposto: DNAM, DNSP, INS
Coordenador principal: Dr. Caetano Pereira (DNAM)
Membros do grupo: Dr. Caciano Chipene (INE), Dra. Isaura Muchanga (INE), Dr. Patrcio Antnio
(DNSP), Dr. Armando Bucuane (DNAM), Dr. Accio Jose(INS), Dra. Lorna Gujral (Epidemiologia), Dra.
Isabel Pinto (DNAM), Dra. Aisha Issufo (DNAM), Dra. Felisbela Gaspar (Medicina Tradicional), Kirsten
Havemann (DANIDA), Klaus Sturbeck (consultor, HS20/20)
a. Objectivo Geral
O Grupo 6 ser constitudo por 3 subgrupos nomeadamente: Promoo de Sade, Preveno e Controle de
doenas e reas transversais. Estes grupos iro rever e analisar as funes do sistema de sade na rea de
prestao de servios e seu desempenho baseado nos critrios de equidade, acesso, qualidade e eficincia.
b. Objectivos Especficos
Viso geral de prestao de servios:
1. Descrever o modelo de prestao de servios (actividades realizadas na prtica) em cada nvel da rede
sanitria (CS I, CS II, etc.).
148
Resultados
Equidade
Qualidade
Cobertura
Necessidades
Constrangimentos
c. Metodologia
O trabalho ser feito em base a uma reviso de documentos chaves (relatrios, planos estratgicos, etc.),
entrevistas com informantes chaves, e trabalho de campo nas reas especificas onde houver falta de
informao actualizada.
Grupo de Trabalho 7: Equipa de redaco do relatrio: introduo e concluso, incluindo as concluses e
recomendaes chaves
Instituio / departamento / organizao de execuo proposto: DPC/Secretariado da RSS
Coordenador principal: Dr. Quinhas Fernandes (DPC)
Membros do grupo: Franziska freiburghaus, Elias Mangujo, Eva Pascoal, Eddie Karisa, consultores
a. Objectivo Geral
Este grupo ser responsvel pela elaborao e compilao de todas as informaes a partir do captulo
introdutrio, bem como reunir o material de outros grupos de trabalho, a elaborao do captulo final,
incluindo as principais concluses, recomendaes e implicaes de poltica.
b. Objectivos Especficos
1. Escrever as seces especficas do captulo introdutrio fornecendo as metas e objectivos, objectivos
gerais, incluindo as informaes sobre a metodologia, a abordagem e uma descrio das fontes de dados
utilizados no relatrio;
2. Escrever o captulo sobre o estado demogrfico e de sade da populao com destaque para as
tendncias gerais e a carga das enfermidades;
3. Reunir todas as informaes de outros GTs e Subgrupos num relatrio abrangente (mximo 70 pginas);
4. Escrever as principais concluses, recomendaes e implicaes de polticas baseadas na primeira verso
(incio de Dezembro de 2011).
149
IV.
V.
CONSIDERACES FINAIS
Integram estes termos de referncia, todos os documentos produzidos ao longo dos trabalhos de grupo que
culminaram com a elaborao do presente documento.
Todas as dvidas no decurso da RSS devero ser encaminhadas ao grupo do secretariado, de modo que
possam ter o devido esclarecimento ou encaminhamento ao comit de direco sob liderana do Sr.
Secretrio Permanente do MISAU.
150
Responsabilidade
Instituio
Nvel Primrio
Poltica/Definio
de patamares para
prestao de
servios
Planificao
Criao da
estrutura
MISAU
MISAU
DPS/SDSMAS/MISAU
MISAU
Edificao do centro
DPS/GP/M
DPS/GP
Funcionamento
SDSMAS/DPS/M
MISAU/M
Pessoal
Contratar e despedir
Salrio
Formao continua
Avaliao do desempenho
SDSMAS
Manuteno
Operacionalizao
SDSMAS (pequeno)/DPS
(grande)/M
Manuteno de instalaes
SDSMAS/M
SDSMAS/M
DPS Integrada
SDSMAS Especfica
Monitoria e
Avaliao
151
Nvel de Ateno
Responsabilidade
Instituio
US D. D GP
US
Nvel Secundrio
Politica/Definio
de patamares para
prestao de
servios
Planificao
Criao da
estrutura
MISAU
MISAU
MISAU
MISAU
Edificao do hospital
MISAU
Apetrechamento do hospital
MISAU
Funcionamento
CMAM
SDSMAS/DPS/US
MSAU/DPS
Pessoal
Contratar e despedir
Salrio
MISAU/SDSMAS para os
contratados
MISAU - Tcnicos
DPS - Agentes de Medicina
SDSMAS Agentes de Servio
SDSMAS
Formao continua
US/DPS
Avaliao do desempenho
US
Manuteno
Operacionalizao
SDSMAS/DPS
Manuteno de instalaes
SDSMAS/DPS
SDSMAS/DPS
US
US
US
Monitoria e
Avaliao
Nvel Tercirio
Politica/Definio
de patamares para
prestao de
servios
Planificao
152
MISAU
MISAU
MISAU
Nvel de Ateno
Responsabilidade
Definio de programas mdicos arquitectnicos
(planta padro)
Edificao do centro
MISAU
MISAU
Funcionamento
Criao da
estrutura
CMAM/US
US
MISAU
Pessoal
Contratar e despedir
Salrio
US
Formao continua
US/DPS
Avaliao do desempenho
US e a DPS homologa
Manuteno
Operacionalizao
US
Manuteno de instalaes
US
US
US
US
US
Monitoria e
Avaliao
Instituio
MISAU
Nvel quaternrio
Politica/Definio
de patamares para
prestao de
servios
Planificao
Criao da
estrutura
Operacionalizao
MISAU
MISAU
MISAU
MISAU
Edificao do centro
MISAU
MISAU
Funcionamento
CMAM/US
US
MISAU/DPS
Pessoal
153
Nvel de Ateno
Responsabilidade
Contratar e despedir
Instituio
MISAU o MISAU via DPS
US para contratados
MISAU o MISAU via DPS
Salrio
US
Formao continua
US/MISAU/DPS
Avaliao do desempenho
US/MISAU/DPS
Manuteno
Manuteno de equipamentos (mobilirio,
equipamento medico etc.)
US
Manuteno de instalaes
US
US
US
US
US
Monitoria e
Avaliao
MISAU - Ministrio de Sade; GP - Governo Provincial; DPPF Direco Provincial de Plano e Finanas; DPS - Direco Provincial de Sade; D - Distrito; SDSMAS - Servio
Distrital de Sade, Mulher e Aco Social; M - Municpio; US Unidade Sanitria
154
ANEXO C: DOCUMENTOS
CONSULTADOS
Impact of environmental degradation and emergencies on children in Mozambique Part 1. (2011, May 12).
Retrieved July 2012, from UNICEF: http://www.unicef.org/mozambique/media_8275.html
Augusto G., R. N. (2009). Geographic Distribution and Prevalence of Schistosomiasis and SoilTransmitted Helminths among Schoolchildren in Mozambique. Am. J. Trop. Med. Hyg., 81(5), 799803.
Augusto, G. (2009). Distribuio Geogrfica e Prevalncia da Esquistossomase e dos Helmintas transmitidos
pelo solo em crianas em idade escolar em Moambique. MISAU.
Baruwa, E. K. (2012). Community-based Care Costing in Mozambique. Bethesda: Health Systems 20/20
Project, Abt Associares Inc.
Budget Analysis Group. (2011). Breve anlise das tendncias nos oramentos do sector da sade no perodo
2006/11 (Verso 7).
Chilundo. (2008). Estudo de Avaliao Multi-Nacional de Impacto na Sade do Escalonamento da Luta contra
o SIDA, Tuberculose e Malria com referncia especial ao Fundo Global.
CNCS, UNAIDS. (2012). 2012 Global AIDS Response Progress Report. For the Period 2010-2011,
Mozambique.
Dados do PNCT. (n.d.).
DDNT/MISAU. (n.d.). Plano Estratgico para Preveno e Controlo do Trauma e Violncia do Ministrio da
Sade 2011-2015.
DE/MISAU. (2010). Relatrio Enfermaria Modelo .
DIS/MISAU. (2010, 2011). . Relatrio de Superviso Integrada de Niassa, da Zambzia, de Nampula, de Gaza,
de Sofala, de Tete. Documentos de trabalho.
DIS/MISAU. (2010, 2011). Relatrios de Superviso.
DIS/MISAU. (2011). Inventrio nacional de distribuio de PC. Documento de Trabalho.
DIS/MISAU. (2011). Relatrio de Superviso Integrada de Niassa. Documento de trabalho.
DMA/MISAU. (n.d.). Plano Nacional de Monitoria e Avaliao. Em elaborao.
DNAM/MISAU. (2008). Funes e normas de funcionamento das unidades sanitrias, servios clnicos.
DNAM/MISAU. (2009). Relatrio II Ronda de Recolha de Dados do Programa HIVQUAL.
DNAM/MISAU. (2010). Estratgia de Planeamento Familiar e Contracepo.
DNAM/MISAU. (2011). Pacote de servios prestados.
DNAM/MISAU. (2011). Relatrio Anual de 2010.
DNAM/MISAU. (2011). Relatrio das visitas de superviso.
DNAM/MISAU. (2011). Relatrio de actividades de PCI.
155
156
MISAU, UNFPA. (2010). Availability of Modern Contraceptives and Essential Life Saving Maternal/RH
Medicines in Health Facilities.
Mozambique Country Overview. (n.d.). Retrieved July 2012, from UNAIDS:
http://www.unaids.org/en/regionscountries/countries/mozambique/
Portal do Governo de Moambique. (n.d.). Retrieved July 2012, from Segurana Social:
http://www.portaldogoverno.gov.mz/Servicos/segurancaSoc/
Rational Use fo Medicines. (n.d.). Retrieved July 2012, from World Health Organization:
http://www.who.int/medicines/areas/rational_use/en/
Save the Children Norway. (2005). Study Report on Sexual Violence of Girls in Mozambican Schools.
UNFPA, A. A. (2004). Pilot project for addressing gender based violence in RH clinic, Evaluation report.
United Nations. (2011). World Population Prospects, The 2010 Revision: Highlights and Advance Tables. New
York.
United States & International Profiles/Mozambique. (n.d.). Retrieved July 2012, from Population Reference
Bureau:
http://www.prb.org/DataFinder/Geography/Data.aspx?ind=45,54,247&loc=284,241&hl=False
Why are some tropical diseases called "neglected"? (n.d.). Retrieved July 2012, from World Health
Organization: http://www.who.int/features/qa/58/en/index.html
World Bank. (2011). Woold Development Indicators.
World Bank, African Development Bank, UNICEF, WHO. (2012). Water Supply and Sanitation in
Mozambique: Turning Finance into Services for 2015 and Beyond.
World Health Organization. (2010, May). World Health Organization Bulletin, 88(5), 321-400.
World Health Organization. (2012). World Health Statistics.
157
158
160
161