Resumo para o 1 estgio de estomatologia

Infeces virais :

Herpes vrus humano : A famlia do herpes vrus humano (HHV)

reconhecida como Herpetoviridae, e seu membro mais reconhecido representado
pelo herpes vrus simples ( HSV), um vrus DNA.
Existem dois tipos de herpes vrus simples (HSV) :
1. Tipo I (HSV-1 ou HHV-1)
2. Tipo II (HSV-2 ou HHV-2)
Os outros membros da famlia HHV incluem o vrus varicela-zoster (VZV ou
HHV-3) , O vrus Epstein-Barr ( EBV ou HHV-4) , o citomegalovrus (CMV ou
HHV-5 ) , e vrios outros descobertos mais recentemente como HHV-6, HHV-7 , e
HHV-8.
Todos os oito tipos causam uma infeco primria e se mantm latentes no
interior de certos tipos celulares por toda vida do indivduo; quando reativados, esses
vrus esto associados a infeces recorrentes que podem ser sintomticas ou
assintomticas.
Os vrus so liberados na saliva ou na secreo genital, promovendo uma via de
infeco de novos hospedeiros.
Sabe-se que cada tipo pode causar transformao de clulas em cultura de tecido,
com alguns fortemente associados a neoplasias malignas especficas.
O herpes vrus humano 6 e 7 ( HHV-6, HHV- 7) esto intimamente
relacionados, so geralmente isolados na saliva, frequentemente transmitidos atravs de
gotculas respiratrias, ambos os vrus esto associados a uma infeco primria que
geralmente assintomtica, mas que pode apresentar uma erupo macular eritematosa
mesclada a ppulas levemente elevadas.
A manifestao cutnea do HHV- 6 promove um padro especfico, conhecido
como rosola (exantema sbito), enquanto o HHV- 7 pode causar uma erupo cutnea
semelhante rosola .
O estado latente primrio reside nos linfcitos T CD4 e a reativao ocorre, mais
frequentemente, nos pacientes imunocomprometidos.
As recidivas podem resultar em infeo disseminada em mltiplos rgos,
incluindo encefalites, pneumonite, supresso da medula ssea e hepatite.
O herpes vrus humano 8 ( HHV- 8) parece estar envolvido na patognese do
Sarcoma de Kaposi ( SK) ; nos pacientes imune normal, a infeco primria
geralmente assintomtica, sendo o contato sexual o padro mais comum de via de

transmisso, os sintomas associados como febre transitria, linfadenopatia e artralgias,

so raramente relatados.
Os linfcitos B circulantes parecem ser as principais clulas de latncia. Alm do
sarcoma de Kaposi, o vrus HHV- 8 tambm tem sido associado a alumas linfomas e
doena de Castleman.

Herpes vrus simples :

Os dois tipos de herpes vrus simples so
estruturalmente semelhantes, porm diferem antigeneticamente; alm
disso, os dois exibem variaes epidemiolgicas.

HSV- 1 : Dissemina-se predominantemente atravs da saliva infectada ou de

leses periorais ativas, esse vrus se adapta melhor e atua de forma mais
eficiente nas regies oral, facial e ocular.
Os locais envolvidos mais frequentemente so a faringe, as regies intraorais,
os lbios, os olhos e a pele acima da cintura.

HSV- 2 : Esse vrus se adapta melhor as regies genitais, sendo transmitido,

predominantemente, atravs do contato sexual, e envolve caracteristicamente a
genitlia e a pele abaixo da cintura.
Podem ocorrer excees a essas regras e o HSV- 1 pode ser observado em um
padro semelhante ao do vrus HSV- 2 e vice-versa. As leses clnicas e as
alteraes teciduais produzidas pelos dois tipos so idnticas; os vrus so to
semelhantes que os anticorpos direcionados contra um tipo fazem reao
cruzada contra o outro, com isso, os anticorpos para um dos tipos diminuem a
chance de infeco pelo outro.
As infeces clinicamente evidentes pelo HSV-1 exibem dois padres; a
exposio inicial de um indivduo sem anticorpos contra o vrus denominada
infeco primria; esse tipo de infeco ocorre caracteristicamente em faixas
etrias jovens, sendo frequentemente assintomtica, e geralmente no causa
morbidade significativa.
A partir da, o vrus segue pelos nervos sensitivos e transportado para os
gnglios sensitivos associados ou, menos frequentemente, para os gnglios
autonmicos, onde o vrus permanece em estado latente; com a infeco pelo
HSV-1, o gnglio trigmeo representa a regio de latncia mais frequente,
entretanto outras regies possveis incluem o gnglio nodoso do nervo vago,
gnglios da raiz dorsal e o crebro; o vrus utiliza os axnios dos neurnios
sensitivos para se deslocar e atingir a pele ou mucosa perifrica.
A infeco pelo HSV- 1 secundria, recorrente ou recrudescente, ocorre
com a reativao do vrus, embora muitos pacientes possam apresentar apenas a
liberao do vrus na saliva. As recidivas sintomticas so bastantes comuns e
afetam o epitlio inervado pelo gnglio sensitivo.
A transmisso pode ocorrer facilmente durante os perodos de liberao
assintomtica do vrus ou a partir de leses ativas.

Aproximadamente um tero dos indivduos com anticorpos HSV-1 ocasionalmente

libera partculas virais infectantes, mesmo na ausncia de leses ativas, alm disso o
vrus pode se disseminar para outras regies no mesmo hospedeiro para se instalar em
um gnglio sensitivo de nova localizao.
Vrias condies como idade avanada, luz ultravioleta, estresse fsico ou emocional,
fadiga, calor, frio, gravidez, alergia, trauma, tratamento odontolgico, doenas
respiratrias, febre, menstruao, doenas sistmicas, ou neoplasias malignas, tem sido
associadas reativao do vrus, entretanto a exposio luz ultravioleta explicitamente
tem demonstrado induzir leses de forma experimental.
O HSV no sobrevive por muito tempo no ambiente externo e quase todas as
infeces primrias ocorrem atravs do contato com a pessoa infectada que est
liberando o vrus.
O perodo de incubao usual de 3 a 9 dias. Em virtude de o HSV-1 geralmente ser
adquirido pelo contato com a saliva contaminada ou leses periorais ativas, as
aglomeraes e a higiene deficiente favorecem a exposio ao vrus.
O tempo da infeco inicial tambm afeta a apresentao clnica da infeco primria
sintomtica, nos casos sintomticos os indivduos expostos ao HSV- 1 em idades
precoces tendem a apresentar gengivoestomatite; aqueles com exposio inicial em uma
faixa etria mais avanada frequentemente manifestam faringotonsilite.
Conforme mencionado anteriormente, os anticorpos para o HSV- 1 diminuem as
chances de infeces pelo HSV- 2 ou atenuam a intensidade das manifestaes clnicas.
Devido ao fato de muitos daqueles infectados pelo HSV- 2 privarem-se de atividades
sexual quando as leses ativas esto presentes, muitos pesquisadores acreditam que no
mnimo 70% das infeces primrias so contradas de indivduos durante a liberao
assintomtica do vrus.
Alm de infeces clinicamente evidentes, o HSV tem sido relacionado a diversos
processos no-infecciosos. Mais de 15% dos casos de eritema multiforme so
precedidos, em cerca de 3 a 10 dias antes, de uma recidiva sintomtica do HSV, e alguns
pesquisadores acreditam que mais de 60% dos casos de eritema multiforme das mucosas
possam ter sido desencadeados pelo HSV, em alguns desses casos de eritema
multiforme necessrio a profilaxia antiviral.
Em raras ocasies, a liberao assintomtica do HSV ir coincidir com episdios de
ulceraes aftosas, nesses raros casos, o vrus pode ser responsvel pelo incio da
destruio autoimune, inversamente, o processo de desregulao imune que produz a
afta pode permitir a liberao dos vrions.
Obs : As ulceraes no so infectadas pelo vrus
Em apoio ausncias da associao entre HSV e as aftas nos pacientes com
ulceraes aftosas, a profilaxia com aciclovir oral no diminui as taxas de recidivas de
ulceraes aftosas.

O HSV tambm tem sido associado a carcinomas orais, mas grande parte dessa
evidencia circunstancial. O DNA do HSV tem sido extrado de tecidos de alguns
tumores, mas no de outros.
O HSV pode auxiliar na carcinognese atravs da promoo de mutaes, mas o seu
papel oncognico, caso exista, incerto.

Caractersticas clnicas:
A gengivoestomatite herptica primria aguda ( herpes primrio) o padro mais
comum de infeco primria sintomtica pelo HSV, e mais de 90% dos casos so
resultantes da infeco pelo HSV-1.
Muitas infeces primrias podem manifestar-se como uma faringite parecida com
o padro observado nos resfriados comuns.
A maioria dos casos de gengivoestomatite herptica aguda ocorre entre 6 meses e
5 anos de idade, com um pico de prevalncia entre os 2 e 3 anos de idade.
O desenvolvimento antes dos 6 meses de idade raro por causa da proteo
pelos anticorpos anti-HSV maternos.
Obs: Alguns casos so relatados em pacientes com mais de 60 anos de idade
Inicialmente a leso pode vir acompanhada por linfadenopatia cervical anterior,
calafrios, febre (39,5 a 40,5 C), nuseas, anorexia, irritabilidade e leses orais
dolorosas; as manifestaes variam de uma debilidade leve a intensa.
Inicialmente, na mucosa afetada desenvolvem-se diversas vesculas puntiformes,
que rapidamente se rompem e formam inmeras leses pequenas, de colorao
avermelhadas.
Essas leses iniciais aumentam um pouco de tamanho e desenvolvem reas
centrais de ulceraes, recobertas por uma fibrina amarela; as ulceraes adjacentes
podem coalescer e formar ulceraes maiores, rasas e irregulares.
As leses podem afetar tanto a mucosa oral mvel quanto a aderida, e o nmero de
leses altamente varivel; em todos os casos, a gengiva apresenta-se aumentada,
dolorosa e extremamente eritematosa.
Alm disso, a gengiva afetada, frequentemente, exibe eroses caractersticas com
aspecto de tecido arrancado; no incomum o envolvimento da mucosa labial
ultrapassar a linha mida e incluir a borda adjacente do vermelho dos lbios. Vesculas
satlites na pele perioral so bastantes comuns.
A autoinoculao para os dedos, olhos e reas genitais podem ocorrer.
Os casos brandos geralmente se resolvem dentro de 5 a 7 dias; os casos mais graves
podem persistir por 2 semanas.

Quando a infeco primria ocorre em adultos, alguns casos sintomticos

manifestam-se como faringotonsilites; os sintomas iniciais correspondem a dor de
garganta, febre, mal-estar e cefaleia.
Desenvolvem-se, nas amgdalas e na parede posterior da faringe, numerosas
vesculas pequenas, as quais se rompem rapidamente, para formar vrias ulceraes
rasas, que frequentemente coalescem com as outras. Em muitos casos, forma-se um
exsudato amarelo-acinzentado difuso sobre as lceras.
A maioria destas infeces relaciona-se ao HSV-1, mas uma proporo crescente
est associada ao HSV-2; a apresentao clinica assemelha-se bastante a uma faringite
secundria a estreptococos ou mononucleose infecciosa, tornando a sua verdadeira
frequncia difcil de determinar.
As infeces recorrentes pelo herpes simples (herpes secundrio, herpes
recrudescente ou recorrente) podem ocorrer tanto no local da inoculao primria,
como em reas adjacentes da superfcie epitelial suprida pelo gnglio envolvido.
A localizao mais comum de recidiva para o HSV-1 a borda do vermelho e a pele
adjacente dos lbios; essas infeces so conhecidas como herpes labial.
Em alguns pacientes, a luz ultravioleta ou o traumatismo podem desencadear as
recidivas.
Os sinais e sintomas prodrmicos so: (p. ex., dor, ardncia, prurido, formigamento,
calor localizado, eritema do epitlio envolvido), esses sinais e sintomas aparecem de 6 a
24 horas antes do desenvolvimento das leses.
Desenvolvem-se mltiplas ppulas pequenas e eritematosas, que formam
grupamentos de vesculas preenchidas por lquido; as vesculas se rompem e formam
crostas dentro de 2 dias; a cicatrizao normalmente ocorre entre 7 a 10 dias.
Os sintomas mais so intensos nas primeiras 8 horas e a maior reaplicao viral
ativa se completa dentro de 48 horas.
O rompimento mecnico de vesculas intactas e a liberao do lquido contendo o
vrus podem resultar na disseminao da leses nos lbios previamente fissurados pela
exposio ao sol.
A maioria dos indivduos afetados experimenta aproximadamente duas recidivas por
ano, mas uma pequena porcentagem pode apresentar episdios mensais ou at mais
frequentes. Essas recidivas que se desenvolvem rapidamente tendem a responder menos
favoravelmente ao tratamento, as recidivas tambm podem afetar a mucosa oral.
Nos pacientes imunocompetentes, o envolvimento quase sempre limitado mucosa
ceratinizada, aderida ao osso (gengiva inserida e palato duro); esses locais, muitas
vezes, exibem alteraes sutis, e os sintomas so menos intensos.
As leses se iniciam como vesculas com 1 a 3 mm, que se rompem rapidamente e
formam grupos de mculas eritematosas, que podem coalescer ou aumentar
ligeiramente de tamanho.

O epitlio afetado perdido, e desenvolve-se uma rea de ulcerao central

amarelada; a cicatrizao ocorre dentro de 7 a 10 dias.
Manifestaes menos comuns do HSV-1 tambm podem ocorrer, como p.ex.;
panarcio herptico ( paronquia herptica) uma infeco dos polegares ou de
outros dedos, que pode ocorrer como resultado da autovincularo em crianas com
herpes orofacial; as recidivas nos dedos no so incomuns e podem resultar em
parestesia e cicatriz permanente .
Ocasionalmente, o herpes simples pode disseminar sobre uma regio barbada da face,
em um pequeno ferimento produzido pelo ato dirio de se barbear, levando a uma
condio conhecida como herpes barbae.
Os pacientes com doenas cutneas crnicas difusas, com eczema, pnfigo e doena
de Darrier, podem desenvolver uma infeco difusa com risco de vida pelo HSV,
conhecida como eczema herptico ( erupo variceliforme de Kapose).
A recidiva do HSV em hospedeiros imunocomprometidos pode ser significativa; na
ausncia de uma funo imunolgica apropriada, o herpes recorrente pode persistir e se
disseminar, at que a infeco seja tratada com drogas antirretrovirais, at que o estado
imunolgico retorne normalidade ou at que o paciente v a bito.
Na pele, as leses continuam a aumentar perifericamente, com a formao de uma
rea maior de eroso cutnea superficial. A mucosa oral tambm pode ser afetada e
geralmente ocorre associao ao herpes labial; embora grande parte do envolvimento da
mucosa oral comece na mucosa aderida, muitas vezes ele no confinado a essas reas.
Os locais envolvidos iniciam-se como reas de epitlio necrtico, que se apresentam
acastanhadas e elevadas por cima da superfcie do epitlio adjacente intacto.
Caracteristicamente, tais reas so maiores do que as leses puntiformes observadas
em pacientes imunocompetentes; com um tempo, a rea de envolvimento dissemina-se
lateralmente.
A leso em crescimento apresenta uma rea de necrose ou eroso superficial,
frequentemente com uma caracterstica borda circinada, elevada e amarelada; essa
borda representa a margem do avano da destruio viral ativo.
Embora muitas ulceraes herpticas crnicas observadas em pacientes
imunocomprometidos apresentem com frequncia uma borda curvilnea amarelada, esse
aspecto pode estar ausente.
Muitos autores tem relatado ulceraes orais persistentes em pacientes com a
sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS) que, pela ausncia da periferia
caracterstica, com frequncia so consideradas no-especificas clinicamente, podendo
mimetizar ulceraes aftosas, estomatites necrosantes ou doena periodontal ulcerativa.
A bipsia das ulceraes persistentes nos pacientes com AIDS obrigatria e pode
revelar qualquer um dos diversos processos neoplsicos ou infecciosos.
Frequentemente combinado com aspectos diagnsticos de coinfeco pelo CMV (HHV5).

Tratamento e prognstico: No passado, a gengivoestomatite herptica primria era

mais bem tratada sintomaticamente; entretanto, se a infeco for diagnosticada no
incio, os medicamentos antivirais podem ter um efeito significante.
OBS: Quando o aciclovir em suspenso indicado nos 3 primeiros dias de
sintomatologia pela tcnica de bochechar e engolir 5 vezes ao dia por 5 dias (crianas
15 mg/kg at a dose do adulto de 200mg), a resoluo clnica acelerada de forma
significativa.
A utilizao de spray tpico de cloridrato de diclonina a 0,5% ou 1% diminui
significativamente, mas de modo temporrio, o desconforto provocado nas mucosas.
Tambm podem ser utilizados compostos farmacuticos sob a forma de pirulitos de
tetracana para produzir um efeito anestsico rpido e profundo da mucosa afetada.
Medicamentos anti-inflamatrios no- esteroidais, tais como ibuprofeno, tambm
ajudam a aliviar o desconforto.
O herpes labial recorrente tem sido tratado de diversas maneiras, desde a aplicao
do ter pratica do vodu; porm, nenhuma delas soluciona o problema de todos os
pacientes.
Dos medicamentos anti-herpticos, o aciclovir pomada em polietilenolglicol
representou a primeira frmula disponvel para o uso tpico; porm, possui benefcio
limitado para pacientes imunocompetentes, porque se supe que sua base impea uma
absoro significante.
Subsequentemente, o penciclovir em creme se tornou disponvel em uma base que
permite o aumento da absoro atravs do vermelho do lbio; o uso dessa formulao
tem resultado em reduo no tempo de cicatrizao e dor, estatisticamente significante,
embora mnima clinicamente (o tempo de evoluo diminui aproximadamente 1 dia).
Embora, os melhores resultados sejam obtidos se o uso do penciclovir em creme for
indicado durante a fase prodrmica, a aplicao tardia tem produzido um benefcio
clinico limitado.
Atualmente, outras opes utilizadas so o aciclovir em creme e uma formulao que
no necessita de receita mdica de n-docosanol em creme a 10%;
O aciclovir sistmico e os dois medicamentos mais novos relacionados, valaciclovir e
fanciclovir, parecem demonstrar eficcia semelhante contra HSV.
Das trs medicaes, a que tem sido mais bem- sucedida para minimizar as recidivas
consiste em um esquema de dosagem com valaciclovir, de 2 g administrados no incio
dos sintomas prodrmicos, seguido por outros 2 g, 12 hs aps; os efeitos desse
tratamento so reduzidos significantemente caso a medicao no seja iniciada durante
a fase prodrmica.

Embora, muito menos conveniente, 400mg de aciclovir administrados cinco vezes ao

dia, por 5 dias, parecem produzir resultados semelhantes.
Para pacientes, cujas recidivas parecem estar associadas a procedimentos dentrios,
um regime de 2 g de valaciclovir administrado duas vezes no dia do atendimento e 1 g
administrado duas vezes no prximo dia pode conter ou minimizar qualquer ataque
associado.
Em indivduos com um fator desencadeante conhecido que se estenda por um perodo
de tempo (p.ex., frias na praia ou prtica de esqui), o uso profiltico de curto prazo de
um dos antivirais (aciclovir 400 mg duas vezes ao dia) tem demonstrado reduzir a
prevalncia e a gravidade de qualquer recidiva associada.
A supresso a longo prazo da recidiva com medicao antiviral reservada a vrios
pacientes com mais de 6 recidivas por ano, como os que sofrem de eritema multiforme
desencadeado pelo HSV e os imunocomprimidos.
Recentemente, tem sido observada uma frequncia de resistncia do HSV ao
aciclovir; embora, essa resistncia tem ocorrido quase que exclusivamente em pacientes
imunocomprometidos recebendo tratamento intermitente, e o uso da terapia profiltica
no parece estar associada ao surgimento de formas resistentes.
Embora a resistncia seja observada principalmente em pacientes
imunocomprometidos, o uso negligente de medicaes antivirais para casos
leves de infeces herptica recorrentes provavelmente no apropriado.

Alguns estudos tem demonstrado efeitos antivirais exercidos pela clorexidina in vivo e
in vitro; alm, disso, o aciclovir parece exercer uma funo de sinergismo com a
clorexidina.
Ainda no foram realizados os testes clnicos amplos, mas a clorexidina isoladamente
ou em combinao com o aciclovir em suspenso pode ser benfica em pacientes que
desejam ou necessitam de tratamento para leses intraorais.
Hospedeiros imunocomprometidos com infeco pelo HSV frequentemente
necessitam de medicao antiviral intravenosa para controlar o problema; alm disso,
indivduos gravemente imunossuprimdos, como pacientes submetidos a transplante de
medula ssea e aqueles com AIDS, muitas vezes necessitam de doses orais profilticas
de aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir.
Quaisquer leses herpticas que no respondam ao tratamento apropriado dentro de 5
a 10 dias provavelmente so representantes de formas resistentes; nesse caso, o
tratamento antiviral inicial deveria ser repetido em doses elevadas.
Se essa interveno falhar, deve-se utilizar o hexaidrato fosfonoformato trissdio
(foscarnet); se a infeco persistir, o cidofovir IV recomendado; ourto antiviral, a
adenina arabinosdeo (vidarabina), destinados em casos que todas as medicaes
prescritas tenham fracassado.
As ulceraes que revelam coinfeco pelo HSV e CMV respondem bem ao
ganciclovir, sendo o foscarnet utilizado nos casos refratrios.

Diagnstico: Pode ser obtido o diagnstico atravs do isolamento do vrus atravs de

cultura tecidual inoculada com o liquido da vesculas intactas, representa o
procedimento de diagnstico mais definitivo, porm, o problema dessa tcnica nas
infeces primrias que podem ser necessrias mais de 2 semanas para obteno do
resultado definitivo.
Os testes laboratoriais para deteco de antgenos do HSV pela tcnica direta de
fluorescncia ou deteco do DNA viral pela reao em cadeia polimerase (PCM) em
espcies de leses ativas tambm so utilizados.
Os testes sorolgicos para os anticorpos do HSV so positivos entre 4 a 8 dias aps a
exposio inicial.
A confirmao da infeco primria pela sorologia exige a obteno de uma amostra
dentro de 3 dias aps a apresentao da infeco e uma segunda amostra
aproximadamente 4 semanas depois; nesses casos, a amostra inicial deve ser negativa,
com anticorpos descobertos somente na amostra convalescente. Esses ttulos de
anticorpos so teis na documentao de exposio passada e so utilizados
principalmente em estudos epidemiolgicos.
A bipsia do tecido e o esfregao citolgico so dois dos procedimentos diagnsticos
mais utilizados, sendo o estudo citolgico o menos invasivo e o de melhor custobenefcio.
A tipagem de anticorpos monoclonais fluorescentes pode ser executada em esfregaos
diretos ou em clulas infectadas obtidas atravs da cultura tecidual.
Se as caractersticas diagnsticas do herpesvrus forem descobertas na bipsia de uma
ulcerao persistente de um paciente imunocomprometido, estudos imunocitoquimicos
para CMV tambm devem ser realizados, com o objetivo de afastar a possibilidade de
uma coinfeco.