Sie sind auf Seite 1von 53

Gua de Prctica Clnica

Enfermedades de Transmisin Sexual en el


Adolescente y Adulto que producen lceras
Genitales: Herpes, Sfilis, Chancroide,
Linfogranuloma venreo y Granuloma inguinal

Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-094-08

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,


Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional
de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un
esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad
editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de
intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en
el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada
paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada
institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no
lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras
genitales: herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal. Mxico: Secretara de Salud.
2009

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:


http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN en trmite

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

A51 Sfilis precoz


A55 Linfogranuloma (venreo) por clamidias
A57 Chancro blando (chancroide)
A58 Granuloma inguinal
A60 Infeccin debida a virus del herpes
Gua de Prctica Clnica
Enfermedades de Transmisin Sexual en el Adolescente y Adulto que producen lceras
Genitales: Herpes, Sfilis, Chancroide, Linfogranuloma venreo y Granuloma inguinal

Adscripcin/ Cargo
Autores:
Roberto Arias Raya

Medicina Familiar

Norma Patricia Constantino Casas

Medicina Familiar

Mara Magdalena Cruz Aragn

Medicina Familiar

ngel Gerardo Lara Lpez

Medicina Familiar

Mara de Jess Lozano Ortega

Psicologa

Jos Antonio Mata Marn

Infectologa

IMSS

Mdico adscrito a Medicina Familiar


HGZ/MF2 Irapuato, Delegacin: Guanajuato
Coordinadora Mdica de Programas
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de
UMAE, IMSS
Directora
UMF 38 Oaxaca
Delegacin Oaxaca
Coordinador Mdico de Consulta Externa
UMF 82 Saltillo,
Delegacin: Coahuila
Psicloga Clnica
Hospital de Psiquiatra Siglo XXI Hctor Tovar
Acosta, Delegacin: sur D. F.
Mdico Adscrito a Infectologa
Hospital de Infectologa CMN La Raza
Delegacin Norte D.F.

Validacin Interna:
Miguel Chvez Gmez

Urologa

Antonio Francisco Martnez Hernndez

Medicina Familiar

Mara de la Luz Rivero Daz

Medicina Familiar

Validacin Externa:
Jess Carlos Briones Garduo
Ricardo Alonso Castillejos Molina

IMSS

Mdico Adscrito al Servicio de Urologa


HGZ 1, Aguascalientes
Delegacin: Aguascalientes
Mdico adscrito a Medicina Familiar
UMF 20 Huamantla, Delegacin: Tlaxcala
Directora
UMF 20 Huamantla, Delegacin: Tlaxcala

Academia Mexicana de Ciruga A.C.


Academia Nacional de Medicina de Mexico

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

ndice

Pg.

1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 7
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 8
3.1 Justificacin............................................................................................................................................ 8
3.2. Objetivo de esta Gua ...................................................................................................................... 8
3.3. Definicin ......................................................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................ 10
4.1 Prevencin Primaria ........................................................................................................................ 11
4.1.1 Promocin de la salud (Educacin para la salud)..................................................................... 11
4.1.1.1 Estilos de Vida .......................................................................................................................... 11
4.2 Prevencin Secundaria ................................................................................................................... 12
4.2.1 Deteccin ..................................................................................................................................... 12
4.2.1.1 Pruebas de riesgo (Identificacin de grupos de riesgo) ....................................................... 12
4.2.1.2 Pruebas de deteccin especfica (Prueba de Tamizaje) ....................................................... 13
4.3 Diagnstico ...................................................................................................................................... 13
4.3.1 Diagnstico Clnico...................................................................................................................... 13
4.3.2 Pruebas Diagnsticas (Laboratorio y gabinete)....................................................................... 15
4.4 Tratamiento ..................................................................................................................................... 17
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico de las enfermedades de transmisin sexual .............................. 17
4.4.1.1 Tratamiento farmacolgico de la sfilis primaria ................................................................... 17
4.4.1.2 Tratamiento farmacolgico del herpes simple genital .......................................................... 20
4.4.1.3 Tratamiento farmacolgico de chancroide ............................................................................ 21
4.4.1.4 Tratamiento farmacolgico de linfogranuloma venreo ...................................................... 22
4.4.1.5 Tratamiento farmacolgico de granuloma inguinal .............................................................. 23
4.5 Criterios de referencia y contrareferencia .................................................................................... 24
4.5.1 Criterios tcnicos mdicos de referencia ................................................................................... 24
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin ................................................................................ 24
4.6 Vigilancia y seguimiento ................................................................................................................ 27
4.6.1 Vigilancia y seguimiento en el paciente con enfermedades de transmisin sexual .............. 27
4.6.1.2 Vigilancia y seguimiento en el paciente con sfilis primaria ................................................. 28
4.6.1.3 Vigilancia y seguimiento en el paciente con chancroide ...................................................... 29
4.6.1.4 Vigilancia y seguimiento en el paciente con linfogranuloma venreo ................................ 31
4.6.1.5 Vigilancia y seguimiento en el paciente con herpes simple ................................................. 31
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad en donde proceda ............................ 32
Algoritmos ................................................................................................................................................... 34
5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 37
6. Anexos................................................................................................................................................ 39
6.1 Protocolo de bsqueda ................................................................................................................... 39
6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ................................... 40
6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ..................................................................................... 43
6.4 Medicamentos ................................................................................................................................ 45
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 48
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 50
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 51
10. Directorio ............................................................................................................................................. 52
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica........................................................................................ 53
4

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

1. Clasificacin

Registro: IMSS-094-08
PROFESIONALES DE
LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD

A51 Sfilis precoz. A55 Linfogranuloma (venreo) por clamidias. A57 Chancro blando (chancroide). A58 Granuloma
inguinal. A60 Infeccin debida a virus del herpes

CATEGORA DE GPC

Primer y segundo nivel de atencin

USUARIOS
POTENCIALES

TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA

POBLACIN
BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD

METODOLOGA

Mdicos familiares, Infectlogos

Diagnstico, Tratamiento y Prevencin

Mdico familiar, mdico general, enfermera, psiclogo


Instituto Mexicano del Seguro Social
Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de UMAE/ Mxico DF:
Delegacin 1 Noroeste/ Hospital de Infectologa CMN La Raza/ Mxico D.F.
Delegacin 3 Suroeste/ Hospital de Psiquiatra S-XIX Hector Tovar Acosta/ Mxico D.F.
Delegacin Aguascalientes/ HGZ-1/ Aguascalientes, Aguascalientes.
Delegacin Guanajuato/ HGZ/MF2/ Irapuato, Guanajuato
Delegacin Tlaxcala/ UMF 20/ Huamantla Tlaxcala
Delegacin Oaxaca/ UMF 38/ Oaxaca, Oaxaca.
Delegacin Coahuila/ UMF 82/ Saltillo, Coahuila
Hombres y mujeres adolescentes y adultos
Instituto Mexicano del Seguro Social
Frmacos para tratamiento
Estilo de vida: medidas higinico-dietticas
Disminucin del nmero de cuadros agudos y recurrencias de estas 5 ETS y de otras concomitantes de mayor impacto (VIH,
hepatitis B)
Atencin integral
Referencia oportuna
Satisfaccin con la atencin
Prescripcin justificada de medicamentos
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 199
Guas seleccionadas: 10 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

MTODO DE
VALIDACIN Y
ADECUACIN

Validacin del protocolo de bsqueda


Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga A.C./ Academia Nacional de Medicina de Mexico

CONFLICTO DE
INTERS

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin,
objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO Y
ACTUALIZACIN

Catlogo Maestro: IMSS-094-08 Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de
publicacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua,
puede contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cules son los factores de riesgo para sospecha de enfermedades de transmisin sexual
(ETS) en adolescentes y adultos en el primer nivel de atencin?
2. Cules son las medidas ms efectivas para la prevencin de las ETS en adolescentes y
adultos en el primer nivel de atencin?
3. Cules son los elementos para el diagnstico clnico de las enfermedades de transmisin
sexual que producen lceras (herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo y
granuloma inguinal)?
4. Cules son los esquemas de tratamiento ms efectivos de las ETS que producen lceras?
5. Cules son los criterios de referencia para segundo nivel de las ETS que producen lceras?

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Las ETS son un problema de salud pblica principalmente en pases en vas de desarrollo debido a
que 85% de su poblacin es sexualmente activa, por lo que el riesgo de contraer esas infecciones se
incrementa. Los mecanismos de transmisin son complejos y ligados a grupos con prcticas de
riesgo; el problema es aun mayor debido a que las personas infectadas lo transmiten a sus parejas a
travs de contacto sexual sin proteccin.
En Mxico, las ETS se sitan entre los cinco primeros motivos de demanda de consulta en el primer
nivel de atencin mdica y se encuentran entre las diez primeras causas de morbilidad general en el
grupo de 15 a 44 aos de edad (NOM, 1999).
Las fallas en la prevencin, diagnstico y tratamiento de las ETS en estadios tempranos pueden
ocasionar enfermedad aguda y crnica, graves complicaciones y secuelas, infertilidad, prdida fetal,
embarazo ectpico, cncer anogenital y muerte prematura. Como consecuencia de los tratamientos,
las complicaciones y secuelas resultantes, los costos de atencin son elevados.
Los mdicos y otros profesionales de la salud tienen un papel crtico en la prevencin y tratamiento
de las ETS. Dentro de este gran grupo existen aquellas que se caracterizan por flujo vaginal, lceras
genitales, inflamacin plvica, uretritis y cervicitis, entre otras. Esta gua de prctica clnica (GPC) se
enfoca nicamente a las que producen lceras genitales: herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma
venreo y granuloma inguinal. En el IMSS en 2006 ese grupo de 5 enfermedades fueron causa de
5,428 consultas en medicina familiar (0.010% del total de ese servicio), 361 (0.003%) en
urgencias y 1,193 (0.009%) en la consulta de especialidad.
Las ETS son frecuentes en los adolescentes ya que carecen de adecuada educacin sexual y de
acceso a mtodos de proteccin tanto para embarazo como para contagiarse. Por otro lado, en los
pases en vas de desarrollo, como Mxico, los adolescentes conforman una gran proporcin de sus
pirmides poblacionales.
La elaboracin de una GPC de ETS se justifica por su alta prevalencia asociada a gran demanda de
atencin mdica. Ya que las ETS que se abordan en esta GPC pueden acompaar a otros
padecimientos de gran impacto socioeconmico (infeccin por VIH y hepatitis B), se requiere
realizar un adecuado diagnstico diferencial, manejo y prevencin. Las recomendaciones de la GPC
ayudarn a disminuir el impacto socio-econmico asociado a consultas y medicamentos,
complicaciones, disminucin de la productividad y afectacin de la calidad de vida de los pacientes.
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para facilitar la prevencin, el diagnstico y
tratamiento de las ETS que producen lceras en los adolescentes y adultos que atiende el primer
nivel de atencin y que esto, a su vez, conduzca a la homogenizacin de criterios de manejo, mejora
en la calidad de atencin y uso eficiente de los recursos.

3.2. Objetivo de esta Gua


La Gua de Prctica Clnica Enfermedades de Transmisin Sexual en el Adolescente y Adulto
que Producen lceras Genitales: Herpes, Sfilis, Chancroide, Linfogranuloma Venreo y
Granuloma Inguinal Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de
8

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del Primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Unificar criterios para el abordaje de las ETS en el adolescente y adulto que producen lceras
(herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal) en el primer nivel
de atencin.
2. Formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso de expertos en los aspectos
de la prevencin, diagnstico y tratamiento de ETS en el adolescente y adulto que producen
lceras (herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal) en el
primer nivel de atencin.
3 Establecer los criterios de referencia al segundo nivel de atencin de ETS en el adolescente y
adulto que producen lceras (herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo y
granuloma inguinal) en el primer nivel de atencin
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3. Definicin

Enfermedades de transmisin sexual: grupo de padecimientos que se adquiere y trasmite por


actividad sexual. Se han denominado tambin infecciones de transmisin sexual bajo el
argumento de que abarcan ambos, la presentacin sintomtica y asintomtica y que facilita
legitimizar la necesidad para la evaluacin integral del paciente y el tamizaje de aquellos con riesgo
identificado, a pesar de la sintomatologa (Canadian Guidelines, 2007).

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin


obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a


travs de la escala de Braden tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las


complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada

Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
10

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

Evidencia

Recomendacin

/R

Buena prctica

4.1 Prevencin Primaria


4.1.1 Promocin de la salud (Educacin para la salud)
4.1.1.1 Estilos de Vida

Evidencia / Recomendacin

El inicio de relaciones sexuales sin proteccin y


las mltiples parejas sexuales favorecen la
aparicin de ETS que producen lceras

Nivel / Grado
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
IV
[E. Shekelle]
Ethiopia-NAGMSTI, 2006

/R

Proporcionar educacin sexual y consejera en


personas con actividad sexual promoviendo:
- monogamia
- uso de condn
-prcticas sexuales protegidas

Buena Practica

11

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

4.2 Prevencin Secundaria


4.2.1 Deteccin
4.2.1.1 Pruebas de riesgo (Identificacin de grupos de riesgo)

Evidencia / Recomendacin

/R

Se han identificado como factores de riesgo


para ETS que producen lceras el pertenecer a
los siguientes grupos:
- adolescentes
- sexo servidores
- drogadictos
-con mltiples parejas sexuales
-parejas de pacientes portadores de ETS.
Promocin de:
- uso de condn
- control mdico de sexo servidores
-consejera a personas adolescentes y/o con
adicciones
- relaciones monogmicas
- notificacin y manejo a la(s) pareja(s).

La falta de educacin sexual es factor


predisponente para la aparicin de ETS que
producen lceras.

/R

De acuerdo a los recursos:


El mdico familiar otorgar informacin y
educacin sexual, a travs de material
didctico, al igual que la derivacin oportuna a
grupos de apoyo (Medicina preventiva, Trabajo
social, Psicologa).

El condn minimiza el riesgo de trasmisin de


ETS que producen lceras

Nivel / Grado
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
IV
[E. Shekelle]
Ethiopia-NAGMSTI, 2006

Buena Practica

IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007

Buena Practica

IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
IV
[E. Shekelle]
Egypt GMSTI, 2006

12

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

/R

Educar al paciente en el uso adecuado del


condn:
- demostrar a cada paciente como usar el
condn correctamente
- la clnica debe proveer condones (12-15
mensual).

Buena Practica

4.2.1.2 Pruebas de deteccin especfica (Prueba de Tamizaje)

Evidencia/Recomendacin

Ante la presencia de factores de riesgo para


ETS y en embarazo la prueba de serologa
VDRL con una titulacin mayor 1:8 se
considera positiva para sfilis. Ante un paciente
de VIH positivo puede asociarse otra ETS,
como sfilis.
Realizacin del tamizaje a personas con
factores de riesgo y en embarazadas

Nivel/Grado
IV
[E. Shekelle]
CEG/BASHH 2007
IV
[E. Shekelle]
CDC, 2006
D
[E. Shekelle]
CEG SYPHILIS 2007

4.3 Diagnstico
4.3.1 Diagnstico Clnico

Evidencia / Recomendacin

Presencia de lcera a nivel bucal y/o genital


y/o anal y/o acompaada de adenopata y/o
vesculas, segn la regin.

Nivel / Grado
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007

13

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

/R

Realizar historia clnica completa, existen datos


en el examen fsico en la primera consulta que
ayudan a integrar el diagnstico.

La sfilis primaria se manifiesta por la presencia


de una lcera genital que suele ser nica, de
fondo limpio y bordes elevados

Buena Practica

IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006

/R

Explorar en bsqueda de adenomegalias


inguinales; en algunos casos tiene
presentaciones atpicas con lceras dolorosas,
mltiples, purulentas y destructivas, puede
causar balanitis sifiltica de Follman; su periodo
de incubacin promedio es de 3 semanas (390 das)

El herpes genital se asocia a mltiples lceras


acompaadas de vesculas, ardor y prurito; se
acompaa de disuria, exudado vaginal y/o
uretral

Buena Practica

IV
[E. Shekelle]
CEG HERPES SIMPLEX/BASHH, 2007
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006

/R

/R

Explorar adecuadamente al paciente buscando


la presencia de vesculas, valorar si los cuadros
son recurrentes lo que sustentar mejor el
diagnstico; el periodo de incubacin es en
promedio 6 das; se asocia a sntomas
sistmicos como fiebre y artromialgias.
En chancroide la lcera suele ser nica (poco
frecuente que sea mltiple) de fondo sucio,
necrtico y purulento, bordes mal delimitados,
sangra al contacto, dolorosa que aumenta a la
presin, suele progresar de una ppula a
pstula y posteriormente se ulcera
Es ms frecuente en hombres, la presencia de
la lcera en el prepucio, frenillo y surco balanoprepucial; en las mujeres es ms frecuente en el
horquilla vaginal; se debe buscar linfadenopata
que se presenta hasta en 50%, suele ser

Buena Practica

IV
[E. Shekelle]
CEG CHANROID/BASHH, 2006
MMWR, CDC, 2006

Buena Practica

14

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

dolorosa, unilateral y supurativa, lo cual sugiere


fuertemente el diagnstico; el periodo de
incubacin del H. ducreyi es de 48 a 72 h.

/R

/R

En el linfogranuloma venreo la lcera genital o


ppula desaparece rpidamente, en algunas
ocasiones no se presenta; en esta enfermedad
el signo predominante es la linfadenopata
inguinal y/o femoral bilateral dolorosa.
Explorar regiones inguinales y/o femorales en
hombres que tienen sexo con hombres, puede
verse manifestado por proctocolitis o lceras
rectales; el periodo de incubacin de la clamidia
es de 5 a 7 das.

IV
[E. Shekelle]
CEG LGV/BASHH, 2007
MMWR, CDC, 2006

En el granuloma inguinal se desarrollan ppulas


o ndulos en el sitio de inoculacin las cuales
con el paso de los das se ulceran, no son
dolorosos y tienen fondo eritematoso con
sangrado al contacto

IV
[E. Shekelle]
CEG GRANULOMA 2001
BASHH, 2006
MMWR, CDC, 2006

Los pacientes con granuloma inguinal se


presentan con adenopatas inguinales y
formaciones de pseudobubones que se ulceran
y puede llevar a lesiones extensas. El periodo
de incubacin de K. granulomatis es de
semanas a meses

Buena Practica

Buena Practica

4.3.2 Pruebas Diagnsticas (Laboratorio y gabinete)

Evidencia / Recomendacin

Demostracin del T. pallidum en las lesiones o


ganglios linfticos infectados.
Mediante
microscopia del tejido oscuro del fondo de la
lesin.

Nivel / Grado
III
UK NGMS 2008

15

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

E
E

Prueba de reaccin en cadena de la polimerasa


de tejidos como vtreo o lquido
cefalorraqudeo

IIb
UK NGMS 2008

Las pruebas serolgicas de deteccin de la


sfilis deben ser realizadas de forma rutinaria en
los
pacientes
con
enfermedades
genitourinarias.
Pruebas especficas para T. pallidum:
1. Prueba de inmuno ensayo para
deteccin de IgG e IgM
2. Prueba de ensayo iluminiscente
3. Prueba de hemaglutinacin
4. Prueba de anticuerpos fluorescentes
absorbidos
5. Prueba
de
inmuno
ensayo
recombinante de antgenos.

II
UK NGMS 2008

Cuando sea posible se deben realizar pruebas


confirmatorias como son:
1. Demostracin del treponema pallidum
2. RCP
3. Prueba de inmuno ensayo para
deteccin de IgG e IgM
4. Prueba de ensayo iluminiscente
5. Prueba de hemaglutinacin
6. Prueba de anticuerpos fluorescentes
absorbidos
7. Prueba
de
inmuno
ensayo
recombinante de antgenos.

B
UK NGMS 2008

La realizacin de pruebas no treponmicas del


tipo VDRL es mandatoria ante sospecha de
sfilis en ttulos >1:8

IV
[E. Shekelle]
CEG SYPHILIS
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006

La prueba de VDRL es altamente sensible pero


poco especfica, se recomienda se realice antes
del tratamiento. Ya que otras trepanomatosis
como Yaws o mal de pinto pueden dar
resultados positivos, a VDRL/ Prueba de
medicin rpida de reagina en plasma (1:8). Y
no es posible excluir la sfilis latente en esta
situacin.

D
[E. Shekelle]
CEG SYPHILIS
D
[E. Shekelle]
CDC, 2006

16

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

R
E

Un VDRL cuantitativo /Prueba de medicin


rpida de reagina en plasma se debe realizar el
da que se inicia el tratamiento, ya que esta
proporciona una base precisa para el
seguimiento de respuesta a tratamiento.

C
UK NGMS 2008

La
FTA-ABS,
no
se
recomienda
como un estndar de ensayo de confirmacin
(European Sfilis IUSTI Orientacin / OMS,
2007).

IV
UK NGMS 2008

Se recomienda repetir siempre las pruebas


positivas en una segunda muestra para
confirmar el resultado con una prueba
diferente
Se recomienda para el tamizaje:
1. Prueba de inmuno ensayo
2. Prueba de hemaglutinacin
3. VDRL / Prueba de medicin rpida de
reagina en plasma.

C
UK NGMS 2008

La prueba de inmunoblot se recomienda


cuando la prueba no confirma el resultado
positivo del tamizaje.

C
UK NGMS 2008

Se recomiendan controles a las 6 semanas y 3


meses (incluida una prueba de IgM especfica)
despus de resultados negativos de campo
oscuro de las lesiones ulcerativas que podra
deberse a la sfilis, o los contactos demostrado
o se sospecha de sfilis.

C
UK NGMS 2008

4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico de las enfermedades de transmisin sexual
4.4.1.1 Tratamiento farmacolgico de la sfilis primaria

Evidencia/Recomendacin

Esquema recomendados en sfilis en incubacin


y/o tratamiento epidemiolgico:
1. Penicilina benzatnica G 2.4 MUI IM
dosis nica
2. Dicloxacilina 100 mg VO por 14 das
3. Azitromicina 1g VO.

Nivel/Grado
III
UK NGMS 2008

17

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

Penicilina G Benzatnica es el frmaco de


eleccin ante un caso de sfilis

II
III (en pacientes con VIH)
CGSTD, 2007

Sfilis temprana (primaria, secundaria y


latente)
1. Penicilina benzatnica G 2.4 MUI IM
dosis nica
2. Penicilina procanica G 600 000 UI IM
por 10 das.

1b
UK NGMS 2008
III
UK NGMS 2008

Esquemas alternativos para sfilis temprana:


(como en pacientes alrgicos a la penicilina o
que no acepten tratamiento parenteral)
1. Doxiciclina 100 mg VO por 14 das III,
B
2. Azitromicina 2 g VO (1b, B) o
Azitromicina 500 mg al da 10 das (II,
B)
3. Eritromicina 500 mg. VO por 14 das
III, B
4. Ceftriaxona 500 mg IM diario por10
das (si no tiene alergia a las
penicilinas)
5. Amoxicilina 500 mg VO + Probenecid
500 mg por 14 das III, B

II-III
UK NGMS 2008

Sfilis latente tarda, gomosa y sfilis


cardiovascular
1. Penicilina benzatnica 2,4 MUI IM
semanal por dos semanas
(tres dosis)
2. Penicilina procana 600.000 unidades
IM dosis nica por 17 das
Esquema alternativo de sfilis latente tarda,
sfilis cardiovascular y gomosa
1. Doxiciclina 100 mg VO por 28 das
2. Amoxicilina 2 g VO + Probenecid 500
mg por 28 das

III
UK NGMS 2008

Sfilis temprana en el embarazo


1. Penicilina G benzatina 2,4 MUI IM
dosis
nica
en
el
primer
y segundo trimestre (II, B). Cuando el
tratamiento es la maternidad
iniciado
2. En el tercer trimestre, una segunda

II-III
UK NGMS 2008

III- IV
UK NGMS 2008

18

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

dosis
de
benzatina
penicilina G 2,4 MUI IM debe darse
despus
de
una
semana
(da 8).
3. Penicilina
G
procanica
600.000 unidades IM. diario 10 das
(III, B)
Esquemas alternativos
1. Amoxicilina 500 mg VO + Probenecid
500 mg VO 14 das (III, B)
2. Ceftriaxona 500 mg IM a diario 10
das (III, B)
3. Eritromicina 500 mg VO 14 das o
Azitromicina 500 mg PO diario 10 das
ms la evaluacin y el tratamiento de
recin nacidos en el parto con
penicilina (III, B)

La sfilis congnita
1. Bencilpenicilina sdica 100,000150.000 unidades / kg al da
IV (divididas en dosis de 50.000
unidades
/
kg
12
horas
en los primeros 7 das de vida y 8
horas despus) 10 das
2. Penicilina procana 50.000 unidades /
kg al da IM10 das

III
UK NGMS 2008

Neurosfilis incluyendo afectacin neurolgica


y oftlmica de la sfilis temprana
1. Penicilina procanica 1.8-2.4 MUI IM +
Probenecid 500 mg por 17 das
2. Bencilpenicilina 18-24 MUI diario
Esquemas alternativos
1. Doxiciclina 200 mg VO 28 das
2. Amoxicilina 2g VO. + Probenecid 500
mg VO 28 das
3. Ceftriaxona 2g IM (con lidocana como
diluyente) o IV (con agua como
diluyente,) 14 das

III
UK NGMS 2008

Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI IM


en dosis nica

IV
UK NGMS 2008
A
CGSTD, 2007
UK NGMS 2008
B
19

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

UK NGMS 2008
C
UK NGMS 2008

II
CGSTD, 2007

Doxiciclina es el antibitico recomendado en


pacientes alrgicos a la penicilina

III
UK NGMS 2008

Prescribir doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por


14 das

B
CGSTD, 2007
B
UK NGMS 2008

Una opcin para pacientes alrgicos a la


penicilina que no toleren va oral o la
doxiciclina es la ceftriaxona.

II
CGSTD, 2007

Prescribir ceftriaxona 1 g IV o IM diario por 10


das

B
CGSTD, 2007

Cuando existen alteraciones cardiovasculares o


neurolgicas se pueden utilizar esteroides.
Durante el embarazo se requiere de monitoreo
fetal adicional.

IV
UK NGMS 2008

Se recomienda prednisolona 40-60 mg diarios


durante tres das, a las 24 horas de iniciar el
tratamiento antitreponema

C
UK NGMS 2008

E
R

4.4.1.2 Tratamiento farmacolgico del herpes simple genital

Evidencia/Recomendacin

Nivel/Grado

20

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

E
R

E
R

El aciclovir es una droga antiviral, oral, indicada


en los primeros 5 das del comienzo del primer
episodio y mientras las nuevas lesiones
empiezan a aparecer.

I
CEG HERPES SIMPLEX 2006

El aciclovir se debe administrar a dosis de 200


mg en 5 dosis por da por un periodo de 5 das,
va oral.
O prescribir 400 mg, va oral, tres veces por da
por 5 das.

A
CEG HERPES SIMPLEX 2006

El valaciclovir es una droga antiviral, oral, til


para el herpes simple genital, en un periodo de
administracin de 1-3 das.

I
CEG HERPES SIMPLEX 2006

El valaciclovir se debe administrar en perodos


de tratamiento cortos, a dosis de 500 mg en
una dosis por da por 3 das
(Nota: en caso de no contar con ella, valorar la
subrogacin en pacientes especficos).

A
CEG HERPES SIMPLEX 2006

El famciclovir es una droga antiviral, oral, til


para herpes simple genital, en un primer
episodio y en una recurrencia.

I
CEG HERPES SIMPLEX 2006

El famciclovir se administra en un episodio


inicial a una dosis de 250 mg tres veces al da,
por 5 das.
Se prescribe 1 gr al da, dosis nica, como
terapia de manejo corto.
(Nota: en caso de no contar con ella, valorar la
subrogacin en pacientes especficos).

A
CEG HERPES SIMPLEX 2006

4.4.1.3 Tratamiento farmacolgico de chancroide

Evidencia/Recomendacin

La azitromicina es un medicamento til en


terapias de dosis nicas para combatir con
xito el Haemophilus ducreyi sin mostrar datos
de resistencia.

Nivel/Grado
Ib
BASHH, 2007

21

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

La azitromicina se administra en dosis de 1 gr,


va oral en dosis nica.

A
BASHH, 2007

La ceftriaxona es una cefalosporina de tercera


generacin til para el chancroide.

Ib
BASHH, 2007

La dosis de ceftriaxona es de 250 mg


intramuscular en dosis nica

B
BASHH, 2007

El ciprofloxacino es una quinolona que ha


mostrado eficacia teraputica importante para
el chancroide (estudios aleatorizados doble
ciego y con grupos control).

Ib
BASHH, 2006

Prescribir ciprofloxacino 500 mg, va oral, dos


veces al da por 3 das

B
BASHH, 2007

La eritromicina a altas dosis por 7 das es


recomendada por la OMS en el manejo del
chancroide, con un alto ndice de eficacia.

Ib
BASHH, 2007

Prescribir eritromicina 500 mg cuatro veces al


da VO por 7 das

B
BASHH, 2007

E
R

4.4.1.4 Tratamiento farmacolgico de linfogranuloma venreo

Evidencia/Recomendacin

Doxiciclina es el frmaco de primera lnea para


linfogranuloma venreo

Nivel/Grado
III/IV
CEG/BASHH, 2006
IV
22

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
Prescribir 100 mg VO cada 12 h por 21 das

B
CEG/BASHH, 2006

D
[E. Shekelle]
CDC, 2006
IV
CEG/BASHH, 2006

Eritromicina es el frmaco alternativo para el


tratamiento

IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006
Prescribir 500 mg VO cada 6 h por 21 das

B
CEG/BASHH, 2006

D
[E. Shekelle]
CDC, 2006

La alternativa al tratamiento de eritromicina


por la pobre tolerancia gstrica es la
azitromicina

IV
CEG/BASHH, 2006
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006

Se recomienda azitromicina 1 g VO en dosis


nica (Nota: en caso de no contar con ella,
valorar la subrogacin en pacientes
especficos)

C
CEG/BASHH, 2006
D
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006

4.4.1.5 Tratamiento farmacolgico de granuloma inguinal

Evidencia/Recomendacin

Nivel/Grado

23

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

Azitromicina es el frmaco de eleccin para el


tratamiento del granuloma inguinal

Ib
CEG/BASHH, 2001
IV
MMWR, CDC, 2006

Prescribir azitromicina 1 g VO cada semana por


3 semanas

B
CEG/BASHH, 2001

Doxiciclina es el frmaco alternativo para el


tratamiento del granuloma inguinal

D
MMWR, CDC, 2006
IV
CEG/BASHH, 2001
IV
MMWR, CDC, 2006

Prescribir doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por


3 semanas

C
CEG/BASHH, 2001
D
MMWR, CDC, 2006

Ciprofloxacino o norfloxacino es otro frmaco


alternativo para este problema

IIb
CEG/BASHH, 2001
IV
MMWR, CDC, 2006

Prescribir ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 h


por 3 semanas o norfloxacino

B
CEG/BASHH, 2001
IV
MMWR, CDC, 2006

4.5 Criterios de referencia y contrareferencia


4.5.1 Criterios tcnicos mdicos de referencia
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin

Evidencia/Recomendacin

La promocin de la salud mental y sexual a


travs del apoyo del servicio de Psicologa y
Psiquiatra mejora la calidad de vida de
pacientes con ETS, interrumpe su transmisin y
reduce los factores de riesgo

Nivel/Grado
IV
[E. Shekelle]
CDC, 2006CGSTI, 2007
IV
24

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

[E. Shekelle]
Ethiopia-NAGMSTI, 2006

/R

El mdico familiar valorar el envo al servicio


de Psicologa y Psiquiatra
Las ETS pueden acompaarse de comorbilidad
de tipo ansiedad-depresin, alteraciones
mentales y del comportamiento, adiciones,
entre otras.

Buena Practica
IV
[E. Shekelle]
CDC, 2006CGSTI, 2007
IV
[E. Shekelle]
Ethiopia-NAGMSTI, 2006

/R
/R
/R

El mdico familiar valorar el envo al servicio


de Psicologa y Psiquiatra
El riesgo obsttrico se eleva cuando se
diagnostica ETS en cualquier trimestre del
embarazo
Envi a 2do nivel (servicio Gineco-obstetricia)
para tratamiento oportuno, evitar secuelas y
complicaciones en el binomio maternoinfantil.

Buena Practica

Son criterios de derivacin a la consulta de


medicina interna:
Sntomas anormales en la exploracin
neurolgica o sntomas deficitarios
neurolgicos asociados a ETS
Antecedente de relaciones sexuales
bajo la influencia de sustancias como el
alcohol o drogas

IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007

/R

Envo al servicio de Medicina Interna

/R

En caso de cuadro severo por herpes o


complicacin (infeccin diseminada, encefalitis
o neumonitis) o complicaciones en SNC
(meningitis
o
encefalitis)
ameritar
incapacidad y valoracin por segundo nivel.

/R

Buena Practica

Ante un caso de herpes severo expedir


incapacidad por al menos 10 das y canalizar a
segundo nivel (tratamiento con aciclovir IV).

Buena Practica

Buena Practica

Buena Practica

Buena Practica
25

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

/R

/R

E
/R

/R

En aquellos pacientes que se cataloga como


neurosfilis por encontrar anormalidades
clnicas
sugestivas
(como
cefalea,
convulsiones,
meningismo,
datos
de
hemiparesia)
y/o
en
el
lquido
cefalorraqudeo) se deber realizar un
seguimiento semestral con cuantificacin
celular hasta normalizar. La posibilidad de falla
del tratamiento se puede deber a cualquiera de
los siguientes factores como lo son: la
progresin clnica, el incremento de ttulos de
treponema en dos o ms diluciones o falla en la
resolucin de pleocitosis en el lquido
cefalorraqudeo.

IV
[E. Shekelle]
UK National Guideline for the Management of
Late Syphilis 2002.

Valorar el envi urgente al servicio de


Neurologa o Medicina Interna
Persistencia de lceras genitales tras la
administracin de tratamientos preventivos,
sintomticos y sistmicos acorde a la gua de
manejo y tratamiento de ETS en hombres.

Buena Practica
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007

Envi al servicio de Urologa


Persistencia de lceras genitales tras la
administracin de tratamientos preventivos,
sintomticos y sistmicos acorde a la gua de
manejo y trasmisin sexual en mujeres.
Envi al servicio de Ginecologa
Puede existir persistencia de lceras en regin
genital, perianal y anal, despus de
tratamientos preventivos, sintomticos y
sistmicos acordes a la gua de manejo y
trasmisin sexual.

Envo al servicio de Dermatologa

Buena Practica
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007

Buena Practica
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007

Buena Practica

26

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

/R

/R

La estrategia seleccionada para la referencia


depender de varios factores como el riesgo de
infeccin, seriedad de la enfermedad,
resistencia del paciente para llevar un
seguimiento y la disponibilidad de las medidas
de tratamiento.

IV
[E. Shekelle]
Ethiopia-NAGMSTI, 2006

El mdico familiar valorar el envo ordinario o


urgente a 2. nivel, Epidemiologa, Trabajo
Social y Psicologa (adecuada consejera para
apego al seguimiento).

Buena Practica

El apoyo psicolgico en estados de ansiedad y


depresin ayuda al manejo integral de
cualquier enfermedad de trasmisin sexual.

IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007

Buena Practica

Envo a Psicologa y/o Psiquiatra

4.6 Vigilancia y seguimiento


4.6.1 Vigilancia y seguimiento en el paciente con enfermedades de
transmisin sexual
Evidencia/Recomendacin

El paciente debe evitar el contacto sexual


durante el tratamiento hasta la curacin de las
lesiones. La pareja debe ser tratada tambin.

Nivel/Grado
IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
IV
[E. Shekelle]
Ethiopia-NAGMSTI, 2006

/R

Se debe orientar al paciente en el control de


ETS que producen lceras para que exista
apego al tratamiento de tal forma que puedan
evitarse las complicaciones y secuelas

Buena Practica

27

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

/R

/R

El manejo de la pareja es de suma importancia


para evitar:
-la re-infeccin del paciente y/o pareja(s)
-transmisin a otras pareja(s)
- aparicin de complicaciones
-adquisicin de otras ETS (que no producen
lceras).

IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
IV
[E. Shekelle]
Ethiopia-NAGMSTI, 2006

El paciente debe entender la importancia del


tratamiento de su pareja(s) aun si l o ella est
asintomtico(a)
- el equipo multidisciplinario debe explicar el
riesgo de re-infeccin de una pareja
asintomtica
- riesgo de complicacin de su pareja
- motivar a la pareja (s) a acudir a la UMF al
trmino del tratamiento
- dar un esquema de tratamiento adicional a la
pareja.
La consejera para la prevencin es importante
para que el paciente que padece ETS que
producen lceras tenga un tratamiento
completo logrando la curacin y se evite su
diseminacin.

Buena Practica

IV
[E. Shekelle]
CGSTI, 2007
IV
[E. Shekelle]
Ethiopia-NAGMSTI, 2006

Se propone que el equipo multidisciplinario


transmita los siguientes mensajes:
- el contacto sexual es la causa de la ETS que
producen lceras
- sin tratamiento la ETS puede causar
complicaciones severas
- la forma de contagio de ETS incluye el VIH
- la ETS aumenta el riego de trasmisin de VIH
- dar informacin de prcticas de sexo seguro y
uso de condn
- ofrecer pases a servicios tales como
Psicologa, Trabajo Social, grupos de
autoayuda, deteccin de VIH

Buena Practica

4.6.1.2 Vigilancia y seguimiento en el paciente con sfilis primaria

Evidencia/Recomendacin

Nivel/Grado
28

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

Existe mejora de las lesiones ulcerosas en la


primera semana del tratamiento
En ausencia de una prueba de cura el uso de
VDRL es de utilidad esperando sea negativo o
se mantenga estable a ttulos bajos (1:4).

II
CEG/BASHH, 2006
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006

En el retratamiento de esta enfermedad se


recomienda penicilina G benzatnica 2.4
millones de UI IM cada semana por 3 semanas
La falla a tratamiento se considera cuando no
hay disminucin de la titulacin en 4 veces la
basal despus de 6 meses de iniciado el
tratamiento, en este caso se recomienda referir
al 2. nivel para dar nuevo esquema con un
antibitico de diferente familia.

B
CEG/BASHH, 2006
D
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006

4.6.1.3 Vigilancia y seguimiento en el paciente con chancroide

Evidencia/Recomendacin

El paciente debe ser examinado a los 3 a 7 das


de iniciada la terapia y debe haber mejora en la
lesin.

Nivel/Grado
II
CEG/BASHH, 2006
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006

En caso de que no haya respuesta se deber


considerar:
1. Si el diagnstico realizado es correcto
2. Coinfeccin con otra ETS
3. Infeccin por VIH
4. Uso inadecuado del tratamiento
suministrado
5. Resistencia antimicrobiana del H. ducreyi
El tiempo de curacin tambin depende del
tamao de la lcera; lceras muy grandes
pueden tardar hasta 2 semanas en la curacin
La curacin de la linfadenopata es ms lenta
que el de las lceras; puede requerir aspiracin
cuando son fluctuantes

B
CEG/BASHH, 2006
D
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006

29

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

30

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

4.6.1.4 Vigilancia y seguimiento en el paciente con linfogranuloma venreo

Evidencia/Recomendacin

Nivel/Grado

El paciente debe seguirse hasta que los signos


y sntomas se hayan resuelto

II
CEG/BASHH, 2006
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006

Citar a valoracin cada 7 das. En pacientes


portadores de VIH el mismo rgimen de
tratamiento es recomendado; el tiempo de
resolucin en este grupo de pacientes es mayor

B
CEG/BASHH, 2006
D
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006

4.6.1.5 Vigilancia y seguimiento en el paciente con herpes simple

Evidencia/Recomendacin

El paciente debe seguirse hasta que los signos


y sntomas se hayan resuelto

Nivel/Grado
II
CEG/BASHH, 2006
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006

En pacientes portadores de VIH el mismo


rgimen de tratamiento es recomendado
aunque debe considerarse agregar tratamiento
con aminoglucsido (gentamicina)

B
CEG/BASHH, 2006
D
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006

31

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad en donde


proceda

Evidencia/Recomendacin

Una lcera genital por sfilis primaria no es


considerada como incapacitante

Nivel/Grado
III/II
CEG/BASHH, 2006
IV
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006

Una reaccin de Jarish-Herxheimer que se


presenta con escalofros, cefalea, fiebre,
artromialgias puede aparecer a las 8 a 12 h
posterior a iniciado al tratamiento y ameritar
24 h de incapacidad que es el tiempo en que
tarda en resolver el cuadro.

/R

En caso de cuadro severo por herpes o


complicacin (infeccin diseminada, encefalitis
o neumonitis) o complicaciones en SNC
(meningitis
o
encefalitis)
ameritar
incapacidad y valoracin por segundo nivel.

/R

Ante un caso de herpes severo expedir


incapacidad por al menos 10 das y canalizar a
segundo nivel (tratamiento con aciclovir IV).

/R

En el caso de pacientes con chancroide con


linfadenopata fluctante y dolorosa ameritar
hasta 7 das de incapacidad y considerar
canalizar a ciruga para drenaje en caso de que
este sea muy grande.

/R

Es recomendado su abordaje por ciruga para


evitar fstulas que ameritarn mayor tiempo de
curacin del problema.

C
CEG/BASHH, 2006
D
[E. Shekelle]
MMWR, CDC, 2006

Buena Practica

Buena Practica

Buena Practica

Buena Practica

32

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

/R
/R

lceras genitales por linfogranuloma venreo y


granuloma inguinal no se consideran
incapacitantes.

Buena Practica

Solo en pacientes con lesiones cutneas


extensas en ingles como las ocasionadas en
granuloma inguinal debe considerarse
incapacidad y traslado a segundo nivel

Buena Practica

33

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

Algoritmos

34

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

35

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

36

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

5. Definiciones Operativas
Adolescentes: la Organizacin Mundial de la Salud define a la pre-adolescencia de los 10 a los 14
aos y adolescencia de 15 a 19 aos. Sin embargo, para fines de esta GPC se defini este grupo de
edad como aquel comprendido entre los 13 y 19 aos, siguiendo la clasificacin de guas de
enfermedades infecciosas del gobierno de los Estados Unidos de Amrica (Antiretroviral guidelines,
2008).
Adultos: para fines de esta GPC se defini esta grupo de edad como aquella mayor de 20 aos,
siguiendo la clasificacin del IMSS y de las guas de agentes antiretrovirales del gobierno de Estados
Unidos.
Caso confirmado: cuando en un paciente con sntomas y signos genitales se asle un
microorganismo asociado por ETS por cultivo, serologa, inmunofluorescencia, biopsia o tcnica de
biologa molecular.
Caso sospechoso: el o la paciente que tenga signos y sntomas en genitales o sistmicos probables
de una ETS.
Condiciones de riesgo: cualquier actividad en la que exista contacto con mucosas, tejidos,
secreciones o lquidos potencialmente infectantes.
Contagio: transmisin de una ETS por contacto directo e indirecto.
Control: aplicacin de medidas para la disminucin de la incidencia en casos de enfermedad.
Chancroide: es una ETS cuyo agente causal es Haemophilus ducreyi y se caracteriza por ulceracin
ano-genital y linfadenitis con progresin a la formacin de bubn. El periodo de incubacin es de 3 a
10 das y la lesin inicial progresa rpidamente a formar una inflamacin abierta. No hay sntomas
prodrmicos
Enfermedad de transmisin sexual (ETS): grupo de padecimientos que se adquiere y trasmite por
actividad sexual. Se han denominado tambin infecciones de transmisin sexual bajo el
argumento de que abarcan ambos, la presentacin sintomtica y asintomtica y que facilita
legitimizar la necesidad para la evaluacin integral del paciente y el tamizaje de aquellos con riesgo
identificado, a pesar de la sintomatologa (Canadian Guidelines, 2007).
Granuloma inguinal: tambin conocida como donovanosis, es una ETS que usualmente se
manifiesta como una lcera genital y es endmica de pases tropicales. El agente causal es Klebsiella
granulomatis. En el sitio de inoculacin aparecen ppulas/ndulos con lceras friables y lesiones
hipertrficas que aumentan gradualmente en tamao, generalmente no dolorosas. Se acompaa de
inflamacin de ganglios linfticos. Las complicaciones son hemorragias, linfedema genital,
mutilacin genital, desarrollo de carcinoma escamoso y raramente diseminacin hematgena a
hueso y vsceras (particularmente durante el embarazo).
Herpes: ETS cuya etiologa es el herpes virus simple tipo 2 (y en algunos casos el 1) que se divide
en primaria y secundaria. Se caracteriza por episodios iniciales o recurrentes y sintomticos o
asintomticos. Sus manifestaciones clnicas son presencia de vesculas, ulceraciones dolorosas,
disuria, flujo vaginal o uretral, fiebre, mialgias, linfadenitis inguinal usualmente bilateral. En el primer
episodio las lesiones y la linfadenitis son usualmente bilaterales y en la recurrencia son unilaterales.
Sus complicaciones pueden ser: diseminacin, neumonitis, hepatitis y afectacin del sistema
nervioso central (meningitis y encefalitis).
Linfogranuloma venreo: es una ETS causada por Chlamydia trachomatis (variedades L1, L2 o
L3) y cuya manifestacin clnica ms comn es una linfadenopata inguinal o femoral unilateral. Las
manifestaciones pueden desaparecer aunque se pueden desarrollar sobre-infecciones bacterianas.
Poblaciones vulnerables: grupos de personas frente a los potenciales daos de salud o amenazas de
contraer una ETS, en razn de menores recursos econmicos, sociales y legales (migrantes, personas
37

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

pobres, algunos grupos de mujeres y hombres, las minoras sexuales, personas con bajo nivel de
educacin sexual y otros grupos que viven al margen del sistema nacional de seguridad social).
Portador: persona que alberga al agente infeccioso de una ETS en ausencia de enfermedad clnica
aparente y en quien se demuestre por cultivo, serologa, inmunofluorescencia, biopsia o tcnica de
biologa molecular un microorganismo asociado a ETS.
Prcticas sexuales de riesgo: actividades en las que existe penetracin y/o contacto pene-ano,
pene-vagina, pene-boca, pene-mano-boca, pene-boca-vagina, mano-ano-boca, mano-ano-vagina, o
con objetos contaminados con secreciones sexuales o sangre utilizados durante la relacin sexual,
sin el uso correcto y sistemtico de una barrera mecnica, para evitar el intercambio de secreciones
o lquidos potencialmente infectados.
Prctica sexual protegida: aquella en la cual se utiliza correctamente una barrera mecnica, como
el condn de ltex (masculino) o de poliuretano (femenino), para evitar el intercambio de
secreciones sexuales o de sangre.
Prctica sexual segura: aquella en la cual no existen ni penetracin ni traspaso de secreciones
sexuales (lquido pre-eyaculatorio, semen y secrecin vaginal) o de sangre.
Riesgo obsttrico alto: entidad o enfermedad que modifica el curso normal del embarazo.
Sfilis: ETS causada por Treponema pallidum y se divide en primaria, secundaria y terciaria. La sfilis
primaria se caracteriza por una lcera (chancro) y linfadenopata regional. Generalmente la lcera se
localiza en la regin anogenital, es nica, no dolorosa, dura, de base limpia. Se dice que cualquier
lcera genital debe ser considerada sifiltica o herptica hasta demostrar lo contrario.
VDRL: prueba de laboratorio (siglas en ingls Veneral Disease Research Laboratory) para el
tamizaje de sfilis. Una titulacin de > 1:8 en un adulto sugiere sfilis.

38

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

6 Anexos
6.1 Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencincomparacin-resultado (PICO) sobre Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y
adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreoy
granuloma inguinal.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre sobre Enfermedades de transmisin sexual en el
adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma
venreoy granuloma inguinal.
En las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline,
National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical
Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections (CGSTI), 2007.
2. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Center for Disease Control and
Prevention (CDC), 2006.
3. British Association for Sexual Health and HIV (BASSH). National Guideline for the
Management of Chancroid (2007).
4. National guideline for the management of donovanosis (granuloma inguinale). Clinical
Effectiveness Group (CEG-granuloma), UK, 2001.
5. National guideline for the management of genital herpes. Clinical Effectiveness Group
(CEG-herpes), UK, 2007.
6. National guidelines on the management of early syphilis. Clinical Effectiveness Group (CEGsyphilis), UK, 2006.
7. National guidelines for the management of lymphogranuloma venereum. Clinical
Effectiveness Group (CEG-lymphogranuloma), UK, 2006.
8. National guidelines for the management of sexually transmitted infections (Egypt GMSTI),
Arab Republic of Egypt, 2006.
9. National guidelines for the management of sexually transmitted infections using the
syndromic approach (Ethiopia-NAGMSTI), Ethiopia, 2006.
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no
incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane
Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: (en espaol e ingls): herpes, sfilis,
39

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

chancroide, linfogranuloma y granuloma venreo; se combinaron con guas-guidelines,


algoritmo-algorithm, tratamiento-treatment, entre otros.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en
idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para
cambiar algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada
u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

6.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Cuadro I. La escala modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
40

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte

Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia
categora I

III. Evidencia de un estudio descriptivo no


experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas

C. Directamente basada en evidencia


categora
III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I o II

B. Directamente basada en evidencia


categora II o recomendaciones extrapoladas
de evidencia I

D. Directamente basadas en evidencia


categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59

Tabla I Buena prctica clnica


Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo
redactor.
Para la elaboracin y modificacin de la presente gua se reuni un grupo de expertos
mdicos familiares y un equipo redactor-editorial del 5 al 9 de mayo en La Trinidad,
Tlaxcala.

Tabla II. Niveles de recomendacin (modificados de harris rp, et al)


Guas canadienses de infecciones transmitidas sexualmente (edicin 2006, actualizada en
octubre 2007)
Nivel
Definicin
A
Recomienda fuertemente que los clnicos den el tratamiento rutinariamente a los pacientes
elegibles. Hay buena evidencia de que el tratamiento mejora los resultados en salud
importantes y concluye que los beneficios superan sustancialmente a los daos.
B
Recomienda que los clnicos rutinariamente den el tratamiento a los pacientes elegibles. Por
lo menos hay evidencia leve-moderada de que el tratamiento mejora resultados en salud
importantes y concluye que los beneficios superan a los daos.
C
No hay recomendacin a favor o en contra de dar rutinariamente el tratamiento. Al menos
hay evidencia leve-moderada de que el tratamiento puede mejorar los resultados en salud
pero concluye que el balance de los beneficios y daos es demasiado cercano para
justificar una recomendacin general.
D
Recomienda en contra de la provisin rutinaria del tratamiento para pacientes
asintomticos. Existe por lo menos evidencia leve-moderada de que el tratamiento no es
efectivo o de que los daos superan a los beneficios.
I
La evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de dar tratamiento
rutinariamente. La evidencia de que el tratamiento es efectivo est ausente, es de pobre
calidad o controversial y el balance entre beneficios y daos no puede determinarse.
41

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

Tabla III. Calidad de la evidencia (modificados de harris rp, et al y gross pa, et a.)
Guas canadienses de infecciones transmitidas sexualmente (edicin 2006, actualizada en
octubre 2007)
Tipo
Definicin
Evidencia de al menos un ensayo clnico, apropiadamente aleatorizado.
I
II
Evidencia de al menos un ensayo clnico bien diseado sin aleatorizacin, de estudios
analticos de cohorte o casos-controles (preferentemente de ms de un centro), de
estudios mltiples de series de tiempo o resultados dramticos en experimento son
controlados.
III Evidencia de opiniones con respecto a autoridades basadas en la experiencia clnica,
estudios descriptivos o reportes de comits de expertos.
Tabla IV. 2006 national guidelines for the management of lymphogranuloma venereum
Clinical effectiveness group, london school of hygiene and tropidal medicine
Niveles de evidencia
Nivel
Descripcin
Evidencia obtenida de meta-anlisis de ensayos clnicos controlados aleatorizados
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV

Grado
A

Evidencia obtenida de por lo menos un ensayo clnico controlado aleatorizado


Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado sin aleatorizacin
Evidencia obtenida de al menos otro estudio de tipo cuasi-experimental bien diseado
Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales bien diseados tales
como estudios comparativos, de correlacin y casos-controles
Evidencia obtenida de reportes de comits de expertos u opiniones y/o experiencia
clnica de autoridades respetadas
Tabla V UK National Guidelines Grados de Recomendacin
Descripcin
(Evidencia niveles Ia, Ib)
Requiere por lo menos un ensayo controlado aleatorizado como parte del cuerpo
de literatura de buena calidad general y consistencia que considere la
recomendacin especfica
(Evidencia niveles IIa, IIb, III)
Requiere disponibilidad de estudios bien conducidos pero no ensayos clnicos
aleatorizados sobre el tema de la recomendacin
(Evidencia nivel IV)
Requiere evidencia de reportes de comits de expertos u opiniones y/o
experiencia clnica de autoridades respetadas
Indica ausencia de estudios directamente aplicables de buena calidad.

42

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

6.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad


Tabla I. Clasificacin internacional de infecciones de transmisin predominantemente sexual,
10 edicin
CIE 10
Descripcin
A50
Sfilis congnita
A51 (*) Sfilis precoz
A52
Sfilis tarda
A53
Otras sfilis y las no especificadas
A54
Infeccin gonoccica
A55 (*) Linfogranuloma venreo por clamidias
A56
Otras enfermedades de transmisin sexual debidas a clamidias
A57 (*) Chancro blando
A58 (*) Granuloma inguinal
A59
Tricomoniasis
A60 (*) Infeccin anogenital debida a virus del herpes (herpes simple)
A61
Otras enfermedades de transmisin predominantemente sexual, no clasificadas en otra
parte
A62
Verrugas (venreas) anogenitales
A63
Otras enfermedades de transmisin predominantemente sexual, especificadas
A64
Enfermedad de transmisin sexual no especificada
(*) Estas enfermedades fueron incluidas en esta GPC
Fuente: Tabla simplificada y modificada a partir de la Clasificacin Internacional de Enfermedades.

Tabla II. Medicamentos indicados en el tratamiento de enfermedades de transmisin sexual


Principio activo

Dosis recomendada

Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI IM


dosis nica
Doxiciclina
100 mg VO cada 12 h
Eritromicina
500 mg VO cada 6 h
Ciprofloxacina
500 mg VO cada 12 h
Azitromicina
1 g VO cada semana
(granuloma inguinal)
por 3 semanas
Azitromicina
1 g VO DU
(linfogranuloma
venreo y chancroide)
Ceftriaxona (sfilis)
1 g IV o IM cada 24 h
por 10 das
Ceftriaxona
250 mg IV o IM dosis
(chancroide)
nica
Aciclovir
200 mg 5 veces al da
Valaciclovir
500 mg VO al da

Presentacin

Tiempo
(perodo de uso)
Dosis nica

Ampula de 1.2
millones de UI
Tabletas 100 mg
Tabletas de 500 mg.
Tabletas de 250 mg
Tabletas de 500 mg

Hasta 21 das
Hasta 21 das
Hasta 21 das
3 semanas

Tabletas de 500 mg

Dosis nica

Ampulas de 1 g

Hasta 10 das

Ampulas de 1 g

Dsis nica

Tabletas 200 mg.


Tabletas 500
mg/100mg

5 das de tratamiento
Hasta por 3 das
43

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

Famciclovir
Condones

250 mg 3 veces al da
Uno en cada relacin
sexual

Tabletas 250 mg
1 paquete sellado bajo
estrictas normas de
evaluacin con un
condn lubricado en su
interior

Hasta por 5 das


Acorde a ritmo sexual
( 12 15 condones,
dotacin mensual)

44

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

6.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos indicados en el tratamiento de enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que
producen lceras genitales: herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreoy granuloma inguinal.
Clave

Principio
Activo

Dosis
recomendada

Presentacin

Tiempo
(perodo de
uso)

Efectos
adversos

Interacciones

Contraindicaciones

4263

Aciclovir

200 mg 5 veces
al da

Tabletas 200
mg.

5 das de tratamiento

Nausea, vmito,
diarrea

. Con probenecid
aumenta la vida
mdia plasmtica.

Hipersensibilidad a la formula.

1969

Azitromicina
(granuloma inguinal)

1 g VO cada
semana por 3
semanas

Tabletas de 500
mg

3 semanas

Con probenecid
aumenta la vida
mdia plasmtica.

Hipersensibilidad a la formula y
a macrolidos

Azitromicina
(linfogranuloma
venreo y chancroide)

1 g VO DU

Tabletas de 500
mg

Dosis nica

Diarrea, heces
blandas,
malestar
abdominal,
nausea, vomito,
flatulencia

Ceftriaxona (sfilis)

1 g IV o IM cada
24 h por 10 das

Ampulas de 1 g

Hasta 10 das

250 mg IV o IM
dosis nica

Ampulas de 1 g

Dosis nica

Con furosemide, y
aminoglucosidos
aumenta la lesion
renal. Aumenta su
concentracin
plasmtica con
probenecid

Hipersensibilidad a la formula

Ceftriaxona
(chancroide)

Ciprofloxacina

500 mg VO
cada 12 h

Tabletas de 250
mg

Hasta 21 das

Angioedema,
broncoespasmo,
rash, urticaria,
nausea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomem branosa,
neutropenias,
agranulocito-sis,
flebitis
Cefalea,
convulsiones
temblor, nausea,
diarrea,
exantema,
candidiasis
bucal.

Los anticidos
disminuyen su
absorcin,
probenecid
aumenta su nivel
plasmtico,
teofilina aumenta
su efecto

Hipersensibilidad a la frmula,,
Lactancia materna, y nios.
Insuficiencia renal.

1937

4255

45

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

neurotoxico.

1940

Doxiciclina

100 mg VO
cada 12 h

Tabletas 100
mg

Hasta 21 das

Anorexia,
nausea, vmito,
diarrea, prurito,
fotosensibilidad, colitis,
reaccin alrgica

1971

Eritromicina

500 mg VO
cada 6 h

Tabletas de 500
mg.

Hasta 21 das

Vmito, diarrea,
nausea,
erupcin
cutnea,gas tritis, ictericia

Famciclovir

250 mg 3 veces
al da

Tabletas 250
mg

Hasta por 5 das

Nausea, vmito,
cefalea,
trombocitopnia
, confusin
mental, ictercia

Interfiere con el
efecto de los
anticonceptivos y
la heparina, los
anticonvulsivantes
aumentan la
concentracin
plasmtica de
doxiciclina,
anticidos y
sustancias con
calcio, hierro o
magnesio
disminuyen su
absorcin
intestinal.
Aumenta sus
efectos adversos
con esteroides,
teofilina,
alcalides del
cornezuelo de
centeno,
triazolam,
valproato,
warfarina,
ciclosporina,
bromoergocriptina
, digoxina,
disopiramida
Con probenecid
aumenta sus
niveles
plasmticos.

Hipersensibilidad a la frmula

Hipersensibilidad a la frmula,
colestasis y enfermedad
heptica.

Hipersensibilidad a la frmula

46

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

1925

Penicilina G Benzatnica

2.4 millones de
UI IM dosis
nica

Ampula de 1.2
millones de UI

Dosis nica

Reacciones de
hipersensibilidad
(choque
anafilctico,
glositis, fiebre,
dolor en sitio de
inyeccin.

4373

Valaciclovir

500 mg VO al
da

Tabletas 500
mg/100mg

Hasta por 3 das

Cefalea, nausea,
leuco y
trombocitopnia
, anafilaxia,
urticaria,
angioedema,
coma, ataxia,
convulsiones

Con probenecid
aumenta su
concentracin
plasmtica,
sensibilidad
cruzada con otras
penicilinas, con
AINES aumenta su
vida mdia
Aumenta sus
niveles
plasmticos, con
cimetidina y
probenecid

Hipersensibilidad a la frmula

Hipersensibilidad a la frmula,
lactantes, pacientes
deshidratados, Insuficientes
renales.

47

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

7. Bibliografa
1.

Base SUI-27 del 2006, Estadsticas del IMSS.

2.

British Association for Sexual Health and HIV (BASSH). National Guideline for the Management of Chancroid, 2007.

3.

Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections 2006 Edition. Updated October 2007. Public Health Agency of
Canada.

4.

Carrillo, A. M. Los Adolescentes y la Sexualidad, Poblacin y Futuro. 1990; 1(1):14-18.

5.

Clasificacin Internacional de Enfermedades, versin 10.

6.

Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.

7.

Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.
JAMA 1992;268:2420-2425.

8.

Gross PA, Barrett TL, Dellinger EP, et al. Purpose of quality standards for infectious diseases. Infectious Diseases Society of
America. Clin Infect Dis 1994;18:421.

9.

Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin
(Barc) 1996;107:377-382.

10. Guidelines for the Use of Antiretroviral agents in HIV-1-Infected adults and adolescents. January 29, 2008 Developed by
the DHHS Panel of Antiretroviral guidelines for Adults and Adolescents A working group of the Office of AIDS Research
Advisory Council (OARAC). Panel on Antiretroviral guidelines for adults and adolescents,
11. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA
1993: 270 (17); 2096-2097.
12. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ. 2001; 323
(7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006]
13. Harris RP, Hefland M, Wolf SH. Et al- Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of the process.
Am J Prev Med 2001;20(3 suppl):21-35.
14. http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf (Consultado 6 mayo de 2008).
15. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-743.
16. Kingston M, French P, Goh B, Goold P, Higgins S, Sukthankar A, Stott C, Turner A, Tyler C and Young H. UK National
Guidelines on the Management of Syphilis 2008 International Journal of STD & AIDS 2008; 19: 729740
17. National Guideline for the management of donovanosis (granuloma inguinale). Clinical Effectiveness Group (Association
for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases), UK, 2001.
18. National Guideline for the management of genital herpes. Clinical Effectiveness Group, UK. British Association for Sexual
Health and HIV (BASHH), 2007.
19. National guidelines for the management of lymphogranuloma venereum. Clinical Effectiveness Group, British Association
for Sexual Health and HIV (BASHH), 2006.
20. National guidelines for the management of sexually transmitted infections using the syndromic approach, Disease Control
and Prevention (HHS/CDC) office in Ethiopia, 2006.
21. National guidelines for the management of sexually transmitted infections. Ministry of Health and Population National
AIDS Program. Arab Republic of Egypt, 2006.

48

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal
22. National Guidelines on the Management of Early Syphilis. Clinical Effectiveness Group. (Association for Genitourinary
Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases), UK, 2006.
23. Norma Oficial Mexicana. NOM-039-SSA2-1999 Infecciones de Transmisin Sexual.
24. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt.
BMJ 1996;312:71-72.
25. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. Department of Health and Human Services, Center for
Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report. Reports, August 4, 2006/Vol. 55/No. RR-11.

49

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de


esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Srita. Laura Fraire Hernndez

Srita. Alma Delia Garca Vidal

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez

Analista
UMAE HE CMNR

Lic. Uri Ivn Chaparro Gonzlez

Analista
UMAE HO CMN SIGLO XXI

50

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE


Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de


Guas de Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero


Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez

Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez


Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

51

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro


Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Dr. Francisco Javier Mndez Bueno


Titular de la Unidad de Atencin
Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios


Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez


Coordinador de Unidades Mdicas
de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

Sistema Nacional para el Desarrollo


Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

52

Enfermedades de transmisin sexual en el adolescente y adulto que producen lceras genitales: herpes, sfilis,
chancroide, linfogranuloma venreo y granuloma inguinal

11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico

53