METODELE DE OBTURARE A CANALELOR N TRATAMENTUL

PARODONTITELOR APICALE. ERORI I COMPLICAII N DIAGNOSTICUL I

TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICE

Prelegere 2,
Anul IV, semestru 7

Obturarea de canal reprezint faza final a oricrui tratament

endodontic. Prin obturarea canalului radicular se urmrete:
1. nchiderea ermetic a canalelor radiculare pe toat lungimea i limea lor,
pn la apex, pentru a mpiedica infectarea parodoniului apical.
2. Blocarea germenilor microbieni n canaliculile dentinare i a le crea astfel
condiii nefavorabile de dezvoltare.
3. Asigurarea aciunii de vindecare a bontului apicale, de nchidere a apexului
prin cicatrizare cementoid sau neodentinogenez i cicatrizarea a osteitelor
periapicale.
Pentru a realiza aceste cerin este necesitate de un material ideal
pentru obturaie de canal i el trebuie s ndeplineasc numeroase caliti.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

Calitile unui material ideal pentru obturaie de canal:

1. S se prepare simplu i s se introduc uor n canalul radicular.
2. Materialele trebuie s fie uor evacuate, n caz de necesitate, din canalul
radicular.
3. S nchid ermetic canalul radicular. n acest scop trebuie sa fie:
Lichide - pentru a ptrunde n toate ramificaiile canalelor;
s nu sufere variaii dimensionale n timp;
s nu se dizolve n saliv sau secreii;
s fie impenetrabil pentru microorganisme;
s nu se resorbi n canal;
4. Sa fie radioopac pentru a se putea verifica corectitudinea obturaiei.
5. S aib o culoare diferit de culoarea dentinei, care va permite dezobturarea
canalului radicular.
6. S nu coloreaz dintele.
7. S fie histofil pentru esuturile periapicale.
8. S fie bacteriostatic.
9. Sa se poat steriliza i menine steril.
10. Timpul de priz s fie convenabil.
11. S aib un pre de cost sczut.
12. S nu provoace rspuns imunologic.
13. S nu fie mutagen.
14. S nu fie carcinogen.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

Nici un material utilizat astzi n practica stomatologic nu ndeplinete toate

aceste caliti i de aceea ele trebuie se ale atent independent de situaia clinic.
Deoarece n practica stomatologic este necesar o clasificare a lor.

A.
1.

2.

B.

Clasificarea materialelor de obturaie de canal:

Dup starea fizic n momentul introducerii n canal i starea fizica n care se menin
materialele se pot clasifica astfel:
Materiale semisolide (paste)
Paste care se ntresc n canal
a) materiale din grupa eugenatului de zinc;
b) cimentul fosfat de zinc;
c) materiale derivate de la gutaperc;
d) bachelite;
e) materiale pe baza de rini epoxide;
f) materiale pe baza de hidroxid de calciu.
Paste care rmn moi. Acestea se mpart dup modul de aciune n:
a) paste cu aciune antiseptic ndelungat (pasta iodoformat, pasta Rocle"s, pasta
Gysy);
b) pasta cu aciune biologic (paste pe baz de hidroxid de calciu).
Materiale solide Din aceasta categorie fac parte:
a) conuri de gutaperc;
b) conuri de argin;
c) conuri din rini sintetice.
06.09.2015
V.Nicolaiciuc *
4

Datele lui Constantin Andreescu (1996). Dup .., ..,

.. (1984), materialele pot fi grupate astfel:
1. n baza rinii rezorcin-formalin:
paracina,
foredentul,
preparatul Z,
bioplastul,
forfenanul,
rezodentul.
Pasta preparat ex tempore din rezorcin-formalin.
2. n baza rinei epoxidice:
endodent,
AH-26,
epoxical,
AH-Plus,
termasil,
diaket.
3. Paste n baza oxidului de zinc i eugenol:
pasta zinc eugenol,
pasta lui L.J. Grossman (1982),
endometazon,
propilor,
merpazan.
06.09.2015
V.Nicolaiciuc *

4. Paste cu hidroxid de calciu:

biocalex,
endoflax.
5. Cementuri zincfosfate:
fosfat-cement,
adgezor,
hidrofosfat cement,
cement antibacterial cu coninut de argint,
Proco-Sol.
6. Cementuri zincoxieugenole:
eugecent-B,
eugecent-P,
endobtur,
cariosan,
calzinol,
endosolv.
7. Materiale n baza etilacrilatului:
oPoli-Henia,
ohydron;
8. Cementuri cu ionomeri de sticl:
Ketac-Endo.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

Preparatele numite mai sus, cu excepia fosfat-cementului, se consolideaz lent,

nu au aciune toxic i iritant, majoritatea din ele au efect antiinflamator.
1. Din grupul indicat, n primul rnd, ne oprim asupra preparatelor, care au la
baz rezorcin-formalin. Aa preparate ca paracina, forodent, forfenan,
bioplast efectiv se folosesc n plombarea canalelor radiculare n tratamentul
pulpitei, periodontitei. Ceea ce nu se poate spune despre pasta rezorcinformalin.
Prerea larg rspndit, precum c metoda rezorcin-formalin este salvatoare
n caz de canale nepermeabile, nu corespunde realitii. Dac n folosirea metodei
nominalizate canalul radicular nu se plombeaz pn la apexul radicular, apoi n 85% cazuri
(aproape permanent) apar alterri distructive n esutul osos. E foarte greu de spus c
anume aceast past este cauza inreuitei. Doar e tiut, c obturarea incomplet a canalelor
duce la modificri structurale n periodoniu. n prezent muli autori nu recomand de
obturat canalele cu materiale, care conin compuii paraformaldehidei, rezorcinei din motiv
c ele irit esuturile. ns n combinaie cu corticosteroizii ele capt alte proprieti. De
exemplu, forfenanul conine 2 lichide: n primul formalina constituie 80%, iar n al doilea
rezorcina 25,0 gm.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

Firma Septodont l recomand (1994,1995) pentru obturarea canalelor cu

caracteristica c:
a) are aciune antiseptic, inclusiv n microcanale;
b) aciune antiseptic ndelungata;
c) canalele radiculare se obtureaz bine;
d) este radioscopic;
e) etan ader la pereii canalului.
Aceste materiale formeaz grupul bachelitelor.
Materialele n baz de rini epoxide se comercializeaz sub denumirile:
AH-26,
AH-Plus,
diaket,
epoxical,
termasil,
ele sunt foarte durabile,
biologic compatibile cu esuturile periapicale.
Ele foarte bine etaneaz canalele radiculare. Nu se resoarb din canal i din
esuturile moi atunci cnd avem o obturaie depit. n literatur se descriu reacii alergice
dup obturaia canalului cu AH-26 i proprieti mutagene (P.R. Wesselink, 1997).
Pastele n baza oxidului de zinc i eugenolului se folosesc pentru obturarea
canalelor. Ele au caliti fizico-chimice satisfctoare, nu sunt costisitoare, prepararea i
manipularea este simpl (.. , .. , 1996).
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

Ai vrea (doar) mai detaliat se m opresc asupra materialelor solid pentru

obturaia de canal.
Sunt prezentate comercial sub form de conuri calibrate, ntr-o gam larg de
dimensiuni, corespunztoare instrumentarului folosit pentru lrgirea canalelor
radiculare.
Conurile de gutaperc sunt cele mai frecvent folosite.
Compoziie:
Gutaperc
20%
Oxid de zinc
60%
Sulfat de bariu
5%
Cear
12%
Oxizi metalici
3%
Au culoare alb sau roz.
Avantaje: Asocierea conurilor de gutaperc cu pastele n obturaie de canal:
mbuntete etaneitatea obturaiei;
Este nerezorbabil;
Impenetrabil la saliv, secreii, germeni;
Este radioopac - uor de dezobturat.
Indicaii:
Obturaii mixte de canal (past-con de gutaperc);
Metoda de condensare vertical i lateral cu conuri de gutaperc.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

Conuri de argint:
Compoziie:
Conin argint
Cupru
i crom

99,8%
0,2%

Calitai:
Au o mare flexibilitate;
Efect antiseptic oligodinamic datorit afinitii argintului pentru gruprile tiolice (SH) din
aminoacizi, denaturnd astfel metabolismul proteic microbian.
Defecte:
Greu de dezobturat;
Depitul constitui o surs permanent de iritaie a parodoniului;
n timpul obturaiei trebuie fcute repetate radiografii de control a corectetuditate
obturaiei.
Indicaii:
Dini cu rdcini complet formate;
Canale radiculare fine i cu foramen apical rotund (la premolarii I superiori, rdcinile
vestibulare ale molarilor superiori i rdcinile meziale ale molarilor inferiori.
Conuri de rini sintetice
Sunt confecionate din rini epoxide, rini acrilice, nailon, poliesteri, teflon.
Nu au intrat n practica curent deoarece prezint numeroase dezavantaje:
Nu sunt radioopace;
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

10

Conurile din poliesteri, nailon, teflon nu fac corp comun cu materialul de

obturaie, favoriznd penetraia salivei, secreiilor i germenilor microbieni;
Conurile din rini acrilice se solubilizeaz n contact cu unele componente ale
materialelor de obturaie (eugenol, timol).
Instrumente folosite la obturarea canalelor radiculare
Cele mai importante la obturarea canalelor radiculare sunt 4 tipuri de instrumente,
ilustrate n figura1. Din ele fac parte: acul Lentullo, spreaderul, pluggerul i compactorul.
Acul Lentullo este un instrument, care reprezint o spiral pentru piesa contraunghi.
Rotirea se face contra acelor ceasornicului. Cu acul Lentullo pasta sau cimentul sunt
introduse n canalul radicular. Acul Lentullo se confecioneaz de urmtoarele mrimi
standarde [25-60] dup ISO i de lungime variat.
Pentru introducerea pastei n canalul radicular pe vrful instrumentului se aplic materialul
de obturare. Acul Lentullo se introduce atent pe toat lungimea de lucru i cu o vitez
maxim de 800 rotaii pe minut, cu micri de rotire n sensul acelor ceasornicului, se
scoate lent din canal. Acul Lentullo este utilizat deasemenea pentru introducerea n canal
a preparatelor de hidroxid de calciu n calitate de obturaie provizorie sau pentru aplicarea
sealerului pe pereii canalului radicular.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

11

Fig. Principalele
instrumente pentru
obturarea canalelor
radiculare
06.09.2015

Spreaderul se folosete pentru condensarea lateral a gutapercii

n canalul radicular. Instrumentul const dintr-o tij subire cu
vrf bont, mrimea cruia corespunde mrimii corespunztoare
a instrumentului endodontic, utilizat pentru prelucrarea
canalului radicular. Spreaderele sunt confecionate
preponderent de mrimile 20-35 conform standardului ISO, ele
sunt de lungime diferite i au marcaj color.
Pluggerele sunt indicate pentru condensarea gutapercii n
canalul radicular, fiind folosite n diferite metode de obturare.
Ele au form cilindric sau uor conic, fr crestturi i un vrf
funcional plat. Pluggerele sunt confecionate de mrimile 30140 conform standardului ISO. n lucrul practic cele mai comode
sunt instrumentele manuale cu 2 vrfuri funcionale. Pe
pluggerele, folosite n metodici speciale, este aplicat marcajul
lungimii.
Compactor este un instrument mecanic, indicat pentru
introducerea conului de gutaperc n canalul radicular i
condensarea lui. Cldura, degajat n urma friciunii prii active
a instrumentului n timpul rotirii cu o viteza de 8000-10000
rotaii pe minut, ramolete conurile de gutaperc i le
condenseaz. Compactorul McSpadden este asemntor cu
Hedstrmul, iar EnginePlugger, utilizat pentru condensare
vertical a gutapercii,
- cu drill invers.
V.Nicolaiciuc *
12

Tehnica obturaiei de canal

Pentru ca un dinte tratat endodontic s poat fi obturat trebuie s ndeplineasc
urmtoarele condiii:
1. Dintele s fie asimptomatic. Aprecierea se face pe baza urmtoarelor semne
clinice:
S nu prezinte sensibilitate n timpul actului masticator;
S nu fie sensibil la percuia n ax;
Palparea muco-periostului n dreptul apexului s nu fie dureroas;
2. Canalul s fie uscat, apreciere care se face pe baza aspectului meelor de canal. Acestea
trebuie sa fie:
uscate;
necolorate;
nemirositoare (s nu aib miros fetid);
integre;
3. Bacteriologic cultura s fie negativ (condiie care n practica curent este greu de
realizat).
Tehnici de obturaie de canal
n practica curent se utilizeaz mai multe tehnici de obturaii de canal. Dintre acestea mai
frecvent folosite sunt:
1. Tehnica clasic de obturaie de canal cu paste asociate cu con de gutaperc.
2. Tehnica de condensare a gutapercii:
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

13

de condensare lateral (la rece);

tehnica de condensare vertical (la cald) - tehnica de condensare vertical
modificat;
tehnica de condensare termomecanic - termocompactare;
tehnica de condensare cu ajutorul ultrasunetelor;
3. Tehnica de injectare-modelare a gutapercii termoplastifiate:
sistemul PAC-160;
sistemul OBTURA;
sistemul ULTRAFIL.
Tehnica obturaiei de canal mixt cu paste asociate cu con de gutaperc:
Izolarea dintelui;
Aseptizarea cmpului operator cu alcool iodat;
ndeprtarea obturaiei provizorii cu excavator bucal sau frez sferic, ndeprtarea
buletei de vat din camera pulpar i a meelor de pe canal;
Controlul meelor;
Pregtirea canalului pentru obturaie se face cu mee umectate n ap oxigenat, alcool,
neofalin i uscarea cu mee sterile i aer cald;
Alegerea acului lentulo se face n funcie de diametrul canalelor. Orientativ acul lentulo
Nr.1 se folosete pentru obturaia incisivilor laterali superiori, premolarilor superiori,
rdcinile vestibulare ale molarilor superiori, rdcinile meziale ale molarilor inferiori i
incizivii centrali i laterali inferiori.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

14

Dup realizm o obturaie mixt cu con de gutaperc, se alege conul n raport

cu diametrul canalului i se secioneaz vrful cu o farfec sau spatul nclzit. Se
introduce conul de gutaperc n canal, pentru a vedea pn la ce nivel ptrunde.
Conul trebuie sa se opreasc la 2-3 mm de apex. (n caz de dezobturare s rmn
obturat regiunea apical;
Pregtirea pastei de obturaie se face pe o plcut de sticl;
ncrcarea acului lentulo cu past de obturat se realizeaz n dou moduri:
se trece acul lentulo prin past, inndu-l perpendicular pe marginea plcutei. Prima
dat se ncarc numai jumtate din numrul spirelor;
se pune motorul n micare invers acelor de ciasoric i n turaie lent. Se introduce
vrful acului n past, i acul n micare, se ncarc att ct este necesar.
Se introduce acul lentulo n canal, fr rotaie, pn la reperul stabilit, dac simim c
vrful acului s-a oprit ntr-o poriune strmtat a canalului se retrage 1 mm pentru a degaja
vrful i a preveni fracturarea lui n momentul nceperii micrii de rotaie. Se d drumul
motorului numrul de rotaii / minut 800 - 1000 se las acul lentulo n aceasta poziie 5-10
secunde, pentru c pasta s se aplice pe pereii canalului, acul ncet se retrage din canal,
tot n rotaii cu micri circulare de a lungul pereilor. Se ncarc din nou acul lentulo cu
past de obturat, pe toate spirile acului, se introduce n canal, pn n treimea apical, i
totul se repet de 2-3 ori pe fiecare canal.
Dac acul lentulo nu a ajuns pn la limita stabilit, s-a oprit la 3-4 mm distana
de apex, se umple canalul att ct este posibil cu acul lentulo, apoi cu ac Kerr Nr.10 sau 20
sau cu un ac Miller se pistoneaz cu rbdare pasta n poriunea de canal rmas ne
obturat.
06.09.2015
V.Nicolaiciuc *
15

Dup retragerea acului Kerr se introduce din nou acul lentulo ncrcat cu past,
pentru omogenizarea i scoaterea bulelor de aer care au rmas, eventual, n
interiorul obturaiei.
Obturaia de canal se consider ncheiat cnd, n camera pulpar avem exisul
de past, iar la nivelul orificiului canalului nu se mai formeaz un con cu vrful
spre canal.
Dac asociem pastei i conul de gutaperc introducerea lui n canal se face cu
ajutorul unei pense , dup umplerea canalului cu past de obturaie.
Poriunea de con care a rmas liber n camera pulpar se ndeprteaz prin
secionare cu un excavator sau spatul bucal nclzit.
Dup aceea, cu o bulet steril se exercit o uoar presiune asupra materialului
de obturaie din camera pulpar pentru-a nu rmne un spaiu ntre con i
materialul de obturaie.
Se las pe podeaua camerei pulpare un strat de circa 1 mm grosime din
materialul de obturaie de canal, restul cavitaii se obtureaz cu cavidur sau
eugenat de zinc de consisten chitoas.
Se consider c obturaia de canal este corect, dac este omogen i nu prezint
discontinuitate, i la parodontitele apicale cronice dac s-a realizat pn la nivelul apexului
radiologic.
Se consider corect i dac s-a fcut o mic depire a apexului, dor acest lucru
nu este recomandabil. Obturaia este incorect dac nu a ajuns la nivelul apexului, este
neomogen, sau discontinu. n aceste situaii se dezobtureaz i se obtureaz corect.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

16

TEHNICA DE CONDENSARE A GUTAPERCII:

Obturaia prin condensare lateral (la rece)
Instrumentar:
conuri calibrate de gutaperc;
sonde speciale "spreader";
past sigilatoare: AH26, Sealapex;
Alegerea conurilor, conul principal (master point) se alege n raport cu diametrul
ultimului ac cu care am realizat lrgirea canalului n regiunea apical.

Fig. Etapele de condensare lateral a gutapercii:

I. introducerea conului primar de gutaperc;
II. introducerea spreaderului;
III. introducerea conului de gutaperc auxiliar de mrime mai mic i introducerea
repetat a spreaderului;
IV. introducerea conului de gutaperc auxiliar de mrime i mai mic.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

17

Proba conului:
Se secioneaz vrful, se introduce n canal pn la nivelul stopului apical care
este un prag realizat la 1-1,5 mm distan de apex. Conul trebuie s se aplice ferm
n aceast zon.
Dac nu se menine ferm se alege un con mai gros.
Se scoate conul din canal, se introduce n pasta sigilatoare i se reintroduce n
canal n aceeai poziie n care am fcut proba.
Se ia un "spreader" mai gros, se introduce pe lng conul principal i se exercit
presiune axial i o micare de rotaie uoar pentru a-1 aplica intim pe peretele
canalului, n direcia concavitii acestuia.
Se controleaz radiografic dac s-a obturat regiunea apical. ntre conul
principal i pereii canalului, rmne un spaiu care trebuie obturat n continuare.
Se alege un con cu diametru mai mic (con accesoriu), se trece prin pasta
sigilatoare, se introduce n canal pn cnd simim o rezisten. Se reintroduce
din nou un spreader cu diametru mai mic, se exercit presiuni axiale i
transversale prin uoare rotaii, pentru a aplica conul ct mai intim pe pereii
canalului.
Se reintroduc conuri accesorii pn cnd tot spaiul este umplut (3-4 conuri). Ca
paste sigilatoare se folosesc AH26, Sealapex.
Excesul conurilor din camera pulpar se secioneaz cu un fuloar nclzit. Se
face obturaie provizorie. Se controleaz radiografic corectitudinea obturaiei.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

18

Fig. Obturarea canalului prin

metoda condensrii laterale a
gutapercii la rece

Fig. Condensare vertical a

gutapercii la cald n canalul
radicular

Metoda prin condensare vertical a gutapercii (la cald)

Comprimare a gutapercii, adus n stare plastic prin nclzire. Cu ajutorul unor
instrumente speciale "plugger-ul" (heat carriers, engl.). care se nclzete la rou i
plastific gutaperca introdus n canal; compactarea se realizeaz dinspre poriunea
coronar ctre apex. Pluggerele au diametrele de mai multe dimensiuni.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

19

Tehnica de obturaie se desfoar dup urmtoarele secvene:

Alegerea i adaptarea conului principal pn la o distan de 1 mm de limita
preparrii canalului, unde trebuie s se adapteze prin uoar friciune;
Probarea prealabil a "plugger-elor" care trebuie s ptrund n canal.
Primul plugger, cu diametrul mai mare, trebuie s ptrund n treimea coronar, al doilea
pn n treimea medie, iar al treilea, care are diametrul cel mai mic, pn la o distan de 45 mm de lungimea de lucru.
Se prepar cimentul sigilator, se aplic pe pereii canalului sub forma unei pelicule, se
inser n poziia stabilit conul principal i secionarea la nivelul podelei camerei pulpare.
Se face plastifierea gutapercii prin introducerea pe lng conul principal a sondelor
speciale nclzire la rou.
Cu plugger-ul, de diametru mare, se face prima compactare a gutapercii n sens axial, spre
apex, prin presiunea pe care o exercitm pe instrument. Pentru ca gutaperca s nu adere de
instrument, partea activ a plugger-ului se pudreaz cu oxid de zinc.
n continuare se fac renclziri i recompactri succesive folosind plugger-ele cu diametre
mai mici, pn se obtureaz toat zona apical a canalului.
Se face radiografie de control.
Obturarea restului canalului se face astfel: Se secioneaz cu foarfeca conul de gutaperc
n 2-3 pri. Se ia o bucat din conul secionat, se introduce n pasta sigilatoare, se introduce
n canal dup care se plastific cu sondele speciale nclzite la rou. Cu plugger-ul se exercit
presiuni asupra fragmentului de con pentru a adera la gutaperca introdus anterior. Se
repet operaia pn la umplerea complet a canalului.
06.09.2015
*
20
Se
controleaz radiografic corectitudineaV.Nicolaiciuc
obturaiei.

Tehnica de condensare termomecanice, termocompactare (Mac Spaden)

Aceast tehnic asigur simultan plastifierea gutapercii i compactarea

ei n canal. Realizarea obturrii se face cu ajutorul unui instrument numit
"compactor". Este acionat prin intermediul unei piese contra unghi, la o turaie
de S = 10000 rot./min.
Tehnica se deruleaz astfel:
Se alege conul principal care se adapteaz cu vrful la circa 1-1,5 mm de limita apical a
preparaiei.
Se alege un "compactor" i se probeaz n canal. El trebuie s fie de diametru egal cu cel
al acului cu care s-a fcut preparaia canalului la constricia apical.
Se tapeteaz pereii canalului cu o pelicul de past sigilatoare.
Se introduce conul principal n canal.
Compactorul se introduce n canal 3-4 mm i se acioneaz la turaia de 8-10000
rot./min. timp de 1-2 secunde. Cldura produs prin frecare plastifiaz gutaperca care este
mpins spre apex datorit formei prii active a compactorului. Acul se mpinge lent spre
apex i se retrage n rotaie din canal.
Timpul de aciune al instrumentului nu trebuie s depeasc 2-3 secunde deoarece
gutaperca risc s devin fluid i s fie antrenat pe ac n momentul retragerii acestuia
din canal.
Dup terminarea obturaiei se face control radiologic.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

21

Fig. Aparat pentru nclzirea gutapercii, sering pentru introducerea

gutapercii n canalul radicular
Tehnica de condensare cu ajutorul ultrasunetelor
Se bazeaz pe efectul termic al ultrasunetelor pentru a plastifia gutaperca i pe
efectul mecanic pentru compactarea ei.
Instrumentul de canal folosit este fuloarul ultrasonic care se aseamn ca form
cu "spreader-ul" folosit n tehnica condensrii laterale. i n acest caz tehnica se aseamn
cu cea descris la condensarea lateral a conurilor de gutaperc, cu deosebirea c fuloarul
ultrasonic plastifiaz gutaperca i o compacteaz n canal simultan.
Avantajul metodei este rapiditatea efecturii obturaiei i omogenitatea ei superioar fa
de celelalte metode. La sfritul obturaiei se face control radiologic.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

22

Avantajele metodelor de obturaie cu conuri de gutaperc

asigur o nchidere perfect etan a canalului;
putem controla n timpul obturaiei corectitudinea i s remediem imediat
eventualele erori;
este radioopac;
se poate dezobtura relativ uor.
Dezavantaje:
timpul de efectuare al obturaiei este mai ndelungat dect la obturaia clasic;
expune pacientul la iradiere prin radiografiile pe care trebuie s le efectum (3-4);
lrgirea excesiv a canalului slbete rezistena dintelui, mai ales la rdcini cu
diametru mic.
Tehnici de injectare - modelare a gutapercii termo plastifiate
Toate tehnicile se bazeaz pe plastifierea gutapercii, nclzit la o anumit
temperatur, i injectarea n canal cu dispozitive speciale.
Deoarece prin rcire gutaperca are o contracie important, n prealabil se aplic
pe pereii canalului o pelicul de past sigilatoare.
n toate metodele imaginate se folosete o surs de nclzire, un pistol cu mner
pentru a asigura presiunea necesar mpingerii gutapercii plastificate n canal, ace i canule
de diferite dimensiuni pentru injectarea n canal.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

23

Sistemul P.A.C. - 160 (Precision Apical Control)

Prezint un dispozitiv de nclzire, camera de ncrcare a gutapercii
prevzut cu un mner i ace pentru injectare.
Plastifierea gutapercii se realizeaz prin nclzire timp de 2 minute la
160C, dup care temperatura coboar la 85C i se menine ca atare 20 de
minute.
n camera de ncrcare se introduce un con standardizat, de dimensiune maxim,
suficient pentru obturarea canalului, deoarece cu o tehnic efectuat corect, nu se pierde
material.
Dup tapetarea pereilor radiculari cu pasta sigilatoare, se introduce acul n canal
pn la 2-3 mm de preparaia apical. Cu ajutorul mnerului, camerei de ncrcare se
exercit o presiune asupra gutapercii plastifiate pentru a o dirija spre poriunea apical.
Umplerea spaiului endodontic se face n etape. Se aplic n canal 5-6 mm
gutaperc plastifiat dup care, cu un instrument tip "plugger" se procedeaz la
condensarea fiecrei poriuni; se repet operaia de introducere a gutapercii i condensarea
pn la obturarea complet a canalului. Se realizeaz astfel o obturare a canalului de la apex
ctre poriunea coronar.
Dup terminarea obturaiei se face control radiologic.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

24

Sistemul Obtura

n acest sistem se folosete un pistol cu mner ce servete att ca sistem

nclzitor ct i de realizare a presiunii asupra gutapercii. n interiorul pistolului se
introduce un cartu n care se gsete gutaperca.
Plastifierea gutapercii se face la 200C iar temperatura de lucru este de
60C. Injectarea n canal se realizeaz cu ajutorul unor canule de dimensiuni
adaptate diametrului canalului, urmate de condensare n etape cu instrumente tip
"plugger".
Metoda de introducere a gutapercii pe conductor
(Thermafille).

Gutaperca de faza , nclzita pn la temperatura

de lucru, devine lipicioas i adeziv, i datorit
acestui fapt, se fixeaz bine pe tija central. Aceasta
ajut la introducerea materialului de obturaie pe
toat lungimea canalelor. Tija funcioneaz ca un
conductor (port-gutaperc) central; el compacteaz
gutaperca pe toata lungimea canalului, asigurnd o
ermetizare apical i reducnd tasarea masei
obturate.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

Fig. Thermafille
25

Thermafilele se recomand a fi folosite n combinaie

cu ermetice de tip fr eugenol (Termasil, AH-26, Plus,
Sealapex).
Aceste materiale de obturaie au o adeziune maxim,
tasare minim i, deasemenea, timp de lucru ndelungat pn la
priza materialului. Ultimul aspect este important, deoarece, n caz
de necesitate, poate fi efectuat o corecie.
Pentru nclzirea uniform a tuturor tipurilor de
thermafille se utilizeaz un cuptor, care asigur o temperatur
optim n timp de cteva secunde.
Obturarea canalelor radiculare cu utilizarea thermafillelor
prevede efectuarea urmtoarelor etape:
Fig. Cuptor pentru
nclzirea thermafillelor 1. Anestezia, deoarece presiunea apical aprut n timpul
ptrunderii thermafille-ului, poate provoca o senzaie de
discomfort.
2. nregistrarea lungimii de lucru cu utilizarea verificatorului.
3. Alegerea thermafille-ului de aceeai mrime i lungime ca i
verificatorul utilizat pentru nregistrarea lungimii de lucru
definitive.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

26

4. n timpul de azi n setul Gi Ti file cu conicitatea 10, 8, 6, 4% intr un set de

thermafille, fapt ce uureaz i accelereaz considerabil obturarea canalului.
Dac canalul are o curbur mare, atunci, ncepnd cu mrimea 35 i mai mult,
conductorul metalic este preventiv flexat. n asemenea caz pot aprea fisuri n
gutaperc, dar aceasta nu import, fiindc ele dispar la nclzire. Pivoii cu
mrimea 25 i 30 sunt flexibili, de aceea nu este necesar de a le flexa n
prealabil. n afar de aceasta, n procesul de nclzire flexibilitatea
conductorului metalic se mrete.
5. Prelucrarea obturatorului cu o soluie de hipoclorit de sodiu de 5% timp de 1
minut, cltirea cu alcool de 70%, i uscarea.
6. Uscarea canalului cu conuri de hrtie sterile.
7. nclzirea obturatorului n cuptor.
8. Introducerea unei cantiti mici de past sau de ermetic n canal cu ajutorul
conurilor de hrtie sau cu acul Lentullo, pentru a unge pereii pe toat
lungimea.
9. Obturarea canalului. Thermafillul, nclzit n cuptor, se introduce n canal pe
lungimea de lucru nregistrat anterior. Dac canalul a fost corect calibrat, iar
gutaperca - nclzit pn la starea necesar, obturatorul ocup locul fr
mari eforturi. Dup introducerea obturatorului n canal la nivelul orificiului de
intrare se adun surplusuri de gutaperc. Acest aspect este normal, fiindc pe
pivot este aplicat un strat de gutaperc, calculat pentru umplerea celor mai
largi canale.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

27

10. nlturarea mnerului obturatorului thermafille. Conul de plastic se taie cu o

frez sferic la orificiul de intrare a canalului. Conul din aliaj inoxidabil se taie
cu 1-2 mm mai sus de orificiul de intrare a canalului cu ajutorul unei freze-con.
Pentru nlturarea conductorului din titan se utilizeaz o frez fisural. Dac
este necesar un control radiografic, acesta se efectueaz pn la nlturarea
mnerului (pentru extragerea obturatorului, n caz de necesitate).
11. Condensarea gutapercii n jurul pivotului cu ajutorul plugger-ului, care va
preveni nlturarea accidental a gutapercii din orificiul de intrare a canalului.
12. nlturarea surplusului de gutaperc din cavitatea dintelui pentru crearea
accesului spre alte canale.
Toate etapele relatate mai sus sunt repetate, dac dintele are cteva canale. Dup
obturarea tuturor canalelor surplusul de gutaperc se nltur din cavitatea dintelui, iar
fundul se acoper cu ciment ionomer, iar dup aceea se aplic o obturaie de durat.
Firma Dentsply Maillefer productorul Thermafille, recomand
urmtoarele etape de obturare a canalelor radiculare:
1. Calibrarea canalelor. Pentru a nregistra mrimea obturatorului Thermafill, pentru
obturarea canalului respectiv se utilizeaz instrumentul Verificator cu ajutorul cruia se
nregistreaz mrimea canalului radicular.
Verificatorul corespunde mrimii ultimului instrument de lucru utilizat la ntreaga
lungime de lucru. Un asemenea Verificator trebuie:
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

28


Uor s treaca pe toata lungimea de lucru fr efort (dac Verificatorul
nu trece pe toata lungimea de lucru, trebuie de mrit conicitatea de preparare
sau de utilizat un Verificator cu o dimensiune mai mic).

S ne ofere o senzaie de uoar rezisten (sarcin de tracie napoi) la

nlturarea instrumentului (dac aceast senzaie lipsete, Verificatorul trebuie
schimbat cu altul de o mrime mai mare).
2. Alegerea obturatorului. Alegei obturatorul thermafill, corespunztor Verificatorului,
care a fost folosit pasiv pe toat lungimea de lucru. nregistrai lungimea de lucru pe
pivotul central din mas plastic al Thermafille-ului conform inelelor ablonarde sau cu
stoppere de silicon.
3. Aseptica. Dezinfectai obturatorul n soluie de hipoclorit de sodiu nu mai puin de 1
minut, i uscai-l cu aer.
4. nclzirea obturatorului se efectueaz n cuptorul ThermaPrep:
stopperul de silicon trebuie s se afle mai jos de fixator;
apsai butonul, care corespunde mrimii obturatorului;
apsai butonul Start, aflat naintea fixatorului folosit (cel din stnga sau din
dreapta).
5. Uscarea canalului, introducerea sealerului. Pn cnd obturatorul se nclzete,
amestecai sealerul pentru canalul radicular. Pentru uscarea deplin a canalului pn la
introducerea cimentului utilizai conuri de hrtie sterile. Introduceti sealerul pe pereii
canalului n strat fin pe toata lungimea de lucru, utiliznd conuri de hrtie sterile sau
file.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

29

Fig.
Introducerea
thermafillului
n canalul
radicular

06.09.2015

6. Obturaia canalului radicular. Extragei precaut obturatorul din fixator,

i imediat introducei-l n canal, naintnd ncet spre apex. Pentru a
preveni sucirea, convingei-v c instrumentul avanseaz conform
axului obturatorului. La introducere gutaperca, cu care este acoperit
tija obturatorului, va umple toate canalele laterale i va bloca canalul
radicular pn la apex. Peste cteva secunde dup ajungerea la apex
trebuie de aplicat presiune. Dac trebuie de obturat cteva canale
radiculare, utilizai alternativ ba fixatorul stng, ba cel drept, ceea ce va
economisi timpul dumneavoastr.
7. Tierea pivotului i a mnerului. Dup confirmarea radiologic a
obturrii canalului radicular pe toata lungimea de lucru tiai tija de
plastic a obturatorului cu o frez Therma-Kat, ataat la pneumopies
(300 mii de rotaii /minut), fr rcire.
8. nlturarea surplusului de gutaperc. nlturai cu un excavator
endodontic surplusul de gutaperc, care poare bloca accesul ctre
cavitate i alte canale. Utilizai pluggerul pentru condensarea
gutapercii ramolite din jurul obturatorului. Pentru obturarea tuturor
canalelor unui dinte pluriradicular, repetai consecutivitatea etapelor,
i ntotdeauna ncepei cu canalul, la care accesul este cel mai greu.

V.Nicolaiciuc *

30

Fig. Alegerea obturatorului

Fig. Freza Therma-Kat

9. Pregtirea pentru aplicare de pivot. La realizarea spaiului necesar pentru pivot folosii
freza PostSpace cu piesa contraunghi sau cu turbin, cu o viteza de rotaie 200-300 mii
rotaii pe minut, fr rcire cu ap, prin presiune mic. Introducei freza pn la
contactul cu tija Thermafill-ului. Dup ramolirea tijei de plastic, trecei prin presiune
apical pe toat lungimea calculat (maxim - 2-3 sec.), scoatei freza pentru a preveni
supranclzirea.
Acum se poate cu ajutorul unui drill, uor i fr efort, de format canalul pentru
pivot. Freza PostSpace ndeprteaz materialul de obturaie fr vibraie, i spaiul pentru
pivot poate fi creat dup obturarea canalului. Freza trebuie s treac uor, fr exercitarea
unor
eforturi suplimentare. Dac freza nu V.Nicolaiciuc
avanseaz
06.09.2015
* n canal, controlai unghiul lui de
31
inserare.

10. nlturarea n caz de tratament repetat. Obturatorul endodontic Thermafill,

care are o canelur, prevzut pentru nlturarea uoar. Pentru nlturarea
obturatorului Thermafill trecei pe toata lungimea pivotului cu un instrument
rotativ, de ex. cu un profile din titan-nichel .0,6/25 sau file-ul Gi-Ti .0,6/20,
pentru a nltur gutaperca nconjurtoare. Cldura, care este creat de rotirea
instrumentului, ramolete pivotul de plastic al obturatorului. Viteza de rotire a
instrumentului trebuie s fie de 600-800 rotaii pe minut. Pentru ramolirea
gutapercii poate fi utilizat un solvent (Cloroform), pentru a facilita trecerea
instrumentului de titan-nichel.
Avantajele tehnicii de obturare cu Thermafill:
Obturarea tridimensional a canalului radicular;
Ermetizarea apical a canalului radicular (gutaperca nclzit ajunge exact pn
la apex), inclusiv a canalelor radiculare laterale;
Obturarea uoar a unor canale lungi, curbe i nguste;
Reducerea timpului de lucru;
Utilizarea uoar i deprinderea rapid a manoperelor.
Utilizarea Thermafill-ului nu se recomand:
n cazul dinilor fr constricie apical: cu apexul deschis, resorbie .a.
n cazul dinilor laterali, accesul n care este ngreunat; la pacienii cu
deschiderea limitat a cavitii bucale;
Pentru canalul radicular, n care este imposibil de format conicitatea apical
cel puin de .04.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

32

TRATAMENTUL PARODONTITELOR APICALE CRONICE LA CARE APEXUL NU

POATE FI PERMEABILIZAT
n cazul dinilor cu particulariti anatomice ale rdcinii sau a prezenei
unor corpi strini n 1/3 apical, soluia terapeutic de elecie este rezecia
apical, n-deprtndu-se odat cu obstacolul care se opune permeabilizrii
apexului i esutul de granulaie de la acest nivel.
n situaii extreme, cnd dintele trebuie meninut pe arcad sau cnd intervenia
chirurgical nu poate fi practicat datorit unui sinus maxilar voluminos, vecintii nervului
mentonier sau a rdcinii lingualizate, se poate face tratamentul mecanic al canalelor att
ct este posibil, sterilizarea lor fcndu-se cu ionoforez cu anliseptice, pansamente cu
Rockle's i obturarea lor att ct este posibil.
Pacientul trebuie dispensarizat, fcndu-se conlrol radiologic din 6 n 6 luni, pentru a urmri
evoluia procesului inflamator periapical.
Apariia unei complicaii, tradus prin creterea de volum a leziunii apicale sau apariia unei
acutizri, impun extracia dintelui.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

33

Tratamentul chirurgical al parodontitelor apicale cronice

n cazuri de eec ale tratamentului endodontic, n parodontitele apicale

cronice de mari dimensiuni, n parodontitele apicale cronice la pacieni cu boal
de focar sever, la dini cu anomalii de form a rdcinii, se apeleaz la metode
chirurgicale de tratament.
Metodele chirurgicale, n funcie de conservarea sau nu a dintelui pe
arcad, se mpart n dou categorii:
a) Metode conservatoare:
chiuretajul apical;
rezecia apical;
radiculotomia;
radiculectomia;
replantarea.
b) Metode radicale:
extracia dentar.
Metode conservatoare
1. Chiuretajul apical
Este metoda chirurgical prin care se urmrete ndeprtarea esuturilor patologice din
focarul periapical i o parle din treimea apical a rdcinii.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

34

Este indicat la dinlii monoradiculari, n cazuri de parodontit apical cronic

fislulizat i la dinii la care s-a fcut o obturaie de canal cu depire mare care
necesit ndeprtarea materialului de obturaie odat cu esuturile patologice
periapi-cale, n scopul grbirii vindecrii.
Intervenia se realizeaz dup urmtoarea secven a timpilor operatori:
anestezia;
incizia n linie dreapt a mucoperiostalui de la nivelul apexului dintelui
respectiv;
trepanarea osului cu o frez sferic de dimensiuni mari cu turaie redus i
rcire permanent, pn se simte cderea n gol;
ndeprtarea esutului de granulaie i a unei poriuni din apexul radicular cu
frez sferic sau o frez cilindric;
sutura mucoperiostului.
Intervenia este mai rar folosit datorit faptului c nu ofer o vizibilitate
direct asupra cmpului operator. Din aceast cauz este posibil nenlturarea n
totalitate a esutului de granulaie periapical cl i posibilitatea lezrii pachetului
vasculonervos apical al dinilor vecini.
Obturaia de canal se realizeaz n timpul interveniei, cnd se reuete
uscarea canalului radicular, sau se aplic un pansament antiseptic ocluziv i
obturaia se realizeaz n edina urmtoare.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

35

Rezecia apical

Este intervenia chirurgical de elecie n parodontitele apicale cronice.

Are urmtoarele indicaii:
La dinii la care dup rezecie rmne 2/3 din rdcin implantat n
alveol.
Se realizeaz la dinii frontali, premolari i la rdcinile vestibulare i
rdcina palatinal a primului molar superior.
n cazuri de imposibilitate a efecturii tratamentului endodontic
datorit unor anomalii radiculare (curburi accentuate, rdcini n clopot,
baionet, etc).
Cnd exist corpi strini pe canal ce nu pot fi ndeprtai (ace rupte,
materiale de obturaie, dispozilive corono-radiculare);
Leziuni osteitice apicale ce nu beneficiaz de tratament endodontic (granulom
chistic, abces apical cronic, parodontit apical cronic difuz progresiv Partsch).
Persistena secreiei pe canal, cu toat corectitudinea tratamentului
endodontic.
Ci false n treimea apical.
La pacienii cu boal de focar.
La pacienii care nu se pot prezenta la mai multe edine de tratament
la cabinet, din cauza profesiei sau domiciliului ndeprtat.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

36

Radiculotomia

Este intervenia prin care se Jndeprteaz rdcina unui dinte pluriradicular, care
nu beneficiaz de tratament endodontic, meninndu-se celelalte rdcini
mpreun cu coroana dintelui.
Ea se realizeaz la nivelul primului molar^superior, atunci cnd dintele este necesar pentru un tratament protetic.
Se ndeprteaz fie rdcina meziovestibular fie cea distovestibular, prin
extracie, dup descoperirea ei chirurgical i separarea de coroana dintelui.
Radiculectomia (premolarizarea)
Const n ndeprtarea hemicoroanei unui molar inferior mpreun cu rdcina
mezial sau cea distal, n cazurile n care nu se poate face un tratament endodontic i avem
nevoie de dintele respectiv pentm o lucrare protetic.
Se realizeaz prin separarea coroanei dentare n sens vestibulo-oral i extracia
unei jumti de coroan, mpreun cu rdcina respectiv.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

37

Replantarea
Procedeul const m extracia dintelui respectiv, tratamentul mecanic i
obturarea canalelor extrabucal, rezecia apexului, chiuretarea focarului alveolar
periapical, re-plantarea dintelui n alveol, ligaturarea de dinii vecini i scoaterea
din ocluzie.
Intervenia este indicat pentru dinii pluriradiculari aflai n imediata
vecintale a sinusului maxilar, a canalului dentar i acolo unde rezecia apical
este contraindicat.
Vindecarea se realizeaz n parte prin refacerea ligamentelor alveolodentare, n parte prin anchiloz.
Datorit transmitaerii nefiziologice a presiunii masticatorii se produce,
n timp, o rezorbie a osului alveolar i m parte a rdcinii cu expulzia dintelui de
pe arcad.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

38

Metode chirurgicale radicale

Extracia dintelui
Este metoda prin care se ndeprteaz esutul patologic periapical prin
chiuretare, dup extracia dintelui.
Extracia este indicat n toate cazurile n care nu se poate face
tratamentul endodontic i unde celelalte metode chirurgicale nu sunt indicate.
Conform acestor principii indicaiile extraciei n parodontitele apicale cronice
sunt:
La molari cu canale curbe ce nu pot fi permeabilizate i n cazuri de atrezii radiculare
(rdcini n limb de clopot, baionet, barat, etc).
Imposibilitatea ptrunderii cu acele n axul rdcinii datorit poziiei distale a dintelui (n
special molarii de minte).
Molari cu corpuri strine n canale i care nu pot fi ndeprtate (ace rupte, pivoturi, obturaii
de canal incomplete).
Dini ectopici fr valoare protetic i funcional.
Ci false radiculare la nivelul molarilor i care mpiedic permeabilizarea ca-nalelor.
Perforaii ale podelei camerei pulpare.
Granulom chistic, abces apical cronic, parodontit apical cronic difuz pro-gresiv
localizate la nivelul molarilor.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

39

Persistena secreiei pe unul sau mai multe canale, la nivelul molarilor,

cu toate c tratamentul de gangren a fost corect efectuat.
Eecuri ale tratamentelor endodontice anterioare la nivelul molarilor
(creterea n volum a leziunii periapicale, acutizri);
La pacieni cu boal de focar grav.
La dinii mobili parodontotici unde s-a grefat i o parodontit apical
cronic.
La pacieni handicapai psihic, unde colaborarea nu este posibil.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

40

METODELE DE TRATAMENT CONSERVATOR-CHIRURGICAL AL PERIODONTITELOR

APICALE CRONICE
Rezecia apexului radicular
O s ne oprim mai detaliat asupra fiecrei metode aparte. n
stomatologia contemporan, prin termenul rezecia apexului radicular se
subnelege excizia poriunii afectate a rdcinii dentare i nlturarea focarului
patologic. Metoda e una din cele mai rspndite n tratamentul conservatorchirurgical al periodontitelor apicale cronice.
C. Partsch (1909) pentru prima dat a propus i argumentat rezecia
apexului radicular. Autorul citat a elaborat indicaiile i contraindicaiile acestei
operaii. Tot atunci a fost propus i actuala denumire: rezecia apexului
radicular. Contemporanii lui C. Partsch (.. , 1909; .. , 1910)
apreciau pozitiv metoda i rezultatele tratamentului.
Iniial, rezecia apexului radicular se practica doar pe dini
monoradiculari, ns rezultatele obinute au permis n scurt timp de a extrapola
procedeele pe dinii pluriradiculari. i pe aceste grupuri de dini au fost obinute
rezultate satisfctoare (R. Waiser, 1900, 1906; Luniatschek, 1905; A. Mazur, 1906;
.. , 1911; B. Mayerhofer, 1913; .. et. coaut., 1974).

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

41

Spre regret, un factor de frnare n perfecionarea rezeciei apexului

radicular, precum i a metodelor conservator-chirurgicale n genere, a fost teoria
septicemiei orale. Ea cpta o rspndire tot mai larg. Pericolul septicemiei
bucale era ntr-att de exagerat, nct puin cine fcea ncercri de a trata i
pstra dinii afectai. .. (1926), spre exemplu, considera, c chiar dup
rezecia rdcinii dentare cu extirparea focarului patologic, persist pericolul
infectrii esuturilor prin canalul radicular i din straturile periapicale.
Teoria septicemiei orale a fost combtut, la nceput experimental, n anii 40 ai
secolului curent. Astfel, .. (1949) n baza datelor empirice, a conchis, c
prezena microbilor n plaga osoas, dup rezecia apexului radicular, nu influeneaz
procesele reparatorii. n opinia autoarei, numai dup dereglarea echilibrului imunologic al
organismului virulena microbilor se majoreaz.
Din cele expuse se poate de conchide, c prezena microorganismelor n
esuturile periapicale dup rezecia apexului radicular (ct i n urma aplicrii altor metode
conservator-chirurgicale), innd cont de prezena forelor de protecie local, nu poate
servi drept indicaie la extracia dintelui i contraindicaie de folosire a metodei
conservator-chirurgicale.
Totui trebuie de menionat, c unii savani rmn pe alte poziii referitor la
tratamentul periodontitelor apicale cronice. Ei acord prioritate metodelor conservatorii i
numai n anumite cazuri recurg la metode conservator-chirurgicale (.. , 1945;
.. , 1964 .a.).
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

42

Dup datele unor autori, indicaiile de rezecie a apexului radicular, n principiu,

sunt identice:
procese inflamatorii periapicale cronice;
granulom mai mare dect un bob de mazre;
inposibilitate de a ermetiza canalul radicular;
impermeabilitatea canalelor radiculare;
canal obturat numai 2/3;
procese alveolare cronice;
procese alveolare acute;
chisturi;
fistule persistente;
maxilosinuzite de origine dentar;
fractur radicular, inclusiv a apexului radicular;
pri ale instrumentelor, rmase n canale;
dini cu granuloame, amplasai sub puni protetice;
septicemie oral;
nevralgie trigeminal de origine dentar;
perforaia canalului radicular.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

43

n opinia multor autori, drept contraindicaii de operaie pot servi:

maladii generale (hemofilie, cardiopatii decompensate, afeciuni renale,
tuberculoz etc.);
mobilitatea dinilor;
granuloame asociate cu distrucia alveolei;
distrugere pronunat a dintelui;
dinte ce contribuie la apariia osteomielitei, flegmonului;
apexe radiculare ale dinilor pluriradiculari, amplasate n apropierea podiului
sinusului maxilar, canalului mandibular i foramenului mentonier;
resorbia esutului osos n focare periapicale mici.
Tehnica efecturii:
1. Anestezia local, la maxil infraorbital, incizal, infiltrativ (din partea vestibular i
palatinal la nivelul apexului radicular). La mandibul anestezie mandibular sau
torusal i infiltrativ din partea vestibular i lingval.
2. Pentru dinii frontali la maxil incizie tradiional n forma de arc (la 0.5 cm de la
nivelul presupus a limitei inferioare a orificiului de trepanaie) pn la os.
La
mandibul i n regiunea premolarilor maxilei i mandibulei lambou unghiular i
trapezoid - el este nlturat cu decolatorul i mee de tifon i se menine cu un crlig
bont.
3. Lama compact este trepanat cu o frez fisural (se irig cu soluie de furacilin).
4. Apexul radicular degajat este rezectat cu freza fisural pn la nivelul limitei orificiului
de trepanare.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

44

5. Chiuretajul cavitii cu chiuret sau cu excavatorul.

6. Cu frez se netezesc marginile ascuite ale orificiului de trepanare.
7. Se efectueaz lavajul antiseptic al cavitii din os cu soluie furacilin, soluie
3% ap oxigenat.
8. Se prelucreaz suprafaa intern a lamboului, se nltur granulaiile, canalul
fistulos.
9. Se aplic lamboul la loc i se fixeaz cu suturi de poliamid sau catgut.
10. Bandaj compresiv.
11. Crioterapie pe 20-30 minute.
12. Recomandri pentru igiena cavitii bucale.
13. Suturile se nltur peste 5-7 zile.
Caz clinic: pacientul K., foae de observaie 383, anul naterii 1960, s-a adresat
la Clinica Stomatologic a USMF N.Testemianu in ianuarie 1988 solicitnd asisten
medical. Prin examen endobucal n dintele 34 s-a stabilit prezena unei caviti cariate
profunde, care comunica cu camera pulpar. Sondarea i percuia indolore. Dintele 35
este intact. Electroexcitabilitatea pulpei n 34 120 mkA, iar n 35 105 mkA. Mucoasa
gingival n regiunea dinilor respectivi era intact.
Pe clieul radiologic: canalul radcular al dintelui 34 era neobturat, la septul
interdentar dintre 34 i 35 lama compact dur era ntrerupt. n dintele 34 se observa o
dilatare a spaiului periapical. ntre dinii 34 i 35 prezent o radiotransparen periapical,
cu contur net sediul unui chist radicular. Rdcinile dinilor 34 i 35 erau ndeprtate prin
compresiunea exercitat de pereii chistici asupra lor. Altfel spus, exista o expansiune a
chistului asupra esuturilor adiacente.
06.09.2015
V.Nicolaiciuc *
45
Diagnosticul: chist radicular.

Tratament: conservator, aplicat la 28.01.88. Apoi, la 30.01.88 a urmat o interveie

chirurgical rezecia apical i chistectomia.
n fig.5 sunt prezentate clieurile radiologice ale pacientului K., care ilustreaz
unele etape ale tratamentului.
Dup o lun pacientului i sau confecionat puni dentare i coran de
nveli pe dintele 34. Urmrirea n catamnez de mai muli ani nu a relevat
schimbri patologice n regiunea dinilor 34 i 35. Controlul radiologic efectuat
peste 10 ani din momentul interveniei chirurgicale a demonstra c procesul
patologic a fost lichidat, iar n locul focarului se observ restaurarea lamei dure a
septului interdentar i restabilirea complet a structurii osului alveolar.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

46

Fig. Radiografia dinilor 34 i 35 n inciden retroalveolar izometric i ortoradial:

a) Radiografie, efectuat cu scop de diagnostic. Se observ radiotransparena
interdentar cu contur net, delimitat de dinii 34 i 35, de aspectul formei chistice.
Canalele dinilor 34 i 35 fr obturaie;
b) Radiografie pentru controlul corectitudinii obturaiei de canal la 34 i 35. Canalul
dintelui 35 obturat pn la apex. Obturarea cu depire a canalului 34. Material de
obturaie intradont n interiorul chistului;
c) Radiogram de control n ziua operaiei.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

47

La figura urmtoare este prezentat acelai caz dup 10 ani. Controlul radiografic
panaramic (06.07.1998) al zonei operate prin chistectomie i rezecie apical la
nivelul dinilor 34 i 35.

Fig. Radiograma bolnavului K. Dup 10 ani de la tratament.

Exemplul dat demonstreaz rezultatele tratamentului unui singur
caz, dar caracteristic pentru toate celelalte.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

48

Amputaia rdcinii dentare

Termenul amputaie n contextul dat presupune extracia rdcinii

dentare n ntregime, cu pstrarea coroanei dintelui. Definiia i aparine lui N.
Basaraba (1969). Prioritatea n descrierea tratamentului molarilor prin metode de
amputaie rmne dup J. Farrar (1884), dei ideea se cunotea i pn la el (..
, 1966).
nc n 1899, C. Partsch a descris, a argumentat (de pe poziiile timpului) metoda
conservator-chirurgical de tratament al periodontitelor apicale cronice prin amputarea
rdcinii dentare afectate. Ulterior autorul citat a observat, c n inflamaie este implicat
nu rdcina n ntregime, ci doar apexul ei, ns asemenea focar patologic nu poate fi
lichidat prin canalul dentar. Chiuretarea fistulelor i antisepticele n-au dat rezultate pozitive.
C. Partsch a observat, c dac focarul patologic depete dimensiunile unui bob de
mazre, tratamentul conservator este inoportun. n asemenea cazuri e indicat amputaia
rdcinii dentare.
Pe msura perfecionrii acestei metode, s-au conturat indicaiile i
contraindicaiile ei. Ele au fost formulate pentru prima dat de ctre R. Waiser (1900)
urma al lui C. Partsch la Congresul Internaional al dantitilor. Aceste principii de baz
ulterior au fost desfurate de Kunert (1906), .. (1927) et. al.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

49

Indicaii la metoda conservator-chirurgical prin amputaie:

abces alveolar cronic;
abces alveolar acut;
fistule gingivale persistente;
afeciuni inflamatorii, provocate de scoaterea materialului de obturare
dept a canalului;
periodontit acut nsoit de dureri pronunate;
maxilosinuzit odontogen;
chisturi radiculare mici.
Variante de amputare a rdcinilor:
1. nlturarea unei rdcini jugale, mai des cea mezial.
2. nlturarea ambelor rdcini jugale (pstrarea celor palatinale).
3. nlturarea rdcinii palatinale cu pstrarea ambelor rdcini jugale.
Tehnica amputaii:
Fr nlturarea lamboului amputare corono-radicular. (dup V.P. Platonov)
1. Cu frez diamantat conic se prepar cuneiform o parte din coroana dintelui pn la
nivelul limitei smal ciment, care ader la rdcina afectat.
2. Se secioneaz cu frez conic rdcina afectat.
3. Apoi ea se nltur cu clete sau elevator.
4. Se prepar marginile anfractuoase.
5. Coroana se formeaz corespunztor rdcinii rmase.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

50

Cu nlturarea lamboului mucoperiostal.

Sub anestezie troncular:
1. Modelm lamboul pe suprafaa vestibular sau palatinal (de forma
unghiular sau trapezoid).
2. nlturm parial cu freza peretele alveolar, degajnd zona bifurcaiei.
3. Cu freza fisural (lung) separm rdcina de limita smal ciment i o
nlturm cu elevatorul sau cletele. Dac apar complicaii e necesar de
incizat osul pe toat lungimea rdcinii i de a o nltura pe pri.
4. lefuirea marginilor ascuite ale locului de ramificare i alveolei. Chiuretaj.
Metoda folosit de autor prevede urmtoarele etape:
1. Preoperator se face tratamentul endodontic al dintelui, dup metoda menionat, cu
obturarea canalelor n rdcinile sntoase. Canalul radicular al rdcinii preconizate
pentru extracie, se obtureaz bine n treimea de lng bifurcaie. Cu acest scop sunt
folosite cementurile (fosfat de zinc, ionomerice) i compozitele. Considerm c dup
amputaie vor fi excluse posibilitile de reinere a depunerilor moi i
microorganismelor.
2. Anestezia plexal. Incizia mucoasei, cu decolarea osului alveolar la nivelul rdcinii.
3. Se deoseaz rdcina deasupra bifurcaiei radiculare i cu o frez conic, de dimensiuni
mici, cu o direcie oblic, rezecm osul i rdcina afectat. Rdcina se extrage cu
instrumente respective.
4. Cavitatea aprut se chiureteaz i se spal cu antiseptice, apoi se lefuiete bine
regiunea separrii la bifurcaie. Plaga se spal din nou i se sutureaz.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

51

A doua zi se face examenul pacientului pentru a verifica rezultatul

interveniei chirurgicale. La a 6-7 zi, dac este necesar, poleim bine locul
secionrii rdcinii amputate, pentru a exclude oriice posibilitate de retenie
microbian. Peste 2-3 sptmni se ntreprinde un examen radiologic i, n caz de
indicaii, dintele poate fi inclus n construcii protetice.
Caz clinic: pacientul S., foae de observaie 795, anul naterii 1960, s-a
adresat n Clinica Stomatologic a USMF N.Testenianu la 30.08.1988, solicitnd
asisten stomatologic.
La examenul endobucal, n dintele 16 s-a stabilit prezena unei caviti
cariate profunde, clasa II, care comunic cu camera pulpar. Sondarea i percuia
indolore. Electoexcitabilitatea pulpei - 190 mkA. Mucoasa papilei gingivale este
inflamat, tumefiat, uor sngereaz la atingerea cu sonda.
Pe radiogram: in 16 se determin o cavitate, camera pulpar deschis,
canalele radiculare ale dintelui neobturate. n regiunea apexului rdcinii
vestibulomeziale se observ un focar de distrucie a esutului osos, clar conturat,
cu diametrul de 6 mm. Fanta periodontal n regiunea acestei rdcini i spre
furcaie este dilatat.
Diagnosticul: periodontit apical cronic granulomatoas la 16.
Tratament: conservator aplicat la 30.08.1988. Apoi la 01.09.1988 a urmat
amputaia rdcinii vestibulomeziale a 16.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

52

n fig. sunt prezentate radiogramele pacientului S., demonstrnd unele etape ale
tratamentului:
Radiografie, efectuat cu scop de diagnostic. Se observ radiotransparen
omogen, cu o form rotund, care mbrac apexul; se vizualizeaz fenomene de
apicoliz. Leziunea are un contur clar.
Acelai caz dup tratamentul conservator-chirurgical al dintelui 16. Canalul
palatinal obturat. Canalul vestibulodistal se suprapune pe cel palatinal.
Acelai caz. Radiogram de control a dintelui 16 dup 2 luni de la operaie.

Fig. Radiografia dinilor 17, 16, 15 n

inciden retroalveolar izometric i
ortoradial.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

53

Hemisecia
Definiia termenului hemisecie, n nelesul su contemporan, a fost
formulat de M. Amsterdam i S. Rossman (1960). Mai apoi unele precizri,
detalizri la tem a fcut N. Basaraba (1969). Astfel, prin acest termen se
subnelege extracia rdcinii dentare mpreun cu poriunea respectiv a
coroanei dentare. Aceast metod este de fapt o mbinare a procedeului
conservator cu altul chirurgical, deoarece rdcinile, care nu mai pot fi tratate
conservator, se extrag. Iar segmentul funcional apoi se trateaz endodontic, fiind
folosit n protezarea ulterioar. Investigaiile n acest domeniu au nceput relativ
nu demult. n acest aspect au activat .. (1975); T.N. Green (1986);
.. , .. , .. , (1987); H. Buhler (1994); ..
(1997) et. al.
Autorii subliniaz pe bun dreptate lipsa experienei n acest domeniu.
De rnd cu tehnica interveniei chirurgicale, trebuiesc studiate n continuu
indicaiile, contraindicaiile de operaie, ntrebri de diagnostic, inclusiv i
diferenial, rezultatele n perioadele apropiat i ndeprtat dup intervenie,
alte ntrebri legate de evoluia perioadei postoperatorii etc. Cele enumerate mai
sus reliefeaz actualitatea problemei n cauz.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

54

Indicaii de hemisecie:
1. Prezena pungilor osoase adnci mai mult de - din lungimea rdcinii, a
pungilor intraosoase n zona unei rdcini.
2. Afectarea i resorbia osului n regiunea bifurcaiei i dezgolirea unei rdcini.
3. Fracturi radiculare, fractur vertical a dintelui.
4. Perforaie n regiunea bifurcaiei, pereilor canalului radicular cu prezena
rarefierii osului alveolar.
5. Impermeabilitatea canalelor unei rdcini la dini pluriradiculari cu
periodontit cronic, fracturarea instrumentului, obliterarea canalului.
6. Afectarea semnificativ cu carie a cimentului i dentinei unei rdcini.
7. Dintele e utilizat n calitate de sprijin pentru protezare e prezent o rarefiere
nsemnat a esutului osos la una din rdcini.
8. Prezena chistului periradicular (dac apexul rdcinii proemin n cavitatea
chistului mai mult de din lungimea rdcinii).
Tehnica hemiseciei (folosit de autor):
Aceast operaie prevede 5 etape consecutive, ea decurge cu aplicarea anesteziei.
Tratament endodontic cu obturarea canalelor radiculare (fosfat-ciment, intradont, foredent
etc.).
Restaurarea cu mase de obturaie a prii coronare a dintelui preconizat pentru pstrarea
rdcinii respective.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

55

Separarea rdcinii sntoase de cea cu afeciune apical. Cu ajutorul discurilor

metalice de separare, care se introduc din partea ocluzal spre colet, se taie
coroana dintelui pn la gingie. Trebuie de inut cont de pericolul deraprii discului
cu lezarea gingiei. n continuare separarea rdcinilor se face cu freze speciale. n
acest scop au fost confecionate un ir de instrumente, care alctuiesc o trus
special, n componena creia intr diferite freze i pile (fig.8). Metoda de
confecionare i aplicare a acestei truse speciale este confirmat prin certificate de
inovaie 1747, din 15.12.87, i 1916, din 29.06.88, eliberate de USMF
N.Testemianu.

Fig. Instrumente pentru separarea corono-radicular.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

56

Instrumentele din trusa aceasta au fost refabricate din freze pentru piesa dreapt,
retezndule tija cu 5 mm, i adaptate pentru fixare la piesa contraunghi. Frezele au
partea activ diamantat sau sunt confecionate din material extradur. Dup
separarea prii coronare cu discul metalic cu freze conice, continum separarea
n fundul camerei pulpare, acionnd freza cu ture mici ca s nu se produc
necroza osului prin supranclzire. Plaga se spal prin injectare cu soluii de ap
oxigenat de 3%, furacilin.
4.
Se face controlul radiologic al separrii radiculare cu spatul introdus
inter radicular, fixat n poziia adaptat de medic.
5.
Extracia rdcinii preconizate. Extracia se face cu ajutorul cletelui
sau elevatorului, dar cu mare precauie, pentru a evita fractura septului inter
radicular. n cazul n care are loc lezarea septului, dintele premolarizat se
imobilizeaz cu ligaturi mpreun cu dinii vecini sntoi.
Caz clinic: pacientul N., foae de observaie 5772, anul naterii 1946, s-a adresat n
Clinica Stomatologic a USMF N.Testenianu la 20.11.1987, cu scop de tratament. La
examenul endobucal dintile 46 era acoperit cu o coroan metalic, dup nlturarea ei s
depistat obturaie coronar, dintele este schimbat n culoare, percuia este sensibil.
Electroexcitabilitatea pulpei indic 110 mkA. Pe mucoasa gingival n regiunea proieciei
rdcinilor dintelui 46 se observ o fistul cu granulaii, i cu eliminri purulente.
Pe clieul radiologic: n dintele 46 obturaie coronar, canalul distal este obturat pe 2/3,
canalele meziale neobturate. La rdcina mezial a dintelui 46 s-a constatat un focar de
distrucie difuz a esutului osos interesnd septul interradicular la bifurcaie. Fanta
periodontal n regiunea rdcinii distale 46 este dilatat, lamina compact a alveolei 06.09.2015
V.Nicolaiciuc *
57
distrus.

Diagnosticul:
periodontit apical
cronic granuloas, la
dintele 46.
Tratament:
conservator-chirurgical,
prin hemisecie.

Fig. Radiografie n inciden retroalveolar izometric i ortoradial a dintelui 46 la

pacientul N.
a) Radiografie efectuat cu scop de diagnostic. La rdcina mezial a dintelui 46 s-a
constatat un focar de distrucie difuz.
b) Radiografie pentru controlul corectitudinii obturaiei de canal a rdcinii distale la 46.
Canalul radicular este obturat uniform, cu o mic depire transapical. Controlul
separarii rdcinilor.
c) Radiografie de control, canalul distal este obturat uniform, alveola rdcinii meziale
extrase - fr reminescene radiculare i osoase.
d) Radiogram de control dup un an. Bontul dintelui 46 este acoperit cu coroan. Osul
06.09.2015
V.Nicolaiciuc *
58
alveolar adiacent rdcinii extrase s-a restabilit complet.

n fig.este prezentat radiograma de control din 06.07.98 (dup 11 ani de la

intervenia chirurgical). Clieul red starea esutului osos periapical al
pacientului N. respectiv dintelui 46.

Fig. Acelai caz (pacientul N.) dup 11 ani. Controlul radiografic panoramic al dintelui 46
tratat prin hemisecie. Imaginea radiologic corespunde esutului osos sntos.
Exemplul este caracteristic pentru tratamentul periodontitelor apicale prin
metoda hemisecie.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

59

Erori n diagnosticul parodontitelor apicale

Diagnosticul parodontitelor apicale cronice este destul de eficaciu, doar

totu se comit eruori n diagnosticul. Ele sunt posibile cnd se petrece incorect
diferencierea liziunilor parodontului marginal i parodontului apical. Cnd se
petrec fugitiv metodele de percusie, i au s atraje atenie.
Totodata examenul Rentgenologic minuios ne peermite s apriciem proces n
periodonium morginal sau apical. Uniori la examenul Rentgenologic este foarte dificil de
diferenciat parodontite marginal de la parodontite apical. Prin examinrile clinice este
foarte greu de apriciat perodontitile apicale acute de la cronice. n aa caz pot aparea eruori
n diagnosticul parodontitei apicale, este necesar de apriciat, avem proces acut sau
exacerbarea parodontita cronic exacerbat. Un rol inportant au cercerrile
Rentgenologice, dac nu sunt schimbari eseniale n tesutul osos, nsiamn c
procesul este acut i a aprut primar. Dac n desenul osos observm procese distructive,
spaiul periodontal este largit, este zorb de proces cronic, sau exacerbarea procesului.
Uniori dateli Rentgenologice i clinice sunt contradictorii.
Uniori pentru precizarea diagnosticului este necesar se aplicam metode
suplimentare electroexcebilitatea pulpei se apriciem, se aplicm metode termice i se
analizm datele Rentgenologice.
Foarte atent examenm dinii pe arcada superioar (maxilei). Posibil pacientul are
sinusit, clinic se fie imitat parodontita apical exacerbat sau acut nu mai un examen
minuios ne da posibilitate de a depista parodontita apical !!!
Ca complicaie n tratament i diagnosticul pote fi periostita, ostiomielita, flegmon.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

60

Complicaii n tratamentul parodontitelor apicale cronice

Pot fi nregestrate n procesul de tratament i dup obturaie canalului
radicular intoxicaie periodoniului, cu substane medicamentoase consentrate
rezorcin, fenol, formalin, acizi etc.
Pot aparea senzaii dolare slab pronuntate, durere n caz de muscatur
pe dintele afectat.
n aa caz n canal se las osubstane ce nu irit periodoniul ( engenol,
hidrocortizon etc). Sau se face electroforeza cu iodit de potaiu, enzime protiolitice,
onodgalvanizare, 2-3 vizite, durerea scade i dintile se obturiaz.
Complicatie la tratamentul mecanic al canalilor radiculare cu instrumente de
largire - de exemplu cu burghiul de mn, exist pericolul de perforare a peretelui canalului
sau ruperea instrumentului. n aa caz ne struim sl retragem, dac vrful instrumentului
de canal este sus de orificiul canalului l extragem cu un clete sau cu o pens mic. Dac
instrumentul sa rupt n canal adnc, canalul ne staruim se lrgim cu aplicaia EDTA, apoi pe
extractorul de pulp l nform cu mee de tifon i introducem n canal i cu miscri
rotative ne struim se apucm fragmentul fracturat i sl extrogem.
n caz de eec, permebilizm canalul alturi de instrumentul fragmentat pn la
orificiul apical. sE poate nainte de a obtura canalul radicular se aplica electroforez cu iodit
de sodiu, apoi obturm canalul radicular (de exemlu de obturat canalul radicular cu fosfatciment, pn la partea permibila, apoi recurgeni la rezecia apexului.
Alt complicaie perforaia peretelui canalului radicular (controlm radiologic
direcia instrumentului endodonticn canal - nfroducem n canalul radicular un ac de canal, l
imobilizm
radiografia
dintelui.
06.09.2015 cu un tampon de vat i realizm
V.Nicolaiciuc
*
61

Senzaia de durere n timpul preparrii canalului radicular ne verbete

de contactul instrumentului cu periodontiul n regiunia apexului sau n locul de
peerforare a peretelui canalului. (n aa caz perfpraia se obtureaz cu past de
eugenolat de zinc, sau fosfat-ciment, intradont etc.
Dac avem un caz - cnd apexul radicular este foarte incurbat, i
obturarea complect este imposibil, atunci obturm cu fosfat ciment pn la
curbatur, apoi aplicm rezecia apexul radicular.
Dintele nu rezist la obturaia etan (Aceasta putem explica prin
permeabilizarea incomplet a canalului radicular, n aa caz se repet tratamentul
instrumental al canalului i prelucrarea medicamentoas a canalului cu antiseptica sau
enzime. Apoi n lipsa dureriloor se obtureaz canalul radicular.
Exacerbarea procesului inflamatoriu n procesul de tratament Ajutorul acordat drenaji al exudatului din regiunia apical a periodontului - prin canalul radicular, i dintele
se las deschis., se prescriu procedurile fizioterapeutice (magnetoterapie, flucturiaie,
diadinamoterapie).
Apariia durerii dup obturaia canalului radicular )se petrece controlul
Rentgenologic a calitii obturrii canalului radicular. n caz de obturaie corect, sau
patrunderea materialului n spaiul periodontal:
Putem aplica proceduri fizioterapeutice (electroforeza cu iodur de potaium);
Injecie n plice de tranziie sub pereist - lincomicinei Sol.33% 1:1 cu Sol.2% Lidocaini.
Dac i aa nu reuim la un rezultat pozitiv, i procesul progresiaz se formeaz abces sau
periostit.
Atunci
se petrece incizia pe plica de tranziie.
06.09.2015
V.Nicolaiciuc *
62

Ca complicaie n tratamentul este evacuarea a unei cantitai mari de material

de obturare Ca msur extreem se recomand nlturarea surplusului de
moterial obturatoriu incizie special cu nlturarea surpeusului de material cu
chiurete mici.
Complicaia urmatoare se poate de spus cea mai frecvent (se petrece o
radiografie dup care se eau msurile necesare dizabturare canalului radicular.
Dac este posibil, depinde cu ce material a fost obturat canalul radicular, dini
mono sau pluriradicular etc=. Dac canalul radicular a fost obturat pe 2/3 sau cu
fosfat-ciment - recurgem la rezecia apexului radicular (la dini mono- radiculari),
la dinii pluriradiculari recurgem la hemisecie sau amputaie.
ERORI I COMPLICAII N TRATAMENTUL ENDODONTIC
Clasificarea erorilor i complicaiilor
Principalele cauze ale erorilor n cazul tratamentului endodontic sunt:
Necunoaterea anatomiei i morfologiei dinilor;
Prezena zonelor, care topografic se nvecineaz cu risc posibil;
Utilizarea instrumentelor endodontice necorespunztoare;
Utilizarea metodelor (tehnicilor) de tratament incorecte.
Clasificarea erorilor i complicaiilor, care pot aprea n timpul tratamentului
endodontic ntr-un timp sau altul, este descris de muli autori. Mai jos este prezentat
ncercarea de a uni majoritatea clasificaiilor existente:
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

63

1. Erori i complicaii care pot aprea n regiunea coronar a dintelui i

parodoniului marginal n timpul crerii accesului i lrgirii orificiilor de intrare n
canal:
1.1. Erori i complicaii mecanice:
1.1. 1. nedeschiderea camerei pulpare a dintelui (eroare de trepanare);
1.1.2. camera pulpar a dintelui prea larg deschis;
1.1.3. deschiderea incomplet a camerei pulpare;
1.1.4. perforarea coroanei cu afectarea parodoniului marginal;
1.1.5. perforaie intraradicular;
1.2. Erori i complicaii chimice:
1.2.1. parodontit marginal arsenical;
1.2. 2. parodontit marginal aprut n urma folosirii acidului tricloracetat,
sulfuric, clorhidric etc..
2. Erori i complicaii, care pot aprea la nivelul rdcinii dinilor.
2.1. Crearea pragurilor.
2.2. Ci false (perforarea pereilor canalului radicular);
2.3. Fracturarea instrumentelor n canalul radicular;
2.4. Obturarea parial a canalului radicular;

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

64

3. Erori i complicaii posibile n parodoniul apical.

3.1. Hemoragie n canalul radicular.
3.2. Traum mecanic a parodoniului apical;
3.3. Afectarea parodoniului apical de origine chimic:
3.3.1. arsenical;
3.3.2. alte substane chimice;
3.4. mpingerea maselor putride dup apex;
3.5. Afectarea formaiunilor anatomice nconjurtoare (sinusuri, enfizemul
esuturilor moi, obturarea canalelor radiculare cu refularea materialului dup
apex).
4. Erori generale:
4.1. Aspirarea corpilor strini.
4.2. nghitirea acelor (instrumentelor endodontice);
4.3. Lein, colaps.
Astfel, n procesul tratamentului endodontic este posibil s apar un ir de
complicaii, legate att de erori medicale, ct i de particularitile evoluiei proceselor
patologice n pulp sau periodont, particularitile anatomice a dinilor, starea imunologic
a reaciei pacientului.
Erorile i complicaiile tratamentului endodontic pot fi mprite n 2 grupuri:
erori de diagnostic i greeli n timpul tratamentului.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

65

Erori diagnostice
Destul de des n cazul prezenei durerilor faciale ele iradiaz ntr-un
dinte sau altul. n acest timp poate aprea una din cele mai frecvente erori
diagnostice.
Muli medici ntlnesc n practica lor cazuri de nevralgie a ramurilor II, III ale
nervului trigemen n cazul unor dini extrai.
n caz de stomatalgii / glosalgii, frecvent pacientul arat la un dinte cauzal,
cernd tratarea sau nlturarea lui.
n asemenea cazuri criteriul de baz privitor la necesitatea de a nltur pulpa sau
dintele este examinarea clinic minuioas i utilizarea odontometriei.
Pe de alt parte, prezena unui dinte nedepistat relativ la inflamaia pulpei (de
regul, molar, mai rar - premolar) se diagnostic drept nevralgie a ramurii a 2-a sau a 3-a a
nervului trigemen. Trebuie s fie ca regul, c, n caz de suspecie de nevrit, nevralgie,
stomatalgie, este necesar de exclus absolut probabilitatea unei inflamaii a pulpei sau a
periodoniului.
Alt grup de erori diagnostice este legat de interpretarea radiografiei n regiunea
arcadei superioare, atunci cnd are loc suprapunerea contururilor sinusului maxilar,
orificiului incisiv asupra vrfului rdcinii. Pstrarea conturului nentrerupt al fantei
periodontale pe fondul sinusului maxilar, ne indica c acest dinte nu este cauza modificrilor
distructive ale esutului osos. Pe arcada inferioar orificiul mentonier uneori este confundat
cu schimbrile distructive ale esutului osos.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

66

n asemenea cazuri trebuie de apreciat minuios radiografia. Prezena

continuitii fantei periodontale la nivelul apexului dintelui suspectat ne indic
faptul, c acest dinte nu este cauza focarului acestor schimbri. Dar decisiv este
determinarea strii pulpei electroodontodiagnosticul, i, deasemenea,
ncercarea de a prepara fr anestezie un dinte, mai ales cnd este prezent o
cavitate carioas sau o obturaie. Prezena senzatiilor de durere n timpul
preparrii ne indica c starea pulpei este normal.
O tactic special este necesar n primele zile dup traumarea dintelui. Dac s-a
fracturat coroana dintelui cu deschiderea camerei pulpare sau fracturarea orizontal a
rdcinii la orice nivel, atunci sub anestezie se efectuaz ndeprtarea pulpei. ndeprtarea
pulpei este necesar i n cazul lezrii prin ruptur a fascicolului vascular, fapt ce se observ
la schimbarea n culoare a coroanei, care devine roz.
Daca nu suntem siguri n diagnosticul de ruptur a fascicolului vascular, nectnd
c sunt prezente senzaiile de durere i durere n timpul percuiei, atunci trebuie de
ateptat 3-4 zile. Apoi trebuie de verificat starea pulpei.
Dup aceasta se decide, dac e s fie salvat sau extirpat. Dac sensibilitatea
pulpei lipsete, atunci se efectuaz trepanarea cu ndeprtarea pulpei necrotizate i
urmarea tratamentului endodontic. Este important de ndeprtat pulpa din canal ct mai
curnd, pentru a exclude colorarea dentinei.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

67

Trebuie de inut minte c n caz de fractur orizontal

dintele poate fi pstrat. Pentru aceast este necesar de
ndeprtat pulpa din canalul radicular pe toata lungimea, i de
pregtit pivotul pentru imobilizarea fragmentelor dintelui. n
timpul de azi cu acest scop se folosete thermafillul cu pivot din
titan. Prelucrarea medicamentoas a canalelor radiculare se
efectuaz cu preparatele pe baz de calciu (Biocalecs).
Consistena lui lichid asigur ptrunderea n spaiul
dintre fragmente.
Luxarea dintelui se poate produce cu o deplasare
nensemnat. n asemenea cazuri este important de stabilit
starea pulpei i, bazndu-ne pe aceasta, s lum o decizie. n
cazul unei traume, nsoit de cderea dintelui (de regul, sunt
incisivii), dintele este trepanat prin coroan, pulpa este
Fig. Pstrarea
nlturat, canalul este prelucrat i obturat dup metoda general
continuitii fisurii
periodontale molarului acceptat. Apoi, sub anestezie, se prelucreaz alveola dintelui,
2 i a premolarului 1 pe se irig cu antiseptic, i n ea este introdus dintele cu canalul
obturat. Etapa final este inarea dintelui, care nu prezint
fondul sinusului
greuti, din moment ce exist compozitele. De regul, evoluia
maxilar
clinic decurge calm, iar dintele funcioneaz normal.
Radiografia de control se efectuaz peste 3, 6, 12 luni. Pe de alt parte, se urmrete o
evoluie nefavorabil, cnd dintele luxat se fixeaz bine n alveol, iar extirparea pulpei nu
s-a06.09.2015
efectuat. n toate cazurile studiate a fost
prezent
inflamaia i distrucia esutului osos.
V.Nicolaiciuc
*
68

ERORI N TIMPUL TRATAMENTULUI

Fig. Orificiul
mentonier se
proiecteaz pe
apexul rdcinii
primului premolar

06.09.2015

Perforaie a pereilor i a fundului camerei pulpare a dintelui

Perforarea fundului camerei pulpare ca urmare a unei orientri i
acces vizual insuficient. Cel mai des aceasta se remarc din cauza
nlturrii incomplete a cozoroacelor deasupra camerei pulpare a
dintelui.
Ca exemplu poate servi perforarea cervical a coroanei
molarului inferior ca rezultat al preparrii fr a fi luat n
consideraie nclinarea dintelui, situaie ilustrat prin radiografie.
Perforarea la nivelul coletului dintelui (supra- sau subgingival) se
ntlnete n caz de vizualizare insuficient, i n cazul preparrii
fr a ine cont de poziia dintelui.
Trebuie de subliniat, c diagnosticarea perforaiilor nu
prezint mare greutate. Apariia sngerrii n asociere cu durerea
indic formarea perforaiei. n acest caz este necesar de efectuat
un control radiologic. Concomitent este de dorit ca n orificiul
suspectat a fi de perforaie s fie introdus material radioopac. Un
material care ne convine este conul de gutaperc. n majoritatea
cazurilor medicul nu consider necesar s ntieneze despre acest
lucru pacientul i s nscrie n fia medical, ceea ce este
deasemenea o greeal.
V.Nicolaiciuc *

69

Fig. Fractur subgingival orizontal la nivelul

coletului dentar:
a n canalul radicular pe ntreaga lungime de lucru
a fost introdus verificatorul;
b obturarea canalul radicular cu thermafill

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

Fig. Perforaie cervical a

coroanei unui molar
mandibular

70

Perforaie apical a canalului radicular

Perforaia apical se ntlnete, conform unor date, n 9% cazuri din toate erorile.
Pot fi cteva cauze ale perforrii peretelui apical al canalului radicular:
1. ncercarea de a trece canalul cu efort n cazul blocrii accesului cu rumegu de
dentin;
2. Utilizarea instrumentelor cu vrf agresiv;
3. Utilizarea instrumentelor mecanice pentru prelucrarea canalelor curbe;
4. Deschiderea insuficient a cavitii dintelui sau incercarea de a prelucra
canalul radicular fr crearea accesului direct a instrumentului endodontic n
canal.
5. Alegerea incorect a instrumentarului endodontic. n cazul lrgirii canalelor
curbe este util de utilizat instrumente cu vrf bont din aliaj nichel-titan
(ProFile-uri), care dispun de flexibilitate sporit.
Profilaxia acestei complicaii const n respectarea unor reguli:
n timpul lucrului trebuie folosite procedee tehnice ndreptate spre prevenirea blocrii
canalului radicular cu rumegu de dentin.
nainte de a introduce instrumentul n canal, el trebuie flexat corespunztor curburii
canalului.
n timpul lrgirii canalului cu file-uri trebuie de efectuat micri de pilire, iar micrile
rotative ale instrumentului trebuie s fie reduse la minim.
Trebuie de acordat prioritate instrumentelor cu vrf neagresiv (batt-tip).
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

71

Perforaie longitudinal a peretelui canalului radicular

Aceast complicaie este o variant a complicaiei precedente supralrgirii

longitudinal a canalului n treimea medie la curbura mic a rdcinii.
Cauzele cele mai frecvente sunt: subestimarea curburii canalului de ctre medic,
lucrarea ntr-un canal curbat cu instrumente flexate insuficient, supralrgirea unui
canal ngust. n afar de aceasta, apariia acestor complicaii pot fi provocate i de
particularitile anatomice ale rdcinilor.
Fig. Perforaie
Fig. Perforaia rdcinii
apical a
meziale
peretelui
canalului
radicular
Profilaxia perforaiei longitudinale a canalului radicular include aceleai manipulaii i
procedee tehnice, ca i profilaxia lrgirii excesive a canalului n treimea medie a suprafeii
interne a rdcinii:
evaluarea preventiv a particularitilor anatomo-topografice ale canalelor i rdcinilor
dintelui, bazndu-ne pe datele radiografiei diagnostice i de msurare;
flexarea preventiv a file-ului;
utilizarea tehnicii antiperforative;
utilizarea Safety Hedstrm, file-urilor flexibile i instrumentelor rotative din nichel-titan;
lrgirea canalului nu mai mult de 2-4 numere de la limea primar.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

72

Blocare a canalului cu rumegu de dentin sau cu esuturi moi

Cauzele acestor complicaii cel mai des sunt utilizarea prea timpurie a
instrumentului de mrime mare i nerespectarea regulii de revenire la un file mai
mic pentru controlul permeabilitii canalului pe toata lungimea. La blocarea
canalului poate aduce i nlturarea incomplet a pulpei, i irigarea insuficient a
canalelor n procesul de prelucrare instrumental.
Profilaxia. Pentru a exclude aceast complicaie trebuie numaidect de respectat
regulile i etapele prelucrrii instrumentale a canalelor radiculare, de irigat
abundent canalele dup utilizarea fiecrui instrument endodontic.
Tactica medicului. n cazul blocrii canalului acesta trebuie irigat bine, trecut pe
ntreaga lungime de lucru cu un instrument subire (K-reamer sau PassFinder), iar
apoi - deblocat orificiul apical cu K-reamer numrul 06 sau 08.
Formare a lrgirii apicale sau a pragului Zipping
Cauza crerii n canal a pragurilor sau a lrgirii apicale mai des este folosirea n
timpul lucrului n canalele curbe a unui file gros i neflexibil, care nu a fost flexat preventiv
dup forma canalului. n cazul rotirii brutale n canal a instrumentului flexat, canalului i se
atribuie o form de clepsidr.
Profilaxia acestei complicaii const n prevenirea blocrii canalului cu rumegu de
dentin. Este deasemenea necesar flexarea preventiv a instrumentului conform curburii
canalului, iar n timpul lrgirii canalului cu file-ul trebuie efectuate micri de pilire i nu - cele
de rotaie. Reducerea vdit a riscului de creare n canal a pragurilor sau a lrgirii apicale
permite lucrul cu instrumentele ce au vrf neagresiv (Batt tip).
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

73

Fig. Perforaie longitudinal a

peretelui canalului radicular

Fig. Blocarea lumenului

canalar cu rumegu
dentinar sau esuturi moi

Fig. Formarea unei

lrgiri sau a unui prag
apical zipping

Supralrgire a canalului n regiunea treimii medii pe curbura intern a rdcinii Stripping

Cauzele acestei complicaii, de regul, este subestimarea curburii canalului de
ctre medic, i lucrul n canalul curbat cu un instrument insuficient de flexat.
Profilaxia. Pentru a evita supralrgirea canalului n regiunea curburii mici
trebuie flexat preventiv file-ul conform curbrii canalului, iar n timpul prelucrrii de utilizat
tehnica antiperforativ cnd file-ul se sprijin n curbura mare a canalului. Evitarea
acestei complicaii deasemenea devine posibil prin utilizarea safety Hedstrm, file-urilor
flexibile i instrumentelor rotative din titan-nichel.
Trebuie exclus supralrgirea canalelor nguste, curbate: se recomand a fi lrgite
V.Nicolaiciuc *
74
nu 06.09.2015
mai mult de 2-4 numere de la limea iniial.

Supralrgire a orificiului apical

n cazul acestei complicaii are loc distrucia constriciei apicale fiziologice i s
formezi stopperului apical n cazul dat este imposibil.
Cauzele acestei complicaii pot fi variate:
1. Aceasta se ntmpl din cauza nregistrrii incorecte a lungimii de lucru. Amintim, c n
cazul nlturrii pulpei vii lungimea de lucru trebuie s fie cu 1,5 mm mai mic dect
lungimea radiologic, iar n cazul nlturrii pulpei devitale, puternic infectate cu 1
mm mai mic dect lungimea radiologic a canalului. n cazul utilizrii metodelor apical
coronare, poate fi pierdut lungimea de lucru, atunci cnd iniial se nregistreaz
lungimea de lucru, iar apoi se efec tueaz lrgirea canalului. Aceast se ntmpl din
cauza ndreptrii canalelor curbe n procesul de prelucrare instrumental, i, n rezultat,
lungimea de lucru se poate micora cu 0,52 mm. Dac nu vom lua n consideraie
acest factor, este posibil lrgirea prii apicale a canalului cu distrugerea constriciei
apicale.

Fig. Mecanismul de formare a lrgirii

apicale la rotirea n canal a unui
06.09.2015
instrument curbat (Wolford M.,1996)

Fig. Lrgirea longitudinal excesiv a canalului

n treimea medie pe curbura intern a rdcinii
stripping
V.Nicolaiciuc *
75

2. Cauza supralrgirii orificiului apical poate fi tehnica incorect de prelucrare a

prii apicale a canalului.
3. Supralrgirea orificiului apical poate fi efectuat de ctre medic cu scop de
tratament pentru a permite evacuarea exsudatului, refularea dup apex a
preparatului medicamentos.
4. Cauza distrugerii orificiului apical poate fi resorbia vrfului rdcinii n caz de
parodontit apical, cnd constricia apical fiziologic se distruge nu n urma
manipulrilor medicului, ci ca rezultat al proceselor patologice n regiunea
periapical.
n cazul tratamentului endodontic, la copii i adolesceni trebuie luai n
consideraie termenii de resorbie i de formare a rdcinilor dinilor de lapte i
permaneni.
Profilaxia rupturii orificiului apical const n respectarea unui ir de reguli n
timpul tratamentului endodontic:
estimarea exact a lungimii de lucru i corecia ei n cazul ndreptrii canalului
radicular;
respectarea exact a regulilor i metodicii de prelucrare a prii apicale a
canalului;
lucrul n regiunea apexului radicular - cu acuratee, fr presiune apical
excesiv;
utilizarea unor radiografii de msurare adugtoare n cazuri suspecte;
utilizarea n cazuri suspecte a metodelor corono-apicale de prelucrare a
canalelor radiculare.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

76

Fig. Lrgirea excesiv (ruperea) orificiului

apical

Fig.Pierderea lungimii de lucru din contul

ndreptrii unui canal curbat n procesul de
prelucrare instrumental

Tactica medicului. n aceast situaie trebuie ncercat crearea constriciei apicale

artificiale. Pentru aceasta canalul se prelucreaz pe o lungime de lucru fix cu 2 numere
mai mari, dect instrumentul cu care a fost incorect prelucrat partea apical.
Fracturare a instrumentului n canal
Fracturarea instrumentului n canal este una din cele mai neplcute complicaii pentru
medic i pentru pacient. Lsarea n canal a prii fracturate a instrumentului nruteste
rapid prognosticul tratamentului endodontic, iar uneori servete drept cauz a extraciei
dintelui.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

77

Cauzele fracturrii instrumentului cel mai des sunt:

lipsa accesului direct spre canalul radicular;
deschiderea incorect a camerei pulpare;
utilizarea unui efort considerabil asupra instrumentului n timpul lucrului
manual sau mecanic;
nclcarea tehnicii de utilizare a instrumentului;
inseria instrumentului la o adncime considerabil n timpul rotirii
instrumentului duce frecvent la blocare, iar apoi - i la fracturarea
instrumentului n canal;
instrumentul trebuie s se roteasc nu mai mult de 120-180;
ncercarea de a lrgi canalele radiculare nu cu o pies endodontic. n timpul
rotaiei doar n direcia acelor ceasornicului are loc introducerea profund n
canalul radicular i, n consecin, fracturarea;
nclcarea consecutivitii utilizrii instrumentarului endodontic;
lucrul cu instrumentele deformate, rsucite. Lipsa sau insuficiena controlului
fa de starea instrumentelor endodontice. La primele semne de schimbare a
structurii spirelor (sucire sau rsucire) instrumentul trebuie nlocuit;
lucrul n canalul uscat;
graba n lucru.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

78

Fig. Fracturarea acului Lentullo n

canalul radicular:
a) file-ul a reuit s ocoleasc
fragmentul instrumentului;
b) fragmentul instrumentului n
premolarul

Profilaxia const n nfptuirea urmtoarelor reguli:

1. Lucrul atent, precaut cu respectarea regulilor i a consecutivitii de utilizare a
instrumentelor.
2. Respectarea unghiurilor maxime a rotirii instrumentului n canal. K-reamerele 180,
K-file-urile 90; n canalele nguste, curbate unghiul de rotire se recomand a-l
micora cu 20-30. De rotit H-file n canal nu se admite.
3. Utilizarea obligatorie a gelurilor pentru lrgirea canalelor radiculare.
4. Trierea la timp a instrumentelor n verderea excluderii celor neadecvate.
Reamintim din nou criteriile de selecie a instrumentelor endodontice uzate:
deformarea plastic a instrumentelor;
instrumente preventiv flexate;
instrumente cu spire rsucite;
uzarea muchiei tietoare a instrumentelor;
lam/ ti bont al prii active (confirmat prin luciul muchiei tietoare);
pulpoextractoarele i instrumentele mai mici de numrul 10 dup ISO sunt de o singur
folosin i dup o singur utilizare trebuei aruncate.
06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

79

n concluzie dorim nc o dat s subliniem c cea mai sigur metod de a evita

complicaiile este lucrul calificat a medicului stomatolog cu respectarea tuturor
regulilor i principii de prelucrare a canalelor radiculare, utilizarea
instrumentarului endodontic calitativ, dispunerea de ctre medic a unei rezerve
suficiente de timp.
Utilizare a metodelor neadecvate de tratament i de prelucrare a canalelor radiculare
La nceputul crii noi atenionam, c endodonia tiinific i ia nceputul de la
sfritul secolului XIX, i, prin urmare, putem spune despre suta de ani de evoluie a
acesteia. Este un termen deloc neglijabil. n acest rstimp a fost acumulat o experien
clinic enorm, care, n combinaie cu elaborrile tiinifice, permite aprecierea unor
metode existente. Pn acum destul de des continu s fie folosite metodele care, fie vorba,
nu sunt tocmai bune de utilizat. Iat careva dintre ele.
Metoda rezorcin-formalin componenii crora (formaldehid-rezorcin) au
aciune iritant asupra esuturilor i, provocnd sensibilizarea, nu garanteaz un tratament
eficient, dar peste 80% din medici continu s o utilizeze.
Obturarea cu o singur past nu garanteaz sigurana, o obturare bun a canalului
radicular, dar se utilizeaz de majoritatea medicilor.
Obturarea canalelor radiculare cu ciment fosfat este destul de rspndit.
Prelucrarea medicamentoas a canalului n majoritatea cazurilor se efectueaz nu
n jet de soluie, ci cu mee. Deasemenea cu mee, i nu cu conuri de hrtie sunt uscate
canalele radiculare. Utilizarea metodelor indicate condiioneaz din start complicaiile
06.09.2015
V.Nicolaiciuc
*
80
aprute
pe parcursul tratamentului sau peste
un timp
oarecare.

Obturare necalitativ a canalelor radiculare

Dup cum s-a spus mai sus, chiar n cazul obturrii ideale a canalelor
radiculare, neajungnd cu 1,5-2 mm pn la orificiul apical n 5-7% cazuri apar
complicaiile.
n cazul nclcrii calitii umplerii canalului radicular procentul
complicaiilor crete. Dac e s inem cont de datele noastre, c obturarea
calitativ a canalelor radiculare constituie doar 18% din toi dinii tratai (la
molari - doar 3% ), atunci devine evident necesitatea de clarificare a factorilor,
care condiioneaz situaia respectiv. Obturarea canalelor radiculare,
neajungnd cu 2 mm. pn la apex, poate fi cauzat de:
Canalul radicular nu este trecut. Particularitile anatomice a canalelor
radiculare, curbarea sau bifurcarea canalului, depunerea petrificatelor,
prezena canalelor auxiliare pot condiiona impermeabilitatea.
Dar n majoritatea covritoare a cazurilor aceasta se datoreaz:
lipsa accesului ctre orificiile de intrare n canal;
neglijarea informaiei despre prezena canalelor radiculare auxiliare.
lipsa setului complet de instrumente endodontice;
incapacitatea prelucrrii instrumentale a canalelor radiculare din cauza
necunoaterii metodelor.

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

81

Fig. Schimbri distructive n periodoniul unui molar dup efectuarea

metodei rezorcin-formaline

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

82

06.09.2015

V.Nicolaiciuc *

83