HOSPITAL MATERNO INFANTIL

HOJA DE NOTAS MDICAS

NOTA DE INGRESO A LABOR.
12 de Mayo de 2015
10:25 HORAS
NIEBLAS JACOBI EDNA ZURISADAY DE 22 AOS DE EDAD.
PROBLEMA DE BASE: Secundigesta Salida de liquido trasvaginal hialino acompaado de dolor
tipo obsttrico de 6 hrs de evolucin.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Abuela materna con diabetes mellitus, tia paterna con
hipertensin arterial, madre con antecedente de infarto hace 2 aos. Negados para antecedentes
familiares de tipo neoplsicos, malformaciones y de enfermedades infecto-contagiosas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS. Originaria de Obregon y residente de Mexicali
desde hace 12 aos, escolaridad: secundaria, religin: atea. Alimentacin regular en calidad y
cantidad, con buena higiene. Tipo de grupo sanguneo O+.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Apendicectomia a los 16 aos de edad, sin
complicaciones. Usuaria de marihuana desde los 18 aos con ultima dosis utilizada en diciembre de
este ao Niega antecedentes
mdicos, traumticos, transfusionales, oncologicos, alrgicos,
alcoholismo y tabaquismo.
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: Menarca a los 16 aos, ciclo menstrual; 30/7, IVSA a los 16
aos, 1 pareja sexual aparentemente sana, PAP: negativo realizado en septiembre del 2013, DOCMA
no realizado. MAC: colocacin de DIU con el ultimo parto el cual presento salida espontanea a los 3
meses. FUM: 13 de agosto del 2014, FPP; 20 mayo del 2014, fecha de ultimo parto el 31/03/14.
G1: Masculino de 3130gr al nacimiento, eutosico.
PIE: en el 4to mes en sangre, CPN: 5 consultas inicio en el 4to mes, ingesta de multivitamnicos 4to
mes, toxoide tetnico: 1 dosis, sintomatologa neurovegetativa desde el tercer trimestre, percepcin
de movimientos fetales: 6 meses de embarazo, infecciones urinarias a los 7 meses de embarazo con
medicamentos no especificados. Infecciones vaginales: Negadas.
PADECIMIENTO ACTUAL: Secundigesta de 38.6 sdg que acude por presentar el dia de hoy a las 3am
salida de liquido trasvaginal hialino acompaado de dolor tipo obsttrico a la hora, motivo por el que
acude a urgencias el dia hoy. Es revisada en el servicio de admisin mostrando 5cms de dilatacin
cervical con 70% de borramiento. Refiere adecuada dinmica sinv datos de bajo gasto
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Dolor tipo obsttrico.
EXPLORACION FISICA: Paciente femenino de edad igual a la cronolgica, con signos vitales: PESO; 72
KILOS: TA: 100/60 FC 71 FR 20 TEMP 36.6C Consciente, orientada, integra, orientada en sus tres esferas
neurolgicas, con buena coloracin e hidratacin de tegumentos, mamas simtricas no congestivas ni
dolorosas al tacto; Abdomen globoso a expensas de tero grvido, dorso a la izquierda, encajado,
longitudinal, ceflico, con AFU: 28 CM, PA: 101 PESO estimado de producto: 2828 gr+-200, FCF: 141 sin
datos de irritacin peritoneal, sin secrecin trasvaginal, con crvix presentando 6 cm de dilatacin, y 90
%
de
borramiento,
Extremidades inferiores sin edema con adecuado llenado capilar. Reflejos
osteotendinosos normales.
RASTREO ULTRASONOGRAFICO: Producto nico vivo presentacin ceflico, FCF: 141, insercin placentaria
posterior GIII, LF 37.2, ILA NL
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
Secundigesta de 38.6 semanas de gestacin por fecha de ultima
menstruacion mas trabajo de parto en fase activa + paridad satisfecha.
PLAN; Vigilancia y atencin del trabajo de parto.
INDICACIONES:
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AYUNO
SIGNOS VITALES POR TURNO Y CGE.
SOLUCIN GLUCOSADA AL 5% PARA 8 HORAS
REPOSO EN DECBITO LATERAL IZQUIERDO
MEDICAMENTOS:
PENDIENTES.
VIGILANCIA DE FCF Y ACTIVIDAD UTERINA.
RECABAR LABORATORIOS.
REPORTAR EVENTUALIDADES, GRACIAS
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11. DR ALBERTO VAZQUEZ MA 5179281/ DRA BRISIA ESPINOZA R1 8255965/ DR.

FRANCISCO ROJAS MIP.

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EXPLORACION
FISICA:
Paciente femenino de edad igual a la cronolgica, con
signos vitales: PESO; 72 KILOS: TA: 100/60 FC 71 FR
20 TEMP 36.6C Consciente, orientada, integra,
orientada en sus tres esferas neurolgicas, con
buena coloracin e hidratacin de tegumentos,
mamas simtricas no congestivas ni dolorosas al
tacto; Abdomen globoso a expensas de
tero
grvido, dorso a la izquierda, encajado, longitudinal,
ceflico, con AFU: 28 CM, PA: 101 PESO estimado de
producto: 2828 gr, FCF: 141 sin datos de irritacin
peritoneal, sin secrecin trasvaginal,
con crvix
presentando 6 cm de dilatacin,
y
90 %
de
borramiento, Extremidades inferiores sin edema con
adecuado llenado capilar. Reflejos osteotendinosos
normales.
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RASTREO
ULTRASONOGRAFICO:
Producto
nico
vivo
presentacin ceflico,FCF: 141, insercin placentaria
posterior GIII, LF 37.2, ILA NL
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DR ALBERTO VAZQUEZ MA 5179281/ DRA
BRISIA ESPINOZA R1 8255965/ DR. FRANCISCO ROJAS
MIP.

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