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PROFESIONAL RESPONSABLE
Nombre
C.I.P
Telfono
de
contacto
Correo
Electrnico
BASE LEGAL
CUMPLE?
(MARCAR X)
DE LA UBICACIN
SI
Artculo 11 Numeral
3) del reglamento
aprobado por Decreto
Supremo N 054-93EM, modificado por el
Artculo
10
del
Decreto Supremo N
037-2007-EM
NO
APLICA
Artculo
19
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
Artculo
20
del
reglamento aprobado
SI
SI
11
6
7
10
11
12
13
14
15
Distanci
a
7.60 m
7.60 m
SI
NO
APLICA
SI
NO
APLICA
SI
SI
NO
APLICA
SI
10.00 m
12.00 m
SI
NO
APLICA
SI
NO
APLICA
SI
NO
APLICA
SI
NO
APLICA
SI
SI
NO
APLICA
SI
NO
APLICA
12
16
17
18
19
20
21
22
23
SI
Artculo
38
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
NO
APLICA
Artculo
42
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
NO
APLICA
SI
SI
Artculo
42
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
NO
APLICA
Artculo
38
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
SI
NO
APLICA
Artculo
67
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
NO
APLICA
24
25
SI
Artculo
23
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
SI
Artculo
36
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
SI
Artculo
36
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
SI
Artculo
59
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
Artculo
59
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
SI
SI
OTROS
26
27
28
29
30
Artculo
22
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
Artculo
65del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
Artculo
75
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
030-98-EM
Artculo
50
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
Artculo
73
del
reglamento aprobado
por Decreto Supremo
N 054-93-EM
SI
NO
APLICA
SI
NO
APLICA
SI
SI
SI
13
Nota:
El titular o Representante Legal del Grifo o Estacin de Servicios deber firmar la presente Declaracin Jurada, en seal de aceptacin y cumplimiento
de la normativa vigente.
__________________________________
Firma del Titular o Representante Legal
___________________________________
Firma del Profesional Responsable
14