B I B LI O GRAF A

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
1
B2
B2
B2
Inyeccin de toxina botulnica.
Tratamiento con inyecciones:
3.
B
Anestsico + corticoides.
B
2.
1
Inyeccin de anestsicos.
Frmaco neuromodulador (gabapentina).
1.
B
Inyeccin de solucin salina.
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Todos los tratamientos deben estar bien integrados, con el
objetivo de mejorar la conciencia del paciente acerca de los
desencadenantes biomecnicos y por estrs. Los
tratamientos deben pasar gradualmente de pasivos
(dirigidos y supervisados por el mdico) a activos
(supervisados por el paciente) con una conciencia cada vez
mayor de la capacidad del paciente de abordar y disminuir
el ciclo de dolor miofascial.
15.
16.
17.
18.
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63
Lumbalgia
Wendy Kohatsu
Fisiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 676
Evaluacin de la lumbalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
Anamnesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
Exploracin fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
Consideraciones diagnsticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677
Tratamiento integral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680
Farmacoterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680
Medicina homeoptica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 680
Fitoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
La lumbalgia es uno de los motivos ms frecuentes por el que
las personas solicitan asistencia mdica, aunque el diagnstico y
el tratamiento adecuados del dolor de espalda pueden ser una
experiencia frustrante para los pacientes y mdicos. En torno al
70% de la poblacin se ve afectada por lumbalgia en algn momento de su vida y entre el 30 y el 50% de los adultos tiene lumbalgia todos los aos, con un coste anual aproximado de 60.000
millones de dlares 1 . Los pacientes afectados por trastornos
crnicos a los que no cura eficazmente la medicina cientfica
tradicional acuden con frecuencia a profesionales de la medicina alternativa y complementaria (MAC). En una encuesta nacional de 2003, el 54% de los pacientes con dolor de espalda o
cervical haba hecho uso de la MAC durante el ao precedente 2 .
Hay tendencia a que los mdicos medicalicen en exceso la
lumbalgia con frmacos y estudios radiolgicos y a que los pacientes eviten las actividades teraputicas por miedo a un empeo ramiento del dolor. Los tratamientos de MAC podran ser una
manera de llenar el vaco existente entre los defectos de la medicina tradicional y el sufrimiento de los pacientes. De hecho, en
caso de lumbalgia, los tratamientos de MAC se utilizan con ms
frecuencia que en ninguna otra indicacin 3 . Un abordaje integral, en el que se incorpore realmente lo mejor de la medicina
cientfica tradicional junto con tratamientos de MAC, ofrece
una manera global, a la vez que prctica, de ayudar ms eficazmente a los pacientes con lumbalgia.
Tratamiento con ejercicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
Yoga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
Acupuntura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
Terapia manual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 681
Tcnicas mente-cuerpo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683
Ciruga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683
Estrategias preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683
Revisin teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 683
A fin de ver las cosas con cierta perspectiva: parece que el
80% de los episodios de lumbalgia aguda se resuelven en el plazo de 6 semanas con independencia del abordaje teraputico 4 .
Desafortunadamente, la aceptacin generalizada de esta informacin tiende a generar un perodo de desatencin benigna,

durante el cual la funcin sigue limitada y el dolor se percibe de

forma aguda y podra controlarse con mayor facilidad. Resulta
aleccionador observar que la recidiva de la lumbalgia es muy
elevada; hasta el 75% de las personas afectadas presenta una o
ms recidivas y el 72% sigue con dolor al cabo de 1 ao 5,6 . Muchos pacientes refieren limitaciones persistentes de la actividad
y discapacidad crnica. Es importante educar a los profesionales y pacientes acerca de la adopcin de medidas precoces y el
diseo de un plan integral que permita la recuperacin del paciente, as como la prevencin de futuros episodios de dolor.
Fisiopatologa
El dolor puede originarse en cualquiera de los componentes
anatmicos interconectados de la espalda: vrtebras lumbares y
sacro, articulaciones de las carillas articulares, mdula espinal
y races nerviosas, discos intervertebrales, anillos fibrosos, liga-CAPTULO
FIGURA 63-1
Vista posterior de las ramas dorsales (izquierda) y ventrales (derecha)
de los nervios raqudeos. (De Dorlands Illustrated Medical
Dictionary, 29th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000, p. 239.)
63
LUMBALGIA
677
mentar resultados positivos. El clnico debe tener en cuenta varios factores predisponentes al obtener la anamnesis de un paciente con lumbalgia (tabla 63-1).
Exploracin fsica
Lbulo parietal
Hemisferios
cerebrales
Lbulo temporal
Lbulo occipital
Cerebelo
Primer
nervio cervical
Mdula espinal
Plexo cervical
Primer
nervio torcico
Plexo
braquial
En el modelo integral, es importante entender que el organismo
es un sistema dinmico interconectado del que la espalda es una
parte vital. Las lesiones ortopdicas de otras partes del cuerpo
(rodilla, cadera, etc.) pueden provocar espasmos musculares y
desequilibrios que desencadenan dolor en la regin lumbar.
Una postura, ergonoma y marcha defectuosas contribuyen a la
lumbalgia.
La exploracin debe estar dirigida por la anamnesis y ha de
incluir una exploracin neurolgica completa. En un artculo
excelente, Biewen 7 resume las principales tcnicas de exploracin neurolgica que pueden aplicarse de una manera eficiente
en el tiempo; se citan en la tabla 63-2.

Consideraciones diagnsticas
Dada la existencia de pruebas de que los abordajes teraputicos
iniciales difieren en la lumbalgia aguda y crnica, resulta til
clasificar la lumbalgia sencillamente con arreglo a la duracin
en el momento de presentacin.
Primer
nervio lumbar
Cola de
caballo
Primer
nervio sacro
Nervio
coccgeo
Plexo lumbar Clasificacin temporal
Nervio femoral
Plexo sacro
Filum terminale Los casos de lumbalgia pueden clasificarse segn su duracin de
la manera siguiente:
Aguda: menos de 6 semanas.
Subaguda: entre 6 y 12 semanas.
Crnica: ms de 12 semanas.
Sin embargo, ya que tres cuartas partes de los pacientes con
lumbalgia mecnica experimentan recidivas, estas distinciones
se tornan borrosas y resulta prudente dedicar tiempo para abordar los pasos preventivos en cualquier momento de presentacin.
Plexo coccgeo
Nervio citico
mentos, capas musculares y aponeurosis de revestimiento profunda (figs. 63-1 y 63-2). A pesar de siglos de estudio, parece
que la identificacin de los orgenes anatmicos exactos de la
lumbalgia sigue siendo un misterio. La mayor parte de la investigacin actual acerca de la lumbalgia se ha centrado en resultados clnicos.
Evaluacin
de la lumbalgia
Anamnesis
Un abordaje integral comienza con una anamnesis y exploracin fsica, con la intencin de entender tanto al paciente como
su enfermedad. Es importante preguntar sencillamente a los pacientes acerca de sus situaciones vitales o factores estresantes,
as como de sus hbitos cotidianos, y lo que creen que provoca
el dolor de espalda. Una anamnesis minuciosa puede revelar
dependencias de sustancias qumicas, insomnio, problemas laborales y otras pistas tiles que un mdico integral puede usar
para entender mejor el proceso patolgico del individuo y foSignos de alarma
Es importante conocer los signos de alarma 8 en la evolucin y
las manifestaciones de una lumbalgia:

Irradiacin por debajo de la rodilla (citica verdadera).

Antecedentes de traumatismos.

Dolor atpico (dolor nocturno, dolor implacable).

Dolor que empeora con la sedestacin (indicativo de

una hernia de disco).

Dolor que se alivia con la flexin anterior (indicativo de

una estenosis raqudea).

Signos neurolgicos como incontinencia intestinal o

vesical, debilidad y alteracin de la marcha.

Antecedentes de cncer, especialmente de prstata, mama,

pulmn, tiroides, rin, mieloma mltiple y linfomas.

Edad por encima de 50 aos en el primer episodio.

Antecedentes de consumo de drogas por va intravenosa.

Antecedentes de uso de glucocorticoides.

Signos y sntomas de una enfermedad sistmica (fiebre,

prdida de peso y adenopatas).
Cualquiera de estos datos indica un cuadro de lumbalgia
complicada y debe alertar al clnico de la necesidad de una eva-678
PARTE II , SECCIN
11 TRASTORNOS MUSCULOESQUELTICOS
FIGURA 63-2
Msculos de la espalda. (De Dorlands Illustrated Medical Dictionary, 29.a ed. Filadelfia, WB
Saunders, 2000, p. 1145.)
Esplenio de la cabeza
Esternocleidomastoideo
Esplenio del cuello
7.a vrtebra cervical
Elevador de la escpula
Trapecio
Romboides menor
Acromion
Espina de la escpula
Supraespinoso
Infraespinoso
Deltoides
Redondo menor
Romboides mayor
Redondo mayor
Redondo mayor
Intercostal
Trceps braquial
Ilicostal torcico
Longsimo torcico
12.a vrtebra torcica

Espinoso torcico
Serrato posteroinferior
Dorsal ancho
Aponeurosis toracolumbar
Oblicuo externo
Cresta ilaca
Aponeurosis de revestimiento
del glteo medio
Glteo mayor
Cintilla iliotibial
luacin ms profunda, lo que incluye estudios radiolgicos o
derivacin quirrgica. Entre los estudios analticos bsicos, en
caso de estar indicados, figuran: hemograma, determinacin de
la velocidad de sedimentacin globular y anlisis de orina. Antes de realizar un diagnstico de lumbalgia mecnica no complicada deben descartarse trastornos graves como fracturas, tumores, infecciones y sndrome de la cola de caballo (tabla 63-3).
Deyo y Weinstein 9 simplifican la evaluacin de la lumbalgia
mediante la consideracin de estas tres sencillas preguntas:
1. Se debe el dolor a una enfermedad sistmica?
2.
Hay factores sociales o psicolgicos que amplifiquen