RCP 2012 de la SFAR :

examens complmentaires
propratoires

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ProfesseurSergeMOLLIEX
ServicedAnesthsieRanimation
CHUSaintEtienne

42055SAINTETIENNECedex2

Lesexamenscomplmentairesprinterventionnels
RecommandationformalisedexpertsSFAR2011
SergeMolliex,HpitalNord,CHUSaintEtienne
Lecontexteetlamthode
La prescription des examens complmentaires propratoires ne rpond aucune norme
rglementaire. Lutilit et le cot annuel des examens propratoires de routine ont t trs
largement discuts dans la littrature internationale depuis plusieurs dcennies. Diverses
recommandations tendant rationaliser et limiter cette prescription ont t publies dans de
nombreuxpays.
Compte tenu des donnes rcentes de la littrature, le comit des rfrentiels de la SFAR a jug
ncessairelarvisiondesrecommandationssurlaprescriptiondesexamenscomplmentairespr
interventionnelssystmatiques,ledernierrfrentielfrancophonesurcethmetantledocument
delANAESpubliendcembre1998.Lesexamenscomplmentairespropratoiressystmatiques
concernent les examens raliss en routine en dehors de signes dappel anamnestiques ou
cliniques, avant une intervention chirurgicale ou une procdure non chirurgicale, diagnostique ou
thrapeutique,ralisesousanesthsie.Cettedfinitionutilisedanslesrecommandationspublies
en1998parlANAESexclutlesexamenspropratoiresspcifiquesdelactethrapeutiqueet/oude
lapathologiedu patient. Ainsi,parexemple,laralisationdunepreuvefonctionnellerespiratoire
avant une chirurgie de rsection pulmonaire, celle dun lectrocardiogramme (ECG) propratoire
chez uncoronarienavantunpontage coronarien,ouencoredunbilanbiologiquehpatiqueavant
traitementdunelithiasecholdociennenentrepasdanslechampdesexamenssystmatiques.
Trente experts, anesthsistes ranimateurs mais aussi confrres issus des spcialits concernes,
reprsentatifsdetouteslesmodalitsdexercice,ontacceptdeparticipercetravailconsquent
initi sous forme dune recommandation formalise dexperts (RFE) en Janvier 2010. Champ
dapplicationetformulationdecetteRFEonttlargisafindenepasrestreindrearbitrairementce
travail aux seuls examens faisant lobjet des recommandations de 1998 (radiographie pulmonaire,
ECG, hmogramme, examens dhmostase, examens biochimiques sanguins, examens immuno
hmatologiques).Huitgroupesdetravailontainsitconstitusanalysantlutilitetlajustification
desexamens:cardiologiques,pulmonaires,dhmostase,biochimiques,immunohmatologiqueset
delhmogrammeainsiquelesspcificits:pdiatriques,delafemmeenceinteenprpartumetla
ralisationdestestsdegrossesseavantuneanesthsie;ledpistagedurisqueinfectieux.Elment

nouveauparrapportaurfrentielprcdent,lapossibilitdestratificationdesrecommandations
selonletypedechirurgieetlagravitdespatientsatanalyse.

Troistypesdechirurgieonttdistingusenfonctiondurisquecardiaqueassocietdfini
par lACC/AHA: faible (incidence de complications < 1%), intermdiaire (1% < incidence de
complications<5%),lev(incidencedecomplications>5%)
Stratificationdurisque

Exempledinterventionchirurgicale

(Dcs+infarctusmyocarde)
Elev>5%

Chirurgieaortiqueouautrechirurgievasculaire
majeure
Chirurgievasculairepriphrique

Intermdiaire(1%5%)

Chirurgieintrapritonaleouintrathoracique
Endarteriectomiecarotidienne
Chirurgiedelatteetducou
Chirurgieorthopdique
Chirurgiedeprostate

Faible<1%

Procduresendoscopiques
Chirurgiesuperficielle
Chirurgiedelacataracte
Chirurgiemammaire
ChirurgieAmbulatoire

Stratificationdurisquecardiaquepourlachirurgienoncardiaque(Fleisheretal.:ACC/AHA2007
guidelinesonperioperativecardiovascularevaluationandcarefornoncardiacsurgery:Areport
of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice
guidelines.Circulation2007;116:e418e500)

lespatientsdontlescoreASAestsuprieur2onttprisencompte.Sileurgravitimpose
le plus souvent des examens spcifiques thoriquement hors du champ de ce travail, des
donnes rcentes de la littrature permettent dvaluer la pertinence dune stratgie de
prescriptionlimitativeencasdechirurgiemineure.

Lanalysecroisantles2derniersitemspermetainsidtendrelarflexionconcernantlastratgie
de prescription des examens systmatiques audel du strict patient asymptomatique (tel que
dfini prcdemment et dans les recommandations de 1998) vers le patient prsentant des
comorbidits.
Chaque groupe de travail a analys la littrature jusquen dcembre 2010 et a labor des
recommandationsenutilisantlamthodeGRADE.Cettemthodecomprenduneanalyserigoureuse

delalittratureenfonctionduniveaudepreuve,pondreparlapertinencecliniqueapprciepar
chaquegroupedexperts.Elleaboutitdesrecommandationssimplifiesavec2niveaux:legrade1
estunerecommandationforte(ilfaut,ilestrecommanddefaireoudenepasfaire);legrade2est
unerecommandationoptionnelleoufaible(ilfautventuellement,ilpeuttrerecommanddefaire
oudenepasfaire).Unedeuximeinformationestapporteselonlecaractrepositif(ilfautfaire=
Grade1+)oungatifdelarecommandation(ilnefautpasfaire=Grade1).Chaquerecommandation
a t value par tous les experts de la RFE et soumise leur apprciation laide dune chelle
allant de 1 9 selon la mthode DELPHI. Aprs validation interne, les recommandations et leur
argumentaireonttadressungroupedelecturecomprenant:conseildadministration,comit
des rfrentiels cliniques et comit vie professionnelle de la SFAR, de nombreux anesthsistes
ranimateurs(volontairesouchoisispourleurimplicationdanslestravauxoulaviedelaSFAR),des
chirurgiens dsigns par la plupart des socits ou collges de chirurgie (chirurgie cervicofaciale,
chirurgie digestive, gyncologieobsttrique, ORL, orthopdietraumatologie, chirurgie pdiatrique,
urologie)ainsiquedesmdecinsreprsentantlessocitssavantesmdicalesconcernesparces
recommandations (cardiologie, EFS, groupe tude sur lhmostase et la thrombose, hygine
hospitalire,pneumologie).Cettelectureparunnombretrsimportantdemdecins(prsde100)
reprsentant tous les modes dexercice et lensemble des spcialits mdicales et chirurgicales
concernesassureunelargevalidationcetravail.
Quelssontlesobjectifsdelaprescriptiondunexamencomplmentairepropratoire?

Utilitdunexamencomplmentaire

Les examens complmentaires sont un lment essentiel de lvaluation propratoire dont la

finalitestderduirelesrisquesassocisunactediagnostiqueouthrapeutiqueetlanesthsie
quilrequiert.Ralissenroutineendehorsduneorientationanamnestiqueouclinique,ilsdoivent
rpondre3objectifsprincipaux:
diagnostiquerunepathologieouuntatnonsuspectlinterrogatoireet/oulexamenclinique
pouvant ncessiter un traitement propratoire ou un changement de stratgie anesthsique ou
chirurgicale
servir de rfrence pour apprcier lvolution postopratoire, ou de prrequis pour traiter une
ventuellecomplication
participerunevaluationdurisqueparleurvaleurprdictivedunecomplicationpostopratoire
Le dpistage opportuniste sans relation avec lintervention est un autre objectif relevant de la
mdecine prventive. Il a t cart de principe de cette rflexion concernant les examens
propratoires(cfcritresdexclusion).

Justificationdunexamencomplmentairepropratoiresystmatique

Siunexamenapourbutdediagnostiquerunepathologieouuntatnonsuspectlinterrogatoire
et/oulexamenclinique,lajustificationdesaprescriptionreposesurplusieursparamtres:

lesperformancesdiagnostiquesdelexamen:letestidentifietilcorrectementlesanomalies
recherches?(cfinfravaleursdiagnostiqueetpronostiquedesexamenscomplmentaires)

limpact thrapeutique de lexamen: le test modifietil la stratgie chirurgicale ou

anesthsique?

lutilit pronostique ou le service rendu: le test amlioretil lvaluation du pronosticdu

patientdevanttreopr?

Mthodes dvaluation des valeurs diagnostique et pronostique des examens

complmentaires

Aucun examen complmentaire nest constamment normal chez le sujet sain et constamment
anormalchezlesujetmalade.Laralisationdunexamensaccompagnencessairementduncertain
nombre de rsultats faux positifs et de rsultats faux ngatifs (cf tableau1). La valeur diagnostique
dun examen est apprcie laide des sensibilit, spcificit, valeur prdictive positive ou valeur
prdictivengative,rapportdevraisemblancepositifoungatif.

Malades

NonMalades

Testpositif(anormal)

a(vraispositifs)

b(fauxpositifs)

Testngatif(normal)

c(fauxngatifs)

d(vraisngatifs)

Tableau1:indicesdevaleurdiagnostique
Prvalence=nombredemaladesdansunepopulationdtermine:P=a+c/a+b+c+d
Sensibilit=aptitudedelexamendcelerlamaladie:Se=a/a+c
Spcificit=aptitudedutestconfirmerlabsencedemaladie:Spe=d/b+d
Valeurprdictivepositive=probabilitdtremaladeavecuntestpositif:VPP=a/a+b
Valeurprdictivengative=probabilitdtresainavecuntestngatif:VPN=d/c+d
Ces diffrents indices sont dpendants de la prvalence de la maladie ou de lanomalie
diagnostiquer. Cest particulirement vident pour les valeurs prdictives puisque si lon value un
test dans une population o il ny a pas de malade, la VPP est forcment nulle puisquaucun des
sujets positifs pour le test nest malade. La VPP augmente dautant plus que la prvalence de la
maladieestleve(tableau2)
Prvalence(%)

VPP(%)

0,001

0,01

0,1

16

28

50

50

95

Tableau2:VPPdunexamencomplmentairedesensibilitetdespcificitde95%enfonctiondela
prvalencedelamaladie.
Ainsi, le nombre de faux positifs parmi les examens complmentaires est dautant plus important
quelaprvalencedelamaladieoudelanomaliediagnostiquerestfaible.Ceciestessentielsice
rsultat faussement positif est lorigine dinvestigations complmentaires ventuellement
dangereuses et qui majorent inutilement le cot de la prise en charge (nouveaux examens, report
dintervention, augmentation de la dure dhospitalisation). Il est donc ncessaire, pour
contournercetcueil,deciblerlaprescriptiondesexamenscomplmentairessurlespopulations
risquelepluslev.
Le rapport de vraisemblance (likelihood ratio) positif (RV(+)) est le rapport entre la probabilit de
prsenteruntestpositifquandlapersonneestmaladeetlaprobabilitdeprsenteruntestpositif
quandlapersonnen'estpasmalade.
RV+=Se/1Sp
Unrapportdevraisemblancepositifdexsignifiequ'ilyaxplusdechancedeprsenteruntestpositif
lorsquelapersonneestmaladequelorsquelapersonnen'estpasmalade.
Lerapport devraisemblance ngatif(RV())est le rapportentrelaprobabilitdeprsenteruntest
ngatif quand la personne est malade et la probabilit de prsenter un test ngatif quand la
personnen'estpasmalade.
RV=1Se/Sp
Un rapport de vraisemblance ngatif de y signifie qu'il y a y plus de chance de prsenter un test
ngatiflorsquelapersonnen'estpasmaladequelorsquelapersonneestmalade.
Untestseradautantplusutilecliniquementquesonrapportdevraisemblancepositifseragrandet
sonrapportdevraisemblancengatifpetit.
De nombreux examens complmentaires propratoires concernent des mesures quantitatives
continues:cestlecasparexempledesexamensbiologiques.Danscecas,ilestncessairededfinir
unseuilaudessusetaudessousduquelle testserarespectivementconsidrcommeanormalou
normal. A chaque seuil correspond une sensibilit et une spcificit, le choix optimal dun seuil
dpendant delaprvalencedela maladieetducotmdical dediagnostiquertortunsujetnon
maladeetdenepasdiagnostiquerunsujetmalade.Toutefois,siladfinitiondelanormalitdun
testconcernelensembledesvaleursobserveschez95%delapopulationnormale,2,5%desvaleurs
seront par dfinition audel de la borne suprieure. Ainsi, par exemple, 2,5% des temps de

cphalineactive(TCA)serontallongsalorsquelessujetssontparfaitementsains.Laprobabilit
davoir un examen allong sera dans cas de 1/40, soit une probabilit 1000 fois suprieure celle
davoiruneanomalieconstitutionnelledelhmostase(1/40000)!
Parextension,lesindicesdvaluationdelaperformancediagnostiquedunexamencomplmentaire
propratoire peuvent sappliquer lvaluation de leur performance pronostique concernant le
risque de complications priopratoires. Dans ce cas, sensibilit et spcificit correspondent la
proportion de patients ayant un rsultat anormal et normal chez respectivement ceux qui
dveloppentetnedveloppentpasdecomplications.VPPetVPNexprimentalorsrespectivementla
probabilitdecomplicationquandlersultatestanormaletcelledabsencedecomplicationquand
lersultatestnormal.Laperformancepronostiquedelinterrogatoireetdelexamencliniquepeut
treanalysedelammefaonetcomparecelledesexamenscomplmentaires.
Lesprincipalesrecommandations
Ces recommandations ont t prsentes pendant le Congrs SFAR 2011 et seront prochainement
directement accessibles ainsi que leur argumentaire sur le site de la SFAR (www.sfar.org). Elles
concernent 7 entits diffrentes, les recommandations concernant la pdiatrie ont t intgres
danslesdiffrentschapitres.
Lesexamenscardiologiques :
Quelquesoitlge:
IlnefautpasprescrireunnouvelECGlorsquuntracdatantdemoinsde12moisestdisponible,
enlabsencedemodificationscliniques(Grade1)
IlnefautpasprescrireenECGpouruneinterventionmineure(Grade1)
Avant65ans :
IlestrecommanddenepasprescrireunECG12drivationsdereposavantuneintervention
risqueintermdiaireoulev(saufinterventionsartrielles)endehorsdesignesdappelcliniques
et/oudefacteursderisqueset/oudepathologiescardiovasculaires.Grade1.
Aprs65ans :
IlfautprobablementprescrireunECG12drivationsdereposavanttouteinterventionrisque
lev ou intermdiaire mme en labsence de signes cliniques, de facteurs de risque et /ou de
pathologiescardiovasculaires.Grade2+.

Parmi les examens que le mdecin anesthsisteranimateur peut demander facilement en

propratoire,lECG12drivationsestleplusfrquemmentprescrit.Ilestgnralementralisable
au cours de la consultation et interprtable par lanesthsiste luimme. A cause de cette
prescriptiontrsfrquentelegroupedexpertsaproposdecentrercesrecommandationssurlECG.
CesrecommandationsfocalisessurlECGnabordentpaslaproblmatiquedelvaluationdurisque

coronaire des patients devant tre oprs dune chirurgie non cardiaque. Des recommandations
issuesdunecollaborationentrelaSFARetlaSFConttrcemmentpubliessurcesujet.Dansces
recommandations, des algorithmes dcisionnels concernant dautres examens complmentaires
cardiovasculaires propratoires ont t proposs. En particulier, les indications de
lchocardiographiedereposdoivent trejustifiessoitparunesymptomatologieparticulire,soit
pardesantcdentsnotablesetnedevraitjamaistreprescriteouralisedefaonsystmatique.
Dix huit travaux (19972011) ont t retenus concernant lECG propratoire, la plupart de ces
tudes a un niveau mthodologique faible (3) ou trs faible (15). La prvalence des anomalies
dtecteslECG12drivationsdereposestde40%,aveccependantunegrandedispersionselon
les tudes (de 0 75%). Il nexiste actuellement pas darguments pour dfinir la nature des
anomalies ECG associes des complications priopratoires. Cellesci sont dailleurs diffrentes
dunetudelautredanslecadredelvaluationpropratoire.Lamajoritdestudesrcentesne
retrouve aucun intrt du dpistage danomalies sur lECG propratoire pour la prdiction de la
survenuedescomplicationspostopratoires,saufchezdespatientsquiontdescritrescliniquesde
gravit propratoires. Plus prcisment, la ralisation dun ECG propratoire namliore pas la
valeur du Cindex (aire sous la courbe ROC) par rapport aux variables cliniques. Les anomalies
dtectes sur lECG propratoire ne modifient la prise en charge des patients que dans 4 %
(extrmes 08 %) des cas, sans que lon sache si cette modification de prise en charge amliore le
pronosticdespatients.
Lesexamenspulmonaires :
Il est recommand de ne pas prescrire de manire systmatique une radiographie de thorax
propratoire en chirurgie non cardiothoracique, quel que soit lge du patient, sauf en cas de
pathologiecardiopulmonairevolutiveouaigu(Grade1).
Lesdonnesdelalittraturesontdunniveaudepreuvetrsfaible.Letauxdanomaliesdcouvertes
la radiographie de thorax concerne environ une radiographie sur six. La dfinition des anomalies
radiographiques retenues nest pas uniforme dune tude lautre et nest le plus souvent ni
dtailleniprcise,cequirendlacomparaisondesincidencespeuinformative.Cesanomaliessont
attendues dans la grande majorit des cas, puisque le taux danomalies inattendues au terme de
linterrogatoireetdelexamencliniquenestquede4%.Letauxdanomaliesnestpasaffectparle
niveaudestudes,lemodederecrutementetderecueildedonnes.Sanssurprise,cetauxestplus
levdanslestudesauseindesquelleslaprescriptiondelexamenreposesurdescritrescliniques
que dans les tudes au sein desquelles les radiographies sont prescrites en routine. Ces anomalies
nentranentunemodificationdelapriseenchargepriopratoirequedans4%descas.Cetauxde
modificationnapparaitpasaffectparleniveaudestudes,lemodederecrutementetderecueil
dedonnesmaisparlecritredeprescriptiondesradiographiesdethorax(anomaliescliniques).

Lavaleurprdictivepositivedelaradiographiedethoraxestmdiocre.Cetexamennepermetpas
de prdire la survenue de complications ventilatoires postopratoires. Seule sa ngativit est
rassurante. Quoiquil en soit, positive ou ngative, les rapports de vraisemblance indiquent quelle
napporte aucun gain informatif. Ces lments suggrent que la ralisation en routine dune
radiographie de thorax propratoire napporte que peu dinformations, qui ne changeront pas la
priseenchargepriopratoire.
De manire intressante, le taux danomalies la radiographie de thorax augmente avec lge. Il
apparat que ce taux est particulirement augment partir de 50 ans, sans quil soit pour autant
possibledeprcisersilesanomaliesobservespartirdeceseuilsontattenduesounon.Deplus,en
labsence dinformation prcise sur la dfinition des anomalies, linterprtation de cette
augmentation doit tre prudente. Ainsi, par exemple, lindex cardio-thoracique, anomalie la plus
frquemment recense, augmente avec lge des patients en labsence de pathologie cardiopulmonaire.Unevaleursuprieure0,5nestpasforcmentpathologiquechezunsujetg.Defait,
nousnedisposonspasdargumentpermettantderecommanderlaralisationduneradiographiede
thoraxdungeseuil.
Il est recommand de ne pas prescrire de manire systmatique des gaz du sang artriels
propratoiresenchirurgienoncardiothoracique,quelquesoitlgedupatient,saufencasde
pathologiepulmonairevolutiveouaigu(Grade1).
Le niveau de preuve des tudes est faible. Les donnes de la littrature indiquent que le taux
danomaliesdesgazdusangconcerneenvironunexamensurcinq.Cesanomaliesnentranentpas
de modification de la prise en charge pri opratoire dans les tudes qui lont value. La valeur
prdictivepositivedesgazdusangestmdiocre.Cetexamenralisenroutineenpropratoirene
permet pas de prdire la survenue de complications ventilatoires postopratoires en chirurgie non
cardiothoracique.Sangativitestrassurante.Quoiquilensoit,positifoungatif,lesrapportsde
vraisemblance indiquent quil napporte aucun gain informatif. Ces lments suggrent que la
ralisationenroutinedegazdusangenpropratoiredechirurgienoncardiothoraciquenapporte
quepeudinformations,quinechangerontpaslapriseenchargepriopratoire.
Il est recommand de ne pas prescrire de manire systmatique des preuves fonctionnelles
respiratoirespropratoiresenchirurgienoncardiothoracique,quelquesoitlgedupatient,sauf
encasdepathologiepulmonairevolutiveouaigu(Grade1).
Lesdonnesdelalittraturesontdeniveaudepreuvefaible.Ellesindiquentqueletauxdanomalies
des EFR concerne environ un examen sur cinq. Compte tenu du fait quune seule tude a valu
limpactdecesrsultatssurlapriseenchargepriopratoires,ilnestpaspossibledeconcluresur
ce point. La valeur prdictive positive des EFR est mdiocre. Cet examen ralis en routine en
propratoirenepermetpasdeprdirelasurvenuedecomplicationsventilatoirespostopratoires

enchirurgienoncardiothoracique.Sangativitestrassurante.Quoiquilensoit,positifoungatif,
les rapports de vraisemblance indiquent que cet examen napporte aucun gain informatif. Ces
lments suggrent que la ralisation en routine dEFR en propratoire de chirurgie non cardio
thoraciquenapportequepeudinformations.
Lesexamensdhmostase:
Les dficits congnitaux en facteurs de coagulation et les troubles congnitaux des fonctions
plaquettairesrisquehmorragiqueontuneprvalenceglobalede1/6500,lesplusfrquentstant
lhmophilieAetlamaladiedevonWillebrand.Chezlespatientsasymptomatiques,laprvalencede
cestroublesestdelordrede1/40000(JanvierG,AnnFrAnesthRanim1998).Lestroublesacquisde
lhmostase sont les plus frquents, lis une prise mdicamenteuse dans la trs grande majorit
descas :plusde1%delapopulationfranaiseadulteprenduntraitementparantivitamineKet3
5%untraitementantiplaquettaire.
Latrsgrandemajoritdestudesrecensesaunniveaudepreuvefaibleetconclutquilnexiste
pas de corrlation entre les anomalies du bilan dhmostase et les saignements priopratoires,
lorsquecebilanestralischezdespatientsnonslectionns.Unbilansystmatiquedhmostase
comprenantTempsdeQuick(TP),Tempsdecphalineavecactivateur(TCA),dosagedufibrinogne,
numration plaquettaire ne permet pas de prdire le risque hmorragique priopratoire.
Linterrogatoire orient vers la recherche dantcdents personnels et familiaux de symptmes
hmorragiques (spontans ou provoqus), la recherche de pathologies ou de traitements pouvant
interfrer avec lhmostase, reste un moyen simple et facile pour identifier les patients risque
hmorragiqueetncessitantuneexplorationdelhmostase.
Il est recommand dvaluer le risque hmorragique priopratoire daprs lanamnse
personnelleetfamilialedediathsehmorragiqueetdaprslexamenphysique.Grade1+
Ilestrecommanddenepasraliserdefaonsystmatiqueunbilandhmostasechezlespatients
dontlanamnseetlexamencliniquenefontpassuspecteruntroubledelhmostase, quelque
soitlegradeASA,quelquesoitletypedechirurgie,etquelquesoitlgedecespatients(adultes
etenfantsaprslacquisitiondelamarche).Grade1
Il est recommand de ne pas raliser de faon systmatique un bilan dhmostase chez les
patients dont lanamnse et lexamen clinique ne font pas suspecter un trouble de lhmostase,
quel que soit le type danesthsie choisi (anesthsie gnrale, anesthsie neuraxiale, blocs
priphriques ou techniques combines), y compris en obsttrique, lexclusion des enfants qui
nontpasencoreacquislamarche.Grade1Unbilandhmostasedevratreralisencasdhpatopathie,demalabsorption/malnutrition,de
maladie hmatologique, ou de toute autre pathologie pouvant entraner des troubles de
lhmostase, ou de prise de mdicaments anticoagulants, mme en labsence de symptmes

hmorragiques.LamesureduTCAouduTPpourragalementtreutileenpropratoirepourservir
devaleurderfrencedanslapriodepostopratoire(ex:TPavantchirurgiehpatiquelourde)ou
selonlestraitementspostopratoiresprvisibles(TCAsiuntraitementpashparinenonfractionne
est indiqu aprs chirurgie, numration plaquettaire avant introduction dun traitement par
hparine,etc).
En cas danamnse de diathse hmorragique vocatrice dun trouble de lhmostase, il est
recommanddedemanderunavisspcialis.Grade1+
Lebilanbiologiquedhmostaseseraorientenfonctiondelapathologiesuspecte.
En casdanamnse de diathsehmorragique vocatricedun troubledelhmostaseet silebilan
dhmostasestandardestnormal,lepatientdevraittreadressuneconsultationspcialise.En
effet,desrsultatsnormauxdesTCA,TPetnumrationplaquettairenexcluentpasunepathologie
delhmostaseexposantunrisquehmorragiquepriopratoire.
Il est suggr dutiliser un questionnaire standardis la recherche de manifestations
hmorragiquespourvaluerlanamnsepersonnelleetfamiliale.Grade2+.
Plusieursquestionnairesdediathsehmorragiqueonttproposs,maisaucunnatvalidpour
valuerlerisquehmorragiqueavantchirurgie.Ondisposeparcontredequestionnairesvalidspour
dpisterlespatients(adultesoupdiatriques)atteintsdelamaladiedeWillebranddetypeIoude
thrombopathies. Les prcdentes recommandations de lANAES publies en 1998, sur la base du
rapport de lANDEM de 1992, proposaient lutilisation du questionnaire de WatsonWilliams. Ces
questionnaires trouvent bien videmment leur limite chez les patients pour lesquels lanamnse
personnelle et familiale est impossible ou chez les jeunes enfants (classiquement avant lge de la
marche)quionttpeuexpossdeschallengeshmostatiques.
QuestionnairedeWatsonWilliam
QuestionsdetypeA:
lepatientatilsaignplusde24heuresouatilncessitunetransfusionsanguinela
suitedunactechirurgical(circoncision,amygdalectomie...)?
estcequaprsuneextractiondentairesestproduiteunehmorragieprolongeouune
rcidivehmorragiqueaprs24heures?
existetildesantcdentsdhmaturieinexplique?
lepatientatilconsommaucoursdesdeuxsemainesprcdentesdesmdicaments
contenantdessalicylsoudesantiinflammatoiresnonstrodiens?
lexamencliniquemetilenvidencedesecchymosesanormales,desptchies,des
signesdemalnutritionoudemalabsorption,dessignesdemaladiehpatiqueou
hmatologique?
QuestionsdetypeB:
lesincidentsprcdentssesontilsproduitschezdesparentsoudeshommesduct

maternel?
existetildesecchymosesfacilessanscauseapparente?
estcequunepistaxisancessituntamponnementchirurgicalpourassurer
lhmostase?
estcequelessitesdeponctionveineusesaignentplusde15minutesaprslapplication
dupansement?
atondjsignalaupatientunetendanceanormaleausaignement?
UnerponseunequestiondetypeAoudeuxrponsesunequestiondetypeBsignalentunehistoire
cliniquepositivedetroubledelhmostase.

Chez lenfant avant lacquisition de la marche, il est suggr de pratiquer un TP, un TCA et une
numrationdesplaquettesafindliminercertainespathologiesconstitutionnellesdelhmostase
(ex.hmophilie).Grade2+

Lhmogrammeetlesexamensimmunohmatologiques
La majorit des tudes concernant lhmogramme ont un niveau de preuve faible. En
labsence de pathologie intercurrente importante ou de signes cliniques voquant une anmie, les
tudesretrouventunefaibleproportiondepatientsavecuneanmie(infrieure5%)Danscecadre
de la chirurgie mineure, la survenue de complications priopratoires nest pas influence par la
prsenceduneanmiechezlespatientsoprs.Ilexistequelquesessaisrandomissetunemta
analyseayantvalulintrtdunbilanpropratoiresystmatiqueversuslabsencedebilan(hors
contexte clinique particulier ou vocateur) chez des patients programms pour une chirurgie de la
cataracte ou en ambulatoire (risque faible). Les vnements per et postopratoires ntaient pas
significativementdiffrentsquelespatientsaientunbilansystmatiqueouuniquementdictpardes
lmentscliniques.Laplupartdechirurgiesconcernespeuventtrerassemblesdanslacatgorie
risque mineure de la classification de lAmerican College of Cardiology and American Heart
AssociationACC/AHApourlachirurgienoncardiaque.
Lors dune chirurgie risque mineur, il est recommand de ne pas raliser un
hmogrammeavantlactechirurgical(GRADE1).
Plusieurs tudes ont valu lintrt de lhmatocrite ou de lhmoglobine propratoire
chez les patients oprs dune chirurgie majeure ou risque intermdiaire selon la classification
retenueparlACC/AHA(chirurgievasculaire,orthopdique,thoracique,digestiveouanticipationdun
saignementperoupostopratoiresignificatif).Danscescas,ilexistaitunerelationinverseentrela
valeurdelhmoglobineetletauxdecomplicationspostopratoiresoulamortalit.Dautrestudes
ontmontrquendessousdunevaleurseuildhmoglobine,lerisquerelatifourapportdecotesdes
complications tait significativement suprieur 1 (plus lhmoglobine est basse, plus la morbi

mortalitestleve).Ellesontretrouvquuntauxdhmoglobineabaissestunfacteurderisque
de complications majeures postopratoires (cardiaques, pulmonaires) voire de la mortalit aprs
chirurgienoncardiaquerisquelevouintermdiaire.Laprsenceduneanmiepropratoireest
souvent associe un risque relatif ou rapport de cotes de complications postopratoires
significativement suprieur 1. Lhmoglobine propratoire apparait permettre disoler une
populationrisquedecomplicationspostopratoiresavantunechirurgierisqueintermdiaireou
majeur. La connaissance du taux dhmoglobine propratoire est un lment qui semble aussi
pouvoir tre une aide dans la dcision dune transfusion mme si la transfusion repose sur un
faisceaudlments.
Lorsdunechirurgierisqueintermdiaireoulev(classificationACC/AHA),ilestrecommandde
raliser un hmogramme avant la chirurgie pour son caractre pronostique ou daide lors de la
dcisiondunetransfusion(GRADE1+).
Concernantlesexamensimmunohmatologiques(IH),leurvaleurajoutedanslapriseenchargedu
patientestfaibleendehorsdelatransfusiondanslapriodepriopratoire.Ainsi,peutonproposer
de rationaliser leur prescription en fonction du risque tre transfus. Contrairement au
groupage sanguin, le rsultat des RAI nest pas dfinitif mais peut voluer au cours de la vie :
apparition dAnticorps Irrguliers (ACI) naturels ou immuns dans les 1 6 mois suivants une
transfusion ou une grossesse. Sa ralisation est obligatoire avant la transfusion de Concentrs de
GlobulesRouges,sondlailgaldevaliditestde3joursmais,sielleestngative,peuttretendu
21jourssurdemandeduprescripteur,aprsquilaitvrifilabsencedantcdentsimmunisants
cestdiretransfusion,grossesseougreffesdansles6moisprcdents.
Chaque structure de soins doit mettre en place sa propre stratgie en matire de ralisation
dexamens immunohmatologiques selon le risque de saignement et/ou de transfusion. Une
cartographie pralable de la frquence et de lurgence transfusionnelle pour les indications
chirurgicaleslespluspertinentesestindispensable.Cettestratgieseradoncdtermineenfonction
des donnes factuelles de la cartographie et valide par lensemble des quipes danesthsie
ranimation,dechirurgie,dhmobiologieetdesrfrentsenhmovigilance.
Sur le plan mthodologique, la cartographie du risque de transfusion peut tre obtenue en
croisant diffrentes sources de donnes, par exemple le programme opratoire et le fichier
receveur du service dhmovigilance ; la frquence et le degr durgence de la transfusion par
indication chirurgicale seront ainsi obtenus. Dautres lments doivent tre pris en compte par les
recommandations, les facteurs de risque transfusionnel lis au patient (lHb propratoire, les
pertessanguinesautorises,lescomorbiditsetlestraitementsassocis),lislachirurgieetceux
lislastructureetlorganisationenmatiredetransfusionsanguine.Desseuilsadaptsseront

dtermineraucasparcasetpermettrontdeclasserlesacteschirurgicauxdanstroissituationsselon
quelerisquedetransfusionestfaible,intermdiaireoulev.
Encasdechirurgierisquedetransfusionoudesaignementnulfaible,ilnestpasrecommand
deraliserlesgroupagessanguinsetlaRAI(GRADE1)
Encasdechirurgierisquedetransfusionintermdiaireoulevoudesaignementimportant,il
estrecommandderaliserlesgroupagesetlaRAI(GRADE1+)
Lesnombreuxlmentsconduisantlaralisationdunetransfusionrendentimpossiblededonner
desclassesdevaleursdesaignementoudetransfusionpourchacunedecescatgoriespardfautde
donnes cohrentes dans la littrature. Chaque quipe au sein de son institution et avec les
diffrentsacteursdoitdfinirlesdiffrentessituationsolerisquedesaignementoudetransfusion
estnul,faible,intermdiaireoulevenfonctiondelintervention.LaHauteAutoritdeSant,dans
lemodedemploidelachecklistobligatoireavanttouteinterventionchirurgicale,donnecependant
comme seuil pour une intervention dfinie comme risque de saignement important la valeur de
500 ml. Ce seuil peut dfaut tre utilis. Lquipe anesthsique et infirmire communique sur
certains points critiques et les mesures adopter ; ainsi les anesthsistes sassurent notamment
quencasderisquedesaignementimportant(valuplusde500mlou7ml/kgenpdiatrie),dela
disponibilitdesdocuments(cartedegroupage,RAI),desaccsveineux,desproduitsetmatriels
de transfusion. Dans les situations o le risque de transfusion est intermdiaire ou lev, la
disponibilit des documents IH et la connaissance de leur rsultat apparait tre aussi un lment
vrifierlorsdelaralisationdelachecklist.
IlestrecommandquelondisposedesexamensIHetdeleursrsultatsavantlinterventionencas
de risque de saignement important mentionn par la checklist scurit au bloc opratoire
(GRADE 1+). Il est recommand que lon dispose des examens IH et de leurs rsultats avant
linterventionencasdeprocdureayantunrisquedetransfusionintermdiaireoulev(GRADE
1+). Il est probablement recommand que les examens IH soient disponibles avec leurs rsultats
lorsdelavisitepropratoire(GRADE2+).

Lesexamensbiochimiques
Ilnestpasrecommanddeprescriredexamenbiochimiquepropratoiresystmatique,en
dehorsdesignesdappelanamnestiquesoucliniques,danslecontextedunechirurgiemineure
(Grade1)
Ilestprobablementrecommanddvaluerlafonctionrnalepropratoireparl'estimationdu
dbitdefiltrationglomrulairechezlespatientsrisquedevantbnficierdunechirurgie
intermdiaireoumajeure(Grade2+)

Les donnes dont nous disposons dans le littrature ne permettent pas de juger de la supriorit
dunestratgiedeprescriptionsystmatiquedubilanhydrolectrolytiquepropratoireparrapport
uneprescriptionciblesurlexamencliniqueoulabsencedeprescription.Malgrunecohrence
des rsultats en dfaveur de la prescription systmatique propratoire dun bilan hydro
lectrolytique, le niveau de preuve notre disposition est trs faible et les preuves sont le plus
souvent indirectes. La balance risque/bnfice peut tre considre comme nulle ou non
dtermine,etlesconomiespotentiellementralisablescommesubstantielles.Lestudesportant
surlenombredanomaliesdtecteschezlespatientsasymptomatiquesnontpasdintrtenelles
mmesdufaitducaractreindirectdecesdonnes.Parcontre,cellesportantsurlebnficerel
dunestratgiededpistagesystmatiquesontplusutiles.Pourcequiconcernelutilitdexamens
propratoires en chirurgie ambulatoire, une tude randomis pilote rcente ne dmontre pas de
diffrence en terme de complications per et postopratoires entre les patients bnficiant dune
valuationpropratoiresetceuxnenbnficiantpas.Enchirurgiedelacataractesousanesthsie
locale ou loco rgionale, une mta analyse rcente dmontre labsence de diffrence en terme de
complicationsperetpostopratoiresentrelespatientsbnficiantdunevaluationpropratoires
systmatique et ceux nen bnficiant pas. Par ailleurs, la dtection en propratoire dune
altrationsignificativedelafonctionrnalepourraittreutile.Linsuffisancernaleesteneffet,un
facteur de risque identifi de complications postopratoires. Le dosage de la cratininmie ne
permetpasunevaluationcorrectedelafonctionrnalecarellereprsentejustelquilibreentrela
productionmusculaireetsonlimination.Lvaluationdudbitdefiltrationglomrulairepermet,de
mieuxquantifierlaltrationfonctionnelledurein.LeMDRD(ModificationofDietinrnalDisease),
indpendant du poids et exprim par 1,73m2 de surface corporelle est actuellement loutil de
dtectionprconis(http://www.nkdep.nih.gov),considrantcommenormalundbitsuprieur60
ml/min/1,73m2.
Lvaluationdudbitdefiltrationglomrulairesystmatiquenestpasrecommande.Nanmoinsen
propratoire dune chirurgie hmorragique et chez les patients risque dinsuffisance rnale
(hypertendus, diabtiques, atteints de polykystose rnale, ayant des antcdents familiaux
dinsuffisance rnale ou consommant de manire prolonge des AINS ou de laspirine) une
valuation propratoire pourrait permettre de mieux quantifier le risque de morbidit
postopratoireetdadapterlastratgiedepriseencharge.Ilnexistepasdtudepublievaluant
ceconceptenpriopratoire.
Ilestrecommanddenepasprescriredexamendurinebiochimiquesystmatique,quelquesoit
lge, en propratoire dune chirurgie quelque soit son type : mineure, intermdiaire ou lev
(Grade1)

Aucunetudecontrledterminantlavaleurdelexamendesurinespropratoirenatpublie.
Les tests de routine retrouvent des rsultats anormaux dans 1 39,2 % des patients et entrainent
des changements de prise ne charge chez 0 14,3 % des patients. La dispersion de ces rsultats
sexplique en grande partie par la dfinition des valeurs normales. Comme pour les examens
sanguins,ilnestpaspossiblededterminerunetendancequelconqueenfonctiondelaclassedge,
duscoreASAoudesanomaliespostopratoires.Ilnexistepasdelienentrelesanomaliesdtectes
lexamenpropratoireetlescomplicationspostopratoires.

Femmeenceinteenprpartumettestdegrossesse
IlestrecommanddenepasprescrireunbilansystmatiquedhmostasecomprenantTempsde
Quick (TP), Temps de cphaline avec activateur (TCA), dosage du fibrinogne, numration
plaquettairedanslecadredunegrossessenormaleetenlabsencedlmentlinterrogatoireet
lexamencliniqueenfaveurdelaprsenceduneanomaliedelhmostase,ycomprisavantla
ralisationduneALRprimdullaire(Grade1).
Il est recommand de rvaluer la normalit de la grossesse de faon rpte, notamment
larriveensalledenaissanceparlquipeobsttricale.Lesdonnesdecettevaluationdevront
tretransmiseslanesthsisteranimateurpourlapriseenchargedelapatiente(Grade1+)
Il nest pas recommand de ne pas prescrire systmatiquement une recherche danticorps
irrguliers lentre en salle de travail si on dispose dun contrle de moins dun mois et si la
grossesseestnormale.
En prsence de situations trs haut risque hmorragique dpistes avant la naissance
(antcedent dHmorragie du postpartum, HELLP syndrome, hmatome rtroplacentaire, mort
ftale in utero, anomalies dinsertion placentaire, grossesse gmellaire, chorioamniotite ou de
troubledhmostaseconnu),ilestrecommanddedisposerduneRAIdatantdemoinsde3jours
(Grade1+).
DanslecadredunecsarienneprogrammeilestrecommanddedisposerduneRAIdatantde
moinsde3jours(Grade1+).
TPTCA : En dehors dune pathologie spcifique de la grossesse, il nexiste aucune pathologie
asymptomatiqueentranantdesmodificationsdesTPetTCAassociesunrisquehmorragique,les
mmes recommandations que pour la population non obsttricale sont donc applicables : pas de
bilan systmatique dhmostase en labsence de point dappel linterrogatoire ou lexamen
cliniquechezunepatientesansantcdentetdontlagrossesseestdedroulementnormal.
Numrationformulesanguineetplaquettaire:Ilnexistepasdindicationrpterlanumration
plaquettaire ralise au 6me mois de grossesse de manire rglementaire. Dans le contexte dune

thrombopnie gestationnelle, de nombreuses sries de la littrature montrent labsence de

complicationmaternoftale,ycomprisencasdanesthsieprimdullaire.
GroupeRh,RAI :PlusieursargumentsjustifientladisponibilitdesRAIpourlaccouchement :

le risque dimmunisation en cours de grossesse du fait du passage transplacentaire

dhmatiesftales;labsencedeprdictibilitdelasurvenueduneHPPetlaugmentation
dincidence de lHPP. Ainsi en excluant lge et le mode de dlivrance, seuls 38,8% des
parturientes ncessitant une transfusion lors dune atonie utrine sont identifies par un
facteurderisque.Cecisuggrelecaractrepeuprdictifdurisquetransfusionnelaucoursde
laccouchementcompliqudHPP.

laugmentationdurisquehmorragiqueettransfusionnelencasdecsarienne,quipeuttre
ncessairetoutmoment.

le dlai parfois ncessaire obtenir des rsultats biologiques en urgence dans certains
centresnedisposantdelaboratoiredebiologiesursite(argumentorganisationnel).

LesdlaisdevaliditrecommandspourlesRAIdanslecontexteobsttricaleonttprcissdansle
cadredesRPCpourleshmorragiesdupostpartum.Danslamesureoaucunedonnenouvellena
t mise en vidence dans la littrature depuis les RPC, les mmes recommandations sur la
disponibilitdesRAIpeuventtreformuleslheureactuelle.

Il est recommand de poser la question toute femme en ge de procrer de sa mthode

ventuelle de contraception et sil existe une possibilit quelle soit enceinte avant tout acte
ncessitantuneanesthsie(Grade1+).
Si, linterrogatoire, il existe une possibilit de grossesse, il est recommand de prescrire un
dosageplasmatiquedesHCGaprsavoirobtenuleconsentementdelapatiente(Grade1+).
Si le rsultat des HCG plasmatiques est positif, il est recommand de reporter lintervention
chaquefoisquepossible(Grade1+).
Il nexiste pas de donnes suggrant que la pratique dune anesthsie et/ou dun acte
interventionnel dehors du problme conduisant la ralisation de cet acte (par ex un problme
infectieux)soitassociunrisqueaccrudefaussecouchemaisleprincipedeprcautionfaitleplus
souventreportertoutactenonurgentaudeldupremiertrimestredegrossesse.Prioritestdonc
donne un interrogatoire simple reposant sur 2 questions avant ralisation de tout examen
complmentaire.

Lerisqueinfectieux
Dans le primtre des spcialits chirurgicales concernes par les prsentes recommandations, les
seulstravauxunpeuapprofondisconcernentlorthopdie.Lestudesconduitesconsidrentcomme

acquisledpistagesystmatiqueduportagedestaphylocoqueetnesefocalisentquesurlesaspects
de prophylaxie et de dcontamination priopratoire. Cependant, les questions qui mriteraient
dtreabordessontmultiples:
- Fautil un dpistage systmatique du risque infectieux dans la priode propratoire ou
pourdesprofilsciblsdepatients?
Quelsagentspathognesrechercher?Lesstaphylocoquessontbiensrlepremiersujetde
proccupationmaisdautresgermesmritentconsidrationcommelesentrobactries
Quellestechniquesdedpistagedoiventtreutilises?Plusieurstypesdetechniquessont
actuellement ltude mais les analyses publies ne discernent pas les spcialits
chirurgicales
Quellesdcontaminationsetantibioprophylaxiesdduiredecesdpistages?
Les consquences conomiquesdun dpistage large sont elles acceptables en terme de
santpubliquedansunepriodedecontraintesbudgtaires?
Quellesconsquencesmdicolgalesetderesponsabilitencasdinfectionacquisechezun
patientdpistenpropratoire?

Cest surtout dans le champ de la chirurgie cardiaque que les interrogations esquisses ici ont t
tudiesetbonnombredentreellesrestentsansrponse.Ilneparatpaspossibledextrapolerces
observations aux autres spcialits chirurgicales. Le sous groupe considre que les implications
potentielles(notammentsurleplandesconsquencesthrapeutiques)dunbilaninfectiologiquepr
opratoire ncessitent des dveloppements spcifiques et obligatoires hors cadre de la prsente
RFE.Dslors,ilapparaitlicitedesortir,aposteriori,cettequestionduchampdelanalyseactuelleet
denfaireunsujetpartentireindpendantdelaprsenteRFE.

Conclusion
Dunefaongnrale,lesdonnesrcentesdelalittraturepermettentdbaucheraujourdhuiune
stratification des recommandations selon le type de chirurgie et/ou la gravit des patients et les
risques affrents. Ainsi les recommandations actuelles voluent vers une stratgie limitative de
prescription de lensemble des examens complmentaires en cas de chirurgie mineure mme chez
les sujets dont le score ASA est suprieur 2. Il sagit l de lvolution la plus marquante, les
recommandations antrieures se limitaient au sujet ASA I ou II et nintgraient pas
systmatiquement le type de chirurgie. Ainsi, les recommandations actuelles ont volu vers une
approche plus cible, celle de lvaluation du risque, sloignant du caractre systmatique de la
ralisation(oudelabsencederalisation)desexamensprinterventionnels.Certes,lesdonnesde
la littrature encore limites et les niveaux de preuve des tudes plutt faibles limitent le plus

souventlextensionderecommandationsstratifiesselonletypedechirurgieaudeldelachirurgie
mineure(cataracte)oudesactesendoscopiques,maislvolutionestbienrellecommelesouligne
la concordance entre ces recommandations et celles rcemment publies par les socits
danesthsieanglosaxonnes.Lintgrationdelvaluationdurisquedanslastratgiedeprescription
desexamenscomplmentairesprinterventionnelsrejointainsiparfaitementlesobjectifsglobaux
delvaluationpropratoire.Lamiseenplaceparallleladiffusiondecesrecommandationsdun
programme dEvaluation des Pratiques Professionnelles permettra chacun dutiliser ces
recommandations et dvaluer sa pratique quotidienne. Gageons quelles seront devenir de ce fait
unebasedetravailutileetusitedanslecadredunedmarchequalit.

Pourensavoirplus:
Les examens complmentaires printerventionnels. Recommandation formalise dexperts SFAR
2011.www.sfar.org
Les examens propratoires systmatiques. ANAES Dcembre 1998, Service des Recommandations
etRfrencesProfessionnelles.
Schein OD, Katz J, Bass EB et al. The value of routine preoperative medical testing before cataract
surgery.NEnglJMed2000;342:16875.
National Institute for Health and Clinical Excellence; Clinical Guidelines CG3 June 2003: The use of
routinepreoperativetestsforelectivesurgery.
AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonpreanesthesiaevaluation.Practiceadvisoryfor
preanesthesia evaluation: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on
preanesthesiaevaluation.Anesthesiology2002;96:48596.