Shock Sptico

Dr. Daniel Martnez Rubio

Mdico Pediatra y Terapista Intensivo peditrico. Hospital
Espaol, Crdoba, Argentina

Lic. Silvia Perez

Licenciada en Enfermera. Supervisora de Pediatra
"Sanatorio de la Trinidad Palermo". Docente universitaria.
Secretaria Grupo de Trabajo de Enfermera Peditrica, SAP.

La sepsis es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad

en el mundo, constituye la principal causa de muerte en las unidades de
cuidados intensivos (UCIs) no coronarias en pases desarrollados.

Se calcula que representa alrededor del 20% de los ingresos a las UCIs
peditricas.

Recordar que, de todas las medidas teraputicas iniciales, la infusin

adecuada de lquidos es la ms importante.

Iniciar tratamiento antibitico en forma emprica, pero no automtica.

La causa principal de muerte de los pacientes peditricos con shock

sptico en las UCIs es la insuficiencia respiratoria.

55

Pretest
Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas:
1. Julin, de 2 aos de edad, previamente sano. Es eutrfico y no presenta antecedentes personales relevantes. Vacunas del calendario
obligatorio al da. Familia de clase media urbana. Hay epidemiologa familiar compatible con cuadro viral (bronquitis, resfro, CVAS).

Setenta y dos horas antes del ingreso comienza con fiebre, irritabilidad, tos y coriza (secreciones acuosas claras por nariz). La madre
refiere que est molesto y relativamente inapetente, pero que
mejora al administrarle antitrmicos. La hipertermia oscila entre
38,0 y 39,0 C. En forma telefnica, el pediatra indica antitrmicos,
nebulizaciones y un descongestivo por va oral. Cuarenta y ocho
horas despus vuelve a consultar por persistencia de la tos, fiebre,
decaimiento y secreciones amarillentas por nariz. La otoscopa
muestra tmpanos con congestin moderada. Se realiza un laboratorio que informa 11.000 glb. blancos/mm3 (neutrfilos seg. 68%,
n. cayado 2%, linfocitos 30%) y orina normal. La Rx de trax muestra una imagen mal definida en lbulo medio derecho (Foto 1).

Foto 1.
Imagen de condensacin
en campo medio del
pulmn derecho.

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Se indica amoxicilina oral y antitrmicos.

Veinticuatro horas despus concurre a la guardia a la maana temprano. Durante la noche, haba permanecido con fiebre continua,
quejido y rechazo de lquidos orales. Ingresa en mal estado general,
febril, letrgico, plido, mal perfundido, taquipneico y con quejido. La
frecuencia cardaca es de 180 lat/min, tensin arterial (TA) 60/30, pulsos pedios no palpables, saturacin de O2 por pulso (SpO2) 60% con
aire ambiente. La Rx de trax muestra compromiso bilateral difuso,
sin imagen clara de condensacin, ni derrame pleural (Foto 2).
Infecciones intrahospitalarias o nosocomiales

Foto 2.
Infiltrado bilateral difuso

a) Para este paciente, puede usted precisar los lmites normales para
hablar de taquicardia, hipotensin y relleno capilar lento?
.

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Ingresa a UCI con diagnstico de shock sptico y sndrome de

distrs respiratorio agudo (SDRA) por sepsis. A las 48 hs. un hemocultivo es informado positivo para Streptococcus pneumoniae.

b) Puede usted definir con exactitud los trminos sepsis, shock

sptico y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica?
.

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2. Matas, de 10 aos de edad, es trado a la consulta de guardia por

cefalea intensa, vmitos y somnolencia. Haba estado sano hasta
24 hs. antes, cuando present fiebre (sin registro con termmetro),
cefalea, malestar general y dolor de espalda atribuido a mialgia.
Present un exantema papular pruriginoso en la cintura. El cuadro
fue interpretado como sndrome gripal. Recibi ibuprofeno y un
antihistamnico por la urticaria. El da del ingreso present cefaleas intensas, vmitos frecuentes y somnolencia con dificultad para
despertarlo. Al examen inicial se constata un paciente hiporreactivo, febril (37,8 C), con extremidades calientes. Se observan peteTIPs

57

quias sobre una base eritematosa, en tronco y en extremidades,

con rigidez de nuca dudosa. El paciente es internado. Durante las
primeras horas presenta franco deterioro del estado general, con
hipotensin y dificultad respiratoria. Se observan nuevas lesiones
petequiales confluentes. (Fotos 3 y 4). Aparecen lesiones purpricas en ambos pies, con compromiso circulatorio de varios dedos.
Es transferido a la Unidad de Cuidados Intensivos. El laboratorio
informa: 3.000 glbulos blancos por mm3; en la puncin lumbar se
obtiene un lquido claro, hipertenso, con 20 cel/mm3, protenas de
100 mg/dl y glucosa no dosable; al examen directo se observan
abundantes diplococos gram-negativos. Posteriormente, los cultivos de sangre, LCR y de una lesin de piel fueron positivos para
Neisseria meningitidis.

Foto 3.
Petequias confluentes en cara

Foto 4.
Petequias y prpura
en miembros inferiores

58

Shock sptico

a) Cules son los grmenes causantes de sepsis adquirida en la comunidad ms frecuentes en un lactante de 2 meses, en un nio de
2 aos y en un paciente de 10 aos?
.

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b) Puede usted describir el cuadro de laboratorio de la coagulacin

intravascular diseminada?
.

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3. Lorena de 15 aos de edad ingresa a la guardia con diagnstico

presuntivo de sepsis y shock. Los sntomas haban comenzado 12
horas antes, con fiebre, vmitos, diarrea lquida profusa, calambres
musculares y mareos al incorporarse de la cama. Tena un rash no
pruriginoso en tronco, abdomen, muslos y cara. El da anterior la
paciente haba realizado una caminata campestre, por lo cual los
sntomas fueron atribuidos a un golpe de calor. La paciente es
asmtica, con uso crnico de broncodilatadores. Presenta menstruaciones normales desde los 13 aos, la ltima una semana atrs.
Al ingreso se constata leve desorientacin tmporo-espacial, fiebre
(38,9 C), deshidratacin leve e hipotensin ortosttica marcada.
Se evidencia un rash macular difuso eritrodrmico, no pruriginoso
sin petequias. Presenta dolor intenso a la palpacin de las masas
musculares, inyeccin conjuntival sin secreciones y fauces congestivas sin exudado. El laboratorio informa plaquetopenia y elevacin
de la urea y creatinina. La paciente requiere asistencia en la UCI
con expansores y vasopresores por hipotensin severa. Durante
la internacin desarrolla fallo renal, coagulopata y SDRA. Todos
los cultivos del ingreso son negativos. Por criterios clnicos y de
laboratorio se hace el diagnstico de sndrome de shock txico de
probable origen estafilocccico (Fotos 5, 6 y 7).

Foto 5.
Eritema facial

TIPs

59

Foto 6.
Lengua aframbuesada

Foto 7.
Eritema generalizado

a) Puede usted precisar las indicaciones para el uso de dopamina,

dobutamina, adrenalina y noradrenalina en el shock sptico?
.

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b) Puede usted resumir los eventos fisiopatolgicos en el shock sptico?

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Shock sptico

Introduccin
La sepsis es una de las causas principales
de morbilidad y mortalidad en el mundo,
constituye la principal causa de muerte en
las unidades de cuidados intensivos (UCIs)
no coronarias en pases desarrollados. Se
calcula que representa alrededor del 20% de
los ingresos a las UCIs peditricas.
Las previsiones indican un incremento en el
futuro de los casos de sepsis severa: mayor
sobrevida de enfermedades antes mortales,
mejor tecnologa, mayor cantidad de poblacin susceptible (inmunosuprimidos),
infecciones nosocomiales por grmenes
multirresistentes, etc.
A pesar de los avances globales, la sepsis y
los sndromes asociados siguen teniendo una
alta mortalidad y morbilidad:
Sepsis 20%.

Sepsis severa 20-50%.

Shock sptico 50-60%.

Sndrome de disfuncin multiorgnico

(SDMO) 60-80%.

La identificacin de las poblaciones de riesgo,

el reconocimiento y diagnstico precoz, y la
racionalizacin del tratamiento inicial contribuirn, seguramente, a mejorar esta realidad.
En las ltimas dos dcadas, la investigacin
ha mejorado sustancialmente el conocimiento sobre las alteraciones bioqumicas
y la fisiopatologa de la infeccin severa,

incluyendo el shock sptico. Una pieza fundamental de este nuevo conocimiento es el

descubrimiento de que una gran variedad de
enfermedades no infecciosas (enfermedades
inmunolgicas, politraumatismos, neoplasias, entre otras) comparten con la infeccin,
los mecanismos de produccin de ciertos
mediadores inflamatorios endgenos que
resultan en consecuencias fisiopatolgicas y
clnicas similares.
Este descubrimiento ha llevado a infectlogos, clnicos e investigadores a tratar de
definir con precisin los trminos que describen los fenmenos asociados a la infeccin e
inflamacin.
Las siguientes son definiciones actualmente
aceptadas por consensos internacionales que
seguramente lo ayudarn en la comprensin
del captulo.
Infeccin: Infeccin sospechada o probada
(cultivo positivo, examen directo o reaccin
de cadena de polimerasa) causada por cualquier agente patgeno
Sndrome clnico asociado con alta probabilidad de infeccin (por examen clnico, estudios de imgenes o hallazgos de laboratorio).
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS, en ingls SIRS): Es la respuesta
sistmica a una variedad de desencadenantes. El paciente DEBE presentar temperatura
anormal o recuento leucocitario fuera de los
rangos normales (ver Tabla 1).

Tabla 1. Valores de referencia de parmetros hemodinmicos, frecuencia respiratoria y recuento leucocitario, segn edad
Frec. Cardaca (latidos/min)
Taquicardia

Bradicardia

Frec. Resp.
(resp/min)

0-7 das

>180

<100

>50

>34

<65

7 das - 1 mes

>180

<100

>40

>19.5 <5

<75

1 mes - 1 ao

>180

<90

>34

>17.5 <5

<100

2-5 aos

>140

NA

>22

>15.5 <6

<94

6-12 aos

>130

NA

>18

>13.5 <4.5

<105

13-18 aos

>110

NA

>14

>11 <4.5

<117

Edad

Leucocitos
leucoX103/mm3

PA Sistlica
(mm Hg)

NA: No Aplicable.
Fuente: Modificado de Goldstein et al.International pediatric sepsis consensus conference.Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8

TIPs

61

Criterios diagnsticos de SRIS*: Deben estar

presente al menos dos de los cuatro
criterios siguientes:
Temperatura central (rectal u oral)
>38,5C <36C.
Taquicardia (frecuencia cardaca por
encima del percentilo 95 para la edad) en
ausencia de estmulos externos, drogas
o dolor; o taquicardia persistente por
un perodo de 30 min a 4 horas; PARA
MENORES DE 1 AO: Bradicardia
(frecuencia cardaca por debajo del percentilo 5 para la edad) en ausencia de estmulos vagales, drogas Beta-bloqueantes
o cardiopata; o bradicardia inexplicada
por ms de 30 minutos.
Frecuencia respiratoria superior al
percentilo 95 para la edad o ventilacin
mecnica por un proceso agudo no relacionado con enfermedad neuromuscular,
ni anestesia general.
Leucocitosis o leucopenia (no inducida
por quimioterapia) >10% de formas
inmaduras (cayados).
*Adaptado de International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ
dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med
2005;6:2-8.

Sepsis: SRIS en presencia de o como resultado de infeccin probada o sospechada

(Sepsis = SRIS + Infeccin).

Sepsis severa: SEPSIS (segn la definicin

anterior) MS uno de los criterios siguientes:
Disfuncin cardiovascular.
Sndrome de Distrs Respiratorio Agudo
(SDRA).
Dos o ms disfunciones de otros rganos
(ver Tabla 2).
Shock sptico: SEPSIS MS disfuncin cardiovascular persistente despus de administracin de lquidos EV, junto con alteraciones de la perfusin (acidosis lctica, oliguria,
trastornos del sensorio). La hipotensin
puede o no estar presente (mecanismos compensadores, uso de inotrpicos).
Sndrome de Disfuncin Mltiple de rganos (SDMO, en ingls MODS): Presencia
de disfuncin de rganos en un paciente
agudamente enfermo que requiere mltiples
intervenciones de soporte vital para mantener su homeostasis. El nmero de rganos
afectados puede ser evaluado mediante un
sistema de puntajes, pero se requiere al
menos compromiso cardiovascular y respiratorio (Tabla 2).
Bacteriemia: Presencia de bacterias viables
en la sangre. Los trminos viremia, fungemia y parasitemia pueden utilizarse cuando
el organismo correspondiente es aislado.

Tabla 2. Criterios de disfuncin de rganos

Uno de los siguientes criterios LUEGO de administracin de fluidos isotnicos EV 40 ml/kg en 1 hora
Hipotensin: PA sistlica < percentilo 5 < 2 DS para la edad (ver Tabla 1)

Requerimiento de drogas vasoactivas para mantener la PA en rango normal (dopamina >5 microg/kg/min;
dobutamina, epinefrina

Cardiovascular

norepinefrina en cualquier dosis

DOS de los siguientes criterios:

Acidosis metablica: EB > 5 mEq/l
Lactato arterial aumentado >2 veces el valor normal
Oliguria: diuresis <0,5 ml/kg/hora
Relleno capilar prolongado >5 seg
Diferencia entre temperatura central y perifrica >3 C

62

Shock sptico

Respiratorio

PaO2/FiO2 <300 en ausencia de cardiopata ciantica enfermedad pulmonar preexistente

PaCO2 > 65 torr 20 torr sobre la PaCO2 de base

Requerimiento de FiO2 >0,5 para mantener SpO2 92%

Requerimiento de ventilacin mecnica invasiva o no invasiva

Neurolgico

Score de Glasgow 11

Deterioro agudo del estado mental con disminucin en el S. de Glasgow 3 puntos respecto al score
basal

Hematolgico

Recuento de plaquetas <80.000/mm3 disminucin del 50% respecto al mejor recuento de los ltimos 3
das (pacientes hematolgicos/oncolgicos crnicos)

INR (International Normalized Ratio) >2

Renal

Creatinina 2 veces el lmite superior normal para la edad el valor de creatinina basal

Heptico

Bilirrubina total 4 mg/dl (NO aplicable en el recin nacido)

Transaminasas 2 veces el lmite superior para la edad

Fuente: Modificado de Goldstein et al. International pediatric sepsis consensus conference. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8.
PA: presin arterial; EB: exceso de base; paO2 : presin arterial de O2 ; paCO2 : presin arterial de dixido de carbono;
FiO2 : fraccin inspirada de O2 ; SpO2 : saturacin de O2 por pulso.

Diagnstico
El alto ndice de sospecha y el diagnstico y
tratamiento precoces contribuyen significativamente a disminuir la mortalidad en la sepsis
grave y en el shock sptico. El primer paso
para el diagnstico adecuado es pensar en esta
patologa y luego buscar los signos y sntomas
precoces. Es til considerar si el paciente pertenece a una poblacin con riesgo aumentado
de SRIS, sepsis y shock sptico como as tambin tener presentes los posibles diagnsticos
diferenciales en Pediatra (Tabla 3).
Las condiciones predisponentes de infecciones graves y shock sptico son:
- Neonatos, lactantes y nios hospitalizados (especialmente en UCIs).
- Presencia de catteres implantados u
otro material protsico.
- Pacientes con enfermedades oncolgicas
(hematolgicas o de rganos slidos) antes
y durante el tratamiento inmunosupresor.

- Pacientes en tratamiento con drogas que

afecten la respuesta inmunitaria (corticoides).
- Disfuncin o ausencia esplnica.
- Inmunodeficiencias especficas: leucopenia, disfunciones leucocitarias, dficits
de inmunoglobulinas, dficit de factores
de complemento, dficit de properdina.
- Quemados.
- Desnutridos graves.
- Grandes cirugas abdominales (an en el
posoperatorio alejado).
- Anomalas genitourinarias. Cardiopatas
congnitas (endocarditis).
- Infeccin por VIH.
- Hemoglobinopatas.
Fuente: Modificado de Santhams et al.
e-Medicine 2007, disponible en http://www.
emedicine.com/ped/topic3033.htm)

TIPs

63

Tabla 3. Diagnsticos diferenciales de sepsis

Infeccin

Enfermedad viral / Encefalitis, meningoencefalitis / Espiroquetas (sfilis, reaccin de Herxheimer) / Reaccin

a vacunas / Sndrome de shock txico (estrepto o estafilococo)

Cardiopulmonar

Neumona / Embolia pulmonar / Insuficiencia cardaca congestiva / Shock cardiognico / Arritmias Pericarditis / Taponamiento pericrdico Miocarditis

Metablicoendocrinlogo

Insuficiencia suprarrenal (hiperplasia suprarrenal, enf. de Addison, supresin brusca de corticoides) / Diabetes inspida Diabetes mellitus / Metabolopatas congnitas / Hipoglucemia / Sndrome de Reye / Sndrome
maligno neurolptico / Hipertermia maligna

Gastrointestinal

Gastroenteritis (con shock hipovolmico) / Vlvulo intestinal / Invaginacin intestinal / Apendicitis aguda /
Peritonitis (espontnea, perforacin, dilisis) / Hepatitis / Hemorragia

Hematolgico

Anemia / Crisis de secuestro esplnico / Leucemia, linfoma

Neurolgico

Intoxicaciones (drogas, monxido de carbono) / Hemorragia intracraneala / Trauma (abuso, accidentes) /

Sndrome de Guillain-Barr / Miastenia gravis

Otros

Colagenopatas / Anafilaxia (alimentos, drogas, insectos) / Sndrome de Kawasaki / Eritema multiforme /

Golpe de calor / Sndrome de abstinencia a opiceos
Fuente: Modificado de Boyer KM, Severin PN. Oski`s Pediatrics 2006.

Manifestaciones clnicas
Hay que recordar siempre que, aunque el
shock sptico se piensa principalmente por
los trastornos cardiovasculares y hemodinmicos (taquicardia, hipotensin, hipoperfusin), otros aparatos y sistemas del paciente
pueden dar indicios precoces de la presencia
de esta patologa. El reconocimiento del
paciente peditrico sptico puede ser difcil.
El dilema fundamental para el pediatra es
diferenciar el paciente con una infeccin
potencialmente grave, del paciente con infeccin autolimitada o tratable. Recordaremos
las manifestaciones clnicas.

Fiebre
La mayora de los pacientes con sepsis y
shock sptico presentan hipertermia significativa, pero en lactantes pequeos y en
pacientes con deterioro hemodinmico avanzado, los registros pueden estar en el rango
hipotrmico.
La medicin del gradiente entre la temperatura central
(por ej. rectal) y la superficial (por ej. axilar) es un ndice
efectivo de la perfusin tisular. Gradientes mayores a
2C indican trastornos de la perfusin tisular.
64

Shock sptico

Especialmente en lactantes, la evaluacin de

los cambios de comportamiento asociados a
la fiebre, es til para detectar al paciente con
infeccin grave y sepsis. La Escala Observacional de Yale (Tabla 4) es un instrumento
validado en pediatra para este propsito.

Taquicardia/bradicardia
La taquicardia en ausencia de causas evidentes (deshidratacin, hipovolemia, fiebre,
dolor, drogas), o desproporcionada a la
causa (por ej. fiebre) puede indicar los estadios iniciales del shock sptico. La misma
significacin puede tener la bradicardia en
lactantes pequeos (Ver definicin de SRIS
y Tabla 1).

Presin arterial, hipoperfusin

La evaluacin cuidadosa de la presin arterial y la perfusin tisular es fundamental
ante la sospecha de shock sptico incipiente. El cuadro clnico de un nio letrgico,
taquipneico o apneico, hipotrmico, hipotenso, oligrico, con extremidades fras y cianticas y presin arterial (PA) 60/30 mmHg
no presenta dificultad para el diagnstico,

Tabla 4. Escala de observacin de Yale

1
Normal

Parmetro

3
Compromiso moderado

5
Compromiso severo

Calidad del llanto

Vigoroso, con tono normal

o tranquilo, sin llanto

Sollozo o llanto apagado

Llanto dbil o agudo, o quejido

Reaccin al
estmulo de los padres

Llanto breve, o tranquilo sin llanto

Llanto intermitente

Llanto continuo, cuesta calmarlo

Color

Rosado

Extremidades plidas o
acrocianosis

Plido, ciantico,
ceniciento o moteado

Estado de conciencia

Permanece despierto; si est

dormido, puede ser despertado
con facilidad

Se adormece o cuesta despertarlo

Se duerme profundamente o
no puede ser despertado

Hidratacin

Piel normal, ojos normales,

mucosas hmedas

Piel normal, ojos normales,

mucosas ligeramente secas

Piel pastosa o pliegue +,

mucosas secas, ojos hundidos

Respuesta social
a estmulos (<2 meses)

Sonre o alerta

Sonre o alerta por poco tiempo

No sonre, expresin ansiosa o

embotada, inexpresivo o no alerta

PROCEDIMIENTO: Adjudicar el puntaje a cada uno de los seis parmetros (pueden utilizarse puntajes intermedios). Sumar los puntajes.
INTERPRETACIN (Probabilidad de enfermedad grave): - Hasta 10: 2,7% - Entre 11 y 15: 28,2% - > 15: 92,3%.
Fuente: Modificado de Straface RT et al. Arch Argent Pediatr 2001,99:1-18.

pero en esta etapa seguramente ya se han

producido daos irreversibles a rganos
vitales y la posibilidad de intervenciones
teraputicas exitosas son escasas o nulas.
Los pacientes peditricos sin patologa previa compensan eficientemente (aunque por
un tiempo limitado) los efectos iniciales de
la hipovolemia o hipoperfusin, por eso los
valores de presin arterial pueden observarse en rango normal. La disminucin de la diferencia entre la presin sistlica y diastlica
(pinzamiento) puede ser el primer signo de
claudicacin de los mecanismos compensadores, previo a la cada de la presin diastlica y luego de la sistlica.
Se deben buscar indicadores sutiles de perfusin inadecuada y dao tisular por el shock
sptico:
- Extremidades fras y plidas (respuesta
adrenrgica, acidosis metablica).
- Acrocianosis (por enlentecimiento circulatorio y no por hipoxemia).
-

Enlentecimiento del relleno capilar

(>3 segundos).

- Discrepancia entre la temperatura central (rectal) y la perifrica >3 C.

En el caso de contar con un oxmetro de
pulso, la evaluacin de la onda pletismogrfica puede brindar informacin sobre el
estado circulatorio del paciente, adems de
informarnos sobre la adecuacin respiratoria. La presencia de una onda de pulso baja
y amortiguada indica hipoperfusin local.
El estado llamado shock caliente o hiperdinmico (hipertermia, pulsos saltones,
precordio hiperactivo, vasodilatacin cutnea) es transitorio e inhabitual en Pediatra.
La evaluacin de los pulsos pedio, tibial posterior, radial, femoral y axilar puede brindar
informacin relevante; los dos primeros pueden ser no palpables al comienzo del estado
de hipoperfusin.

Taquipnea
Aunque los cambios del patrn respiratorio
normal indican generalmente una patologa
pulmonar, la presencia de taquipnea (ver
Tabla 1) junto con hiperpnea en el shock
sptico usualmente sealan la presencia de
TIPs

65

acidosis metablica e hipoperfusin con

hiperventilacin compensadora, que tambin
puede evidenciarse en el estado cido-base.
La apnea puede encontrarse en lactantes
pequeos o ser un episodio terminal en el
paciente en shock, indicando la presencia
de complicaciones respiratorias (SDRA) o
metablicas. La acidosis respiratoria con retencin de CO2 responde a causas similares.

Alteraciones del sensorio

La alteracin del sensorio en el shock sptico
refleja la hipoperfusin y acumulacin de cido lctico cerebral, y es un indicador sensible
del grado de compromiso tisular. Deben
descartarse otras causas concurrentes:
- Infeccin del sistema nervioso central
(SNC): meningitis, encefalitis.
- Sangrado del SNC.
- Alteraciones metablicas (hipo e hipernatremia, hipoglucemia, hipocalcemia,
uremia, insuficiencia heptica, etc.).
- Presencia de txicos, drogas, alcohol, etc.
El tipo de alteracin del sensorio puede
brindar una pista hacia la presencia de
shock sptico incipiente, antes de aparecer
el compromiso hemodinmico, aunque una
diferenciacin clnica no siempre es posible,
especialmente en el lactante. El paciente sptico puede presentar un cuadro de confusin
ms que de obnubilacin. (Ver Glosario).

Lesiones de piel
La presencia de lesiones en piel en un paciente con compromiso del estado general o
shock incipiente puede ser extremadamente
til como orientacin inicial para el clnico.
Entre 8 y 20% de los pacientes con fiebre y
petequias tienen una infeccin bacteriana
severa; 10% de este grupo tienen meningococcemia o meningitis meningocccica. La
presencia de equimosis o lesiones purpricas
en las extremidades (prpura fulminans)
incrementa ms an estas probabilidades.
La presencia de eritema difuso en un paciente con fiebre e hipotensin debe sugerir la
posibilidad de sndrome de shock txico.

66

Shock sptico

Laboratorio
En el paciente sptico se requiere de la ayuda
del laboratorio para confirmar el diagnstico, evaluar la severidad del shock sptico, la
extensin del compromiso orgnico y dirigir
el tratamiento. La realizacin de cultivos iniciales ayudarn a confirmar el diagnstico
y ajustar el tratamiento antimicrobiano. Las
alteraciones metablicas, hematolgicas y de
funcionamiento de distintos rganos guiarn las decisiones para iniciar tratamientos
especficos o prever complicaciones.
Quiz la prueba de laboratorio ms valiosa
sea el estado cido-base y los gases en sangre, que permiten un seguimiento ajustado
de la evolucin y respuesta al tratamiento.
Es casi constante la presencia de acidosis metablica, como indicador de hipoperfusin
tisular, aunque inicialmente (o en el paciente
con asistencia ventilatoria mecnica) puede
no reflejarse en el pH, debido a la compensacin respiratoria por hiperventilacin.
La presencia de acidosis metablica persistente durante el tratamiento indica perfusin y metabolismo tisular alterados, y la no resolucin conlleva un pronstico
sombro.
El perfil hematolgico es til para el diagnstico inicial y el seguimiento: la leucocitosis es el hallazgo ms frecuente, la presencia
de leucopenia en un paciente previamente
sano es de pronstico ominoso, especialmente si no se revierte hacia la leucocitosis
con el tratamiento inicial. Otros hallazgos
pueden sealar una enfermedad bacteriana
(predomino de neutrfilos no segmentados,
granulaciones txicas, cuerpos de Dhle).
La presencia de trombocitopenia en un
paciente grave sugiere coagulacin intravascular diseminada, que puede ser confirmada
por estudios de coagulacin especficos
(tiempo de protrombina, KPTT, niveles de
fibringeno, productos de degradacin de la
fibrina, etc.).
La hipocalcemia es un hallazgo comn en
el shock sptico y puede comprometer la
funcin miocrdica y de los msculos respiratorios; de ser posible, es preferible medir el
calcio inico en lugar del calcio total.

Las elevaciones de la urea y la creatinina

pueden indicar perfusin renal disminuida
por hipovolemia o necrosis tubular, segn
los casos.

slo es necesario el monitoreo constante de

la TA, sino tambin permite la posibilidad
de extraccin frecuente de sangre arterial
para distintas determinaciones.

La hipoalbuminemia se observa frecuentemente, reflejando el catabolismo aumentado

de la sepsis y la presencia de extravasacin
(leak) capilar.

En el caso de utilizar la tcnica no invasiva,

se recomienda ubicar al nio en decbito
dorsal, el brazalete del esfingomanmetro
o tensimetro debe cubrir dos tercios de la
extensin del brazo derecho, en un ambiente
tranquilo, con temperatura agradable y permitirle reposar, al menos 5 minutos.

Una mencin particular debe hacerse de los

trastornos de homeostasis de la glucosa en
el paciente sptico. La hipoglucemia puede
estar presente en el lactante pequeo. La
hiperglucemia puede observarse con frecuencia. Las causas son variadas: hiperglucemia
inducida por cortisol (estrs), produccin
alterada y resistencia perifrica a la insulina,
etc. Diversos estudios han mostrado que
la hiperglucemia es un importante factor
de riesgo de mortalidad, por lo que actualmente se tiende a controlar agresivamente el
nivel de glucosa (ver ms adelante).

Procedimientos
A los pacientes en shock se les deben realizar
bsicamente los siguientes procedimientos:
monitoreo bsico (tensin arterial, temperatura, oximetra de pulso, diuresis), administracin de oxgeno, colocacin de accesos
vasculares (vas venosas, centrales, intraseas y arteriales) y traslado.
Recordaremos los aspectos bsicos de cada
uno de estos procedimientos.

Monitoreo bsico
Tensin arterial. Existen distintas formas de
medir la tensin arterial (TA) en los nios,
por tcnicas invasivas y no invasivas, la
primera se utiliza con mayor frecuencia en
pacientes crticamente enfermos, cuando no

El mango debe rodear completamente la

circunferencia del brazo, cubriendo el 75%
de su longitud (distancia entre el acromin y
el olcranon), dejando espacio suficiente en
la fosa antecubital para colocar la campana
del estetoscopio. En caso de no contar con el
mango adecuado, es mejor usar uno levemente ms ancho ya que el uso de un mango
ms estrecho arrojar cifras ms elevadas de
TA. (ver Tabla 5)
La presin arterial sistlica (PAS) se registra
cuando aparece el primer ruido arterial (fase
I de Korotkoff), y la presin arterial diastlica (PAD) se determina con la desaparicin
completa el ruido (fase V de Korotkoff).
Otra forma de tomar la TA en forma no
invasiva es a travs de ultrasonido (doppler).
El doppler sustituye al estetoscopio. Se coloca el mango de presin en el brazo, se aplica
el transductor plano del doppler (que mide y
recibe el ultrasonido generado) sobre la arteria radial o braquial. El mango se infla hasta
por encima de la PAS estimada, luego se
desinfla gradualmente, cuando se oye un ruido agudo, la presin que se lee o se inscribe
en el manmetro es la PAS. No existe buena
correlacin de la PAD con este mtodo.
Para medir la TA en forma tradicional se
requiere: estetoscopio, tensimetro preferentemente anaeroide.

Tabla 5: Tamao de los manguitos

Tamao

Circunferencia
del miembro (cm)

Ancho
del mango (cm)

Longitud
del mango(cm)

Lactante

10-19

30

Peditrico

18-26

10

41

Adulto

25-35

14

52

TIPs

67

Temperatura. La medicin de la temperatura se realiza con un termmetro preferentemente digital (que debe ser de uso exclusivo
del paciente) o un termmetro incorporado a
un monitor.

Con la torunda de algodn con alcohol

limpiar la superficie del termmetro.

Los sitios para tomar la temperatura son:

bucal, axilar, trans-esofgico, o rectal.

Si el nio colabora, pedirle que sostenga

fuerte el termmetro y que escuche cuando suene. Los termmetros digitales presentan una alarma audible, que suena a
los 3 al registrar la temperatura corporal.
Si no contamos con el termmetro digital,
retiramos y observamos la columna de
mercurio despus del mismo perodo.

Para tomar la temperatura central y poder

determinar la diferencial debemos medir la
temperatura rectal o trans-esofgica, esta
ltima es molesta si el nio est consciente,
pero es utilizada frecuentemente en nios
crticamente enfermos en terapia intensiva.
El registro de la temperatura axilar, es la
tcnica ms utilizada en pediatra.
Los pasos a seguir para medir la temperatura axilar son:
Lavarse las manos.
Preparar una bandeja con manoplas, una
gasita y torunda de algodn con alcohol.
Informar al nio y a los padres sobre la
realizacin del procedimiento.
Lavarse las manos nuevamente en la
habitacin del paciente.
Inspeccionar las axilas y con la gasita
secarlas, si, estuvieran hmedas.

Extender el brazo del nio y colocar el

termmetro en la lnea media de la axila.

Oximetra de pulso (SpO2). La Oximetra

de pulso es una tcnica no invasiva utilizada
para medir la saturacin de oxgeno arterial
de la hemoglobina funcional, a travs de
un sensor que tiene dos fuentes de luz (una
infrarroja y otra roja) y un fotodetector, que
se colocan alrededor de un lecho arterial
pulstil.
Segn el tipo de sensor se podr colocar
en los siguientes sitios: en los dedos de las
manos y de los pies, si el sensor es parecido
a una banda de tela adhesiva, en el caso de
un sensor de pinzas, adems de los lugares
mencionados, se podr colocar en el lbulo
de la oreja, en la narina y en la comisura de
la boca, en estos dos ltimos sitios, slo si el
nio est inconsciente.

FC
TA
SpO2
FR

Figura 1. Equipo multiparamtrico, que muestra el

registro de la frecuencia
cardaca (FC), tensin
arterial (TA), oximetra de
pulso (SpO2) y la frecuencia respiratoria (FR).

68

Shock sptico

Debemos recordar algunos aspectos importantes:

la piel debe estar integra y sana,
se debe proteger con un apsito de
hidrocoloide,
se debe rotar con frecuencia el sensor,
para evitar la lesin por apoyo (lcera de
decbito).
En la actualidad se cuenta con equipos denominados multiparamtricos con mdulos
que se activan y pueden realizar registros de
varias constantes en forma invasiva y no invasiva. El anlisis, por ejemplo, de la curva
de SpO2 permite inferir el estado hemodinmico del paciente (ver Figura 1).
Diuresis. Para determinar el ritmo diurtico
(RD) de un paciente debemos conocer el
volumen de la diuresis, el tiempo en el que se
realiz y el peso del nio.
Volumen/tiempo expresado en horas/ peso
expresado en kg. Por ejemplo:
100 ml/ 2 hs/ 10 kg = RD 5 ml/kg/hora
El clculo del volumen puede realizarse a
travs de la recoleccin de la diuresis o medirla en forma estimada, pesando un paal
seco, luego pesar el paal mojado y obtener
as la diferencia que representa el volumen.
En el caso de un nio con sonda vesical la
diuresis es constante, pero se toma en un
tiempo determinado cuntos ml se acumulan
en el reservorio, se mide y se obtiene la miccin, horaria o del perodo que se considere.
Entonces, para determinar el RD horario
debemos conocer el volumen de la diuresis, el
tiempo en el que se realiz y el peso del nio.
El ritmo diurtico nos indica si el nio tiene
una diuresis conservada o si est en anuria u
oligoanuria segn los siguientes valores:

Tcnicas de administracin de O2
En pediatra, existen distintos dispositivos
para brindar oxgeno suplementario, cada
uno de ellos ofrece ventajas y desventajas.
El mejor dispositivo es aquel que tolere el nio y le ofrezca el requerimiento que necesita, no olvidemos que el
oxgeno es una droga y como tal debe ser administrada.
La actividad de enfermera es fundamental, ya
que este es un tratamiento necesario para el
paciente y de responsabilidad de enfermera.
Cnula nasal. La cnula nasal o bigotera
es el dispositivo ms simple que brinda una
fraccin inspirada de O2 (FiO2) variable, que
va desde 24% al 40%, en relacin con el
flujo de O2 que aporta (ver Figura 2).
Las ventajas de este procedimiento son que
permite continuar con la alimentacin,
incluso la lactancia, permite al nio hablar,
deambular, toser, expectorar, y que es econmica.
Las desventajas son: FiO2 variable (especialmente en nios pequeos, ya que son respiradores bucales), reseca las mucosas, se salen
con facilidad y se obstruyen con secreciones
Los elementos necesarios para colocar la
cnula o bigotera son:
Sistema de oxgeno central por flujmetro
(flumiter) graduados: de 0-1 LPM (litro
por minuto), de 0-3 LPM y de
0-15 LPM (ver Figura 3).
Bigotera adecuada al nio sistema de fijacin: apsito de hidrocoloide (se usa para
la proteccin de la piel, es la segunda
piel, sobre ste se fija la bigotera).

- 1 ml/kg/hs: Diuresis conservada.

Tela adhesiva o apsito transparente y

gasa, para secar adecuadamente la mejilla del nio.

- 1 0,5 ml/kg/hs: Oligoanuria.

Sistema de aspiracin.

- Menos de 0,5 ml/kg/hs: Anuria.

Sistema de humidificacin, vaso humidificador.

Bolsa de reanimacin conectada a flujmetro de 15 litros.
TIPs

69

O2 por flujmetro

sistema
de aspiracin

Figura 2. Cnula nasal o bigotera.

Figura 3. Sistemas de O2 y de aspiracin.

Mscaras. 1. Simple: Las mascarillas simples

o de Campbell, se basan en el pasaje de
un chorro de O2 a travs de un conducto
estrecho, tras el que existen unas aberturas
laterales, por las que entra el aire ambiental en la cantidad necesaria para obtener la
dilucin deseada.

Adems, los nios pueden vomitar dentro de

la mscara y cada vez que es necesario aspirar
la va area, se limita el aporte de oxgeno.

El oxgeno se mezcla con el aire en relacin

directa con el flujo del gas y el tamao de los
orificios por los que entra el aire ambiental,
esta mezcla es la que inspira el paciente. El
aire espirado sale al exterior por unos orificios laterales de la mascarilla. Este mtodo
proporciona concentraciones de O2 entre 25
y 50%, de acuerdo con el flujo del oxgeno.
2. Mscara tipo Venturi: La mscara tipo
Venturi permite administrar una FiO2 ms
controlada, ya que trae un dispositivo de
distintos colores, que se ajusta en su extremo
distal, que asegura la FiO2 .
3. Mscara con reservorio: Estas mscaras
permiten una FiO2 estable. (ver Tabla 6).
Todas las mscaras tienen las mismas desventajas, cierto grado de incomodidad, de
dificultad en la comunicacin, inconvenientes
con la alimentacin y con la expectoracin.

Accesos vasculares
Los accesos vasculares son esenciales para
administrar medicaciones y lquidos.
El acceso venoso puede ser difcil de obtener
en lactantes y nios durante una emergencia, mientras que el acceso intraseo (IO)
puede ser logrado fcilmente.
Se deber limitar el tiempo de intentos de
colocacin del acceso vascular. Por eso en el
caso de no poder obtener rpidamente un
acceso endovenoso, se deber establecer un
acceso IO.
Vas venosas.
Vas perifricas
En pediatra, no es muy fcil acceder a un
acceso vascular perifrico (avp). La dificultad es mayor si no se cuenta con el conocimiento y la prctica necesaria, siendo aun
ms difcil en las condiciones clnicas de un
nio en shock.

Tabla 6. Comparacin de las mscaras para administracin de O2

70

Tipo de mscara

Fraccin inspirada de oxgeno (FiO2)

Simple o de Campbell

Variable (25-50%)

Tipo Venturi

Estable (regulable)

Con reservorio

Estable

Shock sptico

En el paciente en shock es preferible colocar

ms de una va perifrica, venas ceflicas,
baslicas, axilares o yugulares. Siempre de
calibres 22 o mayores (cuanto menor es el
nmero del dispositivo, mayor es su calibre).
Los Sitios de puncin perifricas son:
a) Dorso de la mano.
b) Cara anterior de la mueca.
c) Cara anterior del brazo.
e) Cara interna del pie.
d) Venas del pliegue del codo.
Los pasos a seguir para la colocacin de una
va perifrica son los siguientes:
Preparar una bandeja con los elementos
necesarios en el office: descartador de agujas, guantes (no necesariamente estriles),
catter, telas adhesivas, venda tipo cambric,
perfus purgado con solucin a infundir,
antisptico.
Seleccionar la vena, preparar la piel con solucin de clorexidina jabonosa o solucin de
yodo, dejar secar y colocar el lazo adecuado,
aplicar el antisptico, realizar la puncin
(ver Figura 4).
La Tcnica de venopuncin paso a paso se
puede observar en las siguientes fotos: (ver
Fotos 12 a 17).
Vas centrales
Son accesos que coloca el equipo mdico.
Los sitios de eleccin ms frecuentes son:
venas yugulares, subclavias y femorales.

El xito de este acceso radica, no solo en la

prontitud de su instauracin, sino tambin
en las condiciones en las que es colocado y
cmo es cuidado durante su permanencia.
La tcnica es por puncin y por dilatacin,
una vez alcanzada la vena para introducir el
catter, sta se llama tcnica SELDINGER.
Los elementos necesarios son:
Vestimenta quirrgica: gorro, barbijo,
camisoln, guantes estriles (para el
operador).
Lavado de manos quirrgico.
Compresas lisas y fenestradas, bistur,
guantes, solucin heparinizada, sutura,
sistema de fijacin (apsito transparente), gasas, antispticos, jeringas de 5 cc,
agujas endovenosas.
Catter seleccionado:

La longitud necesaria est definida por

la vena seleccionada y las dimensiones
del nio. Si se intenta en una vena femoral, el catter debe ser de mayor longitud
que si se elige la vena yugular.

La cantidad de lmenes est condicionada por las necesidades del paciente.

Generalmente se utiliza el de 2 lmenes,
cuantas ms drogas requiera el nio ms
lmenes tendr el catter.

Las recomendaciones son las brindadas por

el CDC (Center for Disease Control), que se
toman como gua para evitar y prevenir las
infecciones asociadas a catteres.
La ms importante, es la preparacin de la
piel: antisepsia con clorexidina y luego con
yodo- povidona, ambas previo a la antisepsia que realiza el operador slo con yodopovidona.
Las curaciones se deben hacer cada 7 das (si
no hay evidencia de sangrado), para valorar
el sitio de puncin.

Figura 4.
Tcnica de venopuncin.

TIPs

71

Foto 12.
Direccionar el catter.

Foto 14.
Fijacin y retirada de mandril.

Foto 16. Sujetar con venda tipo Cambric.

No se recomienda el uso de tablitas o frulas para
la inmovilizacin del miembro, ya que pueden
producir dolor y lceras de apoyo.

72

Shock sptico

Foto 13.
Canalizacin del catter y progreso del tefln.

Foto 15.
Fijar el sistema segn normativa de la unidad.

Foto 17. Rotular la venopuntura.

Es necesario rotular la venopuntura ya que se deber realizar la curacin plana del sitio de puncin
cada 48 hs, para valorar la presencia de flebitis o
enrojecimiento del sitio de puncin.

Se recomienda colocar una gasa embebida en antisptico en las llaves de tres vas
(conducta sin evidencia cientfica) como una
estrategia para proteger el catter de los
fluidos corporales del nio y la ropa de cama
y para realizar una antisepsia previa a la administracin endovenosa de medicamentos.
Si el nio tiene una lnea venosa femoral, no se
lo podr sumergir durante el bao en baeras.
Las vas centrales se pueden utilizar para

extraer sangre venosa, pero no es ideal para

administrar hemoderivados.
Una va endovenosa central proporciona un
acceso ms seguro a largo plazo. Sin embargo, las drogas administradas por esta va no
logran un nivel ms alto de concentracin,
ni una respuesta sustancialmente ms rpida, que las administradas por va perifrica.
La curacin de este tipo de vas se observa
en la secuencia de las Fotos 18 a 23.

Foto 18. Acceso femoral

a) observar fecha de ltima curacin,
b) visualizar sitio de puncin libre de
gasa,
c) gasa slo por debajo del extremo distal
hacia el paciente.

Foto 19. Se libera toda la sujecin y se valora el

sitio de puncin.

Foto 20. Se realiza la curacin con guantes estriles y gasa con antisptico.

Foto 21.
Slo se coloca la gasa para disminuir el apoyo del
dispositivo y no dae la piel

Sujetar un extremo
del catter, fuera de la
curacin, para evitar
desplazamientos

gasa

TIPs

73

Foto 22.
Colocacin de apsito transparente.

Foto 23.
Rotular con fecha de curacin.

Acceso intraseo. El acceso intraseo (IO)

constituye una va rpida y segura a la circulacin, si un acceso venoso no se ha logrado
con rapidez. Se pueden administrar todo
tipo de soluciones, hemoderivados o sangre,
y todas las drogas de reanimacin y estabilizacin (por ejemplo: adrenalina, adenosina).
Esta va tolera hasta 400 ml/h de volmenes
cristaloides.

Formas de comprobacin de correcta colocacin del acceso IO:

El comienzo de la accin y los niveles de

droga alcanzados son comparables a los de
la administracin endovenosa.
Tambin se pueden obtener muestras de
sangre para determinar el grupo sanguneo y
gases en sangre, an durante el paro cardaco, pero en cambio, si se toma la muestra
despus de la administracin de bicarbonato
de sodio, el estado cido-base no resulta
preciso a travs del acceso IO. Su colocacin
est contraindicada en un hueso fracturado.
Es un procedimiento que realiza el equipo
mdico.
Tcnica: Se utiliza una aguja intrasea o
aguja de biopsia de mdula o puncin lumbar, o en su defecto el estilete metlico de
una aguja teflonada N 16 o 18.
La pierna deber estar apoyada sobre una
superficie firme. La aguja debe ser introducida en la superficie anterior de la tibia,
realizando un movimiento de rotacin, 1 a
3 cm por debajo y por dentro de la tuberosidad anterior, en forma perpendicular al
hueso con ligera inclinacin alejndose de la
epfisis proximal (cartlago de crecimiento).

74

Shock sptico

1 Sentir la prdida de resistencia al pasar

la cortical del hueso.
2 Observar que la aguja se mantiene sin
sostenerla.
3 Aspirar mdula sea a travs de la aguja
(signo inconstante).
4 Poder instilar rpidamente fluidos por la
aguja sin experimentar extravasacin.
La infusin de lquidos por esta va debe
hacerse en forma presurizada, con jeringa
manual o con una bomba de infusin para
administrar drogas o bolos de lquidos. Despus de cada administracin, hacer pasar un
bolo de solucin salina para lograr el pasaje
de la droga a la circulacin central.
En caso de usar el mandril de una aguja
teflonada, la fijacin requiere del uso de
una pinza tipo Kocher y tela adhesiva, se
aprisiona la aguja con la pinza al ras de la
piel, siguiendo el eje del miembro, luego con
la tela adhesiva se solidariza la pinza con la
pierna del paciente (adaptado del Consenso
de Reanimacin cardiopulmonar peditrica.
SAP).
Cabe destacar que despus de estabilizar al
paciente, se debe buscar la posibilidad de
colocar la va venosa perifrica o central.

Va arterial. En pacientes crticamente

enfermos, con frecuencia, se debe contar
con un acceso arterial, para tomar muestras
de sangre o para monitorizar las presiones
sistmicas. La realizacin de este procedimiento requiere de un operador entrenado y
de tcnica estril.
Los elementos necesarios son:
- Guantes estriles para el operador, gasas
estriles, antisptico, sistema de fijacin.
- Solucin heparinizada con una concentracin 1ml de solucin salina = 1 UI de
Heparina.

La solucin salina con heparina, como todos

los fluidos, debe cambiarse cada 24 hs, el
circuito heparinizado se debe cambiar cada
96 hs.
Cada vez que se obtenga sangre para ser
analizada, se deber liberar la tubuladura
de sangre y realizar un push con la solucin
heparinizada cuando se utiliza un sistema
con presurizador y si fuera necesario utilizar
jeringas pequeas para infundir solucin
heparinizada, si se utilizara un sistema con
bomba infusora.

- Presurizador o bomba infusora.

Traslado

- Transductor que se adecue al monitor.

(Adaptado del Consenso sobre Traslado de

nios crticamente enfermos, SAP)

Circuito heparinizado: prolongador corto y

dos prolongadores largos, llaves de tres vas.

- Catteres de tefln cortos para acceso

perifricos n 22 G o 24G.
- Descartador.
El procedimiento es el siguiente:
- El operador debe realizar lavado de manos quirrgico.
- Se selecciona el sitio de puncin, radial,
pedia, axilar o femoral.
- Un asistente preparar la piel del sitio de
puncin, con los antispticos primero con
clorhexidina y luego con yodo-povidona.
- El operador se coloca los guantes, realiza
la antisepsia de la piel.
- Punza la arteria con el catter, generalmente, formando un ngulo de 45,
al obtener sangre retira el mandril y
descartar.
- Conecta el sistema.
- Fija el catter a la piel.
- Visualiza la onda pulstil en el monitor.
- Calibra el sistema.
- Descarta todos los elementos.

No se puede tomar el traslado como algo

rutinario, movilizar a un paciente crtico,
como es un nio en shock, es un procedimiento que requiere precisin.
Puede ser necesario el traslado del nio
dentro de la misma institucin en la que es
tratado por ejemplo al quirfano o a tomografa (ver Fotos 24 y 25) o hacia otra institucin a la que se lo deriva (por necesidades
de camas, de terapia, de mayor complejidad
en los estudios o el tratamiento).
Los Puntos Fundamentales del traslado son:
- Las unidades de derivacin y de recepcin deben estar comunicadas, conocer
las necesidades del paciente, la historia
clnica y el tratamiento que necesitar el
nio.
-

El nio debe ir en compaa de un familiar.

- El paciente debe ser trasladado en condiciones de estabilidad hemodinmica.

- La unidad de traslado debe encontrarse
en condiciones y con el personal entrenado para tal evento.
- Si bien el traslado es necesario, no debe
considerarse como una emergencia y
poner en riesgo la vida del paciente, ya
que se puede presentar alguna situacin
de urgencia durante el traslado.
TIPs

75

- Todos los responsables deben estar atentos al traslado.

- El tipo de transporte debe ser el adecuado, desde una camilla con barandas
de seguridad, hasta el avin sanitario y
ambulancias.
- Cada integrante del equipo de traslado
tendr una funcin especfica.

Rol de enfermera, post-traslado

Pase correcto de la guardia.
Control y reposicin de los materiales.
Acondicionamiento de la unidad.
Reporte de eventos.
Recursos tcnicos.
Medicamentos.

El rol de enfermera se diferencia en tres

momentos: Pre-traslado / Intra-traslado /
Post-traslado.
Rol de enfermera, pre- traslado
Identificacin del paciente.
Control de materiales y funcionamiento
de los equipos.
Ubicar al paciente correctamente en el
vehculo.
Conectar los aparatos a las fuentes de
energa.
Asegurar catteres, sondas y tubos.
Establecer los registros, documentos
necesarios.
Rol de enfermera, intra-traslado
Evaluacin continua: aspecto ventilatorio , hemodinmico, neurolgico.

Material descartable.
Los materiales necesarios para el traslado
son:
Medicamentos (incluyendo para RCP y
sedacin).
Botiqun.
Descartables: kit de va area, kit
accesos venosos, kit de trauma, kit de
neumotrax, kit arterial, kit de curacin
(gasas, telas adhesivas, antispticos),
otro material descartable (guas, sondas,
mangueras, oxigeno terapia).
Equipos: Fuente elctrica. Temperatura
ambiental. Respirador de transporte: atomtico, simple, sofisticado. Capngrafo.
Monitor electrocardiogrfico con desfibrilador. Oxmetro de pulso. Monitor de
TA. Tubo de gases. Aspirador. Bombas
infusoras. Equipos de comunicaciones.

Administracin de frmacos y fluidos

endovenosos.
Evaluar complicaciones: hipotensin,
cianosis, taquicardia-bradicardia, disminucin del estado de conciencia, convulsiones, hipotermia, hipoglucemia, paro
cardio-respiratorio (PCR).
Especial cuidado para evitar: prdida
de accesos venosos, extubacin, obstruccin del tubo endotraqueal, fallo del
suministro de O2 , fallo en el vehculo
(prever sistema de comunicacin con el
centro base).

76

Shock sptico

Foto 24. Unidad de traslado intrahospitalario.

Foto 25 a) Equipo de monitorizacin de traslado.

Foto 25 b) Oxgeno de transporte.

Tratamiento
Fluidoterapia
En forma concomitante a las medidas iniciales detalladas, la clave del tratamiento inicial es una adecuada reposicin de lquidos, para restaurar la perfusin tisular.
Debe insistirse en la importancia de lograr
una o ms vas endovenosas (EV) adecuadas, que en esta instancia inicial de tratamiento se convertirn realmente en lneas
vitales para el paciente.
Para el profesional involucrado en el manejo
de un paciente con shock sptico puede ser
til responderse unas pocas preguntas claves
para delinear el tratamiento a instituir.

Todos los pacientes deben recibir

expansin con fluidos EV?
Salvo en algunas situaciones excepcionales
de shock cardiognico por falla primaria
de bomba (cardiopatas, posoperatorio de
ciruga CV), todo paciente en shock independiente del tipo debe considerarse
hipovolmico y recibir una expansin con
fluidos EV.
Tener presente el concepto de que la hipovolemia puede ser absoluta y/o relativa, y que
el shock sptico puede asociarse con ambas.
(ver Glosario)

propias de la sepsis:
- Disminucin del volumen circulante
efectivo.
- Disminucin del retorno venoso.
- Hipotensin.
- Alteraciones de la microcirculacin.
- Disfuncin orgnica, SDMO.
Recomendaciones
- La reposicin adecuada de fluidos es
crucial.
- Todo paciente en shock debe considerarse hipovolmico y recibir una expansin
(challenge) de fluidos.
- Esta teraputica debe iniciarse prontamente, aun antes del ingreso a la UCI.
- Administrar bolos de 20 ml/kg en forma
rpida (10-20 min).
- Repetir segn respuesta hemodinmica.
- En el shock sptico volmenes 60 ml/kg
en la 1 hora y 120 ml/kg en la 2 hora,
se asocian a mayor sobrevida.

Los siguientes efectos de la hipovolemia (absoluta o relativa) se suman a las alteraciones

TIPs

77

Qu fluidos deben usarse?

Una controversia no resuelta de las ltimas
dos dcadas es acerca de la solucin ptima
para usar como expansor en el shock, especialmente las ventajas o desventajas comparativas entre coloides y cristaloides. Debe
decirse que mltiples estudios controlados
y metanlisis no han sido concluyentes, y
que no existe evidencia firme acerca de la
superioridad de uno o de otro. De hecho, es
probable que la mayor parte de los pacientes
con shock sptico reciban una combinacin
de ambos tipos de fluidos. Hay consenso
entre los expertos que, independientemente
de la solucin utilizada, es ms importante
lograr rpidamente ciertas pautas hemodinmicas, especialmente la recuperacin de
la volemia efectiva, la presin arterial y la
perfusin tisular. Estas metas pueden lograrse con ambos tipos de soluciones.
Es til tener presente algunas de las diferencias esperables con uno y otro tipo de
expansor (ver Tablas 7 y 8).
Los cristaloides tienen mayor tendencia a
extravasarse al espacio extracelular, por
lo tanto, para conseguir el mismo grado
de reposicin de la volemia efectiva se requieren mayores volmenes de cristaloides que de coloides (entre 2 y 3 veces), y
tiempos de infusin ligeramente mayores.
El costo de los coloides es sustancialmente mayor que el de los cristaloides, an
teniendo en cuenta los menores volmenes requeridos.

Los derivados sanguneos (sangre entera,

plasma) slo tienen indicacin como
expansores en el shock por hemorragia.
El estado actual de la evidencia no permite recomendar una solucin expansora
sobre otra. En este contexto, los cristaloides ofrecen una disponibilidad universal
a menor costo, por lo que seran preferibles en la mayor parte de los casos.
La evaluacin individual de cada paciente puede indicar la conveniencia del uso concomitante de coloides
en casos puntuales.

Cunto lquido debe infundirse?

Por lo dicho anteriormente, la estimacin
ajustada de la volemia efectiva de un paciente en shock sptico es virtualmente imposible. El concepto de prueba (challenge)
implica la valoracin en el tiempo de la
respuesta hemodinmica del paciente a la
infusin (generalmente rpida o en bolo).
En presencia de vasodilatacin y extravasacin (leak) capilar, el requerimiento de
lquidos puede ser muy alto, especialmente en
las primeras 24 horas de tratamiento, donde
es esperable un balance positivo entre ingresos y egresos. En esta situacin, debe preverse
la aparicin de edema pulmonar y sistmico y
arbitrar los medios para su manejo:
Edema pulmonar: uso precoz de O2 suplementario, intubacin endotraqueal (ET),
ventilacin mecnica, PEEP.

Tabla 7. Caractersticas comparativas de las soluciones ms comnmente usadas

Solucin fisiolgica

78

Sodio (mEq/l)

Osmolaridad (mOsm/kg)

P. Onctica (mmHg)

Observaciones

154

308

Cloruro: 154 mEq/l

Cloruro: 109 mEq/l
Lactato: 28 mEq/l
K: 4 mEq/l
Ca: 3 mEq/l

Ringer lactato

130

273

Albmina 20%

160

100

Albmina 5%

154

20

Polmero de gelatina 3,5%

145

310

20

Amilopectina 6%

154

310

20

Shock sptico

Edema perifrico: si luego de lograr la restauracin hemodinmica (presin venosa central

(PVC), PA, perfusin) no se instala diuresis
espontnea, comenzar con teraputica de
proteccin renal (fursemida 0,1 mg/kg/hora
en infusin continua, mtodos dialticos).

Drogas vasoactivas
El shock puede ser definido como una alteracin o disbalance en la relacin normal que
existe entre la demanda de oxgeno de los
tejidos (VO2) y el aporte (DO2). Como consecuencia de este disbalance, hay alteraciones
en la perfusin tisular y disfuncin de los
distintos rganos.
En algunos tipos de shock (hipovolmico,
hemorrgico, cardiognico) la falla es principalmente hemodinmica, por hipovolemia o
falla de la bomba cardaca.
En el shock sptico la interrelacin de factores es compleja, intervinien la hipovolemia
(absoluta o relativa), las alteraciones del
tono vascular (vasoconstriccin o vasodilatacin patolgicas), la anormal distribucin
del flujo en la microcirculacin, el fallo de la

bomba cardaca y factores tisulares (alteracin del metabolismo celular y disminucin

de utilizacin de sustratos).
Todos los tipos de shock pueden presentar fallo de bomba y alteraciones del tono
vascular en algn momento de su evolucin.
(ver Tabla 9)
Si bien en algunos pacientes con shock
sptico es posible lograr estabilidad hemodinmica solamente con la infusin de fluidos,
segn los conceptos anteriores, la situacin
ms comn es el requerimiento de drogas
vasoactivas concomitantes a las medidas tendientes a la recuperacin de la volemia. Es
frecuente en un paciente grave comenzar la
infusin de drogas vasoactivas an antes de
restaurar completamente la volemia.
Las drogas habitualmente usadas y aquellas
en experimentacin, generalmente presentan
un perfil de acciones combinadas entre los
efectos directos sobre el corazn (inotrpicos) y sobre la vasculatura perifrica (vasoconstrictores/vasodilatadores). La Tabla
10 resume las acciones y dosis de las drogas
ms utilizadas.

Tabla 8: Metas de la reposicin de fluidos

Conceptual

- Preservar la volemia efectiva.

- Restaurar/mantener la perfusin tisular.
- Restablecer/mantener un balance adecuado entre demanda y aporte de oxgeno a los tejidos.
Parmetros bsicos

Frecuencia cardaca
Pulsos perifricos
Conciencia
Dif T central-perif
Relleno capilar
TA Media

Normal (ver Tabla 1)

Presentes
Normal
<2C
<2 segundos
>45 mmHg (R. Nacidos)
>55 mmHg (0-2 aos)
>65 mmHg (>2 aos)
>1 ml/kg/hora

Diuresis

Parmetros invasivos
Presin Venosa Central
P enclav pulm (wedge)**
SO2 (Sat O2 vena cava superior)
IC (ndice cardaco)
Lactato sangre
Exceso Base

10 mmHg (hasta 15 en ciertos casos)*

10-15 mmHg (hasta 18 en ciertos casos) ***
>70%
3,3-6 L/min/m2
<2 mEq/l
<5

* El valor normal de PVC flucta en un amplio rango. Debe evaluarse en funcin de la respuesta hemodinmica global.
**Presin de enclavamiento pulmonar. ***Debe evaluarse en funcin de la respuesta hemodinmica global.

TIPs

79

Tabla 9. Patrones hemodinmicos en el shock

P Venosa
Central

P Art
Pulmonar

P Enclavamiento
(Wedge)

P Arterial

Shock Hipovolmico
Shock Cardiognico
Shock Sptico
Hiperdinmico

Normal

Shock Sptico
Hipodinmico

Normal

Normal

Dav O2

% Extraccin
O2

VO2

DO2

Sist: N
Diast:
Media: N

* Inicialmente alta o normal (mecanismos compensadores. Fuente: Modificado de Haimovich A, Cardigni G. Shock en pediatra.
Criterios de atencin en UCI. Buenos Aires: Fundacin Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan 2002, vol 1: 57-68.

Tabla 10. Drogas vasoactivas

Agente

80

Sitio de accin

Dosis (g/kg/min)

Dopamina

Dopaminrgico

Baja: <5
Predomina efecto
dopaminrgico.
Media: 5-10
Predomina efecto 1
Alta: > 10
Predomina efecto 1
Dosis Mxima:
15 g/Kg/min

Efecto adrenrgico:
1: FC, contractilidad
2: vasodilat musc esqueltico y
lecho mesentrico.
Efecto adrenrgico:
1: vasoconstr venosa y arterial
2: sntesis/liberacin
noradrenalina.
Efecto dopaminrgico:
D1: vasodilat musc. liso vascular
D2: sntesis/liberacin
noradrenalina.

Contrainidicados con arritmias severas

(inotrpicos adrenrgicos) e hipovolemia (todos los inotrpicos).

Dobutamina

1
2

2-15

1 predominante

Indicada especialmente con disfuncin

niocrdica.

Adrenalina

b>a

0,05-2

3 mg/kg/min: efecto b pred.

3 mg/kg/min: efecto a pred.

Indicada en bajo VM cardaco (VMC) +

hipotensin.
Dosis > 0,5 mg/Kg/min: riesgo de
isquemia renal y miocrdica y de
hipertensin pulmonar.

Noradrenalina >

0,05-1,5

Efecto predominante

Indicada en shock con VMC normal

elevada y baja resistencia vasc.
sistmica.

Nitroprusiato

Vasodilatador

0,5-5 (hasta 10
excepcionalmente)

Vasodilatador arterial > venoso

resist vasc. sistmica y pulmonar.

No utilizar en pacientes hipotensos.
Efectos adversos: hipotensin,
toxicidad por tiocinato.

Nitroglicerina

Vasodilatador

1-20

Vasodilatador venoso>arterial

precarga

Milrinone

Inotrpico no
catecolamnico

0,5-1
Dosis de "carga":
50-70 g/Kg en 30

Similar a dobutamina
Vasodilatacin

Indicacin:
VMC refractario a catecolaminas,
vasoconstriccin severa.
Requiere precarga adecuada para ser
usada.

Shock sptico

Efecto

Observaciones

La utilizacin de drogas vasoactivas requiere

disponer de una va EV en una vena central
o de gran flujo, un sistema confiable de infusin (bomba) y monitoreo habitualmente
invasivo (PVC, presin arterial). Es fundamental el trabajo del personal de enfermera
en estos aspectos.
Recordar que es necesario reevaluar frecuentemente
el estado de la volemia del paciente, ya que las drogas
vasoactivas pueden normalizar algunos parmetros
hemodinmicos an en presencia de hipovolemia insuficientemente tratada.

Administracin de inotrpicos
La adrenalina y la dopamina solo se deben
administrar por va central y en el lumen
proximal del catter central, nunca por
vas perifricas o en paralelo con drogas
a las que se les pueda modificar el flujo de
infusin, o en lneas donde se administren
medicamentos en "push".
El flujo debe ser constante, ya que el efecto
de una gota, modifica significativamente la
hemodinmia del paciente. Por eso se recomienda el uso de bombas de infusin.
La dobutamina puede administrarse a bajas
dosis por va perifrica con control estricto
de la va.

Cul o cules drogas utilizar?

(ver algoritmo en pgina siguiente)

La preparacin estndar de los inotrpicos

es la siguiente:

Dopamina: Existe consenso acerca de que

es probablemente la droga de 1 eleccin
cuando se decide utilizar apoyo inotrpico
(hipotensin refractaria a la infusin adecuada de lquidos).

Para:
Adrenalina, Isoproterenol, y Noradrenalina
peso del nio x 0,6 = mg de adrenalina en 100 cc de DXT 5% *

Dobutamina: Puede ser la 1 eleccin cuando la falla es principalmente miocrdica

(shock cardiognico).
Adrenalina/noradrenalina: Pacientes con
shock refractario a infusin de lquidos e
inotrpicos (dopamina/dobutamina). La
noradrenalina puede usarse en combinacin
con la dopamina. La eleccin de la droga depende del cuadro hemodinmico especfico:
Shock Fro ( pa, Vol Min, extremidades fras) ---->
adrenalina

Shock Caliente ( pa, Vol Min n, extremidades calientes)

---> noradrenalina

1 = 0,1

1 ml/h = 0,1 gamma/kg/minuto**

* dextrosado al 5%, **gamma= microgramo

Para:
Dopamina, Dobutamina,Nitroprusiato y Nitroglicerina
peso del nio x 6 = mg de droga en 100 cc de DXT 5%
1=1

1 ml/h = 1 gamma/kg/minuto

Por qu es importante lograr esta concentracin? El nio recibir la droga que necesite
para modificar su estado hemodinmico y de
esta manera ser preparada en forma segura.
En caso de que el nio tuviera restricciones lquidas, se disminuir el volumen del
dextrosado y se aumentar de esta forma la
concentracin de la droga.

Vasodilatadores: Considerar su utilizacin

asociados a un inotrpico (dopamina, dobutamina) en pacientes CON vasoconstriccin
persistente y SIN hipotensin. Los vasodilatadores ms utilizados son nitroprusiato
y nitroglicerina. La milrinona tiene efectos
combinados inotrpicos y vasodilatadores.

Ejemplo:
Si un nio pesa 25 kg y necesita Adrenalina

En esta etapa es necesario tener cuidados

en la administracin de drogas vasoactivas:
vas, mtodos de administracin, reglas para
el clculo de dosis controles clnicos, supervisin, incompatibilidades.

25x 0,6 = 15 mg de Adrenalina en 50 ml de DXT 5%

25x 0,6 = 15 mg de Adrenalina en 100 ml de DXT 5%

1 ml/h = 0,1gamma/kg/minuto

1 ml/h=0,2gamma/kg/minuto
25x 0,6 = 15 mg de Adrenalina en 25 ml de DXT 5 %
1 ml/h=0,4 gamma/kg/minuto
TIPs

81

ALGORITMO DE MANEJO DEL SHOCK SPTICO EN PEDIATRA

Reconocer alteraciones del sensorio y de la perfusin
Mantener permeable va area / Seguir las normas de reanimacin CP

Infundir 20 ml/Kg de sol. fisiolgica o coloides (mx. de 60 ml/Kg)

Corregir hipoglucemia/hipocalcemia

Responde a fludos
Normaliza presin arterial
Normaliza perfusin tisular

Refractario a fludos
Hipotensin / Relleno capilar anormal / Extremidades fras

Establecer acceso venoso central

Comenzar infusin de dopamina o dobutamina / Establecer monitoreo arterial
Observacin en UCIP

Shock refractario a fludos, resistente a dopamina/dobutamina

Iniciar adrenalina (SHOCK FRO) o noradrenalina (SHOCK CALIENTE)

Normalizar PA y PVC
Lograr SO2 en vena cava supearior > 70%

Shock resistente a catecolaminas

Riesgo de insuficiencia suprarrenal

No hay riesgo de insuficiencia suprarrenal

Dosar cortisol basal

Administrar hidrocortisona

Dosar cortisol basal

No administrar hidrocortisonas

Fuente: Modificado de Parker et al. Pediatric considerations. Crit C Care Med 2004 y Carcillo et al.
Clinical practice parameters for hemdynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. Crit Care Med 2002.

PA normal
shock frio
so2 en vcs < 70%

82

Shock sptico

Infundir volumen
Iniciar vasodilatadores (nitroprusiato, NTG)
Inhibidores PDE (milrinone)

pA baja
shock frio
so2 en vcs < 70%

pA baja
shock caliente
so2 en vcs 70%

Infundir volumen
Adrenalina

Infundir volumen
Noradrenalina

Shock resistente a catecolaminas persistente

Comenzar medicin del Vol. min cardaco

Ajustar fludos, inotrpicos, vasopresores, vasodilatadores y corticoides
Lograr PA, PVC y VMC normales

Considerar ECMO

Shock refractario

Si el nio necesitara Dopamina

25x 6= 150 mg de droga en 100 ml de DXT al 5%
1 ml/h=1 gamma/kg/minuto
25 x 6= 150 mg de droga en 50 ml de DXT al 5%
1 ml/h=2 gamma/kg/minuto
25 x 6= 150 mg de droga en 25ml de DXT al 5%
1ml/h= 4 gamma/kg/minuto
Recordar rotular las infusiones con fecha y
colocar en el frente de la bomba la concentracin de la droga:
1 = 0,1

1=1

Las drogas inotrpicas cuando se extravasan

pueden presentar quemadura qumica, con
lo cual hay prdida del tejido, requiriendo
frecuentemente, ciruga plstica de reconstitucin (ver Foto 26).
Es importante valorar la coloracin y temperatura de las extremidades al infundir en
forma continua inotrpicos, ya que pueden
presentar los siguientes efectos adversos:
enfriamiento de las extremidades y cianosis,
por la vasoconstriccin perifrica.
Algunas drogas inotrpicas se inactivan
frente a soluciones alcalinas. Los planes de
infusin se deben cambiar cada 24 hs. Las

Foto 26.
Efecto de la extravasacin de inotrpicos.

soluciones se deben cambiar, ya que cuando

se utiliza un sistema de doble bomba, el efecto de push al iniciar la infusin, modifica
significativamente la hemodinamia del nio.

Antibioticoterapia
El shock sptico es el resultado final de una
compleja sucesin de eventos desencadenados en el organismo por la presencia de
agentes infecciosos (mayormente bacterias) o
sus productos circulantes. Existe un consenso amplio entre los expertos, acerca de la
importancia de erradicar el agente infeccioso
simultneamente con la iniciacin del tratamiento de las manifestaciones hemodinmicas de la sepsis. Esta estrategia incluye la
administracin precoz de antibiticos desde
el inicio, cuando el agente causal an no ha
podido ser identificado.
Existe fuerte evidencia de que la administracin precoz
de antibiticos (ATB) apropiados reduce la mortalidad
por sepsis.
Las siguientes recomendaciones son tiles
para el manejo de esta situacin; algunas de
ellas estn basadas en niveles de evidencia
altos, otras en cambio representan consensos
de expertos:
La antibioticoterapia debe ser iniciada
inmediatamente, en forma simultnea
con los dems tratamientos. Se recomienda la administracin de el o los ATB por
va parenteral, no ms de 1 hora luego
del diagnstico presuntivo. Realizar
precozmente las extracciones de muestras
para cultivos. Si el estado del paciente lo
amerita, iniciar el tratamiento sin esperar
resultados de estudios complementarios.
Dado el desconocimiento inicial del agente causante, la eleccin del antibitico
debe basarse en criterios de sospecha, epidemiologa del lugar donde se encuentra
el paciente, edad, factores de riesgo especficos, etc. Considerar el patrn local de
susceptibilidad del germen sospechado
(hospitalario o de la comunidad), para
guiar la seleccin de ATB (Tablas 11, 12
y 13). Emplear 1 o ms antibiticos segn
la sospecha del agente causante.
TIPs

83

 Reevaluar el esquema antibitico en

48-72 horas segn datos clnicos y
microbiolgicos. Estrechar la cobertura
antibitica para prevenir resistencias,
reducir toxicidad y optimizar costos.

Implementar medidas enfocadas al

control o erradicacin de la fuente de
infeccin: drenaje de abscesos, remocin
de catteres y material protsico infectado, debridamiento tisular.

Tabla 11: Etiologas de sepsis en el paciente previamente sano

Sin foco evidente

Neumococo / H. influenzae / Meningococo / S. aureus

Con foco
Piel y tejido musculoesqueltico

S. aureus / S. pyogenes / H. influenzae

Respiratorio

Neumococo / H. influenzae / S. aureus anaerobios / S. pyogenes

Gastrointestinal

Salmonella / Shigella / E. Coli / Klebsiella / Enterobacter

Peritoneo

dem anterior / Anaerobios / Enterococo

Corazn/pericardio

S. Aureus / H. influenzae / Meningococo

Urinario

Gram negativos / Proteus

Genital

Gonococo Anaerobios Strepto / S. aureus (shock txico)

Meninges

Neumococo / Meningococo / H. influenzae

Disrupcin de barreras naturales

Ciruga abdominal / Trauma penetrante

Gram negativos / Anaerobios / Enterococo

Ciruga cardaca

S. aureus / /S. coagulasa negativo / Gram negativos resistentes

Ciruga ortopdica / Trauma seo

S. aureus

Ciruga craneofacial

S. aureus / S. pyogenes / Neumococo / H. influenzae / Anaerobios

Accesos vasculares

S. aureus / S. coagulasa negativo / Gram negativos resistentes / Acinetobacter / Candida

Quemados

S. pyogenes / S. aureus / Pseudomona

Heridas (incluyendo mordeduras)

Estafilococos / Anaerobios / Pasteurella

Fuente: Modificado De Boyer Km, Severin Pn. Oski's Pediatrics 2006.

Tabla 12: Antibiticos empricos iniciales, segn edad

Edad

Etiologa

Antibiticos

S. agalactiae
E. coli
Listeria

Ampicilina + Aminoglucsido
o
Ampicilina + Cefotaxime

S. coagulasa neg
Gram negativos
Candida

Vancomicina + Aminoglucsido
Vancomicina + Ceftazidime
Anfotericina B

1-3 meses

= R. Nacidos / Neumococo / H. influenzae

Ampicilina + Cefotaxime o Ceftriaxone

3 meses - 5 aos

Neumococo / Meningococo / H. influenzae /

S. aureus / Salmonella

Cefotaxime o Ceftriaxone (asociar Vancomicina si se sospechan estafilococos)

Neumococo / Meningococo / S. aureus /

Salmonella

Cefotaxime o Ceftriaxone (asociar Vancomicina si se sospechan estafilococos) o

Penicilina

Recin Nacidos

>5 aos

Fuente: Modificado de Sez-Llorens X. Sepsis Conferencia 34. CONARPE 2006.

84

Shock sptico

Recomendaciones para la administracin de antibiticos

Tabla 13. Administracin de antibiticos

Droga

CC de administracin

CC max. adm

veloc. de push

Tiempo.
de infusin

T. de inf. mn

CC IM

Aciclobir

6 mg/ml

10 mg/ml

no recomendable

60 minutos

30 minutos

Amicacina

2,5 mg/ml

5 mg/ml

no recomendable

60 minutos

30 minutos

Ampicilina

30 mg/ml

100 mg/ml

3 a 5 minutos

15 minutos

10 minutos

Amfotericina B

0,1 mg/ml

0,1 mg/ml

no recomendable

6 hs

2 hs

Amfot. Lipid.

0,2 a 2 mg/ml

2 mg/ml

no recomendable

2,5 mg/kg/hr

1 hs

Amfot. Liposo

0,2 a 2 mg/ml

2 mg/ml

no recomendable

2 hs

1 hs

Cefalotina

50 mg/ml

200 mg/ml

3 a 5 minutos

60 minutos

30 minutos

Cefoperazona

2 a 50 mg/ml

100 mg/ml

3 a 5 minutos

60 minutos

15 minutos

Cefotaxime

20 a 60 mg/ml

200 mg/ml

3 a 5 minutos

30 minutos

10 minutos

Cefoxitina

10 a 40 mg/ml

180 mg/ml

3 a 5 minutos

60 minutos

10 minutos

Ceftazidina

40 mg/ml

200 mg/ml

3 a 5 minutos

30 minutos

10 minutos

Ceftriaxona

10 a 40 mg/ml

100 mg/ml

3 a 5 minutos

30 minutos

10 minutos

500 mg/ml

Cefuroxina

1 a 30 mg/ml

100 mg/ml

2 a 5 minutos

60 minutos

15 minutos

250 mg/ml

Ciprofloxacina

1 a 2 mg/ml

1 a 2 mg/ml

3 a 5 minutos

60 minutos

30 minutos

Claritromicina

2 mg/ml

2 mg/ml

no recomendable

60 minutos

60 minutos

Clindamicina

6 a 12 mg/ml

18 mg/ml

no recomendable

60 minutos

10 minutos

Colistina

1 mg/ml

2 mg/ml

no recomendable

15 minutos

10 minutos

Fluconasol

2 mg/ml

2 mg/ml

3 a 5 minutos

2 hs

60 minutos

Foscarnet

1 a 24 mg/ml

24 mg/ml

no recomendable

1 mg/kg/min

60 minutos

Ganciclovir

1 mg/ml

10 mg/ml

no recomendable

60 minutos

60 minutos

Gentamicina

1 mg/ml

40 mg/ml

no recomendable

30 minutos

20 minutos

Imipenen

5 mg/ml

5 mg/ml

no recomendable

60 minutos

20 minutos

Meropenen

1 a 20 mg/ml

50 mg/ml

5 minutos

30 minutos

15 minutos

Metronidazol

5 mg/ml

5 mg/ml

no recomendable

60 minutos

60 minutos

Penicilina

100.000 UI/ML

3 a 5 minutos

30 minutos

15 minutos

Pentamidina

1 mg/ml

2,5 mg/ml

no recomendable

2 hs

60 minutos

Piperacilina

10 a 20 mg/ml

300 mg/ml

3 a 5 minutos

60 minutos

30 minutos

Rifampicina

2 mg/ml

3 mg/ml

no recomendable

60 minutos

30 minutos

Teicoplamina

10 mg/ml

100 mg/ml

3 a 5 minutos

30 minutos

30 minutos

Trim. Sulfamet

1 ml en 20 ml

1 ml en 15 ml

no recomendable

6 hs

90 minutos

Vancomicina

2,5 mg/ml

5 mg/ml

no recomendable

60 minutos

10 mg/minutos

Zidovudine (AZT)

4 mg/ml

4 mg/ml

no recomendable

60 minutos

60 minutos

Aztreonan

10 mg/ml

20 mg/ml

3 a 5 minutos

60 minutos

20 minutos

100.000.000 UI/ML

250 mg/ml

500 mg/ml

40 mg/ml
250 mg/ml

100 mg/ml

no dar IM

Segn recomendaciones del Servicio de Farmacia del Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan
(Con autorizacin del Servicio de Farmacia del Hospital Juan P. Garrahan).

TIPs

85

Tabla 14. Incompatibilidad de antibiticos endovenosos

A B

Aciclobir

Amicacina

Ampicilina

Ampicilina sulbactan

Amfotericina b

Amfotericina B lipid

Cefalotina

Cefotaxima

Cefoxitina

Ceftazidina

Ceftriaxona

Cefuroxima

Ciprofloxacina

Claritromicina

Clindamicina

Foscarnet

Fluconasol

Ganciclovir

Gentamicina

Imipenen

Meropenen

Metronidazol

Ornidazol

Penicilina G sodica

Pentamidina

Rifampicina

Teicoplamina

Trim. Sulfamet

Vancomicina

2
Interpretacin:

G H

L M N O P Q R

U V W X

incompatible. Por ejemplo, la amicacina (B) es incompatible en infusin endovenosa con la ampicilina (C).
Segn recomendaciones del Servicio de Farmacia del Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan.

86

Corticoides

Indicaciones de corticoides

Aunque su utilizacin en el shock sptico sigue siendo un tema controvertido, as como

el tipo, dosis y momento de administracin,
hoy es posible establecer algunas recomendaciones basadas, mayormente en consenso
de expertos, ya que no hay evidencia firme
proveniente de la investigacin.

Pacientes con shock sptico que persisten

con compromiso hemodinmico despus
de la reposicin adecuada de fluidos y de
la infusin de drogas vasoactivas.

Shock sptico

Pacientes con shock sptico y alto riesgo

de insuficiencia suprarrenal:
- Shock sptico y petequias.
- Pacientes en corticoterapia crnica.
- Anormalidades hipofisarias o suprarrenales.

 Tipo y dosis: Hidrocortisona 200-300

mg/da. Bolo inicial de 100 mg, luego
infusin continua 0,18 mg/kg/hora hasta
suspender vasopresores. Luego 0,08 mg/
kg/hora por 5-7 das. La administracin
puede hacerse en infusin continua o
cada 6 horas.

Seleccionar la vena, realizar la preparacin de la piel con solucin de clorexidina jabonosa, dejar secar y colocar
lazo, aplicar el antisptico, preparar
los elementos sobre una compresa lisa,
colocarse los guantes estriles, realizar
antisepsia y punzar la vena.

NO hay evidencia del beneficio de corticoides en DOSIS ALTAS (>300 mg/da

de hidrocortisona o equivalente).

Una vez obtenida la muestra, descartar el

catter con el cual se realiz la puncin,
utilizar una aguja tipo endovenosa para
depositar la muestra en el contenedor de
hemocultivo (previamente desinfectado).

NO estn indicados corticoides en

pacientes con sepsis SIN shock (excepto
otros motivos de reposicin esteroidea).

Cultivos iniciales
Recordar que los hemocultivos deben ser
tomados con tcnica estril y enviados al
centro de procesamiento (bacteriologa),
para ser analizados de forma inmediata; de
no poder procesarlos, debern permanecer a
temperatura ambiente, rotulados, con nombre y horario de extraccin.
Hemocultivos

Descartar los punzantes en el descartador,

esperar 20 y realizar una nueva puncin
para obtener el segundo hemocultivo.
Urocultivo
Se puede tomar de diferentes formas: al
acecho, por sondaje vesical o por puncin
suprapbica.
1- Al acecho: tcnica poco recomendable en
el paciente que se encuentra en shock sptico, ya que se encuentra en oligoanuria.

Preparar los elementos necesarios en el office

de preparacin de elementos:

Preparar los elementos: contenedor estril de orina, antisptico, gasas estriles y

guantes estriles.

Bandeja conteniendo: descartador de

agujas, guantes necesariamente estriles,
catter tipo mariposa, compresa fenestrada y lisa, jeringas 2,5 cc, aguja tipo
endovenosa (21G), antisptico.

Realizar una primera antisepsia con

antisptico y gasas, realizar una segunda
antisepsia, cuando el nio presenta la
miccin, acercar el contenedor.

Realizar un lavado de manos tipo quirrgico.

2- Por sondaje vesical

Reunir los elementos: gasas, compresas
lisa y fenestrada, guantes, sonda tipo
levine para alimentacin tipo K30, K31,
K33 (si es intermitente, slo para tomar
la muestra de orina) o sonda vesical 6 Fr,
8 Fr, (si se quiere medir diuresis horaria);
ampolla de agua destilada (es para lubricar la sonda), antisptico.
Realizar lavado de manos tipo quirrgico.

Foto 27.
Elementos necesarios para realizar hemocultivo.

Realizar una primera antisepsia, preparar los elementos sobre la compresa lisa
y luego hacer la segunda antisepsia e
introducir la sonda lubricada con el agua
destilada visualizando la uretra del nio.
TIPs

87

 Descartar el primer chorro de orina y tomar en un contenedor estril la orina que

le contina. Generalmente, se coloca una
bolsa colectora de diuresis en el catter,
ya que es necesario contabilizar en forma
horaria la diuresis.
Descartar todos los elementos.
Rotular el contenedor, enviar la muestra
al centro de bacteriologa o guardarla
refrigerada.
3- Por puncin suprapbica: (procedimiento
que realiza el mdico pediatra).
Reunir los elementos: gasas, compresas
lisa y fenestrada, guantes, contenedor de
diuresis, catter tipo mariposa n 19 G,
21 G o 23 G, jeringa 2,5 cc, descartador
de agujas.
Realizar lavado de manos tipo quirrgico.
Realizar una primera antisepsia, preparar los elementos sobre la compresa lisa
y luego hacer la segunda antisepsia.
Realizar la puncin, tomar la muestra y
luego depositarla en el contenedor.
Descartar todos los elementos.
Rotular el contenedor, enviar la muestra
al centro de bacteriologa o guardarla
refrigerada.

Shock sptico
Otros aspectos
Hasta aqu se han delineado las recomendaciones actuales de manejo del shock sptico
en las reas consideradas fundamentales: la
reposicin agresiva de una volemia efectiva,
el uso de drogas vasoactivas, el uso racional
de antibiticos y el empleo de corticoides
(ver algoritmo).
La complicacin ms temida del shock sptico, una vez lograda la estabilidad inicial,
es el fallo de mltiples rganos (SDMO: sndrome de disfuncin mltiple de rganos),
que conlleva alta mortalidad.

88

Shock sptico

La atencin a ciertos aspectos de funcionamiento de distintos rganos debe ser preocupacin inicial en el manejo del paciente en shock.

Hiperglucemia
La correccin agresiva de los estados de
hipoglucemia es un concepto generalizado
entre los pediatras y neonatlogos.
En los ltimos aos han surgido evidencias
asociando la hiperglucemia con un aumento
del riesgo de mortalidad en diversas patologas, incluyendo la sepsis y el shock sptico.
La hiperglucemia inducida por cortisol tiene
efectos inmunosupresivos y protrombticos,
adems de indicar la deficiente utilizacin de
glucosa por la clula, entre otras causas, por
resistencia a la insulina. Este estado podra
contribuir a la disfuncin de rganos claves,
como el corazn, especialmente durante
las primeras 48 horas de instalado el shock
sptico.
La recomendacin actual es tratar la hiperglucemia >200 mg/dl con una infusin
continua de insulina, para lograr valores
de glucemia de alrededor de 120 mg/dl. La
respuesta a la insulina debe ser ajustada en
el paciente individual, que puede requerir
rangos de infusin entre <0,05 U/kg/hora y
>1,0 U/kg/hora.

Va area
La causa principal de muerte de los pacientes peditricos con shock sptico en
las UCIs es la insuficiencia respiratoria.
Administrar siempre O2 suplementario,
inicialmente O2 al 100% por cnula nasal o
mscara. En los pacientes con shock severo
refractario al tratamiento, intubar y comenzar ventilacin mecnica precoz
( VO2 al no utilizar los msculos respiratorios). Tener en cuenta que el aumento de
la presin intratorcica puede comprometer
el retorno venoso al corazn, situacin que
puede anticiparse con un incremento de los
fluidos administrados.
La droga recomendada para intubacin del
paciente en shock es la ketamina (asociada

o no a una benzodiacepina de accin corta,

como el midazolam; en el caso de hipertensin endocraneana usar tiopental.
Prever sedacin y analgesia para el paciente
intubado (fentanilo, midazolam, lorazepam).

Funcin renal
La meta es mantener una diuresis >1 ml/kg/
hora, espontnea o con la ayuda de diurticos, especialmente en situacin de edema
por extravasacin (leak) capilar. Colocar
una sonda vesical para monitoreo.
Para mantener una funcin renal adecuada
el mejor tratamiento consiste en preservar
una perfusin renal normal:
Adecuada precarga (fluidos).
Adecuado volumen minuto cardaco
(fluidos, drogas vasoactivas).
Corregir trastornos metablicos (hipoxia, acidosis, hiponatremia, anemia).
Evitar vasoconstriccin exagerada
(-adrenrgicos).
Evitar medicacin nefrotxica.
Si a pesar de estas medidas se instala la
oliguria, comenzar infusin de fursemida a
0,1 mg/kg/hora (puede aumentarse transitoriamente hasta 1 mg/kg/hora, recordando que
la fursemida per se es nefrotxica). Excepcionalmente, puede asociarse a la fursemida una
infusin continua de manitol (25-50 mg/kg/
hora) con control de la osmolaridad
plasmtica.
Estas medidas no tienen como objetivo curar la insuficiencia renal, sino transformar
un fallo renal oligrico en uno no oligrico.
Si no se obtiene una adecuada respuesta
dentro de las primeras 6 horas, se debern
iniciar mtodos dialticos, especialmente en
forma contnua (CRRT: Terapia de Reemplazo Renal Continuo). Los mtodos venovenosos son los preferidos en la actualidad
para los pacientes crticos (CVVH: Hemofiltracin continua veno-venosa, CVVHD:
Hemodilisis continua veno-venosa).

Trastornos hematolgicos
Coagulacin Intravascular Diseminada
(CID): Este trmino describe una constelacin de anormalidades clnicas y de laboratorio asociadas con activacin del sistema
de coagulacin, depsito de fibrina en la
microvasculatura y ulterior disfuncin de
mltiples rganos. El proceso manifiesta una
combinacin de fibrinognesis y fibrinolisis
exageradas. La sepsis y el shock sptico son
condiciones en las que puede aparecer el
fenmeno.
La prpura fulminans representa un extremo del espectro de presentaciones de la CID,
caracterizada por necrosis hemorrgica de la
piel y depsito generalizado de trombos en
la microvasculatura de los rganos, especialmente el rin.
No existe una prueba de laboratorio nica para su diagnstico. Los hallazgos ms
comunes incluyen:
Trombocitopenia.
Prolongacin del TP (tiempo de protrombina) y KPTT.
Reduccin de factores de coagulacin
(fibringeno, II, V, VIII).
Cambios microangiopticos en los glbulos rojos.
Aumento de productos de degradacin
de fibrina (PDF) circulantes.
Recordar que la CID puede verse en cualquier tipo de shock y que la correccin del
deterioro hemodinmico, las alteraciones
metablicas y el control de la infeccin son
parte esencial de su manejo.
La utilizacin de anticoagulacin, reposicin de factores especficos y teraputica
tromboltica debe hacerse en conjunto con el
especialista entrenado en esta patologa.
Trombosis venosa profunda: Considerada
alguna vez como excepcional en pediatra,
se la reconoce actualmente con frecuencia en
el paciente peditrico crtico, especialmente
asociada a bajo volumen minuto, catteres
centrales, estados de hipercoagulabilidad,
alteraciones metablicas, etc.
TIPs

89

La teraputica de anticoagulacin y fibrinoltica debe ser consultada con el especialista

experto en esta rea.
Anemia: Aunque segn los trabajos de
investigacin no existe evidencia fuerte, es
razonable mantener un nivel de hemoglobina
normal para la edad del paciente (10 g/dl).

Nutricin
Una preocupacin mayor en el paciente sptico es el mantenimiento de una adecuada nutricin. Los mediadores de la sepsis producen
un estado hipermetablico, que depleciona
rpidamente las reservas del organismo. La
meta nutricional en el paciente crtico debe
ser la provisin de caloras y nutrientes adecuados dentro de las primeras 72 horas de
tratamiento. Los pacientes con mayor riesgo
de desarrollar compromiso nutricional son
quienes han perdido recientemente ms del
10% de su peso habitual o se encuentran por
debajo del percentilo 5 de peso/talla.
Siempre es preferible el uso de la va enteral,

una vez lograda la estabilidad hemodinmica. En pacientes con altas dosis de sedacin
y analgesia, la va naso-yeyunal ofrece una
alternativa en presencia de leo gstrico.
La administracin de dosis habituales de
inotrpicos (por ej. dopamina 10 g/kg/min)
no contraindica la alimentacin enteral. Si
el paciente recibe dosis altas de adrenrgicos
(por ejemplo, adrenalina >0,5 g/kg/min)
debe considerarse la va parenteral.
El requerimiento nutricional es un ejemplo de
prioridades en conflicto en el paciente crtico,
dado que a veces se requiere infundir importantes volmenes en presencia de fallo renal,
disfuncin miocrdica, edema pulmonar y
perifrico. El uso de tcnicas de sustitucin
renal y el trabajo en equipo de subespecialistas es fundamental en estas situaciones.

Gastrointestinal
Estudios recientes han sealado que, la
prevalencia de sangrado gastrointestinal
(GI) clnicamente significativo es similar en

Figura 5. Sepsis, fisiopataloga. Tomado de Sez- Llorens X. 34. CONARPE 2006.

90

Shock sptico

adultos y nios crticamente enfermos. La

presencia de coagulopata y de asistencia respiratoria mecnica son los principales factores de riesgo para la aparicin de lceras por
estrs. No hay estudios concluyentes sobre la
prevencin del sangrado GI en nios, pero el
uso de bloqueantes H 2 (ranitidina) para este
fin, es habitual en las UCIs peditricas.

Shock sptico
Conceptos fisiopatolgicos
En el pasado, el concepto de shock sptico
era considerado sinnimo de shock endotxico, ya que este cuadro se desarrollaba
en forma experimental en animales al
administrarles endotoxinas purificadas de
grmenes gram negativos. Se reconocera
luego que toxinas de grmenes gram positivos, as como la presencia directa del
germen, podan actuar como iniciadores de
mecanismos que en conjunto configuraban
el cuadro hemodinmico y clnico de shock
sptico.
Hoy se reconoce que los cuadros clnicos
que definimos al inicio (infeccin, sepsis,
sepsis grave, shock sptico, SDMO) representan estadios del mismo proceso desencadenado en el organismo por la infeccin.
La patognesis del shock sptico puede resumirse en el concepto de que la infeccin es la
que inicia el proceso, pero son los sistemas
corporales de defensa fuera de control, los
que dan por resultado la injuria.
La endotoxina bacteriana y otros mediadores
inflamatorios desencadenan el proceso induciendo la produccin de citoquinas proinflamatorias, especialmente el Factor de Necrosis Tumoral (TNF), la interleukina-1 (IL-1) y
la interleukina-6 (IL-6) (ver Figura 5).
Estos mediadores alteran el equilibrio
existente entre coagulacin, inflamacin
y endotelio, comenzando una cascada de
desequilibrios que darn por resultado final
el fallo multiorgnico (ver Figura 6).
En la sepsis la homeostasis se ve alterada
en favor de un estado procoagulante, pero
el fenmeno no es unidireccional, ya que la
activacin de la cascada de coagulacin a su

vez incrementa la produccin de mediadores

inflamatorios. El resultado neto del proceso
es trombosis e isquemia a nivel de la microcirculacin, resultando en disfuncin de
mltiples rganos (ver Figura 7).
Los moduladores endgenos, mencionados
en la Figura 8, son en muchos casos el centro
de la investigacin actual dirigida a buscar
agentes teraputicos que sean eficaces para
detener activacin descontrolada y restablecer la homeostasis.

Recomendaciones finales
Intentar siempre llegar a un diagnstico
precoz, evitando estadios avanzados con
peor pronstico. Considerar las poblaciones de riesgo y los signos y sntomas incipientes. De no poder llegar, inicialmente,
a un diagnstico de certeza, realizar un
diagnstico operativo, que permita indicar una conducta teraputica.
Recordar que, de todas las medidas
teraputicas iniciales, la infusin adecuada de lquidos es la ms importante. No
comenzar con inotrpicos en pacientes
hipovolmicos.
Iniciar tratamiento antibitico en forma
emprica, pero no automtica. Pensar
en el o los grmenes ms probables para
ese paciente en particular.
Extremar las chances de lograr el
diagnstico definitivo (tomar la mayor
cantidad de cultivos posibles, derivar
las muestras a laboratorios de microbiologa de referencia, etc.). Recordar que
estadsticamente, tener un diagnstico
etiolgico definitivo se asocia con mejor
pronstico del paciente a largo plazo.
Cuando se logre la estabilidad inicial, no
perder de vista las necesidades inmediatas
ms importantes para el paciente y prepararse para resolver estas situaciones: derivacin a otro centro, intubacin y ARM,
fallo renal, aporte nutricional precoz.
Recordar que la aparicin de fallos de
mltiples rganos empeora sustancialmente el pronstico.
TIPs

91

Figura 6. Sepsis, resumen de la fisiopatologa del dao orgnico. Tomado de Saz-Llorens X. 34 CONARPE 2006.

Figura 7. Prdida de la homeostasia en la sepsis. Tomado de Sez-Llorens X. 34. CONARPE 2006.

92

Shock sptico

Figura 8. Moduladores endgenos de la homeostasia. Tomado de Sez-Llorens X. 34. CONARPE 2006.

Lecturas Recomendadas
Beale RJ, Hollenberg SM, Vincent JL, Parrillo
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septic shock: An evidence-based review.
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93

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Glosario
Confusin: el paciente puede responder a rdenes simples, pero no a
complejas. Presenta desorientacin tmporo-espacial y puede manifestar
conductas bizarras, ideas confabulatorias y lenguaje desarticulado.
Obnubilacin: estar en las nubes. Estado con caractersticas entre la somnolencia y el estupor. El paciente puede responder ante estmulos intensos
y repetidos, pero vuelve rpidamente a un estado similar al sueo.
Hipovolemia absoluta
- Prdidas externas (diarrea, sudoracin, hiperventilacin).
- Prdidas internas (tercer espacio intestinal, leo, ascitis, edemas).
Hipovolemia relativa (shock distributivo)
- Vasodilatacin (encharcamiento).
- Redistribucin de la volemia.
- Sndrome de extravasacin ("leak) capilar.
Sindrome de extravasacin capilar (leak, capilaritis): Extravasacin
de lquido y protenas plasmticas al espacio extravascular, lo que da por
resultado hipotensin e hipoperfusin tisular, a veces fatal. El sndrome
se observa en pacientes con distintas causas de shock, estados de baja
perfusin, injuria por isquemia-reperfusin, toxemias o envenenamientos,
y puede conducir a edema generalizado y disfuncin mltiple de rganos.

94

Shock sptico

Postest
Julin
a) Para este paciente, puede usted precisar los lmites normales para
hablar de taquicardia, hipotensin y relleno capilar lento?
Taquicardia: > 140 lat/min
Hipotensin: <90 mmHg <Pc 5 <2DS para la edad
R. cap. lento: >5 seg
b) Puede usted definir con exactitud los trminos sepsis, shock sptico y sndrome de respuesta inflamatoria sistmica?

Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS, en ingls SIRS).

Es la respuesta sistmica a una variedad de desencadenantes.

Deben estar presente al menos DOS de los CUATRO criterios siguientes (UNO de ellos DEBE SER temperatura anormal o recuento
leucocitario fuera de los rangos normales) (ver Tabla 1).

Sepsis: SRIS en presencia de o como resultado de infeccin probada o sospechada (Sepsis = SRIS + Infeccin).

Shock sptico. SEPSIS MS disfuncin cardiovascular persistente

despus de administracin de lquidos EV, junto con alteraciones
de la perfusin (acidosis lctica, oliguria, trastornos del sensorio). La
hipotensin puede o no estar presente (mecanismos compensadores, uso de inotrpicos).

Matas
a) Cules son los grmenes causantes de sepsis adquirida en la comunidad ms frecuentes en un lactante de 2 meses, en un nio de
2 aos y en un paciente de 10 aos?

2 meses:

Gram negativos, S. pneumoniae, H. influenzae.

2 aos:

S. pneumoniae, Meningococo, H. influenzae.

10 aos:

S. pneumoniae, Meningococo.

b) Puede usted describir el cuadro de laboratorio de la coagulacin

intravascular diseminada?
Trombocitopenia
Prolongacin del TP (tiempo de protrombina) y KPTT.
Reduccin de factores de coagulacin (fibringeno, II, V, VIII).
Cambios microangiopticos en los glbulos rojos.
Aumento de productos de degradacin de fibrina (PDF) circulantes.

TIPs

95

Lorena
a) Puede usted precisar las indicaciones para el uso de dopamina,
dobutamina, adrenalina y noradrenalina en el shock sptico?

DOPAMINA: Existe consenso acerca de que es probablemente la

droga de 1 eleccin cuando se decide utilizar apoyo inotrpico
(hipotensin refractaria a la infusin adecuada de lquidos).

DOBUTAMINA: Puede ser la 1 eleccin cuando la falla es principalmente miocrdica (shock cardiognico).

ADRENALINA/NORADRENALINA: Pacientes con shock refractario

a infusin de lquidos e inotrpicos (dopamina/dobutamina). La
noradrenalina puede usarse en combinacin con la dopamina. La
eleccin de la droga depende del cuadro hemodinmico especfico.

b) Puede usted resumir los eventos fisiopatolgicos en el shock

sptico?

96

La patognesis del shock sptico puede resumirse en el concepto de que la infeccin es la que inicia el proceso, pero son los
sistemas corporales de defensa fuera de control, los que dan por
resultado la injuria.

La endotoxina bacteriana y otros mediadores inflamatorios desencadenan el proceso induciendo la produccin de citoquinas proinflamatorias, especialmente el Factor de Necrosis Tumoral (TNF), la
interleukina-1 (IL-1) y la interleukina-6 (IL-6).

Estos mediadores alteran el equilibrio existente entre coagulacin,

inflamacin y endotelio, comenzando una cascada de desequilibrios que darn por resultado final el fallo multiorgnico.

Shock sptico