RESULTADOS CLINICO-RADIOLOGICOS

EN PACIENTES CON ALTERACIONES INTERNAS

DE LA A.T.M. (OSTEOARTROSIS)
TRATADOS CON PLACA INTEROCLUSAL
NEURO-MIO-RELAJANTE

Guillermo Casares Garca

Madrid, 1994

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DE

CIENCIAS

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II

FACULTAD DE ODONTOLOGIA
Plaza de Ramn y Calal, s/n.
Ciudad Universitaria
28040 MADRID

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

DEPARTAMENTO DE PROTESIS RUCOFACIAL

D. FERNANDO DEL RIO DE LAS HERAS, CATEDRATICO Y DIRECTOR DEL

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGA 1 (PROTESIS BUCOFACIAL) DE LA
FACULTAD DE ODONTOLOGA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE
MADRID,

CERTIFICA:

Que el trabajo de investigacin titulado RESULTADOS

CLINICO-RADIOLOGICOS
EN
PACIENTES
CON
ALTERACIONES
INTERNAS
DE
LA
A.
T.
M.
(OSTEOARTROSIS),
TRATADOS
CON PLACA
INTEROCLUSAL NEURO-MIO-RELAJANTE que presenta el
Licenciado en Medicina y Ciruga D. Guillermo Casares
Garca para la consecucin del titulo de Doctor, ha sido
realizado balo mi direccin y supervisin, reuniendo a mi
juicio los requisitos
necesarios
para su lectura y
consiguiente defensa.

y para que as conste a los efectos oportunos, expido el presente certificado en

Madrid a trece de Julio de mil novecientos noventa y cuatro.

Ac~nEcJMIrNTos.
Al Prof D.

Fernando del Ro y de las Heras que me inici y asesor en el

estudio de la patologa de esta articulacin y en la realizacin de esta Tesis.
A los profesores de la Ctedra de Prtesis Bucofacial 1 en especial al Dr Csar
Miejimolle.
Al Dr D. Jose 1W Vega de Barrio por su tutora e inters.
Al Prof Dr. Rodrguez Vzquez> Jefe del Departamento de Ciencias
Morfolgicas.
Al Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Al Dr Navarro-Vila, Jefe del Departamento de Cabeza y Cuello del Hospital
General Universitario Gregorio Maran, por su apoyo a la seccin de A. FM.
Al Dr D. Carlos Benito Cristbal Jefe de Neurorradiologa del Hospital
General Universitario Gregorio Maran por su asesoramientoy amistad.
Al Prof Dr D. Antonio Gonzlez Martnez Jefe del Servido de Estomatologa
del Hospital General Universitario Gregorio Maran, por su empuje y
seguridad.
A los compaeros del Servido de Estomatologa Dr Gallastegui (<LP) Dr
Conejo, Dr. Solo de Zaldva,~ Drs. Ortega Piga, Dr. Hernn> Dr. Gonzlez
Cuartero, DM. Ruiz Dr Monturio!
A la Dra. M. Carmen Benito colaboradora de la Seccin de A. FM. del Hospital
General Universitario Gregorio Maranpor su incondicionalapoyo.
AL Dr. Calatayud por su colaboracin en el tratamiento de los datos
estadsticos.
A Jose Luis Casares por La Iconografa.
A Marisa Casares por su colaboracin.
A Laura, M. Jose, Alicia, Merche, Amalia y dems personal auxiliar
A Carmen Lzaro y Carmen Torremocha, auxiliares de mi clnica, por su
paciencia.

DEDICATORIA.
A mis padres
A mi Mujer por su dedicacin y amor en todas las facetas de mi vida
A mis hijos Cristina y Guillermo
A mis hermanos Gloria, Julio, Jose Luis y especialmente Marisa.

INDICE
1
DEDICATORIA

1. jUSTWICACION

1.1 HPOTESIS

10

1.2 OBJETIVOS

11

II. CONSIDERACIONES GENERALES

12

11.1 RECUERDO ANATOMICO DE LA

ARTICULACION TEMPORO-MANDIBULAR
11.1.1. SUPERFICIE POSTERIORDELTEMPORAL
11.1.1.1 TEJIDO ARTICULAR

12
....

...

13
16

11.1.2 DISCO ARTICULAR

11.1.21. TEJIDO ARTICULAR DEL DISCO

18
19

11.1.3 CAPSULA SINOVIAL

111.3,1 TEJIDO SINOVIAL

21
22

11.1.4 LUBRICACION
II..4.1 FLUIDO SINOVIAL

23
23

[1.1.5TEfIDO RETROMENISCAL

24

11.1.6 MUSCULO PTERIGOIDEO LATERAL

26

11.2 RECUERDO FISIOPATOLOGICO

DE LA OSTEOARTMTIS DE LA A.T.M

28

112.1 OSTLOARTROSIS (DEPINICION Y CONCEPTO)

28

11.2.2 DEGENERACION SINOVIAL

31

11.2.3 RELACION OSTEOARTROSIS/

DESPLAZAMIENTO DEL DISCO

33

11.3 SNDROME DOLOR DISPUNCION

...

36

11.3.1 ETIOPATOGENIA

36

11.3.2 CLINICA
11.3.2.1 DOLOR
11.3.2.2 RUIDOS ARTICULARES
11.3.2.3 CREPITAClON
11.3.2.4 UMITACION DE MOVIMIENTOS
11.3.2.5 DESARMONIA OCLUSAL
Ii.3.2.6 RESUMEN SNTOMAS ARTICULARES

38
39
40
41
42
43
43

III. ASPECTOS DEL DIAGNOSTICO POR IMAGEN DE LAS ALTERACIONES

INTERNAS DE. LA A.T.M
45
111.1 PRIMER PERIODO

45

111.1. .1 RADIOGRAFA TRANSCRANEAL

45

111.1. .2 PROYECCIONES POSTERO-ANTERIOR

Y TRANSMAXILAR

48

111.2 SEGUNDO PERIODO

49

111.2.1 TOMOGRAFIA CONVENCIONAL

50

111.2.2 ARTROGRAFA

53

111.3 TERCER PERIODO

59

111.3.1 TC)MOGRAFIA COMPUTARIZADA

111.4 MOMENTO ACTUAL

59
62

111.4.1 RMN

62

111.4.1.1 VENTAJAS

63

111.4.1.2 INCONVENIENTES

...

111.4.1.3 COMPLiCACIONES Y CONTRAINDICACIONES

64
64

IV. PRINCIPIOS BASICOS DEL TRATAMIENT

CON PLACAS INTEROCLUSALES
IV.1 PRINCIPIOS GENERALES

66
66

]V.1.I INTRODUCCION

66

IV..2 FINES
IV..2. DIAGNOSTICOS
IV..2.2 TERAPEUTICOS

68
68
68

IV.1.3 INDICACIONES DE LAS PLACAS DE DESCARGA

69

IV..4 MATERIALES

70

IV.1.5 CONDICIONES

71

IV.1.6 CLASIFICACION

76

IV.l.7 ERRORES CONCEPTUALES..

78

IV..8 TECN[CAS DE ELABORACION

79

V. MATERIAL Y METODO

86

V. SELECCION DE PACIENTES

86

V.2 FICHA DE RECOGIDA DE DATOS

....

86

V.2.1 EXPLORACION CLNICA

V.2.I.1 CRITERIOS DE SELECCION
V.2.1.2 CRITERIOS DE EXCLUSION

90
92
92

V.2.2 EXPLORACION RADIOLOGICA

V.2.2.1 TECNICA RADIOLOGICA
V.2.2.2 CRITERIOS DE. SELECCON
V.2,2.3 CRITERIOS DE EXCLUSION

93

V.3 ELABOPACION DE LAS PLACAS INTEROCLUSALES

NEUROMIORELAJANTES
V.3.i MONTAJE DE LOS MODELOS
V.3.1.1 MATERIALES
V.3.1.2TECNICADEIMPRESIONES

93
104
104

105
105
105
105

V.3.2 CONFECCION DE LA PLACA.

V.3.2. MATERIAL
V.3.2.2 TECNICA
V.4 METODO ESTADSTICO

110
110
110
113

VI. RESULTADOS

114

VII. DISCUSION

144

VIII. CONCLUSIONES

178

IX. BIBLIOGRAFA

339

1. JUSTIFICACION
La gran dificultad que entraa el tratamiento de las alteraciones internas de
la Articulacin Tmporo-Mandibular (A.T.M.) y la disfuncin muscular, puede
deducirse de la frecuencia con que fracasan los tratamientos de rehabilitacin
oclusal. Al ser varios los factores (1) que producen la disfuncin de la
Articulacin Tmporo-Mandibular A.T.M., no pueden ser tratados
aisladamente, efectuando tratamientos de operatoria, prtesis etc..., sin un
diagnstico correcto y una secuencla teraputica lgica.

As ASH y otros autores (2, 3), denuncian un nmero muy significativo de

tratamientos problemticos fracasados, con aparatos de reposicin mandibular
y ciruga, por lo que proponen la incorporacin de nuevas ideas y la revisin de
las antiguas pautas de tratamiento.

La complejidad de la A.T.M. y de las estructuras, se ve representada a lo

largo de la evolucin, tanto en el hombre como en los mamferos
rumiantes, etc...

En los animales carnvoros, la cavidad glenoidea es profunda, con un

cndilo muy convexo y una apfisis coronoides pronunciada, que slo permite
movimientos de apertura y cierre, funcionando como bisagras. Tiene como
correspondencia una anatoma dentaria de cspides muy pronunciadas.

En los rumiantes, la cavidad glenoidea es casi plana as como el cndilo. Esto

sugiere la preponderancia de los movimientos mandibulares en el plano

horizontal, lo que se corresponde con una morfologa oclusal de cspides

planas y fosas poco profundas.

Si nos referimos a los roedores, los movimientos dominantes son de

protrusin y retrusin, por lo que nos encontramos con una cavidad glenoidea
semejante a una corredera y un cndilo cilndrico que permite estos
movimientos.

En el hombre, en el momento del nacimiento, los movimientos se encuentran

controlados por mecanismos neuromusculares. La A.T.M. est sin formar y no
existen contactos dentarios, puesto que los dientes no han hecho erupcin.

Durante la etapa de lactancia, podramos compararlo con el de los roedores,

en los que los movimientos son fundamentalmente de protrusin y retruston.
Estos movimientos son realizados por el lactante durante la succin.

A medida que erupcionan los dientes, aparecen patrones de movimientos

que irn determinando la morfologa de la A.T.M. Nos encontraremos por tanto
con la existencia de una relacin forma-funcin entre las caras articulares de la
A.T.M. y la morfologa oclusal.

Al llegar a la adolescencia ya queda establecido un patrn funcional entre el

sistema neuromuscular, A.T.M. y morfologa oclusal, que participar de las
caractersticas de los rumiantes, carnvoros y roedores, con cavidades glenoideas
de profundidad media, tubrculo del Temporal de desarrollo moderado y
cabeza condilar redondeada.

Si esta c-orrespondencia forma-funcin se altera, ya sea por prdidas dentarias,

ortodoncia puramente esttica o prtesis mal confeccionadas, el sistema
estomatogntico pone en funcionamiento el mecanismo de adaptacin,
remodelando los patrones aprendidos, con xito en un elevado nmero de pacientes.

Pero la repeticin de estos nuevos patrones de movimientos obligan a la

musculatura a efectuar un trabajo adicional y una hiperactividad muscular.

Sabemos que el ser humano y los animales durante una exposicin

emocional agresiva, aumentan el tono muscular preparndose para la
eventualidad. En la vida moderna el hombre est sometido constantemente a
situaciones de stress que provocan una alteracin de la tonicidad muscular. Si a
este aumento le sumamos una hiperactividad ya establecida por desarmonas
oclusales, tendremos un campo ya preparado para la disfuncin de la A.T.M.

Vartan (4) expone su esquema que denomina crculo vicioso patognico.

La rotura de este crculo vicioso es clave para el xito del tratamiento; y uno
de los medios que est al alcance del (Odontlogo, especialista Estomatlogo
etc...) para ese objetivo son las placas interoclusales (5).

La secuencia descrita en las alteraciones internas de la Articulacin

Tmporo-Mandibular como Desplazamiento Anterior con Reduccin (DAR.),
hacia Desplazamiento Anterior sin Reduccin (D.A.sR.), que llegara a la
degeneracin Artrsica, es actualmente cuestionada. Un estadio de fijacin
menscal visto en Resonancia Magntica Nuclear (R.M.N) descrito como

Sndrome del Disco Esttico (S.D.E), en el que el disco permanece en la misma

posicin pese a los intentos de apertura bucal por parte del paciente existiendo
diferentes tipos.

Esto hace que nos inclinemos por la teora de sobrecarga articular,

microhemorragia, destruccin de proteoglicanos, fibrilacin de las superficies
articulares con falta de deslizamiento del disco y formacin en el tiempo de
adherencias.

1. 1
HIPOTESIS
La inmensa mayora de la patologa de la A.T.M. denominada como
Sndrome Dolor Disfuncin (S.D.D.) no es sino una patologa de sobrecarga y
en base a esta teora pensamos que la eliminacin de hbitos, mejora de la
oclusin etc..., producirla un efecto antagonista permitiendo la reparacin
fisiolgica <le las estructuras articulares alteradas.

Gran nmero de estudios comunican la efectividad de las placas interoclusales, en la mayora de los casos, basados en el sntoma subjetivo del dolor.

La mejora de la oclusin se realiza mediante Placa Interoclusal ya que es un

tratamiento reversible y que podemos modificar.

El propsito de esta Tesis es la valoracin clnica y por imagen mediante

lo

Tomografas convencionales de pacientes que sufren degeneracin articular,

tratados con Placa Interoclusal Neuromiorelajante tipo Michigan. Para ello se
plantean los siguientes:

1.2
OBwTIvos
1) Que el signo crepitacin, aunque es un signo patognomnico de
Osteoartrosis su ausencia no significa que no existan patrones degenerativos.
2) Que la disminucin de la carga articular, mediante eliminacin de hbitos,
y colocacin de una superficie oclusal Neuro Miorelajante (N.M.R) mejora la
sintomatologa clnica.

3) Que la Osteoartrosis de la A.T.M. no es irreversible.

4) Que la utilizacin de la Placa Interoclusal a largo plazo es una terapetica
vlida en la Osteoarrross.

5) Que existen cambios de remodelacin de las superficies articulares que

podramos denominar positivos, como sera la aparicin de cortical, y mejora de
las geodas subcondrales.
6) Que la A.T.M. debe estar en concordancia, tanto su forma como su
funcin y relacionada con la oclusin.

11

11.1.3.1 Tejido Sinovial

El tejido sinovial ha sido descrito Artroscpicamente e Histolgicamente por

Murakami y Hoishimo (19) pudiendo ser dividido en 3 capas (20).

La interna compuesta por 3 o 4 capas de clulas sinoviales baadas por

fluido sinovial; la capa subinterna est ricamente vascularizada con una matriz
de tejido conectivo que contiene fibrocitos, lipocitos, macrfagos, mastocitos y
terminaciones nerviosas (21,22); la tercera capa relativamente acelular est
compuesta fundamentalmente por gruesas fibras colgenas.

Existen tres tipos de clulas fundamentales. Tipo A que son semejantes a

macrfagos y parecen estar relacionadas con la sntesis y exportacin de Acido
Hialurnico, componente fundamental de la lubricacin de la A.T.M. para la
resistencia de las fuerzas compresivas en los movimientos (23,24,25.).

La capacidad fagoctica de estas clulas parece estar aumentada en los casos

de Osteoartritis (26).

Las clulas B implicadas en la Sntesis de protenas, son semejantes a los

fibroblastos estando aumentadas en casos de Artritis reumatoide (28,27).
Clulas C intermedias a las anteriores.

22

11.1.4
LUBRICACION

11.1.4.1 Fluido Sinovial

El lquido sinovial es un dializado del plasma sanguneo libre de molculas

largas al que se aaden molculas de Acido Hialurnico sintetizado por las
clulas A sinoviales y protenas sintetizadas por las clulas B. Esta red formada
por finas molculas de Acido Hialurnico (AH) atrapan en su interior agua y
varios iones. El nmero de molculas no vara con la edad del paciente pero s
con cambios artrticos (29), estando en estos casos disminuidos.

La mayor concentracin de Acido Hialurnico (AH) se encuentra en las

superficies penetrando en profundidad 50 a 100 milimicras (29) del menisco y
fibrocartlago articular, proporcionando unas superficies resbaladizas para el
deslizamiento articular libre de fricciones.

Esta distribucin permite el aporte nutricio de pequeas molculas, iones,

agua y eliminacin de productos de desecho mediante difusin.

El Acido Hialurnico AH tiene las propiedades de viscosidad y elasticidad.

Dependiendo del tipo de carga al que se encuentra sometida la articulacin se

comporta de diferente manera; a bajas frecuencias, como son los movimientos

mandibulares, se comporta como un fluido viscoso y a altas frecuencias se
comporta como un slido elstico (29).

23

Esta banda se encuentra cubierta por tejido sinovial de 3 o 4 capas de clulas

de espesos

En su interior se encuentran abundantes capilares venosos, arteriales y

linfticos de importante funcin de lubricacin y nutricin (fluido sinovial).

La zona intermedia est compuesta por tejido conectivo con fibras nerviosas
y ricamente vascularizado, situada inferior a la fisura Escamo-Timpanca.

Las fibras nerviosas han sido descritas como mielnicas y amielnicas por
Griffin y Sharp.

Este tejido denominado almohadilla retro-discal funcionara depleccionando

los vasos sanguneos en apertura, recuperando su forma y tamao durante el
cierre y reposo mandibularv
El estrato inferior desde el disco articular hasta la parte posterior del cndilo
tendra una accin de reposicionamiento del disco en cierre y de freno en
apertura, gracias a su composicin rica en fibras colgenas. Esta opinin es
compartida por diferentes autores (31-32).

Los cambios de presin del tejido retromeniscal han sido medidos por
Findlay, encontrando una presin negativa durante la traslacin condilar y
positiva durante la posicin de descanso mandibular (33).

Estudios recientes discuten esta clasificacin, ya que no encontraron estratos

superiores e inferiores como defini Reess. La mayora de las fibras colgenas

25

Actualmente se desconoce el papel que juega el disco articular en el

desarrollo de la Osteoartrosis, as como el mecanismo de su desplazamiento y
alteraciones internas.

El cartlago articular, sinovial, disco y fluido, son los elementos bsicos de la

A.T.M.

El Huido sinovial es el elemento que creemos mas importante, ya que

sirve como elemento nutricio y lubricante

Las alteraciones de la membrana

sinovial modifican su fluido, que a su vez favorecer cambios en las dems

estructuras.

Sabemos que la artrosis de la A.T.M. en su ltimo estadio est presente

aproximadamente en un 20% en edades superiores a los 40 aos, (40,41)

aunque puede estar presente en grupos de menor edad (42,43). Existen cambios
morfolgicos adaptativos en los componentes articulares (Remodelacin), que
son ms frecuentes en grupos de edades jvenes, aunque pueden considerarse
como un pre-estadio de la artrosis.

El aumento de carga puede estimular la remodelacin produciendo sntesis

de proteoglicanos y fibras colgenas, pero cuando la carga excede el equilibrio y
se sobrepasa la capacidad de remodelacin o reparacin, se desencadena la
Patologa Osteoartrsica. As pues debe existir una relacin entre la capacidad
de adaptacin, la carga y los cambios degenerativos articulares para la
integridad de sta.

30

11.2.2
DEGENERACION SINOVIAL.

En las primeras etapas, la inhibicin de agua de los proteoglicanos en el

cartlago le vuelve blando y pegajoso producindose rotura de las fibras
colgenas de la matriz. Existe pues un notable aumento del contenido de agua,
rotura de fibras colgenas, depleccin de proteoglicanos y clustering de los
condrocitos. La proliferacin celular se produce en un intento de reparacin de
la matriz (44).

Todo esto puede ser provocado, bien mecnicamente, bien qumicamente

por un mecanismo inflamatorio, lo que provocar rotura de condrocitos, clulas
sinoviales con depleccin de enzimas y por consiguiente alteracin de la matriz
articular.

Cuando la degeneracin del cartlago avanza, los tejidos pierden su

integridad producindose fibrilacfn, formacin de adhesiones etc. con
respuesta de los tejidos adyacentes. Proceso semejante al de otras articulaciones
sinoviales (45) al igual que la A.T.M. (11).

La Osteoartross comienza localmente y solo cuando existe cierto grado o

extensin de los cambios degenerativos, se presentan alteraciones clnicas en el
paciente. Al microscopio de luz, se ha descrito cierta desintegracin,
adelgazamiento, fibrilacin y agrupacin de condrocitos hacindose la interfase
entre e cartlago calcificado y el hueso subcondral muy irregular. Todos estos
cambios pueden realizarse en la profundidad del tejido articular de la A.T.M.

31

estiramiento y elongacin de fibras de unin del disco y tejido adyacentes, lo

que permitira el desplazamiento del disco (38).

Pero esto actualmente es muy discutido. Estudios realizados (49) en

cadveres han demostrado que el 50% tenan el disco en una posicin normal,
sin embargo existan alteraciones osteoartrsicas, al igual que en el 80% que
tenan Desplazamiento Anterior sin Reduccin D.A.s.R.

No cabe duda que el desplazamiento del disco agrava la Osteoartrosis pero

actualmente desconocemos su evolucin. Hay pacientes en los que existe
desplazamiento del disco sin alteraciones degenerativas de las superficies y
pacientes que desarrollan Osteoartrosis sin desplazamientos discales.

Existen estructuras con gran capacidad adaptativa como es el tejido retrodiscal. Se ha visto cmo el tejido retro-discal vara su constitucin hacindose
mas denso y preparndose para recibir cargas, descrito por artroscopia (Fig.
22), lo que explicara la buena evolucin de los casos tratados de bloqueo.

Este cambio del tipo de tejido articular es lo que actualmente se describe

como pseudodisco (Fig 23).

34

II .3
SINDROME DOLOR DISFUNCION
11.3.1
ETIOPATOGNIA.

La variada patologa de la A.T.M. tanto por enfermedades congnitas,

hereditarias, infecciosas etc... en general no representa ms del 10% segn
Vartan (4) mientras que el 90% corresponden al grupo de artritis traumtica o
Sndrome Dolor Disfuncin de la que el 80% eran mujeres, y dentro (47,48) de
stas su mxima frecuencia est a los 30 aos (44). En los casos de grupos ms
jvenes se presenta en relacin con estados de stress (49).

El diccionario (50) define como sndrome: Conjunto de sntomas

caractersticos de una enfermedad.

As, el paciente se presenta en la consulta con una serie muy compleja de

sntomas que afectan a varios msculos y se asocia a espasmos de stos, siendo
los msculos Pterigoideos y Temporales los ms frecuentemente afectados (1).

Las alteraciones de tipo inflamatorio se presentan al comienzo por una

oclusin alterada, los hbitos parafuncionales, que afectan especialmente a la
sinovial con posibles desplazamientos del disco. Si se perpetua en el tiempo
aparecern reabsorciones y aposiciones seas y degeneracin de estructuras
fibrocartilaginosas (51 52).

Dos factores imprescindibles para la instauracin del sndrome son, por un

36

1) Desarmona oclusal.

2) Tensin psquica.
3) Propiocepcin periodontal eficaz.

Dentro de las desarmonas oclusales estn, por orden de frecuencia:

a) Deslizamiento lateral en cntrica o rea de retrusin.
b) Desarmona oclusal en el lado de balance; interferencia.
c) La prdida de dimensin vertical, ya sea en ms o en menos siendo su
aumento quiz la ms lesiva (57) aunque estudios de Slavicheck demuestra que
se puede aumentar la dimensin vertical sin alteraciones musculares.

11.3.2
CLNICA

La clnica es muy variable (58) segn en la fase en que se encuentre el

paciente, ya que en una primera fase podra no existir patologa articular ni
muscular, pero pueden apreciarse desarmonas oclusales, facetas de desgaste,
etc....

La presencia de artritis aguda aparece ms frecuentemente en edades

comprendidas entre los 16 y 25 aos, y entre stas, con ms frecuencia en
mujeres, que fue atribuido a su labilidad psquica, pero que actualmente
cuestionamos pensando que existen otros factores ms importantes
(hormonales, estructurales, etc...).

El otro grupo es el de edades comprendidas entre los 35 y 45 aos, con un

cuadro degenerativo a nivel de la A.T.M.

38

Entre estos grupos existe un gran abanico de posibilidades, pero siempre

definidas por una serie de sntomas caractersticos.

1L3.2.1 Dolor

Schwartz (59) afirma que la mayora de los desrdenes son un sndrome

doloroso de disfuncin, que afecta a los msculos ms que a las articulaciones,
lo cual fue posteriormente confirmado por Kruse (48).

Podemos distinguir dos tipos de dolores:

Un dolor muscular que puede ser espontneo por miosis ya crnica, o

presentarse a la palpacin o incluso con la funcin, sobre todo si es forzada o
sostenida.

Este dolor muscular bien diferenciado, segn sea la funcin del msculo
afectado, nos podr dirigir hacia la localizacin de la interferencia, ya sea en
retrusiva, en intercuspal, lateralidad, etc...

El dolor articular se manifiesta a la palpacin, durante la funcin, pudiendo

ser tambin espontneo y continuo. Estos dolores pueden presentarse bien
individualmente o juntos haciendo difcil su diagnstico diferencial.

En los procesos de tipo degenerativo los dolores son menos intensos. A

medida que la Osteoartrosis avanza aumenta el ruido articular, disminuyendo el
dolor (60).

39

Campbell (61) localiza principalmente el dolor en:

1) Articulacin Tmporo-Mandibular.
2)

Porcin anterior de la zona Parieto-Temporal; Migraas (61) Cefaleas (62).

3) Porcin posterior del arco zigomtico.

4) Angulo mandibular.
5) Parte posterior del cuello.

11.3.2.2 Ruidos articulares

TEORIA MUSCULAR

En el movimiento de apertura, el menisco articular arrastrado por el haz

superior del pterigoideo externo acompaa al cndilo, que es traccionado por el
haz inferior del pterigoideo lateral; (actualmente muy cuestionado por diferentes autores). La distancia que tiene que recorrer el cndilo es mayor que la
del menisco, y esa coordinacin tiene que ser perfecta.

La prdida de esa sincronizacin por una desarmona oclusal, desorienta en

posicin y movimiento al pterigoideo lateral, perdindose las relaciones
anatmicas y funcionales entre el cndilo y el disco.

Cuando el cndilo en un primer movimiento queda atrs por esa falta de

coordinacin, se pierde la relacin cndilo-disco, que trata de recuperar el
pterigoideo lateral intensificando su accin; el menisco logra pasar entre el
cndilo y la Eminencia articular del Temporal. Por ser su forma ms gruesa en
su parte anterior, su encajamiento produce un chasquido (63, 64).

40

Su presentacin es variable ya que puede s~r al comienzo de la apertura, al

final, etc.,.

TEORIA INFLAMATORIA

Cuando existe una alteracin de la funcin mandibular un microtrauma o un

macrotraumatismo, el tejido sinovial tambin se vera involucrado
producindose inflamacin y dolor (65).

El tejido sinovial en un intento reparador formara un depsito de fibrina

(66,67) esto cambiara de una superficie deslizante de friccin cero a una
superficie pegajosa producindose un efecto de vaco (vacumm) descrito como
uno de los factores en la etiologa del chasquido y bloqueo (68.) Esta
inmovilidad del disco articular permite en algunas ocasiones la maduracin del
tejido con formacin de adherencias.

La evolucin del chasquido parece ser ms frecuente hacia dolor en el sexo

masculino (69).

113.2.3 Crepitacin.

La repeticin de movimientos con patrn oclusal alterado, da como resultado

de una manera crnica, unas superficies rugosas articulares en el cndilo,
menisco y Eminencia, que en los movimientos, mediante estetoscopio, son
audibles como crujidos o crepitaciones. A veces no es necesario ni el estetoscopio.

Dicha crepitacin nos indica una degeneracin y artrosis de la A.T.M. (70).

41

muscular, cosa que no ocurrir si fuera puramente articular. Esta descripcin

actualmente es muy controvertida, ya que en el Desplazamiento Anterior sin
Reduccin D.A.s.R. se logra igualmente un aumento de apertura.

Cuando observamos la apertura existiendo un total desequilibrio

neuromuscular y disfuncin, veremos que la mandbula realiza una serie de
movimientos descontrolados, igual que pasara en el cierre.

Una desviacin del punto interincisivo en apertura hacia e lado derecho nos
hara pensar en una A.T.M. dolorosa del mismo lado, pero no siempre ocurre as.
Lo que si podemos afirmar que esta articulacin, hacia donde desva, est afectada.

11.3.2.5.

Desarmona oclusal

Origen del Sndrome Dolor Disfuncin por las tres causas ms frecuentes
vistas.

1L3.2.6. Resumen Sntomas Articulares

Resumiendo, podemos sintetizar los sntomas que Costen (71) enumer y

posteriormente Craddock (72) clasific:

11.3.2.5.6 A Sntomas articulares

e

Sensibilidad a la palpacin.

Chasquidos en la articulacin en movimiento.

e

Dolor al movimiento.

43

Movimientos anormales (desviados).

Movimiento limitado (incluyendo Trismus).

I.i3.2.5.6 B Sntomas auditivos

o

Tinitus.

Vrtigo.
o

Sordera catarral moderada.

Dolor en/ alrededor de los odos.

11.3.2.5.6 C Sntomas nasofarngeos

e

Sensacin de quemazn o picazn de la lengua

Sensacin de quemazn o picazn de nariz y o garganta.

44

III. ASPECTOS DEL DIAGNOSTICO POR IMAGEN DE

LAS ALTERACIONES INTERNAS DE LA ATM.

Una revisin de la literatura del diagnstico por imagen de la A.T.M., nos

permite diferenciar tres fases cronolgicas fundamentales (71). una primera fase
de 1910 a 1938 en la que la tcnica principal es la Proyeccin Transcraneal, una
segunda fase de 1939 a 1970 cuya base es la Tomografa, la Artrografa y la
Fluoroscpia y una tercera de 1971 a 1990, con la aparicin de Tomografa
Computarizada (C.T), Resonancia Magntica Nuclear (R.M.N.) y Artroscopia.

El avance en el diagnstico por imagen de la Articulacin TemporoMandibular, han jugado un papel muy importante en el esclarecimiento de las
alteraciones que ocurren en este rea, y es uno de los factores que ha dado mas
mpetu a las investigaciones sobre esta zona (72,73,74.).

III.
PRIMER PERIODO.
III..
RADIOGRAFA TRANSCRANEAL

<Fig. 26)

As, empezando por la primera fase, revisando las tcnicas de imagen

empleadas en el diagnstico de la A.T.M., tendramos que empezar por la

Radiografa Transcraneal, ampliamente estudiada (75,76). Su popularidad

deriva parcialmente de la relacin costo efectividad. El equipo es poco

45

en el alineamiento horizontal del haz, tan pequeos como 5~, pueden crear este
efecto y cambiar la interpretacin de la posicin condilar en la fosa (77). As, s
colocamos el haz de rayos por delante el eje correcto veremos una disminucin
del espacio articular y un cndilo aparentemente posicionado por delante del
eje correcto. Esto es debido a que la pared anterior de la cavidad glenoidea se
superpone con el espacio anterior del cndilo y si lo posicionamos por detrs
del eje correcto, nos ocurrir lo contrario (77).

Debido a que existe una considerable variacin en el eje longitudinal del

cndilo entre individuos (78) e incluso entre el cndilo derecho e izquierdo, en
el mismo individuo, la angulacin del haz debe ser individualizada, en cada
paciente. Esto lo haremos mediante una radiografa submentovertex o
proyeccin de Hirtz (17), la cual nos proporcionar la angulacin del cndilo y
nos permitir ajustar el componente horizontal del posicionador de cabeza,
individualizando este ngulo (72, 73, 74).

Si la valoracin del espacio articular, no es de vital importancia, se puede

obtener un buen perfil de las estructuras seas laterales, usando una tcnica
standard con una angulacin de 15 en el plano horizontal de delante a atrs (75).

Esta tcnica da buena informacin de los cambios en los tejidos duros, lo

que va a constituir su principal indicacin (72, 73). No obstante, va a detectar
los cambios, fundamentalmente en el cndilo, pero no en el hueso Temporal
(71) y es en la Eminencia articular donde van a aparecer los cambios artrsicos
iniciales. Las radiografas transcraneales tambin constituyen un medio de
cuantificar la extensin de la traslacin condilar (75).

47

111.1.2
PROYECCIONES POSTERO-ANTERIOR Y TRANSMAXILAR.

Algunos autores (73), recomiendan que adems de la Proyeccin

Transcraneal se haga una Proyeccin Postero-Anterior para ver las partes
central y medial de la articulacin. Tambin se puede hacer una Proyeccin
Transmaxilar (75), para complementar a la Proyeccin Transcraneal, aportando
un 30% ms de informacin (71). Es una vista coronal de la superficie articular
del cndilo la que dar informacin de las partes medial y lateral de ste. La
imagen debe ser tomada, con la boca en mxima apertura para evitar la
superposicin de la Eminencia, sobre la superficie articular del cndilo (75).
Esta proyeccin no muestra claramente la fosa, pero los cambios erosivos del

cndilo, se ven mejor que con la tcnica Transcraneal o Transfarngea (71).

La posicin condilar en la fosa, valorada mediante esta tcnica, no constituye

un signo de pronstico seguro de dolor y disfuncin o estado posicional del disco
(79,76). Es importante saber que en esta tcnica, el espacio articular y la posicin
condilar recproca puede variar sobre la anchura de la articulacin (80, 71).

Pullinger y Hollender (cit. en (71)) compararon Proyecciones Transcraneales y

Tomogramas Lineales con el fin de determinar la posicin condilar. Los resultados
coincidieron en el 60% de los casos, no obstante fueron muy indulgentes a la hora
de evaluar pequeos cambios en la posicin condilar en la Proyeccin
Transcraneal respecto a la Tomografa. Omnel y Patterson concedieron una mayor
exactitud a la Tomografa respecto a la Proyeccin Transeraneal standard, no
obstante, la exactitud es mayor cuando individualizamos los ngulos de cada

48

paciente. La mayora de los autores concuerdan en que la relacin cndilo fosa no

puede ser considerada veraz en la interpretacin subjetiva de esta tcnica (81).
Este hecho ha sido explicado por Pretti y Faya (cit. en (71)) quienes consideran, a
diferencia de otras explicaciones anterfores, que la superposicin juega un papel
poco importante y que la principal dificultad en la determinacin de la posicin
condilar, yace en la dificultad de reconocer el perfil morfolgico del borde
posterior condilar. Esto es debido, a una pobre visualizacin del margen
glenoideo, probablemente debido a la fisura Petro-Timpnica, la cual interrumpe
la pared posterior de la fosa glenoidea.

111.2
SEGUNDO PERIODO.
La segunda fase (1939-1970), se caracterizar por la aparicin de la
Tomografa, Artrografa y Fluoroscpia. En esta fase, si nos fijamos en el nmero
de trabajos publicados, vemos que hay una disminucin del mismo y de la

investigacin relacionada con la A.T.M. en general, no obstante aparecen varios

estudios muy importantes, que ayudan a un mejor entendimiento de la patologa

en este rea. As Petrilli y Gurley (cit en (71)) fueron los primeros en emplear la
Tomografa en la imagen de la A.T.M., comprobando la superioridad de sta,
respecto a la dada por las Proyecciones Transeraneales. Durante la segunda guerra
mundial, la investigacin en este rea, no progres. Zimmer (71) realiz los
primeros estudios de la Artrografa de A.T.M., pero estos fueron infructuosos,

debido a que encontr e procedimiento demasiado difcil. El pionero en la

Artrografa de la A.T.M. fue Norgaard en 1944 en Copenhage, quien demostr

por primera vez que la posicin y estado general del disco articular poda

49

un considerable aumento de precio sobre la tcnica transcraneal. La dosis de

radiacin depende de la tcnica empleada, pero en la mayora de los casos, es
mayor que en la radiografa simple (75, 79).

Esta tcnica se basa en el movimiento controlado del haz de rayos-X, el cual

difumina la mayora de las pa+tes de la anatoma en el camino del haz, pero deja
la seccin de inters menos borrosa que las estructuras adyacentes. La
difuminacin es producida por el movimiento del tubo de Rx y la pelcula en
direcciones opuestas. La seccin anatmica de inters es localizada en e] centro
de rotacin, esta seccin experimenta un mnimo movimiento del haz,
comparada con la seccin de delante y de detrs y adems aparece enfocada
(75). La difuminacin de la imagen depende del patrn y amplitud del
movimiento del tubo, a mayor amplitud, ms delgada ser la seccin
tomogrfica enfocada.

El patrn de movimiento lineal requiere el equipo menos sofisticado, tiene

una buena relacin costo-beneficio, y es probablemente la tcnica tomogrfica
mas usada, para estudiar la A.T.M.. Sin embargo, estructuras densas fuera del
plano, que son paralelas al movimiento del tubo, tales como el arco cigomtico,
pueden absorber radiacin y reducir la exactitud de la imagen. Este efecto es
referido como superposicin. Otros modelos de movimiento ms complejos,
como el circular, el elipsoidal o el hipocicloidal minimizan la superposicin. El
patrn bipocicloidal publicado por Rossenbeg y Gracyck en 1986 (83), las
angulaciones verticales y horizontales del cndilo son ambas consideradas en el

posicionamiento de la cabeza. El pilar de esta tcnica es e cefalostato usado

para el posicionamiento de la cabeza del paciente, que permite, la orientacin

51

del cndilo en el espacio usando un sistema mvil de coordenadas. Unos postes

en los odos del paciente, totalmente ajustables, permiten que la cabeza del
paciente pueda posicionarse segn los planos deseados. El poste derecho e
izquierdo se mueven igualmente desde la lnea media para ajustarse a la anchura
de la cabeza del paciente.

Las tomografas cefalomtricas laterales correctas son realizadas con la

cabeza del paciente posicionada en e cefalostato, usando las medidas de los
ngulos verticales y horizontales obtenidas mediante una proyeccin de Hirtz y
tomogramas anteroposteriores. Cada imagen tiene un grosor de 1.75 mm (72,
73, 84). Los distintos cortes se separan 3 mm. en sentido lateromedial, y el
nmero de cortes, depende de la anchura del cndilo. Los cortes se hacen con

la boca cerrada con los dientes posteriores en contacto y con boca abierta para
determinar el desplazamiento del cndilo con respecto a la Eminencia articular.

La Eminencia no est libre de artefactos y superposiciones, los objetos fuera

del plano tomogrfico, que tienen superficies tangenciales al haz de rayos X,
pueden definir falsos contornos (85). Esto a menudo ocurre en los cortes
laterales y mediales del cndilo, en los que los contornos centrales del mismo y

el cuello son tangenciales al haz. El resultado es algo de degradacin en los

aspectos laterales y mediales del cndilo. Tambin se ha mencionado antes, que
estructuras densas fuera del plano tomogrfico absorben radiacin, e incluso
aunque no estn bien enfocadas en la imagen, pueden alterar la apariencia
anatmica del corte tomogrfico. La Tomografa da excelentes detalles seos
pero no da ninguna informacin sobre los tejidos blandos, que componen la
articulacin (72,73,86). La tcnica es til cuando se sospechan las siguientes

52

Artrografa de esta articulacin, apareciendo en la literatura un gran nmero de

publicaciones describiendo la utilidad de la tcnica (75, 76). Este cambio de
actitud puede ser debido a varios factores (87): 1. Uso de intensificadores de
imagen que facilitaban la inyeccin de la articulacin, 2. Uso de la tcnica para
estudiar

documentar la dinmica articular, 3. Identificacin del

desplazamiento discal como una causa comn al dolor y disfuncin de la

A.T.M., probablemente la ms importante, (4). La introduccin de nuevos
tratamientos conservadores y quirrgicos para tratar el desplazamiento discal,
que necesitaban una informacin exacta sobre el estado y funcin de la
articulacin (72,84,71). Otros factores que influyeron, fueron el uso de
contrastes no inicos, que hacan las exploraciones menos dolorosas y la
combinacin de la Artrografa, con la Fluoroscpia y la Tomografa (88, 72).

La Artrografa consiste en la inyeccin de un medio de contraste en los

espacios articulares superior y o inferior.

La inyeccin en el espacio inferior slo es una simplificacin de la tcnica

original, en la que el contraste se introduca en ambos espacios. Esta simplificacin
es la ms usada por ser considerada fcil de realizar (89) y poco invasiva.

La Artrografa de doble contraste fue descrita por primera vez por Arnudow
y Pflaum en 1974 y perfeccionada ms tarde por Westesson (90). Es una
variante, en la que la inyeccin de contraste inico, es combinada con una
inyeccin de aire. Esta tcnica, es superior al estudio con un solo contraste en la

demostracin de la configuracin del disco y su unin posterior Sin embargo,

se ha encontrado que es mas difcil de realizar, ya que requiere la canalizacin

54

d ambos espacios y la inyeccin de dos contrastes. Hay pocos estudios que

comparen ambas tcnicas. Westesson y Bronstein en un estudio comparativo
entre ambas encontraron similares grados de exactitud (91). Este estudio
encuentra que la tcnica de doble espacio

doble contraste es ms exacta en

demostrar la anatoma pero recomiendan la tcnica de un nico contraste en el

espacio inferior para la evaluacin de la dinmica mandibular.

Se ha encontrado la tcnica del espacio inferior especialmente til en el

diagnstico de las perforaciones del disco o de la insercin posterior, ya que en
el caso de que existiese, se puede visualizar el medio de contraste en el espacio
superior, habiendo inyectado slo enel inferior (92, 93).

La indicacin ms comn para la Artrografa, es asegurar la posicin y

funcin del disco en pacientes con dolor y disfuncin que sugieran desrdenes
internos como causa (72). Tambin puede ser usada en pacientes con
chasquidos, como signo de Desplazamiento Anterior con Reduccin para
determinar la posicin en la que se reestablece una buena relacin entre el
cndilo y menisco y de forma menos frecuente para visualizar cuerpos extraos
en los espacios articulares, evaluacin post-traumtica, aspiracin de fluido
articular, e inyecciones intra-articulares (72, 73, 84, 71)

La nica contraindicacin importante para esta tcnica es la existencia de

infeccin en e rea preauricular, ya que producira la contaminacin de la
articulacin durante la exploracin. Otras contraindicaciones relativas seran
alteraciones en la coagulacin y alergias al contraste inico (84, 71).

55

El estudio artrogrfico suele ir combinado con estudios tomogrficos,

hacindose cortes de 3 mm. con boca cerrada y abierta, esto es importante para
explorar las articulaciones desde su zona medial a la central, pudiendo detectar
cualquier tipo de desplazamiento discal (75, 89).

Algunos autores (94, 93) aconsejan que la Artrografa debe complementarse

con un estudio con videofluoroscpia de forma rutinaria, antes de la inyeccin
de contraste, lo que permite evaluar la funcin del disco de forma directa
durante la apertura y cierre mandibular.

La tcnica de la Artrografa en el espacio inferior de manera esquemtica

consiste en lo siguiente; Se identifica el rea correspondiente a la parte
posterosuperior del cndilo en la piel y se infiltra con anestesia local,
introducindose una aguja de 23 mm y 3/4 de pulgada, perpendicular a la
superficie cutnea. Se inyecta e medio de contraste en el espacio inferior hasta
lograr una ptima visualizacin del espacio articular, normalmente entre 0.2 y
0.5 ml. La cantidad ptima es determinada por la observacin fluoroscpica del

espacio articular. Es muy importante el relleno adecuado, ya que si llenamos en

exceso podemos alterar la dinmica mandibular (93), la aguja se retira y se pide
al paciente que abra y cierre la boca varias veces, mientras se graba la imagen
fluoroscpica en una cinta. El flujo libre del medio de contraste hacia el poo
superior del cndilo y el espacio anterior indica una buena inyeccin. Un
llenado simultneo del espacio superior, indicara perforacin. En articulaciones
con perforacin se requiere inyectar una mayor cantidad de contraste para
mejorar la imagen (72). Una vez lleno, se hacen los cortes tomogrficos con
boca abierta y cerrada.

56

Si el diagnstico con estas imgenes no est claro, puede ser necesario

inyectar medio de contraste en el superior, esto se puede hacer sin retirar la
aguja completamente y dirigindola hacia el espacio superior, si quedaba una
aguja, o volviendo a introducir la aguja con la mandbula en posicin
semiabierta, esto permite una mayor delineacin del disco, ya que las superficies

superior e inferior del disco estn delineadas por medio de contraste. Algunos
autores, aconsejan hacer cortes tomogrficos coronales con ambos espacios
opacificados (94), para obtener una mejor visualizacin del disco en sentido
medio-lateral, adems de hacer el estudio sagital de rutina. Los cortes coronales
con contraste slo en el espacio inferior son insatsfactorios (94).

Si se usa la tcnica de doble contraste (95) se debe poner mayor cantidad de

anestesa local. La tcnica vara y en vez de utilizar agujas, se introducen unos
catteres (0.8 mm. de dimetro y 25 mm. de longitud). Al espacio inferior se
entra de la misma manera que la tcnica anterior, y el espacio inferior es
permeabilizado guindose por la fosa y la parte posterior del tubrculo
articular; el emplazamiento ser correcto si vemos que el catter puede
desplazarse sin resistencia (72). La parte interna metlica de la aguja se saca y se
avanza el catter en el espacio articular y se introduce el medio de contraste,
alrededor de 0.2-0.5 ml. por cada espacio articular Se graban los movimientos

articulares mediante videofluoroscpia, igual que en la tcnica anterior y se

aspira e medio de contraste. A continuacin se inyecta aire, alrededor de ml.
en ambos espacios articulares simultneamente, la cantidad correcta de aire se
determina por la resistencia a la inyeccin y esta es diferente segn las
posiciones. Se necesita mas aire en mxima apertura que en boca cerrada. Una
vez lleno, se hace la exploracin tomogrfica y se aspira el aire.

57

La exactitud diagnstica de la Artrografa se ha valorado entre un 39-97%

en los distintos estudios (72, 73, 75, 89, 96) en cuanto al diagnstico de los
desrdenes internos, siendo considerado mas difcil el diagnstico de los
desplazamientos mediales y laterales que los desplazamientos anteriores (97).

No obstante la Artrografa no debe realizarse como exploracin de rutina.

Es necesario valorar su empleo cuidadosamente despus de una buena
exploracin y limitarse a aquellas situaciones en las que existan problemas

diagnsticos con otras tcnicas o cuando estn planeados problemas quirrgicos

(98), porque es un procedimiento invasivo y aunque se ha informado que la
morbilidad clnica es mnima en s, cuando es realizada, por clnicos con
experiencia, puede aparecer algn tipo de complicacin (114, 111). Entre las
posibles complicaciones estn, el dolor al da siguiente de la exploracin, as
como sensacin de cuerpo extrao. Otra mucho menos frecuente es la parlisis
facial transitoria (71), por una inyeccin excesiva de anestsico alrededor del
cndilo y cuello condilar. El uso de un contraste no inico de baja osmolaridad,
ha sido muy til en la reduccin del disconfort del paciente, as como para
disminuir la posibilidad de una reaccin alrgica, mas frecuente con los
contrastes inicos (84). No obstante, las complicaciones mas graves ocurren por
la inexperiencia del clnico que realiza la exploracin (88).

58

en el que se encuentran los receptores. El gantry es rotado secuencialmente,

haciendo pausas para irradiar al paciente con incrementos de 2 grados (72).

Cada receptor recibe la radiacin de uno de los haces colimados y la

radiacin recibida la convierte en una seal elctrica, que enva al ordenador,
donde queda almacenada con la informacin del sujeto en relacin a la posicin
relativa de la angulacin del haz, que ha atravesado al sujeto. La intensidad de la
seal, en cada uno de los receptores vara en proporcin a la cantidad de

atenuacin de los haces cuando pasan a travs de diferentes columnas de tejido

(El valor de la seal o densidad). Cualquier pequeo volumen de tejido,
contribuye a la seal recibida por diferentes receptores, desde diferentes
angulaciones durante el barrido, permitiendo al computador asignar un valor de
atenuacin a cada pequea rea de tejido. En cada estudio se produce una
matriz bidimensional de unidades de imagen con un valor de atenuacin
calculada, llamados pixels. Mediante la asignacin de una escala de grises al
espectro de los volmenes de atenuacin, se pueden reconstruir mltiples planos
en cualquier orientacin y representarlos en el monitor, las secciones pueden

manipularse, hasta encontrar el corte que mejor reproduzca el rea de inters.

Se han usado varias tcnicas de C.T. para evaluar la A.T.M.; proyecciones

axiales, coronales, proyeccin axial con reconstruccin coronal. En el primer
mtodo (101, 102, 103) se obtienen cortes axiales convencionales, a travs de la
A.T.M. y los datos obtenidos son procesados por un ordenador para generar
imgenes paralelas al plano de barrido. Las imgenes sagitales directas, son
generalmente superiores a aquellas obtenidas por tcnicas reformadas (86, 75,
101). Sin embargo, la mayora de los pacientes encuentran dificultades para
tolerar los mtodos sagitales directos, por la posicin en que hay que colocar la

60

cabeza y desafortunadamente, son propensas a la degradacin de la imagen por

el movimiento del paciente.

El rastreo axial es realizado con cortes de 1,5 mm. de grueso a intervalos de

1-1,5 mm. con la boca cerrada. Algunos radilogos promulgan la tcnica con
boca abierta y con boca cerrada (73). Las imgenes coronales pueden ser
obtenidas a partir de reconstrucciones de la imagen sagital. Las imgenes
sagitales directas se obtienen usando accesorios complementarios y empleando
cortes de 1,5-2 mm. de grueso. Ambas tcnicas pueden ser provistas de tcnicas
especiales de destello diseadas para diferenciar pequeas variaciones de
densidad entre tejidos adyacentes (73, 101).

La dosis de radiacin es menor que en la Tomografa y la Artrotomografa, la

dosis estimada en el centro del cndilo oscila entre 0.5-0.6 rad, dependiendo del
equipo y programa usado (1.800 mlt/464 uC/kg), mientras que la Artrografa
oscila alrededor de los 4.700 mR/ 1213 uC/kg dependiendo de la tcnica

radiogrfica empleada (7 1).

Manziony y cols (103), en un estudio de A.T.M. mediante C.T., evaluaron 51

A.T.M. en 47 pacientes y 4 espcimenes de cadveres e indican que mediante la
tcnica directa se obtiene un 94% de exactitud diagnstica en la deteccin de
alteraciones internas y un 96% en la deteccin de cambios degenerativos seos.

Helms (99), usando la tcnica reformada muestra una exactitud del 97% en
el diagnstico con C.T, en un estudio en el que compara esta tcnica con
estudios quirrgicos y artrogrficos.

61

algunos de los beneficios de la imagen de la A.T.M. por esta tcnica (106, 107,
72, 108, 109, 115, 110, 111). Se han hecho mltiples estudios comparando esta
tcnica con las empleadas anteriormente (92, 112, 113, 114) y la mayora
concuerda en que es una tcnica adecuada en la imagen de este rea y puede en
la mayora de los casos reemplazar a las otras exploraciones (115).

Los estudios comparando imgenes de R.M.N. con cortes anatmicos en el

plano sagital demostraron un 713% de exactitud, un 86% de sensibilidad y un
63% de especificidad para la R.M.N. (106, 110).

fIL 4. 1.1 Ventajas

Esta tcnica presenta en la exploracin de esta rea una serie de ventajas e

inconvenientes que el clnico tendra que valorar a la hora de su eleccin. Entre
las ventajas figuran:

1) Es una tcnica no invasiva (116).

2) No requiere supervisin directa del radilogo mientras se est haciendo el
estudio,
3)

Visualizacin del disco de forma directa (88).

4) No expone al paciente a radiacin inica (106, 116, 115).

5) Permite diferenciar la unin anterior y posterior del disco y de ese modo

diferenciar si existe un desplazamiento discal.
6) Tiene una gran resolucin espacial y una gran capacidad de evaluar las
estructuras discales a intervalos de 3 mm, lo que ofrece una informacin
importante sobre los cambios posicionales o estructurales del disco (108).
7) Permite la deteccin de edema o infiltrado inflamatorio (107, 89, 108).

63

fiL 4.1.2 Inconvenientes.

Los inconvenientes que aparecen en la literatura son relativos debido a los

avances tcnicos que los han ido superando. Entre ellos figuran:

1) Es una tcnica cara y por tanto no disponible al alcance de todos (108).

2) No muestra la anatoma funcional, falta de imgenes dinmicas
en tiempo real (116).
3) No es una tcnica vlida para e] diagnstico de perforaciones (89, 117).
4) Requiere mucho tiempo, en comparacin con otras tcnicas para la
exploracin de ambas A.T.Ms. (118).

Estos inconvenientes se han ido solventando con la mejora de la tcnica, que

han hecho posible la resolucin de la mayora de ellos (118), sobre todo los
apartados 1, 2 y 4.

ff4. 1.3 Complicaciones y contraindicaciones

En cuanto a las contraindicaciones de esta tcnica son muy escasas y

precisas. Se ha hablado de los artefactos producidos en la imagen por materiales
ferromagnticos (aquellos con un alto contenido en Fe, Cr, Co, Ni), algunos de
los cuales se usan en Medicina y Odontologa (aparatos de ortodoncia, prtesis
dentarias del tipo de corona metal cermica, postes o pins de acero de las
restauraciones dentarias, prtesis oculares, clips vasculares). No obstante se ha
visto, que cuando se explora la A.T.M. estos elementos quedan lejos del campo
que interesa y no afecta al estudio de este rea (119, 71, 87). Una

64

contraindicacin absoluta ser la exploracin mediante esta tcnica cuando el

paciente lleve una prtesis ferromagntica de A.T.M., as como cuando el
paciente sea portador de un marcapasos y otros neuroestimuladores
transplantados (120). Tambin estara contraindicado en pacientes
traqueotomizados recientes y pacientes no colaboradores por la necesidad de
inmovilidad absoluta, a los que habra que sedar (120). En cuanto a las
complicaciones, la nica que se ha referido en la literatura es claustrofobia, lo
cual puede ocurrir en algn tipo de pacientes aprensivos, pero que pueden
realizarse perfectamente tras sedacin (114). Flaberty (cita. en 120) encontr en
210 pacientes, que un 4,3% sufran algn tipo de ansiedad, nerviosismo o
claustrofobia, que l explica como una combinacin entre ansiedad y privacin
sensorial.

65

Puede suceder por migraciones dentarias por prdida de piezas,

ORTODONCIA puramente esttica con lo que modificamos las disclusiones
tanto canina como incisal creando en el grupo posterior interferencias por falta
de correlacin entre la inclinacin condilar y la incisal, que como sabemos
pueden diferir en 50 (121) (122) (123).

Stress
Sabemos que juega un papel fundamental, ya que una misma persona ante
situaciones diferentes, vacaciones o trabajo, puede desarrollar el sndrome ms
fcilmente en el trabajo.

Provioceocin veriodontal con xito

Ya que su fracaso puede conducir a trauma periodontal con movilidad
dentaria, no teniendo por qu desarrollar Sndrome Dolor Disfuncin.

Para romper el circulo vicioso patognico, tenemos un sistema fcil, la Placa

de Descarga que actuar sobre los patrones oclusales modificndolos.

Pero debemos pensar que no es una teraputica definitiva porque su uso es

siempre temporal, y al quitar la placa sin la correccin de las desarmonas, con
tallado selectivo, postodoncia, etc... volver a aparecer con el tiempo.

Resumiendo, el fin primordial es la ruptura del crculo vicioso patognico, ya

resolviendo o interceptando las parafunciones (124) (Eig. 27).

67

IV. 1.2
FINES

IVi .2.1 DIAcNosTlcos

Cuando tenemos una desarmona oclusal, nos enfrentamos con una

musculatura hiperactiva que dificulta el estudio de relacin cntrica en el

paciente, por unos reflejos propioceptivos aprendidos (125).

El uso de placas oclusales desprograma esos reflejos y relaja la musculatura,

lo que nos permitir una manipulacin de la mandbula de toma de registros y
estudio de relacin cntrica.

IV 1.2.2 Teraputicos.

La desaparicin del dolor muscular, tanto agudo como crnico (126), con la
reposicin del cndilo en la cavidad glenoidea con su disco articular como
tratamiento inicial antes del tratamiento definitivo (127) (128).

A) Correccin temporal de interferencias cuspdeas en:

a) movimiento de cierre.

b) movimiento de lateralidad.

B) Correccin del desplazamiento condileo: (64)

a) Horizontal: marcando las huellas de los dientes superiores e inferiores se
reposicionan los cndilos en su cavidad.

68

II

b) Verticales: tienen la finalidad de ensanchar el espacio articular aliviando

as la compresin de las articulaciones.
IV. 1.3
INDICACIONES DE LAS PLACAS DE DEsCARGA

Segn Martnez Ross (129)

e

Pacientes con problemas disfuncionales temporomandibulares tanto en

adultos como en adolescentes (130, 131).

e

Pacientes con parafunciones (132)

Pacientes aprehensivos emocionalmente, an con buenas relaciones

oclusales, pero con discrepancias entre oclusin habitual y relacin cntrica,
an cuando slo la use por las noches con o sin presencia de sntomas.
e

En pacientes que hayan recibido ajuste oclusal.

Pacientes que van a recibir tratamientos quirrgicos ortognticos pre y/

postratamiento.

Pacientes que haya que cambiar las relaciones oclusales (133).

Pacientes con gua incisa1 deficiente (134).
e

Pacientes en rehabilitacin oral (135).

Como diagnstico diferencial.

Pacientes con periodontitis, en que se sospeche que la placa bacteriana es

un factor aadido del trauma oclusal.
o

Pacientes con rehabilitacin recin terminada.

Pacientes en tratamiento ortodncco.

Pero debemos pensar que la utilizacin de la placa no es un tratamiento

curativo sino paliativo.

69

II

Es decir, resumiendo (4).

1) Valiosas como medio diagnstico.

2) Como terapia en sndrome neuromuscular y de la A.T.M.
3) Para evitar mayor desgaste de las piezas dentarias en pacientes que no van

a realizarse rehabilitacion.
4) Como complemento en el tratamiento de Bruxismo (132, 136).
5) Como elementos ferulizantes temporarios.
6) Permiten que piezas sin antagonistas logren contactos con las frulas
impidiendo su extrusion.

As pues, todos los autores coinciden en que las funciones de las placas son:
La eliminacin de espasmos musculares, alivio del Sndrome Dolor Disfuncin,
la proteccin del desgaste dentario y estructuras periodontales y la exactitud de
registros en relacin cntrica, por interposicin de ceras, pantografas y
esterografas.
IV. 1.4
MATERIALES

No existe un material ideal para la confeccin de la frula o placa oclusal.

En pacientes con Bruxismo la utilizacin de materiales blandos para ser

masticados tienen el inconveniente de ser poco estticos, se rompen o perforan

con facilidad, son difciles de ajustar, y si se logra, pierden las relaciones
oclusales por desgaste.

70

1) Cobertura de todos los dientes superiores.

2) Superficies oclusales planas y lisas para todas las
cspides de soporte mandibulares.

3) Libertad en cntrica.
4)

Gua canina para los movimientos protrusivos y

laterales.
5) No tener gua incisal.
6) Estabilidad oclusal.
7) Dimensin vertical mnima.
8) Volumen reducido.
9) Estticas.
10) Econmicas.

Vemos que los puntos 3 y 5 no coinciden con la Escuela Gnatolgica, ya que

stas propugnan los contactos puntuales en cntrica y aqullas un rea de 0,5 x

0,5 mm. de rea retrusiva, pero nos sirve como pauta para los requisitos de la
frula oclusal.

Vartan (4) enuncia los requisitos de las frulas como:

1) Contactos bilaterales, simultneos, estables y entre

todos los dientes en posicin intercuspal y todos
los posteriores en reas retrusivas.
2) Movimientos funcionales libres sin interferencias.
3) Funcin de Grupo-Fuerza oclusal distribuidas en el
mximo nmero de dientes.

72

II

4) La resultante de las fuerzas oclusales deben ser axiales

5) El espacio libre interoclusal permite una funcin armnica de la oclusin
con sistema neuro muscular S.N.M. y A.T.M.

Pasemos a analizar algunos de estos puntos.

Cobertura de dientes maxilares

Normalmente se confecciona en dientes superiores por su mayor retencin y
esttica, quedando en la mayora de los casos cubierta por el labio superior y
evitando el desplazamiento provocado por la lengua al movimiento de sta en el
habla, deglucin, etc....

Pero en ocasiones (137) como en la clase III de Angle con versin lingual de
incisivos superiores requiere su confeccin en el maxilar inferior.

Al dejar dientes sin cubrir por no tener contacto oclusal provocamos su

extrusin, por lo que las frulas anteriores como (Gua de Luca, Sved) deben
tener limitacin en el tiempo.

Superficies lisas y suaves

Lisas para que el paciente no encuentre nuevos contactos interfirientes en la
frula y provoquemos de nuevo Bruxismo.

Suaves para evitar que el paciente juegue con la lengua sobre superficies
speras.

73

..

ji

Cntrica
La escuela Gantolgica recomienda la eliminacin de interferencias en
cntrica con contactos de los oponentes puntuales, siendo rectificada si la

relacin cntrica aproximada o tentativa no es coincidente en el tiempo con la

relacin cntrica (R.C.) verdadera.

La Escuela Long-Centric, habla de un roce retrusivo de 0,5 x 0,5 mm. para

libertad de contacto antes de utilizar la Gua canina.

Gua Canina
El restablecimiento de la gua canina mediante la frula oclusal que en
denticin natural se realizara entre la vertiente distal del canino inferior y la
vertiente mesial del canino superior, se efectuar en la frula con una Eminencia
canina superior y la vertiente distal del canino inferior.

Gua Incisal
El restablecimiento de la gua incisal para el establecimiento de la
desoclusin de sectores posteriores en movimientos protrusivos se discute por
algunos autores que preconizan la placa de descarga sin gua incisa1,
proponiendo que esta gua sea llevada por el canino, y en muy pocas ocasiones,
cuando se produzca excesiva desoclusin, lo sea por los incisivos. Comentan
tambin su mayor dificultad para confeccionara y ajustarla.

Estabilidad Oclusal
Deber tener un contacto uniforme en todas las cuspdes en una posicin
favorable.

74

No debe permitir movimientos ortodncicos de los dientes, extrusin, giro, etc...

No debe ~xistir balanceo ya que desestabilizara la mandbula, es decir,

durante los movimientos mandibulares en contacto prematuro o interfiriente,

efectuara una sobrecarga o desestabilizara el aparato.

Dimensin Vertical
Debe ser mnima, ya que un aumento de sta podra impedir la reposicin
de los cndilos en la cavidad glenoidea, al mismo tiempo que variaramos la
posicin de reposo muscular provocando su espasticidad.

Al mismo tiempo impediramos la deglucin, siendo rechazada por el

paciente.

Si aumentamos la dimensin vertical exageradamente, podemos crear

chasquidos de la articulacin. Por consiguiente, debemos eliminar antes de su
instauracin cualquier alteracin (extrusin, etc...) que nos obligara a aumentar
demasiado la dimensin vertical, debiendo tener sta un mnimo de 1 mm. y un
mximo de 4 mm.

En un estudio reciente (57) se sugiere que, el incremento en la dimensin

vertical en oclusin cerca de la dimensin vertical en reposo da menor actividad
electromiografa E.M.G. mediante placas interoclusales puede ser un mtodo
eficaz para la reduccin de la actividad del msculo masetero.

75

IV. 1.6
CLAsIFICACION

Vartan (4) las clasifica:

Alteraciones del Sistema Neuromuscular S.N.M:

Placas: Relajantes.
Masticadoras.
Placas: Estabilizadoras.
Resilientes.
Alteraciones de la A.T.M.:
Placas: Pivotantes.

Alteraciones de la D.V.:
Placas: Para la Dimensin Vertical.

Lazlo Schwartz (139) las clasifica segn su funcion en:

1) Frulas estabilizantes: estabilizan y crean contacto oclusal bilateral.

2) Frulas de relajacin: Relajan los msculo elevadores y desorientan la
actividad sensorial oclusal nociva adquirida.
3) Frulas resilientes: Desorientan la actividad muscular en bruxmanos.
4) Frulas pivotantes : Dispositivos de estiramiento de la articulacin.
5) Frulas de ajuste a nivel oclusal: En rehabilitaciones oclusales, para
-

controlar la adaptacin adecuada a las relaciones horizontal y vertical.

El 1,2 y 4, cumplen su misin en poco tiempo yel 5 necesita meses.. 1,2,3 y

5 se elaboran con un mnimo espacio interoclusal. En el 4 nos interesa un
aumento para la actividad del msculo Temporal.

1) En pacientes en los que el establecimiento inmediato de las relaciones

76

armoniosas se encuentra obstaculizado por dientes perdidos, inclinados, etc. se

utilizan en toda la superficie oclusal.
2) En pacientes con apertura limitada. Miositis muscular con dolor.
Recolocacin de la mandbula en pacientes en los que la mxima intercuspacin
no coincide con la intercuspacin en relacin cntrica.
Es una modificacin de la Hawley pero sin propsito ortodncico, al
contrario, no debe haber movimiento dentario, por lo que se utilizar en un

tiempo limitado.
3) Algunos pacientes, cuando conducen, desarrollan cefaleas por

apretamiento y tensin del Temporal. Se tornan incmodos con facilidad y se

deterioran. Base inferior dura y parte superior blanda es preferida por los

pacientes.
4) Desplazamiento del disco, alteraciones internas intraarticulares, dolor,
chasquido, se ubican lo ms atrs posible. Las fuerzas que inducen los pivotes,
producirn una inclinacin leve de la mandbula hacia atrs, porque adems de
los elevadores se activan asimismo los Temporales.

La inclinacin se genera porque los msculos Temporales se insertan en la

apfisis coronoides, algo por encima del nivel de contacto del pivote. Origina
un movimiento pequeo de los cndilos hacia afuera de la cavidad articular y
disminuye la presin hacia arriba. El efecto aumenta si se pone mentonera de

traccin vertical.

77

II

IV. 1.7
ERRORES CONCEPTUALES.

Segn Dawson (140) existen una serie de inexactitudes respecto a las placas
oclusales.

1) Las placas de mordida alivian el Sndrome Dolor Disfuncin, porque

abren la mordida. Comenta su inexactitud porque la dimensin vertical no tiene
nada que ver con el sndrome. Las placas de mordida no hacen abrir la
mordida.
2) Resuelven el sndrome gracias al alivio de la presin en las superficies
articulares.
Una placa no sostienen los cndilos sino que los libera para que asienten sin
interferencias.
3) Deben usarse durante varias semanas para que asienten los cndilos.
Falso; si no se consigue en una noche significa que est mal hecha o que se trata
de un problema ocluso-muscular.

4) La placa ms eficaz es de contactos posteriores. Inexacto: porque la mejor

es la anterior por eliminar todo contacto desviante y asegurar el asentamiento de

los cndilos en sus alojamientos.

5) Las placas curan. No curan y no sirven si no hay un tratamiento
rehabilitador posterior Refiere que son necesarias para odontlogos que no
dominen la tcnica de la manipulacin. Son tiles en diagnstico diferencial en
sntomas caprichosos, ya que se pueden quitar y poner a voluntad y se pueden
relacionar los sntomas.

78

Pivotes oclusales

Inexactitudes sobre las que se basa.

1) Las articulaciones deben estar sostenidas por los dientes. Es evidente que
el complejo cndilo-disco fuertemente fijado es capaz de soportar cualquiera de
las exigencias normales de la funcin sin la ayuda de los dientes.
2) Cuando los dientes estn preparados para eliminar la presin de la
articulacin, se convierte en una interferencia para longitud de contraccin
muscular. Al tratar de recuperar su tono, los dientes pivotes se intruirn y los
que estn fuera de contacto se extruirn.
3) La teora de fulcro alrededor del cual puede rotar la mandibular, se basa
en que el segmento anterior va hacia arriba y el posterior tira de los cndilos
hacia abajo. Esto no es aceptable, ya que la fuerza se ejerce detrs del pivote,
por lo que el cndilo ir hacia arriba aliviando el dolor al no estimular los
pterigoideos laterales. Se consigue mejor resultado poniendo la frula pivote en

dientes anteriores que llevan los cndilos hacia arriba con menor esfuerzo.

4.1.8
TECNICAS DE ELABORACION

Hay gran variedad de tcnicas para construir frulas de estabilizacin,

aunque todas ellas se pueden resumir en dos:

A) Mtodo indirecto (141, 142, 143)

La fabricacin indirecta, sobre modelos diagnstico montados en

79

II

lE

articulador, permite un procesado en resma acrlica dura de toda la frula, que

es ms adecuado para un uso prolongado y un mejor ajuste de la misma.

Distinguimos varias fases:

FASE 1<:
Se har un tratamiento de urgencia del dolor y el stress, recetando
analgsicos, antinflamatorios y miorrelajantes.

FASE 20:
Al cabo de 2-5 das se vuelve a citar al paciente para tomarle impresiones

con alginato, vaciado y zocalado con base partida y montar los modelos
mediante arco facial,(Fig. 30) en el articulador, en Relacin Cntrica R.C.
aproximada. Debern individualizarse la inclinacin de la trayectoria condlea
y el ngulo de Bennet mediante tiras de cera en protrusiva y lateralidad o
mediante pantografa (Axio-quick, Pantronic, etc...). Se aconseja realizar splitcast unidos mediante imn, para facilitar la remocin y colocacin del modelo
mientras se est confeccionando la frula.

Hay autores como Samuel W. Askinas (144) que dicen que no hace falta
emplear el arco facial ni la individualizacin de la inclinacin de la trayectoria
condilea I.T.C. y ngulo de Bennet, tomndose valores estandard.

FASE 30
DISEO DE LA PLACA:
A. Siempre se deber confeccionar un duplicado exacto del modelo original,

80

II

provisto tambin de split-cast (Hg. 3) para elaborar la placa. Para montar este
nuevo modelo en el articulador se tomar una cera de registro de la R.C. del
modelo original con su antagonista, para luego quitarlo y montar el duplicado.
En cuanto a exactitud y estabilidad, este registro de laboratorio debe
responder a las exigencias clnicas.

B. Generalmente se debe prescindir de elementos de apoyo y retencin

auxiliares, ya que sobreactivados pueden perjudicar el exacto emplazamiento de
la frula y pueden irritar fcilmente la papilas interdentales.

Lo ideal es realizar un estudio con el paralelmetro para: Establecer el eje de

insercin de la placa, anulando con cera todas aquellas zonas retentivas que
impidan la correcta colocacin y remocin de la placa. Sealar la lnea de
mximo contorno vestibular de todos los dientes, para definir el lmite
vestibular de la placa, permitiendo que esta encaje por su propia elasticidad en
la zona retentiva.

C. Si a pesar de todo, el odontlogo ha previsto colocar retenedores, stos se

arquean y se fijan por palatino con un poco de cera en la posicin deseada.
Normalmente se emplean retenedores forjados para los molares y los
retenedores de bola para caninos y premolares. Cuando se colocan estos
elementos de retencin auxiliar se puede prescindir del paralelmetro
abarcando 1 o 2 mm. del borde incisal de los dientes anteriores y 3 o 4 mm. a
nivel de dientes posteriores.

D. Sealar el borde palatino lingual de la placa extendindose unos 7-10

mm. desde el borde gingival.

81

II ~

FASE 4>:
ELABORACION DE LA PLACA EN CERA:
A. Pincelar los modelos con separados

B. Aumentar el puntero incisal del articulador hasta que haya una separacin
de mm. entre los primeros dientes que contacten. Cuando haya grandes
interferencias o prematuridades en el rea retrusiva, ser necesario rebajaras
mediante tallado selectivo para que la placa no aumente en exceso la dimensin
vertical.

C. Una tira de doble grosor de cera se calienta, prensa y se le da forma de

herradura, adaptndola al lmite del paladar. Mientras la cera est an blanda,
se comprime sobre las superficies linguales y se hace correr sobre las oclusales.
Se elimina el exceso de cera y se iguala con las superficies vestibulares.

D. Se reblandece una

20

plancha doble de cera y se le da forma de

herradura, adaptndola y fundindola sobre la cara oclusal de la primera y

fijndola lateralmente.

E. Con un lpiz de grafito marcamos las cspides activas de los dientes

antagonistas.

F. Con la cera an caliente, se cierra el articulador hasta que el puntero

incisal haga contacto con la platina del articulador, quedando marcadas las
huellas de los dientes antagonistas. Las cspides activas habrn quedado
sealadas por el grafito.

82

FASES0
AJUSTE DE LA OCLUSION:
A. Ajuste de la oclusin esttica:
La cera de la superficie oclusal se rebaja con un cuchillete caliente, de modo
que se eliminen las huellas de los dientes antagonistas, dejando, tan slo,
contacto puntiformes correspondientes a las cspides de soporte (estarn
sealados por el grafito). Los puntos de las cspides de no soporte se
eliminarn.

Los dientes antagonistas anteriores deben ocluir sobre una superficie plana y
perpendicular a su eje axial. Esta superficie se continuar con una ligera rampa
de deslizamiento de arriba a abajo y de atrs a delante, para que obligue a
realizar disclusin de los sectores posteriores en los movimientos protusvos.
Partiendo de los puntos de contacto de los dientes anteriores antagonistas, se
extiende esta plataforma plana perpendicular al eje axial de los dintes 1 mm.
hacia atrs, para que a medida que la mandbula se vaya posicionando en R.C.
los incisivos antagonistas mantengan en contacto.

B. Ajuste de la oclusin dinmica.

Marcamos en la placa de cera y en el maxilar superior el lugar donde se
encuentre el canino inferior, para modelar una gua canina superior en forma de
pivote. Se realizar con cera de otro color para una mejor visualizacin.

Se van haciendo movimientos laterales con el articulador para modelar la

gua canina, de tal manera que haya una disclusin lateral y protrusiva. La
disclusin debe ser la mnima posible, de aproximadamente 0.5 mm.

83

II

Cuando existe una sobremordida profunda, para no provocar una disclusin

canina demasiado grande, se puede permitir una protrusva con gua anterior
(incisiva).

Algunos defectos frecuentes son:

Que aparezcan interferencias en balance, sobre todo a nivel del segundo
molar. Se corregir rectificando el encerado a nivel del molar

Disclusin canina excesiva. Se corregir disminuyendo la inclinacin de la

gua canina.

FASE 60
Enmuflado del patrn de cera

FASE 7
REMONTAJE DE LA PLACA DEFINITIVA EN ARTICULADOR:
El remontaje de la frula en el articulador se realiza para corregir las
variaciones que haya podido sufrir, debido a la contraccin del acrlico.

Primero ajustamos la oclusin esttica con papel de articular de color azul

de 8 micras, consiguiendo contactos puntuales y repartidos uniformemente
sobre la superficie oclusal de la placa.
Con papel rojo comprobamos la disclusin canina en lateralidades y
protrusiva, de manera que no haya ninguna marca en el sector posterior y a
nivel de la gua canina se forme la tpica forma de V.

84

FASE 80
PULIDO DE PLACA
Procedemos a la realizacin del pulido, que ser cuidadoso, tocando poco o
nada las caras oclusales.

85

V MATERIAL y METODO
y..
SELECCION DE PACIENTES
Se seleccionaron

100

pacientes que acudieron a la Seccin de A.T.M. del

Servicio de Estomatologa del Hospital General Universitario Gregorio

Maran diagnosticados de alteraciones internas de la A.T.M. con sospecha
diagnostica de Osteoartrosis, que fueron confirmados por Tomografa.

V.2.
FICHA DE RECOGIDA DE DATOS

Se realiz la siguiente ficha clnica (n0 1):

86

PACIENTE:
EDAD
HABITOS

EXPLORACJON

PRETRATAMIENTO

RUIDOS
DOLOR
LiMIT. APERTURA
DESV. APERTURA

OCLUSION
INESTABILIDAD
AUSENCIA SEC, POSTERIORES

MORDIDA ABIERTA ANTERIOR:

NORMAL-MORF()LOGICA
NORMAL-FUNCIONAL
PATOLOGICA

87

POSTRATAMIENTO

Se ha descrito la historia natural de las alteraciones internas de la A.T.M.

como desplazamiento anterior sin reduccin, Desplazamiento Anterior Sin
Reduccin D.A.s.R., bloqueo, Osteoartrosis. Estudiamos los antecedentes para
valorar la historia natural descrita.
V.2.1
EXPLORACION CLNICA

Ruidos
Se analizaron los ruidos que eran audibles o palpables. No se utiliz
estetoscopio, ya que es muy discutido la asociacin de sonidos articulares finos
con degeneracin interna.

Dolor
Aunque es un sntoma subjetivo, al no utilizar un test de alta fiabilidad, si
nos proporciona cierta informacin sobre el confort del paciente.

Limitacin de apertura
Se consider una apertura menor de 40 mm como limitacin.

Desviacin de apertura
Se consider, cuando el paciente desviaba en apertura, siendo esta menor de
45 mm, para evitar errores por hipermovilidad unilateral.

Oclusin
Los factores predisponentes de las alteraciones internas, fueron analizados

90

aparato locomotor (Hiperuricemias, Psoriasis, Artritis reumatoide, etc..).

2) Haber recibido tratamiento quirrgico del macizo orofacial.
3) Deficiente colaboracin en el tratamiento.

V.2.2
EXPLORACION RADIOLOGICA

V2.2. 1.Tcnca radiolgica

Se utiliz Tomografa pluridireccional de barrido complejo de alta

resolucin.

Aparato
STRATOMATIC y (CGR- GE)

Caractersticas
Cefalostato para la colocacin del paciente: Mediante unos postes intraauriculares, totalmente ajustables, que permiten la colocacin de la cabeza del
pAciente segn los planos deseados.

Estudio realizado en incidencia oblicua sagital con parmetros geomtricos

obtenidos a partir de una proyeccin de Hirtz

Centrado a radioscopia y campo de colimacin de 6 cm.

Espesor del corte: 3 mm.

93

NOMBRE:
TOMOGRAFIAS
AlEM.

EXPLORACION
TEMPORAL

FORMA
ESCLEROSIS
REABSORCION

CONDILO

FORMA
ESCLEROSIS
GEODAS
REABSORCION
OSTEOFITOS

RMN

95

II..

Ir

V2.2.2 Criterios de seleccion radiologicos

Esclerosis condilar solamente dc nivel mnimo 2.

Aparicin de geodas subeondrales de niveles 1 o 2 acompaadas o no de

esclerosis condilar.

Cualquier nivel de reabsorcin condilar

V2. 2.3 Criterios de exciusion radiologicos

Esclerosis de dudosa valoracin nivel 1.

Geodas que no se vieran en al menos 2 cortes tomogrficos. Consideramos, que

al ser los cortes tomogrficos de 3 mm. aproximadamente, la geoda tendra que ser
mayor, no pasando inadvertidas entre los cortes en las tomografas de control.

A los pacientes se les valor una vez a la semana durante el primer mes y
posteriormente una vez al mes hasta la toma de nuevas radiografas.

El control radiolgico se solicit 3 meses mas tarde de la ausencia o mejora

estable de los signos y sntomas clnicos.

104

V3
ELABORACION DE LAS PLACAS
INTEROCLUSALES NEUROMIORELAJANTES.
V.3.1
MONTAJE DE LOS MODELOS

143.1.1 Material
CUBETAS: CAULK.RIN LOCK.ESTANDAR
ALGINATO: K-37
ESCAYOLA: VEL-MIX SIONE

ESCAYOLA BAPIDA: SNOW WHITE PLASTER N02 KERR

ZOCALO CON IMAN: MESTRA
CERA: MOYCO N0 116-56630 .BEAUTI PINK-X-HARD
CALENTADOR DE CERA: CATALINA.ALMORE
ART[CULADOR: DENTATUS A.RL (Fig. 65)
ARCO FACIAL: DENTATUS (Fig. 66)

143.1.2. Tcnica de impresiones

Seleccin y prueba de cubetas.
Toma de impresiones con alginato, con la tcnica de boca abierta.

Una vez comprobada y neutralizada la impresin se procedi a su vaciado

con escayola VEL-MIX (una parte de agua por cuatro de escayola), antes de
una hora para no alterar sus propiedades. Se introdujo en cmara hmeda
durante lb. y se procedi a la separacin del modelo, y su comprobacin.
Se confeccion modelo partido para la comprobacin del registro de
Relacin Cntrica en el Articulador.

105

Transferencia Graneo Maxilar (Fig. 67-68)

-

El modelo superior se transfiri al articulador mediante arco facial El eje

condilar se tom a 13 mm. anterior al Trago y el puntero orbital se coloc en el
punto mas inferior del Reborde Orbitario

Transferencia del modelo inferior

Con el paciente sentado en el silln dental con la cabeza en hiperextensin
se tomaron los registros de R.C (Uno de transferencia y dos de comprobacin).

Con el articulador en posicin de trabajo (Trayectoria Condilea a 40.

Angulo de Bennett a 200. Platina incisa1 a 0 y puntero Incisa1 a 3mm..
Tornillos de fijacin de cntrica apretados.) y el modelo superior montado, se
procedi a la transferencia del modelo inferior mediante los registros de
cntrica.

Una vez cementado el modelo inferior se retiraron los registros, se soltaron

los tornillos de fijacin de cntrica y se procedi a la comprobacin (Fig. 69-70)

Se levant el brazo superior del articulador retirando el modelo superior con

la parte inferior de la base partida.
Se colocaron nuevos registros comprobando la adaptacin de la base
partida.

Se dio validez al montaje cuando dos registros eran coincidentes con una
discrepancia menor de 0,5 mm. y una buena adaptacin de la base partida.

107

VJ.2
CONFECCION DE LA PLACA

143.2.1 Material

Se utiliz resma especial para e sistema de vertido.INKOTHERM 85.

Para el enmuflado se utiliz PERFORM. INKOVAC-SYSTEM

143.2.2 Teenica de confeccion

Se estabieci la va de insercin utilizando un paralelizador, al mismo tiempo

que se eliminaron las zonas retentivas mediante cera. Una vez paralelizado se
duplic e modelo mediante alginato y se confeccion la base partida.

Diseo de la placa: La linea de mximo contorno que nos dar retencin a la

placa se dibuj mediante lpiz de grafito con el paralelizador. Por palatino se
extendi aproximadamente de 7 a 10 mm. desde el borde gingival.

Con una tira de doble grosor de cera de modelar caliente en forma de

herradura, se procede a adaptarla, sobre ei modelo siguiendo el diseo previo.
Se elimina el exceso.

Se reblandece una segunda plancha doble de cera, fundindola a la primera

capa.

Con la cera an caliente se lleva al articulador cerrando este a la altura

previamente determinada.

110

La cera de la superficie oclusal se rebaja con un cuchillete caliente, de modo

que se eliminen las huellas de los antagonistas, dejando tan solo, contactos
puntiformes correspondientes a las cspides activas inferiores.

Partiendo de los puntos de contacto de los incisivos inferiores se extiende

hacia palatino una pequea plataforma plana de lmm..

Guia canina
Se marca en la cera la situacin de los caninos inferiores depositando cera de
otro color. Se cierra el articulador y se espera que se enfre la cera.

Se comienzan los movimientos de lateralidad y protusiva.

Se modela la gua canina de tal manera que en los movimientos se produzca

una disclusin de los sectores posteriores de aproximadamente 0,5 mm..

Enmuflado
El modelo con la cera se introduce en la mufla y se procede al escaldado,
mediante agua caliente.

Colocacin del acrlico termopolimerizable y lmina de acetato para la

separacin de la contramufla y se procede al prensado a 100 Atmosferas
durante 10 minutos. Esta operacin se repite aadiendo acrlico en las zonas
dudosas con la brida apretada.

La muda con la brida se pasa al bao caliente hasta su polimerizacin

Una vez sacada la placa de la mufla se procede a su ajuste sobre el articulador

111

Remontaje de la placa en e articulador

Se ajusta la oclusin esttica con papel de Articular de 8 micras, hasta
conseguir contactos puntiformes repartidos sobre toda la superficie oclusal.
Con papel de otro color comprobamos la disclusin canina en los movimientos
dc lateralidad y protusiva.

Se puede dar validez a la placa cuando:

1) Los contactos esten repartidos uniformemente por toda la placa.
2) En los movimientos de protusiva y literalidad se dibuje una V sobre la
Eminencia canina sin que existan arrastres en los sectores posteriores.
Estos mismos criterios deben conseguirse cuando coloquemos la placa en
boca del paciente para su rectificado final.
La placa debe estar bien pulida para la mayor comodidad del paciente y la
menor retencin de placa bacteriana y formacin de sarro.
Los pacientes fueron revisados cada semana hasta que se valor su
estabilidad oclusal sobre la placa. Posteriormente fueron revisados una vez al
mes. Para ei control de la placa en boca del paciente se utiliz papel de
Articular de Herradura doble color G.H.M.
NO SE INDIVIDUALIZARON LAS TRAYECTORIAS CONDILEAS NI
ANGULO DE BENNETT YA QUE LA OSTEOARTROSIS VA A
GENERAR CAMBIOS EN AMBAS SUPERFICIES ARTICULARES, YA
POR SU DEGENERACION COMO POR SU REMODELACION.
El nico criterio para la colocacin de la placa en la arcada inferior fue la
ausencia de sectores postero-inferiores.

112

V4
METODO ESTADISTICO
Se efectflo una estadstica descriptiva de las variables cuantitativas y
ordinales, obteniendo sus medias, y error standard. As mismo, de las variables
nominales se obtuvieron los porcentajes.

El anlisis de datos se realiz mediante e test de la T de Student para

muestras pareadas y el test exacto de Fisher. Siempre a dos colas y con un nivel
de significacin del 5%.

113

VI. RESULTADOS
De los 100 pacientes que comenzaron el tratamiento no acudieron a las
siguientes citas 35.

De stos, 25 abandonaron en el transcurso del segundo mes de tratamiento y

10 no acudieron a la toma de impresiones.

114

TABLA 1

N PACIENTES =65

56 UNILATERALES
9

N0 DE ARTICULACIONES TOTALES =

BILATERALES

74

En la Tabla 1 podemos observar e nmero de pacientes totales y su

distribucin segn estuvieran afectadas una o las dos articulaciones.

TABLA II
IJs/rzhcoi it

iii icubciones

PACIENTES

IZQUIERDAS

DERECHAS

BILATERALES

65

35

21

TOTAL.... 74 ARTICULACIONES

En la tabla II, observamos la distribucin segn fue el lado afectado,

tenemos 44 articulaciones izquierdas y 30 derechas.

115

TABLA III
L)xlbc6n scg
SEXO

k os )tlcilIcs

S(kY)

FEMENINO

MASCULINO

7 69

60

0/
/0

9331

La Tabla III, observamos la distribucin por sexos en la que destaca el gran

predominio del sexo femenino. Los pacientes que tenan afectacin bilateral
pertenecan todos al sexo femenino.

TABLA IV
J)s /1Y/2lftlOll
EDAD

N0 PACIENTES

>0/

UNILAT

<bit/es

BILAT TOTAL AlEM.

La Tabla IV nos muestra la distribucin por edades. Casi la mitad de los

pacientes eran menores de 20 aos (405%) y el 243 % eran mayores de 50
aos. De los 9 pacientes bilaterales 5 eran menores de 20 anos.

116

TABLA V
Dlxirbcu .vcgu

hll$/1ON hlIt!/uhCU)IiS 1 Ill/CYhi/CIlCN

HABITOS

ONICOFAGIA

BRUXISMO

TOTAL

N PACIENTES

17

16

33

ANTECEDENTES

LUXACION

TRAUMA

TOTAL

N PACiENTES

La Tabla V nos da la distribucin de los pacientes que tenan hbitos

parafuncionales o antecedentes de traumatismo sin fractura . Aproximadamente
el 50 4 de los pacientes tenan algn hbito parafuncional.

TABLA VI
.Disibc6, s egn

lIl/k.Yc/d/l/CS

N0 PACIENTES

Solo chasquido.

Solo bloqueo.
Solo dolor
Chasquidobloqueo.
Chasquidodolor
Bloqueodolor
Chasquidodolor
bloqueo.

O
3
2
13
10
35

O
46
3
20
153
538

TOTAL PACIENTES

65

En la Tabla VI podemos observar que el 538% de los pacientes haban

presentado la triada clsica de dolor, chasquido y bloqueo. Seguido de dolor y
chasquido con un 20% El 1534 referan haber tenido dolor y bloqueo.

117

TABLA VII

.Frccenca 1e a s utoil/ohvgu
SNTOMA

N0 de PACIENTES

(yo

DOLOR

61

938

CHASQUIDO

52

80

BLOQUEO

47

723

EL sntoma mas frecuente que haban presentado los pacientes es el dolor

(938%), de estos lo seguan presentando ene1 momento de la exploracin el 95 4.

De los 52 pacientes que referan haber tenido chasquido (80%) se mantena,

en el 326%, mientras que el 634% presentaban crepitacin. De los Pacientes
que referan bloqueo 47, en e momento de la exploracin se mantena en el
723%, mientras que no estaba presente enel 177 4.

118

TABLA VIII
1 /C///>() it

>viitii

ti it>

i/l/O1itl 5

X (Meses)

Rango (Meses)

1929

(4-60)

14

(3-48)

119

(1-36)

CHASQUlDO
DOLOR
BLOQUEO

En la tabla VIII observamos la secuencia evolutiva de los antecedentes,

CHASQUIDO- DOLOR-BLOQUEO.
El anlisis en el tiempo nos aporta: En 7 de los pacientes la sintomatologa se
present independiente. En 6 coincidieron el chasquido y,dolor en el tiempo de
aparicin. En 10 el bloqueo y ei dolor fueron coincidentes y en 12 los tres
parmetros se presentaron coincidentes.
En ningn caso el dolor aparece antes del chasquido ni despus del bloqueo.
El chasquido nunca aparece despus del bloqueo.
EL DOLOR coincide o precede al BLOQUEO.
Cuatro pacientes, que presentaban Onicofagia y haban tenido episodio de
luxacin, haban tenido chasquidos.
Un paciente que haba tenido luxacin y traumatismo present bloqueo.
Diecisis de los 17 pacientes que presentaban el hbito de Onicofagia haban
tenido antecedentes de chasquido y 11 desarrollaron bloqueo; 13 presentaron
crepitacin a la exploracin.
El 50% 8/16 de los pacientes con Bruxismo desarrollaron chasquidos y de
estos 7/8 sufrieron bloqueo. 3/7 presentaron crepitacin mientras que los otros
4 mantenan los chasquidos.

119

TABLA IX
Dxrbv It ox

titos ti U CXpioriCiO/

N0 Pacientes

NIA.TMs.

RUIDOS

RUIDOSDOLOR

18

20

RUIDOSDESVIACION

DOLOR + DESVIACION

RUIDOS +DOLOR LIMITACION

RUIDOS .DOLOR.DESV[ACION

DOLOR LIMITACJON.DESVIACION

RUIDOS +LIMITACION.DESVIACION

RUIDOS DOLORLIMIT.DESVTACION

27

3
.

32

En la Tabla IX observamos que los datos exploratorios mas frecuentes eran

ruidos y dolor (18 pacientes. 276%) y los que presentaban los cuatro
parmetros (27 pacientes. 40%).

1.20

TABLA X
DAt rbuc6 le nielen/es segz e! tpo le

ni o Articular

La Fabla X muestra la distribucin de los ruidos Articulares.

Cinco pacientes no mostraron ruidos a la exploracion.

De los 41 pacientes que tenan crepitacin 12

(292%)

presentaban reabsorcin

del cndilo de nivel 2. Seis (146%) presentaron geodas en la cabeza del cndilo
de nivel 2. El grupo mayoritario lo formaban los pacientes que presentaban
alteraciones de nivel 1 (5364). Un paciente no present lesin a nivel del
cndilo sih embargo tena un nivel 2 de esclerosis en la pared posterior de la
Eminencia del Temporal.

1.21

TABLA XI
Mc c/6n xc.giz haca 1o~Je ve esvah
a miuhati cii iper/ura y e//tt/o <4to

AlMAfectada

A.TM.. D.

(4)

AJIM 1.

(4)

Bilaterales. (4)

Desviacin Derecha

12. (60)

3. (15)

5 - (25)

Desviacin Izquierda

20. (100)

TABLA XII
.L?fsvrhe6 ~cgn haca donde sc icsvab
la audhua u cpeitnc x lado afecto
TotalPacientes

Con Desviacin

40

615

Desviacin Homolateral

37

925

Desviacin Contralateral

75

Las tablas XI y XII muestra que la desviacin se produce en el 9254 de los

pacientes hacia el lado afecto

Total pacientes desviacin: 40/65= 88,8%

Total desviacin lado afecto. 4 1/45= 91,1%
Total desviacin contralateral. 4/45 = 8,88%

122

TABLA XIII
I)v,,lh-h de los res ltidos
PEETRATAMIENTO
RUIDC)S

DOLOR

<ll/ll(Y)s

le trataueto

POSTRATAMIENTO

NO = 5

NO =

100

SI= 69

SI = o
NO =57
SI=12

82,6
17,4

NO=5

NO=5

SI = o

LIMITACION
APERTURA

DESVIACION

SI=69

NO=68
SI=i

98,5
1,5

NO =27

NO =26
SI=1

962
38

SI =47

NO=45
SI=2

95,7
14,3

NO =29

NO =28
SI=1
NO=44
SI=1

965
35
97,7
2,3

SI=45

En la Tabla XIII observamos la mejora de todos los parmetros clnicos. El

ruido Articular es e parmetro que menos mejora experiment. Decidimos
investigar qu variacin haba sufrido en cuanto el tipo de ruido.

123

TABLA XIV
Vrieoi ~1
tipo le Pl//tIC) Artcula; pi

TIPO DE RUIDO

Chasquido

Crepitacin

Pretratamiento

post tra/t mento

Postratamiento

SI=2 1

SI=47

NO=18

85,7

SI=3

143

NO=45**

957

SI=2

<3

Tres A.TMs presentaron crujido postratamiento

lres A..T.Ms presentaron chasquidos postratamiento.

Tres A.T.Ms. presentaron crujidos postratamiento.

Dos mantienen crepitacin pero mejor su sintomatologia.

124

TABLA XV
PAEAM ETROS

PRETRATAMIENTO

POSTRATAMIENTO

N PACIENT

NAT.Ms.

NL PACJENT.

N ATMs.

Ruido

Ruido + Dolor

18

20

5*

Ruido+ Desviacin

Dolor+ Desviacin

Ruido+Dolor+Limitacin

Ruido+Dolor+Desv.

DolorLimit.Desv.

RuidoLimitDesxk

RuidoDol.Limit.Desv.

27

32

TOTAL

65

74

14

1
0

15

En la tabla XV observamos que 14 pacientes no haban sufrido mejora

clnica de al menos 1 de sus parmetros.

De los 4 pacientes que no mejoraron : Un paciente empeor en todos los

parmetros. Uno mantuvo su crepitacin y dos cambiaron la crepitacin por

crujido.

125

Uno cambi crepitacin por chasquido mejorando el dolor y

desapareciendo la desviacin

Mantiene ligera desviacin. Aument su apertura y disminuy el dolor.

De los 27 pacientes que presentaban los 4 parmetros a la exploracin

pretratamiento, en e postratamiento todos haban mejorado al menos 3
parmetros:

Un paciente presentaba chasquido pero mejor los 3 parmetros

Un paciente que presentaba crepitacin present variacin radiolgica.

Dos pacientes que tenan limitacin de apertura aument su grado de 25 a 35 mm.

Tres pacientes e nico signo postratamiento fue el crujido

TABLA XVI
/Inv,s le Li

Ah

DE LA OCLUSION

oclusion

PACIENTES

ATMs.

NC)

29

33

~446

51

36

41

553

126

TABLA XVII
(i)c/u.sftiu

lus ecui (hu autcr/or

MALOCLUSION

PACIENTES

A.TMS.

4
7
1
4
2
1

6
9
1
4
2
1

19 (5274)

23

Mordida Abierta Anatomca.

Mordida Abierta Funbonal.
Mordida Abierta Patolgica.
Mordida Borde a Borde
Malposicin Canina
Mordida Cruzada Posterior.
TOTAL

TABLA XVIII
(De/tus ioii: (itro
MALOCLUSION

. PACIENTES

A.T.MS.

Ausencia Sectores Post.:

Abrasiones
Dimensin Vertical
(iran Sobremordida

8
4
3
2

9
4
3
2

TOTAL

17

18

De los 9 pacientes con afectacin Bilateral

5/9

555% tenan afectacin bilateral de la oclusin. Dos pacientes tenan

Mordida Abierta Anatmica. Dos pacientes con Mordida Abierta Funcional.

Uno Ausencia Sectores Posteriores.
2/9

no tenan gran alteracin de la oclusin.

2/9 = presentaban Onicofagia.

7/9 =podramos valorar (0~) tenan alteracin
De los 29 pacientes que no tenan gran alteracin oclusal, 14, tenan algn
tipo de parafuncin.

127

TABLA XIX
Sohreerga Iu/lcYoIlil

En la tabla XIX podemos observar como e 72% dc los pacientes sufran

algn tipo de sobrecarga en su SISTEMA ESTOMATOGNATICO.

TABLA XX

L. os a iiiio s Igci era tiro

IDsr!huc6n

a nivel de
Tenporcl 9 re 1 post flltiiiilt()

PRETRATAMIENTO

Ii llcSC)

POSTRATAMIENTO

A.T.MS

yo

A.1ZMS.

0/

FORMA

25

33,7

49

66,2

ESCLEROSIS

68

91,8

51

68,9

IRABSORCION

33

44,5

8 1

128

TABLA XXI
L)x/rbuc6, e os

bos (2$ u atuos cii

PRETRATAMIENTO

~1ccncLIo

POSTEATAMIENTO

A.T.MS.

A.lEMS.

FORMA

59

79.7

56

75,6

ESCLEROSIS

45

60,8

26

35,1

GEODAS

38

5 1,3

10

13,5

REABSORCl.ON

49

66,2

6,7

OSTEFITOS

34

45,9

42

56,7

TABLA XXII
IIVOZICioii

~1<>
Ijo iAl ~1<>!
Ieiiipora

POSTRATAMIENTO

PRETRATAMIENTO

25

23

17

129

TABLA XXIII
Jtvoieioi tic 1 fotiii

~I It pm a! >z A 1 ~V1 e p-etes <2<) i/C).5

POSTRATAMIENTO

TABLA XXIV
Itvolueon le la EsclerosIs del leiziporal

POSTIRATAMIENTO

PREIRATAMIENTO

17

34

130

TABLA XXV
Fvolc6 dc a Esckoss tic! leiiipora/
en l.1 Al s tic pac lIc s <2<) aos

POSTRATAMIENTO

PRETRATAMIENTO

18

TABLA XXVI
.Lvo!cio It la IZeabso; coii tic Jc mporal

POSTRATAMIENTO
0

40

PRETEATAMIENTO 1

27

131

TABLA XXVII
Lvotii It> a Meabso; Ion tIc! T mporal
en A. TAl. s tIc paec It <2<) aos

POSTRATAMIENTO

TABLA XXVIII
Lvobcion tic a

1 orna (~onIlar

POSTRATAMIENTO

PRETRATAMIENTO

36

132

TABLA XXIX
Fo; ma ( oIlar
A. TNI s le pac at s tIc < 20 ios

Lvoon ~ca
cn

POSTEATAMIENTO

PRETRATAMENTO

10

TABLA XXX
Fvohun ile a Es clc>rosis (~onla

POSTRATAMIENTO

PRETRATAMIENTC)

24

20

11

133

TABLA XXXI
EstA ass ( oIar
A. i?AiI tIc paci ntc s tIc < 20 aos

I~LOlllt.lOil tt ti
c>

POSTRATAMIENTO

PRETRATAMIENTO

11

TABLA XXXII
1

volucioi

ile las

Cta cias ci

(~6dilo

POSTRATAMIENTO

PRETRATAMIENTO

33

21

10

134

TABLA XXXIII
Evoltuon Li> Lis (otkis Li>! (>oiitio
c> A. :v1.s LIc> pictc>x ce < 2<.) ano,v
POSTRATAMIENTO

PRETRATAMIENTO

1.

14

2~

TABLA XXXIV
LvocJn le a lZeah,so; bu (oncizcir

POSTEATAMIENTO

PRETRATAMiENTO

22

21

26

135

TABLA XXXV
Evouci6n le l Rebsore6n Conch!ci i
en /i. TAl .s tt> pac;t>s It < 20 tinos
POSTRATAMIENTO

PRETRATAMIENTC)

10

TABLA XXXVI

Lrouei6n le o,s Qvteoftos It>1 (~6n Lo

POSTRATAMIENTO

PRETRATAMIENTO

25

11

21

136

TABLA XXXVII
en

Evolucou le los Ost>oftos

1. 1Al de pac tcs It> < 20 tias
POSTRATAMIENTO

TABLA XXXVIII
Di s trbw6n ca ho s ralzol6gcos
en e hucso i6poral

Temporal

Forma

Esleross.

Reabsorcin.

<0 negativa

=0 indiFerente

>0 positiva

31(41,9%)

43 (58,1%)

3(40/)

1(i,3oo)

42

(56,70o)

29 (39,loo)

44

(59,40o)

29

137

(39,lOo)

TABLA XXXIX
Dstrhutin
en

raIloIogWoS >1<1 Cl hueSo Jnipoia

A. TA{s ce paclcntcts le < 20 aos
ca/ilblo,s

<0 Negativa

=0 Indiferente

>0 Positiva

10(330o)

20(660o)

ESCLEROSIS

22(73,3%)

8 (26,7%)

REABSORCION

18 (60<<>)

12 (400o)

FORMA

TABLA XL
Dsrhu ion cambios raIol6gieos
en la supe<it> Articular It>! c6nIilo
Cndilo

<0 negativa

=0 indiferente

>0 positiva

Forma.

10(14%)

46 (62,1%)

18 (24,30o)

Esclerosis.

9 (12,1 Oo)

36 (48,6%)

29 (39,1~)

Geodas.

3 (4,50o)

38 (510o)

33 (44,50o)

Reabsorcin.

3 (4,soo)

24 (32,4%)

47 (63,3%)

C)steofitos.

20 (27%,)

46 (62,1 Oo)

8 (10,8%)

1.38

TABLA XLI
Dvtrbuen canbY adiologico s ce la supe;ft> Artclr del
coudulo en 1 1 Al s de pacientes de < 20 aos

TABLA XLII
LibIa coumparatva de los cznbzos en la E,nne
segn la edad de os pacientes < 20 anos y > 20 anos
<0

>20

Fo ma

=0

<20

67,8%, 32,Soo

Esclerosis

Reabsorcin

>20

5350

47,30o

59

39

>0

<20

465

0<,

>20

>20

52,3<>~

72,50o

41

59

41

TABLA XLIII
<Libia coimparativa le lo amblo s en cl (i6ndilo
segn a edad dc los paicnles < 2<.) anos y > 20 ano5
<0

>0

>20

<20

>20

<20

40

60

64,3 0<>

3470o

89%

110

48%

520o

Reabsorcion 100<)

54<>~

46>~

590

41 <~o

Forma
Esclerosis

Osteofitos

650~>

35 0

>20

>20

5 60o

44o

64,60o

3440<>

4Q0

50>o

.507>

TABLA XLIV
A ;dlisA es tads tto de los res PatIos
ce los ValoPe5 estudiados en la Fmluencia It>! Teumporal
VARIABLE

PRETRAT.

POSTRAT.

Forma

0,35+005

079007

7,111

>0,001

11+0,06

075+006

5,304

>

0,001

0,49+0 06

0 10+0 06

5,532

>

0,001

Esclerosis
Reabsorcin

140

TABLA XLV
Amals.s >s tads leo de los res ultatios
It> las varibles estd!adas c>n el C6udilo

VARIABLE

PRETRAT.

POSTRAT.

FORMA

0,931007 0863+006

ESCLERC)SIS

0,753007

0438+0 07

3,534

>

GEoDAS

0,684008

0,1360.04

5,983

~0,001

REABSC)RC1ON

1,013+009

0095004

8,22 1

-0,001

OSTEOFITOS

0,479+0 06

0 693+0 08

2,497

-0,05

141

0,82

0,001

En las tablas observamos la melora de la esclerosis en la Eminencia del

hueso Temporal,

La reabsorcin del hueso Temporal mejor en todos los pacientes menos en uno.

(lijando observamos la evolucin de la forma del cndilo llama la atencin el

cambio regresivo que sufre tendiendo a aplanarse en el proceso remodelativo.

La esclerosis del cndilo existe cierta mejora en la mayora de los pacientes

aunque se mantiene en un cierto nmero de casos.

Las Geodas subcondrales sufren una remodelacin mejorando ste

parmetro en la mayora de tas articulaciones.

La reabsorcin condilar quiz es el parmetro que vara ms positivamente y

que podemos valorar ms fcilmente en las tomografas de evolucin.

En las tablas observamos cierta tendencia a producir un osteofito anterior

que queda remanente en las tomografas de control.

En las tablas podemos observar que los parmetros que varan ms

positivamente son La esclerosis y reabsorcin existiendo un cambio de forma en
la mayora de nuestros pacientes.

De las tablas, cl dato ms significativo es la gran capacidad del cndilo para

formar cortical (63,soo),

142

En las tablas XL y XLI observamos que la forma del Temporal tiene mayor
tendencia a aplanarse en los pacientes mayores de 20 aos. La esclerosis tiene
una mayor respuesta en pacientes mayores de 20 anos.
En la tabla vemos que aunque todos los parmetros tienen una variacin
estadsticamente significativa, la forma del Temporal cambia su forma
aplanndose.

Los parmetros que podemos considerar estadsticamente significativos son

la Esclerosis, Geodas y Reabsorcion.

Se realiz una segunda Tomografia de control en 12 pacientes con una media

en el tiempo X= 25,8 con un rango entre 6 y 41 meses no observndose cambios
al compararlo con la Tomografia de control.

Los cambios de remodelacin no varan en el tiempo con lo que podemos

deducir que el tratamiento es efectivo a un plazo medio posterior a la
remodelacin de 2 aos aproximadamente.

Se realiz Resonancia Magntica Nuclear en 15 pacientes observando la

articulacin afectada (17 A.T.Ms.). Encontramos que 16 tenan un
Desplazamiento Anterior del Disco sin Reduccin.D.A.s.R. Solo haba una
articulacin en la que el disco Articular era recapturado en el movimiento de
traslacin de] cndilo. DAR.

143

VII. DISCUSION
Uno de los mayores problemas para el diagnstico de las alteraciones de la
A.T.M. es su terminologa. Desde 1920 Wright (145) y 1933 Goofriend, (146)
en que empiezan a reconocerse las alteracjones de la A.T.M, hasta la
clasificacin en 1990 dada por la Academia Americana de Desrdenes CraneoMandibulares (147), han existido diferentes estudios.

En 1956 Costen (148) describe un grupo de sntomas que es conocido por e

Sndrome de Costen. Mas tarde Schwartz, (149) Laskins (150), Farrar (151),
Moffet 152) etc... varan la terminologa siguiendo criterios de desplazamiento
discal, ampliando grupos y aadiendo subgrupos etc....

Todos los autores describen como fase final la Osteoartrosis o degeneracin

de las superficies Articulares. As Moffett (152) lo define. Como el final
patolgico comn al que llegan todas las sobrecargas, injurias, y agresiones que
afectan a la articulacin durante la vida. Las alteraciones internas y la
degeneracin Articular estn descritas por numerosos autores como
ntimamente relacionadas (153,154).

Es una patologa relativamente frecuente; as Guralnick (155) y Cols y

Solberg (156) y cois dan una prevalencia de un 28% de la poblacin en Estados
Unidos de dolor y disfuncin siendo las alteraciones internas la causa de estos
sntomas (157). Rieder, Mastinoff y Wilcox (158) analizaron los datos de 1.040
pacientes que consultaron por problemas Articulares encontrando un rango de
edad que variaba de 13 a 85 anos.

144

Oberg y Hasson encuentran un 20% de artrosis en pacientes mayores de 20

aos, pero reconocen su incidencia en grupos de edades menores (159,160) lo
que (161, 162, 158) refieren como un preestadio de artrosis.

Dibbets en su estudio (Orofa. 163) sobre 172 pacientes encuentra una

prevalencia del 5% de cambios seos a nivel de A.T.M. de los 12 a los 16 aos.

En este estudio encontramos que el 40,5% presentan cambios degenerativos

antes de los 20 aos, no encontrando un ascenso significativo con la edad. Esto
puede deberse quiz a que el dolor y sntomas disminuyen aunque aumenten los
cambios degenerativos (164), lo que hace que no acudan a solicitar tratamiento
solo por e ruido.

En cuanto al sexo da una prevalencia al sexo femenino con un 93,3% sobre

e masculino

770<,

lo que coincide con la mayora de los estudios (165) (166)

(8-94).

La alteracin tiende a ser unilateral pero vemos que 9 pacientes padecen

alteracin bilateral (167), aunque Ackerman y col (168) refieren que existe con
frecuencia cierta correlacin entre las articulaciones. Cinco de los pacientes
menores de 20 aos tenan afectacin bilateral.

Uno de los primeros factores en lo que podemos denominar fracasos~, es el

rechazo del tratamiento por parte del paciente. Esto puede deberse a la
insuficiente seguridad que recibe, de que e tratamiento sea efectivo, ya que la
corriente es que la degeneracin artrsica no se cura. Tambin puede ser

145

debido a que e dolor, por aumento de la degeneracin artrsica (164), cede.

Siendo el dolor el sntoma por el que los pacientes solicitan tratamiento es
lgico pensar que su disminucin conlleve e abandono de tan engorroso y largo
tratamiento. As e 35% fracasaron en las primeras etapas de tratamiento.

En cuanto a la etiologa parece que los factores locales juegan un papel

importante en e desarrollo de las alteraciones internas de la A.T.M. por
sobrecarga Articular (169).

McNeill (170) describe los factores etiolgicos como

1) Factores predisponentes: Estructurales, vasculares, neurolgicos,

hormonales y metablicos.
2) Factores Precipitantes: Trauma, hbitos, bruxismo, stress (171) (172).
3) Factores Perpetuantes: Que son desconocidos por el clnico (170), y
deben ser estudiados (investigados).

En nuestro estudio encontramos que esa sobrecarga Articular por hbitos se

produce aproximadamente en un 50% de los pacientes. De estos el 500<> tenan
el hbito de morderse las uas. Laskins (173) populariz la teora de que las
alteraciones internas pueden ser motivadas por hbitos orales como factor
psicolgico. Guralnick (174) advierte de realizar un primer tratamiento para
eliminar estos factores. En un estudio realizado (175) se observa como aumenta
la carga a nivel de los poos medial e internos cuando se aprietan los incisivos,
por lo que nos parece lgico que los hbitos incisales favorezcan la aparicin de
alteraciones internas.

146

El Bruxismo es universalmente aceptado como factor de las alteraciones

internas. En nuestro estudio encontramos que e 50% de los pacientes con
sobrecarga tenan Bruxismo (176) (177).

Catorce de los 16 pacientes que presentaban Bruxismo tenan o haban

tenido bloqueo, y de estos, 12 antecedentes de chasquido (176).

Aunque la oclusin como factor etiolgico es muy discutido y no existen

estudios que puedan rechazar o afirmar su papel (178), pensamos que aunque
no se considere como factor nico, (172) debe tenerse muy en cuenta a la hora
de evaluar las alteraciones internas.

Nuestro estudio da que un 55,3% de los pacientes tenan alteracin grave de

la oclusin. De estos el 52% tenan alteracin (sin funcin) (172) siendo la
mordida abierta la que arroja mayor prevalencia. Ocho pacientes presentaban
ausencia de sectores posteriores (176) (179) (172). El trauma, bien luxacin por
intubaciones, o tratamientos dentales largos o directos lo haban sufrido 9
pacientes.

Es decix; en nuestra serie exista un 72% de pacientes que tenan alguno de

los factores denominados precipitantes. Y el 77,7% de los pacientes bilaterales
tenan una afectacin de ambas articulaciones por sobrecarga

Un 23% no tenan alteracin severa de la oclusin lo que no descarta que

existieran otro tipo de alteraciones. Los pacientes con mas trpida evolucin
pertenecan a este grupo.

147

El desarrollo de la Historia Natural de las alteraciones internas de la

A.T.M. comienza con la descripcin de Laskins, (180) que lo describe como un
sndrome puramente miofacial. Farrar (181) propone el desplazamiento anterior
como causa de chasquido.

Rasmussen (182, 183) identifica seis fases. Dolwick y cols (184) propone
como primera fase el chasquido, y en una segunda fase el chasquido
acompaado de bloqueo intermitente, desaparicin del chasquido con
aparicin de bloqueo y como cuarta y ltima fase la perforacin del disco,
crepitacin, es decir, degeneracin osteoartrsica.

Pero sabemos que estos patrones no siempre se cumplen. Puede existir

Osteoartrosis sin chasquido, chasquido previo sin evolucin a artrosis, bloqueo
sin chasquido pero con artrosis etc... . En nuestro estudio valoramos tambin la
aparicin de dolor. Vamos a observar qu evolucin tienen nuestros pacientes
con ei comn denominador de Osteoatrosis. El 93,8 por ciento Haban
presentado dolor, y de Los pacientes que no haban presentado dolor, 2 lo
presentaron en la exploracin, lo que nos da un 97% total de pacientes con
dolor.

La triada clsica de antecedentes de chasquido, dolor y bloqueo estuvo

presente en el 53,80<,.

El 32,6% de los pacientes que tenan chasquido lo seguan presentando,

pero existan signos radiolgicos de Osteoartross.

148

El bloqueo se mantiene en el 72,3% con signos degenerativos. Aunque e

bloqueo desaparece en un 17,7% no indica la curacin del proceso ya que estos
tenan lesiones degenerativas.

Es decir podemos deducir que el chasquido doloroso advierte que e

proceso sigue activo. Y qu la mejora del bloqueo no significa que se haya
detenido.

Si analizamos la evolucin:
Cuatro pacientes, que presentaban Onicofagia y haban tenido luxacin,
haban tenido chasquidos.

Diecisis de los 17 pacientes que presentaban el hbito de onicofagia haban

tenido chasquidos y de estos 11 presentaron bloqueo. Trece presentaron
crepitacin. Esto quiz nos haga meditar sobre el papel de la distensin
articular y sobrecarga (174) (175).

El 50% de los pacientes bruxmanos desarrollaron chasquidos y de stos el

87,570

sufrieron bloqueo mandibular (176) (179).

Nuestro porcentaje difiere en cuanto al desarrollo de chasquido a bloqueo

en la poblacin general (176,179) al mirarlo desde la degeneracin artrsica
establecida.

En la evolucin vemos que el dolor siempre precede o aparece al mismo

tiempo que el bloqueo. Lo que nos hace pensar que es una especie de aviso de

149

que el bloqueo se va a instaurar y nos reafirmara en el origen microtraumtico

(inflamatorio) del bloqueo, y no simplemente por interferencia del Disco
Articular lo que podra suceder en un mnimo tanto por ciento de los pacientes.

(X= Meda)
En resumen los antecedentes se presentan en la siguiente secuenca
chasquido X=19,29 meses (4-60) dolor X=14 meses (3-48) bloqueo X =11,9%
(1-36) (7 Foged y Schawartz, Cobin) (8).

Ctnca

No existe una opinin unnime (183) sobre los sntomas y signos necesarios
para establecer un diagnstico. Rugh y Solberg (1976) revisaron 16 estudios
sobre alteraciones de la A.T.M. y encontraron multiplicidad de sntomas
registrados que hacan imposible comparaciones.

Se han citado diversos criterios diagnsticos: Campeil (1958) excluy a los

pacientes que no presentaban gran dolor, mientras que otros incluan pacientes
con dolor en la oclusin (Bessete y Sthatkin 1979). Franks (1983) no incluy
pacientes con ligero dolor articular. Okeson estudia pacientes con todo tipo de
dolor referido. Clark (1984) estudia los pacientes con chasquido.

Aunque diferentes autores han citado numerossimos sntomas, ha quedado

claro que la mayora cita 3 fundamentales: Dolor, Ruidos Articulares y
Limitacin de Movimientos (Moss, Garret)
como la triada clsica.

150

Solberg (1986) se refiere a eos

Algunos especialistas no diferencian chasquido y crepitacin en sus trabajos

(Griffin y Munrro, 1971> englobndolos como ruidos articulares (Schott, 1981;
Moss y Garret, 1984)

Creemos necesario hacer una distincin de los ruidos, sobre todo en cuanto
al chasquido y crepitacin franca. La A.T.M con chasquido puede tener
degeneracin (11)o no, pero la crepitacin es signo de Osteoartrosis.

(186). El chasquido solo no es importante

El chasquido acompaado de otros sntomas puede ser importante.
La crepitacin sola puede ser importante.
La crepitacin ms otros sntomas siempre es importante.

As pues consideramos importante (187) el dolor, limitacin de movimientos

y ruidos, descartando la palpacin muscular (188) que puede introducir errores
en la valoracion.

En nuestra serie el 98,40o presentaban al menos dos parmetros. Solo un

paciente present un parmetro de ruidos que fue crepitacion.

De los pacientes que presentaban ruidos y dolor (18), once tenan

crepitaci~n.

Podemos resumir que en nuestro estudio valoramos positiva la evolucin de

la triada clsica de dolor, limitacin, ruidos para el diagnstico de las
alteraciones internas de ]a AlEM.

15 1

Diferentes autores (189, 190, 191) intentan correlacionar los hallazgos

clnicos con los hallazgos radiolgicos en pacientes con alteraciones de la
A.T.M. Encuentran un 70% de hallazgos radiolgicos que confirman e
diagnstico clnico. En nuestro estudio valoramos positiva la relacin ya que,
como podemos ver en las tablas IX-X y Xl, la desviacin hacia e lado afecto, la
crepitacin y e dolor tienen una asociacin directa con las alteraciones internas
de la A.T.M. y los signos degenerativos.

Nuestros pacientes tienen una evolucin media de los antecedentes de

bloqueo, que sucedieron en un 72,30/,, de 11,9 meses, lo que en principio
coincide con

e estulio

estructurales no

s~

Articular. Pero

~.i \

de Philips (192), en el que da e dato que los cambios

s>dicen antes deque el paciente lleve un ao con bloqueo

o

ios el rango (1-36) podemos observar que en nuestro

estudio los signos uv4enerativos aparecen en 18 pacientes (38,2%) con una

evolucin de bloqueo menor del ao de evolucin. Esto nos hace pensar que la
degeneracin de la A.T.M. est en relacin con e bloqueo pero no con el
tiempo de evolucin.

Los cambios estructurales de los tejidos duros tablas XX y XXI nos da una
prevalencia de esclerosis en la Eminencia del Temporal de un 91,8% como dato
mas significativo antes del tratamiento. Pero si observamos la tabla despus del
tratamiento, vemos que la esclerosis y e aplanamiento son las alteraciones mas
frecuentes, [o que coincide con otros autores (193) (192).

En cuanto a los cambios estructurales a nivel del cndilo mandibular son

mas severos que en la Eminencia lo que tambin coincide con estos autores.

152

El aplanamiento mnimo de la Eminencia y del Cndilo no son considerados

por algunos autores como alteraciones patolgicas. Peto los cambios seos no se
dan en A.T.Ms. asintomticas (194). Esta aseveracion no puede ser confirmada
por nuestro estudio ya que la seleccin de los pacientes se realiz en un primer
momento por la clnica que presentaban.

La evolucin de la sintomatologa en pacientes con alteraciones internas de

la A,TM. ha sido descrita por muchos autores y coincidimos en que mejoran los
parmetros clnicos. Pero la valoracin radiolgica a largo plazo ha sido poco
estudiada.

Varios estudios (195, 196, 197, 163) dan una prevalencia en pacientes
unilaterales lo que coincide con nuestro estudio. Esto puede ser debido a que
los hbitos, oclusin, etc., sobrecarguen una de las articulaciones no
repartiendo esa carga hilateralmente (175).

En 1987 Eugene H y Willianson (198) publican el caso de una mujer de 28

aos con signos degenerativos Articulares. Tratada con placa de reposicin
anterior, a Tomografa de control demuestra remodelacin condilar. Esto nos
hizo revisar nuestros primeros casos y comprobar que tenan patrones
semejantes de remodelacin.

Varios estudios (199, 200, 201, 164) valoran la evolucin de la Osteoartross

en pacientes tratados conservadoramente y coinciden en la mejora de los
parmetros clnicos. La crepitacin la encuentran aumentada en e tiempo.
Aunque los pacientes tengan menos dolor los signos de Osteoartrosis aumentan.

153

Hemos visto como existe en nuestros pacientes un patrn de remodelacin.

Ningn paciente volvi a su anatoma primitiva las superficies Articulares, pero
es estadsticamente significativo, su mejora radiolgica. No estamos de acuerdo
en que en las personas mayores se pierda la capacidad regenerativa.

En las tablas XX y sucesivas podemos ver como la Eminencia del Temporal

cambia su forma aplanndose. Esto nos hace pensar. Qu sucedera, si una
rehabilitacin oclusal se realiza antes de la forma final del Temporal
remodelado?. S creemos que debe existir una relacin forma-funcin de la
oclusin y A.T.Ms., pensamos que la rehabilitacin se debe posponer hasta la
estabilizacin de los signos radiolgicos.

Existe un dato no significativo que es la aparicin de un osteofito anterior.

Esto puede ser debido a que la zona con mas actividad reparadora se encuentra
prxima a la insercin en el cuello del cndilo de la transicin menisco-sinovial,
pero esto necesitara un estudio histopatolgico que no es posible realizar en
estos pacientes.

Podemos decir segn las tablas XLIII y XLIV que la remodelacin de las
superficies Articulares en cuanto a los parmetros de esclerosis, geodas y
reabsorcin del cndilo es estadsticamente significativo, el aplanamiento de la
Eminencia del Temporal sufre una remodelacin negativa de aplanamiento
estadsticamente significativa.

177

VIII. CONCLUSIONES
1. Que es ms frecuente en mujeres.
2. Que existe una mejora clnica de los pacientes.
3. Que la Ostoartrosis puede estar presente en cualquier edad.
4. Que los tres parmetros clnicos para e diagnstico de las alteraciones

internas son: Dolor, Limitacin de movimientos y Ruidos Articulares.

5. Que debemos realizar estudios de control radiolgicos en pacientes con

Osteoartrosis de la A.T.M.
6. Que la sobrecarga Articular juega un
de la A.T.M.

el preponderante en la patologa
Pat

7. Que la Articulacin Tmporo-Mandibular posee capacidad de

remodelacin positiva.
8. Que la capacidad de remodelacin de la A.T.M. no est relacionada con la
edad.

178

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