Apresentação SIC 2013 JOSE ALVES Site Interface (Modo de Compatibilidade)

SIC 2013
Confiabilidade baseada no comportamento

Eng. Dr. Jos L. Lopes Alves
Interface Consultoria em SMS
2005 Texas Refinery

Foco na segurana
ocupacional
Sem foco na segurana
de processo
Several hundred at risk
behaviors or actions
11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013
2010 Deepwater Horizon

"unlikely that an accidental
surface or subsurface oil
spill would occur from the
proposed activities (2009)
no significant adverse
impacts would be expected
Confiabilidade Baseada no Comportamento
Por que investir no comportamento?

FAR Fatal Accident Rate
1.0
Foco nos equipamentos

Auditorias nos
procedimentos
2/3
1/3
000
1990
Comportamento
1997
2002
2007
Introduo
Por que as pessoas, as vezes, no fazem o

que se espera que elas faam?
Introduo
No sabem o
que se espera
que faam
No tem tempo
suficiente
No gostam
de fazer
Trabalham em
prioridades
erradas
No so capazes
(limites
pessoais)
No acham
que vai
funcionar
Acham que
seu mtodo
melhor
Ou ainda,
No se do conta
do perigo
No sabem
como fazer
ou se do conta
mas aceitam o
risco
Acham que
esto fazendo
o certo (falta
de feedback)
No sabem
por que
devem fazer
Existem
obstculos
alm do seu
controle
Introduo
Confiabilidade baseada no comportamento.

Ainda h algo que se possa fazer?
Agenda
Objetivo
Exemplos de falhas Comportamentais
O que significa BBS e sua origem
O que BBR (Behavior-Based Reliability)
Programa de Cultura de Confiabilidade
Propsito e pr-requisitos
Etapas
Resultados esperados
Concluses
Objetivo
Mostrar como os programas de BBS

podem ser utilizados de forma mais ampla,
focando questes importantes,
relacionadas a:
Segurana de Processo
Confiabilidade humana
Do que estamos falando?
O que so falhas de
comportamento do ponto de vista
da confiabilidade?
Falhas comportamentais
Desvios falhas de natureza humana causados de forma intencional ou no,

incluindo:
Falhas no intencionais
o
o
o
Deslizes
Lapsos
Enganos
Falhas intencionais
o
Violaes
Que podem causar reduo da

confiabilidade e gerar grandes perdas.
10
Falhas comportamentais
11
Falhas de comportamento (?)

Tipo de
atividade
Manuteno,
calibrao e teste
Operao normal
Operao durante
emergncia
Proporo dos
problemas de
desempenho
42 a 65 %
8 a 30 %
1a8%
Fonte: Reason 4 estudos em Usinas Nucleares (3 US e 1 Japo)

12

Mapeamento espacial
Tarefas na frente e atrs dos painis
Eletricista fez o
comissionamento na frente, e
errou o painel atrs. Um
curto parou a fbrica.
Muitas igualdades e poucas diferenas

Ao correta sobre o objeto errado
13
Bhopal
Chernobyl
Piper Alpha
GroupThink
14
Titanic
Three Mile Island
Fokker F-100
Boeing 737-200
(27 ou 270)
Flixborough
Herald of Free
Enterprise
(lgica negativa)
15
Concordia
16
Texas City Baker Report (Jan 2007)

Contexto dos negcios:
O ambiente de trabalho havia
degradado ao longo do tempo para
um ambiente que foi caracterizado
pela resistncia mudana e por
falta de confiana, motivao e um
senso de propsito ...
Esse ambiente, juntamente com as expectativas pouco claras sobre
comportamentos da superviso e dos gerentes, levou ao no
seguimento de regras de forma consistente, a falta de rigor, e as
pessoas sentirem-se impotentes para sugerir ou iniciar melhorias
17
Algumas definies importantes

Clima de confiabilidade:
um fenmeno psicolgico, definido como as
percepes do estado da confiabilidade em
uma particular equipe.
um fenmeno temporal, instantneo
(snapshot) relativamente cultura de
confiabilidade.
18

Cultura de confiabilidade:
Conjunto de valores compartilhados e das
crenas do conjunto das pessoas da empresa,
que interagem com a sua estrutura
organizacional e os seus sistemas de controle,
para produzir normas comportamentais (regras
grupais) relativas confiabilidade.
19

Cultura de confiabilidade:
Compreende a maneira de pensar, sentir, crer e agir do

conjunto de pessoas da empresa relativamente s
questes de confiabilidade.
o jeito como as coisas, com respeito a

confiabilidade, so feitas aqui
20

Comportamento
Compreende as aes
observveis de um
indivduo ou grupo de
indivduos
21
O que significa BBS

Behavior-Based Safety: Segurana baseada no

comportamento
Teorias behavioristas do incio do sculo XX,

John Watson e nos anos 50s e 60s, Skinner
Programas comportamentais nas dcadas de 80

e 80, Scott Geller e muitos outros.
22
Resultados das medidas para reduzir

os acidentes - BBS
(Scott Geller, 2001)
23
Modelo ABC
ATIVADORES
COMPORTAMENTO
CONSEQUENCIAS
24
Dificuldades inerentes ...

Comportamento um tema difcil, no porque inacessvel,

mas porque extremamente complexo. Como um processo, ao
invs de uma coisa, no pode ser facilmente imobilizado para
observao.
O comportamento muda, fluido e evanescente e, por esta

razo, faz grandes exigncias tcnicas sobre a engenhosidade e
energia do cientista. Mas no h nada essencialmente insolveis
sobre os problemas que surgem deste fato
(SKINNER, J. B., 1953).
25
Os problemas dos programas ...

Aplicao preponderante da parte BC do

modelo, ou seja:
Observao dos desvios e gesto sobre o que foi
observado. O sucesso realizar a reduo dos
desvios ao longo do tempo.
Desvios
Tempo
26

O que se observa com estas

experincias:
As pessoas so treinadas em
identificar desvios e a gerir os
resultados.
O olhar crtico passa a ser mais
preparado para ver os
comportamentos de risco (at risk
behaviors)
27

Contudo
No h capacitao para identificar os precursores
dos comportamentos, ou seja, o que causa os
comportamentos observados.
No h preocupao para desenvolver competncias
para trabalhar os Fatores Humanos, que
normalmente fazem parte do contexto.
28

Consequncia a longo prazo

As atitudes modelos mentais que
antecedem os comportamentos - e a
prpria cultura, no podem ser trabalhadas
efetivamente.
29

Em resumo
Consegue-se tratar o que se v mas no o
que no se v.
O Programa Comportamental atinge um
patamar de sucesso mas para de evoluir
com o tempo.
30
Acidentes
Mdia
Tempo
31
O modelo ABC Ampliado

O conceito de Ativador ampliado:

Engloba antecedentes, gatilhos e toda sorte de
precursores dos comportamentos.
Inclui um Universo de Fatores que Influenciam
e Modelam o Comportamento (Performance
Shaping Factors), por meio das perspectivas
cognitiva e sistmica das falhas humanas.
32
O modelo ABC Ampliado

Gatilhos
C CONSEQUENCE
(Reforo positivo)
FICs
Competncia
em Risco
(Crenas)
Antecedentes
A - ATIVADORES
B BEHAVIOR
(Comportamento
observado)
33
Behavior-Based Reliability
Por que no?
34
Ativadores ligados a confiabilidade

Ausncia de diretrizes e
objetivos claros
Comunicao falha
Presso para execuo
Objetivos conflitantes
Cortes no budget
Falta de tempo para
treinamento
Cultura flexvel
Ter que resolver com os
meios disponveis
Responsabilidades no
claras

Reconhecimento por
assumir riscos
Tolerncia com erros
Poltica de caa aos
culpados
Tecnologia no limite
Falta de sobressalentes
Fornecedor no confivel
Cultura individualista
Confiabilidade coisa
da manuteno
Paradigmas errados
35
Ativadores ligados a confiabilidade

Paradigmas: como nos relacionamos com as mudanas
apenas um
teste
Sempre
fizemos
assim !
Al ..
Podemos tocar
provisria
em frente?
Olha o
Croquis ..
... S altera
Procedimentos!
simples!
Baixa percepo dos riscos
36
Comunicao O ativador
Comunicao escrita
Qual das duas formas voc prefere ver escrita no manual?
NO deixe de fechar o damper na posio

correta, para NO permitir que o ar NO seja
suficiente ou NO seja excessivo, em relao
ao previsto, que corresponde a 90 % da
regulagem do damper.
OU
Abra o damper 90%

37
Programa de confiabilidade - BBR

Propsito
Desenvolver uma Cultura

de Confiabilidade por
meio do comportamento e
atitudes.
Desenvolver o paradigma
de Todas as Operaes
Centradas na
Confiabilidade:
o
o
o
o
o
o
Produo
Manuteno
Logstica
Engenharia
Suprimentos
Etc.
Etapas
Diagnstico da situao atual
Formao em Competncia
para os Riscos, que
impactam na confiabilidade
Dilogos comportamentais de
confiabilidade
Reviso dos procedimentos
operacionais (Human Hazop)
Coaching
Avaliao
38
Programa de confiabilidade - BBR

Resultados esperados
Reduo da variabilidade
e causas sistmicas
Reduo dos incidentes
com perdas elevadas
Aumento da confiana
Pr-requisitos
Compromisso da mais alta
hierarquia
Competncia para o
coaching no campo
Change Management
operacional
Aumento da integridade
dos ativos
39
Concluses Cultura de Confiabilidade

baseada no comportamento (CCC)
Cultura de Confiabilidade se
desenvolve atuando COM as
pessoas
Atitudes
Comportamento
Cultura
40
Informaes do Apresentador
Obrigado!
Jose L. Lopes Alves
joselopes@interface-hs.com.br
www.interface-hs.com.br
41

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SIC 2013

Confiabilidade baseada no comportamento

2005 Texas Refinery

11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013

2010 Deepwater Horizon

Confiabilidade Baseada no Comportamento

Por que investir no comportamento?

Foco nos equipamentos

11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013

Confiabilidade Baseada no Comportamento

Por que as pessoas, as vezes, no fazem o

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Confiabilidade Baseada no Comportamento

11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013

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Confiabilidade baseada no comportamento.

11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013

Confiabilidade Baseada no Comportamento

11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013

Confiabilidade Baseada no Comportamento

Mostrar como os programas de BBS

11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013

Confiabilidade Baseada no Comportamento

Do que estamos falando?

11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013

Confiabilidade Baseada no Comportamento

Desvios falhas de natureza humana causados de forma intencional ou no,

Que podem causar reduo da

11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013

Confiabilidade Baseada no Comportamento

11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013

Confiabilidade Baseada no Comportamento

Falhas de comportamento (?)

Fonte: Reason 4 estudos em Usinas Nucleares (3 US e 1 Japo)

Confiabilidade Baseada no Comportamento

Falhas de comportamento (?)

Muitas igualdades e poucas diferenas

Confiabilidade Baseada no Comportamento

Falhas de comportamento (?)

11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013

Confiabilidade Baseada no Comportamento

Falhas de comportamento (?)

11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013

Confiabilidade Baseada no Comportamento

Falhas de comportamento (?)

11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013

Confiabilidade Baseada no Comportamento

Texas City Baker Report (Jan 2007)

Confiabilidade Baseada no Comportamento

Algumas definies importantes

11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013

Confiabilidade Baseada no Comportamento

Algumas definies importantes

11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013

Confiabilidade Baseada no Comportamento

Algumas definies importantes

Compreende a maneira de pensar, sentir, crer e agir do

o jeito como as coisas, com respeito a

11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013

Confiabilidade Baseada no Comportamento

Algumas definies importantes

11 Simpsio Internacional de Confiabilidade - SIC 2013

Confiabilidade Baseada no Comportamento