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Psicoterapia breve de orientacin dinmica

Publicado en la revista n020


Autores: lvarez, Henar - Binder, J.L.
Resea: Competencias clave en psicoterapia breve dinmica. La prctica clnica ms all

del manual. Autor: Jeffrey L. Binder. New York, Guilford Press Inc., 292 pp. 2004.

PRLOGO
En este libro el autor sostiene que, adems de los conocimientos tericos
tienen mucha importancia las habilidades interpersonales, y su objetivo es
reducir la brecha entre ambas posturas. Critica los manuales como demasiado
simplificados y muy tericos, y dice que se pueden tomar como referencia pero
los pacientes piden ayuda para un conjunto de dificultades, sntomas y
problemas concretos. La formacin de un experto terapeuta requiere el
desarrollo de diversas habilidades que culminan en lo que l llama
una improvisacin tcnica. Es decir, un conocimiento terico sobre el
funcionamiento de la personalidad que permite implantar estrategias tcnicas
que faciliten el cambio. Para ello expone una teora particular dinmicainterpersonal que sostiene que las estructuras personales internas y los
modelos de relacin interpersonal estn unidas estrechamente y no se puede
actuar sobre una sin tener en cuenta la otra. El terapeuta interpersonal ha
desarrollado una habilidad que le permite prever patrones de conducta y hacer
ajustes para adecuar la sesin teraputica a la situacin actual, haciendo
observaciones sobre las regularidades de la relacin interpersonal que influyen
en la vida del paciente, lo que es muy interesante para este ltimo.

CAPTULO 1: LA CLAVE PARA UNA BUENA PSICOTERAPIA


La estrategia para eliminar la brecha entre teora y prctica es evitar o
minimizar al mximo el uso del lenguaje clnico para describir la actuacin
teraputica y emplear los trminos tcnicos y el lenguaje de las tcnicas
cognitivas.
Como decamos al principio, el objetivo de este libro es centrarse en las
habilidades generales del terapeuta. Esto se consigue con una tcnica clnica
que se apoya en los modelos tericos, particularmente el modelo dinmico
interpersonal, as como las habilidades generales clnicas que se derivan de
ella. Estas habilidades generales suponen: reconocer modelos recurrentes de
relaciones interpersonales, el uso disciplinado de la curiosidad, el sentido
comn y la auto-reflexin. Es necesario un aprendizaje para preservar esta
habilidad a pesar del conocimiento terico, lo que lleva a improvisar, y a ser
creativo. Y la habilidad para improvisar es algo que caracteriza a todos los
psicoterapeutas expertos.
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Tratamientos empricos y manuales sobre tratamientos


Los primeros manuales se escribieron como consecuencia de estudios
empricos y con el objetivo de mejorar y acortar los tratamientos, desarrollando
tcnicas especficas para solucionar problemas especficos. Segn el autor,
antes se crea que la psicoterapia poda ser llevada a cabo por cualquiera que
siguiera el manual adecuado, y que todo terapeuta entrenado con el
mismo manual tratara a sus pacientes con la misma competencia. Pero esto
no es as. El paciente presenta problemas ms complejos que los que definen
los estudios y existe otra variable a tomar en cuenta que es la interaccin entre
terapeuta y paciente que crea dinmicas interpersonales nicas para esa
dada. En la sesin los significados del contexto cambian continuamente y el
terapeuta est inmerso en una relacin interpersonal cargada emocionalmente
que debe ser manejada de manera efectiva y requiere algo ms que seguir al
pie de la letra el uso de tcnicas preestablecidas.
Improvisar: la habilidad suprema del terapeuta
Los terapeutas expertos, incluso los que escriben manuales sobre el
tratamiento, cuando se enfrentan a una situacin difcil no slo no los siguen
textualmente sino que improvisan, esto es, tienen capacidad para entender la
situacin de otra manera ajustando las tcticas y estrategias ms adecuadas
para solucionar esa situacin concreta. Esto llega a ser automtico y contribuye
a desarrollar un modelo de trabajo ante un problema concreto: un mapa
cognitivo que se focaliza en los aspectos del entorno que son relevantes para
conseguir unas metas definidas. Este modelo tiene dos aspectos:
1) Esquemas: conocimientos tericos, informacin y experiencia.
2) Contexto interpersonal
Binder hace una distincin entre dos tipos de conocimientos, lo que l
llama conocimiento declarativo -hechos, teoras, principios y reglasy conocimiento procedimental que es aplicar los conceptos tericos y tcnicos
en experiencias concretas, con estrategias concretas y valorar las
consecuencias.
Todo este proceso ocurre sin que el terapeuta sea plenamente consciente y es
el resultado de otros conocimientos y habilidades para regular y modificar los
propios estados, procesos y comportamientos durante la sesin para subsanar
algo que obstaculiza la colaboracin entre paciente y terapeuta. Y la
improvisacin supone una reflexin en accin en la que los modelos de trabajo
son ligera o radicalmente modificados durante la sesin a travs del dilogo
con el paciente donde se plantea y resuelve el problema.
Relacin entre longitud de la terapia y resultados
Segn el autor hay estudios que demuestran que el 50% de los pacientes se
benefician de un tratamiento breve (20-25 sesiones), pero si se aumenta el
nmero de sesiones (50 sesiones) este porcentaje se eleva al 75%.
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Si se comparan ambos tipos de terapia, la diferencia es el relativo impacto del


proceso de cambio. En ambos tipos el insight cognitivo y otras formas de
aprendizaje y las experiencias correctivas interpersonales juegan un papel
importante para facilitar el cambio psicolgico. En la psicoterapia de larga
duracin hay una relacin ms intensa y ms apego entre paciente y terapeuta,
lo que da lugar a experiencias correctivas interpersonales relativamente
estables; la transferencia y la contratransferencia juegan un papel importante
en la relacin teraputica y se utiliza la interpretacin como herramienta
primordial. En la psicoterapia breve el trabajo se focaliza en reas de la vida del
paciente fuera de la terapia y la herramienta que se emplea son las
intervenciones que promueven y ensean explcitamente lo que es el insight y
las habilidades interpersonales.
Conceptos de la terapia psicodinmica breve
Binder establece los siguientes conceptos bsicos para una terapia breve que
considera caractersticos de una buena psicoterapia:
Problemas y metas concretos: es necesario articular, juntamente con el
paciente, el foco y los objetivos del tratamiento que deben ser concretos y
especficos. Un foco consistente en los problemas ms sobresalientes y las
metas especficas es caracterstico de una buena terapia, independientemente
de su longitud.
Lmites y manejo del tiempo: terapeuta y paciente deben focalizarse en los
temas relevantes y el terapeuta debe estar alerta para facilitar una colaboracin
productiva con el paciente.
Criterios especficos de seleccin: El criterio ms relevante es la
capacidad para una buena relacin interpersonal. Otros criterios son:
problemas concretos, buen ajuste previo, habilidad en la comunicacin, y alta
motivacin.
Actitud del terapeuta: El buen terapeuta debe favorecer un dilogo activo con
su paciente y para ello debe: 1) facilitar la comunicacin del paciente, 2)
dirigiendo la exploracin conjunta de los temas planteados y 3) alternando
escucha e intervenciones. Tambin selecciona y explica los datos clnicos,
planea qu hacer y evala las consecuencias de un dilogo teraputico ms
extenso. Esto facilita la alianza teraputica ya que en psicoterapia breve hay
poco tiempo para establecerla.
Estimacin rpida: debe ser una prioridad desde el comienzo del tratamiento.
Nos permite conocer mejor al paciente, entenderle y poder focalizar el tipo y
contenido de las intervenciones.
Terminacin: en terapia breve el apego no es tan estrecho como en las terapias
ms largas por lo que la negociacin del final de la terapia ser menos
estresante.
La conclusin de todo esto es que no hay tcnicas especficas para la prctica
de la psicoterapia breve pero para una buena psicoterapia se necesitan unas
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competencias y, para improvisar, el terapeuta se debe mover con habilidad en


ellas. Aunque se tratan en los siguientes captulos los enumeramos aqu a
modo de ndice:
1) Competencia en entender el funcionamiento de la personalidad y el
proceso teraputico.
2) Competencia en formular el problema y fijar el foco.
3) Competencia en desarrollar el foco.
4) Competencia en aplicar estrategias tcnicas y tcticas flexibles y creativas.
5) Competencia en el manejo de la relacin.

CAPTULO 2: COMPETENCIA EN ENTENDER EL FUNCIONAMIENTO


DE LA PERSONALIDAD Y EL PROCESO TERAPUTICO

Modelo prctico del funcionamiento de la personalidad


Binder sostiene que las estructuras psicolgicas son modelos de actividad
mental que se forman lentamente y cambian lentamente. La forma que tiene el
terapeuta para comprender estos modelos es a travs de la narracin del
paciente y con preguntas que le ayuden a entender mejor las interacciones del
paciente. Esto puede darse en un ambiente clido o en ambientes
emocionalmente distorsionados que provoquen estrs. Este estrs
interpersonal crnico con personas emocionalmente significativas lleva a
experiencias distorsionadas que, al ser interiorizadas, influyen en el mal
desarrollo de la estructura de personalidad.
Las estructuras de personalidad no son accesibles a la conciencia pero
originan representaciones de objeto y lo que el autor llama una relacin de
roles estructurada compuesta por autorrepresentaciones e interacciones con
un tono afectivo particular que hace que esto se perpete. Construimos los
modelos internos porque nos posibilita conectarnos con los otros y tener un
sentimiento de intimidad y proteccin que permiten la autonoma y la
autosuficiencia.
Desde una perspectiva relacional la personalidad es una interaccin entre
estructuras psicolgicas internas (relacin de roles y modelos mentales) y
estilos de relacin. El funcionamiento de la personalidad es el producto de un
sistema de estructuras internas que se refuerzan recprocamente mediante las
acciones interpersonales de uno y las reacciones de los otros.

Modelo prctico de psicopatologa


Las ms importantes teoras de la personalidad y psicopatologa intentan dar
una explicacin general, y no slo descriptiva, del funcionamiento mental
alterado. Segn el modelo relacional presentado aqu, la psicopatologa tiene
las siguientes caractersticas:
1) Utilizacin rgida y recurrente de un nmero limitado de modelos de trabajo
que dan lugar a la actuacin de modelos interpersonales rgidos. La salud
mental se caracteriza por el uso de modelos interpersonales flexibles y
adaptados a las diversas circunstancias.
2) Repertorio limitado de modelos internos de trabajo y de conductas que
provocan un repertorio limitado de respuestas por parte de los otros, lo que
refuerza la limitacin y perpeta los ciclos interpersonales viciados.
3) Los modelos mentales y su consecuencia, los modelos interpersonales, se
refieren siempre a temas que producen estrs: miedo sobre posibles
amenazas, internas o externas, depresin sobre una anticipada falta de apoyo
por parte de los otros, etc.
4) Los modelos internos son patolgicos cuando se refieren a temas
interpersonales estresantes que dan lugar a generalizaciones inapropiadas de
las situaciones.
5) Se combina la actividad mental alterada con un comportamiento
interpersonal no adaptativo, y uno potencia al otro en un crculo vicioso.

Una teora til del proceso teraputico


Segn el autor una teora til del proceso teraputico debe especificar las
facetas interpersonales del proceso, los roles de cada participante, los agentes
de cambio teraputico y los obstculos para el cambio. El medio para esto es la
relacin real, es decir las razones reales por las que el paciente y terapeuta
trabajan juntos sobre el problema foco a travs de un dilogo productivo con
intervenciones, observaciones, preguntas e interpretaciones.
Es necesario establecer rpidamente la alianza teraputica a travs de la
accin explcita entre paciente y terapeuta para colaborar en el trabajo de
resolver los problemas del primero. Se basa en acciones y negociaciones sobre
las metas de la terapia y en enganches emocionales que hacen que la
confianza crezca y aumente la transferencia positiva.

Procesos generales de cambio


La interaccin dentro del proceso teraputico es un medio que propicia el
cambio. Binder sostiene que para que se d un cambio se debe seguir el
siguiente proceso:
Insight cognitivo
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Paciente y terapeuta identifican conjuntamente los modelos interpersonales de


comportamiento no funcional, que causan problemas, y construyen un mapa de
temas a tratar. Para ello es necesaria la adquisicin de un conocimiento
declarativo que incluye tanto datos autobiogrficos y sucesos de la vida, como
principios y reglas sobre el mundo. Sin embargo este conocimiento debe
transformarse en conocimiento procedimental para servir como agente de
cambio. El conocimiento procedimental indica cundo aplicar el conocimiento
declarativo a las situaciones del mundo real: experiencias concretas,
estrategias y acciones as como aceptar sus consecuencias, y contribuyen a
formar un modelo de relacin interpersonal que es el que hay que trabajar.
Prctica
Se requiere prctica para detectar la influencia de modelos interpersonales
no adaptativos. Cuando esto ocurre dentro de la terapia el terapeuta puede
sealarlo dndole al paciente la oportunidad de corregir sus errores. La prctica
en el mundo real se da cuando el paciente adquiere la habilidad suficiente para
calificar su comportamiento interpersonal y tiene claros sus modelos
no adaptativos de pensar y actuar. Esto sirve para desarrollar modelos de
comportamiento y maneras de pensar ms saludables, siendo el principio del
cambio teraputico que se ve reforzado por reacciones ms satisfactorias con
los dems.
Internalizacin
El desarrollo de nuevos modelos ms saludables da lugar a
experiencias interpersonales correctivas que se consolidan a travs del
proceso de internalizacin Este proceso comienza a darse durante la relacin
teraputica observando las dificultades en la relacin con los otros, y es el
primer factor de cambio teraputico.
El proceso de internalizacin es prolongado en el tiempo y desborda los lmites
de la psicoterapia breve. Por esta razn es importante desarrollar la
autorreflexin y la habilidad para reconocer los modelos para que el paciente
pueda practicarlos una vez que la terapia haya finalizado. Llamaremos a estas
habilidades habilidades generales.

Habilidades generales
Estas habilidades deben aprenderse en el curso de la terapia y ayudan al
paciente a ser ms competente para manejar las relaciones interpersonales.
Segn Binder son las siguientes:
Reconocimiento de modelos interpersonales: habilidad para reconocer, tanto en
la comunicacin verbal como no verbal, las experiencias y comportamientos de
uno mismo y de los otros.
Autorreflexin: habilidad para pensar y observar la propia conducta.

Autoexamen: habilidad de autorreflexionar a travs del tiempo en interacciones


emocionalmente significativas.
Reflexin sobre la accin: habilidad para evaluar la interaccin despus que se
haya producido, para hacer las modificaciones o correcciones oportunas.
Reflexin dentro de la accin: habilidad para evaluar la interaccin
interpersonal mientras est ocurriendo, para hacer las modificaciones
necesarias sin tener que interrumpirla.
Improvisacin: habilidad para resolver los problemas que se originan en la
relacin cuando cambian las circunstancias.
Junto a todo esto es necesario que el terapeuta entrene y dirija al paciente en
su habilidad para manejar bien las relaciones interpersonales.

Obstculos que se oponen al cambio teraputico


El autor establece los siguientes:
Desacuerdo paciente-terapeuta: puede haber desacuerdo sobre los fines
teraputicos y el trabajo para conseguir esos fines. La alternativa a esto es la
negociacin y el compromiso o la disolucin de la relacin teraputica. Si no se
descubren las causas de esta mala relacin, o algo que altere estos
sentimientos, la relacin se termina.
Transferencia y contratransferencia negativa: si los modelos no adaptativos de
transferencia y contratransferencia llegan a interferir el desarrollo de la alianza
teraputica se puede interpretar que son repeticiones de los problemas
interpersonales generales que constituyen el foco del trabajo teraputico.
Restricciones temporales: la duracin de la terapia puede determinar que no
haya suficiente tiempo para encarar metas teraputicas bsicas.

CAPTULO 3: FORMULACIN DEL PROBLEMA Y PLANIFICACIN DEL


TRATAMIENTO
Binder sostiene que ante un paciente el terapeuta establece un diagnstico
descriptivo y un diagnstico interpersonal para focalizar el tratamiento, y esto lo
hace en colaboracin con el paciente manteniendo un equilibrio entre animar
ste para contar su historia y estructurar la entrevista para recabar informacin
sobre algunos puntos esenciales.

Quin se beneficia de la terapia de tiempo limitado


Segn el autor, hay una fuerte relacin entre la calidad de la relacin
interpersonal y el resultado del tratamiento. Un desarrollo maduro de estas
relaciones incluye la capacidad para empatizar con las experiencias personales
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del otro, capacidad para tolerar ser independiente o estar solo, habilidad para
equilibrar la intimidad emocional, para tener perodos de calidez y de humor,
as como autorreflexin y responsabilidad. El terapeuta puede formular
preguntas sobre estas cuestiones para fomentar la curiosidad del paciente
sobre s mismo y ver cmo reacciona ante situaciones interpersonales.
El nivel de madurez de las relaciones interpersonales determina el tipo de
relacin establecida en la terapia (la alianza teraputica) que ser ms efectiva
cuanto mayor sea ese nivel an cuando el paciente se vea confrontado con
aspectos incmodos.

Preguntas diagnsticas: exploracin preliminar


Las preguntas del terapeuta van dirigidas a construir un mapa detallado de los
comportamientos no adaptativos a travs de formular preguntas e hiptesis de
por qu existe esta disfuncin, con el fin de establecer el foco teraputico.
Tambin es preciso definir los problemas con precisin y establecer las metas
teraputicas ms adecuadas.
La evaluacin diagnstica cuidadosa no supone intervenir rpidamente para
evitar el estrs del paciente. En psicoterapia, el diagnstico y la intervencin
son simultneos. Cuando se pregunta no es slo para tener ms informacin
sino que la pregunta estimula al paciente a pensar, percibir o reflexionar de
forma diferente, sobre su problema. De esta forma se facilita el proceso
teraputico.
Lneas para las preguntas diagnsticas
El objetivo de las preguntas en el diagnstico es hacer una formulacin del
caso que genere de una manera efectiva las intervenciones teraputicas.
Segn Binder se necesita curiosidad y sentido comn. La curiosidad focaliza la
atencin sobre lo que dice el paciente as como la forma en que presenta la
informacin y se relaciona con los dems. Esto posibilita acciones ms
efectivas. El sentido comn permite al terapeuta comparar la conducta del
paciente con sus propias experiencias en las mismas circunstancias, tanto
personales como profesionales.
La curiosidad y el sentido comn tambin ayudan al terapeuta a
formular preguntas incisivas. Esto no slo aumenta la informacin sino que
estimula al paciente a pensar sobre el problema desde perspectivas nuevas y
creativas; tambin le animan a responsabilizarse del problema y contribuir a su
resolucin.
Desde una perspectiva relacional la psicoterapia es un proceso, en
colaboracin, de construir y reconstruir las narraciones interpersonales
sealando al paciente que las relaciones no adaptativas ocurrieron en el
pasado pero que ahora puede controlar su vida. De esta forma, el terapeuta le
anima a romper modelos no adaptativos de experiencias y acciones.

El modelo de formulacin del problema


La persona que se presenta para una psicoterapia es un conglomerado de
sntomas, carcter y problemas de relacin. Para formular un diagnstico
interpersonal e identificar un foco, el terapeuta necesita organizar, seleccionar
y priorizar los datos clnicos para formarse un mapa de un problema concreto.
Esto permite disear la tcnica de las intervenciones.
Los pacientes tienden a perpetuar modelos interpersonales
no adaptativos caracterizados por la rigidez y las repeticiones cclicas, que son
la expresin de un trabajo mental distorsionado sobre las relaciones con los
dems. Esto da lugar a lo que el autor llama CMP (cyclical maladaptivepatternmodelo cclico no adaptativo) que se compone de elementos
intrapsquicos (deseos e intenciones que evocan la expectativa de respuestas
negativas por parte de los otros) y elementos interpersonales (conflictos entre
las acciones de uno y las acciones reales o imaginarias de los otros).
El paciente, segn va narrando su historia, tiene la oportunidad de darse
cuenta de que el tema interpersonal es potencialmente alterable, que su
historia es slo una versin de la realidad y que tambin son posibles otras
versiones.

Construccin de un modelo no adaptativo cclico (CMP)


La transformacin de la informacin sobre el funcionamiento distorsionado en
una formulacin de la situacin problemtica requiere un esfuerzo de
colaboracin entre terapeuta y paciente. El terapeuta anima al paciente a
contar sus malas experiencias y le responde con observaciones, preguntas y
comentarios animndolo a revisar sus pensamientos sobre el significado de los
sucesos.
Segn Binder, para obtener datos clnicos el terapeuta se sirve de preguntas
que abarcan cuatro categoras:
Actos del self: Cules son los deseos e intenciones del paciente respecto a
otra persona? Cmo se comporta con esa persona? Cmo son sus
sentimientos respecto a esa persona?
Expectativas de los otros: Desde el punto de vista del paciente cules son los
sentimientos de esa persona hacia l?
Actos percibidos de los otros: Cmo percibe e interpreta las acciones e
intenciones de la otra persona? Cules son las reacciones del paciente?
Autoimagen: De qu manera influye, en las interacciones con otras personas,
la forma en que el paciente se ve a s mismo?
El trabajo mental del modelo no adaptativo interpersonal debe ser tan claro,
detallado y preciso posible por lo que le piden al paciente ejemplos concretos y
sus sentimientos respecto a ellos as como sueos y ensoaciones. Los fallos
en la claridad o consistencia de la narracin indican la naturaleza no adaptativa
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del modelo interpersonal y es importante sealarlo porque estos modelos


no adaptativos son automticos y no cuestionados.
Al identificar un modelo interpersonal no adaptativo el terapeuta encontrar
muchos caminos; entre ellos debe elegir el que parezca ms productivo para
entender el comportamiento del paciente. Binder propone los siguientes
criterios:
1) El modelo permite explicar los sntomas del paciente y otros problemas.
2) Los componentes del modelo son recurrentes y de alta intensidad.
3) El modelo es una parte de un estilo no funcional de comportamiento que
lleva a dificultades interpersonales dejando al paciente ansioso y deprimido.
4) El modelo interpersonal no adaptativo es una constante en la historia del
paciente.

El foco inicial
La formulacin inicial de un modelo interpersonal no adaptativo implica que
el terapeuta debe ser emptico con las experiencias del paciente, identificando
las causas de su infelicidad como consecuencia de un modelo interpersonal
recurrente no adaptativo, y cmo es posible alterarlo. De esta forma, el
paciente se siente entendido y se establece una alianza teraputica que
permite al terapeuta ir suministrando su informacin poco a poco, incluso
cuando es incmoda o desagradable. Es muy posible que el terapeuta
identifique ms de un modelo interpersonal no adaptativo en las relaciones del
paciente incluyendo la relacin teraputica. Si el modelo transferenciacontratransferencia no altera la alianza teraputica, el modelo no adaptativo
respecto de otras relaciones ser el foco de trabajo. Si el modelo interfiere con
la alianza teraputica la primera necesidad ser tratarlo

Dificultad o facilidad para construir un modelo no adaptativo cclico


Segn la experiencia del autor, hay una correlacin positiva entre el nivel de
madurez del paciente en las relaciones interpersonales (ricas representaciones
internas del mundo, autorreflexin, habilidades de comunicacin y confianza en
los dems) y su facilidad para construir un modelo no adaptativo cclico y
viceversa. Adems los pacientes con bajos niveles de madurez interpersonal
pueden llevar al terapeuta a sentimientos hostiles transferenciales y
contratransferenciales que entorpecen la alianza teraputica.
La dificultad tambin puede crearse por presin del tiempo. Cuanto ms corta
sea la terapia, ms intensa es la presin para determinar el foco.

CAPTULO 4: RASTREANDO EL FOCO TERAPUTICO


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Segn el autor hay una gran evidencia de que rastrear el foco teraputico
desde el punto de vista del tema interpersonal no adaptativo contribuye a un
resultado positivo del tratamiento independientemente del tipo de
intervenciones (preguntas, reflexiones o interpretaciones). Esta evidencia indica
que el xito del tratamiento aumenta cuando se emplea la estrategia de
establecer un foco estructurado combinado con la flexibilidad de modificar su
contenido segn va apareciendo nueva informacin y separndose del foco
inicial si las circunstancias as lo indican.

Estrategias para rastrear el foco teraputico


Binder sostiene que la clave para establecer el foco teraputico es tener una
formulacin del problema lo ms clara y precisa posible, a travs de las
narraciones del paciente que reflejan un trabajo mental distorsionado, con su
correspondiente modelo interpersonal no adaptativo. Para eso hace falta una
gran receptividad por parte del terapeuta y hacerse siempre la pregunta
dnde est el foco central temtico ahora? El tema interpersonal se
encuentra en las palabras del paciente, en el comportamiento no verbal entre
paciente y terapeuta y en la recurrencia, ya que un tema interpersonal que sea
importante persiste a lo largo de las sesiones. Es necesario que el terapeuta
mantenga una mirada atenta para sealar cmo ese tema es importante para el
paciente. De este modo, modela la habilidad del paciente para reconocer los
modelos y practicar la habilidad de autorreflexin. Con el tiempo, el paciente
ser ms hbil para autocontrolar sus modelos interpersonales.

A medida que el paciente habla, el terapeuta construye un modelo prototipo de


relaciones saludables que superpone con el modelo ofrecido por el paciente. Si
el modelo no es adaptativo las dos plantillas no encajarn y habr que trabajar
y rastrear las discrepancias.

Prdida del foco


Qu sucede cuando el terapeuta repetidamente pierde el foco del
tratamiento? El autor seala que la razn ms comn es que el terapeuta no
est constantemente atento al tema central. Le llama la atencin algn otro
tema y pierde de vista las implicaciones teraputicas. Tambin hay otras
situaciones especficas para perder el foco:
Estilo interpersonal del paciente: puede ser vago y difcil de seguir, haciendo
que el terapeuta se distraiga o desconecte.
Cortinas de humo: las preguntas del terapeuta pueden hacer sentirse
incmodo al paciente que tiene una cortina de humo para evitar el contacto.
Esto puede confundir al terapeuta y hacerle perder el foco. Es importante que
el terapeuta est alerta a estas defensas del paciente.

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Crisis: el paciente puede tener una crisis que, temporalmente, aparte el foco
central.
Brechas en la alianza: una ruptura de la alianza teraputica hace que el
paciente se ponga a salvo oscureciendo el foco. Es importante reestablecer la
alianza para poder seguir trabajando.

CAPTULO 5. PLANIFICACIN: LAS PREGUNTAS TERAPUTICAS


La tesis de este libro es que la actividad teraputica eficiente est basada en
parmetros de investigacin pero requiere, adems, la capacidad de ser
flexibles y creativos para responder a las necesidades no previstas del
encuentro teraputico as como el desarrollo de una estrategia especfica para
ese paciente en particular y en ese momento especfico.
Binder seala que en la terapia de tiempo limitado basada en la teora
relacional, el fin es la modificacin de modelos internos interpersonales no
funcionales. Esto se produce a travs de preguntas que sirven para facilitar el
desarrollo de habilidades interpersonales generales (reconocimiento de
modelos interpersonales, autocontrol y autorregulacin, improvisacin en las
relaciones interpersonales) ayudando a cambiar los modelos no funcionales por
otros ms saludables.
Los procesos de cambio, segn el autor, ocurren en la siguiente secuencia:
1) Insight cognitivo.
2) Prctica en detectar modelos interpersonales no adaptativos.
3) Creacin de experiencias interpersonales nuevas y satisfactorias.
4) Internalizacin de experiencias nuevas y satisfactorias y modificacin de los
esquemas.
Para el cambio se recurre a una estrategia que debe cumplir las
siguientes condiciones:
1) Estilo de control: los pacientes que externalizan responden mejor a una
estrategia de control y olvido mientras que los paciente que internalizan lo
hacen promoviendo la atencin y el insight sobre la naturaleza y origen de sus
problemas.
2) Nivel de resistencia: los pacientes muy resistentes responden mejor en
tratamientos no directivos, mientras que los que son ms receptivos lo hacen
con tratamientos ms directivos y autoritarios.
3) Nivel de estrs: los pacientes con alto nivel de estrs responden mejor con
estrategias de contencin, mientras los de bajo nivel reaccionan ms con una
tcnica de confrontacin emocional.

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Facilitando el insight cognitivo: construccin de un tema narrativo


Toda intervencin debe estar dirigida a estimular al paciente para pensar y
dialogar con el fin de identificar sus modelos interpersonales no adaptativos y
desarrollar tcnicas de autocontrol, y esto se consigue con las preguntas
teraputicas. Las clarificaciones, confrontaciones e interpretaciones sirven para
que el paciente est ms atento pero la tcnica de preguntar es ms efectiva y
ayuda a que el paciente mire la situacin desde fuera, de forma ms objetiva,
para poder pensar con claridad.
Binder sostiene que un interrogatorio teraputico, en terapia psicodinmica,
debe descubrir construcciones mentales muy tempranas que expliquen las
conductas problemticas. Siguiendo a Watchel (2003) cita: El comportamiento
patolgico persiste porque la persona siempre percibe e interacta con su
medio interpersonal de una manera que refuerza el pensamiento no funcional y
el comportamiento no adaptativo. Esto tiene implicaciones para la psicoterapia
de tiempo limitado. Paciente y terapeuta deben ser capaces de romper
modelos no adaptativos muy asentados en un perodo de tiempo relativamente
corto porque cambiando la forma en que el paciente se relaciona con los que le
rodean pueden cambiar las reacciones que se esperan de los otros.
El comportamiento interpersonal no adaptativo se sostiene por asunciones y
expectativas, nunca cuestionadas, de que las cosas son de ese modo, y es
necesaria la intervencin del terapeuta presentando la escena interpersonal
descrita por el paciente buscando signos de inconsistencia y falta de
coherencia. Para ello se ayuda de las siguientes preguntas:
1) Cules son las intenciones y deseos del paciente hacia los otros
significativos.
2) Cules son las expectativas del paciente respecto a las reacciones, deseos
e intenciones de los otros.
3) Cmo percibe el paciente las acciones e intenciones de los otros.
4) De qu forma las acciones del paciente, basndose en sus expectativas y
mala interpretacin de las actitudes de los otros, tienen a provocar en los otros
un comportamiento que refuerza las expectativas negativas del paciente.
5) Cmo influyen las expectativas y percepciones del paciente en su forma de
verse y tratarse.

Facilitando insight cognitivo: desmontando el tema narrativo


Todas las historias del paciente construidas durante las preguntas del terapeuta
tienen fallos en su lgica. El terapeuta examina la consistencia e coherencia de
estas historias haciendo hincapi en las faltas de lgica y las incoherencias
que caracterizan las relaciones interpersonales no adaptativas.
La deconstruccin interrumpe el trabajo mental no funcional y abre la
posibilidad de percibir nuevos significados de las situaciones interpersonales
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que antes no se cuestionaban. A travs del dilogo se pueden cuestionar


modelos antiguos de pensar, sentir y comportarse dando lugar a modelos
ms adaptativos y funcionales.

La importancia de las preguntas incisivas


Para Binder el objetivo de la psicoterapia breve interpersonal de orientacin
dinmica es construir un mapa, lo ms claro y preciso posible, de cmo el
paciente construye su mundo interpersonal y luego deconstruirlo para
identificar actitudes ms sanas en su historia vital. La manera que tiene el
terapeuta de saber cmo construye el paciente el mundo de una forma no
funcional y cmo su modo de actuar refuerza estas formas de construir el
mundo, es a travs de un conjunto de preguntas detalladas, ms que a travs
de interpretaciones y asociaciones libres.
Las preguntas del terapeuta son incisivas cuando su contenido se refiere a los
temas interpersonales que se estn estudiando y provocan en el paciente
autorreflexin y le llevan a considerar formas alternativas de percibir e
interpretar los problemas. En el proceso de ordenar los temas objeto de la
terapia las preguntas incisivas son un mtodo rpido de identificar y organizar
los componentes temticos. Y en el proceso de deconstruccin, son un mtodo
expeditivo de eliminar fallos en la coherencia de la narracin, autoengaos y
otras formas ilgicas, as como poder cuestionar lo que era
incuestionable. Segn el autor esto se hace a travs de:
Clarificacin: una pregunta sirve para hacer ms preciso el significado de la
comunicacin del paciente.
Confrontacin: una pregunta siempre pone al descubierto alguna contradiccin
en la historia del paciente.
Interpretacin: una pregunta sirve para sugerir un significado alternativo a un
hecho interpersonal o a la autoimagen que uno tiene de s mismo sin habrselo
cuestionado.

CAPTULO 6: PLANEANDO QU HACER Y LLEVARLO ADELANTE;


AYUDANDO AL CAMBIO
En este captulo se trata de delimitar qu rea del paciente es ms productiva
para explorarla y facilitar la transformacin del insight cognitivo en formas ms
sanas de pensar y de actuar.

Papel de la transferencia y las intervenciones transferenciales


El autor, segn su experiencia clnica, sostiene que las intervenciones
teraputicas se referirn a relaciones fuera de la terapia. Los modelos
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interpersonales no adaptativos se establecieron en el pasado, llegando a los


recuerdos infantiles y estableciendo una influencia no adaptativa. Los estudios
posteriores no encontraron una correlacin entre el tipo de intervencin,
incluyendo las interpretaciones sobre la transferencia y los resultados en
psicoterapia breve. S se vio que los temas que son el foco de la terapia tienen
ms peso en el resultado del tratamiento que las intervenciones
transferenciales. La conclusin de estos estudios es que la interpretacin de la
transferencia puede ser beneficiosa en bajas dosis pero no es esencial en
psicoterapia breve.
Hay evidencia clnica y emprica de que la transferencia, como estrategia, no se
garantiza en terapias dinmicas de tiempo limitado. Lo que se debe hacer es
detectar la influencia de modelos interpersonales no funcionales y sus
correspondientes comportamientos no adaptativos y ver cmo eso influye en
las relaciones significativas del paciente. El autor recomienda que las
intervenciones sobre la transferencia se utilicen cuando existan una de las dos
condiciones siguientes:
1) Cuando la transferencia y contratransferencia reflejen temas interpersonales
no adaptativos que son el foco del tratamiento y el paciente es receptivo para
examinar esos modelos.
2) Cuando existe una fuerte alianza teraputica permitiendo al terapeuta
intervenir en los intercambios interpersonales.

Las preguntas teraputicas sobre las emociones


Para Binder, las emociones asociadas con el conflicto juegan un papel
fundamental e influyen en el cambio teraputico siempre que sean reconocidas
y aceptadas para que se d un funcionamiento saludable, ya que al expresar
las emociones se produce una ruptura de los modelos internos rgidos del
paciente que lleva a modelos no adaptativos de relacin. El autor tambin
seala que el proceso de expresar las emociones puede ser activado de una
manera eficaz a travs de la ruptura bien de cogniciones muy arraigadas o de
modelos interpersonales no funcionales.
Para que se d el cambio teraputico es necesario que emerja cierto tipo de
emociones, principalmente sentimientos de bienestar o disconfort, confianza en
la relacin teraputica y curiosidad sobre las preguntas teraputicas. Esto lleva
al descubrimiento de una nueva perspectiva, debido a las preguntas, y una
nueva forma de comprender las cosas que permite modificar los
comportamientos actuales y futuros

Transformando el insight en cambio de comportamiento


El autor sostiene que, en contra de las teoras tradicionales, las teoras
modernas sobre psicoterapia breve interpersonal dinmica cuestionan que las
experiencias que se dan en la relacin teraputica, incluyendo el insight y la
internalizacin produzcan el cambio por s solas. El foco de este tipo de terapia
15

es la relacin del paciente con el mundo real y la funcin del terapeuta es


ayudar al paciente a desarrollar habilidades interpersonales que le permitan
continuar por s solo. Es la adquisicin de esas habilidades lo que produce el
cambio teraputico y exige la intervencin activa y directiva del terapeuta, que
acta como un entrenador de las habilidades descritas en el captulo 2 y que
recordamos aqu:
1) Reconocimiento de modelos interpersonales y significado de las
interacciones del paciente.
2) Autoobservacin sobre los propios procesos mentales y los
comportamientos asociados con las relaciones interpersonales, y reflexin para
extender lo aprendido a lo largo del tiempo.
3) Reflexin en accin: utilizar la autoobservacin para evaluar el propio
comportamiento interpersonal mientras est ocurriendo y poder improvisar y
responder al comportamiento interpersonal.
Estas habilidades le dan al paciente armas para luchar con los problemas de la
vida una vez que haya terminado la terapia.
Para Binder, la mejor estrategia en psicoterapia breve es que el terapeuta
se focalice en identificar con el paciente el tema central en la forma de modelo
interpersonal no funcional y su correspondiente modelo no adaptativo. Luego el
terapeuta animar al paciente a: 1) ver la recurrencia del tema central en otras
experiencias; 2) reconocer en ellas actuaciones no adaptativas; 3) considerar
alternativas ms saludables; y 4) actuar de manera diferente.

Tratando sntomas o problemas especficos


Para el autor, la mayora de los desrdenes mentales e interpersonales se
pueden tratar aplicando los principios tcnicos expuestos en este libro. Al
mismo tiempo, el terapeuta ser ms efectivo si aprende tcnicas especficas
para tratar sntomas y problemas especficos. Sostiene que se reduce la
probabilidad de desarrollar otros problemas si se facilita que el paciente tenga
un insight sobre sus modelos mentales no funcionales sobre la relacin
interpersonal, junto con la prctica de detectar y modificar los modelos
mentales de relacin interpersonal no adaptativos. Lo ms importante es que,
al final de la terapia, el paciente est en una posicin ms slida para afrontar
sntomas y problemas especficos, y esto se consigue si se ha familiarizado y
practicado las habilidades interpersonales generales expuestas en el captulo
2.

Una palabra sobre el autodescubrimiento


Para el paciente, el terapeuta es una persona con quien aprende a
relacionarse de una forma ms adaptativa que con sus anteriores relaciones,
facilitndose as un autodescubrimiento que favorece el trabajo teraputico.
16

Segn Binder, una forma de hacer esto es observar las reacciones del
terapeuta ante los modelos no adaptativos del paciente para que ste vea
cmo el impacto que produce en los otros se perpeta. El contexto ideal para
este descubrimiento surge cuando el terapeuta experimenta sentimientos
positivos hacia el paciente y los expresa para sealar el contraste entre la
experiencia actual del terapeuta y los sentimientos negativos del paciente.
Otra forma de autodescubrimiento es utilizar la experiencia personal y
profesional del terapeuta para convencer al paciente de la validez de su punto
de vista.

CAPTULO 7: MANEJO DE LA RELACIN


La visin del autor, en terapia breve interpersonal, es tratar los modelos
interpersonales no adaptativos para examinarlos e intentar cambiarlos por otras
relaciones ms satisfactorias. Los pacientes pueden aprender
retrospectivamente habilidades de auto-atencin revisando los intercambios
interpersonales recientes que ocurran tanto dentro como fuera de la terapia.
Las intervenciones del terapeuta se deben focalizar en el tema central
interpersonal no adaptativo, independientemente de dnde se manifieste.

Las dinmicas de la resistencia.- la resistencia de carcter


Para Binder, en la terapia breve interpersonal la resistencia es una ruptura de
la alianza teraputica que se manifiesta en una actuacin abierta de
sentimientos transferenciales y contratransferenciales y se puede detectar en
alusiones, ms o menos veladas, a la relacin teraputica. Estas alusiones son
difciles de detectar por lo que el terapeuta debe estar alerta a las mismas
dentro de la terapia, aunque slo aparezcan ocasionalmente, para ver cmo el
paciente est viviendo esa relacin teraputica.
La resistencia tambin refleja un estilo de carcter que influye en la manera en
que el paciente controla sus relaciones interpersonales. Por ej., una persona
puede tener un estilo de controlar los problemas bien internalizndolos (aceptar
la realidad y reflexionar sobre la situacin) o externalizndolos (ponerlo todo
afuera: la culpa es de los otros). Un paciente con control internalizado es bueno
para la terapia, mientras que un estilo externalizado requiere ms trabajo por
parte del terapeuta para que se pueda producir el cambio teraputico.
Los pacientes cuyo carcter es plano, en los que no se detecta la
transferencia o sta es inmune a la intervencin, pueden tener rgidas
convicciones de que su realidad interpersonal es inalterable. Sin embargo, a
travs de preguntas el terapeuta examina y desmonta la incoherencia de cmo
su realidad interpersonal, nunca cuestionada, puede
producir insights emocionales que llevan a cambios en el pensamiento y en el
comportamiento.

17

Metacomunicacin
Segn el autor, las recientes innovaciones de la psicoterapia breve
interpersonal han ido ms all del anlisis de la transferencia e incluyen la
experiencia subjetiva del terapeuta, sus acciones y reacciones como objeto de
examen, por lo que la relacin teraputica incluye la participacin tanto del
paciente como del terapeuta. Esta estrategia se llama metacomunicacin. Para
que sta sea efectiva el terapeuta debe ejercitar la reflexin-en-accin y las
habilidades necesarias para reconocer la transferencia y contratransferencia
entre paciente y terapeuta, en el transcurso de la interaccin.
Dado que las rupturas de la alianza teraputica tienen un tono hostil, la
metacomunicacin teraputica requiere cierta habilidad interpersonal por parte
del terapeuta: mantener el foco, mantener la compostura emocional, ser
emptico y tener capacidad para hablar de los problemas y de los mensajes
hostiles.
Toda metacomunicacin supone la revelacin, por parte del terapeuta, de sus
reacciones subjetivas frente al paciente. Los argumentos psicoanalticos
tradicionales estn en contra de esta revelacin, pero el autor sostiene que es
una estrategia efectiva para animar al paciente a examinar, en colaboracin, la
interaccin paciente-terapeuta. Esto facilita la adquisicin, por parte del
paciente, de habilidades metacognitivas (por ej. el autoexamen) que son
importantes herramientas de control interpersonal que tambin sirven fuera de
la terapia.

Errores del terapeuta interpersonal


El primer error, segn el autor, es que el terapeuta quede atrapado en la
relacin interpersonal no adaptativa del paciente. Es importante detectar esto
porque da pautas valiosas sobre el problema interpersonal que ser el foco de
la terapia.
Otros errores son:
1) El terapeuta no entiende el significado de las comunicaciones o intenciones
del paciente.
2) Las intervenciones del terapeuta son vagas.
3) Las intervenciones del terapeuta estn fuera de lugar o de tiempo.
4) Se pasan por alto las implicaciones de las comunicaciones del paciente.
5) Se usan con exceso las interpretaciones sobre la transferencia.
6) Los mensajes del terapeuta tienen un significado hostil.
7) No darse cuenta de que se pierde el foco de la terapia.

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CAPTULO 8: TERMINACIN
Binder sostiene que, contrariamente a las corrientes psicoanalticas anteriores,
se debe discutir anticipadamente la longitud del tratamiento una vez que se ha
establecido el foco teraputico. En ese momento el paciente tiene el tema
circunscrito, con sus metas correspondientes que se pueden conseguir en un
tiempo limitado. Peridicamente, el terapeuta debe recordarle el lmite de
tiempo para ver sus reacciones ante el final del tratamiento y prepararle para
ese momento. Para ello se emplean 2 estrategias:
1) Espaciar la frecuencia de las sesiones hacia el final del tratamiento.
2) Fijar sesiones de seguimiento durante varias semanas o meses.
Los beneficios son:
1) Ayudar al paciente que necesita tiempo para abandonar la seguridad y el
bienestar de la relacin teraputica y hacer frente con xito el final de la
terapia.
2) Observar las habilidades del paciente para utilizar las herramientas
adquiridas fuera de la terapia.
3) Tiempo adicional para ver cmo el paciente sobrelleva los problemas o
sucesos desagradables.

El impacto de los factores contextuales de la terminacin.


Hay factores del contexto que influyen en la terminacin de la terapia:
- Una compaa aseguradora que ponga lmites financieros a la terapia puede
forzar a terminarla antes de concluir el trabajo teraputico dando lugar a que el
paciente contine su desarrollo psicolgico sin la ayuda teraputica.
- Otro factor es el que pone fin a una relacin continuada, por
ej. terapeutas en prcticas que terminan su tiempo de entrenamiento porque, al
contrario que los terapeutas, no pueden disminuir la frecuencia de las sesiones
gradualmente u ofrecer una relacin futura. Por esta razn, la separacin
cuidadosa y emptica es importante.
- Tambin es importante explorar los sentimientos de los pacientes
sobre la terminacin cuando el tratamiento ha ido bien y cuando el paciente
muestra seales de haber formado un apego significativo con el terapeuta.

Terapia de tiempo limitado y cambio acelerado


Para el autor, en toda terapia breve la limitacin del tiempo sirve como un
incentivo para que paciente y terapeuta trabajen lo ms diligentemente posible.
Sin embargo, dice que no hay evidencia emprica de esto y de los diversos
estudios se pueden extraer las siguientes conclusiones:
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1) Limitar la duracin de la terapia influye en la rapidez del cambio.


2) Mayor tiempo de terapia lleva a un cambio mayor.
3) Los sntomas agudos cambian ms rpidamente que los problemas de
carcter.
Dada la poca validez de los estudios sobre cambio acelerado, son necesarias
ms investigaciones (controlando variables culturales, socioeconmicas, de
personalidad, etc.) para ver cmo el lmite de tiempo afecta a la rapidez del
cambio teraputico.

Estrategias y guas para la terminacin


El autor sostiene que los terapeutas deben explicar a los pacientes, clara y
explcitamente, que trabajarn lo ms eficientemente posible y que el
tratamiento ser de corta duracin. Esto lo har despus de evaluar los
recursos psicolgicos del paciente y de haber establecido el foco del
tratamiento. De este modo, el paciente est ms dispuesto a aceptar un lmite
de tiempo.
Tambin seala que el mtodo de disminuir la frecuencia de las sesiones,
ofrecer sesiones de seguimiento y formular la invitacin de volver a la terapia si
el paciente se encuentra con problemas futuros no slo no interfiere con la
consolidacin de las metas teraputicas sino que contribuye a ella.

CAPTULO 9: ENTRENAMIENTO EN PSICOTERAPIA


Binder hace un recorrido por los estudios empricos y concluye que se sabe
muy poco sobre el proceso y los resultados del entrenamiento comparados con
lo que se sabe sobre los procesos y resultados en psicoterapia.
El programa ms utilizado es el trabajo teraputico acompaado de
supervisin, a ser posible en un hospital, as como la terapia personal para
refinar la sensibilidad emocional del terapeuta y sus habilidades
interpersonales. El uso de vdeos de casos reales o simulados, tambin ayuda
al entrenamiento y la formacin.
Las investigaciones en entrenamiento en psicoterapia, basndose en los
manuales es otra tcnica pero, segn el autor, presenta los siguientes
problemas metodolgicos:
1) Formato: los manuales no definen con precisin el entrenamiento.
2) Efectos del terapeuta: hay una gran variabilidad en la enseanza y la
prctica de los terapeutas incluso utilizando el mismo manual.

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3) Efectos del supervisor: la personalidad del supervisor influye en el programa


de entrenamiento y hay una correlacin inversa entre la cantidad de
supervisin y la adherencia a las tcnicas.
4) Mediciones inadecuadas: los manuales no definen claramente ni la
adherencia tcnica ni la competencia profesional.
5) Caractersticas del diseo: El diseo de los programas basados en los
manuales muestra unos resultados demasiado generales que no sirve, muchas
veces, para la problemtica particular de los pacientes.

El problema del conocimiento inerte


Binder sostiene que el conocimiento empieza en las aulas a travs de lecturas,
discusiones y observacin de los otros trabajando, y lo llama conocimiento
enunciativo. Sin embargo, ese conocimiento permanece inerte porque no
aporta una gua sobre cundo y cmo aplicar conceptos, principios, reglas y
procedimientos. Hace falta un conocimiento procedimental que tienen los
terapeutas expertos: un modelo de trabajo mental rico y flexible, que permite el
planteamiento, la ejecucin, evaluacin y modificacin de su comportamiento.
Adems ellos han desarrollado una sensibilidad para saber qu modelos son
ms adecuados en cada situacin an cuando sta sea ambigua. Tambin son
capaces de modificar su compresin y su accin para responder a una
situacin de forma efectiva. Es decir, pueden improvisar.
El conocimiento enunciativo es bueno pero insuficiente; hace falta un
conocimiento procedimental que se adquiere con la prctica de aplicar el
conocimiento enunciativo en contextos simulados y reales. Para que el
conocimiento enunciativo sea efectivo para desarrollar habilidades se debe
organizar alrededor de conceptos bsicos. El objetivo es desarrollar un
conocimiento del problema del paciente de una forma que se pueda aplicar en
diferentes situaciones y que favorezca una accin efectiva por parte del
terapeuta. Y los instructores deben ver qu informacin es esencial para
acercarse al tratamiento y cul es la manera ms efectiva de organizar esa
informacin.
Facilitando el desarrollo de habilidades metacognitivas
Binder seala que el desarrollo de la autoatencin debe ser una prioridad en
todos los programas de entrenamiento y es la capacidad para estar atento a la
propia experiencia subjetiva, especialmente a las reacciones afectivas de la
relacin paciente-terapeuta. Es un factor para mantener una buena alianza
teraputica y para rectificar las rupturas cuando stas ocurran.
Al hablar de habilidades metacognitivas el autor se refiere a la habilidad de
examinar la propia actuacin incluyendo:
1) Examinar el conocimiento de un problema y ver cundo se requiere ms
informacin.
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2) Evaluar si la nueva informacin es consistente con la que se tiene.


3) Establecer analogas entre la nueva situacin y las anteriores
4) Modificar el entendimiento y la accin.

Efectividad de la supervisin
Binder seala que, aunque los conocimientos tericos son importantes, la
supervisin de las terapias es la ms importante preparacin para el trabajo
profesional independiente. Los objetivos de la supervisin son:
1) Conceptuar el material clnico.
2) Seleccionar y aplicar las intervenciones teraputicas.
3) Desarrollar valores y creencias profesionales.
4) Tener en cuenta los valores ticos.
En estos das, el supervisor es visto como un co-participante que ayuda a crear
significados tiles para entender el material clnico y facilita el desarrollo de un
estilo tcnico personal del nuevo terapeuta. Al igual que en la terapia, el
supervisor debe establecer y mantener una alianza supervisora que le permita
decir al supervisado cosas que no son agradables pero s necesarias para el
refinamiento de las habilidades tcnicas.
El nuevo terapeuta aprende del supervisor por un proceso de internalizacin e
identificacin con sus formas de pensar sobre el material clnico y su manera
de conducir la terapia. El rol del supervisor, por tanto, es proveer un modelo de
pensar clnico y un modo de actuar, para que el terapeuta lo aprenda y
lo internalice.
Los resultados de la investigacin hecha por el autor indican que una
enseanza estructurada, incluyendo una supervisin estructurada, provee un
aprendizaje muy efectivo. Un formato adecuado es la enseanza en un
contexto lo ms similar posible a las condiciones reales para permitir al nuevo
terapeuta:
1) Reconocer aspectos del problema que aparecen en la realidad.
2) Diferenciar entre informacin relevante e irrelevante.
3) Practicar intervenciones y tener la correccin de los errores y un feedback
que gue las siguientes intervenciones.
Para finalizar, el autor seala que el objetivo ms importante del entrenamiento
en psicoterapia es preparar al nuevo terapeuta para llegar a ser lo que Bollas
llama terapeuta intuitivo que es el que sabe dnde mirar, qu mirar y
cmo. Binder aade a eso la necesidad de entender las situaciones clnicas
ms profundamente e improvisar de una forma productiva. Y esto se basa en
los siguientes puntos:
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1) El terapeuta se centra en los temas interpersonales que afectan al paciente.


2) Se compromete con el paciente en discusiones recprocas y no es pasivo.
3) Estas discusiones se caracterizan por preguntas y sugestiones ms que por
interpretaciones.
4) Metacomunicacin de reacciones afectivas en la relacin teraputica y
ancdotas de su experiencia personal y profesional que educa a los pacientes
sobre la forma de conducir su vida.
5) Mtodos de interaccin con los pacientes y capacidad para saber qu
estrategia es la ms adecuada para esa dada teraputica.

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