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del manual. Autor: Jeffrey L. Binder. New York, Guilford Press Inc., 292 pp. 2004.
PRLOGO
En este libro el autor sostiene que, adems de los conocimientos tericos
tienen mucha importancia las habilidades interpersonales, y su objetivo es
reducir la brecha entre ambas posturas. Critica los manuales como demasiado
simplificados y muy tericos, y dice que se pueden tomar como referencia pero
los pacientes piden ayuda para un conjunto de dificultades, sntomas y
problemas concretos. La formacin de un experto terapeuta requiere el
desarrollo de diversas habilidades que culminan en lo que l llama
una improvisacin tcnica. Es decir, un conocimiento terico sobre el
funcionamiento de la personalidad que permite implantar estrategias tcnicas
que faciliten el cambio. Para ello expone una teora particular dinmicainterpersonal que sostiene que las estructuras personales internas y los
modelos de relacin interpersonal estn unidas estrechamente y no se puede
actuar sobre una sin tener en cuenta la otra. El terapeuta interpersonal ha
desarrollado una habilidad que le permite prever patrones de conducta y hacer
ajustes para adecuar la sesin teraputica a la situacin actual, haciendo
observaciones sobre las regularidades de la relacin interpersonal que influyen
en la vida del paciente, lo que es muy interesante para este ltimo.
Habilidades generales
Estas habilidades deben aprenderse en el curso de la terapia y ayudan al
paciente a ser ms competente para manejar las relaciones interpersonales.
Segn Binder son las siguientes:
Reconocimiento de modelos interpersonales: habilidad para reconocer, tanto en
la comunicacin verbal como no verbal, las experiencias y comportamientos de
uno mismo y de los otros.
Autorreflexin: habilidad para pensar y observar la propia conducta.
del otro, capacidad para tolerar ser independiente o estar solo, habilidad para
equilibrar la intimidad emocional, para tener perodos de calidez y de humor,
as como autorreflexin y responsabilidad. El terapeuta puede formular
preguntas sobre estas cuestiones para fomentar la curiosidad del paciente
sobre s mismo y ver cmo reacciona ante situaciones interpersonales.
El nivel de madurez de las relaciones interpersonales determina el tipo de
relacin establecida en la terapia (la alianza teraputica) que ser ms efectiva
cuanto mayor sea ese nivel an cuando el paciente se vea confrontado con
aspectos incmodos.
El foco inicial
La formulacin inicial de un modelo interpersonal no adaptativo implica que
el terapeuta debe ser emptico con las experiencias del paciente, identificando
las causas de su infelicidad como consecuencia de un modelo interpersonal
recurrente no adaptativo, y cmo es posible alterarlo. De esta forma, el
paciente se siente entendido y se establece una alianza teraputica que
permite al terapeuta ir suministrando su informacin poco a poco, incluso
cuando es incmoda o desagradable. Es muy posible que el terapeuta
identifique ms de un modelo interpersonal no adaptativo en las relaciones del
paciente incluyendo la relacin teraputica. Si el modelo transferenciacontratransferencia no altera la alianza teraputica, el modelo no adaptativo
respecto de otras relaciones ser el foco de trabajo. Si el modelo interfiere con
la alianza teraputica la primera necesidad ser tratarlo
Segn el autor hay una gran evidencia de que rastrear el foco teraputico
desde el punto de vista del tema interpersonal no adaptativo contribuye a un
resultado positivo del tratamiento independientemente del tipo de
intervenciones (preguntas, reflexiones o interpretaciones). Esta evidencia indica
que el xito del tratamiento aumenta cuando se emplea la estrategia de
establecer un foco estructurado combinado con la flexibilidad de modificar su
contenido segn va apareciendo nueva informacin y separndose del foco
inicial si las circunstancias as lo indican.
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Crisis: el paciente puede tener una crisis que, temporalmente, aparte el foco
central.
Brechas en la alianza: una ruptura de la alianza teraputica hace que el
paciente se ponga a salvo oscureciendo el foco. Es importante reestablecer la
alianza para poder seguir trabajando.
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Segn Binder, una forma de hacer esto es observar las reacciones del
terapeuta ante los modelos no adaptativos del paciente para que ste vea
cmo el impacto que produce en los otros se perpeta. El contexto ideal para
este descubrimiento surge cuando el terapeuta experimenta sentimientos
positivos hacia el paciente y los expresa para sealar el contraste entre la
experiencia actual del terapeuta y los sentimientos negativos del paciente.
Otra forma de autodescubrimiento es utilizar la experiencia personal y
profesional del terapeuta para convencer al paciente de la validez de su punto
de vista.
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Metacomunicacin
Segn el autor, las recientes innovaciones de la psicoterapia breve
interpersonal han ido ms all del anlisis de la transferencia e incluyen la
experiencia subjetiva del terapeuta, sus acciones y reacciones como objeto de
examen, por lo que la relacin teraputica incluye la participacin tanto del
paciente como del terapeuta. Esta estrategia se llama metacomunicacin. Para
que sta sea efectiva el terapeuta debe ejercitar la reflexin-en-accin y las
habilidades necesarias para reconocer la transferencia y contratransferencia
entre paciente y terapeuta, en el transcurso de la interaccin.
Dado que las rupturas de la alianza teraputica tienen un tono hostil, la
metacomunicacin teraputica requiere cierta habilidad interpersonal por parte
del terapeuta: mantener el foco, mantener la compostura emocional, ser
emptico y tener capacidad para hablar de los problemas y de los mensajes
hostiles.
Toda metacomunicacin supone la revelacin, por parte del terapeuta, de sus
reacciones subjetivas frente al paciente. Los argumentos psicoanalticos
tradicionales estn en contra de esta revelacin, pero el autor sostiene que es
una estrategia efectiva para animar al paciente a examinar, en colaboracin, la
interaccin paciente-terapeuta. Esto facilita la adquisicin, por parte del
paciente, de habilidades metacognitivas (por ej. el autoexamen) que son
importantes herramientas de control interpersonal que tambin sirven fuera de
la terapia.
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CAPTULO 8: TERMINACIN
Binder sostiene que, contrariamente a las corrientes psicoanalticas anteriores,
se debe discutir anticipadamente la longitud del tratamiento una vez que se ha
establecido el foco teraputico. En ese momento el paciente tiene el tema
circunscrito, con sus metas correspondientes que se pueden conseguir en un
tiempo limitado. Peridicamente, el terapeuta debe recordarle el lmite de
tiempo para ver sus reacciones ante el final del tratamiento y prepararle para
ese momento. Para ello se emplean 2 estrategias:
1) Espaciar la frecuencia de las sesiones hacia el final del tratamiento.
2) Fijar sesiones de seguimiento durante varias semanas o meses.
Los beneficios son:
1) Ayudar al paciente que necesita tiempo para abandonar la seguridad y el
bienestar de la relacin teraputica y hacer frente con xito el final de la
terapia.
2) Observar las habilidades del paciente para utilizar las herramientas
adquiridas fuera de la terapia.
3) Tiempo adicional para ver cmo el paciente sobrelleva los problemas o
sucesos desagradables.
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Efectividad de la supervisin
Binder seala que, aunque los conocimientos tericos son importantes, la
supervisin de las terapias es la ms importante preparacin para el trabajo
profesional independiente. Los objetivos de la supervisin son:
1) Conceptuar el material clnico.
2) Seleccionar y aplicar las intervenciones teraputicas.
3) Desarrollar valores y creencias profesionales.
4) Tener en cuenta los valores ticos.
En estos das, el supervisor es visto como un co-participante que ayuda a crear
significados tiles para entender el material clnico y facilita el desarrollo de un
estilo tcnico personal del nuevo terapeuta. Al igual que en la terapia, el
supervisor debe establecer y mantener una alianza supervisora que le permita
decir al supervisado cosas que no son agradables pero s necesarias para el
refinamiento de las habilidades tcnicas.
El nuevo terapeuta aprende del supervisor por un proceso de internalizacin e
identificacin con sus formas de pensar sobre el material clnico y su manera
de conducir la terapia. El rol del supervisor, por tanto, es proveer un modelo de
pensar clnico y un modo de actuar, para que el terapeuta lo aprenda y
lo internalice.
Los resultados de la investigacin hecha por el autor indican que una
enseanza estructurada, incluyendo una supervisin estructurada, provee un
aprendizaje muy efectivo. Un formato adecuado es la enseanza en un
contexto lo ms similar posible a las condiciones reales para permitir al nuevo
terapeuta:
1) Reconocer aspectos del problema que aparecen en la realidad.
2) Diferenciar entre informacin relevante e irrelevante.
3) Practicar intervenciones y tener la correccin de los errores y un feedback
que gue las siguientes intervenciones.
Para finalizar, el autor seala que el objetivo ms importante del entrenamiento
en psicoterapia es preparar al nuevo terapeuta para llegar a ser lo que Bollas
llama terapeuta intuitivo que es el que sabe dnde mirar, qu mirar y
cmo. Binder aade a eso la necesidad de entender las situaciones clnicas
ms profundamente e improvisar de una forma productiva. Y esto se basa en
los siguientes puntos:
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