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EPISODIO DEPRESIVO
Prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su
vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio
exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son
manifestaciones de los episodios depresivos:
SOSPECHA Y DETECCIN
FACTORES DE RIESGO O ELEMENTOS DE SOSPECHA.
TRASTORNO BIPOLAR
ANTECEDENTES
FAMILIARES
DEPRESIN
ANTECEDENTES PERSONALES
HERRAMIENTAS DE TAMIZAJE
El tamizaje siempre deber estar integrado en una estrategia de intervencin que
incluya informacin para el paciente sobre sus resultados y acciones a seguir.
TIPO DE TRASTORNO
INSTRUMENTO
Trastorno Bipolar
MDQ
EDIMBURGO EMBARAZADAS
GHQ-12
EDIMBURGO POSPARTO
CONFIRMACIN DIAGNSTICA
CRITERIOS DIAGNSTICOS
DEPRESIN
TRASTORNO BIPOLAR
PAUTA PARA EXPLORAR
SNTOMAS DE MANA
HIPOMANA
Tamizaje positivo.
Autoreporte
de
tristeza,
desesperanza,
infelicidad,
irritabilidad y aburrimiento
constante, por un periodo
mayor o igual a 2 semanas.
Presencia de ideacin o
planeacin
suicida
o
autoagresiones (cortes u
otros).
Adultos,
adolescentes,
embarazadas o purperas deben
cumplir
con
los
criterios
diagnsticos sealados en el
CIE-10 para ser diagnosticados
con un episodio depresivo. La
siguiente es una pauta de
chequeo para apoyar al mdico
tratante:
FACTOR A EXPLORAR
ATENCIN
Como parte de la
confirmacin
diagnstica, solicite
los
siguientes
exmenes
de
laboratorio:
Hemograma:
Hto, Hb y VCM.
Pruebas
Tiroideas: TSH y
T4 libre.
En episodios de
mana o
hipomana:
Screeming de
consumo de
sustancias
(psocestimulante
s).
Aspecto
Conducta
Cognicin,
pensamiento
psicomotricidad
Energa
nimo
Sueo
S=Siempre | A=A veces | N=Nunca
DEPRESIN
Un episodio depresivo mayor puede comenzar en cualquier momento de lo vida,
generalmente entre los 20 y los 30 aos. Los datos epidemiolgicos sugieren que la
edad de inicio se ha ido reduciendo progresivamente. El curso de un episodio
depresivo mayor es variable. Algunas personas han tenido un nico episodio,
separado por muchos aos de cualquier sntoma depresivo, mientras otras tienen
grupos de episodios y continan tenindolos con mayor frecuencia a medida que
envejecen1.
Los sntomas de en episodio depresivo mayor, generalmente se desarrollan en das o
semanas. Un perodo prodrmico puede incluir sntomas de ansiedad y sintomatologa
depresiva leve, que pueden durar semanas a meses, previos al comienzo del
desarrollo completo del episodio depresivo mayori.
GNERO
Diversos autores ii - iii concuerdan en que el gnero ejerce un efecto sobre la
manifestacin de la psicopatologa, no siendo la depresin una excepcin. En
nuestro pas no contamos con estudios que permitan evaluar diferencias culturales
de gnero en la presentacin y el curso clnico de los trastornos depresivos ni la
distimia entre hombres y mujeres.
En la clnica se observan diferencias en la manifestacin de la sintomatologa,
dadas por la mayor irritabilidad y menor llanto en la depresin masculina, as como
tambin una mayor frecuencia de conductas de riesgo o consumo de sustancias
en comparacin con las mujeres. Adems, en las mujeres, la depresin tiende a
aparecer en una edad ms temprana, se presenta con una mayor frecuencia de
episodios, con un mayor nmero de sntomas y con tasas mucho mayores de
depresin atpica. En un anlisis estadstico multivariable se encontr que la edad
temprana de aparicin, el exceso de autocrtica y la disminucin de la libido, son
los mejores predictores de depresin mayor en mujeres. Un nmero elevado de
sntomas atpicos en las mujeres podra estar reflejando una diferencia
fisiopatolgica en la depresin de hombres y mujeresiv.
EMBARAZO Y POSPARTO
Existen distintas definiciones respecto del curso de la depresin durante el perodo
de embarazo y posparto. Algunos autores sealan que la mayor incidencia de
depresin se presenta durante los tres meses posteriores al partov, mientras otros
discuten respecto de si la depresin en el embarazo y posparto ms o menos
severa que la depresin en mujeres durante otras etapasvi-vii-viii-ix, o si los sntomas
de la enfermedad difieren entre estos perodosx-xi. La evidencia no es concluyente
al demostrar que el curso y el pronstico de la depresin durante el perodo pre y
pos natal sea sustantivamente distinto que durante otros perodos de la vida de la
mujerxii.
Sin embargo se ha descrito que la morbilidad de la depresin aumenta dadas las
demoras en el diagnstico, as como que el estigma, la vergenza y la culpa de las
madres con depresin, son un importante factor de retraso en el diagnstico12. No
tratar la depresin en el posparto puede implicar efectos adversos de largo plazo
para la madre, como que este episodio puede constituirse precursor de depresin
recurrente13.
Ejemplos de depresin
Episodio depresivo
Adolescente deprimido
Siento que no me quieren en realidad, que nadie se preocupa realmente por m, que no
puedo confiar 100% en nadie, que no tengo amigos reales. Tengo rabia porque eso es
injusto, yo soy bueno con los dems, pero cuando los necesito nadie me ayuda.
Depresin Posparto
No puedo dormir, me siento muy cansada y no puedo dormir. No tengo energas para
cuidar de mi beb, me siento una mala madre porque en realidad quisiera quedarme
durmiendo todo el da. Cuando mi guagua llora me da rabia, no s por qu, luego me
siento culpable y me pongo a llorar. Nadie entiende que me pasa, ni yo.
TRASTORNO BIPOLAR
Gnero
Las mujeres con trastorno bipolar pueden presentar exacerbaciones durante el
perodo premenstrual y presentar mayores episodios (principalmente depresivos),
mayor severidad en los sntomas depresivos o manacos y menor tiempo entre
recadas.
En un estudio realizado a mujeres con trastorno bipolar I y II evidenci que este
ltimo grupo (TBII) presentaban trastorno premenstrual y trastorno disfrico
premenstrual moderado a severo con mayor frecuencia que las mujeres sin
trastorno bipolar (51.6% vs. 19.7% respectivamente)xvii.
Nios y adolescentes
Aproximadamente 53 al 66% de los pacientes con trastorno bipolar han
experimentado su primer episodio durante la infancia y adolescencia, para lo cual
el peak de presentacin es entre los 15 a 19 aosxviii.
10
Ejemplos de depresin
Episodio de Mana:
Fue muy rpido. Haba perdido el trabajo y estaba inusualmente contenta.
La plata que me dieron de indemnizacin me la gast en una semana en ropa y en un
proyecto que era imposible, un castillo de arena. Sala todas las noches a bailar y por la
maanas, sin dormir, llamaba por telfono a todo el mundo y hablaba sin parar.
Las ideas en mi cabeza eran a mil por hora. El mal humor desaparecitodo era
bienestar. Me senta poderosa, llegu a pensar que yo era la encargada de salvar al
mundo.
No poda parar de hacer cosas, aunque la mayora de las veces eran totalmente intiles.
Mis familiares y amigos se asustaron, dicen que estaba incontrolable y que me enojaba
por cualquier cosa; yo en ese momento senta que todos estaban en contra ma
Episodio de Hipomana:
Tena menos necesidad de dormir y mucha energa. En el trabajo mi jefe me felicit
porque haba duplicado los objetivos y se me ocurrieron varias ideas para mejorar las
ventas. Cuando volva del trabajo, siempre buscaba alguna amiga con la que salirnunca
tuve tanto xito con las mujeresMis viejos me decan que estaba muy aceleradoa m
no me importaba, me senta increble.
Esto dur una semana.
Episodio Depresivo:
Dudo de mi capacidad para hacer cualquier cosa, aunque sean las ms tontas. Aunque no
duermo, me paso gran parte del da tirada en la cama. Parece como que la mente se
volviera lenta y el cuerpo no responde, me cuesta mucho hacer cualquier cosa.
Por momentos me siento la culpable de todas las cosas malas, pienso que debera estar
haciendo algo o ayudando a los chicos, pero no puedo. Y me parece que nada tiene
solucin.
Eutimia:
Ese da me llamaron por telfono para comunicarme que haba quedado en el trabajo,
precisamente en el puesto que quera, no pude dormir de la emocin y pensando en miles
de proyectos que podra realizar, me senta increble. Al otro da no pude parar de hacer
cosas, fui muy ejecutivo con todos los trmites, por la noche estaba un poco cansado pero
listo para empezar a trabajar al otro da.
11
ESCALA DE OKASHA.
Escala de evaluacin de riesgo suicida en adolescentes.
Nombres
Edad
PREGUNTAS
NUNCA
Ningn
intento
CASI
NUNCA
Un
Intento
Fecha
ALGUNAS
VECES
Dos
intentos
MUCHAS
VECES
Tres
o ms
12
13
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
CONDICIONES A CONSIDERAR
TRASTORNO BIPOLAR
DEPRESIN
Trastorno por dficit atencional con
hiperactividad, trastornos de ansiedad,
esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo,
trastorno lmite de la personalidad,
ciclotimia, consumo de drogas (anfetaminas,
cocana), etc.
TRASTORNOS
PSIQUIATRICOS
TRASTORNOS
NEUROLGICOS
TRASTORNOS
ENDOCRINOS O
METABLICOS
EXPOSICIN A
MEDICAMENTOS
O SUSTANCIAS
OTRAS
CONDICIONES
MDICAS
14
FACTORES DE RIESGO.
La literatura identifica diversos elementos que podran considerarse como factores de
riesgo para desarrollar trastorno bipolar. Se ha sealado que la herencia es un factor
de riesgo muy relevante, de hecho algunos autores lo identifican como el factor de
riesgo ms importante. Algunos estudios muestran que el riesgo de desarrollar
trastorno bipolar en hijos de padres con este trastorno, sera cinco veces mayor
respecto al grupo control (11). Estudios de gemelos han demostrado la importancia
del rol gentico en la patogenia de esta enfermedad. El riesgo aproximado de
parientes con trastorno bipolar vara entre 40 a 70% en gemelos monocigoticos, entre
un 5 a 10% para parientes de primer grado, comparado con las cifras de 0,5 a 1,5 %
entre los no familiares (2). Adems, existe evidencia que sugiere que los hijos de un
padre con trastorno bipolar tienen ms del doble de riesgo de desarrollar alguna forma
de psicopatologa (12).
Notablemente el riesgo de depresin unipolar en miembros de la familia de pacientes
con trastorno bipolar, es elevado e incluso ms alto que el riesgo de trastorno bipolar;
sin embargo, el riesgo de trastorno bipolar no est elevado en miembros de la familia
de un pariente de primer grado que sufre de depresion unipolar; el riesgo de presentar
trastorno bipolar tambin se encuentra aumentado en parientes de primer grado que
presentan esquizofrenia (2).
Estudios familiares tambin sugieren que la edad temprana de inicio puede
representar un subtipo ms severo con carga gentica ms potente. Dado la
complejidad y heterogeneidad del trastorno bipolar, es probable que el riesgo de
desarrollar trastorno bipolar se asocie con mltiples genes/loci (13). Otros estudios
abocados a la identificacin de genes que podan asociase con el trastorno bipolar
estn en curso; estudios genticos de gran escala han identificado algunos posibles
genes candidatos a la vulnerabilidad para trastorno bipolar, en particular relacionados
a canales de calcio, mecanismos liberadores de neurotransmisores (ambos
relacionados a la dinmica de la membrana mitocondrial), otros asociados a
conectividad neuronal y neuroproteccin (proBDNF) y regulacin de ritmos circadianos
(CLOCK)(13,14).
Si bien existe una alta concordancia en gemelos monocigticos, el hecho que esta no
sea completa, sugiere la existencia factores ambientales involucrados en la
manifestacin y progresin de la enfermedad. Se han propuesto como posibles
influencias ambientales:
Complicaciones obsttricas.
Infecciones virales intrauterinas
Anormalidades del neurodesarrollo en la infancia
Estilos de paternidad/apego.
Trauma psicosocial.
Uso de drogas alucingenas.
15
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SOSPECHA DIAGNSTICA.
A lo largo de la vida, los pacientes con trastorno bipolar experimentarn ms episodios
depresivos y vivirn ms perodos en fase depresiva (tanto en episodios umbrales
como con sntomas subsindromales) que episodios manacos o hipomanacos,
adems consultarn con mayor frecuencia al psiquiatra (u otro mdico) por depresin
que por mana. Debido a esto, los pacientes que presentan criterios para trastorno
depresivo mayor requieren ser evaluados e indagar la presencia de sntomas actuales
o pasados de mana, hipomana o mixtos.
Por otro lado, pese a que se pensaba que los sntomas depresivos atpicos eran ms
frecuentes o sugerentes de trastorno bipolar, estos tambin son comunes en
depresin unipolar(13,14,17)
Dada la alta carga gentica asociada a esta condicin, la presencia de un familiar de
primer grado con trastorno bipolar debe aumentar la sospecha, sin embargo no todos
los pacientes tienen una historia de enfermedad psiquitrica familiar o los familiares no
necesariamente presentan los mismos diagnsticos (13,14,17).
La presentacin de los hechos anteriormente sealados es fundamental en la
sospecha diagnstica, que debe aclararse durante la(s) entrevista(s) al paciente;
siendo altamente recomendable incluir el reporte de terceros, como por ejemplo algn
familiar responsable, para determinar si la persona presenta o ha presentado sntomas
caractersticos de mana, hipomana o elementos mixtos durante los episodios
depresivos.
En episodios depresivos con comorbilidad (depresin y trastorno por dficit atencional
por ejemplo) la sospecha de trastorno bipolar aumenta (22). Cerca del 40% de los
pacientes que presentan un episodio de depresin mayor, se concluye un diagnstico
de trastorno bipolar II, cuando son evaluados y estudiados dirigidamente en bsqueda
de episodios de hipomanas (23). Esta situacin es ms frecuente en mujeres (50%),
en cuadros que se presentan como un aparente trastorno depresivo o distimia entre
los 20 y 30 aos de edad, cuando hay historia de alcoholismo o abuso de sustancias
(generalmente no tratados), cuando hay diagnstico de juego patolgico, trastorno
obsesivo-compulsivo o trastorno de pnico (en adultez), cuando han existido
hospitalizaciones psiquitricas frecuentes, depresin durante el embarazo y post-parto,
historia de intentos suicidas severos, enfermedades mdicas y/o factores biolgicos
concomitantes, por ejemplo, hipotiroidismo u otros cuadros endocrinos.
Podemos considerar como factores que debiesen aumentar la sospecha el inicio de la
enfermedad anmica antes de los 25 aos, antecedentes familiares de primer grado
con trastorno bipolar y aquellos con enfermedad anmica recurrente (ms de 3
episodios). Tambin los episodios anmicos ms complejos como presencia de
sntomas psicticos, alta recurrencia, resistencia a tratamiento, exaltacin o
empeoramiento con el uso de antidepresivos son indicadores de mayor sospecha(13).
En adolescentes el trastorno bipolar implica una alteracin funcional considerable. En
el contexto de una historia familiar de trastorno del nimo, algunas de las seales para
la sospecha diagnstica son:
17
INSTRUMENTOS DE TAMIZAJE.
Para un adecuado diagnstico, el Gold Standard es la evaluacin clnica. Actualmente
la literatura recomienda que el diagnstico del trastorno bipolar se base en una
evaluacin clnica acorde a los criterios del DSM IV-TR* o CIE-10 (25), entre los
cuales, la presencia de sntomas de mana e hipomana adquiere una importancia
crucial.
El diagnstico del trastorno bipolar suele presentar dificultades pero el reconocimiento
puede mejorar sustancialmente si durante la entrevista clnica se realizan preguntas
dirigidas a la pesquisa de trastorno bipolar (26). Entre las herramientas para mejorar la
capacidad diagnstica del trastorno bipolar, destaca la evaluacin clnica cuidadosa,
indagando en historia de mana o hipomana junto al uso de cuestionarios de
screening (27).
En todo paciente con depresin, se debe indagar sobre historia de mana, hipomana,
antecedentes familiares de trastorno bipolar, recomendndose frente a la presencia de
stos, utilizar un instrumento de tamizaje como el MDQ (Mood Disorder Questionnaire)
(ver instrumento) (23,26).
Estudios revelan que el 40% de los pacientes con trastorno bipolar inicialmente son
mal diagnosticados, debido a que se confunde con trastornos depresivos. Otros
estudios evidencian que entre un 25 a 50 % de los pacientes con trastorno depresivo
tienen trastorno bipolar (28).
Hirschfeld enuncia la importancia de un correcto diagnstico, destacando que en un
estudio de la Asociacin Nacional de Depresivos y Manaco-Depresivos (DMDA) en
Estados Unidos, el 48% de los pacientes con trastorno bipolar haba consultado al
menos a 3 profesionales antes de recibir el diagnstico definitivo. El 75% tard 10
aos o ms en obtener por primera vez el diagnstico de trastorno bipolar (26).
El retraso en el diagnstico a menudo tiene resultados adversos. Los pacientes al no
recibir un tratamiento adecuado para aliviar sus sntomas, estos pueden exacerbarse
frente al uso de antidepresivos que pueden precipitar la mana o inducir ciclos rpidos
(ms de cuatros episodios distintos por ao)(26).
Un diagnstico errado puede tener profundas consecuencias en el curso clnico de la
enfermedad. El retraso en el diagnstico y en el tratamiento aumenta el riesgo de
recurrencia y severidad de los episodios e incluso los tratamientos adecuados como
los estabilizadores del nimo (por ejemplo litio), pueden ser menos efectivos (29).
18
Sensibilidad
Especificidad
0.89
0.97
0.96
0.95
0.72
0.90
0.67
0.72
0,73
0,9
20
CONFIRMACIN DIAGNSTICA
DIAGNSTICO DE TRASTORNO BIPOLAR.
El diagnstico de los trastornos afectivos especficos se basa en la presencia de
sntomas y/o historia de sntomas sugerentes (2), por lo que una evaluacin clnica
completa, es de especial relevancia (1).
En la actualidad existen dos sistemas de criterios diagnsticos utilizados para definir al
trastorno bipolar: CIE- 10 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el DSM IV*
de la Asociacin Americana de Psiquiatra (25,33).
Ambos sistemas utilizan, en su mayora, categoras diagnsticas comparables. Una
diferencia relevante entre ambos sistemas clasificatorios es la dicotoma planteada en
el DSM IV* entre trastornos bipolares y los trastornos depresivos (unipolares), que en
el caso de la CIE-10 estn comprendidos en una sola clasificacin que incluye los
trastornos anmicos recurrentes tanto unipolares como bipolares.
Otra diferencia entre ambos criterios, se refiere al nmero de episodios requeridos
para establecer el diagnstico; mientras la CIE-10 seala que para diagnosticar
trastorno bipolar se requiere la existencia de al menos dos episodios de alteracin del
humor, uno de los cuales debe ser mana o hipomana, para el DSM IV-TR* en cambio
un episodio nico de mana es suficiente (1). Respecto al diagnstico de los subtipos
de trastorno bipolar, el DSM IV-TR* divide el trastorno bipolar en I y II (25). El trastorno
bipolar I requiere la presencia de al menos un episodio manaco, con o sin historia
previa de un episodio depresivo mayor y trastorno bipolar II requiere la presencia de al
menos un episodio hipomanaco, con una historia de al menos un episodio depresivo
mayor previo. No debe haber historia de episodios manacos o mixtos, debido a que la
presencia de estos es determinante de un diagnstico de trastorno bipolar I.
Para realizar el diagnstico es esencial la presencia de sntomas de mana o
hipomana. Sin embargo, son los sntomas depresivos los que con mayor frecuencia
enfrentar el clnico. Se estima que los pacientes con trastorno bipolar I y II presentan
respectivamente, 3 y 39 veces ms sntomas depresivos, que mana o hipomana
(24). Se ha planteado que ciertas caractersticas del episodio depresivo pueden ser
sugerentes de trastorno bipolar, lo que eleva el grado de sospecha, y pese a no existir
elementos exactos del cuadro clnico de la depresin que puedan diferenciar con
claridad ambos episodios, es relevante considerar los siguientes elementos :
i)
21
ii)
iii)
iv)
v)
Irritabilidad extrema.
Inquietud o irritabilidad.
Insomnio o hipersomnia.
Luego de evaluar los sntomas del cuadro, sus caractersticas asociadas, la historia
familiar de la persona, el curso de la enfermedad y las respuestas a tratamientos
previos (24), puede ser til el empleo de escalas de valoracin psicomtrica de
diagnstico. Tambin es posible utilizarlas en el control evolutivo del cuadro, pero en
ningn caso pueden sustituir a la entrevista clnica (1).
22
A quienes considerar?
Paciente con sntomas depresivos con historia de sintomas de hipomana o
mana.
Pacientes con trastorno del nimo subyacente con sntomas inexplicables de
quejas somticas vagas o inespecficas.
Cmo explorar los sntomas?
Explore sntomas referidos espontneamente por el paciente.
Realice preguntas abiertas y generales dirigidas a explorar depresin y mana.
Luego indage en aspectos relevantes.
Explore ideacin suicida.
Considere el uso del MDQ.
Explore antecedentes familiares de trastorno bipolar.
Si lo require, entreviste a un familiar para indagar histotria de sntomas de mana o
hipomana.
Considere diagnsticos alternativos
Condiciones generales que puedan producir sintomatologa similar a la referida.
Considere el abuso de drogas o alcohol.
Considere medicamentos que puedan producir la sintomatologa referida.
Extrada y traducida de Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments guidelines for the management of patients with
bipolar disorder 2005 (9)
23
24
25
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial debe contemplar entidades que puedan confundirse con el
amplio espectro de alteraciones del nimo que puede presentar el trastorno bipolar,
desde el polo depresivo hasta el que involucra sntomas de mana e hipomana,
considerando todas las manifestaciones intermedias y mixtas.
Como se mencion anteriormente, el principal diagnstico diferencial a considerar es
el trastorno depresivo (1,2,24). Manning et al. reportan que los episodios de depresin
preceden a los episodios de mana entre 5 a 10 aos (24), por otro lado, la depresin
es el estado ms frecuente en un paciente con trastorno bipolar. Se ha estimado que
aproximadamente el 40% de los pacientes con trastorno depresivo, al ser evaluados
dirigidamente en bsqueda de sntomas de hipomana, finalmente se concluye con el
diagnstico de trastorno bipolar II (23), y el 35 a 45% de los pacientes con trastorno
bipolar I son diagnosticados errneamente como trastorno depresivo (9).
Algunos hechos a considerar en el episodio actual depresivo de un trastorno bipolar,
que lo diferencian del trastorno depresivo, son: presencia de antecedentes familiares
de trastorno bipolar, edad de inicio ms temprana, mayor recurrencia que el trastorno
depresivo, presentacin de y/o caractersticas atpicas tales como hiperfagia,
hipersomnia, sntomas psicticos, retardo psicomotor, culpa patolgica, etc. Adems,
es relevante considerar la respuesta a tratamientos previos como viraje hacia mana o
respuesta inusualmente rpida frente al uso de antidepresivos (24).
Otras entidades que debiesen considerarse como diagnstico diferencial son (1):
26
Una asociacin frecuente es la patologa dual. Se calcula que la mitad de las personas
con trastorno bipolar presentan alguna vez en su vida un problema de consumo
excesivo o dependencia al alcohol (34).
Otros trastornos mdicos que pueden presentarse con sntomas del nimo
Enfermedades neurolgicas: Parkinson, epilepsia, demencias, esclerosis mltiple, etc.
Los trastornos neurolgicos son las condiciones no psiquitricas que ms
frecuentemente causan trastornos del nimo, especialmente mana de inicio tardo.
Disfunciones cognitivas o signos neurolgicos focales estn presentes
frecuentemente. Mana/hipomana puede ser el resultado de numerosas condiciones
que afectan el cerebro (incluyendo accidentes vasculares, neoplasias, trastornos
degenerativos o desmielinizantes, infecciones, convulsiones, trauma, trastornos
autoinmunes). Cuando son afectadas regiones del lbulo frontal, los pacientes
pueden aparentar un episodio manaco por la conducta desinhibida o abiertamente
indiscreta (hipersexualidad, inquietud sin descanso). Cuando se afectan reas
lmbicas, los sujetos pueden tener conductas ms parecidas a sntomas
manacos/hipomanacos. Adems el uso de esteroides en el tratamiento de varias
enfermedades neurolgicas pueden precipitar mana/hipomana.
Exposicin a sustancias o medicamentos: plomo, mercurio, estrgenos, alcohol, dosis
altas de corticoides, antineoplsicos, L-dopa, psicoestimulantes (metilfenidato), etc.
Medicamentos que se usan para tratar distintas condiciones psiquitricas y mdicas
pueden precipitar mana /hipomana. Los ms comunes son los antidepresivos,
esteroides (por ejemplo anablicos y corticosteroides) y anfetaminas. En pacientes
con historia de abuso de sustancias, varias drogas pueden precipitar un episodio, las
ms comunes cocana y anfetaminas
Enfermedades metablicas o endocrinas: hipo/hipertiroidismo, enfermedad de
Cushing y Addison, anemias (dficit de folato, B12, fierro), hiperparatiroidismo, etc.
Trastornos endocrinos son menos comunes en ausencia de otros sntomas fsicos
caractersticos de las condiciones endocrinas. Hipertiroidismo y el sndrome de
Cushing se asocian con mana. Enfermedades infecciosas, estados metablicos,
enfermedades autoinmunes, puede producir sntomas de mana/hipomana.
Infecciones: neumona, hepatitis, sfilis, etc.
Enfermedades reumatolgicas: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, etc
Cncer: pncreas, renal, tumores de hipfisis, etc
En el tratamiento de trastornos del nimo secundarios, la causa debe ser removida o
tratada cuando es identificada. En los casos causados por medicamentos o trastornos
metablicos, los sntomas son completamente reversibles. Sin embargo los sntomas
pueden persistir en pacientes con mana secundaria a enfermedades en la cual hay
dao del sistema nervioso central. En tales casos se puede requerir tratamiento de
largo plazo con estabilizadores del nimo para manejar los sntomas(17).
En los adolescentes, uno de los diagnsticos diferenciales centrales es el trastorno de
Dficit Atencional Hiperactivo. Geller et al. en un estudio comparativo de nios y nias
con criterios DSM IV para mana (n=93), trastorno de dficit atencional TDAH (n=81) y
controles (n=94), encontraron cinco sntomas que diferenciaron a ambos grupos:
euforia, grandiosidad, fuga de ideas /pensamientos en rfaga, necesidad disminuida
Programa Aprendizaje Autogestionado de Ministerio de Salud & UVirtual S.A
27
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29
Sndrome Somtico
Comnmente se considera que algunos sntomas depresivos, de aqu denominados
somticos tienen un significado clnico especial (en otras clasificaciones se usan trminos
como biolgicos, vitales, melanclicos o endogenomorfos).
Puede utilizarse un quinto carcter para especificar la presencia o ausencia del sndrome
somtico. Para poder codificar el sndrome somtico deben estar presentes cuatro de los
siguientes sntomas:
(1) Prdida de inters o capacidad para disfrutar importantes, en actividades que
normalmente eran placenteras.
(2) Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos o actividades que
normalmente provocan una respuesta emocional.
(3) Despertarse en la maana dos o ms horas antes de la hora habitual
(4) Empeoramiento matutino del humor depresivo.
(5) Presencia objetiva de enlentecimiento psicomotor o agitacin (observada o referida
por terceras personas)
(6) Prdida marcada de apetito
(7) Prdida de peso (5% o ms del peso corporal en el ltimo mes)
(8) Notable disminucin la lbido.
Fuente: Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima versin, CIE-10. OMS.
30
Tipos de Depresin
31
Esta Gua adopta los criterios de clasificacin diagnstica para la depresin contenidos
en la Dcima versin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) (22),
para el Episodio Depresivo (F32) leve (F 32.0), moderado (F32.1), grave sin sntomas
psicticos (F32.2), grave con sntomas psicticos (F32.3), otros episodios depresivos
(F32.8), episodio depresivo sin especificacin (32.9). De la misma forma se incluyen
los trastornos depresivos recurrentes (F33) episodio actual leve (F33.0), moderado
(F33.1), grave sin sntomas psicticos (F33.2), grave con sntomas psicticos (F33.3),
actualmente en remisin (F33.4), otros trastornos depresivos recurrentes (F33.8),
trastornos depresivos recurrentes sin especificacin (F33.9). Los criterios diagnsticos
de los trastornos antes mencionados, as como los criterios de la distimia, trastorno
bipolar, ciclotimia, episodios manacos y otros relevantes para el diagnstico
diferencial, se detallan en el anexo 10.10.
Algunos autores sugieren que la evaluacin de la complejidad del cuadro depresivo
debe considerar las comorbilidades con Trastorno de estrs post traumtico, Trastorno
por consumo de sustancias, psicosis, riesgo suicida, mana, estresores psicosociales
significativos o situaciones relacionadas con conflictos blicos, as como la cronicidad
del cuadro, entendida como ms de dos aos de mantenimiento de sntomas a pesar
del tratamiento(25).
Los cambios asociados al trastorno depresivo, pueden ser ms fcilmente
identificables en los mbitos en los cuales las personas se desenvuelven ms
regularmente. De esta forma, los cambios en los contextos familiares, educativos o
laborales, persistentes por ms de dos semanas casi todos los das, puede ser
manifestaciones de un cuadro depresivo, como por ejemplo:
32
DEPRESIN MAYOR
33
En 2004, Leskel y cols. (28) identificaron que, entre pacientes con diagnstico de
depresin (n=269), la presencia de eventos recientes en el ao anterior era elevada
(91%). La mayor frecuencia de eventos se dio en los pacientes ms jvenes, con
comorbilidad de alcoholismo o trastorno de personalidad, que adems percibieron
menos apoyo social. A pesar de que la distribucin de los eventos fue uniforme en los
distintos momentos o fases del cuadro, la mayora de los sujetos atribuy la depresin
a alguno de dichos eventos.
En 2006 Leskel y cols. (29). Hallaron que en una muestra de 193 personas con
depresin, estudiadas en el transcurso de 18 meses, los efectos adversos y el apoyo
social percibido, influyeron sobre los resultados a mediano plazo. Tambin hallaron
que los factores psicosociales parecen jugar un rol en el resultado del tratamiento de
las depresiones leves, pero que son relativamente poco importantes en el curso de las
depresiones graves o recurrentes.
La mayor parte de los episodios depresivos remiten completamente (cerca de 2/3 de
los casos) (23). Para la mayora de los pacientes, un primer episodio sin tratar de
depresin mayor es seguido por la mejora de los sntomas. Aunque algunos pacientes
vuelven al estado de nimo y a niveles de funcin previos al episodio, otros continan
experimentando sntomas residuales subsindrmticos. En una minora de pacientes,
un episodio persiste por ms de 2 aos, y se define como Depresin crnica (25). Para
los individuos que slo presentan remisin parcial, existe una alta probabilidad de
desarrollar un episodio adicional y continuar el patrn de recuperacin parcial inter
episdica (23).
Una nmero de individuos tienen un trastorno distmico prexistente al inicio del
trastorno depresivo mayor de episodio nico. Alguna evidencia sostiene que estas
personas tienen ms posibilidades de desarrollar un segundo episodio, baja
recuperacin interepisdica y pueden requerir una intervencin de fase aguda ms
intensiva y un mayor tiempo de terapia de mantenimiento para lograr y mantener un
completo, largo y duradero estado eutmico(23).
Estudios naturalsticos de seguimiento sugieren que un ao luego del diagnstico del
episodio depresivo mayor, aproximadamente el 40% de las personas continan
teniendo sntomas suficientemente severos como para cumplir criterios, cerca del 20%
contina con sintomatologa menos severa que no cumple criterios y un 40% no
contina con algn trastorno del nimo. La severidad del episodio inicial, parece
predecir la persistencia (23).
DISTIMIA
La distimia se distingue de la depresin en la duracin del curso (2 aos versus 2
semanas) y en la menor severidad de los sntomas (3 o ms sntomas presentes la
mayora del tiempo, versus 5 o ms sntomas casi todos los das). Para El clnico,
existen dificultades en la distincin de ambos cuadros en algunas reas especficas
tales como la depresin crnica o depresin en remisin parcial. En estos casos, la
severidad de los sntomas indican el diagnstico de depresin o distimia(25).
34
EMBARAZO Y POSPARTO
35
MBITO LABORAL
Nieuwenhuijsen y cols. (41) sostienen que la depresin, adems de tener graves
consecuencias en trminos de sufrimiento individual, tiene un gran impacto en el
funcionamiento social y la capacidad laboral de la personas. Ya que, conjuntamente
con el ausentismo, existen adems, tres consecuencias de la depresin sobre la
capacidad de trabajar relevantes desde lo individual. Primero, los trabajadores
deprimidos necesitan un esfuerzo extra para ser productivos durante su trabajo. En
segundo lugar, los trabajadores deprimidos experimentan limitaciones especficas en
su capacidad de trabajar. Estas limitaciones incluyen la realizacin de tareas
cognitivas e interpersonales, el manejo y la gestin del tiempo, y el cumplimiento de
las demandas de resultados. Finalmente los trabajadores con depresin tienen un
mayor riesgo de perder sus puestos de trabajo. Esta ltima consecuencia aumenta el
riesgo de una espiral descendente, ya que el desempleo es a su vez un factor de
riesgo para la depresin.
Si bien existen distintas intervenciones de eficacia probada para el tratamiento de la
depresin, stas no siempre tienen un efecto inmediato en la discapacidad laboral
asociada. En general la recuperacin de las capacidades laborales, se producen con
un tiempo de retraso luego de la reduccin sintomtica (41).
36
ADULTO MAYOR
En los adultos mayores, los cuadros depresivos pueden evolucionar hacia deterioro
cognitivo e incluso a demencia, a pocos aos de comenzar la patologa depresiva. De
las depresiones con demencia reversible, cuyos sntomas cognitivos remiten casi
completamente despus del tratamiento antidepresivo, un 40% desarrolla demencia
dentro de los siguientes 3 aos. En un estudio se encontr un riesgo relativo de
conversin a demencia en los pacientes con diagnstico de pseudo demencia
depresiva, constituyndose as la depresin en un predictor de demencia, as como
tambin que el antecedente de un episodio depresivo constituye factor de riesgo para
desarrollar Alzheimer (11).
37
El ambiente laboral ha mostrado una fuerte asociacin con los trastornos depresivos.
El alto grado de demndas psicoclgicas, el sistema de carga y recompensa, el
ambiente laboral, la libertad de decisin, el apoyo social percibido, nivel de estrs y
tensin laboral, as como la inseguridad estabilidad han mostrado ser factores con
mayor asociacin con el desarrollo de sintomatologa o trastornos depresivos (43) (44)
(45) (46) (47) (48) (49) (50) (51).
38
Una revisin crtica (58)de la literatura del 2000 encontr que existen diferencias de
gnero en los factores de riesgo para desarrollar depresin. Entre las causas de las
mayores tasas de depresin encontradas entre las mujeres que entre los hombres, los
autores mencionan:
Entre sus hallazgos, los autores no encontraron diferencias en los factores de riesgo
biolgicos para el desarrollo de la depresin entre mujeres y hombres, sin embargo
algunas diferencias en la posicin y el rol social, estrategias de afrontamiento y
vulnerabilidad a efectos adversos son mencionadas.
Los antecedentes traumticos infantiles, especficamente el abuso sexual infantil, se
asocia a mayor severidad de la patologa depresiva(59), suicidalidad y conductas
autodestructivas (60) (61).
EMBARAZO Y POSPARTO
39
multivariados,
se
encontraron
40
41
TAMIZAJE
Gilbody, House y Sheldon(69), publicaron en 2002 una revisin que buscaba
establecer si la aplicacin de los instrumentos de tamizaje es una estrategia costo
efectiva. Los autores incluyeron informacin publicada hasta el ao 2000 y realizaron
una sntesis narrativa. Se encontraron nueve ECR (estudios clnicos randomizados) y
cuasi randomizados realizados en mbitos de salud no psiquitricos. Los instrumentos
utilizados incluyeron evaluaciones de la salud mental, con preguntas especficas sobre
depresin y ansiedad.
La conclusin fue que la aplicacin de estos instrumentos tiene un escaso impacto en
la deteccin de los trastornos mentales o del funcionamiento psicosocial a largo plazo.
Si bien algunos clnicos reciban la informacin que estos instrumentos entregaba,
estos resultados rara vez eran incorporados en los procesos de decisin clnica. No se
encontraron estudios respecto de la efectividad de estos instrumentos en entornos
psiquitricos.
El tamizaje puede ser aplicado de modo universal, as como tambin a poblaciones
con factores de riesgo especficos. Algunos autores destacan que la aplicacin
universal puede no ser costo-efectiva tanto en poblacin general(70) como en el
embarazo y posparto (71) (72).
En relacin a la deteccin de casos, existen numerosos instrumentos de auto y htero
aplicacin y se ha sostenido que son un mtodo sencillo, rpido y de bajo costo para
mejorar la deteccin y el tratamiento de la depresin en contextos no especializados.
En poblacin general, el tamizaje de la depresin ha mostrado resultados positivos
moderados respecto de aquellos mostrados en pacientes no detectados mediante
dichos instrumentos(73). No existen ensayos clnicos randomizados diseados para
comparar si el tamizaje para la depresin posparto versus el no tamizaje mejora los
resultados de las pacientes (74).
La aplicacin de un instrumento de tamizaje debe realizarse en el marco de una
estrategia de tamizaje que debe incorporar (72):
1)
2)
3)
4)
El instrumento a utilizar
El momento de aplicacin
La poblacin a la que se debe aplicar
Estrategias de intervencin segn los resultados obtenidos
42
Perodo
aplicacin
Embarazo
Rango de Puntaje de
Momento
edad
corte
aplicacin
Escala de Edimburgo
18 aos y
12/13
Segundo
ms
control
Posparto
No
9/10
2 a 3 meses
descrito
Cuestionario de Salud General de
Embarazo
15 a 18
4/5
Cualquier
Goldberg 12 tems
aos
momento
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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Una anamnesis mdica y un examen de salud, puede ayudar a descartar algunos
trastornos mdicos que pueden generar sntomas de depresin mayor (25). Si bien no
ha sido claramente establecido el beneficio de las pruebas de laboratorio, incluidas las
tiroideas dentro de la evaluacin del trastorno depresivo, estn presentes en la
mayora de las recomendaciones de guas de prctica clnica como parte del proceso
de diagnstico diferencial e integral (25) (21).
FRMACOS Y SUSTANCIAS
Algunos agentes que deben ser evaluados frente a la sospecha de un cuadro
depresivo son (42):
44
TRASTORNO BIPOLARxxiii
Al enfrentarse a un paciente con trastorno depresivo es relevante considerar y evaluar
la existencia de un trastorno bipolar, pues existen estudios que evidencian que entre
un 25 a 50% de los pacientes con diagnstico de trastorno depresivo tienen, en
realidad trastorno bipolar (84).
Los pacientes con trastorno bipolar se encuentran sintomticos entre un tercio y la
mitad del tiempo, fundamentalmente con sntomas depresivos (85). Los pacientes con
trastorno bipolar I presentan episodios depresivos hasta 37 veces ms que episodios
de hipomana (86). Adems, los episodios de depresin preceden a los episodios de
mana entre 5 a 10 aos en el trastorno bipolar (87).
Debido a lo anterior, es que resulta adecuado que, frente a todo paciente con trastorno
depresivo, se indague sobre historia de mana, hipomana, antecedentes familiares de
trastorno bipolar y evaluar la necesidad de utilizar el MDQ (Mood Disorder
Questionnaire) como instrumento de tamizaje de trastorno bipolar (88,89).
Pese a que es apropiado indagar en sntomas de episodios de hipomana o mana en
pacientes que consultan por depresin, es importante considerar que existe una baja
tasa de autoreporte espontneo o ante la exploracin dirigida de sntomas de trastorno
bipolar por parte de los propios pacientes. En ocasiones, los pacientes pueden
experimentar los episodios de exaltacin del nimo de forma placentera y no
considerarlos una condicin anormal. Tambin puede que no sean capaces de
recordarlos o diferenciarlos de la normalidad. Esto explica que en la mayora de las
oportunidades, los pacientes con trastorno bipolar consultan principalmente en
presencia de episodios depresivos.
Existen algunos elementos a evaluar que permitiran distinguir entre un trastorno
depresivo unipolar y un trastorno bipolar con episodio actual depresivo (ver tabla 10).
Algunos de stos son: presencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar, edad
de inicio del trastorno depresivo antes de los 25 aos, recurrencia de episodios
depresivos, presentacin de y/o caractersticas atpicas de los sntomas depresivos
como hiperfagia, hipersomnia, sntomas psicticos, retardo psicomotor, culpa
patolgica, etc., sin embargo los sntomas de la depresin en curso usualmente no
permite diferenciarla.
Otro indicador relevante es la no respuesta frente al uso de antidepresivos. Por ello
pacientes con nula o escasa respuesta a tratamiento con un nmero de antidepresivos
mayor a dos, debiesen ser evaluados y sospechar trastorno bipolar. A la inversa,
pacientes que han experimentado respuesta inusualmente rpida frente al uso de
antidepresivos (das a pocas semanas) o viraje hacia mana o hipomana frente al uso
de estos, tambin debiese considerarse como indicador para diferenciar ambos
trastornos (87).
45
La distincin entre un trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar con episodio actual
depresivo, es relevante dado que existen diferencias importantes para el manejo
adecuado de ambos. El uso de antidepresivos en trastorno bipolar con episodio actual
depresivo puede tener efectos adversos en el pronstico a largo plazo, causando
mayores fluctuaciones en el nimo, mayor nmero de episodios depresivos e incluso
presentar resistencia a tratamiento (90).
Para mayor informacin respecto de las caractersticas y sospecha del trastorno
bipolar en un episodio depresivo, se encuentra disponible el anexo 10.3 Algoritmo de
tratamiento del episodio actual depresivo bipolar, el anexo 10.10 donde se describen
los criterios diagnsticos del trastorno bipolar y la Gua de Prctica Clnica para el
Tratamiento de personas con Trastorno Bipolar.
46
PATOLOGAS
FRMACOS
CONSUMO DE DROGAS
Anemia
Glucocorticoides
Alcohol
sistmicos
Enfermedad de Addison
Cocana
Anticonvulsionantes
Hipotiroidismo
Pasta base de cocana
Neurolpticos
Sndrome postcontusional
Anfetaminas
Estimulantes
Epilepsia
Marihuana
Anticonceptivos orales
Diabetes
Dficit vitamina B12
Lupus eritematoso sistmico
(LES)
Sndrome
de
inmuno
deficiencia adquirida (SIDA)
Fuente: adaptado de Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre la Depresin
Mayor en la Infancia y en la Adolescencia (2009)
Las adolescentes que sufren depresin posparto presentan los mismos sntomas que
las mujeres adultas. Sin embargo en ellas los sntomas depresivos suelen
acompaarse de irritabilidad. Shanok y Miller (93), en un estudio con una muestra de
80 adolescentes, consistente en anlisis cualitativos de sesiones de terapia, notas
clnicas y entrevistas a mdicos y datos del cuestionario, encontraron que la tristeza y
la irritabilidad, eran los sntomas ms constantemente descritos por las madres
adolescentes deprimidas (94), mientras que la mayor variacin de sntomas se
encontraba en la vergenza y la culpa.
COMORBILIDADES FRECUENTES
Adems de los trastornos del nimo objeto de esta gua, existen otros trastornos
psiquitricos incluidos en la Clasificacin Internacional de las Enfermedades que
presentan sntomas depresivos. Dentro de los trastornos de ocurrencia ms frecuente
se encuentran el Trastorno mixto de ansiedad y depresin (F41.2) y los Trastornos de
adaptacin (F43.2).
Campos, M. S. y Martnez-Larrea J. A.(95), estudiaron la comorbilidad de los
trastornos afectivos con otros trastornos mentales, centrndose en los trastornos de
ansiedad, esquizofrenia, dependencia de sustancias psicoactivas, trastornos de
alimentacin, trastornos de personalidad y trastornos obsesivo-compulsivos. El estudio
consisti en una revisin de numerosos estudios y de diferentes orientaciones
diagnsticas, encontrndose una alta prevalencia de sntomas y/o trastornos afectivos
Programa Aprendizaje Autogestionado de Ministerio de Salud & UVirtual S.A
47
48
49
ndice de Discapacidad.
ndice de Desempeo.
% de Discapacidad.
Grado de severidad.
Si bien no hay evidencia directa de que los hombres que experimentan un episodio de
depresin no presenten ninguno de los signos o sntomas prototipo(122), los sntomas
presuntivos de depresin especficos del hombre han sido recogidos por la Gotland
Scale for assessing male depression (123). Esta escala no validada en Chile establece
los siguientes sntomas como particulares de la presentacin depresiva en varones:
50
La escala de suicidalidad de Okasha (260), est validada en Chile (261), para detectar
riesgo suicida en adolescentes y puede ser utilizada por especialista en salud mental
como por mdicos generales, otros profesionales y tcnicos de salud e incluso por
monitores y agentes comunitarios. Tiene la ventaja de evaluar el riesgo suicida sin
necesidad de realizar un diagnstico psiquitrico. El punto de corte es mayor o igual a
5 puntos.
51
Preguntas
1. Has pensado que la vida no vale la
pena?
2. Has deseado alguna vez estar muerto?
3. Has pensado alguna vez terminar con tu
vida?
4. Has intentado suicidarte?
Nunca
Casi
nunca
Algunas
veces
Muchas
veces
Ningn
intento
Un
intento
Dos
intentos
Tres o
ms
52
Los factores de riesgo suicida en los adultos mayores se pueden clasificar en mdicos,
psiquitricos, familiares, psicolgicos y socio ambientales:
Factores mdicos
Enfermedades
crnicas,
terminales,
dolorosas, invalidantes y discapacitantes
(ej. Parkinson, Alzheimer, neoplasias,
diabetes
complicada,
insuficiencia
cardaca
congestiva,
enfermedad
pulmonar obstructiva crnica)
Hospitalizacin peridica y ser sometido a
intervenciones quirrgicas frecuentes
Medicamentos
potencialmente
depresgenos (digitlicos, Propanolol, L.
Dopa, Indometacina, etc.) etctera).
Enfermedades de frecuente asociacin
con
depresin (ej. arteriosclerosis,
demencias, Parkinson)
Factores familiares
Factores psiquitricos
Factores psicolgicos
Depresin
Abuso de drogas o alcohol
Sentimientos de soledad e
inutilidad
Inactividad y aburrimiento
Falta de proyectos vitales
Tendencia a revivir el
pasado.
Factores socio-ambientales
Jubilacin.
Aislamiento social.
Actitud hostil, peyorativa o despreciativa de la sociedad hacia el anciano.
Prdida de prestigio.
53
Otro estudio realizado en Brasil (n=1334) encontr asociacin entre la ideacin suicida
en el embarazo y ser soltera, divorciada o viuda, pensar en abortar y tener sntomas
de ansiedad(264).
TRATAMIENTO DE LA SUICIDALIDAD
TABLA N 17: Criterios para hospitalizacin de personas con alto riesgo suicida
Indicaciones de hospitalizacin
54
55
INTRUMENTO PHQ-9
Durante las ds ltimas semanas con qu frecuencia le han molestado los siguientes problemas?
Ms de la mitad Casi todos
de los das
los das
Nunca
Varios das
0
0
1
1
2
2
3
3
Nada en
absoluto
Algo difcil
Muy difcil
Extremada
mente difcil
PHQ-9 is adapted from PRIMEMDTODAY, developed by Drs. Robert I. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt
Kroenke, and colleages, with an educational grant from Pfi zer Inc. For research information contact Dr. Spitzer
at rls8@columbia.edu.
Encuesta validada para Chile por Baader, T. et al. Instituto de Neurociencias Clnicas, Facultad de Medicina,
Universidad Austral de Chile, 2012."
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2005;7(s3):5-69.
i
ii Nolen-Hoeksema
Es relevante destacar que los criterios DSM IV-TR debiesen ser utilizados hasta la entrada en
vigencia de los criterios DSM-5 (ANEXO 5), luego de lo cual se recomienda utilizar estos
ltimos y los criterios CIE-10.
*
Es relevante destacar que los criterios DSM IV debiesen ser utilizados hasta la entrada en
vigencia de los criterios DSM-5 (ANEXO 5), luego de lo cual se recomienda utilizar estos
ltimos y los criterios CIE-10.
xix
Usando el puntaje en el EPDS, el grupo (n = 229) con mayor puntaje tuvo un EPDS promedio de 20,5
(DE 3,1); rango 17-36) y el con menor puntaje (n = 211) un EPDS promedio de 13,3 (DE 1,8 rango 10-16).
xx
Prevalencia obtenida mediante Escala de Depresin Postnatal de Edimburgo (EPDS) (n= 73
correspondiente al 33,3% del universo muestral) entre 40 y 45 das posparto. Para identificar los
factores de riesgo asociados a DPP n total submuestra =40 purperas (G1= 20 purperas con DPP y G2=
20 purperas sin DPP).
xxi
La versin del instrumento validado en Chile se anexa.
xxii
Con validacin en Chile
xxiii
Complementario a la Gua de prctica clnica para el tratamiento del Trastorno Bipolar
57