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INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE

FUNORTE/SOEBRS

IMPORTNCIA DA ANLISE FACIAL PARA O DIAGNSTICO E


PLANEJAMENTO ORTODNTICO

POLLYANNA LEITE RESENDE

Monografia apresentada ao programa


Especializao em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRS Ncleo Alfenas, como
parte dos requisitos para obteno do ttulo
de Especialista.

ALFENAS, 2011

INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE


FUNORTE/SOEBRS

IMPORTNCIA DA ANLISE FACIAL PARA O DIAGNSTICO E


PLANEJAMENTO ORTODNTICO

POLLYANNA LEITE RESENDE

Monografia apresentada ao programa


Especializao em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRS Ncleo Alfenas, como
parte dos requisitos para obteno do ttulo
de Especialista.

ORIENTADOR: Prof. MS. Joo Italo de


Souza Totti

ALFENAS, 2011

AGRADECIMENTOS

Agradeo, primeiramente, a Deus, por tudo.


Ao professor Joo talo, meu orientador, pela pacincia e sabedoria.
Aos professores, que com seus conhecimentos esclareceram os caminhos da
Ortodontia.
Aos colegas e funcionrios do IMPG pelo apoio.

Dedico,
Aos meus pais, Antnio e Luzia, que tanto me apoiaram nesta caminhada.
Minhas irms, Mnica e Jaqueline, pelo incentivo.
Meu namorado, Alexandre, pela fora.

RESUMO

Desde o incio da Ortodontia, a anlise facial tem sido utilizada como um recurso
diagnstico que auxilia o profissional a direcionar o tratamento ortodntico, de forma
a atender uma das principais motivaes do paciente, ou seja, a esttica facial.
Nesse sentido, este trabalho prope, por meio de uma reviso de literatura, estudar
a importncia dos diversos tipos de anlise facial para o diagnstico e planejamento
ortodntico, destacando-se que diversas anlises foram desenvolvidas para avaliar
o perfil facial; algumas obtidas a partir de cefalometrias, de exames clnicos ou
ainda, por avaliao de fotografias; sem contar a grande utilidade de programas de
computador especficos para a realizao de analises faciais e simulao de
resultados teraputicos, tais como os sistemas Dolphin Imaging, Dentofacial Planner
Plus, Orthoplan, Quick Ceph Image e Vistadent. A reviso de literatura permitiu
concluir que, as informaes geradas pela anlise facial do paciente podem alterar
completamente um plano de tratamento inicialmente elaborado com base apenas na
observao das relaes entre os dentes.

Palavras-chave: anlise facial; cefalometria; radiografias; fotografias; Perfil facial.

ABSTRACT

Since the beginning of orthodontics, facial analysis has been used as a diagnostic
tool which assists the practitioner to direct the orthodontic treatment, in order to meet
one of the main motivations of the patient, facial aesthetics. Thus, this paper
proposes, through a literature review, studying the importance of the various types of
facial analysis for orthodontic diagnosis and planning, highlighting that several tests
were developed to assess the facial profile, some obtained by cephalometry, clinical
examination or by evaluation of photographs, not to mention the great use of specific
computer programs to perform facial analysis and simulation of therapeutic results,
such as the Dolphin Imaging Systems, Dentofacial Planner Plus, Orthoplan, Quick
Ceph Image and Vistadent. The literature review concluded that the information
generated by the patient's facial analysis can completely alter a treatment plan
designed initially based on sheer observation of the relationship between the teeth.

Keywords: facial analysis, cephalometry; radiographs, photographs, facial profile

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Posio natural da cabea .......................................................................... 15


Figura 2 DRED Diagrama de referncias estticas dentais.................................. 17
Figura 3 Classificao do sorriso segundo Rubin .................................................... 18
Figura 4 Pirmidade da agradabilidade esttica....................................................... 19
Figura 5 Pontos cefalomtricos utilizados na ACTM ................................................ 28
Figura 6 Distncias medidas em relao LVV ....................................................... 28
Figura 7 Pontos esquelticos, linhas de referncia e medies de seleo da amostra 30
Figura 8 Tcnica para obteno dos traados nas fotografias laterais.............................32
Figura 9 Paciente padro face longa subtipo moderado ...................................................37
Figura 10 - Paciente padro face longa subtipo mdio....................................................37
Figura 11 - Paciente padro face longa subtipo severo.....................................................38

SUMRIO

1 INTRODUO ................................................................................................. 8
2 PROPOSIO ................................................................................................. 11
3 REVISO DE LITERATURA ........................................................................... 12
3.1 Esttica e anlise facial ...............................................................................................12
3.2 Anlise facial e sua importncia para o diagnstico e planejamento ortodntico ....20
4 DISCUSSO .................................................................................................... 45
5 CONCLUSO .................................................................................................. 49
6 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................ 51

INTRODUO

A odontologia moderna tem seu sucesso associado unio sinrgica de


todas as especialidades, sejam elas dentstica, prtese, cirurgia ou ortodontia, para
a construo de um sorriso saudvel e, principalmente, esttico. Essa premissa
est de acordo com as expectativas dos pacientes, que tm, como principal
motivao para o tratamento, a melhora esttica (REIS; REIS, 2007).
A resistncia dos ortodontistas em tratar pacientes sem queixas funcionais
pode ser questionada, em vista dos resultados obtidos por Varella e Garca-Camba
(1995), ao avaliarem, longitudinalmente, a auto-imagem de 40 pacientes adultos
submetidos ao tratamento ortodntico. Esses autores verificaram melhora na autoimagem aps o tratamento.
Um aspecto interessante que a autopercepo da face e dos dentes
maior entre os indivduos que procuram o tratamento ortodntico, possivelmente,
pelo desconforto que a aparncia facial e o sorriso lhes proporcionam. Porm, a
evoluo da ortodontia como cincia ou a necessidade de estabelecer parmetros
de normalidade definidos como objetivos ortodnticos resultaram em um paradoxo
entre os objetivos dos ortodontistas e os de seus pacientes. Enquanto os pacientes
desejavam melhorar a aparncia, os ortodontistas baseavam-se, principalmente,
nos desvios das relaes fsicas normativas entre dentio, esqueleto e tecido mole
na definio do diagnstico e do plano de tratamento (GIDDON, 1997).
A necessidade cientfica e didtica de estabelecer valores de normalidade
para as inmeras medidas lineares, angulares e proporcionais, avaliadas em
telerradiografias ou mesmo em fotografias da face, distanciou o ortodontista da
avaliao individual de cada face, princpio primrio do diagnstico, e levou, muitas
vezes, a opes de tratamento equivocadas, que buscavam metas erroneamente
definidas (REIS;REIS, 2007).
Portanto, havia uma necessidade de estabelecer parmetros objetivos de
diagnstico que facilitassem o ensino da especialidade de ortodontia, ainda
emergente. Mas, o crescimento da cefalometria, como principal recurso diagnstico,

desviou a ateno dos ortodontistas da face para a posio ideal do esqueleto e


dos dentes.
A posio do incisivo inferior, avaliado na telerradiografia do perfil, passou,
ento, a definir a necessidade de exodontias, a fim de obter um ngulo entre o
longo eixo do incisivo inferior e o plano mandibular de 90 5. O estabelecimento
de metas cefalomtricas, calcadas, principalmente, na inclinao dos incisivos
inferiores avaliados na telerradiografia do perfil, iniciou um perodo de grande
conforto para os ortodontistas, dispensados de usar a subjetividade, e de grandes
frustraes para alguns pacientes, que viam as metas ortodnticas serem obtidas
custa de prejuzo da esttica facial (REIS et al., 2006b).
A perspectiva atual da prtica e da pesquisa odontolgica exige que o
profissional se aproxime das expectativas do seu paciente ao definir a melhora da
esttica facial e do sorriso como o principal objetivo do tratamento.
A avaliao direta da face do paciente passa a ser o principal recurso
diagnstico do ortodontista, visto que permite observar as caractersticas faciais
harmnicas e desarmnicas da mesma forma como o paciente avaliado por si
mesmo e pelos seus pares.
Ao paciente, definitivamente, no interessa que os ngulos e propores de
sua face estejam dentro de um padro de normalidade se esse padro no
adequar-se as suas caractersticas tnicas e individuais. A principal aspirao que o
paciente tem ser reconhecido como bonito ou, no mnimo, normal, por si mesmo e
pela sociedade, por meio da correo de caractersticas desagradveis do sorriso e
de sua face (SANTANA et al., 2009)
A anlise facial de tecido mole imprescindvel para um diagnstico
ortodntico bem sucedido. Nesse sentido, diversas anlises foram desenvolvidas
para avaliar o perfil facial; algumas obtidas a partir de cefalometrias, outras a partir
do exame clnico ou ainda, por avaliao de fotografias. Desde o incio da
Ortodontia, a anlise facial tem sido utilizada como um recurso diagnstico que
auxilia o profissional a direcionar o tratamento ortodntico, de forma a atender uma
das principais motivaes do paciente, ou seja, a esttica facial.
Embora o diagnstico, o planejamento e o prognstico dos casos em
Ortodontia estejam ligados aos conceitos pessoais do ortodontista, as pesquisas

10

cefalomtrico-radiogrficas na determinao de padres dento-esqueltico-faciais de


normalidade trouxeram muitos benefcios a essa especialidade, cuja preocupao
sempre presente, ao se elaborar um diagnstico e plano de tratamento, a meta
cefalomtrica a ser atingida (NOBUYASU et al., 2007).
Apesar da funo ser essencial para a sade da boca, ter um sorriso
esteticamente harmonioso condio primordial para elevar a auto-estima das
pessoas, sobretudo na sociedade moderna (MACEDO, 2008).

11

PROPOSIO

Este trabalho prope, por meio de uma reviso de literatura, estudar a


importncia dos diversos tipos de anlise facial para o diagnstico e planejamento
ortodntico.

12

REVISO DE LITERATURA

3.1 Esttica e anlise facial

O conceito de esttica muito amplo, podendo-se entender, filosoficamente,


como o estudo racional do belo (GIDDON, 1997).
Conceitualmente, esttica a apreciao da beleza, ou a combinao de
qualidades que proporcionam intenso prazer aos sentidos, s faculdades intelectuais
e morais. Portanto a identificao da beleza est relacionada a uma sensao de
prazer diante da visualizao de um objeto, um som, uma pessoa. Por ser uma
sensao prazerosa, o conceito de beleza prprio de cada indivduo, sendo
estabelecido a partir de valores individuais relacionados ao gnero, raa, educao
e experincias pessoais; e a valores da sociedade como o ambiente e a publicidade
(mdia), cada vez mais responsvel pela globalizao do conceito de beleza
(GIDDON, 1997).
Mesmo sendo considerada subjetiva, a esttica pode estar diretamente
associada aos padres de determinada sociedade. A busca por tratamentos
estticos tem se tornado uma realidade cada vez mais freqente em nossa
sociedade. O modo como as pessoas avaliam seu prprio sorriso muitas vezes afeta
suas interaes sociais, seu comportamento e, finalmente, sua autoconfiana (REIS,
WILSON e MONESTERE, 1990).
Segundo Suguino et al. (1996), em qualquer tipo de filosofia de tratamento, a
linha-mestra sempre a harmonia dos aspectos faciais e a esttica. A rigidez no uso
destas normas esquelticas um erro srio em filosofia de tratamento. A harmonia e
o equilbrio facial no so conceitos fixos. Os padres de beleza variam
tremendamente entre as pessoas, grupos raciais e de acordo com tradies scioeconmicas. e ainda, depende do olho do observador. Subjetivo como , um
conceito de normalidade essencial para o ortodontista. Os contornos dos traos
faciais originam-se na herana gentica. Os hbitos bucais e outros fatores

13

ambientais, tais como problemas nasorespiratrios crnicos, podem resultar em


desequilbrios musculares que podem afetar os contornos do tecido facial. Tem sido
demonstrado que, os traos faciais podem mudar com o tratamento ortodntico e,
mais ainda, com o tratamento ortodntico em conjunto com cirurgia ortogntica. O
julgamento esttico clnico tem se mostrado como muito mais vlido no
planejamento do tratamento com cirurgia ortogntica que qualquer outra anlise
cefalomtrica.
Para Morley e Eubank (2001), ao avaliar o impacto esttico global de um
sorriso, deve-se observar a esttica facial, gengival, microesttica, macroesttica,
linha mdia, nmero e posies dentrias. Durante o sorriso, os lbios e a gengiva
constituem a moldura dos dentes, sendo as estruturas dentrias e periodontais
normalmente visualizadas por meio dessa moldura. Um sorriso agradvel deve,
portanto, ter uma relao harmnica entre diferentes estruturas.
Segundo Reche et al. (2002), o desejo de melhorar a esttica dentofacial
uma das razes pelas quais os pacientes procuram o tratamento, principalmente
numa faixa etria mais jovem, pois importante para sua auto-estima. Os conceitos
atuais no diagnstico e planejamento ortodntico buscam o equilbrio e a harmonia
entre os diversos traos faciais, levando em considerao, principalmente, o perfil
tegumentar. Sendo assim, deve-se tratar a dentio, sob o ponto de vista esttico,
em funo da face do paciente e no modificar a face em funo de uma
malocluso, quando esta estiver em harmonia. O conceito de beleza facial depende
de vrios fatores, como a opinio pessoal, os padres culturais, os meios de
comunicao, os fatores tnicos e a faixa etria envolvida; assim, as medidas
encontradas tornam-se vlidas para uma determinada populao, em um
determinado tempo. De acordo com esse conceito, o ortodontista, sendo um
especialista na rea que envolve beleza e harmonia facial, torna-se um crtico em
maior potencial do que qualquer outro indivduo.
Segundo Arnett e McLaughlin (2004), o conhecimento da beleza facial uma
caracterstica nata aos olhos humanos. Entretanto, a definio objetiva dos
componentes da beleza extremamente difcil, pois essa objetividade solapada
pelas preferncias pessoais, tendncias culturais e pela crena de que a beleza se
apresenta de formas diferentes e com caractersticas distintas. Para a maioria dos
indivduos, isso no relevante sob o ponto de vista da objetividade. Porm, para os

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cirurgies e ortodontistas, trata-se de um conceito da mais alta relevncia.


Segundo Colombo et al. (2003), a esttica tem se tornado cada vez mais
importante na Odontologia sendo sinnimo de uma aparncia natural e harmoniosa.
A linha do sorriso muito importante para a esttica facial. Uma linha do sorriso alta
(sorriso gengival) considerada antiesttica para algumas pessoas, por isso alguns
autores preconizam tcnicas para correo do sorriso gengival. Portanto, o sorriso
uma das mais importantes expresses faciais e essencial na demonstrao de
amizade, concordncia e apreciao. O sorriso atraente um complemento da
beleza facial. Um sorriso simtrico, com dentes bem posicionados e alinhados no
arco, uma exposio adequada dos dentes anteriores superiores, proporciona uma
beleza ideal. Muitas pessoas consideradas belas, quando sorriem apresentam um
sorriso assimtrico ou um sorriso gengival, perdendo o encanto inicial. A anlise
facial frontal, durante o sorriso, permite avaliar o alinhamento das linhas mdias
dentria e facial, a inclinao do sorriso, o centro do sorriso, o tipo de musculatura
predominante, a curvatura incisal, o corredor bucal e a exposio gengival, os quais
determinam o grau de atratividade de um sorriso.
Diogo e Bernardes (2003), relataram que a preocupao com a beleza facial e
mais especificamente com o perfil facial durante o desenvolvimento das populaes
humanas foi objetivo durante tempos histricos. Neste sentido, os autores
compararam a preferncia esttica do perfil facial tegumentar com padres
cefalomtricos atravs de anlise facial de 90 pacientes tratados ortodonticamente.
Nas telerradiografias dos perfis considerados agradveis foram analisados: ngulo
frontonasal, nasolabial, mentolabial, e convexidade facial; medidas dos lbios em
relao linha S de Steiner e fator H-nariz. Os ortodontistas foram mais severos na
avaliao do perfil facial, havendo preferncia por uma maior convexidade facial e
leve protruso dos lbios superior e inferior, leve everso labial inferior, com maior
inclinao do nariz em relao ao lbio superior. Verificou-se a existncia de uma
relao de proporcionalidade entre os ngulos avaliados com o ngulo FNA.
Segundo Santos et al. (2005), atualmente, 80% dos indivduos que procuram
tratamento ortodntico so movidos pela aparncia facial. Diante disso, faz-se
necessrio o conhecimento dos aspectos relacionados a anlise facial bem como a
obteno da melhor forma dos meios de diagnstico necessrios para uma anlise
facial adequada. O conceito atual de esttica facial aceita um padro facial mais

15

protrusivo em relao aos padres do passado. Para se obter uma analise facial
mais fiel, tem que haver uma padronizao nos meios de diagnostico. Arnett,
Bergman (1993) consideram melhor o diagnstico facial com a posio natural da
cabea (PNC) (Figura 1), paciente em p ereto olhando na linha do horizonte e com
as pupilas no centro dos olhos evitando a falsa impresso de classe II ou III. J
McNamara Jr. et al. (1993) optaram pelo plano de Frankfurt por acharem a
reproduo da posio natural da cabea (PNC) difcil e pelo desvio do plano de
Frankfurt ser insignificante. Hoje h uma tendncia de se utilizar a posio natural da
cabea (PNC), pois essa posio levaria a relao cntrica e a uma postura labial
mais relaxada. Devemos lembrar que a beleza subjetiva e influenciada pelos
aspectos social, cultural e tnico. Na face, o tecido tegumentar apresenta uma
grande variabilidade devido a sua espessura e a tenso muscular, podendo ou no
acompanhar o tecido dento-esqueltico. A esttica facial deve ser considerada como
uma caracterstica mutvel, dependendo da etnia, do gnero e da maturao do
individuo. fundamental uma anlise criteriosa e individualizada dos fatores que
interferem na esttica facial para obter o mximo de resultados estticos e
funcionais.

Figura 1 Posio natural da cabea


Fonte: Santos et al. (2005)

Cmara (2005) apresentou os Diagramas de Referncias Estticas Dentais

16

(DRED) e Faciais (DREF). O autor relata que a utilizao dos Diagramas de


Referncias Estticas Dentais (DRED) e Faciais (DREF) indicada para facilitar o
diagnstico e planejamento dos tratamentos odontolgicos estticos e no tm a
inteno de substituirem ou serem considerados formas definitivas de anlises. O
Diagrama de Referncias Estticas Dentrias (DRED) define o que dever ser criado
ou alcanado com os dentes ntero-superiores. A finalidade desse diagrama dar
uma noo exata dos posicionamentos e propores que os dentes guardam entre
si e tambm a relao desses com a gengiva e os lbios. Esse diagrama
constitudo de seis caixas que englobam os incisivos e caninos superiores; e os seus
limites iro ser especficos para cada referncia esttica. Cada caixa ir englobar o
seu respectivo dente, obedecendo aos seus limites. Embora essas caixas possam
servir de referncia nos vrios planos de observao, o DRED ser avaliado em
uma viso de 90 em relao ao plano frontal, ou seja, perpendicular a esse plano. A
sua utilizao facilitar o planejamento e a visualizao do melhor posicionamento
esttico dos dentes anteriores, sendo o seu objetivo fornecer informaes que
possam auxiliar nas suas reorganizaes e reestruturaes, quando esses dentes
tiverem que ser reposicionados e/ou restaurados. Cada paciente tem o seu prprio
diagrama de referncia, que determinado pelos dentes e estruturas adjacentes.
Caso o diagrama do paciente no esteja harmonioso e necessite ser mudado, o
DRED servir como modelo. Esse parmetro geomtrico no deve ser visto como
imutvel, mas como um guia til para a obteno de melhores resultados estticos
nos tratamentos odontolgicos. Com a utilizao do DRED podero ser visualizados:
Simetria; Eixos dentrios; Limite do contorno gengival;

Nvel do contato

interdentrio; Bordas incisais; Propores dentrias e Linhas do sorriso, segundo a


figura 2 abaixo. J os Diagramas de Referncias Estticas Faciais (DREF) podero
visualizar as seguintes caractersticas: Simetria; Proporo e altura dos teros
frontais; Proporo e altura das partes do tero inferior da face (lbio superior, lbio
inferior e mento); Proporo, altura e posicionamento dos teros sagitais; Proporo
e tamanho da linha mento-pescoo.

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Figura 2 DRED
Fonte: Cmara (2005)
Ainda segundo Cmara (2005), o tipo de sorriso tambm deve ser levado em
considerao. Segundo a classificao de Rubin (figura 3), existem trs tipos de
sorriso: monalisa, canino e amplo. No sorriso de monalisa, os cantos da boca
so elevados pelos msculos zigomticos maiores. No sorriso de canino, o lbio
superior elevado uniformemente, e no sorriso complexo ou amplo, o

lbio

superior move-se superiormente, como no sorriso de canino, mas o lbio inferior


tambm se move inferiormente. Alm do tipo de sorriso, deve-se observar os seus
estgios. O sorriso se forma em dois estgios: o primeiro (sorriso voluntrio) eleva o
lbio superior em direo ao sulco nasolabial, pela contrao dos msculos
elevadores, que se originam neste sulco e tem insero no lbio. Os feixes mediais
elevam o lbio na regio dos dentes anteriores e os laterais na regio dos dentes
posteriores. O lbio ento encontra resistncia, devida ao tecido adiposo das
bochechas. O segundo estgio (sorriso espontneo) inicia-se com maior elevao
tanto do lbio como do sulco nasolabial, sob a ao de trs grupos musculares: o
elevador do lbio superior, com origem na regio infra-orbital, o msculo zigomtico
maior e as fibras superiores do bucinador. A aparncia de olhos semicerrados deve
acompanhar o estgio final do sorriso e representa a contrao da musculatura
periocular (msculos orbiculares dos olhos) para apoiar a elevao mxima do lbio
superior, atravs da prega nasolabial. O olhar semicerrado que acompanha o sorriso
mximo um gatilho muscular da face que ativa os centros cerebrais na regio
temporal anterior, que regula a produo das emoes agradveis. Assim, sem esta
ao final de semicerramento dos olhos, o sorriso perceptvel de felicidade
provavelmente um falso sorriso, sem alegria, da pessoa que est sorrindo.

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Figura 3 Classificao do sorriso segundo Rubin: a) Mona Lisa; b) Amplo c) Canino e


(apud Colombo et al., 2003)

Trevisan e Gil (2006) buscaram avaliar o perfil facial em fotografias de jovens


brasileiros leucodermas com ocluso normal. Os autores utilizaram 58 fotografias de
perfil de 23 jovens do gnero masculino e 35 do feminino, com idade mdia de 16,03
2,04 anos, que apresentavam 4 das 6 chaves de ocluso de Andrews. As
fotografias foram julgadas por 21 alunos e 2 professores de ps-graduao.
Tambm foi feita fotogrametria dos integrantes da amostra. Os autores verificaram
que a ocluso normal natural no foi indicativa de beleza do perfil facial, visto que
28% dos perfis avaliados foram classificados como desagradveis. De acordo com
os dados analisados nesta pesquisa, para o perfil masculino ser considerado
agradvel, o tero inferior da face deveria apresentar algumas caractersticas, com
um bom comprimento da linha queixo-pescoo, proporcionalmente altura do tero
inferior da face (Sn-Gn), e um comprimento horizontal do nariz (Ala-Prn) aumentado
em relao altura do nariz. J para os perfis femininos, foram considerados
agradveis aqueles que apresentaram, proporcionalmente, um nariz menos
proeminente. Dentre as medidas pesquisadas para os grupos de perfis agradveis,
aceitveis e desagradveis, verificou-se que poucas foram as que se apresentaram
estatisticamente diferentes, chamando a ateno para o fato que, isoladamente, as
medidas fotogramtricas do perfil facial no poderiam indicar beleza do perfil.
Muitas vezes, o restabelecimento do padro de beleza consiste na
recuperao das estruturas anatmicas normais. Sob este ponto de vista, a esttica
na Implantodontia tem como objetivo proporcionar coroas protticas parecidas aos
dentes naturais previamente perdidos, segundo Scarso et al. (2007).
Segundo Reis e Reis (2007), os pacientes classificados como esteticamente
desagradveis pertencem aos Padres II, III, Face Longa e Face Curta e
apresentam discrepncias esquelticas que os remetem a tratamentos ortodnticos
associados cirurgia ortogntica para corrigir o erro sseo, normalmente grave. A
classificao esttica pode, muitas vezes, definir a necessidade de cirurgias em

19

casos limtrofes, nos quais um tratamento ortodntico compensatrio limitado pode


ser proposto para a obteno de uma melhora oclusal, sem, entretanto, promover
um incremento esttico do paciente na pirmide de agradabilidade (FIGURA 4)
Dessa forma, o paciente continuaria com a esttica facial desagradvel, sendo que
deve ser oferecida a esses pacientes a oportunidade de mudana de nvel, possvel
com um tratamento multidisciplinar que associe a ortodontia cirurgia e, se
necessrio, implantodontia, periodontia, dentstica e prtese. Indivduos Padres
II e III, mesmo que apresentem selamento labial passivo, o qual pode ser
decorrente da pequena gravidade da discrepncia ou de uma compensao
satisfatria, tm prejuzo na qualidade esttica do perfil e podem necessitar de
procedimentos cirrgicos associados correo ortodntica se a esttica do perfil
representar uma queixa significativa. Essa observao especialmente vlida para
os homens com convexidade facial aumentada (Padro II) e para as mulheres com
convexidade facial reduzida (Padro III). Os pacientes esteticamente aceitveis so
maioria, e seu plano de tratamento deve ser feito com a premissa da melhoria
esttica. Aqueles que no apresentam discrepncias esquelticas ou malocluses
com repercusso facial devem ser submetidos a tratamentos ortodnticos
corretivos, associados a recursos de outras reas envolvidas com a esttica que
resultem em

uma melhora da agradabilidade, pelo menos, do sorriso. Aos

portadores de discrepncias que no maculam significativamente a esttica facial, o


tratamento ortodntico compensatrio primrio a melhor opo, pois permite uma
melhora na esttica do sorriso, uma funo adequada e a preservao das
caractersticas de aceitabilidade.

Figura 4 Pirmide da agradabilidade esttica


Fonte: Reis e Reis (2007)

20

Uma regio que requer esttica pode ser definida, segundo Farias, Todescan
e Bottino (2010), como qualquer rea a ser restaurada que se encontra visvel no
amplo sorriso de um paciente.
Segundo Tunchel, Frguas e Blay (2010), a zona esttica definida por todo
elemento dento-alveolar presente em um sorriso. Um belo sorriso o que todo
cirurgio-dentista almeja extrair de seu paciente. Um sorriso classificado como
normal deixa as papilas interproximais e 75% a 100% das coroas dentrias
aparentes. Em uma linha de sorriso alta, h exposio adicional de tecido gengival.
A linha de sorriso baixa existe quando menos de 75% dos dentes superiores so
exibidos.
Trevisan Jnior et al. (2010) relataram que fundamental uma anlise
detalhada dos fatores estticos e da insatisfao do paciente com relao a sua
imagem. Uma vez identificados esses fatores, diversas tcnicas isoladas ou no
podem ser utilizadas para o restabelecimento de um sorriso mais harmonioso.

3.2

Anlise facial e sua importncia para o diagnstico e planejamento


ortodntico

Suguino et al. (1996) relataram que o exame facial representa a chave do


diagnstico. Pode-se dizer que numa rotina de diagnstico, aps o exame clnico
dentrio preliminar, a avaliao prossegue com o exame da face pela vista frontal e
de perfil. No entanto, o que acontece na prtica que antes do paciente abrir a boca
para a avaliao dentria o ortodontista j fez uma anlise facial preliminar,
buscando o incorreto. O ponto mais importante em uma anlise formal da esttica
facial a utilizao de um padro clnico. O exame no deve ser baseado em
radiografia esttica e representao fotogrfica isolada do paciente. As radiografias
e fotografias podem posicionar inapropriadamente a orientao da cabea do
paciente, posio da mandbula (cndilo) e postura labial. Isto pode levar a um
diagnstico e plano de tratamento imprecisos. No se quer dizer com isto que os

21

registros obtidos de uma documentao ortodntica no sejam vlidos, mas o


registro clinicamente controlado mais confivel.
Segundo Cabrera e Cabrera (1997), imprescindvel definir e reconhecer o
conjunto de caractersticas que conferem face equilbrio. Para tanto, deve-se fazer
uso da anlise facial. Entende-se por anlise facial a observao das estruturas que
a compe; esta anlise no deve ser apoiada em mdias, em nmeros, e sim na
harmonia das estruturas. Estas fornecem elementos passveis de classificao,
basicamente em agradvel, aceitvel e desagradvel. Os indivduos que procuram o
tratamento ortodntico, na sua maioria, possuem faces aceitveis, com selamento
labial presente e uma boa relao entre nariz, lbio e mento, e tem seu tratamento
com caractersticas compensatrias. Este o conceito de normal na anlise facial,
pois o agradvel denota beleza, e no necessariamente o normal tem que estar
associado a ela.
Brando; Dominguez-Rodriguez e Capelozza Filho (2001), objetivaram avaliar
as caractersticas cefalomtricas do complexo crnio facial de indivduos Classe II,
diviso 1, obtidas pelas anlises de McNamara Jr. e Padro USP, e compar-las
com as caractersticas morfolgicas da face obtidas por meio da anlise facial
subjetiva, em um grupo de 30 indivduos masculinos e femininos, leucodermas, com
idades entre 12 e 16 anos. Cefalometricamente a amostra analisada demonstrou
perfis esquelticos convexos; maxilas bem posicionadas e mandbulas retrudas em
relao base do crnio; incisivos superiores e inferiores inclinados e protrudos em
suas bases sseas; acentuadas sobressalincias e leves sobremordidas. O exame
facial subjetivo demonstrou a participao da maxila em 3 casos (10%) mandbula
isolada em 13 casos (43,3%) maxila e mandbula associadas em 13 casos (43,3%) e
maxila e mandbula consideradas bem posicionadas em apenas 1 caso (3,3%). A
avaliao subjetiva testada em termos de concordncia com os achados da
cefalometria para a posio de maxila e mandbula demonstrou ausncia de
significncia estatstica, apesar da razovel coerncia entre os exames. Segundo os
autores, a avaliao subjetiva da face deve ser considerada ideal pois elimina os
nmeros e est apoiada somente na morfologia facial. Porm, deve haver uma
variao considervel no diagnstico emitido por profissionais com diferentes tipos
de treinamento, dependendo da experincia dos mesmos e do nvel de sua crena
na anlise facial. Esta competncia para viabilizar o exame subjetivo exige a

22

utilizao de mtodos que geralmente, se apiam em parmetros numricos de


normalidade. Isto facilitaria o processo de aprendizado do que desejvel em
termos de morfologia facial.
Reche et al. (2002) apresentaram uma anlise do perfil facial em fotografias
padronizadas com tamanho 10 X 15 cm coloridas, em uma amostra de 40 indivduos
do sexo feminino, com mdia de idade de 22 anos, normocluso, perfil agradvel,
leucodermas, sem tratamento ortodntico prvio, com a cabea na posio natural,
mandbula em posio de repouso e lbios relaxados. Foram analisadas 14
variveis faciais, incluindo medidas lineares, angulares e proporcionais, submetidas
a testes estatsticos. Os autores pretenderam oferecer com este estudo, mais um
dado para o diagnstico ortodntico em relao ao exame facial, por meio de uma
anlise do perfil facial realizada em fotografias padronizadas, pois elas oferecem
uma viso muito clara do contorno da face e das suas estruturas. Alm disso,
apresentam uma praticidade muito grande na sua realizao, sendo de baixo custo.
O paciente tambm mais facilmente esclarecido quanto s mudanas a serem
propostas durante o tratamento, uma vez que a fotografia utilizada na Ortodontia
para documentar a aparncia facial antes e depois do tratamento.
Vedovelo Filho et al. (2002) apresentaram a importncia da anlise facial
como um recurso para o diagnstico ortodntico, tecer consideraes sobre a
posio em que a cabea do indivduo deve estar, bem como sobre as linhas de
referncia horizontal utilizadas nas mensuraes da face, para que se possa realizar
uma anlise confivel e relatar a existncia de diferenas na morfologia facial de
acordo com a etnia, gnero e idade do indivduo. Atravs deste trabalho, pode-se
concluir que a anlise do tecido mole facial deve ser elemento fundamental para o
diagnstico ortodntico bem sucedido e para uma anlise facial confivel, a maioria
dos autores valorizou o posicionamento natural da cabea, com as pupilas no centro
do olho e o indivduo olhando reto em direo ao horizonte. O plano de Frankfurt foi
considerado confivel como referncia horizontal. de fundamental importncia a
avaliao personalizada de cada indivduo, levando-se em considerao as
diferenas tnicas, de gnero e ao grau de maturao que o indivduo se encontra.
Segundo Capelozza Filho (2004), a anlise morfolgica da face o principal
recurso diagnstico para determinao do Padro Facial. A organizao do
diagnstico ortodntico de acordo com os Padres Faciais, extensamente

23

abordados no livro Diagnstico em Ortodontia, publicado em 2004, permite abordar


o tratamento das ms ocluses, considerando a localizao da discrepncia
esqueltica, quando presente, a etiologia da m ocluso, estabelecendo protocolos
de tratamento especficos para cada Padro em cada faixa etria, com protocolos
em curto prazo e perspectivas em longo prazo previsveis, considerando a gravidade
da discrepncia. Os benefcios dessa nova viso da Ortodontia dependem,
entretanto, do diagnstico adequado do Padro Facial. Os indivduos podem ser
classificados como Padro I, II, III, Face longa ou Face curta. O Padro I
identificado pela normalidade facial. A m ocluso, quando presente, apenas
dentria no associada a qualquer discrepncia esqueltica sagital ou vertical. Os
Padres II e III so caracterizados pelo degrau sagital respectivamente positivo e
negativo entre a maxila e a mandbula. Nos Padres face longa e face curta a
discrepncia vertical. Nos pacientes com erros esquelticos, as ms ocluses so
geralmente conseqentes dessas discrepncias. Na avaliao do perfil, o Padro I
caracterizado por um grau moderado de convexidade. A expresso da maxila na
face identificada pela presena da projeo zigomtica e depresso infraorbitria,
que podem ser verificadas tambm na viso frontal. A linha de implantao do nariz,
levemente inclinada para anterior, denota adequada posio maxilar. O sulco nasogeniano com leve inclinao posterior completa a avaliao do equilbrio maxilar. O
ngulo nasolabial avalia a base nasal em relao ao lbio superior, cuja posio
fortemente determinada pela inclinao dos incisivos superiores. Portanto, esse
ngulo pode estar adequado, aberto ou fechado nos pacientes Padro I, como
conseqncia da posio dos dentes anteriores superiores, independente do bom
posicionamento maxilar, sempre observado nestes pacientes. O equilbrio
mandibular, tamanho, forma e posio, podem ser verificados na avaliao do perfil
por meio da linha queixo-pescoo. Ela deve ser expressiva sem ser excessiva e
tender ao paralelismo com o Plano de Camper. Esse paralelismo contribui para um
ngulo adequado entre as linhas do queixo e do pescoo. Alm disso, espera-se um
ngulo mentolabial agradvel esteticamente e construdo com igual participao do
lbio e do mento. Os pacientes portadores dos Padres II e III apresentam
discrepncia sagital entre a maxila e a mandbula, identificada, principalmente, na
avaliao lateral da face. Indivduos classificados como Padro I na viso frontal e II
ou III no perfil apresentam melhor prognstico que aqueles Padres II ou III nas
vises frontal e lateral, nos quais o desequilbrio grave o suficiente para ser

24

identificado na avaliao de frente, devido s suas conseqncias verticais. O


Padro II apresenta convexidade facial aumentada, em conseqncia do excesso
maxilar, mais raro, ou pela deficincia mandibular. Normalmente, observa-se uma
maxila com boa expresso na face, enquanto o tero inferior est deficiente e com a
linha queixo-pescoo curta. Apresenta, usualmente, um ngulo nasolabial bom,
associado ao sulco mentolabial marcado pela everso do lbio inferior. No Padro III
a convexidade facial apresenta-se reduzida, resultando em um perfil reto ou mais
raramente cncavo devido deficincia maxilar, ao prognatismo mandibular ou
associao de ambos. O tero mdio da face tende a parecer deficiente, mesmo que
esteja normal, pois o excesso mandibular desloca para anterior o tecido mole da
maxila, mascarando a leitura da projeo zigomtica. O tero inferior da face tende
ao aumento, principalmente no prognatismo e a linha queixo-pescoo apresenta-se
normal nos deficientes maxilares ou em excesso nos prognatas. O sulco mentolabial
encontra-se aberto, devido verticalizao compensatria dos incisivos inferiores.
Os pacientes classificados como Padres Face Longa e Face Curta apresentam
uma discrepncia vertical visvel nas avaliaes de frente e perfil. O paciente Padro
Face Longa caracterizado pelo excesso na altura facial, resultando em ausncia
de selamento labial, excesso de exposio de dentes no repouso e de gengiva no
sorriso. A convexidade facial desses pacientes est aumentada, a expresso maxilar
deficiente e a linha queixo-pescoo curta. O paciente Padro Face longa tem
deficincia na expresso sagital da maxila e da mandbula, que apresentam direo
de crescimento predominantemente vertical. O paciente Padro Face Curta
identificado pela deficincia nas dimenses verticais, lbios comprimidos, maxila
com expresso adequada e excesso da linha queixo-pescoo, devido rotao antihorria da mandbula.
Capelozza Filho et al. (2004) relataram que existem controvrsias na leitura
cefalomtrica da AFAi (Altura Facial Anterior inferior) e no diagnstico clnico
baseado na anlise facial em casos de ms ocluses do padro II por deficincia
mandbular, motivaram este artigo. Foi formada uma amostra de 26 pacientes
portadores desta m ocluso, sem distino de gnero e idade, tratados no curso de
especializao da PROFIS do HRAC - USP, Bauru. A amostra foi caracterizada
utilizando-se um conjunto de medidas cefalomtricas clssicas (SNA, SNB, ANB,
NAP, AFAi, SNPO, SNGoGn, CoA, CoGn) e testou-se uma forma alternativa para

25

medir a AFAi, onde os pontos espinha nasal anterior (ENA) e mentoniano (Me)
foram projetados perpendicularmente a um plano frontal que passa por nsio,
perpendicular ao plano de Frankfurt (Nperp A) e a distncia entre eles medida
linearmente. Os resultados foram confrontados com os valores obtidos da medio
da AFAi como preconizado por McNamara, em 1984. Encontrou-se uma relao
inversa entre a AFAi convencional e a AFAi perpendicular. Esta diferena foi
estatisticamente significante para toda a amostra e apresentou alta correlao. A
AFAi perpendicular foi sempre menor em toda amostra e exibiu uma tendncia de
ser tanto menor quanto maior fosse o valor de SNGoGn. Estes achados levaram a
crer que a AFAi perpendicular, medida como preconizada neste artigo, torna o
tringulo de McNamara mais equilibrado. Isso confere avaliao cefalomtrica a
capacidade de identificar a diminuio da AFAi, caracterstica facial tpica do
portador de deficincia mandibular, alm de permitir um entendimento mais claro
dos efeitos do tratamento nessa dimenso.
Colombo et al. (2004), se propuseram a apresentar uma anlise facial frontal
em fotografias padronizadas, em repouso e durante o sorriso, que possa auxiliar no
diagnstico e planejamento do tratamento ortodntico e cirrgico como tambm na
avaliao dos resultados obtidos. Fizeram parte da amostra estudada 40 mulheres,
com idade mdia de 22 anos, leucodermas, com faces agradveis, Classe I de
Angle, sem histria prvia de tratamento ortodntico e cirurgia plstica na face.
Foram obtidas fotografias faciais frontais (10X15cm coloridas), padronizadas. Duas
fotografias foram obtidas, no sorriso mximo e durante o repouso. Sobre as
fotografias, foram realizados medidas lineares, angulares e proporcionais. As
medidas foram avaliadas por meio de teste de normalidade, estatstica descritiva e
desvio padro do erro. Os resultados mostraram que algumas das medidas
utilizadas neste trabalho se assemelham s encontradas na literatura e outras
diferem muito. Os autores concluram que a anlise facial em fotografias frontais
padronizadas pode ser utilizada como auxiliar importante no diagnstico e
planejamento do tratamento ortodntico e cirrgico, permitindo uma avaliao
quantitativa antes e durante o tratamento, bem como apresentando-se como um
mtodo confivel para comparaes entre o pr e o ps-tratamento. Entretanto,
importante ressaltar que ela no dispensa a avaliao clnica e radiogrfica da face
do paciente.

26

Braga et al. (2004) salientaram a importncia de associar a anlise dos


tecidos tegumentares quela dos tecidos duros, que normalmente realizada pela
maioria dos profissionais. Os ortodontistas tm includo a harmonia facial como um
dos objetivos na busca pela excelncia, mas, muitas vezes, utilizam anlises
cefalomtricas, no plano de tratamento, que ignoram fatores como espessura do
tecido tegumentar, dificultando a obteno da meta almejada. Nos ltimos anos,
tem-se utilizado certos padres cefalomtricos relacionando os dentes com o osso
da face ou do crnio, entretanto, importante salientar que os tecidos moles variam
consideravelmente de espessura, sendo determinantes no estabelecimento do perfil
facial final dos pacientes e, por esse motivo, no podem ser desconsiderados. Os
autores concluram que objetivo da cefalometria no enquadrar o paciente em
nmeros. Os valores mdios so utilizados apenas como guia e servem como base
para que, na individualizao de cada caso, obtenha-se a harmonia oclusal e facial
desejada para cada paciente. Desta forma, o mtodo da anlise de perfil tegumentar
um adjunto para o planejamento dos tratamentos. Um planejamento ideal requer
consideraes dos tecidos tegumentares e dos tecidos duros, visto que ambos so
importantes para se obter um resultado satisfatrio ao final do tratamento
ortodntico.
Maia (2004) relatou que na busca da excelncia do conhecimento das
relaes dentofaciais aplicadas ao diagnstico, o autor destaca a importncia das
avaliaes faciais e cefalomtricas em norma lateral a serem realizadas com o
paciente em Posio Natural da Cabea, utilizando-se as linhas horizontal e vertical
verdadeiras como referncias, j que a variabilidade das linhas cefalomtricas
intracranianas pode comprometer significantemente o diagnstico e o plano de
tratamento. O autor procurou mostrar como fazer um estudo cefalomtrico e por que
as avaliaes faciais e cefalomtricas muitas vezes no coincidem. Segundo o
autor, nos ltimos 30 anos, a Posio Natural da Cabea tem sido adotada como a
posio de referncia mais apropriada para a radiografia cefalomtrica e a anlise
facial. Muitas vezes no nos deparamos com leituras totalmente distintas entre a
anlise facial e a anlise cefalomtrica. Quando vrias anlises cefalomtricas so
aplicadas no estudo de um mesmo indivduo, os achados podem ser conflitantes,
dependendo da linha de referncia. No s o uso do Plano Horizontal de Frankfourt,
mas tambm da linha Sela-Nsio (SN) pode comprometer o diagnstico. A variao

27

dessas referncias foi claramente descrita por Moorees (1985) quando comparou
dois cefalogramas com perfis faciais semelhantes e observou grande diferena entre
a linha SN e o Plano Horizontal de Frankfourt. Esses problemas podem ser evitados
utilizando-se corretamente a Posio Natural da Cabea e relacionando-se as
medidas linha horizontal verdadeira. Acreditamos ser possvel ao profissional em
seu consultrio, orientar o paciente a assumir uma posio de cabea prxima do
real, que aquela que o indivduo assume no dia-a-dia. Alm disso, devemos
questionar mais as documentaes que nos so enviadas; fotografias de pacientes
com os olhos fechados devem ser repetidas.
Arnett e McLaughlin (2004), enfatizaram a importncia do exame clnico e da
anlise cefalomtrica dos tecidos moles (ACTM) (Figura 5). Segundo os autores, o
exame clnico permite a avaliao antero-posterior, vertical, de linhas mdias, dos
nveis faciais e do contorno facial; entretanto, trata-se de uma avaliao subjetiva. A
ACTM, por sua vez, possibilita a avaliao dos tecidos moles em relao Linha
Vertical Verdadeira (LVV) (Figura 6) tambm das medidas verticais de maneira
objetiva, permitindo quantificar a desarmonia facial e identificar suas causas
subjacentes. Dessa forma, os achados dos exames clnico e cefalomtrico permitem
uma anlise facial tridimensional. Os autores basearam sua anlise no estudo
publicado por Arnett et al (1999) e as radiografias cefalomtricas foram tomadas
com marcadores metlicos posicionados em estruturas essenciais da face mdia,
como descrito anteriormente; a posio horizontal ou vertical dos pontos de
referncia dos tecidos mole e duro foi registrada com relao LVV. Foram
calculados valores e desvios padres nas seguintes reas: fatores dentrios e
esquelticos, componentes do tecido mole, comprimento e altura vertical da face,
projees da LVV e harmonia facial. Os autores elaboraram ainda um plano de
tratamento baseado na motivao do paciente com relao ao tratamento, no exame
de modelos, no exame facial e nos valores da ACTM e diferenciaram este plano de
tratamento de acordo com a classificao dos pacientes em grupo 1, 2 ou 3
(Grupo1: planejamento ortodntico apenas; Grupo 2: planejamento ortodntico
apenas ou planejamento cirrgico-ortodntico; Grupo 3: planejamento cirrgicoortodntico).

28

Figura 5- Pontos cefalomtricos utilizados na ACTM.


Fonte: Arnett e McLaughlin (2004)

Figura 6 Distncias medidas em relao LVV


Fonte: Arnett e McLaughlin (2004)

Godolphim, em 2004, relatou que um diagnstico preciso e criterioso o


primeiro e fundamental passo na busca da soluo dos problemas da malocluso.
Normalmente, os profissionais solicitam exames radiogrficos, modelos de gesso
para estudo e fotografias e a partir disto realizam o diagnstico e o plano de

29

tratamento. Outros dados, como a queixa principal, hbitos, parafunes e o exame


clnico, so to importantes quanto a radiografia de teleperfil e a panormica.
Durante o exame clnico, na primeira consulta, j temos condies de avaliar a
necessidade ou no de modificar a posio mandibular para efetuar a correo da
malocluso, ou se devemos aumentar a dimenso vertical do paciente e se tais
procedimentos vo solucionar seus problemas estticos. Para isso, devemos realizar
uma anlise facial dinmica do paciente e no apenas uma anlise facial esttica em
cima de uma fotografia e de uma anlise cefalomtrica. A anlise facial dinmica se
caracteriza por avaliar o paciente em mxima intercuspidao. Depois, devemos
solicitar ao paciente que avance lenta e progressivamente a sua mandbula at que
o seu perfil apresente uma face harmnica. Depois de encontrar o perfil ideal, vamos
verificar como est a relao dental nessa posio, observando a relao dos
molares, de caninos e dos incisivos. A anlise facial frontal tambm contribui para
identificar problemas funcionais; as assimetrias faciais podem ser resultados de
funes desequilibradas. Devemos aplicar a anlise facial dinmica em pacientes de
todas as idades. A avaliao do espao orofarngeo atravs de radiografias de
teleperfil outro fator considervel no diagnstico. Este espao tem uma influncia
direta na qualidade de vida das pessoas. Os modelos gnatostticos, a ficha
gnatosttica e simetrogrfica so elementos imprescindveis no diagnstico das
malocluses, pois permitem que visualizemos a inclinao do plano oclusal, assim
como o lado da mnima dimenso vertical.
Segundo Boneco e Jardim (2005), a avaliao correta do equilbrio e da
harmonia facial, para cada paciente, assume hoje em dia uma importncia cada vez
maior no estabelecimento de um diagnstico correto e do subsequente plano de
tratamento. Com a introduo da radiografia cefalomtrica, a maioria dos
ortodontistas habituou-se a visualizar as discrepncias esquelticas como a maior
limitao ao tratamento das anomalias dento-faciais. No entanto, no que diz respeito
esttica da face, so os tecidos moles que na realidade determinam os resultados
do tratamento. A posio e a relao dos tecidos moles so influenciadas por
variaes na sua espessura, tonicidade e comprimento. Por este motivo, os lbios
podem parecer mais retrusivos ou protrusivos do que o indicado pelas medies
dento-alveolares. Com base nestas consideraes, os autores avaliaram o
dimorfismo sexual e comparar a morfologia labial de indivduos com padres faciais

30

verticais curto e longo. As radiografias cefalomtricas de perfil de 109 adultos jovens


de origem europia foram selecionadas com base na altura facial antero-inferior
(Ena-Me) como percentagem da altura facial total anterior (Na-Me) e na inclinao
da mandbula relativamente ao plano Sela-Nasion (SN-MP) (figura 7). Em cada
radiografia foram obtidas 15 medidas lineares e 3 medidas angulares, avaliando a
protruso, espessura, comprimento e enrolamento labiais, a exposio labial e
incisiva e a distncia interlabial em repouso. Para cada varivel, foram calculados a
mdia aritmtica e o desvio padro. A avaliao estatstica foi efetuada utilizando
testes t de student para amostras independentes. Em comparao com os
indivduos

do

sexo

masculino,

amostra

feminina

apresentou

valores

significativamente inferiores para as seguintes variveis: enrolamento do lbio


inferior (p=0,002), comprimento dos lbios superior e inferior (p<0,001), exposio
do lbio inferior em repouso (p=0,006) e espessura dos lbios superior e inferior
(p<0,001). Os sujeitos com padro facial vertical longo apresentaram maior
protruso do lbio inferior (p<0,001), enrolamento do lbio inferior (p=0,015),
comprimento do lbio superior e inferior (p<0,001), exposio do lbio inferior em
repouso (p<0,001) e espessura do lbio inferior (p=0,011), quando comparados com
os indivduos com padro facial vertical curto. Os resultados sugerem que vrias
medies cefalomtricas dos tecidos moles esto diretamente relacionadas com o
sexo e o padro vertical. Estas concluses podem ter implicaes no diagnstico
clnico e no plano de tratamento de pacientes ortodnticos.

Figura 7 Pontos esquelticos, linhas de referncia e medies de seleo da amostra


Fonte: Arnett e McLaughlin (2004)

31

Segundo Trres, Costa e Faltin Jnior (2006), a anlise facial tem sido
essencial no diagnstico e planejamento ortodnticos, por expressar a real esttica
do paciente, visualizada em norma lateral e frontal para a avaliao das alteraes
faciais associadas com compensaes dos tecidos moles. Nesta anlise, muitas
vezes nos defrontamos com discrepncias entre os resultados cefalomtricos e os
resultados expressos no perfil facial. Logicamente, deveramos priorizar a correo
das alteraes visualizadas neste contorno do perfil mole do paciente, obtendo-se a
correo ortodntica associada com possveis melhorias estticas faciais. Neste
contexto, a posio da cabea exerce um fator importante na avaliao, pois
claramente os desvios de inclinao natural alteram, principalmente, a posio
sagital da mandbula e do mento em relao vertical verdadeira, influenciando o
planejamento ortodntico, ortopdico e cirrgico. Os autores realizaram um estudo
com o objetivo de avaliar o comportamento do Plano de Frankfurt e da leitura de
posio mandibular em indivduos com padres faciais de Classe I e II, relacionados
postura natural da cabea. Os autores utilizaram fotografias do perfil em PNC
foram obtidas dos pacientes em p e relaxados, olhando a imagem de seus prprios
olhos refletida em um espelho colocado 1m frente deles (Figura 8). Um prumo foi
utilizado para definir a linha vertical (VER) nas fotografias e uma linha passando pela
glabela e pognio mole foi transferida das fotografias para as telerradiografias
laterais. Uma linha horizontal (HOR), perpendicular linha vertical, comparada com
a referncia intracraniana plano horizontal de Frankfurt (HF), foi utilizada para
avaliao da variao deste plano em posio natural da cabea. Foram avaliadas
as alteraes da PNC sobre a medida cefalomtrica da posio sagital do contorno
anterior da mandbula pela diferena entre Nperp-P (McNamara) e Nvert-P.
Analisou-se os registros fotogrficos e radiogrficos pr-tratamento de 60 pacientes
selecionados em dois grupos baseados no padro esqueltico facial de Classe I e
Classe II. Resultados e Concluses: os resultados obtidos demonstraram uma alta
variao interindividual entre o plano horizontal de Frankfurt (HF) e a linha horizontal
verdadeira (HOR) em ambos grupos. Porm, a diferena mdia apresentou-se
mnima entre estas referncias, estatisticamente no significante e semelhante nos
dois grupos. A relao observada da variao do ngulo HOR.HF para o clculo
estimado da diferena entre Nperp- P e Nvert-P retornou um coeficiente de 1: 2,119
0,029. Esta discrepncia do diagnstico sagital mandibular compromete o
planejamento ortodntico nos pacientes que apresentaram diferena entre os planos

32

horizontais intra e extra-cranianos. Assim, os autores destacaram a importncia das


avaliaes faciais e cefalomtricas em norma lateral serem realizadas em posio
natural da cabea, utilizando as linhas horizontal e vertical verdadeiras como
referncias.

FIGURA 8 - Tcnica para obteno dos traados nas fotografias laterais.


Fonte: Trres et al. (2006)

Reis et al. (2006a) procuraram definir as medidas das variveis da anlise


facial numrica do perfil para os Padres II e III portadores de selamento labial
passivo e comparar os resultados obtidos entre si e com valores do Padro I. A
amostra foi obtida a partir de um grupo composto por 100 brasileiros, adultos,
leucodermas, selecionados por apresentarem selamento labial passivo, sendo 50
gnero masculino e 50 do feminino, com idade variando entre 18 e 36 anos. As
fotografias faciais padronizadas do perfil facial desses pacientes foram utilizadas
nesta pesquisa. A Anlise Facial Numrica do Perfil dos grupos Padro II e Padro
III foi realizada utilizando as seguintes grandezas: ngulo nasolabial (Cm.Sn.Ls);
ngulo do sulco mentolabial (Li.Lm.Pg); ngulo interlabial (Sn.Ls.Li.Lm); ngulo de
convexidade facial (G.Sn. Pg); ngulo da convexidade facial total (G.Pr. Pg); ngulo
do tero inferior da face (Sn.Gn.C); proporo entre a altura facial anterior mdia e a
altura facial anterior inferior (AFAM/AFAI) e proporo do tero inferior da face. No
foram observadas diferenas estatsticas entre os grupos Padro I, II e III nas
medidas obtidas para os ngulos nasolabial e do sulco mentolabial e a proporo
entre as alturas faciais mdia e inferior. O ngulo interlabial foi mais obtuso no

33

Padro III. Esse Padro tambm apresentou menor convexidade facial e menor
proporo do tero inferior da face. O ngulo do tero inferior da face, que avalia a
protruso mandibular, foi mais obtuso no Padro II.
Segundo Reis et al. (2006b), na atualidade, as anlises faciais tegumentrias
tm sido objetos de estudos, no somente no diagnstico e planejamento do
tratamento de casos ortodntico-cirrgicos, como tambm de casos puramente
ortodnticos, ou ainda com a possibilidade da associao ortopedia funcional. A
cefalometria radiogrfica est consagrada como um exame complementar de
fundamental importncia para a avaliao das condies dento-esquelticas,
entretanto, o estudo das relaes tegumentares da face com os perfis sseo e
dentrio tem despertado interesse crescente, no sentido de aliar o tratamento
ortodntico s mudanas que envolvem a esttica da face. A anlise facial tem sido
um recurso diagnstico valorizado desde os primrdios da Ortodontia. Vrios
autores tentaram estabelecer referncias de normalidade na direo das quais os
pacientes ortodnticos deveriam ser tratados. Essa preocupao da Ortodontia est
em concordncia com a expectativa do paciente, cuja principal motivao para o
tratamento ortodntico a melhora esttica. Para que os objetivos do profissional
possam solucionar a queixa do paciente fundamental que o ortodontista conhea
os parmetros utilizados pela sociedade na avaliao esttica. J a Anlise Facial
Subjetiva mais um instrumento diagnstico, que tem sua importncia aumentada
por ser o parmetro pelo qual o paciente e as pessoas com as quais ele convive vo
avaliar os resultados do tratamento. Com base nestas consideraes, os autores
realizaram um estudo em que solicitaram a um grupo heterogneo de avaliadores
(14 ortodontistas, 12 leigos e 7 artistas) que dessem notas ao perfil facial de 100
indivduos (50 de cada gnero) classificando-os como esteticamente desagradveis
(notas 1, 2 ou 3), esteticamente aceitveis (notas 4, 5 ou 6) e esteticamente
agradveis (notas 7, 8 ou 9). Os resultados permitiram mostrar que 89% dos perfis
foram esteticamente aceitveis, 8% desagradveis e 3% agradveis. Em 38,35%
das justificativas, o nariz foi a estrutura responsvel pela esttica desagradvel,
seguida pelo mento ("queixo") em 18,9% dos relatos. Assim, foi possvel observar,
portanto, que a Anlise Facial Subjetiva mais um instrumento diagnstico, que tem
sua importncia aumentada por ser o parmetro pelo qual o paciente e as pessoas
com as quais ele convive vo avaliar os resultados do tratamento.

34

Reis et al. (2006c) buscaram determinar as medidas para Anlise Facial


Numrica do Perfil de brasileiros, adultos, leucodermas, previamente reconhecidos,
por meio da anlise facial subjetiva, como portadores de equilbrio facial. A amostra
do presente estudo foi constituda por 50 indivduos selecionados a partir de uma
amostra pr-existente composta por 100 brasileiros, adultos, leucodermas,
portadores de selamento labial passivo, sendo 50 do gnero masculino e 50 do
feminino, com idade mdia de 23 anos e 7 meses, variando entre 18 e 36 anos.
Fotografias padronizadas da face, nas vistas frontal e lateral, foram obtidas. Na
fotografia frontal, alm do selamento labial passivo, esses pacientes apresentavam:
1- simetria aparente; 2- distncia intercantos medial dos olhos similar largura do
nariz; 3- distncia interpupilar similar largura da comissura bucal; 4- proporo
entre os teros faciais; 5- altura do lbio superior equivalente metade da altura
somada do lbio inferior e mento; 6- volume proporcional de vermelhido dos lbios.
Ao exame do perfil foram verificados: 1- perfil levemente convexo; 2- teros faciais
proporcionais; 3- linha queixo-pescoo paralela ao plano de Camper; 4- sulco
mentolabial normal, com igual participao do lbio e do mento e 5- projeo
zigomtica presente, caracterizada pela presena de depresso infra-orbitria e
sulco naso-geniano. As fotografias do perfil foram traadas e medidas por dois
examinadores e aps a demarcao dos pontos tegumentares, foi realizada a
anlise denominada Facial Numrica do Perfil, utilizando as seguintes grandezas: 1ngulo nasolabial; 2- ngulo do sulco mentolabial; 3- ngulo interlabial; 4- ngulo de
convexidade facial; 5- ngulo de convexidade facial total; 6- ngulo do tero inferior
da face; 7- proporo entre a altura facial anterior mdia e a altura facial anterior
inferior; 8- proporo do tero inferior da face. Foi verificado que as mdias obtidas
diferem na sua maioria dos valores normativos sugeridos pela literatura
internacional. Entretanto, os valores devem ser utilizados com restries,
considerando sua incapacidade de expressar forma, pois observamos que medidas
discrepantes podem estar associadas a equilbrio e que o mesmo valor de uma
varivel pode estar associado a diferentes desenhos anatmicos do perfil facial.
Nobuyasu et al. (2007) objetivaram avaliar cefalometricamente os 33 fatores
cefalomtricos, em norma lateral, dos 6 campos da anlise de Ricketts em
brasileiros e compar-los aos padres cefalomtricos de americanos. Foram
avaliados75 indivduos brasileiros leucodermas, com idade variando entre 12 e 15

35

anos, considerados de melhor esttica, equilbrio, harmonia facial e, principalmente,


portadores de ocluso dentria excelente, selecionados em uma triagem de 14.000
escolares de 1 e 2 grau da regio de Marlia, Assis e Ourinhos/SP. Todos os 33
fatores das medidas cefalomtricas dos 75 indivduos foram comparados com os
resultados obtidos por Ricketts em uma amostra de leucodermas americanos e
submetidos a tratamento estatstico. A partir dos resultados os autores concluram
que 1) em nvel esqueltico, a maxila teve um comportamento dentro dos padres
preconizados pelo autor e a mandbula teve uma tendncia ao crescimento mais
horizontal, tanto no seu corpo como no seu ramo; 2) a nvel dentrio, os incisivos
inferiores se posicionaram mais anteriormente e com inclinao maior, o trespasse
horizontal, vertical e a extruso dos incisivos inferiores tambm estavam
sensivelmente aumentados, provavelmente pela tendncia ao crescimento horizontal
da mandbula; 3) o lbio inferior, em relao ao plano esttico E de Ricketts, teve
um posicionamento mais anterior em comparao ao padro preconizado pelo autor;
4) os desvios clnicos na maioria dos fatores foram bem maiores nos brasileiros, em
relao aos americanos, provavelmente devido maior miscigenao nos
leucodermas brasileiros.
Segundo Reis e Reis (2007), a anlise facial morfolgica o mais importante
recurso diagnstico para a identificao das discrepncias esquelticas sagitais e
verticais. Por meio dela, realiza-se a qualificao do problema existente. Depois de
diagnosticada, a magnitude da discrepncia esqueltica pode ser quantificada pela
anlise facial numrica, desde que a comparao seja realizada com valores de
normalidade estabelecidos para a populao qual o paciente pertence,
considerando-se o seu desvio-padro. Essa quantificao , particularmente,
importante no planejamento de cirurgias ortognticas e no diagnstico diferencial de
pacientes borderline. A quantificao do erro deve ser feita pela diferena entre a
medida obtida para um determinado paciente e a mdia normativa daquela
populao somada ao desvio-padro mais prximo ao valor medido. Deve-se ter
sempre em mente que as medidas isoladas no expressam normalidade. A
magnitude da discrepncia, associada avaliao da esttica facial, determina o
protocolo de tratamento especfico para cada faixa etria, o prognstico para
finalizao e as perspectivas de estabilidade ps-tratamento, baseados em
evidncias cientficas. Segundo os autores, as faces agradveis so excees e,

36

geralmente, no dependem do dentista para atingir ou permanecer nesse estgio.


Porm, uma vez que necessitem de interveno odontolgica, seja ela ortodntica
ou no, exigem do profissional um cuidado extremo para a preservao e
acentuao das caractersticas de agradabilidade.
Capelozza Filho et al. (2007) realizaram um estudo com o objetivo propor um
mtodo para classificao, segundo a severidade, dos indivduos Padro Face
Longa, avaliando sua confiabilidade e reprodutibilidade. Segundo os autores, a
denominao Face Longa representa um estigma na perspectiva convencional das
classificaes das ms ocluses. Sugere a presena de grandes desvios
morfolgicos em relao ao padro normal, com freqente e significativo impacto
esttico. Desde h muito, na prtica ortodntica, admite-se com mais liberalidade
que, para esses indivduos, quando a face desagradvel, um procedimento
ortodntico-cirrgico est indicado. O diagnstico do Padro Face Longa, segundo
os autores, baseia-se nas avaliaes da morfologia facial e da cefalometria. A
radiografia lateral da face constitui um instrumento necessrio para ajudar a
identificar a face longa, com o objetivo de localizar e quantificar a desarmonia
esqueltica, que pode estar associada a: um crescimento horizontal ou distal do
cndilo e/ou um crescimento posterior excessivo da maxila. Esse exame, embora
privado da imagem da projeo zigomtica reconhecidamente afetada na face
longa de muita valia no diagnstico diferencial, pois cada condio ostenta um
diferente prognstico para tratamento. A anlise facial, primeiro exame na hierarquia
diagnstica, confere uma perspectiva mais adequada ao exame e qualificao da
face longa, deformidade que, apesar do componente vertical primrio, tem
expresso tridimensional. Desse modo, alm de conferir tons mais realistas s
inmeras caractersticas comuns a esses indivduos identificveis nas radiografias,
tais como: ausncia de selamento labial passivo e contrao do msculo
mentoniano durante o fechamento labial, grande exposio dos incisivos superiores,
quando os lbios encontram-se em repouso, e gengival, durante o sorriso agrega a
visualizao de outras caractersticas. O nariz longo, observando-se estreitamento
das bases alares, e o zigomtico , geralmente, plano, o que compromete a
expresso facial. O tero inferior da face alongado resulta em uma aparncia
retrognata da mandbula, gerando uma linha queixo-pescoo encurtada e um ngulo
fechado entre a linha do queixo e o pescoo. Explicitadas tais consideraes, foram

37

utilizadas fotografias faciais (frontal, perfil e frontal sorrindo) de 125 crianas Padro
Face Longa (54 do gnero feminino e 71 do gnero masculino), selecionadas
apenas considerando-se a morfologia facial, com idades entre 10 anos e 6 meses e
15 anos e 2 meses. As fotografias foram avaliadas, separadamente, por trs
examinadores, sendo reavaliadas aps trs semanas, em uma nova disposio
aleatria. Os indivduos foram graduados em trs subtipos, de acordo com a
severidade: moderado (Figura 9), mdio (Figura 10) e severo (figura 11). Para
avaliar as concordncias intra e interexaminadores, foi utilizada a estatstica Kappa
(k). Resultados: na avaliao intraexaminador, todos os examinadores obtiveram
concordncias substanciais, com o valor de Kappa variando de 0,64 a 0,66, havendo
em todos os examinadores 80% ou mais de concordncia. Quando comparadas as
avaliaes interexaminadores, as freqncias de concordncia diminuram, variando
de 67,2% a 70,4%. A partir dos valores de Kappa, que variaram de 0,41 a 0,46, a
interpretao foi considerada moderada. Aps tais resultados, os autores concluram
que o mtodo foi considerado aplicvel, com necessidade de complemento de
informaes provenientes de outros exames rotineiramente aplicados em Ortodontia.
A aplicao clnica ser demonstrada com intuito de evidenciar os nveis diferentes
de severidade das ms ocluses do Padro Face Longa e as caractersticas do
protocolo de tratamento recomendado.

Figura 9 Paciente padro face longa subtipo moderado

Figura 10 Paciente padro face longa subtipo mdio

38

Figura 11- Paciente padro face longa subtipo severo


Fonte: Capelozza Filho et al. (2007)

Schlickmann, Moro e Anjos (2008) analisaram o perfil facial masculino adulto


jovem, atravs de fotografias padronizadas e comparar a medio manual com a
medio computadorizada por meio do software Cef X (CDT). Mtodos: a amostra
consistiu de 40 indivduos brasileiros brancos, com mdia de idade de 21,9 anos,
que possuam perfis agradveis, ocluso normal, sem histrico de tratamento
ortodntico prvio. As fotografias coloridas de 10cm x 15cm foram obtidas de forma
padronizada, com o indivduo na posio natural da cabea. As fotografias foram
medidas manualmente, utilizando-se paqumetro digital e transferidor, e tambm
atravs de computador, utilizando-se o programa Cef X (CDT). Trinta e seis variveis
faciais foram analisadas por meio de medidas lineares, angulares e proporcionais.
Resultados: as mdias da medio manual e da medio por computador foram
diferentes estatisticamente para 24 variveis. No mtodo por computador, somente
uma medida mostrou diferena significativa entre a primeira e a segunda medio,
enquanto na manual oito mostraram diferena. Os autores concluram que,
considerando-se que houve diferena entre as medies manual e por computador,
deve-se utilizar as mdias respectivas para cada tipo de medio. Os dois tipos de
medio so confiveis, entretanto a medio por computador mais precisa.
Devido praticidade e agilidade da medio por computador, esta seria a mais
indicada.
Segundo Macedo (2008), desde o inicio da Ortodontia, a anlise facial tem
sido utilizada como um recurso diagnstico que auxilia o profissional a direcionar o
tratamento ortodntico, de forma a atender uma das principais motivaes do
paciente, ou seja, a esttica facial.

De acordo com este autor, a

anlise das

caractersticas faciais do paciente constitui uma etapa imprescindivel durante o


diagnostico e o planejamento de tratamentos ortodnticos e ortopdicos faciais,
associados ou no a cirurgias ortognticas. Sua grande importncia reside no fato
de que os principais objetivos destes tratamentos englobam no

somente a

39

correo das posies dos dentes em suas bases sseas, mas tambm a melhor
harmonizao possvel da configurao facial do paciente, particularmente no tero
inferior da face, tendo em vista nossa maior influencia nesta regio. Deste modo, as
informaes geradas pela anlise facial do paciente podem alterar completamente
um plano de tratamento inicialmente elaborado com base apenas na observao das
relaes entre os dentes. Segundo este autor, atualmente o ortodontista tambm
pode solicitar exames cefalometricos e fotogrficos

tridimensionais, pois estes

possibilitam uma avaliao mais minuciosa das caractersticas faciais. Lembra ainda
a grande utilidade de programas de computador especficos para a realizao de
analises faciais e simulao de resultados teraputicos, tais como os sistemas
Dolphin Imaging, Dentofacial Planner Plus, Orthoplan, Quick Ceph Image e
Vistadent. No sistema Dolphin, por exemplo, a imagem fotogrfica do perfil facial do
paciente pode ser superposta ao traado cefalometrico das estruturas esquelticas e
dentoalveolares, permitindo uma anlise bastante detalhada das inter-relaes entre
as diversas estruturas anatmicas. Alem disso, as imagens podem ser manipuladas,
produzindo alteraes faciais que simulam diversas opes teraputicas para a
resoluo dos problemas apresentados pelo paciente. Entretanto, ressalta que o
melhor exame, ainda, e o exame clinico do paciente, comeando com a avaliao
das caractersticas faciais. A anlise facial e determinante, tambm, para indicao
de cirurgias ortognticas, nos casos de discrepncia esqueltica maxilomandibular
moderada ou considerados borderline. No entanto, lembra que quando a esttica
facial no for muito deficiente e tambm no

consistir na queixa principal do

paciente, provavelmente ira optar-se por um tratamento conservador nos casos


borderline. J nos casos com discrepncia dental, a anlise facial tambm tem papel
determinante.
Simonetti et al. (2008) buscaram coletar, por meio de reviso da literatura
disponvel, informaes que nos permitam reconhecer as caractersticas dos
pacientes portadores de deficincia mandibular e as diferenas existentes entre os
que tm indicao para tratamento, com compensao dentria, daqueles onde
apenas uma interveno cirrgica teria bons resultados. Segundo os autores, a
maioria das pesquisas consultadas utiliza recursos da anlise facial, cefalomtrica e
da ocluso, para delimitar at quando possvel realizar tratamento compensatrio
e quando os dados permitem acreditar que somente um tratamento ortodntico-

40

cirrgico satisfatrio. Dos dados obtidos, os autores concluram que a anlise


facial o exame de eleio mais apropriado e utilizado para se determinar se o
tratamento ser com compensao dentria ou com cirurgia ortogntica. Alm disso,
alguns parmetros foram relatados como teis para apontar casos em que a
compensao dentria se torna invivel, tais como trespasse horizontal maior que
10 mm, altura facial maior que 125 mm, comprimento mandibular menor que 70 mm
e retruso do pognio maior que 18 mm em relao linha nasioperpendicular. J o
tratamento compensatrio foi considerado possvel por alguns autores, quando a
distocluso de, no mximo, uma cspide, a altura facial normal ou curta e se h
sade periodontal.
SantAna et al. (2009), cientes de que a cirurgia ortogntica moderna se
preocupa em planejar e diagnosticar os casos clnicos utilizando medidas obtidas de
grandezas do perfil tegumentar dos pacientes com o auxlio de imagens digitais
empregadas em softwares de planejamento , propuseram aferir as medidas de
brasileiros leucodermas de descendncia europia e compar-las com as medidas
j padronizadas por Arnett, com o intuito de criar novas medidas a serem seguidas
por brasileiros que utilizam o software de predio cirrgica Dolphin Imaging 9.0.
Para tanto, foram utilizadas radiografias cefalomtricas de 31 pacientes com ocluso
Classe I de Angle e harmonia facial. Todas as radiografias foram digitalizadas e
inseridas no software Dolphin 9.0 e 16 pontos de tecido mole e 22 pontos do
esqueleto facial foram marcados, seguindo-se exatamente as marcaes da anlise
de Arnett e McLaughlin presentes no programa. Os resultados obtidos foram
avaliados estatisticamente e mostram que o perfil do brasileiro quase totalmente
diferente do perfil norte-americano, exceo feita a apenas quatro pontos para os
homens e outros quatro para as mulheres. Os brasileiros apresentam uma face
menos protruda, um perfil mais convexo e menor proeminncia do queixo do que o
grupo controle. Esses dados mostram a necessidade de se realizar algumas
mudanas nas grandezas numricas para que um perfeito diagnstico e
planejamento possam ser realizados em brasileiros, criando assim o padro do perfil
facial do brasileiro leucoderma de descendncia europia.
Ramires et al. (2009) buscaram correlacionar os achados cefalomtricos com
os da anlise facial realizada por meio de fotografias para classificar o tipo facial,
segundo o sexo. Participaram 105 adultos leucodermas, 34 (32,4%) homens e 71

41

(67,6%) mulheres, com idades entre 20 e 40 anos, de uma clnica particular de


ortodontia de Belo Horizonte/MG. Os achados da anlise cefalomtrica para
determinao do tipo facial a partir do ndice VERT de Ricketts foram comparados
com a classificao da face realizada por meio da anlise facial clnica baseada na
observao de duas fotografias. Para essa anlise, participaram trs fonoaudilogos
especialistas em motricidade orofacial. Os resultados mostraram que no houve
correspondncia satisfatria ao se comparar as duas formas de classificao do tipo
facial apresentadas neste estudo. A maioria dos indivduos masculinos dolicofaciais
foi classificada como face mdia a partir da anlise facial, ou seja, quatro entre sete
sujeitos (57,14%). Os 11 mesofaciais foram identificados como face mdia (N=5;
45,45%) ou curta (N=4; 36,36%) e os 16 braquifaciais como face mdia (N=9;
56,25%) ou curta (N=7; 43,75%). No sexo feminino, observou-se que 11 entre 20, ou
seja, 55% dos indivduos dolicofaciais foram apontados como face mdia. Dos 26
sujeitos mesofaciais, 16 (61,53%) tambm foram classificados como face mdia.
Com relao aos 25 braquifaciais, 12 (48%) foram identificados como face curta e 11
(44%), como mdia. Estes resultados permitiram aos autores conclurem que a
classificao do tipo de face apenas a partir da anlise facial realizada por meio de
fotografias no foi considerada confivel, se utilizada isoladamente, quando
comparada classificao obtida a partir da anlise cefalomtrica.
Feres e Vasconcelos (2009), realizaram um estudo cujo propsito foi avaliar a
concordncia entre a Anlise facial subjetiva, proposta por Capelozza Filho (2004) e
a Anlise Cefalomtrica de Tecidos Moles, de Arnett; McLaughlin. Fotografias de
frente e de perfil e telerradiografias em norma lateral padronizadas, de 50 indivduos,
com mdia de idade de 24 anos e 1 ms foram utilizadas para a avaliao. Verificouse tambm nos indivduos classificados como Padro I, a correspondncia dos
valores mdios e dos desvios-padro das medidas obtidas, com os valores
normativos da Anlise Cefalomtrica dos Tecidos Moles para os indivduos com
harmonia facial. Constatou-se em indivduos do Padro I que os lbios sempre se
encontram frente da Linha Vertical Verdadeira, e que apesar de grandes variaes
do ponto pognio, ainda mantido o equilbrio facial. Os resultados demonstraram
que a Anlise facial subjetiva eficiente na classificao do padro facial. As relaes
posicionais e dimensionais maxilares e craneo-maxilares, segundo estes mesmos
autores, so de extrema importncia, pois a deciso de extrao ortodntica
depende destas relaes esquelticas. Antes de saber como se encontram os

42

dentes, necessrio determinar como esto relacionadas as bases sseas. Assim,


a relao maxilo-mandibular, traduz o problema ortopdico que est na origem de
grande parte das ms ocluses que a natureza procura resolver atravs da
compensao dento-alveolar, que no mais do que uma ocluso de convenincia
face ao desequilibro estrutural. Quando essa compensao no suficiente porque
se est perante uma desarmonia maxilo-mandibular severa, o ortodontista
chamado a resolv-la, tendo para isso trs teraputicas possveis: ortopedia dentofacial, camuflagem ortodntica, tratamento ortodntico-cirrgico-ortogntico (TOCO).
Os autores concluram que a Anlise Facial Subjetiva um mtodo eficiente na
classificao do padro facial. Existe aplicabilidade do mtodo, desde que haja um
conhecimento terico e treinamento adequado para a classificao dos indivduos. A
utilizao clnica que essa anlise proporciona pode acrescentar muito ao
diagnstico e ao planejamento ortodntico, j que a configurao facial do paciente
est sendo considerada e respeitada. No mbito cientfico, esse estudo contribui no
sentido de fidelizar a adio de mais uma anlise facial; as quais, na atualidade, so
reconhecidas como de extrema importncia no arsenal de recursos de diagnstico e
planejamento dos casos ortodnticos.
Morihisa e Maltagliati (2009) estudaram duas anlises subjetivas faciais
utilizadas para o diagnstico ortodntico, avaliao da agradabilidade facial e
definio de Padro Facial, e verificar a associao existente entre elas. Mtodos:
utilizou-se 208 fotografias faciais padronizadas (104 laterais e 104 frontais) de 104
indivduos escolhidos aleatoriamente, as quais foram submetidas avaliao da
agradabilidade por dois grupos distintos (Grupo Ortodontia e Grupo Leigos), que
classificaram os indivduos em agradvel, aceitvel ou desagradvel. Os
indivduos tambm foram classificados quanto ao Padro Facial por trs
examinadores calibrados, utilizando-se apenas a vista lateral. Aps a anlise
estatstica, verificou-se que houve associao fortemente positiva entre a
agradabilidade facial e o Padro Facial para a norma lateral, porm no para a
frontal, em que os indivduos tenderam a ser bem classificados mesmo no Padro II.
Almeida, Farias e Bittencourt (2010) buscaram avaliar a influncia do
posicionamento sagital da mandbula na determinao da atratividade facial. Para
tanto, fotografias faciais de perfil foram tomadas de um homem negro e um branco,
assim como de uma mulher negra e uma branca. Essas fotografias foram

43

manipuladas no computador, utilizando o programa Adobe Photoshop CS2 , a fim


de produzir, a partir de cada face original, um perfil reto, trs simulando
discrepncias mandibulares por retruso e trs por protruso. As 28 fotografias
foram avaliadas por ortodontistas (n = 20), cirurgies bucomaxilofaciais (n = 20),
artistas plsticos (n = 20) e leigos (n = 20). A anlise descritiva foi realizada a partir
do clculo da mdia e desvio-padro em cada grupo. Os resultados mostraram que,
para as faces do homem negro, bem como para as faces femininas, o perfil reto foi o
mais aceito. Os resultados observados para as faces do homem negro
demonstraram preferncia para o perfil que representou a Classe I esqueltica, isso
, com ngulo da convexidade em 12. Essa face, escolhida como a mais atrativa,
possui lbios levemente protrudos. Para o homem branco, houve preferncia para
as faces que representam a Classe III esqueltica, em detrimento dos perfis de
Classe II. Os julgadores elegeram como a face mais atrativa aquela que possui o
ngulo da convexidade de 8, denotando a preferncia por faces masculinas com a
mandbula mais evidente. Nesse, analisando-se as simulaes de discrepncias
esquelticas, houve predileo pela protruso mandibular, em detrimento da
retruso. Contudo, para as faces femininas, os perfis cncavos foram mais
rejeitados do que os convexos. A partir de tais resultados, os autores concluram que
houve concordncia entre os grupos de avaliadores na escolha dos perfis mais
atrativos. Para as faces masculinas, o perfil reto e a face levemente cncava
apresentaram-se mais atrativos, j as faces femininas que foram consideradas mais
atrativas possuam o perfil reto.
Feres et al. (2010) compararam a morfologia tegumentar de indivduos
segundo a tipologia facial. Mtodos: foram utilizadas 90 telerradiografias de
pacientes de ambos os sexos, de 12 a 16 anos de idade, divididas em trs grupos
distintos, referentes a cada padro morfolgico: mesofacial, dolicofacial e
braquifacial. Os grupos foram comparados no que se refere s medidas de
espessura e altura do lbio superior e inferior, alm da espessura do mento mole.
Ainda, foi apurada a presena de correlaes entre as variveis de tecido mole
avaliadas e medidas cefalomtricas de natureza dentria e esqueltica. Os
resultados mostraram que os lbios superiores e inferiores, assim como o mento
mole, no apresentaram diferenas em relao s suas espessuras em todos os
grupos morfolgicos. Porm, as alturas do lbio superior e inferior foram

44

significativamente maiores para os dolicofaciais quando esses foram comparados


aos demais grupos. Braquifaciais apresentaram menor altura do lbio superior
quando comparados aos mesofaciais, embora ambos no tenham se diferenciado
significativamente no que se refere altura do lbio inferior. A anlise das
correlaes estabelecidas entre as variveis dos tecidos moles e duros indicou
evidncias de um desenvolvimento vertical dos lbios superior e inferior em
acompanhamento ao desenvolvimento vertical do esqueleto. O posicionamento
vertical do incisivo superior se correlacionou significativamente aos mesmos
parmetros labiais, o que garantiu um nvel de exposio semelhante desse
elemento dentrio em todos os grupos

45

DISCUSSO

Assim como a funo, a sade dos tecidos e a estabilidade oclusal, a busca


por linhas faciais harmnicas tem, ao longo dos anos, sido um dos principais
objetivos do tratamento ortodntico. A esttica facial consagrou-se como um dos
mais importantes objetivos da Ortodontia. A busca por uma face harmoniosa, alm
de uma ocluso esttica e funcional ideais, norteia, contemporaneamente, de
maneira marcante a conduta profissional (SANTANA et al. 2009)
Muito tem sido escrito sobre o conceito de beleza e esttica facial, mas sua
discusso dentro da Ortodontia um tanto limitada, particularmente com relao
quantificao dos tecidos moles faciais de contorno (COLOMBO et al., 2004;
SANTANA et al. 2009).
Giddon (1997) sugeriu que a utilizao da palavra correta para o julgamento
facial muito importante e considerou o termo aceitvel como o mais indicado para
denominar faces estticas, enquanto as faces no estticas deveriam ser
classificadas como inaceitveis. Segundo Capelozza Filho (2004) e Reis et al.
(2006b) faces agradveis so excees e, geralmente, no dependem do dentista
para atingirem ou permanecerem nesse estgio. Porm, uma vez exigindo
interveno odontolgica, seja ela ortodntica ou no, exigem do profissional um
cuidado extremo para a preservao e acentuao das caractersticas de
agradabilidade. Os pacientes classificados como esteticamente desagradveis e
pertencentes aos Padres II, III, Face Longa e Face Curta apresentam discrepncias
esquelticas, as quais necessitam de tratamentos, que incluem muitas vezes
cirurgias ortognticas para corrigir o erro sseo, normalmente grave. Assim, Reis et
al. (2006b) consideraram que 92% dos perfis da amostra de seu estudo foram
esteticamente aceitveis, enquanto apenas 8% foram esteticamente inaceitveis. No
estudo de Morihisa e Maltagliati (2009), aps a anlise estatstica, verificou-se que
houve associao fortemente positiva entre a agradabilidade facial e o Padro Facial
para a norma lateral, porm no para a frontal, em que os indivduos tenderam a ser
bem classificados mesmo no Padro II.
Desse modo, torna-se necessrio para os ortodontistas conhecerem as
possveis alteraes do perfil facial em decorrncia do tratamento ortodntico, em
particular, com extraes dentrias, alm da relao destas com a mecnica e

46

discrepncia cefalomtrica (REIS et al., 2006b).


A classificao da esttica facial aproxima o profissional de outras
especialidades e da expectativa do paciente, alm de oferecer parmetros
morfolgicos importantes para decises diagnsticas, muitas vezes, duvidosas
(REIS et al., 2006b; REIS e REIS, 2007).
Alguns autores salientaram a importncia da anlise facial (VEDOVELO
FILHO et al. (2002); REIS et al. (2006); CAPELOZZA FILHO, SOUZA e OZAWA,
2004); TRRES, COSTA e FALTIN JR., (2006); CABRERA; CABRERA (1997) e
cefalomtrica (MAIA, 2004; GODOLPHIM, 2004; CAPELOZZA FILHO; SOUZA e
OZAWA, 2004; BRAGA et al. 2004; TRRES, COSTA e FALTIN JR., 2006; FERES
et al., 2010) como um recurso diagnstico ortodntico bem sucedido e confivel. Os
pequenos detalhes relacionados com as linhas medianas e as caractersticas
individuais de cada caso no devem ser ignoradas na busca da ocluso correta.
Para Vedovelo Filho et al. (2002), a anlise facial indispensvel para o
diagnstico ortodntico, que identifica as caractersticas positivas e negativas do
perfil mole do indivduo, sendo adequado associ-la cefalometria convencional,
assim como aos outros exames complementares existentes. Feres e Vasconcelos
(2009) concluiram que a Anlise Facial Subjetiva um mtodo eficiente na
classificao do padro facial. Ao que Reis et al., (2006c) ressaltam que a anlise
facial numrica, da mesma forma que a cefalometria, auxilia na quantificao de
desequilbrios pela comparao com valores normativos. Suguino et al. (1996)
complementam que para aumentar a validade da anlise cefalomtrica no
planejamento do tratamento, as medidas cefalomtricas devem ser testadas quanto
habilidade de efetivamente refletirem as caractersticas morfolgicas que
determinam o julgamento esttico clnico.
Brando, Domnguez-Rodrguez e Capelozza Filho (2001) citaram que
medidas cefalomtricas nem sempre concordam com a anlise clnica, j que essas
vises bidimensionais do esqueleto seriam reflexos imperfeitos do que existe
clinicamente.
Ramires et al. (2009) buscaram correlacionar os achados cefalomtricos com
os da anlise facial realizada por meio de fotografias para classificar o tipo facial,
segundo o sexo e detectaram que a maioria dos indivduos masculinos dolicofaciais
foi classificada como face mdia a partir da anlise facial. No estudo de Feres et al.,
(2010), os grupos faciais no se diferenciaram significativamente no que se refere

47

espessura dos lbios superior e inferior e do mento mole. Esses dados so


concordantes com as pesquisas desenvolvidas por Boneco e Jardim (2005).
Boneco e Jardim (2005), confirmam a presena de lbios mais longos em
dolicofaciais e mais curtos em braquifaciais. Essas observaes, mesmo que
provenientes de medidas ligeiramente dspares das empregadas nesse estudo,
concordam com os dados coletados por Feres et al., (2010).
Segundo alguns autores (TREVISAN; GIL, 2006; COLOMBO et al., 2004), as
anlises esqueltica e dentria, exclusivamente, seriam insuficientes para a correta
interpretao do tecido mole, podendo levar a um planejamento ortodntico
equivocado. Com a evoluo dos meios de diagnstico na Ortodontia e a crescente
preocupao com a esttica, exames complementares como as fotografias extrabucais em norma frontal e lateral foram introduzidas.
Colombo et al. (2004) analisaram a face em uma viso frontal, por meio de
traados feitos sobre fotografias padronizadas utilizando-se de medidas lineares,
angulares e proporcionais. A face analisada em posio de repouso e durante o
sorriso. A avaliao da esttica facial subjetiva e difcil, pois no existe uma
esttica ideal nica. Reche et al. (2002) concluram que uma anlise do perfil facial
em fotografias, baseando-se exclusivamente em pontos do tecido mole, mostrou-se
como um mtodo auxiliar confivel e til no diagnstico e planejamento ortodntico.
Ainda, a anlise do perfil facial em fotografias padronizadas vlida em uma
documentao ortodntica, pois til, prtica, de baixo custo, facilmente esclarecida
ao paciente e confivel. Para Reis et al. (2006a), a anlise facial numrica do perfil
deve ser realizada em fotografias padronizadas, por meio de medidas angulares e
proporcionais, no influenciadas pelo tamanho da fotografia ou pela distncia entre a
mquina e a face do paciente, permitindo a comparao de valores obtidos em
imagens com diferentes ampliaes. Feres e Vasconcelos (2009) enfatizaram que a
utilizao de fotografias no diagnstico ortodntico essencial, pois retrata a face do
paciente de uma maneira mais correta. Para que o padro facial subjetivo possa ser
avaliado corretamente, fundamental que as fotografias sejam de boa qualidade e
padronizadas. Simonetti et al. (2008) afirmaram que a anlise facial o exame de
eleio na determinao de casos tratados com compensao dentria ou cirurgia
ortogntica.
Trevisan e Gil (2006) acrescentam que o profissional no pode basear-se
apenas em uma anlise de modelos e na cefalometria para tratar as ms-ocluses

48

sem ter feito, com muita ateno uma anlise facial. As fotografias faciais de frente e
de perfil vm colaborar, e muito, com essa anlise. J Ramires et al. (2009)
ressaltaram que a anlise facial para identificao do tipo facial realizada por meio
de fotografias padronizadas no foi considerada confivel, quando utilizada
isoladamente, ao ser comparada com a classificao do tipo de face obtido a partir
da anlise cefalomtrica.
Neste contexto, Vedovelo Filho et al. (2002); Trres, Costa e Faltin Jnior
(2006), relataram que a correta avaliao da posio natural da cabea (com as
pupilas no centro do olho e o indivduo olhando reto em direo ao horizonte.), sua
utilizao como mtodo prioritrio de diagnstico e sua influncia sobre a morfologia
facial devem ser avaliados corretamente, para uma elaborao de um protocolo de
anlises cefalomtrica e facial adequadas nesta postura.
Como referncia horizontal, o plano de Frankfurt foi considerado confivel,
tendo sido considerado que sua reprodutibilidade no difcil (VEDOVELO FILHO et
al., 2002; CAPELOZZA FILHO et al., 2004; SANTOS et al., 2005; TRRES, COSTA
e FALTIN JR., 2006).
J Cmara (2005) apresentou diagramas DRED e DREF cujos objetivos so
facilitar a visualizao dos componentes dentofaciais e as suas relaes espaciais,
dando condies para uma melhor avaliao esttica e artstica desses
componentes, e conseqentemente, permitindo uma maior integrao entre as
especialidades odontolgicas.

49

CONCLUSO

Diante do exposto e procurando responder aos objetivos propostos neste


trabalho, sobre a importncia da anlise facial no diagnstico e tratamento
ortodntico, pode-se concluir que:
1)

imprescindvel definir e reconhecer o conjunto de caractersticas


que conferem face equilbrio. Para tanto, deve-se fazer uso da
anlise facial, que tem sido um recurso diagnstico valorizado desde
os primrdios da Ortodontia. Esta anlise no deve ser apoiada em
mdias, em nmeros, e sim na harmonia das estruturas. Estas
fornecem elementos passveis de classificao, basicamente em
agradvel, aceitvel e desagradvel.

2)

O diagnstico e plano de tratamento no devem ser baseados


unicamente em anlises cefalomtricas de tecido duro, mas tambm
no exame clnico do paciente e nas anlises faciais de tecido mole.

3)

A anlise do tecido mole facial deve ser elemento fundamental para


o diagnstico ortodntico bem sucedido e para uma anlise facial
confivel.

4)

A maioria dos autores valorizou o posicionamento natural da


cabea, com as pupilas no centro do olho e o indivduo olhando reto
em direo ao horizonte. Assim como a postura relaxada dos lbios,
uma vez que refletem a aparncia natural dos pacientes. O plano de
Frankfurt foi considerado confivel como referncia horizontal.

5)

As radiografias tm um papel fundamental na anlise facial. No


entanto, as medidas de tecido mole tambm vm fornecendo dados
importantes, enriquecendo as anlises faciais, em adio s
informaes obtidas na avaliao do tecido duro.

6)

As fotografias, por constiturem um mtodo simples, no invasivo e


de baixo custo, tambm podem fornecer dados qualitativos e
quantitativos para serem usados como uma ferramenta de
diagnstico preliminar.

7)

As anlises faciais tegumentrias tm sido objetos de estudos, no


somente no diagnstico e planejamento do tratamento de casos

50

ortodntico-cirrgicos,

como

tambm

de

casos

puramente

ortodnticos, ou ainda com a possibilidade da associao


ortopedia funcional.
8)

de fundamental importncia a avaliao personalizada de cada


indivduo, levando-se em considerao as diferenas tnicas, de
gnero e ao grau de maturao que o indivduo se encontra.

51

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