Arbeitsanweisung

Stdtisches Klinikum Dessau

Klinik fr Ansthesiologie und
Intensivtherapie

Revision
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Ansthesie in der Geburtshilfe

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Ansthesie in der Geburtshilfe

1.

Zweck
Die einheitliche Durchfhrung der Ansthesie in der Geburtshilfe soll einen optimalen Ablauf
unter medizinischen und betriebswirtschaftlichen Aspekten gewhrleisten.

2.

Geltungsbereich
Klinik fr Ansthesiologie und Intensivtherapie

3.

Verantwortung
Fr die Anwendung der Leitlinie ist der durchfhrende Ansthesist verantwortlich. Fr die
Nachkontrollen laut Anlage 1 ist wochentags die Algesiologische Fachassistenz und an Wochenenden der Ansthesiediensthabende verantwortlich.

4.

Festlegungen

4.1

Vorbereitungen
-

4.2

Folgende Medikamente sind als Notfall-Set aufgezogen im Khlschrank des Kreisaal-OP

vorzuhalten
- Trapanal 500 mg
- Succinylcholin 100 mg
Die Medikamente werden mit Datum, Uhrzeit und Name des Mitarbeiters versehen.
Die Medikamente sind bei Nichtgebrauch alle 24 Stunden zu verwerfen und neu aufzuziehen.
Aus wirtschaftlichen Grnden sollten die aufgezogenen Medikamente auch bei elektiven
oder dringlichen Sectiones eingesetzt werden.
Vor jeder Anlage einer Spinalansthesie zur Sectio mssen Atropin 0,5 mg = 1 ml und
Akrinor 1 Ampulle = 2 ml auf 10 ml NaCl 0,9 % verdnnt auf dem Narkosewagen bereitliegen
Nach jeder Sectio ist die Einsatzbereitschaft des Ansthesiearbeitsplatzes sofort wieder
herzustellen:
- Narkosegert, Sauger, Laryngoskope
- Hilfsmittel und Verbrauchsmaterialien
- Notfall-Set

Schmerzarme Geburt
Indikationen
- Wunsch der Patientin
- Preklampsie
- Wehendystokie
- Epilepsie
- Diabetes mellitus
- Placentainsuffizienz
Kontraindikationen
- Lokaler Infekt
- Gerinnungsstrungen
- HELLP-Syndrom
- Erhhter Hirndruck

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4.2.1

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Punktion lumbal L 3/4 oder L 4/5

nach Anlage des Periduralkatheters Testdosis 5 ml Ropivacain 0,2 %
Initialbolus: 5 ml Ropivacain 0,2 % + 10 g Sufentanil
Anschluss der PCEA-Pumpe mit 50 ml Perfusorspritze:
20 ml Ropivacain 0,2 % + 16 ml NaCl 0,9 % + 20 g Sufentanil (2 Ampullen)
Dosierung 8 ml Bolus, Sperrintervall 60 Minuten
bei ungengendem analgetischen Effekt
zustzlich 6 - 8 ml Ropivacain 0,2 %
Die Maximaldosis von Sufentanil im Geburtsverlauf betrgt 30 g, d.h. falls eine 2. Perfusorspritze notwendig ist, diese nur mit Ropivacain 0,2 % fllen.

Sectio

Cave:

Ranitidin 50 mg i.v.
MCP 10 mg i.v.
Na-Citrat 0,3 molar 30 ml p.o. (wirkt nur 30 Minuten, evtl. Dosis
wiederholen)
Nach Abnabelung des Kindes Injektion von 3 IE Oxytocin + 0,2 mg
Methergin (jeweils 1 Ampulle i.v.), zustzliche Oxytocin-Gaben nach
Anweisung des Operateurs
teilweise Auslsung von belkeit und Kreislaufsensationen nach Oxytocin-Gabe unter Regionalansthesie

Spinalansthesie zu Sectio
-

4.3.2

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Injektion von 5 7,5 g Sufentanil ber die Spinalkanle

Bei einer geplanten Wannengeburt ist eine Spinalanalgesie mglich, die Einstichstelle ist
mit einem wasserdichten Pflaster zu versorgen.

Immer Gabe von

4.3.1

PDK
-

4.3

Revision

Spinalanalgesie
-

4.2.2

Arbeitsanweisung

Favorisierte Methode
Voraussetzung: gut laufende Flexlen an beiden Armen
Nach Punktion L 3/4 oder L 4/5 Injektion von 2,5 ml Bupivacain 0,5 % isobar +
5 7,5 g Sufentanil in den Spinalraum
Wenn im Geburtsverlauf bereits eine Spinalanalgesie durchgefhrt wurde, zur Sectio Spinalansthesie ohne Sufentanilzusatz
Zgige Flssigkeitsinfusion whrend und unmittelbar nach der Punktion
Nach Punktion Patientin rasch zurck in Rckenlage, Tisch leicht nach links kippen
Bei Herzfrequenzabfall um 10 bis 20 % Atropin 0,5 mg i.v., eventuell 1 bis 2 mal wiederholen, Blutdruckabfall mit Akrinor i.v. therapieren
Austestung der Ansthesiehhe, in der Regel kann rasch mit der OP begonnen werden
Sauerstoffapplikation ber Nasensonde 4 l/min

PDK zur Sectio

Falls PDK schon liegt:
- Lidocain 2 % 10 ml, davon 2 ml als Testdosis
- Zur Komplettierung: Ropivacain 0,75 % bolusweise
Bei PDK-Neuanlage:
- Testdosis Ropivacain 0,75 % 2 ml
- Danach Ropivacain 0,75 % titriert 15-20 ml + Sufentanil 7,5 g
- Postoperative Analgesie als PCEA mit Ropivacain 0,375 % ohne Sufentanil-Zusatz; Bolus

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4.3.3

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6-8 ml, Sperrintervall 2 Stunden

Alternativ kann eine i.v. PCA-Pumpe mit Piritramid durch die Gynkologen angeschlossen
werden

Intubationsnarkose
-

4.4

Revision

bei Ablehnung der Regionalansthesie durch die Patientin, Notsectio oder bei Versagen
der Regionalansthesie
frhzeitiger Beginn der Oxygenierung mittels dicht aufsitzender Maske
Ileuseinleitung
Beginn der i.v.-Einleitung erst, wenn Geburtshelfer das OP-Gebiet abgedeckt haben
Thiopental 4-5 mg / kg KG
Succinylcholin 1,5 mg / kg KG
nach Intubation Beatmung mit FiO2 = 1,0
Nach Abnabelung Inhalationsansthetikum + Opioid (Sufentanil) bis 0,3 g/kg + evtl. Relaxans (Mivacurium 0,1 mg/kg)
Extubation nur bei wacher und kooperativer Patientin

Sonstige geburtshilfliche Eingriffe

Es muss immer eine Aspirationsprophylaxe mit Na-Citrat, MCP und Ranitidin erfolgen (Siehe
Anlage 2)

4.4.1

Nachtastung, manuelle Plazentalsung

a)

b)

4.4.2

Bei liegendem PDK

10 ml Lidocain 2 %
Wenn Ansthesie unzureichend, mit Ropivacain 0,75 % komplettieren
ITN
Ileuseinleitung mit Alfentanil, Propofol, Succinylcholin

Totgeburt
Die Weheninduktion wird knstlich mit Oxytocin oder Prostaglandin vorgenommen, dadurch
entstehen schmerzhafte Uteruskontraktionen. Daher sollte grozgig die Indikation zum PDK
gestellt werden.

4.5

Ansthesie bei Preklampsie und Eklampsie

Therapieziele
- Flssigkeitsrestriktion zur Vermeidung eines Lungendems
- Kontrolle der mtterlichen Hypertension
- Antikonvulsive Therapie
In der Flssigkeitstherapie ist der intravasale Volumenmangel bei gleichzeitig bestehender
demneigung zu beachten.
In der Therapie des Hypertonus sollte der diastolische Blutdruck auf 100 mm Hg gesenkt
werden, ein systolischer Blutdruck ber 160 mm Hg ist sofort zu kupieren. Als Antihypertonika
der 1. Wahl bei der Preklampsie gelten Dihydralazin (Nepresol) und Urapidil (Ebrantil).
Magnesiumsulfat ist das Medikament der 1. Wahl zur Prophylaxe und Therapie der Preklampsie und Eklampsie.
- Initialdosierung Magnesiumsulfat 2 4 g i.v. ber 25 Minuten

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Erhaltungsdosis 1 2 g/h whrend der ersten 24 h.

Therapeutisches Ziel = Serumkonzentration zwischen 2 und 3,5 mmol/l,
Spiegelkontrolle alle 6 h.
Nebenwirkungen: Atemdepression sowie Asystolie bei berdosierung, verlngerte neuromuskulre Blockade
Antidot bei der Reanimation Schwangerer nach Magnesiumintoxikation ist 1 g Calciumgluconat = 1 Ampulle 10 ml Calciumgluconat 10 % i.v.
Therapie mit Acetylsalicylsure (ASS):
In der Prvention und Therapie der Preklampsie wird hufig niedrig dosiertes ASS ab der
12. SSW eingesetzt. Eine rckenmarknahe Punktion kann bei Einnahme von bis zu 100 mg
ASS vorgenommen werden. Voraussetzung ist eine 36 48 Stunden umfassende Pause der
Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen.
Entbindung
- Bei der Vaginalentbindung von Patienten mit Preklampsie ist die frhzeitige Anlage eines
PDK unter Bercksichtigung der Kontraindikationen zur verbesserten uteroplazentaren
Perfusion und Analgesie empfohlen.
- Fr die Sectio caesarea bei Patientinnen mit Preklampsie und Eklampsie stellt die Spinalansthesie ein sicheres Verfahren dar.
4.6

Therapie des postspinalen Kopfschmerzes

-

Ausschluss andere Ursachen fr Kopfschmerzen

Cave: Kopf- und Rckenschmerzen bei ca. 50 % aller Frauen innerhalb einer Woche post
partum auch ohne ansthesiologische Manipulationen
- Analgetikatherapie fr 48 h mit 4 5 x 1 g Paracetamol oral
- Infusionsprogramm fr 24 h mit insgesamt 2 l Flssigkeit oder entsprechende orale Flssigkeitstherapie
- Bei Persistieren der Beschwerden Durchfhrung eines Blutpatch
Voraussetzungen dafr:
das Einverstndnis des Patienten bei Aufklrung ber erneute Duraperforation, Infektion, Blutung, Rckenschmerzen
aktuell kein Fieber, keine Leukozytose
Vorgehen
Vorbereitung / Aufsetzen des Patienten wie zur Spinalansthesie
Mglichst alte Punktionsstelle als Zugangsweg nutzen (alternativ 1 ZWR
tiefer)
Nutzung einer Tuohy-Kanle
Nach sicherer Identifikation des Periduralraumes wird durch 2. Person
steril 20 ml Blut entnommen und dieses Eigenblut epidural applizieren
Bei Schmerzen im Rcken oder in den Beinen: Injektion pausieren,
langsame Weiterfhrung der Injektion, wenn Schmerz nachgelassen hat.
Wenn erneut Schmerzen, Injektion beenden.
Anschlieend fr 1 2 h Bauchlage wenn mglich
Aufstehen nach 2, besser 8 h mglich
Bei Versagen am Folgetag Wiederholung erwgen
Vorgehen beim Auftreten von Beschwerden nach Regionalansthesien bei Patienten,
die bereits entlassen sind:
- Patienten sollen sich sofort in der Notaufnahme des Stdtischen Klinikums melden
- Anamneseerhebung und Untersuchung durch den Ansthesiedienst
- Hinzuziehen des Neurologen
- Entscheidung ber weiteres Vorgehen durch diensthabenden Ansthesie-OA

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Prfung
Der durchfhrende Ansthesist kontrolliert die Aspirationsprophylaxe durch die Hebamme
(Handzeichen auf Seite 1 des Ansthesieprotokolls).
Der koordinierende Oberarzt der Ansthesie berprft stichprobenartig die Nachkontrollen
anhand des Ansthesieordners im Kreisaal.
Der Ansthesiearbeitsplatz ist einmal tglich von einer Ansthesiepflegekraft zu berprfen:
- Funktionsfhigkeit von Narkosegert und Sauger
- Funktionsfhigkeit von Laryngoskop und Ersatzlaryngoskop
- Vollstndigkeit aller erforderlichen Hilfsmittel, Verbrauchsmaterialien und Medikamente
(besonders Notfallmedikamente)

6.

Dokumentation
Die Dokumentation der Ansthesie bei Sectio und postpartalen Eingriffen erfolgt im Ansthesieprotokoll. Der prmedizierende Ansthesist legt auf der ersten Seite des Ansthesieprotokolls die Aspirationsprophylaxe fest. Die erfolgte Gabe ist von der Hebamme abzuzeichnen.
Fr Manahmen zur schmerzarmen Geburt erfolgt die Dokumentation auf dem Epidural- /
Spinalanalgesieprotokoll (Anlage 3).
Alle Patientinnen, die im Rahmen der Geburtshilfe eine Ansthesie erhalten, werden auerdem im Ordner der Ansthesie im Kreisaal erfasst.

7.

Mitgeltende Unterlagen
Anlage 1: Nachkontrollen
Anlage 2: Zusammenfassung der Dosierungen
Anlage 3: Epidural- / Spinalanalgesieprotokoll
DGAI-Empfehlung Rckenmarksnahe Regionalansthesie
Vordruck Ansthesieprotokoll

Datum

Name

Unterschrift

05.04.14

Kl. f. Ansthesiol. u. Intensivther.

OA Dr. Krieghoff

gez. Krieghoff

Inhaltlich

16.04.14

Kl. f. Ansthesiol. u. Intensivther.

CA Dr. Breuer

gez. Breuer

Formal

11.04.14

Qualittsmanagement
Frau Siebert

gez. Siebert

25.04.14

Kl. f. Ansthesiol. u. Intensivther.

CA Dr. Breuer

gez. Breuer

Erstellt
Geprft
Inkraftsetzung