Places Pediatria

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS

UNIDAD DE ATENCION MDICA
PLACE
COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
I M S S
Catlogo de Planes de Cuidados de

Enfermera para la atencin
hospitalaria del paciente peditrico

INSTITUTOMEXICANODELSEGUROSOCIAL
DIRECCIONDEPRESTACIONESMDICAS
UNIDADDEATENCIONMDICA
COORDINACIONDEUNIDADESMDICASDEALTAESPECIALIDAD
CONTENIDO
1. Introduccin ..
2. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente peditrico con neumona.
3. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente peditrico con leucemia..
4. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente peditrico con broncodisplasia pulmonar..
5. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente peditrico con linfomas..
6. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente peditrico con cardiopata congnita...
7. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente peditrico con atresia de esfago....
8. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente peditrico con hidrocefalia
9. Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente peditrico con Insuficiencia Renal Crnica
10.Plan de cuidados de enfermera para la atencin hospitalaria del paciente peditrico con hemofilia....
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39
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INTRODUCCIN
El Catlogo Institucional de Planes de Cuidado de Enfermera (PLACE) para Unidades Mdicas de Alta Especialidad, es una herramienta metodolgica que
permitir guiar la prctica de enfermera e impulsar al profesional a realizar un cuidado integral, holstico, especializado, individualizado y de alta calidad a la
poblacin peditrica.
En el interior del catlogo encontrar planes de cuidados desarrollados en base a la Taxonoma Enfermera, empleando las Clasificaciones de la North American
Nursing Diagnosis Association (por sus siglas en ingls NANDA), resultados de enfermera Nursing Outcomes Classification (por sus siglas en ingls NOC) y
finalmente las intervenciones de enfermera Nursing Interventions Classification (por sus siglas en ingls NIC). Para la seleccin de las etiquetas diagnsticas,
resultados esperados e intervenciones de enfermera se utiliz un mtodo de priorizacin de razonamiento en red; el Modelo de Anlisis del Resultado del Estado
Actual (AREA) procura una estructura para el razonamiento clnico, poniendo un nfasis especial en la deteccin de patrones y el reconocimiento de las relaciones
que se establecen entre un nmero elevado de diagnsticos. A travs de la creacin de una red de relaciones, a menudo se puede descubrir un foco que es ms
importante en el contexto del patrn dinmico de las mismas.
Uno de los objetivos que se persigue con la difusin del Catlogo de Planes de Cuidados, es guiar a la estandarizacin del cuidado de enfermera, contribuir a la
homogenizacin del conocimiento, garantizar la seguridad del paciente y la calidad de la atencin de enfermera.

UNIDADDEATENCINMDICA
COODINACINDEUNIDADESMDICADEALTAESPECIALIDAD
NIVEL:
Tercero
ESPECIALIDAD:
Neumologa
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON NEUMONIA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(NANDA)
(ED. FR.CD)
DOMINIO: 11 Seguridad / proteccin
CLASE: 2 Lesin fsica.
PATRON: 4 Actividad y ejercicio.
Limpieza ineficaz de las vas areas R/C
secreciones bronquiales, mucosidad
excesiva e infeccin M/P cambios en el
ritmo respiratorio, cambios en la
frecuencia respiratorio, excesiva cantidad
de esputo.
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

RESULTADO
DOMINIO:
Fisiolgica.
II
CLASE:
Cardiopulmonar.
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Ritmo respiratorio.
Capacidad para
eliminar
secreciones.
Frecuencia
respiratoria
1 Desviacin Grave del Rango Normal.

2 Desviacin Sustancial del Rango
Normal.
3 Desviacin Moderada del Rango
Normal.
4 Desviacin Leve Rango Normal.
5 Sin Desviacin Rango Normal.
Salud
E
PUNTUACION DIANA
Se har una primera valoracin
previa a la intervencin de
enfermera
y una segunda
valoracin basada en lo obtenido
post intervencin de enfermera,
registrado en la seccin de
respuesta y evolucin de la hoja
de registros clnicos
RESULTADO:
Estado
respiratorio
Permeabilidad de las vas
respiratorias.
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo
CLASE: : K Control respiratorio
INTERVENCION : Fisioterapia respiratoria
INTERVENCION: Aspiracin de las vas reas
Actividades:
Actividades:
Determinar si existen contraindicaciones a la Verificar funcionalidad del aspirador.
fisioterapia pulmonar.
Disponer precauciones universales: guantes, gafas y mscara.
Determinar los segmentos pulmonares que necesitan Preparar material y equipo desechable estril sonda del calibre que sea necesario para la va area del paciente,
ser drenados.
gasas, solucin salina, guantes, cubre bocas y equipo de aspiracin.
Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha Determinar las necesidades de aspiracin oral o traqueal.
de drenarse con la posicin ms alta.
Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin.
Utilizar almohada para dar la posicin determinada.
Informar al paciente y al familiar sobre la aspiracin.
Practicar percusin y vibracin con drenaje pulmonar. Hperoxigenar al paciente antes, durante la aspiracin.
Auscultar los sonidos respiratorios antes aspiracin.
Proceder a la aspiracin primero por cnula endotraqueal, luego por orofaringe y narinas si es Necesario.
En caso de traqueotoma posterior a la aspiracin limpiar la zona periestomal.
Observar el estado de oxigeno del paciente, saturacin, ritmo cardiaco antes, durante y despus de la aspiracin.
Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
5
ESPECIALIDAD:
NIVEL:
Tercero
Neumologa
(NANDA) (ED. FR.CD)

RESULTADO
DOMINIO: 11 Seguridad/proteccin
CLASE: 2 Lesin fsica.
PATRON: 1 Manejo percepcin de la salud
Riego de asfixia R/C procesos patolgicos
neumona y neumotrax.
DOMINIO: II Salud
Fisiolgica
CLASE: E Cardiopulmonar.
INDICADORES
Saturacin de O2
Frecuencia
respiratoria
ESCALA DE MEDICION
1. Desviacin Grave del Rango Normal.
2. Desviacin Sustancial del Rango Normal.
3. Desviacin Moderada del Rango Normal.
4. Desviacin Leve Rango Normal.
5. Sin Desviacin Rango Normal.
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve 4
5. Ninguno
RESULTADO:
Estado respiratorio.
Cianosis
inquietud.
CLASE: K Control Respiratorio
INTERVENCION: Manejo de las vas areas.

Actividades:
Colocar al paciente en posicin que permita que el potencial de ventilacin sea al mximo posible / (semifowler, Rossier).
Registrar las respiraciones.
Observar los niveles de saturacin de oxgeno.
Controlar la hipoventilacin respiratoria.
Palpar para ver si hay expansin pulmonar igual.
Auscultar sonidos respiratorios observando las vas areas de disminucin o ausencia de ventilacin y la presencia de sonidos adventicios.
Identificar si el paciente requiere de manera real / potencial la intubacin de la va area.
Abordar la va area oral o nasofarngea.
Realizar fisioterapia torcica
Realizar aspiracin de secreciones si es necesario.
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PUNTUACION DIANA
Se har una primera

valoracin previa a la
intervencin de enfermera y
una segunda valoracin
basada en lo obtenido post
intervencin de enfermera,
respuesta y evolucin de la
hoja de registros clnicos

INTERVENCION: Monitorizacin respiratoria
Actividades:
Anotar los movimientos torcicos mirando simetra y utilizacin de msculos accesorios y retraccin de msculos intercostales y aleteo nasal.
Observar si se producen respiraciones ruidosas o patolgicas como ronquido.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Determinar y valorar el equilibrio entre ventilacin perfusin.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Anotar los cambios St02 y St02y Co2 y PH arterial. Corriente final y los cambios en los valores de gases en sangre arterial.
Realizar seguimiento de los informes radiolgicos.
Instaurar tratamiento de terapia respiratoria nebulizador.
NIVEL:
Tercero
ESPECIALIDAD:
Neumologa
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA
( NANDA)
(ED. FR .CD)

RESULTADO
DOMINIO: 3 Eliminacin. Intercambio

CLASE: 4 Funcin respiratorio
PATRON- 4 Actividad-Ejercicio
DOMINIO: II Salud
Fisiolgica
Deterioro del Intercambio de gases R/C

ventilacin-perfusin
M/P
gasometra CLASE: E
arterial anormal, aleteo nasal, irritabilidad, Cardiopulmonar
somnolencia.
RESULTADO:
PROBLEMA COLABORACIN
Estado respiratorio;
(P. E.S)
intercambio gaseoso
Derrame pleural S/A Neumona M/P hipo
ventilacin, cianosis, tiros intercostales
INDICADORES
PH arterial.
Saturacin de O2.
Equilibrio ventilacin y
perfusin.
somnolencia.
ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
1.
Desviacin Grave del
rango Normal
2. Desviacin Sustancial del
rango Normal
3. Desviacin Moderada del
rango Normal
4. Desviacin leve del rango
Normal
5.
Sin Desviacin del rango
Normal
Se har una primera

una segunda valoracin
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve 4
5. Ninguno.
CLASE: K Control respiratorio
INTERVENCION: Intubacin y estabilizacin de vas areas.
Actividades:
Seleccionar el tamao de cnula endotraqueal.
Abordar la va area, por orofaringe o nasofaringe.
Auscultar campos pulmonares para or la entrada de aire y que este adecuadamente intubado.
Fijar la cnula con micropore y cinta adhesiva en la mejor posicin anatmica para minimizar la palanca y traccin de la va artificial.
Observar si hay disnea, ronquidos ruidos inspiratorios.
Verificar la colocacin del tubo endotraqueal a travs de una radiografa de trax,
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CLASE: K Control respiratorio
INTERVENCION: Manejo de la ventilacin mecnica invasiva
Actividades:
Controlar las condiciones dificultad respiratoria a travs de un soporte de ventilacin.
Tomar gasometra para establecer parmetros de ventilador.
Toma de signos vitales y saturacin.
Valorar Silverman Anderson.
Comprobar regularmente todas las conexiones del ventilador.
Administracin de sedantes, relajantes al paciente.
Controlar las actividades que aumentan el consumo de oxigeno
Controlar los factores que aumentan el trabajo respiratorio del paciente.
Controlar los sntomas que indican un aumento del trabajo respiratorio (Aumento de la frecuencia cardiaca o respiratoria, diaforesis).
Vigilar la eficacia de la ventilacin mecnica.
Vaciar el agua estancada de las trampas y asegurarse de cambiar los circuitos del ventilador cada 24horas.
Realizar una tcnica antisptica todos los procedimientos de succin.
Auscultar campos pulmonares, realizar fisioterapia pulmonar y drenaje postural.
Realizar aspiracin de secreciones y anotar la cantidad y color de las mismas.
INTERVENCION: Cuidados de drenaje torcico
Actividades
Observar sui hay signos y sntomas de neumotrax.
Tomar exmenes de laboratorio GASES ARTERIALES, BH Y QS.
Mantener al paciente con oxigenoterapia.
Tomar placa de RX de trax.
Mantener en ayuno
Colaborar en la colocacin de la sonda pleural.
Preparar con tcnica asptica la cmara pleural con 15ml de H2O.
Asegurarse que todas las conexiones de los tubos estn firmemente fijas con cinta
Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho
Observar la posicin del tubo mediante informe radiogrfico.
Observar si hay burbujas en la cmara de aspiracin del sistema de drenaje de tubo torcico y corrientes en la cmara hemtica.
Monitorizar la permeabilidad del tubo torcico
Observar si hay crepitacin alrededor de la sonda del tubo
Observar si hay signos de acumulacin de liquido intrapleural
Observar el drenaje del pulmn, signos de infeccin
Cambiar cmara pleural cuantas veces sea necesario.
Cambiar el vendaje alrededor del tubo torcico cada 48 a 72horas
Anotar los cambios en la saturacin.
Observar si hay disnea.
Administracin de analgsicos.
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BIBLIOGRAFIA
Ackley B, Ladwig B. Manual de diagnsticos de Enfermera. Gua para la planificacin de los cuidados. 7 edicin. Editorial Elsevier, Espaa 2007
Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (NIC). 5 edicin. Ed. Elsevier Mosby. Espaa 2009
Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edicin. Ed. Elsevier Mosby , Espaa 2007
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificacin de Resultados de Enfermera (NOC) 4 Edicin. Editorial Elsevier Mosby Espaa 2009
NANDA International. Diagnsticos Enfermeros. Definicin y clasificacin 2009-2011 Ed Elsevier , Espaa 2010
Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagnsticos de enfermera. 9 edicin. Editorial Pearson Prentice Hall. Espaa 2008
ELABORO:
MAHSP. Trinidad Jovita Olaya Velzquez. UMAE Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional siglo XXI
REVISO :
MCS Olga Lozano Rangel. UMAE Hospital de cardiologa Centro Mdico Nacional siglo XXI
FECHA DE ELABORACION: Enero 2013
COMENTARIOS:
Si tiene algn comentario y/o sugerencia, comunquese a la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, a los siguientes
telfonos
Conmutador: 57261700 ext. 14012
Directo: 57261754
Red Virtual 860014012
Correo electrnico: ana.lopezm@imss.gob.mx
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NIVEL:
Tercero
ESPECIALIDAD:
Hematologa

PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON LEUCEMIA
(NANDA) (ED. FR.CD)
DOMINIO: 11, Seguridad y proteccin.
CLASE: 2, Lesin fsica.
PATRON: 2 Nutricional metablico

RESULTADO
DOMINIO: II Salud
Fisiolgica
Deterioro de la mucosa oral R/C

Quimioterapia, disminucin de las CLASE: L Integridad
plaquetas M/P estomatitis, placa blanca, tisular.
palidez, de la mucosa y dolor oral.
RESULTADO
Higiene bucal
INDICADORES
Limpieza de la boca
Integridad de la
mucosa oral.
ESCALA DE MEDICION
1.
2.
3.
4.
5.
Gravemente comprometido
Sustancialmente comprometido
Moderadamente comprometido
Levemente Comprometido
No comprometido
PUNTUACION DIANA

enfermera
y una segunda
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
CAMPO: 1 Fisiolgico Bsico CLASE: F Facilitacin del auto cuidado
INTERVENCION: Fomentar la salud bucal
INTERVENCION: Mantenimiento de la salud bucal
Actividades:
Actividades:
Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como
Identificar signos y sntomas presencia de estomatitis.
habito.
Animar al paciente a lavarse la boca con un cepillo de cerdas suaves.
Establecer una rutina de cuidados bucales.
Ensear al paciente a cepillarse encas, dientes y lengua.
Observar el color y brillo
Fomentar una ingesta adecuada de lquidos para evitar resequedad de la mucosa oral.
Inspeccionar la mucosa bucal con regularidad.
Controlar las de infeccin de la mucosa bucal con enjuagues.
Ayudar al cepillado de dientes.
Mantener el PH de la mucosa oral.
Masajear las encas.
Fomentar una buena higiene bucal mediante el uso de dispositivos de limpieza bucal.
Poner en marcha actividades de restablecimiento de la salud bucal.
Ensear al paciente auto examinarse la cavidad bucal incluida los signos y sntomas de estomatitis para
prevenir posibles complicaciones.
Dolor
Lesiones membrana
de la mucosa oral.
12
NIVEL:
ESPECIALIDAD:
Tercero
Hematologa
(P. E.S)
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE

RESULTADO
Sangrado S/A a plaquetopenia M/P
petequias, gingiborraga, epistaxis,
plaquetas -10,000
DOMINIO:
II Salud Fisiolgica
CLASE:
E cardiopulmonar
RESULTADO:
Coagulacin
Sangunea
INDICADORES
Concentracin de
plaquetas.
ESCALA DE MEDICION
1.
2.
3.
4.
5.
Sangrado.
Petequias.
Encas sangrantes
Desviacin Grave del rango Normal

Desviacin Sustancialmente del rango Normal
Desviacin Moderada del rango Normal
Desviacin Leve del rango Normal
Sin Desviacin del rango Normal
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: N, Control perfusin Tisular
PUNTUACION DIANA

enfermera
y una segunda
valoracin basada en lo
obtenido post intervencin de
enfermera, registrado en la
seccin de respuesta y
evolucin de la hoja de registros
clnicos
INTERVENCION: Control de hemorragias

INTERVENCION: Disminucin de la hemorragia
Actividades:
Actividades:
Identificar la causa de la hemorragia.
Determinar la tendencia de la presin sangunea y parmetros hemodinmicas.
Observar la cantidad y naturaleza de la perdida de sangre.
Revisar los estudios de coagulacin incluyendo el tiempo de protrombina, recuento de
plaquetas y tiempo de trombo platina parcial
Hacer presin manual sobre el punto hemorrgico.
Llevar a la prctica las precauciones adecuadas en la manipulacin de productos
Evaluar la respuesta psicolgica del paciente a la hemorragia.
sanguneos o de secreciones sanguneas.
Tomar el nivel de hemoglobina/hematocrito/ plaquetas, antes y
Instruir al paciente y/o a la familia a cerca de los signos de hemorragia sobre las acciones
despus de la perdida de sangre.
apropiadas.
Colocar taponamiento nasal con serpentina y vaselina.
Instruir al paciente sobre la restriccin de actividades.

observar hemorragia de la membrana de la mucosa oral y presencia de
Mantener vena permeable.

petequias.
.
Mantener al paciente en reposo absoluto.
Trasfusin de componentes sanguneos concentrados plaquetarios.
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CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: N, Control perfusin Tisular
INTERVENCION Administracin de productos sanguneos
Actividades:
Verificar las rdenes mdicas.
Obtener la historia de transfusiones del paciente.
Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente/padre/tutor.
Verificar que el producto sanguneo ha sido preparado y clasificado y que se ha realizado concordancia de cruce.
Verificar el paciente el tipo de sangre, el tipo de Rh/, el numero de unidad y la fecha de caducidad.
Llenar la hoja de pre. trans y pos transfusiones
Anotar el nmero de folio del paquete globular, concentrados plaquetarios y plasma fresco.
Ensear al paciente los signos y sntomas de las reacciones a una trasfusin ( prurito, vrtigo, falta de aliento y dolor torcico)
Conjuntar el sistema de administracin con el filtro adecuado para el producto sanguneo y el estado inmune del receptor.
Preparar el sistema de administracin con solucin salina.
Realizar venopuntura, con la tcnica apropiada.
Toma de signos vitales pretrasfusin.
Colocar el elemento sanguneo, concentrados plaquetarios, paquete eritrocitario o plasma fresco de acuerdo a las indicaciones.
Vigilar el sitio de puncin I.V para ver si hay signos de infiltracin, flebitis e infeccin.
Toma de signos vitales durante la trasfusin.
Observar si hay sobrecarga de lquidos.
Vigilar y regular el ritmo del flujo durante la trasfusin.
Abstenerse de administrar medicamentos o lquidos por la va de administracin de la sangre o de productos sanguneos concentrados plaquetarios o plasma fresco.
Abstenerse de realizar trasfusin de productos extrados de refrigeracin controlada durante ms de 4 horas.
Toma de signos vitales post- la trasfusin.
Retiro del equipo de trasfusin al trmino y colocar soluciones.
Registrar la duracin de la trasfusin.
Detener la trasfusin si se produce reacciones sanguneas y mantener la vena despejada con solucin salina.
Obtener muestra de sangre y la primera muestra de orina emitida despus de la reaccin a la transfusin.
Realizar el reposte de reacciones trasfusionales,
Coordinar la devolucin del contenedor de sangre al laboratorio despus de una reaccin sangunea.
Notificar inmediatamente al laboratorio.
Llevar a la prctica las precauciones universales.
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NIVEL:
Tercero
ESPECIALIDAD:
Hematologa

(NANDA)
(ED. FR .CD)

RESULTADO
DOMINIO: 11 Seguridad y proteccin

CLASE: 2 Lesin fsica
PATRON: 1. Manejo percepcin de la salud
DOMINIO:
Proteccin ineficaz R/C perfiles hematolgicos II Salud Fisiolgica
anormales, leucopenia, trombocitopenia, anemia)
cncer, antineoplsicos M/P
deficiencia CLASE:
inmunitaria fatiga y debilidad.
H respuesta
inmune
(P. E.S)
RESULTADO:
Mielosupresin
S/A
Tratamiento
de
quimioterapia M/P fiebre, hiporexa, vomito, Estado inmune.
INDICADORES
Recuento absoluto
Leucocitario.
Tumores.
Temperatura corporal.
1.
2.
3.
4.
5.
Grave comprometido
Sustancial comprometido
Moderada comprometido
Leve comprometido
No comprometido
Fatiga crnica.
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno.
petequias.
15
ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA

enfermera
y una segunda
de registros clnicos.
CAMPO: 4. Seguridad
CLASE: V Control de riesgos

CAMPO: Fisiolgico Bsico
CLASE: A Control de la actividad y ejercicio
INTERVENCION: Proteccin contra las infecciones
INTERVENCION: Manejo de la energa
Actividades:
Actividades:
Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica localizada.

Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Vigilar el recuento de granulocitos absolutos el recuento de glbulos blancos y
los resultados diferenciales.
Seguir las precauciones propias de una neutropenia.
Limitar el nmero de visitas.
Realizar tcnica de aislamiento protector.
Vigilancia de curva trmica.
Control trmico por medios fsicos., bao y colocacin de compresas.
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
Obtener muestras para realizar cultivo.
Fomentar la ingesta nutricional.
Fomentar la ingesta de lquidos.
Reposo absoluto.
Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad.
Administrar medicamentos formadores de colonias filgastrim.
Administracin de antibiticos.
Instruir al paciente y familiares sobre signos y sntomas de infeccin.
Administrar alimentos cocidos no crudos.
Informar la sospecha de infeccin.
Informar sobre los resultados del cultivo.
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Determinar el dficit en el estado fisiolgico del paciente que producen fatiga.

Determinar la causa de fatiga por parte del paciente / familiar.
Corregir los dficit del estado fisiolgico, como elementos prioritarios.
Controlar la ingesta nutricional
Observar la localizacin y naturaleza de la molestia a dolor durante el
movimiento / actividad.
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos adecuados.
Consultar con el dietista posibles modos de aumentar la ingesta de alimentos
con alto contenido energtico.
Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga y frmacos inmunolgicos.
Limitar las visitas y las interrupciones por parte de las mismas.
Observar al paciente por si aparece indicios de exceso de fatiga fsica y
emocional..
Vigilar respuesta cardio-respiratoria o a la actividad.
Observar la localizacin y naturaleza de las molestias y dolor.
Mantener al paciente en reposo absoluto.

CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: H Control de frmacos.
INTERVENCION: Manejo de la quimioterapia
Actividades:
Observar si hay efectos secundarios y txicos derivados del tratamiento
Instruir al paciente para que evite comidas que producen calor como irritante.
Determinar la experiencia previa del paciente con nuseas y vmitos relacionados a la quimioterapia.
Minimizar los estmulos de ruidos luz y olores especialmente de alimentos.
Ensear al paciente a utilizar suspensin de nistatina oral para controlar infecciones fngicas.
Ensear al paciente a la familia a observar si hay toxicidad de rganos segn lo determine el tipo de tratamiento.
Ensear al paciente y la familia tcnicos para el manejo de la energa.
Instruir a la familia acerca de los efectos de la quimioterapia.
Instruir a la familia sobre los modos de prevencin de infecciones tales como evitar las multitudes y poner en prctica tcnicas de higiene y lavado de manos.
Poner en prctica precauciones para prevenir hemorragias y neutropenia.
Administracin de componentes sanguneos concentrados plaquetarios, paquete eritrocitario, plasma.
Llenar hoja de pre, tras y pos trasfusiones.
Vigilar presencia de efectos pos trasfusionales.
Toma de signos vitales pre, tras y pos trasfusin
Informar al paciente que notifique la existencia de fiebre, hemorragias nasales hematomas excesivos y heces de color oscuro.
Informar al paciente y familia que eviten el uso de compuestos con acido acetilsaliclico.
Controlar las medidas para prevenir nausea y vmitos. Proporcionar al paciente y familia informacin sobre el funcionamiento de los frmacos antineoplsicos sobre las
clulas malignas.
Instruir al paciente y familia acerca de los efectos de la quimioterapia sobre el funcionamiento de la mdula sea
Ayudar al paciente a controlar la fatiga con la planificacin de periodos de descanso frecuentes, espaciar las actividades y limitar las demandas diarias si procede.
Instruir sobre la posibilidad de malignidades secundarias y sobre la importancia de informar cualquier momento de susceptibilidad a infecciones fatigas o hemorragias.
Controlar los exmenes de laboratorio previos al tratamiento, en pacientes con riesgos de efecto secundario de inicio ms temprano, duracin ms prolongada, y ms
preocupante.
Canalizar al paciente con soluciones prescritas.
Asegurar una ingesta adecuada de lquidos para evitar la deshidratacin y los desequilibrios de electrlitos.
Seguir las normas recomendadas para que la manipulacin de frmacos antineoplsicos parenteral durante la preparacin y administracin de medicamentos sea segura
Administracin de tratamiento de quimioterapia de acuerdo a indicaciones.
Controlar los efectos secundarios (antiemticos).
Administracin de frmacos formadores de colonia
Aislamiento protector.
Administracin de medicamentos formadores de colonias.
Administracin de antiemticos.
Administrar 6 comidas de fcil digestin en pequea cantidad al da segn tolerancia.
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BIBLIOGRAFIA
ELABORO:
REVISO :
COMENTARIOS:
telfonos
Directo: 57261754
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NIVEL:
ESPECIALIDAD:
Tercero
Neonatologa
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)
(ED. FR.)

PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON BRONCODISPLASIA PULMONAR
RESULTADO
DOMINIO: 11, Seguridad y proteccin.

CLASE: 1 Infeccin.
PATRON: 1 Manejo percepcin de la salud.
Riesgo de infeccin R/C enfermedad crnica,
traumatismo tisular, disminucin de la accin ciliar,
procedimientos invasivos.
DOMINIO: II Salud
Fisiolgica
CLASE:H Respuesta
inmune.
RESULTADO
Estado inmune
INDICADORES
Temperatura
corporal.
Integridad cutnea.
Detencin de
infeccin.
Estado respiratorio.
ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente Comprometido
5. No comprometido
Se har una primera valoracin previa

a la intervencin de enfermera y una
segunda valoracin basada en lo
enfermera, registrado en la seccin
de respuesta y evolucin de la hoja

CAMPO: 4 Seguridad CLASE: : V Control riesgos
Actividades:
Actividades:
Observar signos y sntomas de infecciones sistmica y
Inspeccionar zonas enrojecidas con calor extremo de la piel y membranas de la mucosa.
localizada.
Obtener muestras para realizar cultivos
Observar grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Proporcionar alimentos que contengan protenas y fomentar la ingesta.
Observar el recuento de granulocitos absoluto, recuento de
Toma de signos vitales y realizar curva trmica
glbulos blancos y resultados diferenciales.
Fomentar la ingesta de lquidos
Limitar el nmero de visitas.
Fomentar el descanso.
Analizar todas las visitas por si padecen enfermedades
Fomentar la ingesta nutricional
transmisibles
Cambios frecuentes de posiciones.
Mantener las normas de asepsia para los pacientes en riesgo.
Fomentar las respiraciones profundas
Proporcionar cuidados a la piel y zonas edematosas
Llevar una adecuada higiene pulmonar a travs de drenaje postural y fisioterapia pulmonar
Inspeccionar el estado de cualquier incisin.
Aspiracin gentil de secreciones con material y equipo estril
Informar al comit de infecciones de la sospecha de infeccin.
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NIVEL:
Tercero
ESPECIALIDAD:
Neonatologa
(P. E.S)

RESULTADO
INDICADORES
Desnutricin S/A gasto energtico elevado por
el exceso de trabajo respiratorio M/P prdida DOMINIO: II Salud
de peso mayor 20% del peso ideal, caquexia y Fisiolgica
Ingestin de
astenia
CLASE: K
nutrientes.
Digestin nutricin. Relacin peso talla
RESULTADO:
Tono muscular
Estado nutricional
Hidratacin
ESCALA DE MEDICION
1. Desviacin Grave del rango Normal
2. Desviacin Sustancial del rango
Normal
3. Desviacin Moderada del rango
Normal
4. Desviacin Leve del rango Normal
5. Sin Desviacin del rango Normal.

CAMPO: 1 Fisiolgico bsico CLASE: D Apoyo nutricional
INTERVENCION : Alimentacin enteral por sonda
Explicar el procedimiento al familiar.

Insertar una sonda orogstrica o nasogstrica
Si cuenta con sonda de gastrostoma, sonda traspilrica.
Fijar la sonda de alimentacin con micropore.
Observar que la colocacin de la sonda es correcta a travs de jugo gstrico o residuo de alimento.
Marcar la sonda con un punto para mantener la colocacin correcta.
Confirmar la colocacin con una placa de RX, antes de administrar los alimentos.
Consultar la seleccin del tipo y concentracin de la alimentacin enteral.
Elevar la cabecera de 30 a 45 durante la alimentacin
Al finalizar la alimentacin esperar de 30 a 60 minutos antes de colocar al paciente en posicin horizontal.
Irrigar la sonda despus de cada alimentacin.
Retrasar la frecuencia de la alimentacin por sonda y/o disminuir la concentracin para controlar la disnea.
Observar si hay sensacin de plenitud y vmito.
Mantener refrigerada los recipientes de la alimentacin enteral.
21
PUNTUACION DIANA
enfermera
y una segunda

CAMPO: 1 Fisiolgico bsico CLASE: D Apoyo nutricional
INTERVENCION :Terapia nutricional
Actividades:
Completar valoracin nutricional.
Controlar los alimentos lquidos ingeridos y circulados la ingesta calrica diaria.
Determinar en colaboracin con el dietista la cantidad de caloras y tipo de nutrientes.
Mantener vena permeable.
Comprobar crecimiento y desarrollo.
Administracin de soluciones I.V
Administracin de diurticos.
Administracin de sulfato ferroso, vitamina ACD, y E
Dieta de 120 a 150 Kcal/kg/dia.
Administrar triglicridos de cadena media 7.7kcal/ml y polmeros de glucosa 2kcal/ ml, distribuir los biberones en 24 horas.
Proporcionar la nutricin necesaria dentro de los lmites de la dieta prescrita.
Controlar valores de laboratorio.
Ensear al familiar la dieta prescrita as como la importancia de los horarios de alimentacin
INTERVENCION : Monitorizacin nutricional
Actividades:
Pesar al paciente a intervalos establecidos.
Vigilar la tendencia de prdida de peso.
Observar las interacciones padres/hijos durante la alimentacin.
Observar si la piel esta seca descamada con pigmentacin.
Observar turgencia de la piel.
Vigilar la medicin de los pliegues de la piel.
Vigilar niveles de albmina, protenas, hemoglobina y hematocrito.
Proporcionar dieta hiperprotica.
Comprobar niveles de linfocitos y electrolitos.
Vigilar los niveles de energa, fatiga astenia. debilidad.
Observar cambios importantes en el estado nutricional.
Determinar si el paciente necesita dieta especial realizada por la nutriloga.
Observar si hay palidez o enrojecimiento y sequedad del tejido conjuntivo.
Controlar la ingesta calrica y nutricional.
22
NIVEL:
Tercero
ESPECIALIDAD:
Neonatologa
(NANDA)
(ED. FR .CD)
DOMINIO: 3 Eliminacin/ intercambio.
CLASE: 4 Funcin respiratoria
PATRON: 4 Actividad-Ejercicio

RESULTADO
DOMINIO:
Deterioro del Intercambio de gases R/C II Salud Fisiolgica
ventilacin-perfusin y cambios de la CLASE: E
membrana alveolo-capilar
M/P cianosis, Cardiopulmonar
taquipnea, respiraciones anormal, gasometra
arterial anormal.
RESULTADO:
Estado respiratorio
(P. E.S)
RESULTADO:
Estado respiratorio
Broncoespasmo S/A broncodisplasia pulmonar
Intercambio gaseoso
M/P
cianosis,
taquipnea,Sibilancias,
irritabilidad
INDICADORES
Frecuencia
respiratoria
Saturacin de
oxigeno.
Presin parcial de
oxigeno en la sangre
arterial
PH arterial.
Equilibrio entre la
ventilacin perfusin.
.
23
ESCALA DE MEDICION
Desviacin Grave del

rango Normal
Desviacin Sustancial
del rango Normal
Desviacin Moderada
del rango Normal
Desviacin Leve del
rango Normal
Sin Desviacin del
rango Normal.
PUNTUACION DIANA
de respuesta y evolucin de la hoja de
registros clnicos

CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: K Control respiratorio
INTERVENCION: Ayuda a la ventilacin.
CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: K Control respiratorio

INTERVENCION: Monitoreo respiratorio.
Actividades:
Mantener va area permeable.

Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia
ventilacin/perfusin.
Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos
respiratoria colocar semifowler.
Monitorizar los efectos de cambio de posicin en la oxigenacin
niveles de gases de la sangre arterial SO2 CO2, corriente final.
Auscultar sonidos respiratorios
Controlar estado respiratorio y de oxigenacin.
Administrar medicamentos (broncodilatadores) que favorezca el
intercambio de gases.
Actividades:
Abrir vas areas elevando la barbilla en rossier.
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Anotar movimientos torcicos, mirando la simetra, utilizacin de msculos accesorios y retraccin
de msculos.
Observar respiracin ruidosa.
Controlar el esquema de respiracin, bradipnea, taquipnea, hipoventilacin.
Palpar para ver si hay expansin pulmonar igual.
Percusin torcica anterior y posterior.
Anotar la permeabilidad de la cnula endotraqueal y caractersticas de secreciones.
Observar fatiga muscular a diafragmtica.
Controlar ls lecturas del ventilador mecnico anotando ls aumentos y disminucin de presiones
respiratrias em volumen corriente.
Auscultar sonidos respiratorios y anotar el rea de disminucin.
Administrar broncodilatadores.
Administracin de aerosol terapia y auscultar campos pulmonares posteriores al tratamiento.
Detectar necesidades de aspiracin
Controlar las lecturas del ventilador mecnico y anotar el aumento o disminucin de la presin
inspiratoria y el volumen corriente.
Observar valores de gases arteriales.
Observar si el paciente presenta disnea de esfuerzo o en reposo.
Realizar seguimiento de los informes radiolgicos.
Administrar tratamiento de terapia respiratoria para desinflamar.
Vigilar secreciones respiratorias.
24

CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: K Control respiratorio.
INTERVENCION: Aspiracin de las vas areas.
Actividades:
Observar estado hemodinmica
Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal
Auscultar los sonidos Respiratorios
Informar al paciente y a la familia sobre la aspiracin de
secreciones
Disponer precauciones universales: guantes, gafas y googles
Utilizar equipo estril para cada procedimiento de aspiracin
traqueal.
En caso de traqueotoma despus de la aspiracin realizar
limpieza de zona periestomal mantener limpio y seco.
INTERVENCION: Oxigenoterapia
Actividades:
Eliminar las se secreciones bucales, nasales y traqueales
Mantener la permeabilidad de la va area
Administrar oxigeno suplementario segn indicacin mdica.
Vigilar el flujo de litro de oxigeno
Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxigeno.
Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegura que se administra la
concentracin prescrita.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (oximetra de pulso)
Observar si hay signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorcin
Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxigeno.
Proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente.
Instruir a la familia en el uso de oxigeno en el hogar.
BIBLIOGRAFIA
ELABORO:
REVISO :
Lic. Margarita Salgado Gmez. UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional siglo XXI
COMENTARIOS:
Si tiene algn comentario y/o sugerencia, comunquese a la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad, a los siguientes telfonos
Directo: 57261754
25

26
NIVEL:
ESPECIALIDAD:
Tercero
Oncologa
(ED. FR.CD)

PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON LINFOMAS
RESULTADO
DOMINIO: 11, Seguridad / proteccin.

CLASE: 6 Termorregulacin.
PATRON: 2 Nutricin metablico.
DOMINIO: II Salud
Fisiolgica
Hipertermia R/C enfermedad tumoral

CLASE: I Regulacin
(Linfoma) M/P aumento de la temperatura Metablica
corporal por encima del lmite normal, calor al
tacto, taquicardia, taquipnea.
RESULTADO:
Termorregulacin.
INDICADORES
Temperatura
cutnea
aumentada.
Hipertermia
ESCALA DE MEDICION
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
PUNTUACION DIANA
enfermera y una segunda
Frecuencia
2. Sustancialmente comprometido
cardiaca
3. Moderadamente comprometido
apical.
4. Levemente Comprometido
Frecuencia
5. No comprometido.
respiratoria
CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: M termorregulacin
CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: M termorregulacin
INTERVENCION : Tratamiento de la fiebre
Actividades:
Tomar de la temperatura l ms frecuentemente.
Vigilar perdida insensible de lquidos.
Vigilar si hubiera descenso de los niveles de conciencia.
Observar el color de la piel y temperatura.
Comprobar los valores de recuento de leucocitos.
Comprobar la presin sangunea el pulso y la respiracin.
Administrar un bao tibio con una esponja.
Fomentar el aumento de toma de lquidos.
Control de ingresos y egresos.
Actividades:
Aplicar compresas fras en ingles, axilas y abdomen.
Vigilar si hubiera actividad de crisis convulsivas.
Monitorizar por si hubiera anormalidades en los electrolitos.
Monitorizar por si hubiera desequilibrio acido-base.
Monitorizar por si hubiera presencia de arritmias cardiacas.
Administrar medicacin antipirtica.
Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre
Cubrir al paciente con una sabana.
Controlar la temperatura de manera continua
Llevar acabo registro de curva trmica.
27
NIVEL:
Tercero
ESPECIALIDAD:
Oncologa

(P. E.S)

RESULTADO
Mielosupresin S/A radioterapia M/P

neutropenia, fatiga.
DOMINIO:
II
Salud
Fisiolgica
CLASE: H Respuesta
Inmune
RESULTADO:
inmune
Estado
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
PUNTUACION DIANA
Recuento
absoluto
leucocitos
Deteccin de
infecciones
actuales.
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido
Se har una primera valoracin previa a

la intervencin de enfermera y una
obtenido
post
intervencin
de
enfermera, registrado en la seccin de
respuesta y evolucin de la hoja de
registros clnicos
Tumores
Fatiga Crnica.
1.
2.
3.
4.
5.
28
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno

CAMPO: 4 Seguridad CLASE V Control de Riesgos
CAMPO: 4 Seguridad CLASE V Control de Riesgos
INTERVENCION : Proteccin contra infecciones
INTERVENCION: Manejo de la radioterapia.
Actividades:
Actividades:
Observar los signos y sntomas de infecciones sistmica y localizada.
Tomar exmenes previos al tratamiento de radioterapia.
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Identificar factores de riesgo antes, durante y despus del tratamiento de
Observar el recuento, neutrfilos, de granulocitos, glbulos blancos y
radioterapia.
los resultados diferenciales.
Proporcionar
informacin al paciente y a la familia respecto al efecto de las
Limitar el nmero de visitas
radiaciones en las clulas malignas.
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
Controlar
si hay efectos secundarios y efectos txicos del tratamiento.
Realizar tcnica de aislamiento.
Observar
alteraciones
de la integridad de la piel y tratarla adecuadamente.
Realizar cultivos.
Llevar al paciente con la piel limpia y seca sin lubricantes, marcando el lugar a ser
Proporcionar los cuidados adecuados a la piel.
sometido a radioterapia.
Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o en la
Vigilar
presencia de nauseas y vomito.
membrana de la mucosa oral.
Administracin de medicamentos antiemticos.
Inspeccionar el estado de cualquier incisin y herida quirrgica..
Administracin de medicamentos formadores de colonias neupogen.
Obtener muestras para realizar un cultivo.
Controlar el nivel de fatiga y mantener en reposo.
Proporcionar alimentos cocidos no crudos.
Aislamiento protector para el paciente.
Fomentar la ingesta de lquidos.
Desactivar las excretas del paciente con cloro
Facilitar el descanso
Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad.
Mantener en reposo absoluto si esta indicado.
Fomentar las respiraciones profundas
Administrar protectores de colonias.
Administrar antibiticos.
Ensear al paciente y la familia como evitar infecciones.
Reducir El nmero de visitas y mantener en aislamiento respiratorio.
Utilizar con el paciente, bata, guantes y cubre bocas y googles en el
manejo de fluidos corporales.
Instruir sobre la posibilidad de malignidades secundarias y sobre la
importancia de informar cualquier momento de susceptibilidad a
infecciones fatigas o hemorragias
29
NIVEL:
Tercero
ESPECIALIDAD:
Oncologa
(NANDA)
(ED. FR .CD)
DOMINIO: 3 Eliminacin/ intercambio.
CLASE: 2 Funcin gastrointestinal
PATRON: 3 Eliminacin.

RESULTADO
INDICADORES
Frecuencia de
deposiciones.
Consistencia de las
deposiciones.
DOMINIO: II Salud
Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C Fisiolgica.
agentes farmacolgicos, M/P eliminacin CLASE: K Digestin
dificultosa de las heces, heces duras, distensin Nutricin.
abdominal, dolor.
RESULTADO:
Funcin
gastrointestinal.
(P. E.S)
DOMINIO: II
Dolor abdominal continuo S/A alteracin en la
Fisiolgica
actividad intestinal por linfoma de hodking M/P CLASE:
distencin
abdominal,
disminucin
del Sintomatologa
peristaltismo, estreimiento, facies de dolor y
RESULTADO:
nauseas
Nivel del dolor.
Distensin abdominal.
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
Salud
V
Expresin facies de
dolor.
Nauseas.
Dolor referido
30
ESCALA DE MEDICION
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
PUNTUACION DIANA

registros clnicos

CAMPO: 1 Fisiolgico Bsico
CLASE: B Control de la Eliminacin
INTERVENCION : Manejo del estreimiento
Actividades:
Vigilar la aparicin de los signos y sntomas de estreimiento.
Comprobar movimientos intestinales incluyendo consistencia,
forma volumen y color.
Vigilar la existencia de peristaltismo y avisar al medico aumento
o disminucin.
Identificar factores que pueden ser causa de estreimiento.
Si es posible administrar dieta rica en fibra.
Llevar un registro de lo que ingiere el paciente de alimentos.
Si es necesario administrar laxante suave o irrigacin.
Pesar al paciente regularmente.
Ensear procesos de digestin normal.
Medir permetro abdominal antes y despus de la alimentacin.
Fomentar el aumento en la ingesta de lquidos.
Evaluar la medicacin para ver si hay efectos gastrointestinales
secundarios.

CLASE: E Fomento de la comodidad Fsica
NTERVENCION: Manejo de las nauseas
Actividades:
Realizar una valoracin completa de las nauseas, incluyendo frecuencia, duracin, intensidad y los
factores desencadenantes, utilizando herramientas como escalas anlogas visual, escala
descriptiva de Duker.
Controlar el contenido nutricional y las caloras en el registro de ingestas y pesar al paciente.
Conseguir un historial diettica donde conste los alimentos que mas agradan al paciente y m los
que no le gustan.
impacto de las nauseas sobre la calidad d vida apetito.
Administracin de medicamentos antiemticos.
Proporcionar una dieta blanda hiperprotica, sin irritantes y en quintos.
Proporcionar alimentos atractivos para la vista pedirle al personal de nutricin que le pregunte al
paciente que tipo de alimentos disminuyen sus nauseas proporcionarle el medicamento
antiemtico media hora antes de la comida, vigilar permetros abdominales.
Ensear a realizar una alimentacin alta en hidratos de carbono y baja en lpidos segn sea
conveniente.
Administrar alimentos fros, lquidos transparentes sin olor y sin color.
Observar si hay manifestaciones no verbales de incomodidad en neonatos y nios incapaces e
comunicarse.
Identificar factores que pueden contribuir a las nauseas, como son medicamentos o
procedimientos.
Identificar estrategias exitosas en el alivio de las nauseas.
Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad
31

CAMPO: 1 Fisiolgico Bsico CLASE: E, Fomento de la comodidad Fsica
INTERVENCION: Manejo del dolor.
Actividades:
Mantener una vena permeable.
Administracin de soluciones de acuerdo a indicaciones.
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya, localizacin, caractersticas, aparicin, duracin, frecuencia, cantidad, intensidad o severidad y factores
desencadenantes.
Administracin de analgsico.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida, apetito.
Explorar con los pacientes los factores alivia el dolor.
Utilizar un mtodo de valoracin adecuada como: EVA, O WONHG VAKER o Flac
Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor.
Revisar si el uso actual de frmacos alivia el dolor.
Emplear los 5 correctos en la administracin de frmacos.
Administracin de frmacos que ayuden al vaciamiento gstrico.
Animar al paciente a que ingiera sus medicamentos para el dolor
BIBLIOGRAFIA
ELABORO:
REVISO :
COMENTARIOS:
telfonos
Directo: 57261754
32
33
ESPECIALIDAD:
Cardiologa
NIVEL:
Tercero
(NANDA) (ED. FR.CD)

PARA EL PACIENTE CON PEDITRICO CARDIOPATIAS CONGENITAS
RESULTADO
DOMINIO: 4 Actividad y reposo

CLASE: 4 Respuesta
cardiovascular/pulmonar
DOMINIO:II Salud
Fisiolgica
CLASE: E
Disminucin del gasto cardiaco R/C Cardiopulmonar
alteracin de la poscarga, M/P
disminucin de los pulsos perifricos, RESULTADO
piel fra sudorosa, disnea, cambios de Estado
color de la piel.
Cardiopulmonar.
INDICADORES
Pulsos perifricos.
Saturacin de
oxigeno.
ESCALA DE MEDICION
1. Desviacin Grave del rango Normal
2. Desviacin Sustancial del rango Normal
3. Desviacin Moderada del rango Normal
4. Desviacin Leve del rango Normal
5.Sin Desviacin del rango Normal
1.Grave
2.Sustancial
3.Moderado
4.Leve
5Ninguno
CLASE: : N Control perfusin tisular
Disnea al pequeo
esfuerzo
Diaforesis
INTERVENCION: Cuidados cardiacos

Actividades:
Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (pulsos perifricos, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades).
Registrar disritmias cardiacas.
Anotar signos y sntomas de disminucin del gasto cardiaco.
Observar signos vitales con frecuencia.
Monitoreo del estado cardiaco vascular
observar disritmias cardiacas incluyendo trastornos tanto del ritmo como de la conduccin.
Controlar el abdomen para las indicaciones de una disminucin en la perfusin.
Controlar el equilibrio de lquidos.
Controlar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardiacas y niveles de electrolitos)
Controlar estados respiratorios por si se producen sntomas de insuficiencia cardiaca.
Reconocer la presencia de alteracin de la presin sangunea
Disponer de terapia antiarritmica segn las polticas del centro ( medicamentos antiarritmicos, cardioversin o desfibrilacin )
34
PUNTUACION DIANA
Se har una primera
intervencin de enfermera
y una segunda valoracin

CLASE: : N Control perfusin tisular
INTERVENCION: Cuidados cardiacos agudos
Actividades:
Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca
Auscultar los sonidos cardiacos.
Auscultar los pulmones para ver si hay sonidos crepitantes o adventicios.
Valorar resultados de laboratorio.
Reconocer la presencia de alteraciones en la presin sangunea.
Perodo de descanso para evitar fatiga
Colocar oximetro de pulso
Observar presencia de disnea, fatiga, taquipnea, ortopnea
Auscultar sonidos cardiacos
Controlar el equilibrio de lquidos ingestas, disminucin y peso diario
Seleccionar la mejor derivacin del ECG para la monitorizacin continua.
Controlar los electrolitos que puedan aumentar el riesgo de arritmias (potasio y magnesio en suero).
Realizar radiografa de trax.
Ayuno.
Alimentacin por sonda oro gstrica.
Comprobar la efectividad de la oxigeno terapia.
Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxigeno (nivel de PaO2). Y hemoglobina y gasto cardiaco.
35
NIVEL:
Tercero
ESPECIALIDAD:
Cardiologa

PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON CARDIOPATIAS CONGENITAS
(P. E.S)
RESULTADO
Insufiencia cardiaca S/A cardiopata
congnita M/P dificultad respiratoria, DOMINIO: II Salud
taquicardia, fatiga a la alimentacin, Fisiolgica
sudoracin, nauseas y vomito.
CLASE: E
Cardiopulmonar
RESULTADO: Perfusin
tisular cardiaca
CAMPO: 2 Fisiolgico complejo.
INDICADORES
Taquicardia
Nauseas.
Vomito
Diaforesis
ESCALA DE MEDICION
1Grave
2.Sustancial
3.Moderado
4.Leve
5Ninguno
PUNTUACION DIANA
Se har una primera valoracin previa a la
intervencin de enfermera y una segunda
valoracin basada en lo obtenido post
intervencin de enfermera, registrado en
la seccin de respuesta y evolucin de la

CLASE: N Control perfusin tisular.
INTERVENCION: Manejo del Shock cardiaco.

Actividades:
Comprobar si hay signos y sntomas de descenso del gasto cardiaco.

Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitacin u otros sonidos adventicios.
Observar si hay sntomas de perfusin arteria coronaria inadecuada
( cambios del segmento ST en el ECG, enzimas cardiacas)
Observar los estudios de coagulacin incluyendo el tiempo de protrombina (PT), el tiempo de tromboplastina parcial, (PTT), fibringeno, los productos de degradacin /separacin de fibrina
y recuento de plaquetas.
Controlar y evaluar indicadores de hipoxia tisular ( saturacin venosa y arterial de oxigeno, niveles sricos de lactatos,)
Control estricto de ingresos y egresos por hora.
Monitoreo de signos vitales.
Control del estado respiratorio y Administracin de oxgeno.
Mantener la precarga optima por administracin de lquidos I.V diurticos.
Favorecer la reduccin de la precarga (con vasodilatadores inhibidores de las enzimas de conversin de la angiotensina.)
Favorecer la precarga optima minimizando al mismo tiempo la
Administrar medicamentos inotrpicos/ de contractilidad positiva.
Promover la perfusin adecuada del sistema orgnico (con restriccin de lquidos y/o vasopresores para mantener la presin arterial media.
36

CAMPO: 2 Fisiolgico complejo.
CLASE: N Control perfusin tisular.
INTERVENCION: Cuidados cardiacos.

Actividades:
Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica (pulsos perifricos, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades).
Registrar disritmias cardiacas.
Observar signos vitales con frecuencia.
Monitoreo del estado cardiaco vascular
observar disritmias cardiacas incluyendo trastornos tanto del ritmo como de la conduccin.
Controlar el abdomen para las indicaciones de una disminucin en la perfusin.
Controlar el equilibrio de lquidos.
Controlar si los valores de laboratorio son correctos (enzimas cardiacas y niveles de electrolitos)
Controlar estados respiratorios por si se producen sntomas de insuficiencia cardiaca.
Reconocer la presencia de alteracin de la presin sangunea
Disponer de terapia antiarritmica segn las polticas del centro ( medicamentos antiarritmicos, cardioversin o desfibrilacin )
Vigilar la respuesta del paciente a los medicamentos antirritmicos.
Observar si hay disnea fatiga, taquipnea y ortopnea
Ayuno.
Restriccin de lquidos y de sodio.
Comprobar si hay signos y sntomas de descenso del gasto cardiaco para favorecer la reduccin de la precarga.
Administracin de vaso dilatadores
Administracin de inotrpicos positivos
Administracin de dobutamina en insuficiencia cardiaca aguda
Implementacin de marcapasos en insuficiencia cardiaca III y IV en la fraccin de eyeccin 35%
Desfibrinacin en insuficiencia cardiaca clase II y III IV con fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo 35% para ver sincronizacin cardiaca
BIBLIOGRAFIA
37
ELABORO:
REVISO :
COMENTARIOS:
Directo: 57261754
38
39
NIVEL:
ESPECIALIDAD:
Tercero
Gastrocirugia
(NANDA) (ED. FR.CD)
DOMINIO: 11 Seguridad y proteccin
CLASE 2 Lesin fsica
PATRN: 2 Nutricin y Metablico
Riesgo de aspiracin R/C deterioro de la
deglucin.

PARA EL PACIENTE CON PEDITRICO ATRESIA DE ESOFAGO
RESULTADO
INDICADORES
Acumulacin
de esputo.
Tos
Disnea de
esfuerzo leve
DOMINIO: II Salud
fisiolgica
CLASE: E
Cardiopulmonar
RESULTADO:
Estado respiratorio:
permeabilidad vas
areas
Capacidad de
eliminar
secreciones
ESCALA DE MEDICION
1 Grave.
2 Sustancial.
3 Moderado.
4 Leve.
5 Ninguno.
PUNTUACION DIANA
registros clnicos
1 Desviacin grave del rango normal

2 Desviacin sustancial del rango
normal
3 Desviacin moderada del rango
normal
4 Desviacin leve del rango normal
5 Sin desviacin del rango normal.
CAMPO:2I Fisiolgico Complejo CLASE: K Control Respiratorio
INTERVENCION : Precauciones para evitar la aspiracin
INTERVENCION : Aspiracin de las vas reas
Actividades:
Actividades:
Vigilar el nivel de conciencia , reflejos de tos y capacidad de deglucin
Determinar la necesidad de aspiracin oral y traqueal
Controlar el estado pulmonar del paciente
Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de las respiraciones.
Mantener una va area
Aspirar la nasofaringe con equipo de aspiracin
Mantener esquipo de aspiracin de secreciones disponible
Disponer de precauciones universales: guantes, gafas y mascara
Mantener al paciente en posicin de semifowler
Utilizar equipo desechable estril para cada procedimiento de aspiracin.
Comprobar la colocacin de sonda orogstrica o de gastrostoma antes Observar estado de oxigeno del paciente (niveles de Saturacin) y estado hemodinmico (
de la alimentacin
niveles de PAM y ritmo cardiaco) inmediatamente antes, durante y despus de cada aspiracin
Comprobar residuos gstricos antes de la alimentacin
Mantener elevada la cabecera durante 30 a 45 minutos despus de la
alimentacin.
40
NIVEL:
Tercero
ESPECIALIDAD:
Gastrocirugia
( NANDA)
(ED. FR .CD)

PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON ATRESIA DE ESOFAGO
RESULTADO
INDICADORES
DOMINIO 2 NUTRICION
CLASE 1 Ingesta
PATRON: 2 Nutricional metablico
DOMINIO: II Salud
Estado de
Patrn de alimentacin ineficaz del lactante R/C Fisiolgica
deglucin fase
anomala anatmica del esfago M/P incapacidad CLASE: K Digestin
esofgica.
para coordinar la succin, la deglucin y la y Nutricin
respiracin.
RESULTADO: Estado
de deglucin fase
esofgica
(P. E.S)
RESULTADO: Estado Atragantamiento
respiratorio
y/ tos con la
Neumona S/A anomala anatmica del esfago
Permeabilidad de las
deglucin.
(fistula traqueoesofgica M/P disnea, estertores
vas areas.
gruesos y saturacin de oxigeno del 85%
Capacidad para
eliminar
secreciones.
Disnea en reposo.
41
ESCALA DE MEDICION
1 Grave comprometido
2 Sustancialmente
comprometido
3 Moderadamente
comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno
1 Desviacin grave del rango
normal
2 Desviacin sustancial del
rango normal
3 Desviacin moderada del
rango normal
4 Desviacin leve del rango
normal Sin desviacin del
rango normal
PUNTUACION DIANA

obtenido
post
intervencin
de
registros clnicos

CAMPO: 1 Fisiolgico: Bsico
CLASE: D Apoyo nutricional
INTERVENCION : Administracin de nutricin parenteral total
INTERVENCION: Cuidados a la sonda gastrostoma.
Actividades:
Ayudar a la insercin de la lnea central.
Determinar la colocacin correcta del catter central mediante examen radiolgico
Mantener la permeabilidad y apsitos de la va central.
Observar si hay infiltracin e infeccin.
Comprobar la solucin NPT para asegurarse que se han incluido los nutrientes
correctos.
Mantener una tcnica estril al preparar y colgar soluciones de NPT
Utilizar bomba de infusin para el aporte de NPT.
Mantener un ndice de flujo constantes de las soluciones de NPT
Evitar pasar rpidamente la solucin de NPT retrasada.
Pesar diariamente al paciente
Controlar ingresos y egresos,
Vigilar niveles de albmina protena total electrlitos, glucosa en suero y perfil

qumico..
Comprobar la glucosa en orina para determinar glucosurias, cuerpos cetnicos y

protena.
Informar al medico acerca de los signos y sntomas anormales asociados con la

NPT y modificar los cuidos correspondientes.
Mantener precauciones universales

CAMPO: 2 Salud Fisiolgico
INTERVENCION : Monitorizacin respiratoria
Actividades:
Vigilar la frecuencia, ritmo profundidad y esfuerzo de las respiraciones
Anotar el movimiento torcico, observando la simetra, utilizacin de msculos
accesorios y retracciones de msculos intercostales
auscultar los sonidos respiratorios anotando las reas de disminucin/ausencia de
ventilacin
Determinar la necesidad de aspiracin auscultado para documentar crepitacin o
estertores en las vas s areas principales.
Observar y documentar las caractersticas de las secreciones
Auscultar los ruidos respiratorios despus de los tratamientos y anotar los
resultados
Actividades:

INTERVENCION: Manejo de la va area.
Actividades:
Administrar tratamientos con nebulizador
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin.
Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial de la ventilacin
sea el mximo posible.
Identificar al paciente que requiera de manera real /potencial la intubacin de la
va area.
Realiza fisioterapia pulmonar, si esta indicado.
Eliminar las secreciones
Auscultar sonidos respiratorios, observando las areas de disminucin o ausencia de
ventilacin y la presencia de sonidos adventicios.
Realizar aspiracin endotraqueal o nasotraqueal.
Administrar broncodilatadores.
42
En el post-operatorio, mantener a derivacin y vigilar ausencia de sangrado.

Verificar la colocacin mediante una radiografa,
Rotular con fecha y turno de instalacin y/o curacin.
Fijar la sonda a la zona periestomal tomando en cuenta la comodidad e integridad
de la piel del paciente.
Evitar tirones para prevenir el ensanchamiento de la
Abertura, que causara el escape de jugo gstrico.
Durante la alimentacin, evitar que la velocidad del flujo sea rpido, para
prevenir las nauseas y la regurgitacin ( una toma habitual de alimento tarda
entre 15 y 30 min. en finalizar
Observar si hay sensacin de plenitud, nauseas y vomito,
Auscultar peridicamente los sonidos intestinales.
Traccionar suavemente para evitar la salida de alimento
Lavar la sonda con agua estril
Cerrar la sonda.

INTERVENCION: Oxigenoterapia
Actividades:
Eliminar las se secreciones bucales, nasales y traqueales
Mantener la permeabilidad de la va area
Administrar oxigeno suplementario segn indicacin medica.
Vigilar el flujo de litro de oxigeno
Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxigeno.
Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegura que se administra la concentracin prescrita.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (oximetra de pulso)
Observar si hay signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorcin
Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxigeno.
Proporcionar oxigeno durante los traslados del paciente.
Instruir a la familia en el uso de oxigeno en el hogar.
43
DIRECCIONEPRESTACIONESMDICAS
COORDINACIONDEUNIDADESMDICASDEALTAESPECILIADAD
NIVEL:
ESPECIALIDAD
Tercero
Gastrocirugia:
(NANDA) (ED. FR.CD)
DOMINIO: 2 Nutricin
CLASE: 1 Ingestin
PATRON: 2 Nutricional/Metablico
RESULTADO
DOMINIO: II Salud
Fisiolgica
CLASE: K Digestin Deterioro de la deglucin R/C Nutricin
relacionado con defecto esofgico M/P RESULTADO
tos ante
la deglucin sialorrea, Estado de deglucin: fase
atragantamiento ante la deglucin.
esofgica.

PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON ATRESIA DE ESOFAGO
INDICADORES
Estado de
la deglucin: fase
esofgica.
Atragantamiento
y/o tos con la
deglucin.
ESCALA DE MEDICION
1Grave comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno.
PUNTUACION DIANA
de respuesta y evolucin de la hoja de
registros clnicos

CAMPO: 2 Fisiolgica complejo CLASE: K Control respiratorio
CAMPO: 2 Fisiolgico bsico CLASE: D Apoyo Nutricional
INTERVENCION : Precauciones para evitar aspiracin
INTERVENCION : Terapia de deglucin
Actividades
Vigilar el nivel de consciencia, reflejo de tos y capacidad de deglutir.
Mantener una va area.
Colocar vertical a 90 grados.
Instalacin de sonda de doble lumen.
Realice aspiracin de secreciones antes de realizar el procedimiento.
Verificar que en la sonda de doble lumen, la sonda de adentro calibre mas pequeo aspire y este conecte el sistema
de aspiracin y la sonda de afuera calibre ms gruesa irrigue, est el extremo distal va introducida en un vaso con
sol. fisiolgica que est conectada a una bolsa de solucin fisiolgica con un micro gotero, para probar el
funcionamiento, regule la presin necesaria para producir aspiracin del liquido (puede colocar la punta de la sonda
dentro de una vaso de agua destilada para verificarlo)
Una vez probada la sonda, corte la aspiracin transitoriamente.
Introducir la sonda hasta llega a un fondo de saco, donde se acumulan las secreciones.
Seque muy bien la zona de fijacin de la sonda.
44
Actividades:
Observar si hay signos de fatiga.

Ensear a la familia/cuidador cambiar de
posicin, alimentar y vigilar al paciente.
Ensear a la familia/cuidador las medidas de
emergencia para los ahogos.
Observar si hay signos/sntomas de aspiracin

BIBLIOGRAFIA
ELABORO:
Enf. Irma Patricia Gmez lvarez. UMAE Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional Siglo XXI
REVISO :

COMENTARIOS:
telfonos
Directo: 57261754
45
46
NIVEL:
ESPECIALIDAD:
Tercero
Neurociruga
(P. E.S)
RESULTADO
DOMINIO: II Salud
Ependimitis S/A colonizacin de sistema Fisiolgica
de derivacin ventrculo-peritoneal CLASE: H Respuesta Inmune
M/P fiebre, aumento de leucocitos y RESULTADO: Severidad de la
crisis convulsivas.
Infeccin.

PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON HIDROCEFALIA.
INDICADORES
Aumento de
leucocitos
Fiebre
Colonizacin en
el cultivo de
liquido
cefalorraqudeo
ESCALA DE MEDICION
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. ninguno
PUNTUACION DIANA
obtenido
post
intervencin
de
registros clnicos

CAMPO: 2 Fisiolgico complejo CLASE: M Termorregulacin
CAMPO: 1 Salud
CLASE: H Control de Frmacos
INTERVENCION : Tratamiento de la fiebre
INTERVENCION : Administracin de medicacin interventricular
Actividades:
Actividades:
Tomar la temperatura lo mas frecuentemente que sea oportuno
Seguir los cinco correctos de administracin de medicacin
Observar color de la piel y temperatura
Determinar nivel de confort del paciente
Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de conciencia
Evaluar estado neurolgico
Comprobar la presin sangunea, el pulso y la respiracin.
Determinar el conocimiento de la medicacin y la comprensin del mtodo de
administracin del frmaco
Vigilar presencia de crisis convulsivas
Vigilar los signos vitales
Comprobar valores del recuento de leucocitario, hemoglobina y hematocrito
Mantener tcnicas aspticas durante la manipulacin del sistema y durante la
Control de ingresos egresos
ministracin del frmaco
Monitorizar por si hubiera anormalidades en los electrolitos.
Obtener muestras de lquido cefalorraqudeo
Monitorizar por si hubiera desequilibrio acido-base.
Aspirar liquido cefalorraqudeo antes de la inyeccin del medicamento y evaluar

Administrar medicacin antipirtica
caractersticas del liquido
Administrar de medicamentos para tratar la causa de la fiebre antibiticos
Inyectar el medicamento lentamente
Administrar oxigeno
Controlar si hay infeccin del sistema nervioso central (fiebre, cambio en el
Administrar un bao tibio con esponja
estadio de conciencia, nauseas y vmito
Administrar lquidos intravenosos
47
NIVEL:
Tercero
ESPECIALIDAD:
Neurociruga
( NANDA)
(ED. FR .CD)
DOMINIO 4 Actividad y reposo
CLASE 4 respuesta cardiovascular/ /pulmonar
Riesgo de perfusin tisular cerebral ineficaz R/C
prtesis valvular mecnica.
(P. E.S)

PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON HIDROCEFALIA
RESULTADO
INDICADORES
1.
DOMINIO: II Salud
Fisiolgica.
Presin intracraneal
2.
CLASE:E Cardiopulmonar
3.
RESULTADOS.
Perfusin tisular cerebral.
4.
5.
Riesgo de Hipertensin intracraneal S/A mal

funcionamiento del sistema ventrculo-peritoneal
Reflejos
neurolgicos
Alterados.
Nivel de conciencia
disminuido
48
ESCALA DE MEDICION
1.
2.
3.
4.
5.
Desviacin grave del

rango normal
Desviacin sustancial del
rango normal
Desviacin moderada del
rango normal
Desviacin leve del rango
normal
Sin desviacin del rango
normal
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
ninguno
PUNTUACION DIANA
Se har una primera
intervencin de enfermera
y una segunda valoracin
INTERVENCION : Monitorizacin Neurolgica

CAMPO: 2 Fisiolgico complejo
CLASE: I Control Neurolgico
INTERVENCION: Mejora en la perfusin cerebral
Actividades:
Comprobar el tamao, forma, simetra y capacidad de la reaccin
pupilar
Vigilar el nivel de conciencia
Comprobar el nivel de orientacin
Vigilar las tendencias en la escala de coma de Glasgow
Vigilar los signos vitales , temperatura, presin sangunea, pulso y
respiraciones
Comprobar el estado respiratorio: profundidad, frecuencia y esfuerzo
Vigilar reflejo corneal
Comprobar reflejo de tusgeno y de nausea
Explorar tono muscular, el movimiento motor.
Observar si hay temblores
Observar la existencia de simetra facial
Observar movimientos oculares y caracterstica de la mirada
Observar si hay trastorno visuales: diplopa, nistagmos , visin
borrosa
Observar presencia de dolor
Vigilar las caractersticas del habla, fluidez, pronunciacin, de afasias
o dificultad para encontrar palabras
Comprobar la respuesta a estmulos: verbal, tctil, dolor.
Observar la respuesta a medicamentos
Registrar oportunamente los cambios en el estado del paciente.
Actividades:
Inducir la hipertensin con la expansin de volmenes o con agentes inotrpicos o
vasoconstrictores, segn prescripcin, para mantener parmetros hemodinmicos y
mantener/mejorar la presin de perfusin
Administrar frmacos vasoactivos , segn prescripcin para mantener parmetros
hemodinmicos
Administrar agentes que expandan el volumen intravascular (coloides, sangre y sus
componentes y cristaloides
Administrar agentes reolgicos (manitol) segn prescripcin
Mantener el nivel de hematocrito alrededor del 33% para la terapia de hemodilucin
hipervolemica
Mantener nivel de glucosa en suero dentro del margen normal
Administrar y vigilar los efectos de los diurticos y asa y corticoesteroides
Administrar frmacos analgsicos
Observar si hay signos de hemorragia
Vigilar estado neurolgico
Calcular y monitorizar la presin de perfusin cerebral
Monitorizar la presin intracraneana y la respuesta neurolgica.
49

CAMPO: 2 Fisiolgico complejo CLASE: I Control Neurolgico
INTERVENCION: Cuidados del catter de drenaje ventricular.
Actividades:
Vigilar la evolucin del drenaje
Controlar peridicamente la cantidad/frecuencia del drenaje de
liquido cefalorraqudeo (LCR)
Monitorizar las caractersticas del drenaje LCR, color claridad,
consistencia.
Registrar el drenaje de LCR
Cambiar o vaciar las bolsas de drenaje
Administrar antibiticos
Observar si hay infeccin en el sitio de insercin
Controlar peridicamente el LCR para ver si hay rinorrea u otorrea.
INTERVENCION : Monitorizacin de la presin intracraneana
Actividades:
Ayudar a la insercin del dispositivo de monitorizacin de la presin intracraneana (PIC)
Proporcionar informacin al paciente y la familia /seres queridos
Calibrar el transductor.
Cebar sistema.
Ajustar alarmas
Registrar las lecturas dela presin intracraneana
Controlar la cantidad y caractersticas de la forma de onda de la PIC
Vigilar la presin de la perfusin cerebral
Controlar el estado neurolgico
Observar la respuesta neurolgica y de la PIC del paciente a las actividades de cuidados y
estmulos ambientales
Observar cantidad/frecuencia y caractersticas del drenaje de liquido cefalorraqudeo
Mantener la esterilidad del sistema de monitorizacin
Comprobar la rigidez de la nuca del paciente
Colocar al paciente con la cabeza y con el cuello en posicin neutra.
Ajustar el nivel de elevacin de la cabecera para optimizar la perfusin cerebral.
Administrar agentes farmacolgicos para mantener PIC dentro del margen especfico.
50
NIVEL:
ESPECIALIDAD:
Tercero
Neurociruga
(NANDA) (ED. FR.CD)

PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON HIDROCEFALIA
RESULTADO
INDICADORES
DOMINIO: 2 Nutricin
CLASE: 5 Hidratacin
PATRON: 2 Nutricional/Metablico
DOMINIO: II Salud
fisiolgica.
CLASE G lquidos y
Exceso de volumen de lquidos R/C electrolitos.
compromiso de los mecanismos reguladores en RESULTADO: Severidad de la
espacios ventriculares M/P cefalea, confusin, sobrecarga de lquidos.
edema periorbital, espasticidad
y crisis
convulsivas.
INTERVENCION : Monitorizacin Neurolgica
Edema
periorbital
Cefalea
Convulsiones
confusin
PUNTUACION DIANA
intervencin de enfermera, registrado en la
seccin de respuesta y evolucin de la hoja de
registros clnicos

CAMPO: 2 Fisiolgico complejo CLASE: I Control neurolgico
INTERVENCION: Precauciones contra convulsiones
Actividades
Comprobar el tamao , forma, simetra y capacidad de reaccin de
las pupilas
Vigilar nivel de conciencia
Vigilar las tendencias en la escala de Glasgow
Observar si hay temblores
Observar si hay trastornos visuales: diplopa, nistagmos, visin
borrosa , agudeza visual alterada
Observar la presencia de dolor (cefalea)
Aumentar la frecuencia de control neurolgico
Actividades:
Observar rgimen de frmacos
Instruir a la familia y/o cuidador acerca de los primeros auxilios en caso de crisis
convulsiva
Utilizar barandales en la cama
Semaforizar el riesgo de cadas
Retirar objetos potencialmente peligrosos del ambiente
Mantener equipo de aspiracin de secreciones a pie de la cama del paciente
51
ESCALA DE
MEDICION
1. Grave
2. Sustancial
3. . Moderado
4. Leve
5. Ninguno
BIBLIOGRAFIA
ELABORO:
REVISO :
COMENTARIOS:
telfonos
Directo: 57261754
52
53
NIVEL:
ESPECIALIDAD:
Tercero
Nefrologa
(P. E.S)
RESULTADO
DOMINIO: II Salud
Uremia S/A
insuficiencia renal Fisiolgica.
crnica M/ P retencin de urea y CLASE:
G
nitrgeno ureico
Lquidos y electrlitos.
RESULTADO:
Equilibrio electroltico
y cido base

PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.
INDICADORES
Nitrgeno ureico
sanguneo.
Creatinina Srica
Cociente nitrgeno
ureico (creatinina en
sangre)
ESCALA DE MEDICION
1. Desviacin grave de lo normal
2. Desviacin sustancial del rango normal
3. Desviacin moderada del rango normal
4. Desviacin leve del rango normal
5. Sin desviacin del rango normal
PUNTUACION DIANA
Se
har
una
primera
una
segunda
valoracin

CAMPO: II Fisiolgico Complejo CLASE: G Lquidos y electrolitos y cido base
INTERVENCION: Terapia de dilisis peritoneal.
Actividades:
Registrar los signos vitales
Explicar el procedimiento y el propsito de la dilisis peritoneal
Medir y registrar las dimensiones abdominales
Calentar el liquido de dilisis antes de la instalacin
Medir y registrar el peso diariamente
Valorar la permeabilidad del catter, registrando la dificultad de flujo de
Fijar conexiones y el tubo firmemente
entrada/salida
Comprobar el liquido y soluciones
Llevar registro de los volmenes de flujo entrada/salida y del equilibrio
Realizar cambio de dilisis (flujo de entrada, estancia y salida)
individual/acumulado
Observar si hay signos de infeccin (inflamacin) drenaje del sitio de salida.
Invitar al paciente a vaciar la vejiga antes de la insercin del catter de dilisis
Observar signos de distres respiratorio.
peritoneal.
Ensear al paciente a observar l mismo los signos y sntomas que indiquen la
Evitar el exceso de tensin mecnica sobre los catteres de dilisis peritoneal
necesidad de tratamiento mdico, (fiebre, hemorragia, distres respiratorio, pulso
(p.ej. toser, cambio de apsito, infusin de grandes cantidades)
irregular, flujo de salida turbio y dolor abdominal.
Controlar las cifras de presin arterial, pulso, las respiraciones, la temperatura y
la respuesta del paciente durante la dilisis.
Asegurar la manipulacin asptica del catter peritoneal y conexiones
54

CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE:
INTERVENCION: Terapia de hemodilisis

Actividades:
Extraer una muestras de sangre para realizar examen bioqumico
Registrar los signos vitales de referencia: peso, temperatura, pulso, respiraciones y presin sangunea.
Explicar el procedimiento de hemodilisis y su objetivo
Comprobar el equipo y las soluciones segn protocolo
Utilizar tcnica estril para iniciar la hemodilisis y para la insercin de aguja y conexiones.
Utilizar guantes, proteccin ocular y bata que evite el contacto directo con la sangre
Fijar conexiones y tubos firmemente
Comprobar los monitores del sistema para garantizar la seguridad del paciente (frecuencia de flujo, presin negativa para ultrafiltracin y sensor sanguneo)
Vigilar presin sangunea, pulso, respiraciones y la respuesta del paciente durante el procedimiento.
Administrar heparina segn protocolo
Controlar los tiempos de coagulacin y ajustar la administracin de heparina adecuadamente segn el procedimiento.
Ajustar las presiones de filtracin para extraer una cantidad adecuada de lquido.
Poner en prctica el protocolo correspondiente si baja la presin
Comparar signos vitales y la bioqumica sangunea posteriores a la hemodilisis con los valores anteriores de la misma
Proporcionar cuidados al catter o fstula
Ensear al paciente a observar por s mismo los signos y sntomas que indique la necesidad de tratamiento mdico. (fiebre, hemorragia, fstula coagulada, tromboflebitis y
pulso irregular.
Colaborar con el paciente para aliviar las molestias de los efectos secundarios derivados de la enfermedad y el tratamiento (calambres, fatiga, cefalea, prurito, anemia,
desmineralizacin sea, cambios en la imagen corporal e interrupcin de roles.
55
G Lquidos y electrolitos y cido base
NIVEL:
Tercero
ESPECIALIDAD:
Nefrologa
( NANDA)
(ED. FR .CD)
DOMINIO 4 Actividad y reposo
CLASE 4 respuesta cardiovascular /pulmonar
Riesgo de shock R/C infeccin.

PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON INSUFICIENCIA RENAL CRNICA
RESULTADO
INDICADORES
DOMINIO: II Salud
Fisiolgica
Fiebre
Dolor
CLASE:
H Aumento de
Respuesta Inmune
leucocitos
ESCALA DE
MEDICION
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
(P. E.S)
RESULTADO:
Severidad de
Peritonitis S/A dilisis peritoneal M/P dolor abdominal, infeccin
liquido peritoneal turbio y fiebre
la

CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control de riesgos
INTERVENCION: Control de la infeccin
Actividades:
Instruir al paciente acerca de la tcnica de lavado de manos.
Indicar a las visitas se laven las manos al entrar o salir de la
Habitacin del paciente.
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados del paciente ( cinco momentos de lavado de manos)
Poner en prctica precauciones universales
Administrar terapia de antibiticos
Vigilar que el paciente ingiera los antibiticos segn prescripcin
56
PUNTUACION DIANA

intervencin de enfermera, registrado en la
seccin de respuesta y evolucin de la hoja

CAMPO: 2 fisiolgico Compleja
INTERVENCION : Tratamiento para la fiebre
Actividades:
Tomar la temperatura lo ms frecuentemente.
Comprobar los valores de recuento leucocitarios, hemoglobina y hematocrito.
Controlar ingresos y egresos.
Administrar medicacin antipirtica.
Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre
Administrar lquidos intravenosos.
Monitorizar por si hubiera anormalidades en electrolitos, desequilibrio acido-base
y arritmia.
Administrar oxigeno.
Fomentar el aumento de lquidos orales.
Administrar un bao tibio con esponja
Controlar la temperatura de manera continuada para evitar hipotermia inducida
por el tratamiento.
Realizar los registros oportunamente.
INTERVENCION : Administracin de medicacin
CLASE: M Termorregulacin
INTERVENCION: Regulacin de la temperatura.
Actividades:
Comprobar la temperatura al menos cada dos horas.
Controlar la presin sangunea, pulso y respiracin.
Observar el color y la temperatura de la piel.
Observar y registrar signos y sntomas de hipotermia o hipertermia.
Favorecer ingesta nutricional y de lquidos.
CLASE: H Control de Frmacos
Actividades:
Desarrollar la poltica y los procedimientos para la administracin precisa y segura de los medicamentos
Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y eficacia de la administracin de medicamentos
Realizar los cinco correctos de la administracin de los medicamentos
Verificar la indicacin mdica antes de administrar el frmaco
Observar si existen posibles alergias, interacciones, contraindicaciones respecto a los medicamentos
Observar la fecha de caducidad del frmaco
Preparar los medicamentos utilizando el equipo y tcnicas apropiados
Ayudar al paciente a tomar la medicacin
Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente.
Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados
Registrar los narcticos y medicamentos restringidos, de acuerdo al protocolo
Registrar la administracin de la medicacin y la capacidad de la respuesta del paciente
57
NIVEL:
ESPECIALIDAD:
Tercero
Nefrologa
(NANDA) (ED. FR.CD)
DOMINIO: 2 Nutricin
CLASE: 5 Hidratacin
PATRON: 2 Nutricin - metablico
Exceso de volumen de lquidos r/c
compromiso de los mecanismos reguladores
m/p cambios en la presin arterial, edema
generalizado y aumento de peso en un corto
periodo de tiempo

PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
RESULTADO
DOMINIO: II Salud
Fisiolgica.
CLASE: G Lquidos y
electrolitos
INDICADORES
Aumento de la
presin sangunea
Edema generalizado
Aumento del peso
ESCALA DE
MEDICION
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno.
RESULTADO: Equilibrio
hdrico
RESULTADO:
Severidad de la sobre carga
de lquidos
.
CAMPO: 2 Fisiolgico complejo CLASE: V Control de Riesgos
INTERVENCION : Monitorizacin de signos vitales
Actividades:
Controlar peridicamente presin sangunea
Anotar tendencias y fluctuaciones de la presin sangunea
Controlar la presin sangunea
Controlar la presin sangunea mientras el paciente este acostado, sentado y de pie y despus de cambiar de posicin.
Auscultar las presiones sanguneas en ambos brazos y comparar
Comprobar peridicamente la precisin de los instrumentos utilizados para la recoleccin de datos del paciente.
58
PUNTUACION DIANA
intervencin de enfermera, registrado en
la seccin de respuesta y evolucin de la

CAMPO: 2 Fisiolgico complejo CLASE: G Control de electrolitos y acido base
INTERVENCION : Manejo de lquidos
Actividades
Pesar y controlar la evolucin.
Pesar los paales y ropa de cama
Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin
Vigilar el estado de hidratacin (membrana mucosa hmeda, pulso adecuado y presin sangunea ortostatica)
Controlar resultados de laboratorio relevantes en retencin de lquidos (toma de densidad urinaria mediante tira semicuantitativa en orina)
Monitorizar estado hemodinamico, incluyendo niveles de PVC, PAM , PAP.
Evaluar la ubicacin y extensin del edema.
Toma de registros vitales
Pesar al paciente para control ponderal antes y despus de las dilisis o hemodilisis
Notificar al mdico si persisten los signos y sntomas de exceso de volumen de lquidos.
Administrar terapia I.V
Monitorizar el estado nutricional.
Control estricto de lquidos.
Administrar los diurticos prescritos.
Distribuir la ingesta de lquidos en 24 horas.
Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos
Realizar anotaciones oportunamente en hoja registros clnicos, esquema teraputico e intervenciones de enfermera.
BIBLIOGRAFIA
59
ELABORO:
REVISO :
COMENTARIOS:
telfonos
Directo: 57261754
60

61
NIVEL:
Tercero
ESPECIALIDAD:
Hematologa

PARA EL PACIENTE PEDITRICO CON HEMOFILIA
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
(P.E.S.)

RESULTADO
DOMINIO:
Hemartrosis S/A alteraciones en la II Salud Fisiolgica.
coagulacin M/P sangrado en articulaciones,
aumento del tamao de la articulacin y CLASE:
perdida del movimiento
E Cardiopulmonar.
RESULTADO:
Coagulacin sangunea
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
Tiempo de
tromboplastin
a parcial
(TTP).
1. Desviacin Grave del Rango Normal.

2. Desviacin Sustancial del Rango
Normal.
3. Desviacin Moderada del Rango Normal.
4. Desviacin Leve Rango Normal.
5. Sin Desviacin Rango Normal.
PUNTUACION DIANA
enfermera, una segunda valoracin
basada en lo esperado, posterior a
la intervencin de enfermera,
respuesta y evaluacin de los
registros clnicos de enfermera.
Hematomas.
Equimosis.
Sangrado.
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno.

CLASE: N Control de la perfusin tisular la perfusin tisular
INTERVENCION: Disminucin de la hemorragia.
Actividades:
Administre tratamiento precoz con el factor deficiente, preferentemente, en el
Identificar la causa de la prdida de sangre.
transcurso de las dos horas del inicio de los sntomas.
El
Factor VIII debe ser infundido presionando lentamente la jeringa.
Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia.
Llevar a la prctica las precauciones adecuadas en la manipulacin de FVIII y IX.
Determinar la cantidad y naturaleza de la prdida de sangre.
El Factor VIII debe ser infundido presionando lentamente la jeringa
Anotar los niveles de hemoglobina/hematocrito antes y despus de la prdida de
sangre.
Siempre administre el contenido total de cada frasco de Factor VIII, an si se excede
la dosis calculada
Determinar el tamao y las caractersticas del hematoma.
Instruir al paciente y/o la familia acerca de de los signos de hemorragia y sobre las
Determinar la tendencia de la presin sangunea y parmetros hemodinamico.
acciones adecuadas.
Control de los estudios de coagulacin incluyendo el tiempo de protrombina parcial
Instruir al paciente sobre las restricciones de actividades.

(TP),( PTT) fibringeno degradacin de la fibrina, biometra hemtica completa,
determinacin de factor VIII, y IX.
Mantener la va I.V permeable.
Establecer la disponibilidad de productos Factor VIII o Factor IX.
62

INTERVENCION: Control de la hemorragia
Actividades:
Aplicar vendaje compresivo.
Identificar la causa de la hemorragia.
Observar la cantidad y naturaleza de la prdida de sangre.
Aplicar una bolsa de hielo en la zona afectada.
Tomar nota del nivel de hemoglobina/hematocrito antes y despus de la prdida de sangre.
Evaluar la respuesta psicolgica del paciente a la hemorragia y su percepcin de los sucesos.
Observar si hay hemorragia de la membrana de la mucosa, hematomas despus de un trauma mnimo exudado del sitio del pinchazo y presencia de petequias.
Observar si hay signos y sntomas de hemorragia persistente ( comprobar si hay sangre fresca u oculta en todas las secreciones
63
NIVEL:
ESPECIALIDAD:
Tercero
Hematologa
(ED. FR.CD)
DOMINIO: 12 Confort
CLASE:1 Confort fsico
PATRON: 6 Cognitivo-Perceptivo

RESULTADO
INDICADORES
ESCALA DE MEDICION
DOMINIO:
Movilidad
Fsica 1. Grave
Dolor agudo R/C agentes lesivos (lesin en V Nivel del dolor
2. Sustancial
alterada.
articulaciones) M/P informe verbal de dolor,
3. Moderado
Malestar asociado.
inquietud, llanto, irritabilidad, mascara facial, postura CLASE:
Intensidad del sntoma. 4. Leve.
para evitar el dolor
5. Ninguno
V Sintomatologa
Frecuencia del sntoma
(P.E.S.)
RESULTADO:
Dolor S/A Hemartrosis M/P Expresin verbal,
Severidad de los
diaforesis, llanto, inquietud
sntomas
CAMPO: 1 Fisiolgico Bsico CLASE:E Fomentar la comodidad fsica
PUNTUACION DIANA

enfermera, una segunda valoracin
basada en lo esperado, posterior a
la intervencin de enfermera,
registros
INTERVENCION: Manejo del Dolor
Actividades:
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluye la localizacin, caractersticas,
aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factor
desencadenante.
Observar clave no verbales de molestia, especialmente en aquellos que no pueden
comunicarse eficazmente.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.
Explorar con el paciente los factores que alivian/ empeoran el dolor.
Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluyen el historial individual y
familiar de dolor crnicos o que conllevan discapacidad.
Utilizar un mtodo de valoracin adecuado que permita el seguimiento de los cambios
en el dolor y que ayuda a identificar los factores determinantes reales y potenciales.
Determinar la frecuencia necesaria para la realizacin de una valoracin de la
comodidad del paciente.
64
Proporcionar informacin acerca del dolor tal como la causa del dolor, el tiempo
que durar.
Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacolgicas, no farmacolgicas)
que faciliten el alivio del dolor.
Considerar el tipo del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
Explicar el uso actual del paciente de mtodos farmacolgicos de alivio del dolor.
Realizar puncin evacuadora respetando todas las precauciones de asepsia en
los pacientes peditricos en articulaciones que estn a tensin y muy dolorosas
con el objeto de disminuir el dao provocado por la persistencia de contenido
hemtico y para tratar el dolor. Una vez aspirado el contenido se puede Inyectar
dexametasona 40 mg, o betametasona 4 mg.
Ensear mtodos farmacolgicos de alivio del dolor
Administrar Paracetamol, Clonixinato de lisina, Tramadol e Inhibidores de la
COX-2.

CLASE: C, Control de la inmovilidad
INTERVENCION: Inmovilizacin.
Actividades:
Apoyo con soporte la parte corporal afectada.
Colaborar en la toma de radiografas en caso de traumatismo o sospecha de fractura.
Acolchar la parte lesionada para evitar la friccin con otro dispositivo.
Colocar frula en las rodillas y tobillos lesionados.
Colocar frula en los codos lesionados en posicin flexionada o extendida.
Mover las extremidades lesionadas lo menos posible.
Estabilizar las articulaciones proximal y distal en la frula.
Comprobar la circulacin de la parte corporal afectada.
Observar si hay hemorragia en el sitio de lesin.
Vigilar la integridad de la piel que est debajo del dispositivo de apoyo.
Administre al paciente la dosis apropiada de concentrados de factor VIII O IX
Aumentar Factor VIII O IX a 30 - 40 % (15 a 20 UI kg/dosis.
Continuar tratamiento durante 2 a 3 das hasta que los sntomas hayan mejorado
significativamente. Repita la dosis cada 12-24 hs.
Colocar valva de yeso solo en caso de nios en quienes mantener la articulacin
inmvil resulta dificultoso.
Inmovilizacin de la articulacin y mantener en reposo las primeras 24 horas y como
mximo 48 horas.
En caso de hematomas en miembros superiores o inferiores, se deber evaluar el
compromiso neurovascular.
Movilice la articulacin tan pronto como sea posible, cuando el dolor se haya
calmado. Complete con fisioterapia de rehabilitacin.
65
CLASE:E Fomentar la comodidad fsica
INTERVENCION: Aplicacin de Frio

Actividades
Explicar la utilizacin del fro, la razn del tratamiento y la manera en que afectara
a los sntomas.
Realizar un anlisis para ver si hay contraindicaciones de aplicar frio, tales como
disminucin o ausencia de sensibilidad, disminucin de la circulacin.
Seleccionar un mtodo de estimulacin que resulte conveniente y de fcil
disponibilidad, como bolsa de plstico hermetica con hielo derretido, paquetes de
gel congelado.
Determinar el estado de la piel identificar cualquier alteracin que requiera un
cambio de procedimiento.
Envolver el dispositivo de aplicacin de frio con un pao de proteccin.
Utilizar un pao humedecido junto a la piel para aumentar la sensacin de frio.
Determinar la duracin de aplicacin no ms de 15 minutos cada hora.
Sincronizar la aplicacin de frio.
Colocar hielo local intermitente, las primeras 24 horas.
Inspeccionar el sitio cuidadosamente por si hubiera signos de irritacin drmica o
dao tisular durante los primeros 5 minutos y luego frecuentemente durante el
tratamiento.
Evaluar el estado general, la seguridad y comodidad durante el tratamiento.
Dejar claro que la aplicacin de frio puede resultar brevemente dolorosa, con
entumecimiento unos 5 minutos despus de la estimulacin inicial.
Instruir acerca de las indicaciones, frecuencia y procedimientos de aplicacin.
Ensear a evitar lesiones en la piel despus de la estimulacin.
Evaluar y documentar la respuesta a la aplicacin de frio.

CAMPO: 1 Fisiolgico Bsico CLASE:E Fomentar la comodidad fsica
INTERVENCION : Administracin de analgsicos
Actividades:
Determinar la ubicacin, caractersticas, calidad y gravedad del dolor, aplicando un instrumento de valoracin.
Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito.
Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
Controlar signos y sntomas antes y despus de la administracin de analgsicos, sobre todo si se aplic narctico.
Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajacin para facilitar la respuesta a la analgesia.
Administrar los analgsicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
Administrar analgsicos y/o frmacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia, si procede.
Informar a la persona que con la administracin de narcticos puede producir somnolencia.
Evaluar la eficacia del analgsico a intervalos regulares despus de cada administracin, observando si hay sntomas de efectos adversos(depresin respiratoria, nuseas,
vmitos, sequedad de boca y estreimiento)
Registrar la respuesta al analgsico y cualquier otro efecto adverso.
66
NIVEL:
Tercero
ESPECIALIDAD:
Hematologa
( NANDA)
(ED. FR .CD)
DOMINIO: 4 Actividad / reposo
CLASE: 2 Actividad y ejercicio.

RESULTADO
DOMINIO:
I Salud Funcional
Deterioro de la movilidad fsica R/C Rigidez articular M/P CLASE:

limitacin de la amplitud del movimiento
C Movilidad
.
INDICADORES
Movimiento
muscular.
Movimiento
articular.
Se mueve con
facilidad.
RESULTADO:
Movimiento.
ESCALA DE MEDICION
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente
comprometido.
4. Levemente comprometido.
5. No comprometido.
PUNTUACION DIANA
enfermera,
una
segunda
valoracin basada en lo
esperado, posterior a la
registros.

CAMPO: 1 Fisiolgico Bsico CLASE: A Control de la actividad y ejercicios.
INTERVENCION: Terapia de ejercicios movilidad articular
Actividades:
Fomentar la realizacin de ejercicio de arco de movimiento de acuerdo a un
programa regular, planificado.
Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la funcin.
Realizar ejercicios pasivos o asistidos.
Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejercicio de un programa de ejercicios.
Determinar el nivel de motivacin del paciente para mantener o restablecer el
Ensear al paciente y familiares a realizar de forma sistemtica los ejercicios de arco
de movimiento pasivos y activos.
movimiento articular.
Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los ejercicios.
Explicar al paciente y familiar el objetivo y el plan de ejercicios de las
articulaciones.
Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios activos del arco de
movimiento.
Determinar la localizacin y naturaleza de la molestia o dolor durante el
movimiento/actividad.
Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de comenzar el movimiento.
Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de
Ayudar al movimiento articular regular y rtmico dentro de los lmites del dolor, en la
las articulaciones.
resistencia y en la movilidad articular.
Vestir al paciente con prendas cmodas.
Fomentar sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla. Segn
Proteger al paciente de traumas durante el ejercicio.
tolerancia.
Ayudar al paciente colocarse en una posicin ptima para el movimiento articular
Fomentar la de ambulacin.
pasivo/activo.
67

CAMPO: 1 Fisiolgico Bsico CLASE: A Control de la actividad y ejercicios.
INTERVENCION: Terapia de ejercicios control muscular.
Actividades:
Determinar la disposicin del paciente y familiares para comprometerse a realizar un protocolo de actividad y ejercicio.
Colaborar con el fisioterapeuta, terapeutas ocupacionales y de recreacin en el consultar al fisioterapeuta para determinar la posicin optima del paciente durante el ejercicio y
el nmero de veces que debe realizar cada movimiento.
evaluar las funciones sensoriales (visin, audicin y propiocepcin).
Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo en el paciente.
Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para potenciar los efectos de la terapia especifica de ejercicios.
Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio/activo.
Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y articulaciones proximal durante la actividad motora.
Aplicar tablillas para conseguir la estabilidad de las articulaciones proximales implicadas en las habilidades motoras finas.
Volver a evaluar la necesidad de dispositivos de ayuda a intervalos regulares en colaboracin con el fisioterapeuta el terapeuta ocupacional y recreacin.
mantenimiento para miembros inferiores (flexores y extensores de rodilla y aproximadores y separadores de cadera.
Ejercicios bsicos de mantenimiento para grupos musculares de brazos, antebrazos, manos y tobillos. Los hombros quedan fijos en la camilla y s hay movimiento de los codos,
por lo que el trabajo va dirigido a los miembros superiores.
Ejercicios bsicos de mantenimiento para grupos musculares del tronco (abdominales y Paravertebrales). Los codos quedan fijos y el punto mvil son los hombros. Para que se
controle el movimiento la musculatura estabilizadora que trabaja es la del tronco.
Reorientar al paciente sobre la funcin de movimiento de su cuerpo.
Ensear al paciente a explorar visualmente el lado afectado de su cuerpo al realizar las actividades de la vida diaria.
Ayudar al paciente y familiares a desarrollar el protocolo de ejercicios para conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.
Practicar actividad motora que requiera atencin y utilizacin de dos costados del cuerpo.
68
NIVEL:
Tercero
ESPECIALIDAD:
Hematologa

(P.E.S.)
Riesgo de Sndrome compartimental S/A

aumento del contenido de compartimiento
articular y muscular

RESULTADO
DOMINIO:IV
Conocimiento y conducta de
salud
CLASE: T
Control del riesgo y
seguridad
RESULTADO :
Deteccin del riesgo
DOMINIO: II
Salud fisiolgica
CLASE: E
Cardiopulmonar
RESULTADO:
Estado circulatorio
DOMINIO: II
Salud fisiolgica
CLASE: E
Cardiopulmonar
RESULTADO:
Perfusin tisular: perifrica
INDICADORES
Reconoce los
signos y sntomas
que indican riesgos
Participa en la
identificacin
sistemtica a los
intervalos
recomendados
Llenado capilar
Fuerza del pulso
femoral y pedio
Edema perifrico
Dolor localizado en
las extremidades
Paresia
69
1.
2.
3.
4.
5.
ESCALA DE MEDICION
Nunca demostrado
Raramente demostrado
A veces demostrado
Frecuentemente demostrado
Siempre demostrado
1. Desviacin grave del rango

normal
2. Desviacin sustancial del
rango normal
3. Desviacin moderada del
rango normal
4. Desviacin leve del rango
normal.
5. Sin desviacin del rango
normal.
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
PUNTUACION DIANA
enfermera,
una
segunda
valoracin basada en lo esperado,
posterior a la intervencin de
seccin de respuesta y evaluacin
de los registros.

CAMPO: 4 Seguridad
CLASE: V Control de riesgos
CLASE: L Control de la piel y heridas
INTERVENCION: Identificacin de riesgos
INTERVENCION: Monitorizacin de las extremidades inferiores
Actividades:
Actividades:
Examinar si en las extremidades inferiores hay presencia de edema
Instaurar una valoracin sistemtica de riesgos mediante un instrumento fiable y
valido.
Examinar si hay evidencia de presin
Revisar el historial mdico y los documentos del pasado para determinar las
Preguntar si hay parestesias (entumecimiento, hormigueo o quemazn)
evidencias de los diagnsticos mdicos y de cuidados actuales o anteriores.
Palpar los pulsos pedio y tibial posterior
Mantener los registros precisos.
Examinar la presencia de dolor en reposo
Identificar al paciente que precisa cuidados continuos.
Determinar el tiempo de llenado capilar.
70

NIVEL:
Tercero
ESPECIALIDAD:
Hematologa
( NANDA)
(ED. FR .CD)
DOMINIO: 11 Seguridad/proteccin
CLASE: 2 Lesin fsica
PATRON: 1 Percepcin-manejo de la salud

RESULTADO
DOMINIO:IV
Conocimiento y
conducta de salud
Riesgo de traumatismo vascular R/C ritmo de

infusin, composicin de la solucin, tipo de CLASE: T
catter
Control del riesgo y
seguridad
INDICADORES
Reconoce los
factores de riesgo
Reconoce cambios
en el estado de
salud
ESCALA DE MEDICION
1. Nunca demostrado.
2. Raramente demostrado.
3. A veces demostrado.
4. Frecuentemente demostrado.
5. Siempre demostrado
RESULTADO:
Control del riesgo
CLASE:N
Control de la perfusin tisular
INTERVENCION: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso
Actividades:
Determinar el tipo de catter venoso a colocar
Mantener una tcnica asptica siempre que se manipule el catter venoso
Mantener las precauciones universales
Determinar la frecuencia del flujo, capacidad del depsito y colocacin de las bombas de infusin
Determinar si el catter venoso se utiliza para obtener muestras de sangre
Cambias los apsitos y tapones de acuerdo con el protocolo del centro
Observar si hay datos de oclusin del catter
Llevar el registro preciso de solucin de infusin
Observar si hay signos y sntomas asociados con infeccin local o sistmica (enrojecimiento,tumefaccin,sensibilidad, fiebre y malestar)
Instruir al paciente y/o familia en el mantenimiento del dispositivo
71
PUNTUACION DIANA
enfermera,
una
segunda
de los registros.

NIVEL:
Tercero
ESPECIALIDAD:
Hematologa
( NANDA)
(ED. FR .CD)
DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrs
CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento
PATRON: 7 Autopercepcin/auto concepto
Temor R/C
dolor, hospitalizacin, falta de
familiaridad con la experiencia ambiental M/P
informes de sentirse asustado, conductas de
ataque, aumento del estado de alerta, anorexia,
aumento de la frecuencia respiratoria, tensin
arterial y/o pulso.

RESULTADO
DOMINIO:III
Salud Psicosocial
CLASE: M
Bienestar psicolgico
RESULTADO:
Nivel del miedo
DOMINIO: III
Salud Psicosocial
CLASE: O
Autocontrol
RESULTADO:
Autocontrol del miedo
INDICADORES
Inquietud
Aumento de la
presin sangunea
Incapacidad para
dormir
Temor verbalizado
Busca informacin
para reducir el
miedo
Utiliza tcnicas de
relajacin para
reducir el miedo
Controla la
respuesta al miedo
72
1.
2.
3.
4.
5.
ESCALA DE MEDICION
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
1.
2.
3.
4.
5.
Nunca demostrado
Raramente demostrado
A veces demostrado
Frecuentemente demostrado
Siempre demostrado
PUNTUACION DIANA
enfermera,
una
segunda
de los registros.
CAMPO:

3 Conductual
CLASE: R Ayuda para hacer frente a situaciones difciles
INTERVENCION: Apoyo emocional

Actividades:
Comentar la experiencia emocional con el paciente
Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones
Tocar al paciente para proporcionarle apoyo
Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza
Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
Favorecer la conversacin o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional
Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad
Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa.
CAMPO: 3 Conductual
INTERVENCION: Contacto
ACTIVIDADES:
Evaluar el contexto del entorno antes de ofrecer el contacto
Tomar la mano del paciente para dar apoyo emocional
Evaluar el efecto cuando se utiliza el contacto
73
CAMPO: 3 Conductual
CLASE: T Fomento de la comodidad
psicolgica
INTERVENCION : Disminucin de la ansiedad
ACTIVIDADES:
Utilizar un enfoque sereno que de seguridad
Proporcionar informacin objetiva respecto al tratamiento.
Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
Escuchar con atencin.
Animar la manifestacin de sentimientos, percepciones y miedos
Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin.
Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si estn prescritos.
Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

CAMPO: 3 Conductual
CAMPO: 3 Conductual
CLASE: S Educacin de los pacientes
INTERVENCION Presencia
INTERVENCION Enseanza: Procedimiento/ tratamiento
ACTIVIDADES:
ACTIVIDADES:
Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente
Explicar el propsito del procedimiento/tratamiento.
Establecer una consideracin de confianza y positiva
Ensear al paciente como cooperar/participar durante el tratamiento, si procede.
Escuchar las preocupaciones del paciente
Informar al paciente sobre la forma en que puede ayudar en la recuperacin
Permanecer en silencio, si procede.
Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes
Establecer contacto fsico con el paciente para expresar la consideracin, si resulta
oportuno.
Estar fsicamente disponible como elemento de ayuda.
Permanecer fsicamente presente sin esperar respuesta de interaccin.
Establecer una distancia entre el paciente y la familia, si es necesario.
Ayudar al paciente darse cuenta de que est disponible, pero sin reforzar conductas
dependientes.
Permanecer con el paciente para fomentar seguridad y disminuir miedos.
BIBLIOGRAFA
Lpez-Cabarcos C, Querol. Recomendaciones sobre Rehabilitacin en Hemofilia y otras Coagulopatas Congnitas. Ediciones de la Real Fundacin Victoria Eugenia y
Federacin Espaola de Hemofilia AO 2009
ELABORO: MAHSP. Trinidad Jovita Olaya Velzquez UMAE Hospital de Pediatra Centro Mdico Nacional siglo XXI
REVISO: MCE Olga Lozano Rangel UMAE Hospital de Cardiologa Centro Mdico Nacional siglo XXI
FECHA DE ELABORACION: Febrero 2013
COMENTARIOS:
Directo: 57261754
74

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS

COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

Catlogo de Planes de Cuidados de

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

1 Desviacin Grave del Rango Normal.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo

CLASE: K Control Respiratorio

INTERVENCION: Manejo de las vas areas.

Se har una primera

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO: 3 Eliminacin. Intercambio

Deterioro del Intercambio de gases R/C

Se har una primera

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

Deterioro de la mucosa oral R/C

Se har una primera valoracin

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE

Desviacin Grave del rango Normal

Se har una primera valoracin

INTERVENCION: Control de hemorragias

Instruir al paciente sobre la restriccin de actividades.

Mantener vena permeable.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

DOMINIO: 11 Seguridad y proteccin

Se har una primera valoracin

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION: Proteccin contra las infecciones

INTERVENCION: Manejo de la energa

Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica localizada.

Determinar el dficit en el estado fisiolgico del paciente que producen fatiga.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO: 11, Seguridad y proteccin.

Se har una primera valoracin previa

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

Explicar el procedimiento al familiar.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

INTERVENCION : Monitorizacin nutricional

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL

Desviacin Grave del

CAMPO: 2 Fisiolgico Complejo CLASE: K Control respiratorio

Mantener va area permeable.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DOMINIO: 11, Seguridad / proteccin.

Hipertermia R/C enfermedad tumoral

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE

CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)

Mielosupresin S/A radioterapia M/P

Se har una primera valoracin previa a

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL

Se har una primera valoracin previa

CAMPO: 1 Fisiolgico Bsico