Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
ABDOMEN AGUDO
PRIMERA PARTE
SEGUNDO CURSO
GENERALIDADES EN PATOLOGA QUIRRGICA NO TRAUMTICA
Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Jefe del Servicio de Ciruga General Hospital de Emergencias de Rosario
SEGUNDO CURSO
GENERALIDADES EN PATOLOGA
QUIRRGICA NO TRAUMTICA
Dr. Ricardo Roffo
ABDOMEN AGUDO
ALGUNAS CONSIDERACIONES QUE NOS AYUDEN A PENSAR
PARA PENSAR
EL SECRETO DE ABURRIR A
LA GENTE CONSISTE EN
DECIRLO TODO
(VOLTAIRE)
ENTONCES.TRATAR DE
EVITAR ESTO.
NYHUS/VITELLO/CONDON.
MI PUNTO DE PARTIDA
ESTA ES LA CLASE QUE ME HUBIESE
GUSTADO ESCUCHAR, CUANDO
ESTABA EN LA RESIDENCIA
sin diagnstico
error diagnstico
30
diagnstico correcto
(UN CONCEPTO)
(UN CONCEPTO)
RESUMIENDO
SNDROME DOLOROSO
DE INSTALACIN AGUDA
DE RESOLUCIN QUIRRGICA
URGENTE
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
RESUMIENDO
DOLOR ABDOMINAL
DE APARICIN BRUSCA
Y TRATAMIENTO QUIRRGICO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Se agrupa en 5 sndromes:
INFLAMATORIO.
OBSTRUCTIVO.
PERFORATIVO.
HEMORRGICO.
VASCULAR.
INFLAMATORIO - INFECCIOSO
ISQUMICO O VASCULAR
HEMORRGICO
OBSTRUCTIVO
PERFORATIVO
Clasificacin
Inflamatorio
Perforativo
Hemorrgico
Obstructivo
intestinal
Obstructivo
enterovascular
Por torsin*
EL SNTOMA
DOLOR
ABDOMINAL
SU IMPORTANCIA
EL DOLOR ABDOMINAL ES LA
CAUSA MS FRECUENTE DE
CONSULTA QUIRRGICA EN
LA URGENCIA. EN CASI EL
100% DE LOS CUADROS
QUIRRGICOS
ABDOMINALES DE URGENCIA
EL DOLOR ABDOMINAL EST
PRESENTE.
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
Prioridad
Medico
clasificador
Cirujano
Internista
Cuadro
mdico
Cuadro
quirrgico
PARECE FCIL
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
MENOS DE LA MITAD DE
LOS PACIENTES CON
DOLOR ABDOMINAL
AGUDO TIENEN UN
CUADRO QUIRRGICO
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
DOLOR ABDOMINAL
40% DE LOS PACIENTES SIN DIAGNSTICO
30% DE LOS PACIENTES NOS EQUIVOCAMOS
30% DE LOS PACIENTES DIAGNSTICO DE CERTEZA
40
30
sin diagnstico
error diagnstico
30
diagnstico correcto
ENTONCES?
HERRAMIENTAS
ALGUNAS HERRAMIENTAS
COMPRENDER EL VALOR DE LA CLNICA
REVALORIZAR UNA CORRECTA Y COMPLETA ANAMNESIS Y
REPETIRLA SI FUESE NECESARIO.
UTILIZAR ADECUADAMENTE LOS ESTUDIOS DE DIAGNOSTICO
COMPLEMENTARIO. (EN TIEMPO Y FORMA)
APRENDER A PENSAR ANATMICA, FISIO Y
ETIOPATOGENICAMENTE.
PENSAR CRITERIOSAMENTE DESDE LO PROBABILSTICO.
(EL VALOR DE LA
ESTADSTICA).
OTRAS HERRAMIENTAS
OPERO O ESPERO?
LA DUDA ES QUIRRGICA?
SI OPERO Y NO ERA QUIRRGICO,
SE AGRAVAR EL CUADRO?
SI NO LO OPERO, Y ERA
QUIRRGICO, SE AGRAVAR?
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
"EL CIRUJANO ES UN MDICO CAPAZ DE OPERAR Y QUE SABE CUNDO NO DEBE HACERLO".
SER
VERDAD?
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
EL VALOR DE LA CLNICA
EL VALOR DE PENSAR ANATMICAMENTE
EL VALOR DE PENSAR ETIOPATOGENICAMENTE
EL VALOR DE PENSAR PROBABILSTICAMENTE
EL VALOR DE LAS ESTADSTICAS
EL VALOR DE LOS MET. DE DIAG. COMPLEMENTARIO
EL VALOR DE LA EXPERIENCIA
EL VALOR DE TRATAR DE PENSAR SINDROMATICAMENTE
EL VALOR DE UNA OPORTUNA INTERCONSULTA.
LA M.B.E. ?
Y SI CON TODO ESTO NO LOGRO HACER UN DIAGNOSTICO DE CERTEZA ????
Prof. Dr. Luis del Rio Diez
CMO ENCARAR EL
ESTUDIO DEL PACIENTE
CON DOLOR
ABDOMINAL AGUDO
EN LA BSQUEDA DE
UN DIAGNOSTICO?
EL VALOR DE LA CLNICA
El diagnstico en el abdomen
agudo quirrgico es
fundamentalmente clnico.
En definitiva se operan pacientes, no estudios, ni estadsticas, ni anlisis de laboratorio!!!
EL SNTOMA
DOLOR
ABDOMINAL
SU IMPORTANCIA
TIPO DE DOLOR
PARIETAL O SOMTICO
VISCERAL
REFERIDO O VISCERO-PARIETAL
DOLOR ABDOMINAL
DOLOR VISCERAL:
Originado en las vsceras y el peritoneo
visceral.
Es un dolor de carcter sordo, intensidad
variable y MAL LOCALIZADO.
Se puede acompaar de sintomatologa vagal.
Ej.: dolor periumbilical al comienzo de una
apendicitis aguda.
DOLOR VISCERAL
Dolor visceral:
DOLOR ABDOMINAL
DOLOR SOMTICO:
Originado en las estructuras de la PARED
ABDOMINAL Y EL PERITONEO PARIETAL.
Es un dolor AGUDO,
INTENSO Y
BIEN LOCALIZADO.
DOLOR SOMATICO
DOLOR ABDOMINAL
DOLOR REFERIDO:
SE PERCIBE EN REGIONES
ANATMICAS DIFERENTES A LA
ZONA DE ESTIMULACIN.
Se produce porque esta zona de estimulacin comparte
el segmento neuronal sensorial con el rea dolorosa.
Ej.: dolor referido al hombro derecho en colecistitis
aguda o absceso subfrnico.
Dolor referido:
DOLOR REFERIDO
DOLOR REFERIDO
SINTOMA
PATOLOGIA
Subescapular derecho
Patologa biliar
Hombro derecho
Hombro izquierdo
Genitales
Sacro
ANAMNESIS
Evolucin del dolor:
ANAMNESIS
Localizacin inicial del dolor:
Si es localizado, pensar en estructuras que se
encuentren en el sitio doloroso.
Si no es localizado, pensar en compromiso
peritoneal.
Migracin del dolor:
Descartar patologa inflamatoria en el sitio de
migracin.
ANAMNESIS
Forma de iniciacin del dolor:
Sbita: pensar en obstruccin, isquemia y/o perforacin.
Lenta: causas inflamatorias.
Relaciones del dolor:
Con comidas: patologa gastroduodenal, o vesicular y/o
pancretica.
Movimientos respiratorios: patologa torcica o diafragmtica.
Con la miccin
Con movimientos de la extremidad inferior: abscesos del psoas,
apendicitis retrocecal.
ALICIA:
A - APARICIN
L - LOCALIZACIN
I - IRRADIACIN
C - CARCTER
I - INTENSIDAD
A - ALIVIO
A- APARICIN
Instantneo:
Roturas de vsceras huecas
Embolismos
Extra abdominal:
Infartos miocardio
Rpido:
Estrangulacin herniaria
Clico biliar
Pancreatitis
Extra abdominal:
Infarto
Neumona
Gradual:
Gastritis
lcus
Colecistitis
Pancreatitis
Oclusin intestinal
A- APARICIN
Sntomas vegetativos y shock:
Perforacin de lcus gstrico y/o duodenal
Pancreatitis
Rotura de embarazo ectpico
Rotura de aneurisma de aorta.
Tiempo de evolucin:
Recordemos la definicin de abdomen agudo (dolor de seis horas
de evolucin que no cede) y como pasa de dolor visceral a
parietal para poder localizarlo y ponerle una etiqueta.
Cronologa:
Recordar las 6 horas en el momento de mandar una hernia que no
se puede reducir, un dolor en FID o cualquier dolor abdominal al
Hospital de referencia.
L- LOCALIZACIN
Hay una geografa de la localizacin
Hipocondrio derecho:
Colecistitis aguda
Colangitis
Apendicitis subheptica
Pancreatitis NH
Absceso pancretico
Hepatitis aguda
Absceso heptico
lcus duodenal
Neumona con derrame pleural
Angor
Pielonefritis
Apendicitis aguda
Adenitis mesentrica
Ginecolgicas por problemas de
ovarios
Hernias inguinales y de Spiegel
Ileitis
Perforacin de ciego, duodenal,
intestinal
Absceso de Douglas
Urolgicas
Inflamatoria intestinal
Otros
L- LOCALIZACIN
Mesogastrio
Gastritis
Obstruccin de I. delgado
Divertculos de delgado
Clico intestinal.
Trombosis mesentrica
Hernia umbilical estrangulada
Pancreatitis aguda
Apendicitis aguda
Rotura de aneurisma de aorta
Uremia
Extraabdominales:
Trombosis coronaria
Crisis tabtica
Herpes zster
L- LOCALIZACION
Hipocondrio izquierdo
Rotura de bazo
lcus gstrico perforado
Pancreatitis aguda
Rotura de aneurisma de aorta
Colon perforado
Rotura de aneurisma
esplnico
Neumona
Infarto de miocardio
Pielonefritis
Hernia de hiato estrangulada
Apendicitis aguda
Divertculos de sigma
Perforacin de colon
Hernia inguinal o de Spiegel
Ieitis regional
Absceso de psoas
Colitis isquemia
Rotura de aneurisma de aorta
Problemas ginecolgicos
Problemas urolgicos
I- IRRADIACIN
Es consecuencia del REFLEJO VSCERO SENSORIAL
a nivel de la mdula espinal.
Tenemos dolor en:
Hombro por inundacin de cavidad abdominal por:
Sangre: (hemoperitoneo de diversas causas y embarazo
ectpico. Por irritacin de frnico)
Pus: de piosalpingitis perforada
Lquido cido: por perforacin de estmago.
Lumbar por:
Caso de clico renal (sigue el trayecto de urter).
Tambin de rotura de aneurisma aorta.
Sacro de:
Procesos rectales y uterinos
Escapular:
Clico heptico
Si hay dolor en la porcin superior del abdomen puede tambin deberse
a dolor referido de un problema intratorcico como:
Neumona
IAM
Pericarditis
Trastornos esofgicos
aneurisma disecante
apendicitis
pelviano
vescula
perforado
C- CARACTER
URENTE:
ANGUSTIOSO:
CONSTRICTIVO:
DESGARRADOR:
RETORTIJN
AGUDO CONTINUO:
CONSTRICTIVO:
TRANSFIXIANTE:
PERFORACIN DE LCUS
PANCREATITIS AGUDA
CLICO HEPTICO Y CORTA LA RESPIRACIN
ANEURISMA DE AORTA
DE MUCHAS LESIONES INTESTINALES
APENDICITIS. PUEDE SER PUNZANTE EN EL MOMENTO
DE LA PERFORACIN Y LUEGO DESAPARECER .
PROCESOS VASCULARES ABDOMINALES TIPO
ISQUMICO.
LCERAS PENETRANTES EN PNCREAS.
C- CARACTER
Clico:
I- INTENSIDAD
A- ALIVIO
Posturas antilgicas
Fro local: Alivia el dolor de las inflamaciones
Calor local: que alivia los dolores clicos pero no los procesos
inflamatorios
Preguntar si ha aliviado con medicacin y de que tipo:
Anticido
Al comer o tomar leche
Analgsicos o antiespasmdicos
SNTOMAS Y SIGNOS
IMPORTANTES
DOLOR ABDOMINAL
ANOREXIA
NUSEAS Y VMITOS
ESTREIMIENTO-CONSTIPACIN
AUSENCIA DE FLATOS
DIARREA
DISTENSIN ABDOMINAL
ANAMNESIS
- Dnde le duele?
- Irradiacin del dolor?
- El dolor es continuo o intermitente?
- Cmo se inici? (brusco o progresivo)
- Desencadenante (esfuerzo, ingesta, etc.)
- Desde cundo duele?
-Modificaciones: influencia que sobre el dolor tiene la
ingesta, digestin, respiracin, miccin, defecacin,
menstruacin, etc.
- Sntomas acompaantes:
- Enfermedades e intervenciones quirrgicas previas.
- Alergias.
- Ingestin de frmacos.
SNTOMAS Y SIGNOS
IMPORTANTES
HEMORRAGIA DIGESTIVA
ICTERICIA
DISURIA - POLIURIA
DISMENORREA
VMITOS
APARICIN
ALTURA DE LA
OBSTRUCCIN
CAUSA
TEMPRANA
CONTENIDO
GSTRICO
PILORISMO
INTERMEDIA
BILIAR
INTESTINAL
TARDA
CONTENIDO DE
MATERIA FECAL
LEO
OBSTRUCCIN
BAJA
OTROS SINTOMAS:
VMITO
Puede ser:
Reflejo. Se acompaa de eructos y nauseas.
Desaparece pronto
Obstructivo
Txico
El reflejo: se desencadena por una respuesta simptica por irritacin de
nervios peritoneales o mesentricos y es frecuente en:
Inicio de apendicitis
Comienzo de estrangulaciones
Al comienzo de perforacin de lcus
Los que se dan en las pancreatitis por proximidad de plexo celaco. En
este caso son precoces y persistentes.
El Obstructivo:
De clicos renales
Uterinos
Intestinales por rebosamiento y alivian. Denota irritacin parieto-intestinal.
El txico:
Perifrico por irritacin de mucosas
Central por absorcin de toxinas.
Aspiracin pulmonar
DIARREA
CONSTIPACIN
ILEO
OTROS SNTOMAS
DEPOSICIONES:
Ojo: El ocluido hace deposicin del contenido desde la oclusin al ano.
Es importante saber si hay alteracin de ritmo intestinal
Pueden ir acompaadas de sangre en la trombosis mesentrica y otros
procesos con EII, divertculos, plipos y cncer y patologa anal.
Sospechar absceso plvico (Absceso de Douglas): Cuando hay dolor
hipogstrico y diarrea con dolor a la presin en dicha zona.
Embarazo ectpico
Infarto mesentrico
Vlvulo
ANTECEDENTES
USO DE MEDICAMENTOS:
ANTIBITICOS
ANTICOAGULANTES
QUIMIOTERAPIA
DIURTICOS
PROCEDIMIENTOS PREVIOS:
C.P.R.E. ENDOSCOPAS.
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES QUIRRGICOS:
ADHERENCIAS - BRIDAS
OBLITOS
OTROS SINTOMAS
FIEBRE:
Dolor abdominal y fiebre alta indica proceso Torcico o renal.
En inicio de enfermedades agudas abdominales es rara la fiebre alta
EXAMEN FSICO
LA INSPECCIN DEL ABDOMEN
Inspeccin general
FACIES:
Facies abdominal:
De shock inicial de lcus perforado o pancreatitis o estrangulacin
intestinal.
Es una cara plida y sudorosa
Facies plida de hemorragia
Facies peritontica avanzada o de una oclusin: Palidez cenicienta con
graves alteraciones electrolticas.
ACTITUD EN LA CAMA:
- Desasosiego: De clico grave o hemorragia intraperitoneal.
- Inmovilidad y piernas encogidas: De peritonitis. Se flexiona el lado
correspondiente a la lesin inflamatoria en contacto con el msculo
psoas.
Inspeccin general
AUSCULTACIN ABDOMINAL
Silencio abdominal
Ruidos aumentados
Ruidos metlicos
Auscultacin abdominal
Silencio abdominal:
Hay silencio cuando hay afectacin peritoneal generalizada que
inhibe la actividad de todo el intestino.
No desaparece por la presencia de hemoperitoneo o de orina en la
cavidad abdominal.
Cuando hay peristaltismo es raro encontrar una dehiscencia de
sutura o herida intestinal por traumatismo.
Ruidos aumentados:
En oclusin intestinal y enteritis.
Ruidos metlicos:
En presencia de oclusin mecnica intestinal.
Percusin
Timpanismo
Matidez heptica
Distensin abdominal.
Matidez cambiante
Globo vesical
Visceromegalias
Contractura abdominal.
Signo de Blumberg.
Signo de Murphy.
Signo de Rovsing.
LA PALPACIN
PALPACIN SUPERFICIAL:
PALPACIN PROFUNDA:
CONTRACTURA ABDOMINAL
Palpacin abdominal
Hiperestesia
Consiste en pasar un alfiler por la piel abdominal para que diga el
paciente donde lo nota con as intensidad.
Indica inflamacin del peritoneo parietal o visceral.
Se encuentra con mas frecuencia en lesiones debajo del ombligo y la
enfermedad que mas lo produce es la apendicitis.
Signo de Murphy
Es tpico de las colecistitis y es el dolor en HD al palpar y realizar una
respiracin profunda y que hace detener la respiracin. Tambin lo
describen los ecografistas.
Signo de Blumberg
Al palpar la FID en procesos apendiculares y soltar sbitamente la
mano se produce este dolor de rebote intenso y tpico de la
apendicitis.
No aparece en apendicitis pelvianas
Signo de Rovsing
Es la presin ejercida en FI Iqz y que desencadena dolor en FID.
Propio de apendicitis
Punto de Lanz
Da dolor en apendicitis descendentes.
Est situado mas abajo e interno que el de Mac Burney.
En la unin de tercio externo con el tercio medio de la lnea biespinosa.
Punto de Morris
En las apendicitis ascendentes internas y anexitis.
Es mas alto e interno que el Mac Burney.
Cerca del ombligo, en la lnea espino-umbilical.
Punto de Lecene
Patognomnico de apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
A dos travses de dedo por encima y detrs de la espina ilaca anterosuperior.
Podemos buscar y tocar el apndice con paciencia inclusive mediante tacto
rectal. Tambin en quirfano con el paciente relajado antes de la incisin
Hiperestesia
Consiste en pasar un alfiler por la piel abdominal para que diga el paciente donde lo nota con mas intensidad.
Indica inflamacin del peritoneo parietal o visceral.
Se encuentra con mas frecuencia en lesiones debajo del ombligo y la enfermedad que mas lo produce es la
apendicitis.
Signo de Murphy
Es tpico de las colecistitis y es el dolor en HD al palpar y realizar una respiracin profunda y que hace detener
la respiracin. Tambin lo describen los ecografistas.
Signo de Blumberg
Al palpar la FID en procesos apendiculares y soltar sbitamente la mano se produce este dolor de rebote intenso
y tpico de la apendicitis.
No aparece en apendicitis pelvianas
Signo de Rovsing
Es la presin ejercida en FII y que desencadena dolor en FID. Propio de apendicitis
Signo de Cope o del dolor contralateral
Consiste en presionar sobre la zona contralateral a la zona dolorosa y descomprimir bruscamente. Si la lesin es
intraabdominal, se exacerba el dolor en la zona afecta; en cambio s es un dolor referido (por ejemplo
torcico), no se modificar.
Percusin
Timpanismo
Matidez heptica
Distensin abdominal.
Matidez cambiante
Globo vesical
Visceromegalias
Tacto rectal
Puede realizarse de varias maneras:
- Decbito supino:.
- Decbito lateral izquierdo (posicin
de Sims): - Decbito lateral derecho
- Genitopectil: Para otros
procedimientos como patologa anal
(no es el caso actual).
Buscamos:
- Existencia de masas: escaln de
Blumer de carcinomatosis, neoplasias
de recto o de ano, heces, fecalomas.
- Fondo de saco de Douglas doloroso.
Se palpa masa o apndice.
- Color de las heces.
- Existencia de sangre .
Tacto rectal
Puede realizarse de varias maneras:
- Decbito supino: Es la que utilizo en paciente encamado
y que acude de urgencias. Hay circunstancias donde no es
aconsejable mover al paciente como hemorragias,
peritonitis, ocluidos.
- Decbito lateral izquierdo (posicin de Sims): Es la mas cmoda
para el paciente.
- Decbito lateral derecho: Se puede llegar a tocar unos cm ms
arriba en sigma que con las otras maniobras.
- Para otros procedimientos como patologa anal podemos utilizar la
posicin de rodillas. (no es el caso actual).
Buscamos:
- Existencia de masas: escaln de Bluner de carcinomatosis, neo de
recto o de ano, heces, fecalomas.
- Fondo de saco de Douglas doloroso. Se palpa masa o apndice.
- Color de las heces.
- Existencia de sangre .
TACTO RECTAL
Con esta maniobra se desencadena un estmulo
en la ampolla rectal que hace que el paciente
emita gases y heces.
TACTO VAGINAL:
Y SI DESPUS DE TODO
ESTO, SIGUE LA DUDA?
ABDOMEN AGUDO
SEGUNDA PARTE
ABDOMEN
AGUDO
QUIRRGICO