ANEXO I.

10 B
PROTOCOLO JUSTIFICATIVO
ENTERAL DOMICILIARIA:*

DE LA INDICACIN PARA EL

TRATAMIENTO CON NUTRICIN

1. Datos del paciente:

Apellidos y nombre ________________________________________
N de afiliacin a MUFACE del titular _____ /____________________
Relacin con el titular ________________________________________

Fecha de nacimiento ___ /___ / ___

2. Datos del facultativo que indica el tratamiento:

Apellidos y nombre ____________________________________________ N de colegiado _______________
Especialidad:__________________________________Hospital: nombre y direccin _______________________
Telfono de contacto __ ____________ Servicio o Unidad ___________________________________________
3.Inicio:
Fecha de inicio del tratamiento ___ /___ /___
Revisiones (periodicidad prevista): Semestral

Duracin prevista del tratamiento__________________________

Trimestral
Mensual
Otra _______________________

4. Seguimiento:
Fechas en que se han realizado las revisiones:
1 revisin: ___ /___ /___ 2 revisin: ___ /___ /___
5 revisin: ___ /___ /___ 6 revisin: ___ /___ /___

3 revisin: ___ /___ /___

7 revisin: ___ /___ /___

4 revisin: ___ /___ /___

8 revisin: ___ /___ /___

Modificaciones relevantes en el tratamiento:_________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
Complicaciones del tratamiento:
- Mecnicas
(especificar ________________________________________________________________ )
- Gastrointestinales
(especificar __________________________________________________________ )
- Metablicas
(especificar _______________________________________________________________ )
- Psicosociales
(especificar ______________________________________________________________ )
Fecha y Firma del facultativo responsable de la indicacin:

INFORME DEL ASESOR MDICO:

FAVORABLE

D
DESFAVORABLE

__________, a___ de ______________, de_______

SELLO Y FIRMA DEL ASESOR MDICO

3. Diagnstico:
Patologa que justifica la indicacin:
Este protocolo no ser vlido, si no se indica el trastorno metablico correspondiente que justifique la prescripcin.
Sealar el que proceda de entre los relacionados a continuacin:

* Debern cumplimentarse todos y cada uno de los datos solicitados.

Situacin clnica del paciente y patologas que justifican la indicacin:

1.

Alteracin mecnica de la deglucin o del

trnsito, que cursa con afagia o disfagia severa y
precisa sonda* :

tumor de cabeza y cuello

tumor de aparato digestivo (esfago, estmago)
ciruga ORL y maxilofacial
estenosis esofgica no tumoral

carcinoma de pncreas
reseccin amplia pancretica
insuficiencia vascular mesentrica
amiloidosis
esclerodermia
enteritis eosinoflica

enfermedad neurolgica subsidiaria de ser tratada

con dietas cetognicas:

epilepsia refractaria en nios. De modo excepcional, en
en adultos con epilepsia refractaria que precisen alimentacin por sonda (gastrointestinal u ostoma) y que a crite enfermedad neurolgica que cursa con afagia o disrio del especialista puedan beneficiarse de una dieta cetofagia severa:
gnica, por un periodo mximo de dos aos.
esclerosis mltiple
deficiencia del transportador tipo I de la glucosa
esclerosis lateral amiotrfica

deficiencia del complejo de la piruvato-deshidrogenasa

sndrome miasteniforme

intolerancia
o alergia diagnosticada a protenas de
sndrome de Guillain-Barr
leche de vaca en lactantes hasta 2 aos con compro secuelas de enfermedades infecciosas o traumticas
miso nutricional
del sistema nervioso central
paciente desnutrido que va a ser sometido a
retraso mental severo
ciruga mayor programada o trasplante
proceso degenerativo severo del sistema nervioso
paciente con encefalopata heptica crnica con
central (especificar________________________
intolerancia a las protenas de la dieta.
_________________________________________)

paciente con adrenoleucodistrofia ligada al

accidente cerebrovascular
cromosoma
X, neurolgicamente asintomtico.
tumor cerebral
parlisis cerebral
4. Situacin clnica que cursa con desnutricin severa:
coma neurolgico
trastorno severo de la motilidad intestinal:
enfermedad inflamatoria intestinal:
pseudoobstruccin intestinal
colitis ulcerosa
gastroparesia diabtica
enfermedad de Crohn
caquexia cancerosa por enteritis crnica por trata3. Paciente con requerimientos especiales de
miento quimio y/o radioterpico
energa y/o nutrientes:
patologa mdica infecciosa que comporta malabsorcin severa: SIDA
sndrome de malabsorcin severa:
fibrosis qustica
sndrome de intestino corto severo
fstulas enterocutneas, de bajo dbito
diarrea intratable de origen autoinmune
insuficiencia renal infantil que compromete el
linfoma
crecimiento del paciente
esteatorrea posgastrectoma
* En caso excepcional de no utilizar sonda, especificar el motivo _______________________________________
____________________________________________________________________________________________

2.

Trastorno neuromotor que impide la deglucin o

el trnsito y que precisa sonda:

Otras patologas y/o tratamientos concomitantes ____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
Informacin clnica de inters ____________________________________________________________________

4. Indicacin:

Tipo de dieta:
FRMULAS COMPLETAS
Polimrica:
normoproteica:
hipocalrica
normocalrica
hipercalrica
con fibra
hiperproteica:
hipocalrica
normocalrica
hipercalrica
Oligomrica (peptdica):
normoproteica
hiperproteica

MDULO:
Hidrocarbonado
Lipdico:
Triglicridos de cadena larga (LCT)
Triglicridos de cadena media (MCT)
Proteico:
Protena entera
Pptidos
Aminocidos
Mixtos:
Hidrocarbonados y lipdicos
Hidrocarbonados y proteicos
Espesantes:

Monomricas (elemental):
normoproteica
hiperproteica
Especiales:
PRODUCTOS PARA LA ALERGIA O INTOLERANCIA A LAS PROTENAS DE LA LECHE DE
VACA
Frmulas con hidrolizados de protenas lcteas sin lactosa para lactantes
Frmulas con hidrolizados de protenas no lcteas sin lactosa para lactantes
Frmulas con protenas de soja sin lactosa para lactantes

Nombre comercial (alternativas, si es posible) ______________________________________________________

Presentacin ________________________________________________ Pauta: Continua
Intermitente
Va de acceso y mtodo de administracin:
Oral
Gstrica:
- Sonda nasogstrica
- Gastrostoma

Duodenal:
- Sonda nasoduodenal
Yeyunal:
- Sonda nasoyeyunal
- Yeyunostoma

Pauta teraputica (gr/toma, tomas/da): _____________________________________________________________

3
julio -2014