ARTIGO DE REVISO

Abordagem inicial do choque

RICARDO MOURILHE ROCHA

Hospital Pr-Cardaco e Hospital Universitrio Pedro Ernesto/UERJ

1. INTRODUO
A palavra choque foi utilizada como termo mdico
pela primeira vez no sculo XVIII e at o incio do
sculo XX, a definio era baseada apenas em
descrio clnica, quando, ento, a medida da presso
arterial foi introduzida na prtica clnica, e choque
passou a ser definido como hipotenso arterial
causada por trauma ou hemorragia. A noo que
choque uma manifestao de hipoperfuso e no
somente hipotenso arterial surgiu posteriormente1.
Atualmente, choque definido como uma sndrome
causada por um desarranjo na perfuso sistmica
levando hipoxia celular e disfuno orgnica. Nas
fases iniciais do choque, comum podermos identificar
uma causa primria do distrbio circulatrio, o que
ajuda na abordagem clnica, mas importante lembrar
que existem uma superposio de sinais e sintomas
entre os vrios tipos de choque. Por exemplo, no
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choque cardiognico, a disfuno miocrdica o

evento primrio, porm tambm est presente no
choque sptico; a hipovolemia com reduo da prcarga o fator precipitante do choque hipovolmico,
mas tambm est presente no choque sptico2. No
EUA ocorrem cerca de 400.000 casos de sepse e
200.000 casos de choque sptico por ano com cerca
de 100.000 bitos3. J o choque cardiognico ocorre
em 5% a 10% dos pacientes hospitalizados com infarto
agudo do miocrdio (IAM), com mortalidade variando
de 55% a 80%4.

2. FISIOPATOLOGIA
Na maioria dos tipos de choque, o fator fundamental
que a oferta de oxignio (DO2) est inadequada para
atender as necessidades metablicas 2. A DO 2
determinada pela concentrao de hemoglobina, a
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saturao arterial de O2, a concentrao arterial de

O2 e o dbito cardaco. Portanto, alteraes na prcarga e ps-carga (volume intravascular, resistncia
vascular sistmica, presso intra-torcica, presso
intra-pericrdica, geometria ventricular, presena de
taquiarritmias ou bradiarritmias, perda da contrao
atrial, presena de estenose artica, ou embolia
pulmonar), assim como deteriorao da contratilidade,
so os principais determinantes da sndrome de
choque5. Outras causa de choque so a presena de
leses cardacas regurgitantes agudas, que, na
maioria das vezes, necessitam de reparo cirrgico para
correo do choque6. A sndrome de choque apresenta
3 estgios clssicos1:
1. A fase inicial, precoce e reversvel aonde os
mecanismos compensatrios, mediados pelos
sistemas renina-angiotensina-aldosterona e
arginina-vasopressina, sistema nervoso autnomo
e a permeabilidade transcapilar, ainda esto
intactos, no havendo leso tissular.
2. No 2 o. estgio, inicia-se o desarranjo celular
microvascular, sendo, ainda possvel nesse
estgio, reverso do quadro, apesar da existncia
de disfuno de 1 ou mais rgos.
3. O 3o. estgio, chamado fase tardia ou irreversvel,
as leses teciduais esto estabelecidas e a
evoluo para o bito inexorvel. Esta fase tardia
do choque ocorre por alteraes vasomotoras,
interao endotlio-neutrfilos, deformidade nos
eritrcitos, modificaes na despolarizao celular,
bradiarritmias e falncia miocrdica7,8,9, podendo
manifestar sinais e sintomas de disfuno multiorgnica (pulmes , corao, rins, tubo digestivo,
fgado, sistema nervoso central, sistema retculoendotelial e sistema imune).

3. DIAGNSTICO E DIAGNSTICO
DIFERENCIAL
O diagnstico da sndrome de choque requer a
presena de hipotenso arterial (presso arterial
sistlica < 90mmHg ou 30% abaixo da PA basal)
com sinais de hipoperfuso, como oligria (diurese
< 20ml/h), alterao do estado mental, cianose ou
palidez cutnea, pele fria e mida. Pode tambm estar
associada taquicardia, taquipnia, hipertermia ou
hipotemia. Em geral, a etiologia do choque clara
como infarto agudo do miocrdio, hemorragia digestiva
alta ou tromboembolismo pulmonar macio, entretanto
deve-se estar atento pois nem sempre hipotenso
arterial sinnimo de choque, podendo existir a
hipotenso arterial na ausncia de choque.
Os achados laboratoriais mais sugestivos de choque
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so acidose metablica (HCO3<20mEq/l, pH<7,3,

BE<0) e o aumento do lactato srico10. Outros achados
so acidose metablica associada alcalose
respiratria, hipoxemia, leucocitose ou leucopenia,
trombocitopenia, aumento de escrias nitrogenadas,
aumento das transaminases e alteraes na
coagulao (at CID). Deve-se fazer rastreamento de
infeces com culturas (sangue, urina e todas as
secrees passveis de coleta) nos casos de suspeita
de sepse como etiologia.
O eletrocardiograma ajuda no diagnstico de infarto
agudo do miocrdiona etiologia cardiognica, assim
como, na identificao de arritmias. A radiografia de
trax til para identificar leses pulmonares,
cardacas ou ambas. Outros mtodos complementares
tambm so utilizados para identificar a etiologia do
choque ou as complicaes da m perfuso tecidual,
como a endoscopia digestiva alta / colonoscopia (para
as hemorragias digestivas), ecocardiograma (para
leses estruturais cardacas como a ruptura de
cordoalha mitral, comunicao interventricular,
insuficincia artica), a tomografia computadorizada
e ressonncia nuclear magntica (para colees
purulentas, leses vasculares, tumores e
traumatismos).
A utilizao precoce do cateter de Swan-Ganz pode
ser til em pacientes de alto risco para ajudar na
identificao de estgios precoces do choque.
Os mtodos complementares mais sofisticados so
de extrema importncia em situaes de choque na
presena de trauma ou queimaduras, nas
complicaes do IAM, aps bypass cardiopulmonar
e nos perodos per e ps operatrio imediato, pois
vrios mecanismos podem estar determinando a
sndrome de choque, e quanto mais precoce o
diagnstico, maiores so as chances de sobrevivncia.

4. CLASSIFICAO DO CHOQUE
Existem diversas classificaes de choque, sendo a
de Hinshaw e Cox uma definio clssica em quatro
categorias11.
1. Hipovolmico (exemplo: hemorragia digestiva alta
reduo do volume circulante).
2. Cardiognico (exemplo: IAM com falncia ventricular).
3. Distributivo (exemplo: m distribuio de volume e
fluxo como na sepse)
4. Obstrutivo (exemplo: obstruo extra-cardaca do
fluxo sanguneo como no tamponamento cardaco)
Esta classificao tende a ser simplista atribuindo uma
nica explicao para sndromes complexas como por
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exemplo, o choque sptico.

Outra classificao mais generalizada divide em trs
categorias1:
1. Hipovolmico;
2. Cardiognico;
3. Outros.
O choque hipovolmico pode ser dividido em
hemorrgico (exemplos: hemorragia digestiva, trauma)
e no-hemorrgico (exemplos: queimaduras,
desidratao grave, pancreatite, obstruo intestinal).
O choque cardiognico pode ser causado por IAM,
arritmias, leses estruturais cardacas agudas
(exemplos: CIV, ruptura de cordoalha mitral), doena
orovalvar (exemplo: insuficincia artica),
tamponamento cardaco, pneumotrax hipertensivo,
tromboembolismo pulmonar, hipertenso pulmonar,
cirurgias que requerem bypass cardiopulmonar6.
Dentre as outras causas, destacam-se o choque
sptico12,13 e o choque anafiltico14 que envolvem
vrios mecanismos fisiopatolgicos comuns diversas
etiologias de choque.
Uma terceira classificao divide os estados de
choque em:
1. Quantitativo (hipovolemia, obstrutivo, insuficincia
ventricular esquerda), e
2. Qualitativo (sptico, anafiltico, neurognico,
txico)

5. TERAPUTICA
Deve-se sistematizar a abordagem do choque para
se aumentar a probabilidade de sucesso teraputico.
Podemos listar cinco etapas fundamentais1.

1. Reconhecer precocemente a sndrome de choque,

idealmente ainda na fase inicial.
2. Instituir medidas de suporte geral mesmo antes da
definio etiolgica.
3. Estabelecer a etiologia do choque.
4. Corrigir precocemente (se possvel) a causa
primria do choque.
5. Tratar as complicaes do choque (exemplos:
insuficincia renal aguda, insuficincia respiratria
aguda etc.).
Vrios estudos relatam que a intensidade da
deficincia de oxignio o fator preditor de morbimortalidade nos pacientes com sndrome de choque,
logo a teraputica efetiva deve tentar otimizar a
oxigenao tissular15. Deve-se monitorar os nveis de
lactato srico, ndices de transportes de oxignio (VO2,
DO 2, ndice Cardaco), presso venosa central,
presso arterial, dbito urinrio, oximetria de pulso,
utilizao do cateter de Swan-Ganz (sendo esta
medida de extrema utilidade para orientao do
tratamento farmacolgico a ser utilizado) e outras
medidas de perfuso tecidual menos usadas como a
tonometria do pH gstrico intramural.
Especificamente no IAM, a monitorizao
hemodinmica com cateter de Swan-Ganz til na
determinao prognstica dada pela classificao de
Forrester17 que divide em sub-grupos de I a IV, com
taxas de mortalidade hospitalar, respectivamente, de
6%, 17%, 38% e 81%. til no diagnstico diferencial
de tromboembolismo pulmonar, tamponamento
cardaco, IAM de ventrculo direito e hipovolemia 6,16.
As relaes entre manifestaes clnicas, perfil
hemodinmico e mortalidade nos pacientes com IAM
foram documentadas alm de Forrester, tambm por
Killip-Kimball. Embora tais publicaes sejam
anteriores era da terapia tromboltica, por serem
extremamente consagradas, sero a seguir
apresentadas.

CLASSIFICAO DE KILLIP-KIMBALL
Grupo
I
II
III
IV

Aspectos Clnicos
Sem sinais de congesto pulmonar
B3, estertores pulmonares bibasais
Edema agudo de pulmo
Choque cardiognico

Freqncia*
40 50 %
30 40 %
10 15 %
5 10 %

Mortalidade**
6%
17%
38 %
81 %

Freqncia*
25 %
25 %
15 %
35 %

Mortalidade**
3%
9%
23 %
51 %

CLASSIFICAO DE FORRESTER
Grupo
I
II
III
IV

Aspectos Hemodinmicos
POAP < 18 mmHg; IC > 2,2 l/min/m2
POAP > 18 mmHg; IC > 2,2 l/min/m2
POAP < 18 mmHg; IC < 2,2 l/min/m2
POAP > 18 mmHg; IC < 2,2 l/min/m2

* Freqncia aproximada, ** mortalidade hospitalar, POAP presso de ocluso de artria pulmonar, IC ndice cardaco.

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Aps o diagnstico da sndrome de choque, deve-se

abordar o paciente com todos os recursos disponveis.
O tratamento deve abranger:
1. medidas de suporte geral;
2. monitorizao hemodinmica;
3. tratamento farmacolgico;
4. reperfuso qumica ou mecnica (especificamente
no choque cardiognico);
5. assistncia circulatria;
6. abordagem cirrgica.
As medidas de suporte geral so o acesso venoso
perifrico (se possvel com Jelco), porm havendo
dificuldade, deve-se fazer acesso venoso profundo; a
medida de dbito urinrio (cateterismo vesical de
demora); controle da dor (opiides, principalmente),
suporte ventilatrio (invasivo ou no invasivo);sedao
(benzodiazepnicos, e havendo necessidade de
assistncia ventilatria mecnica, utilizar drogas como
o etomidato, midazolan, succinilcolina, propofol
conforme a necessidade), controle de arritmias (em
arritmias no-sustentadas supra-ventriculares e
ventriculares, o anti-arrtmico de escolha a
amiodarona. Nas bradiarritmias, o uso da atropina
deve anteceder a instalao de marcapasso
transcutneo e a seguir o marcapasso transvenoso
para os dficits cronotrpicos persistentes e refratrios
medicao); correo de acidose metablica (com
pH < 7,0, apesar da ressuscitao volmica, utilizar
bicarbonato de sdio, alm da correo de outros
distrbios hidro-eletrolticos como a reposio de
K + caso < 3,5 mEq/L, Mg ++ caso < 2,0 mEq/L e
Ca ++ caso < 1,4 mEq/L se diurese > 1 mL/Kg/h) e
correo da hipovolemia [reposio de fluidos: 20 a
25 mL/Kg de cristalide (ex. Ringer simples), na 1
hora e mantendo hipotenso, fazer acesso venoso
profundo se ainda no realizado;hemoderivados (Hb
< 7,0 g/dL - sempre, entre 7 e 10,0 g/dL na presena
de isquemia miocrdica, SNC, IVE e em idosos);e
colides]. Quanto ao suporte nutricional inicial, deve se colocar o paciente em dieta zero, passar cateter
naso ou orogstrico em sifonagem e nas unidades
fechadas colocar cateter de Dobb-Hoff.

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intervenes teraputicas no IAM complicado, sendo

recomendada a monitorao hemodinmica invasiva
com o cateter de Swan-Ganz. Os dados obtidos com
o cateter de Swan-Ganz torna possvel estimativas
do estado volmico, do tnus vascular, do
desempenho ventricular, da funo pulmonar e da
oxigenao tecidual auxiliando na avaliao
diagnstica e teraputica evolutivas. Deve-se
considerar o uso do cateter de Swan-Ganz: no choque
cardiognico que no responde imediatamente
reposio volmica, para auxlio no esclarecimento
diagnstico da suspeita de complicaes mecnicas
(ex. ruptura do septo interventricular), no edema agudo
de pulmo sem resposta adequada s intervenes
teraputicas e na dvida entre edema pulmonar
cardiognico e no cardiognico visando adequao
teraputica.
No choque cardiognico decorrente de IAM, a
reperfuso mecnica primria deve ser preconizada
como primeira escolha nos hospitais que dispe de
hemodinmica 24 horas, e nos servios aonde isto
no existe, a reperfuso qumica com trombolticos
est indicada analisando-se caso a caso, pois como
tratamento de rotina no choque cardiognico no
mostra benefcios adicionais4,6,16.
A assistncia circulatria ventricular temporria
indicada principalmente em pacientes com choque
cardiognico ps-cirurgia cardaca, insuficincia
ventricular esquerda grave como ponte pr-transplante
ou em pacientes com insuficincia ventricular
esquerda grave ps-angioplastia coronria ou psrevascularizao miocrdica, como auxiliar na
recuperao da funo contrtil do ventrculo
esquerdo4,6,16.

Os frmacos incluem o AAS e diurticos de ala (no

IAM), vasopressores, inotrpicos positivos e/ou
inodilatadores como adrenalina, noradrenalina,
dobutamina, dopamina, anrinona, milrinona. Os
vasodilatadores, sobretudo nitroprussiato de sdio ou
nitroglicerina, tm o seu papel no IAM com disfuno
ventricular em fases iniciais quando o paciente ainda
cursa com vasoconstrico.

Dentre os dispositivos utilizados, o balo intra-artico

o mais difundido e com melhores resultados4,6,16. O
emprego do BIA deve ser considerado em distrbios
hemodinmicos refratrios ou com resposta
teraputica insatisfatria e com condies passveis
de reverso4,6,16. particularmente importante nas
intervenes coronrias percutneas e no manejo
perioperatrio de revascularizao miocrdica
cirrgica4, 6, 16. As bombas de assistncia circulatria
(direita ou esquerda) so utilizadas quando os
frmacos e o balo intra-artico so ineficazes para
manter suporte ao corao em falncia4, 6,1 6.Outros
dispositivos usados so hemopump, biopump e o
cardiopulmonary support que funcionam como
corao artificial sendo uma ponte pr transplante4, 6,1 6.

A avaliao dos distrbios hemodinmicos baseada

apenas em dados clnicos e radiolgicos muitas vezes
no suficientemente precisa para orientao de

A revascularizao miocrdica cirrgica deve ser

consideradaem pacientes com anatomia coronria
favorvel para esta interveno, que se apresentem

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com grave distrbio hemodinmico e que tenham

apresentado insucesso ou que no sejam candidatos
terapia tromboltica ou angioplastia4,6,16. A cirurgia
de revascularizao miocrdica apresenta resultados
satisfatrios no choque cardiognico quando
comparado com o tratamento conservador (naqueles
que se encontram a menos de 18 horas do IAM
observa-se taxas de sobrevida de at 90%), porm
um dos principais problemas a dificuldade logstica
de se manter uma equipe cirrgica experiente em
disponibilidade 24h por dia.4, 6, 16

6.

7.

8.

9.

6. CONSIDERAES FINAIS
A sndrome de choque, em especial o choque
cardiognico ps-IAM ainda apresenta altas taxas de
mortalidade apesar da evoluo no tratamento
farmacolgico e das medidas de suporte circulatrio.
O que se sabe at o momento que o tratamento
deve ser o mais precoce possvel com frmacos
associados ao balo intra-artico e seguido de
abordagem intervencionista definitiva (angioplastia ou
revascularizao), sendo essas as medidas que
podem reduzir as altas taxas de mortalidade dessa
sndrome.

10.

11.

12.

13.

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