FICHA CLNICA

CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Por el presente documento, autorizo y doy pleno consentimiento a la Facultad de
Odontologa de la Universidad San Sebastin para que sus docentes, asistentes y
alumnos de todos los niveles estn plenamente autorizados a planificar y ejecutar
los tratamientos e intervenciones clnicas o cirugas del
paciente------------------------------------------------------------------ Autorizo, tambin a la obtencin de todo material para fines cientficos o didcticos
y as como me comprometo a seguir las normas y reglamentos de la Universidad
San Sebastin. Atte.
Nombre: ---------------------------------fecha:-------------------------------- Firma----------------------------------

Datos personales.

Anamnesis.
Examen clnico.
Exmenes complementarios.
Diagnstico.
Pronstico.
Tratamiento.

Antecedentes personales
1) Datos: Esto es algo que puede realizar la secretaria en recepcin. Van aqu
incluidos nombre del paciente, edad, fecha de nacimiento, direccin, fono,
apoderado ( de ser menor de edad el paciente).,ocupacin, direccin y fono de ste.
2) Motivo de la consulta: Debe establecerse la causa de la visita del paciente.
Debera obtenerse una respuesta textual descriptiva de la situacin, por ej, funcin
anmala, esttica inadecuada, etc, de otra manera, podra haber una diferencia
significativa entre lo que el paciente quiere y lo que el clnico estima como
necesario. hay oportunidades en las cuales el problema del paciente, como l lo
entiende, no tiene solucin desde un punto de vista ortodoncico y esta eventualidad
debe clarificarse desde el inicio.
3) Enviado por :Es otra cosa fundamental que debe ser investigada, puesto que
cuando un paciente llega a ortodoncia, uno debe saber de dnde deriva, porque
cualquier otra accin clnica que est asociada a lo que ustedes van a hacer tiene que
ser remitida a la misma persona que derivo al paciente.Tambien puede ser derivado
por otro especialista, como otorrino, pediatra, traumatlogo, etc. O por otro paciente

 4) Antecedentes hereditarios :Es importante que cuando un paciente consulta vaya

acompaado de padre y madre, para investigar cualquier antecedente hereditario en
relacin con la anomala. Ello es muy difcil puesto que los padres no le asignan
importancia alguna, pero cada vez ms se sabe que problemas de salud y de
crecimiento estn asociados al ambiente, pero mucho ms a la herencia. Adems
cuando uno va a tratar un problema en un paciente que est en pleno proceso de
desarrollo, y no es posible cuantificar la magnitud de ese problema en el futuro,
muchas veces basta con ver al padre o la madre para ver hacia dnde va el
crecimiento de esa situacin, cuanto se va a agravar esa forma prognica, o esa
posicin distal de la mandbula, o ese crecimiento vertical de la cara etc.

Historia mdica
Es el proceso mediante el cual el clnico en forma dirigida, invita al paciente a hacer
memoria de sus antecedentes mdicos y odontolgicos que digan relacin con su
enfermedad actual.
Antecedentes mdicos remotos y familiares.
Alergias.
Medicamentos y dosis
Mdico tratante/ especialidad/fono.
5) Hay que hacer tambin ciertas preguntas, dentro de los antecedentes personales,
en relacin al embarazo, primer trimestre. Ustedes saben ya, por las clases de
etiologa, los problemas que se pueden desencadenar por problemas endgenos o
exgenos ( enfermedades agudas, inmunizaciones, frmacos, etc.) Con respecto al
nacimiento , importa ver si fue parto normal o cesrea, y si fue por parto normal se
utilizo frceps, pues se ha visto algunos casos en los cuales ha habido problemas de
desarrollo auricular o de ATM, que durante la anamnesis se ha determinado que el
paciente naci con la ayuda de frceps. Tambin se debe considerar datos relativos a
la lactancia, hay opiniones encontradas con respecto al tiempo ideal, 6 meses, un
ao. Y esto es importante si ustedes recuerdan la funcin que cumple el sistema
estogmatogntico en la succin, y la importancia de esto en el desarrollo de la
neuromusculatura. Se ve adems cmo est la nutricin y la alimentacin en los
primeros aos de vida, con respecto a consistencia, calidad y frecuencia.

Infancia

Hospitalizaciones diabetes alergias

Enfermedades cardiacas endocrinas.
Hematolgicas renales reumticas
Respiratorias Sndromes dficit
Neurolgicos gingivoestomatitis herptica
Trastornos del aprendizaje varicela
Herpangina
hepatitis.

 6) Se debe comenzar a observar y examinar al paciente desde el momento en que

ste ingresa a la consulta: como camina, cmo habla, cmo se comporta, etc. Es
importante que uno establezca una relacin con el paciente y no solo con el
apoderado, porque as uno sabe el grado de escolaridad, de cultura, de
desenvolvimiento y de cooperacin del paciente.
7) Malos hbitos : En general en esta anamnesis se consignarn los malos hbitos
que hubiesen sido visualizados por la madre en pacientes de corta edad, es decir, si
el paciente tiene problemas de succin, onicofagia, la forma en que respira, la
interposicin de algunos objetos, etc. Los malos hbitos deben analizarse en
frecuencia e intensidad.
8) Historia Mdica : En la historia mdica remota es importante recalcar si el
paciente tuvo bronquitis, us inhalador, tuvo traumatismos , es alrgico, tuvo
amigdalitis a repeticin, hepatitis, alguna enfermedad grave, etc. En al parte actual
se va especficamente a si usa algn tipo de medicamentos, y las intervenciones
quirrgicas con respecto a amgdalas o adenoides.
9) Historia Dental : Se consigna si hubo tratamiento previo o no, intervenciones
quirrgicas relacionadas con el territorio maxilofacial, etc. Se evala el
comportamiento. En la parte de denticin temporal, se evalan si esta fue precoz,
normal o tarda. Para ello se cuenta con algunas referencias: la erupcin precoz es
antes de los 4 meses, y es tarda cuando la primera pieza temporal aparece despus
de los 11 meses .En todo caso, se sabe que la erupcin de la denticin temporal en la
poblacin chilena est como promedio 3 meses adelantada con respecto a la
internacional.
9) Historia Dental :
Experiencia dental pasada:
Se cepilla los dientes, frecuencia, eficiencia ,usa dentfrico, usa un elemento
adicional.
Erupcin de la denticin temporal
Erupcin de la denticin temporal :
Pieza
Erupcin
ICI
9-11 meses
ICS
10-12 meses
ILS
11-17 meses
ILI
14-19 meses
1MI
16-21 meses
1MS
17-20 meses
Canino
20-24 meses
2M
20-30 meses
Denticin Mixta

Debe consignarse, en un paciente con denticin mixta, si hay retraso de la erupcin

de las piezas permanentes, y hacer la misma pregunta con respecto a la denticin
temporal, puesto que por lo general sta tambin fue tarda, con ello se puede
tranquilizar a los padres. Motivos por los cuales la erupcin de las piezas

permanentes puede ser tarda . Agenesia, retencin ( por persistencia de la pieza

temporal, presencia de quistes o supernumerarios en malposicin),Esto debe ser
dilucidado precozmente, mediante un estudio radiogrfico.

Evaluacin sicolgica

Cooperador.
Ansioso.
Tmido
No cooperador

Examen clnico
Examen General :Aqu se controla peso y estatura, aplicando los ndices de
crecimiento. Se puede hacer la interconsulta con el pediatra de ser necesario esto, si
se advierte que un paciente llega con un problema de sobre o bajo peso, o de baja
estatura. Ver si el paciente presenta problemas de columna, etc.
Peso

estatura

edad

Relacin: peso/talla talla/edad peso/edad

Constitucin: Pcnico Astnico Normal
Postura

Examen Extraoral
Examen del

Braquicefalo
Dlicocefalo
Mesocefalo

Examen de

Euriprosopo
Leptoprosopo
Mesoprosopo

crneo: Se clasifica en:

la cara: Se clasifica en:

Examen del crneo:

Puntos medianos craneomtricos.


Glabela (G) Prominencia sea entre las crestas superficiales.
Opistocraneo ( Op) Punto seo ms saliente del occipital.

Puntos medianos cefalomtricos

Trichion ( Tr): Nacimiento del pelo a nivel de la lnea media.
Ofrion (On): Interseccin de la lnea media con la tangente a los arcos superciliares.
Glabela piel ( G): Punto ms sobresaliente de la frente a nivel de la lnea media en
el plano medio sagital, por sobre la sutura frontonasal, proyectado en tejido blando.
Nasion piel ( N) :punto ubicado en el centro de la sutura frontonasal en el plano
sagital, proyectado a nivel de tejido blando.
Subnasal ( Sn) :Punto ubicado en el vrtice del ngulo que forma la base de la nariz
con el labio superior, a nivel del plano medio sagital
Stomion ( Sto) Punto ubicado en la interseccin del orificio bucal con el plano
medio sagital.
Pogonion piel (Pg) Punto mas prominente y anterior del mentn seo proyectado
en tejido blando
Gnation piel (Gn) Punto mas anterior e inferior del mentn seo proyectado en
tejido blando.
Menton piel (Me )Punto mas bajo del contorno del tejido blando que cubre la
snfisis mandibular. punto mas inferior de la curvatura del mentn

Puntos paramedianos craneomtricos

Euryon (Eu): Puntos ms prominentes del crneo ubicados lateralmente a nivel de
los parietales.
Puntos paramedianos cefalomtricos
Orbitario (Or): Punto ms bajo a nivel del borde inferior de la rbita, proyectado en
tejido blando, a ambos lados del plano medio sagital. Segn Simon corresponde al
borde inferior de la rbita, cortado por una perpendicular que pasa por el centro de
las pupilas con el paciente en posicin ortosttica.

Indice craneal
Medicin antropomtrica del crneo, su importancia radica en que nos permite
clasificar el tipo de crneo.
Dimetro transversal mximo: Distancia lineal entre los puntos Euryon.
Dimetro anteroposterior mximo: Distancia lineal entre los puntos Glabela y
Opistocrneo.
IC =Dimetro transversal mximo x 100
Dimetro anteroposterior mximo

 Indice craneal: Clasificacin:

Mesocfalo: Cuando el ndice craneal nos da un valor entre 76 y 81%

Dolicocfalo: Cuando el ndice craneal nos da un valor menor a 76%.
Braquicfalo: Cuando el ndice craneal nos da un valor mayor a 81%
Examen facial frontal :En esta parte se analizan las proporciones de la cara en sus
mitades superior e inferior, las que deben ser consignadas en milmetros. Se ve
tambin si existen asimetras en el plano medio sagital, por ej. Si existe desviacin
del mentn, lo que intraoralmente es compatible con un problema de mordida
cruzada. Tambin se pueden apreciar desviaciones del tabique nasal.

Examen facial frontal : Proporcin

Divisin de la cara en tres tercios deseablemente iguales, entre triquion y nasion
blando, entre ste y el punto subnasal y de all a mentn blando, estimacin fcil de
hacer en el examen de perfil tomando la primera distancia con los dedos y
transfirindola hacia los tercios inferiores. como es lgico en el nio pequeo estos
ltimos suelen ser menores Ya que por el ya descrito crecimiento diferencial el
tercio superior, asociado a la curva de crecimiento neural, es el primero en alcanzar
sus dimensiones definitivas

Cara y rostro:
Rostro: Comprendido entre los puntos Trichion y mentn piel, puede ser dividido en
tercios.
Tercio superior: desde Trichion a Ofrion.
Tercio medio : Desde Ofrion a Subnasal.
Tercio inferior: Desde Subnasal a Mentn piel.

Tercios de la cara:
A-Tercio superior ( de la insercin del cabello trichion a la glabela.).
B-Tercio medio ( de la glabela al punto subnasal).
C- Tercio inferior ( punto subnasal a mentn)
Los tercios deben tener un cierto equilibrio.

Cara: Comprendido entre los puntos Ofrion y mentn piel. Puede ser dividido en
dos mitades.
Mitad superior de la cara : Desde Ofrion a Subnasal.
Mitad inferior de la cara: Desde Subnasal a Mentn piel.

ndice facial

 Medicin antropomtrica que nos permite hacer una clasificacin del tipo de cara.
relaciona la altura facial y el ancho facial.
Altura facial : Distancia entre Ofrion y mentn piel.
Ancho facial : Corresponde al dimetro bicigomtico, distancia lineal entre los
puntos laterales ms prominentes de las apfisis cigomticas.
ndice facial: altura facial x 100
ancho facial

Clasificacin:
Mesoprosopo: cuando el ndice facial nos da un valor entre 104 y 97%.
Leptoprosopo: cuando el ndice facial nos da un valor mayor a 104%.
Euriprosopo: cuando el ndice facial nos da un valor menor a 97%.

Biotipos faciales

Braquifacial:
Crecimiento horizontal
Rotacin mandibular anterior
Musculatura fuerte
No hiperlaxitud.
Braquifacial

braquicefalia
Euriprosopo

Dolicofacial :
Crecimiento vertical
Rotacin mandibular posterior
Musculatura dbil
Hiperlaxitud ligamentosa

Dolicofacial

dolico ceflico
leptoprosopo

Mesofacial :
Equilibrio muscular
No hiperlaxitud.

 Mesofacial:

mesocefalia
Mesoprosopo

Piel y labios :Tambin se consigna si el paciente tiene algn problema en la piel, si

su cierre labial es normal o alterado. Cuando los labios tienen una longitud y
posicin adecuadas como para conseguir contacto sin esfuerzo muscular, estando la
mandbula en posicin de reposo, se les describe como competentes.Cuando los
labios estn en esta posicin, el labio inferior toma contacto con el tercio vestbuloincisal del sector frontal superior, constituyendose en una fuerza oponente a la
ejercida por la lengua y que mantienen en posicin estable los incisivos
superiores.Para el registro clnico de esta situacin se solicita al paciente cerrar la
boca y dejar los msculos en reposo. El relajamiento se puede ayudar con un masaje
digital suave de la regin.En este momento se levanta suavemente el labio superior,
para observar directamente la relacin de la cara interna del labio inferior con la
cara vestibular de los incisivos superiores.el diagnstico en esta fase permite
clasificar a los nios en aquellos con competencia labial, otros con incompetencia y
un grupo intermedio de potencialmente competentes, es decir situaciones en las
cuales corregida la anomala de posicin incisal, es posible que los labios se
relacionen normalmente.
El contorno lateral de la frente puede ser:
1-Plano
2-Prominente (convexa)
3-Oblicuo.
La configuracin de la frente depende de factores genticos y varia con la edad y el
sexo.
La forma de la frente y la nariz modifican considerablemente el perfil y por lo tanto
el pronstico del punto de vista esttico.

Nariz:
La valorizacin esttica de la cara depende fundamentalmente del tamao,
morfologa y posicin de la nariz.
Las medidas teraputicas en ortopedia dentomaxilar no alteran el perfil nasal.
La forma de la nariz esta condicionado por posibles traumatismos
Adems se evala el trayecto del dorso de la nariz y de la punta de la nariz ( la
punta influye en el ngulo nasolabial) .
Tamao y forma de los conductos nasales y la posicin del tabique nasal a parte del
factor esttico, deberamos preocuparnos por la funcin, si hay obstruccin nasal
que pueda provocar una respiracin bucal.
Nariz:

 Respingada
Aguilea.
Recta.

Labios: criterios de valoracin.

1-Longitud
2-Anchura
3-Prominencia

Longitud: la longitud del labio superior representa una tercera parte de la altura del
tercio inferior de la cara mientras que el labio inferior y el mentn constituyen dos
terceras partes de esta dimensin en un caso de armona facial .
Punto subnasal
1/3
Estomion
Mentn
2/3
Labio sup e inf al plano de Burstone
Burstone utiliza desde pto subnasal al pogonion piel y mide la distancia del labio
superior e inferior a ese plano.
Norma 3.5 + 2 sup.

2.2 + 2 inf.
La longitud del labio superior se debe relacionar con la posicin del borde incisal
superior.( exponer 2mm del borde incisal)
Anchura :tenemos diferentes grados y anchos de labios, tanto superior como inferior
( esto es extraoral) y no con la tele por eso no estn incluidas las medidas en este
punto. tambin tendremos diferentes posiciones del labio que estn asociados a
factores de la anomala presente o a factores caractersticas personales del paciente.
1-Escaln mesial
2-Escaln distal
3-Posicin media.
Prominencia:
Va a depender de consideraciones tnicas ( en un europeo va a ser mucho ms
abierta, que un latino americano).
Grosor de los tejidos blandos
Tono del orbicular de los labios( se puede modificar como consecuencia del
tratamiento, ms un manejo de kinesilogo, pero es difcil)
Posicin incisiva ( se puede modificar por el ortodoncista).
Configuracin de las estructuras seas subyacentes ( se puede modificar por el
ortodoncista.)

Angulo nasolabial

 Angulo nasolabial: El centro es el pto subnasal, ms la tangente a la columela y al

labio superior.
Rango 90-120

Mentn: la configuracin depende de factores;

Grosor de las partes blandas
Tono del msculo mentoniano
Morfologa y constitucin de la mandbula ( cuerpo mandibular)
1-Altura del mentn: es la distancia entre el surco mentolabial y mentn ,un
desarrollo exagerado, modifica la posicin del labio inferior y va a alterar el sellado
labial.
2-Contorno mentoniano: se valora con relacin a la posicin del labio inferior y el
trayecto del pliegue mento labial. Tenemos distintas configuraciones de mentones.
3-Asimetra del mentn Se observa el centro de la mandbula si corresponde al
centro del rostro, un desvo del mentn puede ser una alteracin de tipo esqueletal,
que puede involucrar un crecimiento diferencial o una alteracin a nivel de las
articulaciones y una asimetra a nivel bucal .junto con eso cuando hagamos en
anlisis de las partes blandas utilizaremos el estudio fotogrfico.
Examen facial lateral : Debe consignarse el tipo de frente y el de nariz, las
caractersticas de los labios,( protruidos, retruidos o normales) con respecto al labio
inferior puede adems estar
( evertido o interpuesto ),mentn,( poco,
normal o prominente ), surco mentolabial,(analizarlo con respecto a la tonicidad
muscular) ngulo goniaco hay que recurrir a la palpacin para determinar su
configuracin, relacionada a su vez con el tipo de crecimiento vertical del paciente.
Debe consignarse tambin la rotacin mandibular ( anterior, media o posterior )
Rotacin mandibular
Al observar el ngulo entre el plano de Frankfort y el plano mandibular se puede
estimar la tendencia de crecimiento de la manbbula
Examen facial del perfil :
El contorno del perfil. Se puede estimar observando el comportamiento de las lneas
glabela labios y labios pogonion blando, determinando concavidad, convexidad o
rectitud de la cara, o con propsitos parecidos el ngulo formado por los planos de
Frankfort y Nasion-Pogonion, que en condiciones normales es recto, aunque en el
nio puede ser inferior a 90

Definiremos tres tipos de perfiles:

1-Perfil recto
2-Perfil convexo
3-Perfil cncavo

 Trazamos una lnea recta que une la glabela y el borde del labio superior, y otra del
borde del labio superior al pogonion (vrtices de las partes blandas) as estas lneas
van a poder angularse.
Perfil convexo ( cuando la lnea es hacia atrs).
Perfil cncavo ( cuando la lnea es hacia delante)
El perfil convexo indica una relacin intermaxilar sagital de clase II.
El perfil cncavo indica una anomala de clase III.
Va a influir en la fisonoma pero, no siempre corresponde con la anatoma antero
posterior de las estructuras seas.( no necesariamente las estructuras seas estn
alteradas.)
Plano Esttico de Ricketts
El plano esttico: Este plano, propio del anlisis cefalomtrico de Ricketts, une la
punta de la nariz ( punto Pronasal) al Pogonion blando y a l se relaciona los labios
en el examen del perfil. La superficie labial inferior est influenciada por la posicin
de los incisivos superiores e inferiores, mientras que el labio superior slo por los
incisivos superiores. Idealmente, el labio superior est ms retrasado con respecto al
plano esttico que el labio inferior. En los nios pequeos ambos labios pueden
quedar por delante del plano y en la medida que aumenta la edad parecen contraerse
hacia la cara, mientras crece la nariz y el mentn. A los ocho aos , el labio est a
1,25 mm por detrs del plano, distancia que aumenta 0,25 mm por ao hasta la
adolescencia y el adulto joven ( 18 y 23 aos de edad ), especialmente en los
varones .hay que recordar que, con la edad los incisivos permanentes maxilares
experimentan una verticalizacin, haciendo ms btuso el ngulo interincisivo y por
lo mismo, retrocede el soporte dentario de los labios.

Lnea E esttica de Ricketts

Lnea tangente desde la parte ms anterior del apndice nasal (En) y el mentn
blando (Dt).
Norma -2mm a + 2mm