CASO EN ESTUDIO N 3

7 p.m. ingresa al Servicio de Emergencia del HPD

Beln el seor R.T.V., de 69 aos de edad, en
silla de ruedas, acompaado de su nieta, adulta
joven. Al paciente se le observa con los ojos
cerrados, ceo fruncido, quejndose, con el cuello
echado hacia atrs de la silla. Al saludarle no
contesta, la seora hija refiere: mi pap no puede
respirar bien, desde la maana, como vive solo
con mi mam, ella no lo pudo traerle duele el
pecho, y cuando toma aire o se mueve le duele
ms. Se le coloca al paciente en una camilla,
pero no tolera la posicin decbito, por lo que se
le sienta en un silln.
Paciente adelgazado,
inquieto.

plido

+++,

agitado,

8,50 p.m.se tiene resultados de anlisis: Hb. 9.5 g

%, leucocitos: 23,000/mm3, neutrfilos: 80 %,
abastonados: 8 %
Gasometra: PaO2: 70mmHg, Ph: 7,30, HCO3:
28mEq/l, Sat. O2: 70%
La radiografa presenta opacidad con consolidados
en el lbulo inferior pulmonar izquierdo
El mdico indica colocar una va endovenosa para
iniciar antibioticoterapia parenteral stat.
En relacin al caso:
Ordene secuencialmente los datos que se les ha
brindado y organicen el proceso enfermero,
consideren las preguntas orientadoras:
1. En la valoracin: qu otros datos
necesitara? qu fuentes utilizara?
2. Determine el o los diagnsticos prioritarios
de enfermera
2.1. Determine el marco terico que
necesita para el anlisis respectivo
2.2. Jerarquice las respuestas humanas
3. Planifique y ejecute hipotticamente sus
intervenciones de enfermera, teniendo en
cuenta su fundamentacin respectiva.
4. Utilice las guas de Nanda, NOC y NIC.
5. En sus intervenciones, cules seran los
antibiticos de eleccin para el seor
R.T.V?
6. Considera usted necesario, la toma de
una muestra para un cultivo de secreciones
y un hemocultivo, antes de iniciar
tratamiento con antibiticos?
7. Qu consideraciones ticas y bioticas
tendr en cuenta en el cuidado enfermero
para el seor R.T.V
8. Cul de las tericas de enfermera guiar
sus intervenciones?
9. Utilicen el cuadro presentado para
organizar su plan de cuidado enfermero.

Al control de los signos vitales, se encuentra: P.A.

140/70, Pulso: 128 x, F.R.: 28 x, movimientos
torcicos asimtricos, respiracin superficial, T
39,3C axilar. Con cianosis distal ungueal, aleteo
nasal y uso de msculos accesorios
Se ausculta pulmones y se aprecia crepitantes y
roncus, ausencia de sonidos respiratorios en el
lbulo inferior pulmonar izquierdo. Mdico
clnico de guardia lo evala e indica administrar
oxgeno por cnula binasal 4 l/m, una radiografa
de trax AP y lateral izquierda y anlisis de
sangre. Le toman radiografa indicada con equipo
porttil y le toman muestra de sangre venosa para
hemograma y arterial para un AGA. Al trmino de
la toma de placa radiogrfica tose y elimina esputo
hemoptoico en pequea cantidad, se escucha
movilizacin de secreciones, continua tosiendo sin
eliminar resto de secreciones, refiriendo: no las
puedo eliminar, me duele ms el pecho, aydenme
siento que me muero, no puedo respirar
A los 30 est menos agitado y manifiesta: me
duele mucho mi cabeza y todo mi cuerpo est
como si lo hubieran paleado
I.

VALORACIN

10. En la valoracin: qu otros datos necesitara? qu fuentes utilizara?

Datos significativos
T 39,3C
Piel plida+++
Al control de signos vitales
P.A. 140/70,
Pulso: 128 x
F.R.: 28 x

Necesidades

Dominios
clases

Necesidad
fisiolgica
de
supervivencia:

Dominio 11:
seguridad
y
proteccin Clase
6:
termorregulaci
n

Termorregulaci
n

Al control de signos vitales

P.A. 140/70,
Pulso: 128 x
F.R.: 28 x
Se observa:
Movimientos
torcicos
asimtricos,
respiracin superficial, Con
cianosis distal ungueal,
aleteo nasal y uso de msculos
accesorios.
Se ausculta pulmones y se
aprecia crepitantes y roncus
ausencia de sonidos respiratorios
en el lbulo inferior pulmonar
izquierdo.
Hemograma : Hb. 9.5 g %,
leucocitos:
23,000/mm3,
neutrfilos: 80 %, abastonados: 8
%
AGA
Gasometra:
PaO2:
70mmHg, Ph: 7,30, HCO3:
28mEq/l, Sat. O2: 70%

Necesidad
fisiolgica
de
supervivencia:

Oxigenacin

Necesidad
fisiolgica
de
supervivencia
Evitacion
del
dolor

Dominio 3:
Eliminacin
intercambio
Clase 4:
Funcin
respiratoria

Dominio:
12
confortClase :1
confort fsico

hija refiere:mi pap no puede

respirar bien, le duele el pecho, y
cuando toma aire o se mueve le
duele ms

Otros datos que valoraramos es, si el paciente habitualmente ha sabido consumir cigarrillos o que
antecedentes a tenido anteriormente , las fuentes de informacin de gran ayuda seria los familiares de la
persona y la historia clnica del paciente.
II.

ANLIS DE DATOS

ANALISIS DE DETERIORO DELINTERCAMBIO DE GASES:

La necesidad de oxigenacin hace referencia a la
respiracin la cual tiene como finalidad
proporcionar a las clulas del organismo, la
cantidad indispensable de O2 y a la vez eliminar el
CO2 que resulta de la combustin celular.
En el caso del Sr. R.T.V de 69 aos, acompaado
de su nieta, adulta joven la cual refiere: mi papa
no puede respirar bien, desde la maanale duele
el pecho y cuando toma aire o se mueve le duele
mas .
A la valoracin: Paciente adelgazado, palido +++,
inquieto.
Al control de signos vitales, se encuentran: F.C:
128x; F.R: 128x, movimientos torcicos
asimtricos, respiracin superficial, cianosis,
aleteo nasal y uso de msculos accesorios;
evidenciando una alteracin en la necesidad de
oxigenacin.

La necesidad de oxigenacin se puede alterar

porque hay falla en una de las fases de la
respiracin : la ventilacin pulmonar, es el
proceso mediante el cual el aire , debido a la
diferencia de presin que existe dentro y fuera de
los pulmones , se mueve hacia el interior y el
exterior de los mismos , para mantener las
concentraciones adecuadas de O2 y CO2 en los
alveolos , este proceso consta de dos fases: la
inspiracin , es el proceso de entrada del aire
hacia los pulmones cuando la presin pulmonar es
menor que la presin atmosfrica. Se produce por
la contraccin del musculo diafragma y los
msculos intercostales. Cuando el diafragma se
contrae desciende hacia la cavidad abdominal,
alargando el trax. La contraccin de los msculos
intercostales mueve las costillas, lo que da lugar a
un aumento del dimetro anteroposterior y
trasversal del trax. A medida que aumenta el
tamao del trax disminuye la presin

intratorcica e intrapulmonar , producindose la

inspiracin del aire y la expansin del parnquima
pulmonar y la espiracin, es un proceso pasivo
que se inicia cuando la presin pulmonar es mayor
que la atmosfrica, lo que da lugar a la expulsin
del aire hacia el exterior. Conlleva , adems , una
relajacin de los msculos del trax y una
disminucin del tamao de los pulmones ; El
intercambio gaseoso, se realiza en los pulmones
entre el aire que llega a los alveolos y la sangre
venosa de los capilares pulmonares a travs de la
membrana alveolo capilar, la difusin de los gases
se realiza de formar pasiva, en funcin de la
presin parcial del O2 y del CO2 .Como la presin
parcial de O2 es mayor en los alveolos que en los
capilares pulmonares, el O2 pasa al interior de los
capilares hasta que la presin parcial de O2 se
iguala a ambos lados de la membrana
alveolocapilar y Transporte de gases, una vez
que los gases entra torrente sangunea se disuelve
en el plasma, formando uniones con componentes
de la sangre , esta fase se produce por una
diferencia de presin entre el exterior y el interior
de las clulas tisulares y clulas sanguneas. La
presin parcial de O2 es mayor en las clulas
sanguneas que en las tisulares, lo que facilita su
difusin .la capacidad de la hemoglobina
(afinidad) para unirse con el oxgeno aumenta
cuando hay incremento de la presin parcial O 2 y
una disminucin de la presin parcial del CO2..
El deterioro del intercambio de gases tiene
consecuencia la variabilidad de los gases arteriales
tal es nuestro caso: PaO2: 70mmHg; pH : 7,30 ;
HCO3 : 28 mEq/L ,SO2 : 70%.
La presin parcial de CO2 (pCO2) corresponde
a la presin ejercida por el CO2 libre en el plasma,
siendo los valores normales 35 45 mmHg, un
aumento de esta se da cuando existe una
hipoventilacin. Una PO2 baja significa que existe
hipoxemia y una PO2 elevada, una hiperoxia; la
presin parcial de O2 (pO2 ) corresponde la
presin ejercida por el O2 en el plasma libre,
siendo los valores normales 85 100 mmHg ,
cuando existe una PCO2 baja significa que existe
una hiperventilacin, y al contrario, cuando existe
una PCO2 elevada significa una hipoventilacin ;
la saturacin de oxigeno (SO2) corresponde al
porcentaje de hemoglobina que se halla unida
reversiblemente al O2, siendo los valores normales
de 95 a 100%.

asimtricos, respiracin superficial, cianosis,

aleteo nasal ,uso de msculos accesorios, PaO2:
70mmHg; pH : 7,30 ; HCO3 : 28 mEq/L ; SO2 :
70%, palidez +++.

ANLIS DE HIPERTERMIA
La termorregulacin determina el equilibrio entre
la produccin y prdida de calor. El
funcionamiento de este equilibrio est asegurado
gracias a la accin integradora del centro
termorregulador situado en el hipotlmo, los
sistemas receptores trmicos y los sistemas
efectores.
La necesidad de termorregulacin hace referencia
al mantenimiento de la temperatura corporal
dentro de una zona especfica bajo condiciones
que involucran cargas trmicas internas
(metablicas) o externas (ambientales).Esto es
posible por la capacidad que tiene el cuerpo para
poner en marcha mecanismos que favorecen el
equilibrio entre la produccin y la prdida de
calor.
Cuando la produccin de calor en el cuerpo es
mayor a la velocidad a la que se est perdiendo, se
acumula el calor dentro del cuerpo y aumenta la
temperatura corporal. Al contrario, cuando la
prdida de calor es mayor, descienden el calor y la
temperatura corporal.
En la persona, R.T.V. de 69 aos de edad en el
servicio de emergencia del HPD, se presenta un
incremento de la temperatura corporal axilar de
39,3C, siendo el valor normal de la temperatura
axilar entre 36,5 y 37,1C, evidencia una
alteracin en la necesidad de termorregulacin.
El aumento de la temperatura corporal, puede
deberse a alteraciones del propio encfalo o bien a
sustancias toxicas que inciden en los centros
termorreguladores. En el caso de estudio est
relacionado con la accin de sustancias txicas
debido a el proceso infeccioso por neumona basal
derecha, evidenciado por el aumento de leucocitos
de 23,000 x mm3, siendo la cifra normal entre
5,000 10,000 x mm3

Con lo que se concluye con el diagnstico:

Posiblemente el mecanismo por el cual se ha

desarrollado esta infeccin en la persona ha sido la
inhalacin de microorganismos presentes en el
medio ambiente.

Deterioro del intercambio de Gases(00030) r/a

cambios en la membrana s/a Neumona m/p F.C:
128x; F.R: 128x, movimientos torcicos

El organismo de la persona pone en juego

mecanismos de defensa para evitar la invasin
bacteriana que en este caso podran ser

neumococos. Sim embargo cuando estos cruzan

las barreras protectoras, se activan los macrfagos
alveolares clulas de defensa de los pulmones que
actan fagocitando y digiriendo a los
microorganismo invasores, desencadenndose la
respuesta inflamatoria a nivel de los tejidos
pulmonares.
Cuando los tejidos o la sangre contienen bacterias
se desprenden de la membrana de la clula
bacteriana, toxinas lipopolisacridas, llamndose a
estas sustancias pirgenos exgenos, Los
fagocitos neutrfilos y monocitos maduros
(macrfagos) son atrados hacia las bacterias por
un proceso de quimiotaxis y se deslizan hacia los
poros de los vasos sanguneos por diapdesis. Al
ingerir a las bacterias, liberan parte de la pared
celular bacteriana, lo que origina que los
macrfagos circulantes segreguen Interleucina -1
(pirgeno endgeno).
Cuando la interleucina-1 alcanza el hipotlamo, a
travs de la circulacin, hace que las neuronas de
la regin pre ptica sinteticen prostaglandinas E2
el punto fijo del termostato que es 37C va a
alcanzar valores mas altos variando el punto fijo A
hasta valores por encima de 39C la persona de
estudio llega a 39,3C . Esto estimula al centro de
produccin de calor localizado en hipotlamo
posterior y se envan seales efectoras para que se
desencadenen los mecanismos de produccin de
calor, como escalofros los mismos que son
resultado de ciclos repetidos de contraccin
muscular (fase de escalofros de la fiebre), la
vasoconstriccin periferia que hace que se
contraigan los vasos cutneos que evitan la
perdida de calor desde los rganos internos hacia
el exterior manteniendo el calor corporal, el
metabolismo disminuye la produccin de tiroxina
en las glndulas tiroideas, los conductos de
glndulas sudorparas se cierran para cesar la
produccin de sudor evitando la perdida de calor
por evaporacin ,permitiendo que la temperatura
corporal se eleve hasta alcanzar el mismo valor de
T del termostato En la persona de estudio la
temperatura corporal que se mide en la regin
axilar se eleva a una temperatura de 39.3C.
Simultneamente el centro de produccin de calor
estimula a los nervios simpticos que inervan la
medula suprarrenal liberndose adrenalina y
noradrenalina a la sangre. Estas hormonas
aumentan el metabolismo celular para que la
temperatura corporal alcance el nuevo punto de
ajuste del termostato hipotalmico. Respuestas
asociadas al incremento del metabolismo celular
se evidencian en el incremento del valor normal
de la frecuencia cardiaca , y en la persona es de

128x. Esto resulta beneficioso para que los

leucocitos sean transportados con mayor rapidez
al lugar de la infeccin en este caso en el tejido
pulmonar
Asimismo
este
aumento
del
metabolismo hace que aumente el consumo de
oxgeno y la frecuencia respiratoria aumente para
cubrir las necesidades metablicas del organismo,
en la persona R.T.V se evidencia en una
frecuencia respiratoria de 28x, siendo los valores
normales de 16-20x. (Fase de meseta de la fiebre
Como la temperatura corporal en la persona
permanece alta, el termostato hipotalmico,
estimula al centro de prdida el calor (hipotlamo
anterior) este enva impulsos nerviosos eferentes a
los vasos sanguneos de la piel, causando vaso
dilatacin cutnea, observndose en la persona,
facie rubicunda y piel caliente a la palpacin, para
permitir la perdida de calor desde las reas y
estructuras internas del organismo hacia la
superficie o reas perifricas, pues se trata de
perder el exceso de calor al ambiente; al
producirse un aumento del flujo de la sangre desde
el interior del cuerpo a la piel. (Fase de
efervescencia)
Los riesgos que podran asociarse a la hipertermia,
es la afectacin de la necesidad de hidratacin. Ya
que la hipertermia es un factor que aumenta las
perdidas hdrica. Se estima que por cada grado
centgrado en exceso por encima del valor normal
de la temperatura (37C), mantenido en 24 horas
se pierde entre 300 500cc de agua. Por otro lado
la hipertermia tambin aumenta las perdidas
insensibles de agua a travs de la respiracin
como consecuencia de la polipnea, por cada 5
respiraciones por encima del valor normal (16 a
20 por minuto) se pierde 100cc de agua en 24
horas, dando lugar a un posible dficit de lquidos
en la persona R.T.V.
La hipertermia, puede desencadenar adems un
grave riesgo de lesin, si la temperatura corporal
llegara a incrementarse hasta alcanzar cifras de 41
a 42 grados centgrados; resultando dao de las
clulas parenquimatosas, en especial de las
neuronas que podra traducirse en crisis
convulsivas, cuyo dao finalmente resultara
irreversible.
Por lo que se concluye que la persona R.T.V
presenta:
Hipertermia (00007) r/c enfermedad; s/a
neumona; m/p temperatura axilar de 39.3C,
FC: 128x y FR: 28x.

El pulmn est constantemente expuesto a agentes

patgenos que pueden llegar por las vas areas a
travs de la inhalacin de partculas, aerosoles y
gases o mediante la aspiracin de contenido
bucofarngeo. Adems, aunque con menor
frecuencia, algunas pueden alcanzar el pulmn por
va hematgena o por va transtorcica. Los
agentes patgenos pertenecen a diversas
categoras:
Agentes infecciosos: virus, bacterias, hongos,
parsitos, Gases txicos o irritantes: humo de
tabaco, anhdrido sulfuroso, ozono, xidos
nitrosos, CO, oxgeno en altas concentraciones,
Sustancias qumicas cancergenas: humo de
tabaco, polutantes ambientales, Partculas
inorgnicas: slice, asbestos, carbn, hierro, etc,
Partculas orgnicas: plenes, esporas de hongos,
enzimas, Drogas: utilizadas por va local
(aerosoles,
gotas
nasales)
o
sistmica,
Secreciones: secrecines bucofarngeas, gstrica,
Cuerpos extraos: alimentos, piezas dentales,etc.
Dependiendo de la magnitud de la exposicin, de
la eficiencia de los mecanismos defensivos y de
factores de susceptibilidad individual, se pueden
producir enfermedades como infecciones,
neumonitis qumicas, neumoconiosis, limitacin
crnica del flujo areo, episodios de asma,
neumonitis alrgicas extrnsecas, neumonitis por
drogas, neumonas aspirativas, etc.
Por ello la neumona en el adulto mayor de 69
aos va a ser que a mayor
edad existe
disminucin de la funcin mucociliar que
mediante la secrecin de moco y arrastre (a travs
de la tos y expectoracin) permite la eliminacin
de partculas extraas y patgenas de las vas
areas.
La tos se ve afectado por la retencin de
secreciones ya que la tos es un mecanismo de
defensa del organismo producido bruscamente por
el vaciado de explosivo del aire de los pulmones
con el fin de eliminar material presente en las vas
respiratorias. Existen varios tipos de tos: la tos
aguda y la tos crnica; en este caso el seor
presenta tos crnica; por ello el Sr sigue tosiendo
sin poder eliminar las secreciones.
Por ello Los mecanismos de defensa que deben
traspasar los agentes patgenos para la generacin
de una neumona son: vibrisas y cornetes,
ramificaciones del rbol traqueo bronquial,
mecanismos de eliminacin o limpieza mucociliar,
factores anti-bacterianos locales, reflejo nauseoso
y el tusgeno y la flora normal de la orofaringe.

Cuando estos microorganismos vencen esta

barrera, se activan los macrfagos alveolares
clulas de defensa de los pulmones que actan
fagocitando y digiriendo los materiales extraos
que fueron inhalados y llegaron a los alvolos. Los
macrfagos que se encuentran en los alvolos son
los responsables de la respuesta inflamatoria que
desencadena el sndrome clnico de neumona.
Tambin se activan las protenas A y D de la
sustancia tensioactiva cuya funcin es impedir el
colapso de las paredes alveolares al momento de
la espiracin y la eliminacin ascendente y por va
linftica.
Las vas respiratorias tienen mecanismos de
defensa que evitan que lleguen bacterias al
pulmn, como son la tos, la presencia de clulas
con cilios, y clulas y sustancias especialmente
diseadas para la inmunidad, los linfocitos,
neutrfilos, macrfagos y anticuerpos. Estas
defensas pueden debilitarse por determinadas
circunstancias y facilitar as que los grmenes
alcancen el pulmn y produzcan infecciones.
Por lo que en el anlisis del hemograma, revela:
Hb. 9.5 g %, leucocitos: 23,000/mm3, neutrfilos:
80 %, abastonados: 8 %
La elevacin del nmero de leucocitos, es tpico
de infecciones bacterianas. El valor normal de los
leucocitos vara entre 5 000 y 10 000 clulas por
ml. Los leucocitos son, en realidad, un grupo de
diferentes clulas, con diferentes funciones en el
sistema inmunolgico. Asi como tambin se
escuchan Los roncus y crepitantes que son ruidos
agudos originados por el paso del aire a travs del
rbol traqueobronquial, que han disminuido su
calibre por obstruccin o constriccin, aparecen
en la inspiracin y espiracin, que pueden ser
generalmente mltiples y diseminadas por todo el
trax, se auscultan principalmente en la regin de
los pices pulmonares y cara anterior de trax.
Por lo expuesto se concluye con el diagnstico :
Limpieza ineficaz de las vas areas r/a retencin
de secreciones m/p tos inefectiva, agitacin y
disnea.
Agravando asi la enfermedad hija refiere: mi
pap no puede respirar bien, desde la maana,
como vive solo con mi mam, ella no lo pudo
traerle duele el pecho, y cuando toma aire o se
mueve le duele ms.
El cuadro infeccioso debido a esta enfermedad y
al tener retenido las secreciones va a ser que al
intentar toser le cause dolor en el pecho debido a
la acumulacin de secreciones y a la dificultad

para poder respirar con normalidad ; afectando asi

su estabilidad emocional por lo que se le observa
con los ojos cerrados, ceo fruncido, quejndose,
con el cuello echado hacia atrs de la silla ,por
otro lado la respiracin tambin va aser afectada
incrementndose asi tambin su frecuencia
cardiaca; las causas de esto tambin provoca los
cambios de posicin al paciente por ello refiere:

III.

no las puedo eliminar, me duele ms el pecho,

aydenme siento que me muero, no puedo
respirar.
Por lo que se concluye con el diagnstico:
Dolor agudo: r/C agentes lesivos m/P expresin
facial, postura para evitar el dolor , ojos
cerrados,
ceo
fruncido,
quejndose

PLANIFICACIN

DIAGNSTICO :Deterioro del intercambio de Gases (00030) r/a cambios en la membrana s/a Neumona m/p F.C: 128x;
F.R: 128x, movimientos torcicos asimtricos, respiracin superficial, cianosis, aleteo nasal ,uso de msculos accesorios,
PaO2: 70mmHg; pH : 7,30 ; HCO3 : 28 mEq/L ; SO2 : 70%, palidez +++.
Resultados :
Intervenciones/ actividades
Fundamento Cientfico
ESTADO RESPIRATORIO:
INTERCAMBIO GASEOSO
(0402)
Escala 22: Desviacin grave
del rango normal a Sin
desviacin del rango normal
(5)
Puntuacin Inicial: Desviacin
sustancial (2)
Puntuacin diana: Llevar de 2
desviacin sustancial a 4
desviacin leve. Indicadores:
040208 Pa O2
040209 Pa CO2
040210 pH
040211 Sat. O2
040213 Hallazgos en la
radiografa de trax
Escala 22: Grave a Ninguno
Puntuacin Inicial: Sustancial
(2)
Puntuacin diana: Llevar de 2
sustancial a 4 leve
Indicadores:
040203 Disnea de reposo
040205 Inquietud
040206 Cianosis
ESTADO
RESPIRATORIO (0415)
Escala 22: Desviacin grave
del rango normal a Sin
desviacin del rango normal
(5)
Puntuacin Inicial: Desviacin
sustancial (2)
Puntuacin diana: Llevar de 2
desviacin sustancial a 4
desviacin leve.

MONITORIZACIN DE SIGNOS VITALES

(6680)
Controlar peridicamente PA, pulso y
Temperatura cada 6 horas.
MONITORIZACIN RESPIRATORIA (3350)
Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuerzo de la respiracin.
Valorar utilizacin de msculos accesorios.
Auscultar ruidos respiratorios, cada 4
horas.
Observar si aumenta ansiedad,
intranquilidad y falta de aire.
Apoyar a la persona si presenta disnea a
travs del soporte emocional.

MONITORIZACIN CIDO BASE (1920)

Tomar muestra de sangre arterial para el
AGA.
Interpretar los valores del pH, PaCO2,
HCO3.
INTERPRETACIN DE DATOS DE
LABORATORIO (7690)
Comparar los resultados del recuento de
leucocitos en un hemograma con los
valores normales.

Controlar peridicamente los signos vitales

en una persona con problemas respiratorios
permite al profesional de enfermera,
interpretar y evaluar los cambios positivos o
detectar oportunamente complicaciones y
actuar de forma eficaz. Kozier, 2008.
Vigilar el patrn respiratorio permite evaluar
el progreso de la persona o detectar
tempranamente complicaciones y actuar de
forma eficaz. Kozier, 2008.
Valorar la utilizacin de msculos accesorios
para la respiracin ayuda a determinar la
necesidad de soporte ventilatorio. Kozier,
2008.
La auscultacin torcica verifica que los
sonidos respiratorios sean normales ( o no )
bilateralmente, y los hallazgos se registran
como informacin de referencia para
comparaciones posteriores. Smeltzer,
2005.pg. 496).
La disnea se refiere a la dificultad
respiratoria que se manifiesta como una
sensacin de falta de aire en los pulmones.
La persona suele mostrar ansiedad y/o
intranquilidad, siendo necesaria el apoyo
psicolgico y la administracin de oxgeno.
Kozier, 2008.

Tomar muestra de sangre arterial para el

AGA, es una actividad interdependiente de
enfermera, constituye el primer paso para la
monitorizacin del pH y gases en sangre

Indicadores:
041501Frecuencia
respiratoria
041502Ritmo respiratorio
041503Profundidad
041504 Ruidos respiratorios
auscultados
041508 Sat de O

Escala 22: Grave a Ninguno

Puntuacin Inicial: Sustancial
(2)
Puntuacin diana: Llevar de 2
sustancial a 4 leve
Indicadores:
041510 Uso de msculos
accesorios accesorios
041516 Inquietud
041530 Fieb

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS IV
(2314)
Seguir cinco acciones correctas de la
administracin de medicamentos.
Administrar Ceftriaxona 2 gr diluido en
100cc de cloruro de sodio al 9 por mil
mediante volutrol.
OXIGENOTERAPIA (3320)
Colocar a la persona en la posicin que
permita que el potencial de ventilacin
sea el mximo posible.
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS
POR VA INHALATORIA (2311)

Interpretar los valores del pH, Pa CO2 y

HCO3, es importante para la valoracin
enfermera. La Pa CO2 indica cuan adecuada
es la ventilacin alveolar. Las
concentraciones de bicarbonato y cifras del
pH, ayudan a valorar la capacidad de los
riones para reabsorber o excretar iones de
bicarbonato para mantener el pH corporal
en niveles normales. Smeltzer, 2005 pg. 540

Nebulizacin con NaCl al 9 /oo 5 cc. + 3

gotas de Fenoterol c/4 horas

La posicin semifowler favorece la

ventilacin al permitir la expansin del
trax, porque las vsceras abdominales
descienden, facilitando la expansin del
diafragma. Potter, 2002.
Cefalosporina de tercera
generacin, Es un beta
lactmico, bactericida de
amplio espectro y accin
prolongada. Inhibe la sntesis
de pared celular bacteriana.
Se recomienda en el adulto
una dosis de 1- 2 gr/24h.
Kozier, 2008.

arterial.
Se obtienen mediciones del pH sanguneo y
tensiones arteriales de oxgeno y dixido de
carbono para ajustar la oxigenoterapia segn
se requiera. Smeltzer, 2008. pg. 540.
La tensin arterial de oxgeno indica el grado
de oxigenacin de la sangre y tensin arterial
de co2 indica cuan adecuada es la
ventilacin alveolar- Smeltzer, 2005.

El fenoterol es un agonista selectivo de los

receptores beta2-adrenrgicos. Relaja el
msculo liso bronquial y disminuye la
resistencia de las vas areas al estimular
de forma selectiva los receptores beta2adrenrgicos. Tambin inhibe la liberacin
de mediadores espasmgenos e
inflamatorios de los mastocitos
pulmonres, tales como histamina,
leucotrienos y prostaglandina D2.
Disminuyendo la secrecin de moco e
incrementa el aclaramiento mucociliar.

La comparacin de los resultados del

recuento de leucocitos a travs del
hemograma con los valores normales,
permite determinar la alteracin en la
frmula leucocitaria, ya que suele elevarse
en las infecciones bacterianas y por el
contrario tiende a disminuir en las
infecciones vricas. Kozier, 2008.
Seguir cinco acciones correctas de la
administracin de medicamentos: Persona
correcta, medicamento correcto, dosis
correcta, frecuencia correcta y hora
correcta; garantiza que el profesional lleve a
cabo la intervencin de manera segura.
Kozier, 2008.

DIAGNSTICO: Limpieza ineficaz de las vas areas (00031) r/c retencin de secreciones m/p por tos inefectiva, agitacin
y disnea.
RESULTADO

INTERVENCIONES /ACTIVIDADES

FUNDAMENTO CIENTFICO

ESTADO RESPIRATORIO:
PERMEABILIDAD DE LAS
VAS RESPIRATORIAS
(0410):

ASPIRACIN DE LAS VAS AREAS

(3160): Extraccin de secreciones
de las vas areas mediante la
introduccin de una sonda de
aspiracin en la va area oral,
nasofarngea o traqueal del
paciente

Utilizar las tcnicas de barrera y proteccin adecuadas para

los procedimientos de alto riesgo de contagio ayudara a
que el profesional de enfermera este protegido y sin riesgo
de contaminacin
(adaptado por el equipo, kozier)

Usar el equipo de proteccin

La auscultacin es un elemento bsico en la exploracin del

Escala 22: desviacin

grave del rango
normal(1) a sin
desviacin del rango

normal (5)

aparato respiratorio, consiste en escuchar los sonidos que

se producen en el interior del cuerpo, pudiendo ser directa
Puntuacin Inicial:
o indirecta. La auscultacin directa implica el uso directo
Desviacin grave del
Auscultar los sonidos respiratorios del odo, y la indirecta implica el uso del estetoscopio que
rango normal (1)
antes y despus de la aspiracin
trasmite el sonido.
Los ruidos respiratorios se originan por el flujo de aire que
Puntuacin Diana: Llevar
pasa a travs de las vas areas causando turbulencias, que
de desviacin grave del
originan las vibraciones que percibimos como ruidos.
rango normal (1) a
(rehabilitacin respiratoria en el epoc desde atencin
desviacin leve del rango
primaria
normal (4)
Autora: ROSA ANA MUOZ RUIZ )
Indicadores:
041004 Frecuencia
respiratoria
041005 Ritmo
respiratorio
041011 Profundidad de
la inspiracin

personal (guantes, gafas y

mascarilla) que sea adecuada.

Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa

de la mucosa bronquial, que genera moco para atrapar
partculas y expulsarlas por medio de la tos. Cuando el
reflejo de la tos esta inhibido es ineficaz o insuficiente para
mantener la permeabilidad de la va area se produce la
aspiracin de secreciones.
(medline plus, 2014)

AYUDAR A LA VENTILACIN
(3390): estimulacin de un
Escala 22: Grave a
esquema respiratorio espontaneo
Ninguno
optimo que maximice el
intercambio de oxigenacin y
Realizar cambios de posicin continuamente en un paciente
Puntuacin Inicial:
dixido de carbono en los
ayudara a que no se formen ulceras por presin y que su
Grave (1)
pulmones
respiracin sea eficaz
(realizado por equipo)
Puntuacin Diana: Llevar Mantener una Va area
de Grave (1) a Leve (4)
permeable
Ayudar en los frecuentes cambios Conseguir una mejora de los sntomas y enlentecer la
de posicin segn corresponda
progresin de la enfermedad. Disminuir el trabajo
Indicadores
respiratorio, a travs de la disminucin de las resistencias
041007 Ruidos
Fomentar una respiracin lenta y bronquiales (provocadoras de atrapamiento areo) y los
respiratorios patolgicos profunda, cambios posturales y
niveles de CO2 en sangre mediante ejercicios respiratorios.
041013 aleteo nasal
tos
Fomentar la respiracin diafragmtica. Mantener una
buena ventilacin pulmonar incidiendo en las zonas
hipoventiladas.
(FISIOTERAPIARESPIRATORIA)
ESTADO RESPIRATORIO: Escala 22: Grave a Ninguno
INTERCAMBIO GASEOSO Puntuacin Inicial: Grave (1)
Puntuacin Inicial: Desviacin grave del rango normal (1)
(0402)
Puntuacin Diana: Llevar de
Grave (2) a Leve (4)
Puntuacin Diana: Llevar de desviacin grave del rango
Escala 22: desviacin
Indicadores:
normal (1) a desviacin leve del rango normal (4)
grave del rango
040205 inquietud
normal(1) a sin
040206 CianosiS
Indicadores:
desviacin del rango
040208 Presin parcial del oxgeno en la sangre arterial
normal (5)
040209presion parcial del dixido de carbono en la sangre
arterial
040211 Saturacin de oxigeno

DIAGNOSTICO: Hipertermia (0007) r/c enfermedad; s/a neumona; m/p temperatura axilar de 39.3C, Pulso: 128 x,
F.R.: 28 x
Resultados :
Intervenciones/ actividades
Fundamento Cientfico
TERMORREGULACIN:
Puntuacin diana:
Llevar de 2 a puntuacin 5.
Escala: 1
Gravemente comprometido
(1),
Sustancialmente
comprometido (2),
Moderadamente
comprometido (3) ,
Levemente comprometido (4),
No comprometido (5)
Escala 14:
Grave(1),
sustancia(2),
moderado (3) ,
leve (4),
Ninguno (5)

Tratamiento de la
Fiebre (3740):
Actuacin ante una persona con
hipertermia causada por factores no
ambientales (infeccin).
Controlar la temperatura y otros
signos vitales.

Observar el color y la temperatura de

la piel.

Al observar la coloracin de la piel y palpar

su T se envidencia que la persona se
encuentra en la fase de lisis de la fiebre se
pierde calor por radiacin mediante la
vasodilatacin aumenta el riesgo
sanguneo en determinadas zonas (Facie)
desde los rganos internos hacia la
periferia, para ello los vasos cutneos se
dilatan y se observa la coloracin rojiza de
la piel ( rubicundez).
( El grupo)

Retirar cubiertas superiores como

colcha o frazada. Cubrir a la persona
slo con sbana superior.

La enfermera aumenta la prdida de calor

por radiacin eliminando la ropa o las
sbanas. Potter, 2002. Pg. 686.
El calor se irradia desde la piel a cualquier
objeto ms fro de su alrededor. Potter,
2002. Pg. 686.

Indicadores:
( escala 1)
Frecuencia pulso radial
Frecuencia respiratoria
Indicadores (Escala 14)
Temperatura cutnea
aumentada
Cambios de coloracin cutnea

Los signos vitales son indicadores del

estado de salud, al controlarlos nos indican
la efectividad de las funciones corporales
circulatoria, respiratoria, nerviosa y
endocrina. Potter 2002,pg. 683
Controlar las funciones vitales frente a la
hipertermia nos permite evaluar la
respuesta de la persona a las
intervenciones. Potter, 2002, Pg.683

Mantener los vestidos y ropa de

cama seca.
Ayudar a la persona a conservar el
reposo en cama.

Aplicar un bao tibio con esponjas

con cuidado aplicando compresas
hmedas tibias en nuca, axilas,
abdomen e ingles.

Administrar lquidos orales o

parenterales segn necesidad.

Aumenta la prdida de calor a travs de la

conduccin y conveccin. Potter, 2002.
Pg. 704
La actividad aumenta la tasa metablica,
contribuyendo a la produccin de calor.
Potter 2002. Pg. 703.
El ejercicio incrementa la produccin de
calor hasta 300-600-900 calora por hora. (
el grupo)
Realizar un bao tibio de esponja o aplicar
compresas de agua tibia permite que el
cuerpo pierda calor por los mecanismos de
conduccin as mismo por evaporacin
Los lquidos perdidos a travs de prdidas
de agua insensibles y sudacin precisan su
restitucin. Potter 2002. Pg. 703.
Favorecer la ingesta de lquidos restituye
los probables lquidos perdidos por
incremento de prdidas de agua sensibles

la (sudoracin) e insensibles Polipnea y a

travs de la piel) desencadenada por la
fiebre. ( El grupo)

Controlar la presencia de
complicaciones relacionadas con la
fiebre y de signos y sntomas de la
afeccin causante de la fiebre.

Coordinar con el mdico un control

de leucocitos a travs de hemograma
a los 3 das de hospitalizacin
Regulacin de la
temperatura(3900):
Consecucin y mantenimiento de una
T corporal dentro del rango norma.
Comprobar la temperatura cada dos
horas segn corresponda.
Administracin de medicacin
(4150).Preparar, administrar y evaluar la
efectividad de los medicamentos
prescritos y de libre dispensacin.
Administracin de antipirtico:
Metamizol 1gr EV diluido en 20cc de
cloruro de sodios al 9/oo

Administracin de antibitico:
Ceftriaxona 2 gr Via EV diluido en
100cc de cloruro de sodio al 9/oo
c/24 hrs en equipo volutrol

La enfermera debe identificar las

complicaciones producto de la fiebre como
por ejemplo : disminucin del nivel de
conciencia como anomalas electrolticas ,
arritmia cardiaca y cambios celulares
anmalos. (NIC, Craven )
El controlar los signos y sntomas de la
afeccin causante de la fiebre nos permite
evaluar la eficacia de nuestras
intervenciones.
Coordinar con el mdico un control de
leucocitos a travs del hemograma aporta
informacin sobre la remisin del proceso
infeccioso causante de la fiebre.

La temperatura es de gran importancia

clnica, su determinacin es un indicador
fisiolgico de salud o enfermedad.
Sirve para valorar la gravedad de la
enfermedad y ayuda a controlar la
evaluacin del proceso y la eficacia
teraputica.

El metamizol es un frmaco perteneciente

a la familia de las pirazolonas, cuyo
prototipo es el piramidn. Tambin se le
conoce como dipirona. Acta la fiebre
reduciendo la sntesis de prostaglandinas
proinflamatorias al inhibir la actividad de la
prostaglandina sintetasa. Vademcum,
2005
La Ceftriaxona es una Cefalosporina de
tercera generacin, Es un beta lactmico,
bactericida de amplio espectro y accin
prolongada. Inhibe la sntesis de pared
celular bacteriana. Dosis en adulto 1- 2
gr/24h.

DIAGNSTICO: Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos m/P expresin facial, postura para evitar el dolor , ojos
cerrados, ceo fruncido, quejndose
RESULTADOS

INTERVENCIONES /ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTFICO

NIVEL DE MALESTAR (2109): MANEJO DEL DOLOR (1400):

Escala 22: Grave a Ninguno Alivio del dolor o disminucin del
dolor a un nivel de tolerancia
Puntuacin Inicial: Sustancial que sea aceptable para el
(2)
paciente
Puntuacin Diana: Llevar de
Sustancial (2) a Leve (4)
Indicadores:
210901 Dolor
210903 Gemidos
210913 Inquietud
210924 Disnea

Realizar una valoracin

exhaustiva del dolor que incluya
localizacin, caractersticas,
aparicin o duracin, frecuencia,
calidad, intensidad o severidad
del dolor y factores
desencadenantes y respuestas
de las personas
Observar los signos no verbales
de molestia, especialmente en
pacientes que no pueden
comunicarse eficazmente

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor,

permite el profesional establecer una base de datos
para comparaciones posteriores y medicin de la
eficacia de las intervenciones para aliviar el dolor.
(adaptado por el equipo, Kozier
2013)
Es importante observar detenidamente al paciente
ya que en sus expresiones no verbales como
gestos, ceo fruncido nos comunica que es lo que
est pasando con el paciente, si presenta dolor,
que tan fuerte es el dolor.
(adaptado por el grupo)

NIVEL DE ANCIEDAD (1211):

Escala 22: Grave a Ninguno
Identificar el patrn del dolor
Puntuacin Inicial: Grave (1) percibido por el paciente
Puntuacin Diana: Llevar de
Grave (1) a Leve (4)
Indicadores:
121107 Tensin facial
121120 Aumento de la
velocidad del pulso
121121 Aumento de la
frecuencia respiratoria

Ayudar al paciente y familia a

obtener y proporcionar apoyo

Ensear los principios del

manejo del dolor

OXIGENOTERAPIA (3320):
Administracin de oxgeno y el
control de su eficacia.

Mantener la permeabilidad de
las vas areas

El poder realizar una valoracin eficaz nos ayuda a

idntica cul es el patrn del dolor que se percibe
en un paciente ya que de esta manera sabremos
con exactitud qu tipo de dolor percibe el paciente
as como tambin la duracin e intensidad
(FISIOTERPIA www.uib.es/congres/fr

El profesional de enfermera debe de brindarle

apoyo al paciente y la familia, proporcionndole as
seguridad, proteccin y confianza
(FISIOTERPIA www.uib.es/congres/fr

El proporcionarle in formacin al paciente y familiar

sobre cmo controlar el dolor ayudara a que el
paciente logre controlar el dolor por si solo sin
necesidad de medicamentos. (realizado por el
equipo)

El mantenimiento de la permeabilidad de la va
area es un punto importante dentro de la
atencin del paciente crtico tanto en el ambiente
intrahospitalario como fuera, para ello es
importante la evaluacin inicial (aplicar el MES:
miro, escucho, siento), con lo cual discerniremos si
existe permeabilidad de la via area, pacientes con
mal patrn respiratorio o en los cuales es necesario
ventilacin asistida.
(rehabilitacin respiratoria en el epoc desde

atencin
primaria
Autora: ROSA ANA MUOZ RUIZ )
Preparar el equipo de oxgeno y
administrar a travs de un
sistema calefactado y
humidificado
MONITORIZACIN DE LOS
SIGNOS VITALES (6680):
Recogida y anlisis de datos
sobre el estado cardiovascular,
respiratorio y de temperatura
corporal para determinar y
prevenir complicaciones
Monitorizar la presin arterial,
pulso, temperatura y estado
respiratorio segn corresponda

En sus intervenciones, cules seran los

antibiticos de eleccin para el seor R.T.V?
El antibitico que se utilizara seria la Ceftriaxona
es una Cefalosporina de tercera generacin, Es un
beta lactmico, bactericida de amplio espectro y
accin prolongada. Inhibe la sntesis de pared
celular bacteriana. Dosis en adulto 1- 2 gr/24h.
Considera usted necesario, la toma de una
muestra para un cultivo de secreciones y un
hemocultivo antes de iniciar tratamiento con
antibiticos?
Si es necesario realizar estas muestras de cultivo
de secresiones y hemocultivo esto se realiza ante
la sospecha de que la sintomatologa del paciente
obedece a la existencia de un proceso infeccioso
en curso o la necesidad de identificar el
microorganismo que lo causa para instaurar el
tratamiento farmacolgico ms efectivo. Hay que
tener en cuenta, que las bacterias y los hongos
presentan una mayor o menor sensibilidad a los
diferentes antibiticos o antifngicos disponibles,
en funcin de la especie de que se trate. En
algunos casos, estos microorganismos son
resistentes a medicamentos concretos.
A la presencia de bacterias en la sangre se le
denomina bacteriemia, y a la de hongos fungemia.
Las manifestaciones clnicas de estas infecciones
pueden ser muy variadas y en ocasiones incluso
producir otras patologas, ms all de los sntomas
comunes a muchas enfermedades infecciosas

Realizar adecuadamente la preparacin del equipo

de oxigeno con la asepsia correspondiente y los
materiales adecuados ayudara que el paciente
reciba su tratamiento con el equipo correcto sin
ocasionar daos
(medline plus, 2014)

El monitorizar los signos vitales como pulso,

temperatura, estado respiratorio constantemente
son necesarios e importante para saber en qu
condiciones se encuentra el paciente
(Alicia Daz, 2013)

(fiebre, fatiga, malestar general, tos, etc.). El

hemocultivo permite confirmar que la causa de
una determinada enfermedad es una infeccin
originada por un microorganismo concreto.
Qu consideraciones ticas y bioticas tendr
en cuenta en el cuidado enfermero para el
seor R.T.V
Beneficencia : Benevolencia o no mal eficiencia ,
principio tico de hacer el bien y evitar el dao o
lo malo para el paciente , actuar con benevolencia
significa ayudar al paciente a obtener lo que es
benefico para el o que promueva su bienestar ,
reduciendo los riesgos , que lo pueden causar dao
fsicos y psicolgicos
Autonoma :
Es la capacidad del paciente para tomar decisiones
en forma libre y correctamente informado, de su
situacin de salud y de las posibles alternativas de
tratamiento . exepto los siguientes casos : cuando
represeente un peligro para la salud pblica
El respeto de la dignidad del paciente
A pesar de que la mayor preocupacin de una
enfermera es cuidar de la salud fsica del paciente,
respetar la autonoma y la humanidad del mismo
es esencial para establecer una relacin
beneficiosa y ayudarlo a tomar decisiones
informadas sobre
su cuidado. Algunos

procedimientos pueden ser atemorizantes,

invasores o embarazosos para los pacientes.

estos factores influirn en el paciente para su

recuperacin.

Las enfermeras deben equilibrar la necesidad de

estos procedimientos con los problemas del
bienestar emocional del paciente. Para ello, las
enfermeras pueden explicar el procedimiento al
paciente, tanto de antemano como cuando se est
llevando a cabo. Las enfermeras tambin pueden
preguntar a los pacientes cmo se sienten sobre el
procedimiento, y si hay algo que pueden hacer
para ayudarlo a entender o que se sienta ms
cmodo.

DOROTEA OREM.(teora del autocuidado)

Veracidad:
Principio tico de decir siempre la verdad, no
mentir y ni engaar a los pacientes. En muchas
culturas la veracidad ha sido considerada como
base para el establecimiento y manutencin de la
confianza entre los pacientes.
Confidencialidad
Las enfermeras estn al tanto de la informacin
personal acerca de sus pacientes, informacin que
tambin puede ser vergonzosa para la persona si
alguien ms sabe. Mientras que las enfermeras
deben hablar con el mdico del paciente, otras
enfermeras y profesionales de la salud que cuidan
al paciente y la familia del paciente, tambin
deben entender qu informacin es privada y qu
pueden compartir y con quien. Por ejemplo, con
un nio, es aceptable y necesario compartir
informacin con los padres del nio, pero un
paciente adulto debe solicitar que ni siquiera los
miembros de la familia conozcan todos los
detalles de su caso.
Cul de las tericas de enfermera guiar sus
intervenciones?
FLORENCIA NIGHTINGALE (Teoria del
entorno )
Enfoca los cuidados de enfermera como
facilitadores de la accin que la naturaleza ejerce
sobre los pacientes enfermos .
El fundamento es el entorno, osea todas las
condiciones y las fuerzas externas que influyen en
la vida y el desarrollo de un organismo.
Considera que el paciente est bajo intervencin
de una enfermera y/o afectado por el entorno . la
rehabilitacin est dentro de sus capacidades del
paciente, mientras exista un ambiente sano para
que se produzca la recuperacin del paciente .
Nightingale menciona que un entorno saludable
que favorecer al paciente es un ambiente limpio ,
ventilado, alejado del ruido e iluminado. Todos

Define el objetivo de la enfermera como : "

Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener
por s mismo acciones de autocuidado para
conservar la salud y la vida , recuperarse de la
enfermedad y/o afrontar las consecuencias de
dicha enfermedad" . Adems afirma que la
enfermera puede utilizar cinco mtodos de ayuda :
actuar compensando dficits , guiar , ensear ,
apoyar y proporcionar un entrono para el
desarrollo .

El concepto de autocuidado refuerza la

participacin activa de las personas en el cuidado
de su salud , como responsables de decisiones que
condicionan su situacin , coincidiendo de lleno
con la finalidad de la promocin de la salud . Hace
necesaria la individualizacin de los cuidados y la
implicacin de los usuarios en el propio plan de
cuidados , y otorga protagonismo al sistema de
preferencias del paciente.

Por otro lado supone trabajar con aspectos

relacionandos con la motivacin y cambio de
comportamiento , teniendo en cuenta aspectos
novedosos a la hora de atender a los individuos
(percepcin del problema , capacidad de
autocuidado , barreras o factores que lo dificultan ,
recursos para el autocuidado )

La enfermera acta cuando el individuo, por

cualquier razn, no puede autocuidarse. Los
mtodos de asistencia de enfermera que Dorotea
0rem propone, se basan en la relacin de ayuda
y/o suplencia de la enfermera hacia el paciente, y
son:
1. Actuar en lugar de la persona, por ejemplo en
el caso del enfermo inconsciente.
2. Apoyar fsica y psicolgicamente a la persona
ayudada. Por ejemplo, aplicar el tratamiento
mdico que se haya prescrito.
3. Promover un entorno favorable al desarrollo
personal, como por ejemplo las medidas de
higiene.
4. Ensear a la persona que se ayude; por
ejemplo, la educacin a un enfermo de
neumona , como debe enfrentar ante este
caso.