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Resumen
Se describe una serie de 11 pacientes que presentaron espondilodiscitis
tuberculosa. En la misma se evidencia una gran heterogeneidad en la forma de
estudio de los pacientes, lo que se traduce en un retraso importante en el
diagnstico de la enfermedad y el inicio del tratamiento adecuado de la enfermedad.
La consecuencia es la alta cantidad de secuelas neurolgicas en los pacientes
sobrevivientes. Se realiza una revisin de la literatura sobre el tema jerarquizando
los estudios ms apropiados para lograr un diagnstico precoz y consecuentemente
mejorar el pronstico.
PALABRAS CLAVE: Espondilodiscitis Tuberculosa. Diagnstico. Tratamiento.
Secuelas neurolgicas.
graves,
permanentes
invalidantes.
Las
dificultades
en
su
[1].
Esto conlleva a que el diagnstico tardo sea casi siempre la regla en la enfermedad,
con el consecuente empeoramiento del pronstico.
En 50 % de los casos coexisten focos pulmonares activos, lo que debe tenerse en
cuenta en la profilaxis de los contactos en esta enfermedad [2].
Se realiza un estudio retrospectivo y descriptivo de 11 casos, que pone en evidencia
los problemas antedichos y se realiza posteriormente una actualizacin del tema
mediante revisin de la literatura.
Objetivos
Describir las caractersticas clnicas, paraclnicas, teraputicas y evolutivas de 11
casos de pacientes con el diagnstico de la enfermedad.
Analizar las dificultades en el diagnstico y revisar la literatura actual sobre el tema.
Material y mtodos
Se realiza un estudio retrospectivo y descriptivo.
La poblacin en estudio son los pacientes con diagnstico de Espondilodiscitis
Tuberculosa internados en el Hospital de Clnicas desde el 1/1/1985 hasta el
31/12/2007.
Se confeccion un protocolo para la obtencin de datos que se adjunta.
Se realiza una revisin de la literatura en libros de texto y artculos cientficos acerca
del tema que se detallan al final.
Resultados
La razn hombre/mujer de la ocurrencia de la enfermedad fue de 6/5.
Las edades al momento del diagnstico tuvieron una dispersin que va desde los 41
hasta los 74 aos. La media de edad fue de 58,3 aos.
Discriminando la media de edad por sexo, se obtuvieron resultados similares, siendo
para las mujeres de 58,4 y para los hombres de 58,3 aos.
Figura 1
3
2,5
2
Radculo medular
1,5
Medular aislada
1
Radicular aislada
0,5
Figura 2
0
Sintomas Neurolgicos
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Las 3 RMN realizadas venan precedidas de TAC previas y todas fueron sugestivas
de un proceso infeccioso, siendo solo una de ellas sugestiva de espondilodiscitis de
causa tuberculosa.
De los hallazgos de laboratorio destacamos: se realiz hemograma en 10 pacientes,
8( 80 %) de los cuales presentaban anemia.
Slo 2 presentaron una hipertrombocitosis que se describe como caracterstica.
De 10 pacientes a los que se le practic VES, la mitad estaba por encima de 100
mm en la primera hora. La determinacin de Protena C reactiva, que slo se utiliz
en 3 pacientes arroj resultados patolgicos en el 100% de los casos.
La glicemia estaba elevada (mayor a 1,10 g/l) en 4 de 10 pacientes (40%).
Slo se realiz funcional y enzimograma heptico pre tratamiento a 5 pacientes, uno
de los cuales presentaba alteraciones leves. En 6 de los 7 pacientes a los cuales se
Figura 7
Figura 8
2) demora entre el inicio de los sntomas y el inicio del tratamiento
0% menos de 1 mes; 18% entre 1 y 2 meses; 27% entre 2 y 3 meses y 55 %
ms de 3 meses (Figura 9).
Figura 9
Figura 10
En cuanto a la evolucin,
La
[1].
[5-1.]
En
especfico
de
la
espondilodiscitis,
si
bien
es
muy
sugestiva.
Lamentablemente como vimos en los datos que arroj nuestra serie, su prctica no
es la regla, pues a pesar de su poca sensibilidad, su positividad obliga a seguir
profundizando en el estudio tanto con fines teraputicos como epidemiolgicos. Es
importante tambin el concepto de viraje de la prueba. ste considera significativos,
aumentos de la induracin en 6 mm o ms con respecto a una prueba previa
negativa realizada 2 meses antes [6].
El estudio imagenolgico de eleccin es la Resonancia Nuclear Magntica(RNM). Se
han buscado parmetros imagenolgicos diferenciales entre los producidos por
grmenes especficos y no especficos. Se encontr que son parmetros sugestivos
de infeccin por BK el compromiso con realce heterogneo del cuerpo vertebral, la
presencia de abscesos intra seos con realce heterogneo, as como el escaso
Los abscesos
[7],
asegurar o descartar el diagnstico con ste estudio en forma aislada. Los procesos
neoplsicos pueden, en ocasiones, confundirse imagenolgicamente con los
cuadros antedichos.
La TAC de raquis tuvo un aceptable rendimiento en cuanto a la prediccin de una
patologa infecciosa, siendo pocos los casos en los cuales la misma informa
probable etiologa BK.
Del resto de los estudios de imagen que se le realizaron a los pacientes de nuestro
estudio, destacamos que, si bien el centellograma seo mostr en todos los casos
alteraciones, en todos fue inespecfico por lo que creemos que su utilidad en esta
patologa es discutible.
La Rx de raquis puede ser una tcnica complementaria, siendo muchas veces
patolgica pero generalmente inespecfica.
La certeza diagnstica etiolgica viene dada por por el estudio bacteriolgico. Por
tanto es lo ms importante y no debe retrasarse su realizacin. Es obligatorio la
realizacin de baciloscopas del esputo si el paciente expectora, pero slo 50%
tienen focos pulmonares activos coexistentes. Como ya dijimos, en los pacientes
estudiados es inaceptable la escasa solicitud de dicho estudio. Si se sospecha un
foco pulmonar por la radiografa o la clnica pero el paciente no expectora, puede
inducirse el esputo con suero salino hipertnico
[5-6].
[3],
[3].
[1-6].
pueden mostrarse como BAAR lo que hace que la especificidad de las pruebas
directas no sea del 100 %, sin embargo su localizacin sea es excepcional y se dan
en el contexto de inmunodepresin severa. Los cultivos deben realizarse en medios
enriquecidos para grmenes inespecficos as como en medio de Lowenstein
Jensen, para BK, siendo la especificidad del 100% con una sensibilidad elevada de
80 a 85%, con el gran inconveniente de la demora en la obtencin de resultados
definitivos dadas las caractersticas microbiolgicas de crecimiento del bacilo.
Puede obtenerse un cultivo positivo desde la 3-4 semana y no se informa como
negativo definitivo hasta la semana 8
[6],
[1-3-6].
[3].
[3].
Esta decisin debe ser siempre tomada en consulta con mdico especializado de la
CHLA y luego de una cuidadosa evaluacin epidemiolgica, del cuadro clnico y
paraclnico. En sta eventualidad se trata de un caso no confirmado.
El objetivo del tratamiento es asistencial del enfermo (evitar la muerte logrando la
curacin y eliminacin de todos los bacilos del organsimo adems de evitar o
minimizar secuelas) as como epidemiolgico (eliminar fuentes de infeccin y
prevenir la aparicin de cepas quimiorresistentes). La espondilodiscitis BK, junto a la
meningoencefalitis BK tienen la peculiaridad de requerir un tratamiento ms
prolongado que las otras formas de tuberculosis, incluso en los sujetos
inmunocompetentes. Consta de 2 fases, la primera intensiva, de 2 meses de
duracin que incluye la utilizacin de 3 drogas combinadas: Isoniacida (INH) 5
mg/kg/dia(mximo 300 mg), Rifampicina 600 mg/da en sujetos que pesan ms de
50 kg y 450 mg/da si el peso es menor de 50 kg y Pirazinamida a dosis de 2g/da en
sujetos que pesan ms de 60 kg y 1,5g/da si pesan menos de 60 kg. Las drogas
son provistas por la CHLA y se deben ingerir por va oral en la maana antes del
[3].
[8],
[9-10].
[10].
inicial del cuerpo por la infeccin, se le agrega el compromiso del sector vertebral
posterior por la ciruga con gran riesgo de inestabilidad raqudea. En este sentido
acotamos que en las 2 neurocirugas realizadas, el abordaje fue precisamente
posterior quiz por la no sospecha diagnstica previa, lo que se debe tener en
cuenta para la actuacin en el futuro. De todas formas, stos pacientes fueron en
nuestro trabajo, ms frecuentemente operados por traumatlogos con fines sobre
todo de estabilizacin de columna.
En ltimo lugar queremos recordar la poca participacin que hubo de neurlogos en
los casos examinados.
Conclusiones.
La espondilodiscitis tuberculosa constituye un desafo diagnstico.
Nuestra serie y la revisin realizada muestran una importante demora diagnstica.
Se debe tener un alto ndice de sospecha acerca de la enfermedad dada la
inespecificidad de sus sntomas. Debemos, adems, racionalizar y jerarquizar los
estudios paraclnicos a solicitar, sin retrasar las medidas invasivas para la toma de
muestras microbiolgicas en los casos sospechosos.
Con las medidas antedichas es esperable una mayor rapidez para iniciar el
tratamiento especfico y disminuir la mortalidad y el alto ndice de secuelas
observadas.
Bibliografa
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