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favorecer microtraumatismos repetidos en dicha zona. La afectacin bilateral resulta ms excepcional. De igual modo, se han
descrito formas migratorias hacia la rodilla, el tobillo o el pie.
El estudio analtico no aporta alteraciones, salvo las propias del
embarazo. Inicialmente, la radiografa es normal y, posteriormente
(1-2 meses aproximadamente), puede verse una desmineralizacin
homognea, sin afectarse la interlnea articular. De manera precoz, la gammagrafa muestra una hipercaptacin del istopo en
el cotilo y el fmur. La RM es primordial en el diagnstico, mostrando edema en la zona afectada y descartando una osteonecrosis,
como en el caso que nos ocupa. Es conveniente hacer un diagnstico
diferencial con otros problemas de la cadera (osteonecrosis, enfermedad reumtica inflamatoria, enfermedad infecciosa, enfermedad
metablica, enfermedad de la sinovial, neoplasias, osteomalacia y
contexto traumtico) o con trastornos de zonas prximas (lumbar,
sacroilacas, snfisis del pubis, uro-genital y digestiva). El tratamiento se basa en la descarga de la articulacin, la analgesia y la
rehabilitacin. Habitualmente, tiene una evolucin favorable hacia

la recuperacin sin secuelas en un plazo variable (2 meses a 1 ano).

No obstante, se ha descrito algn caso que ha derivado hacia una
osteonecrosis o fractura del cuello femoral1-8 .
En suma, consideramos necesario descartar la presencia
de una OTC ante todo dolor inguinal o en zonas limtrofes de
la cadera en una mujer embarazada. De igual manera, es importante para su diagnstico temprano la utilizacin de la gammagrafa
y la RM cuando las circunstancias lo permitan. Asimismo, el tratamiento precoz para conseguir una rpida recuperacin del proceso.
Por ltimo, es conveniente vigilar una posible evolucin hacia una
osteonecrosis o una fractura del cuello femoral.

Meningitis aguda en la enfermedad de Behcet

Acute meningitis in Behcets disease
Sr. Editor:
La enfermedad de Behcet (EB) es una vasculitis oclusiva recidivante crnica, de etiologa desconocida, que se caracteriza por la
presencia de lceras orales, lceras genitales e inflamacin intraocular, con menos frecuencia afectacin cutnea, articular, vascular,
digestiva y neurolgica1 .
La presencia de manifestaciones neurolgicas en el contexto de
una EB constituye lo que se denomina neurobehcet, caracterizado
en la mayora de los casos por la presencia de meningitis asptica, signos cerebelosos, hipertensin intracraneal y alteraciones

piramidales2 . Describimos el caso de un varn de 34 anos,

con antecedente de EB, que present alteracin del estado de consciencia y
signos menngeos; se estableci el diagnstico de neurobehcet
y se obtuvo una respuesta clnica favorable al tratamiento con triple
terapia inmunomoduladora.

con EB, en
natural de Espana,
Se trata de un varn de 34 anos,
quien se estableci el diagnstico por la presencia de lceras orales,
atrs; se
genitales y episodios repetitivos de uvetis anterior 3 anos
encontraba en tratamiento con prednisona a dosis de 5 mg/da y
ciclosporina A. Ingresa al servicio de urgencias por haber presentado 24 h antes un episodio autolimitado de prdida de consciencia
y posteriormente cefalea y vmitos. El examen fsico general y las
constantes vitales fueron normales, salvo por la presencia de rigidez nucal en la exploracin neurolgica. No se evidenci actividad
de la enfermedad al momento de la evaluacin inicial.
Se orden aislamiento inverso por sospecha de sndrome
menngeo secundario infeccin intracraneal en paciente

59

Bibliografa
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Carlos Bruscas Izu a, y Sara San Juan de la Parra b

a

Servicio de Reumatologa, Hospital de la Defensa, Zaragoza, Espa

na

na
Servicio de Alergologa, Hospital de la Defensa, Zaragoza, Espa

Autor

para correspondencia.
Correo electrnico: carlosbruscas@hotmail.com (C. Bruscas Izu).
http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2013.01.009

inmunosuprimido. Durante la observacin en el servicio de

urgencias se realiz un hemograma, que mostr recuento leucocitario de 4.130 E9/l sin desviacin izquierda, hemoglobina
11,5 mg/dl, hematocrito 36%; velocidad de sedimentacin globular 12 mm/h; lactato deshidrogenasa 97 U/l; protenas totales
6.2 g/l y albmina 3 g/l, y tomografa computarizada craneal sin
alteraciones estructurales significativas.
En concordancia con la clnica de cefalea y meningismo, se realiz una puncin lumbar, no concluyente por tcnica traumtica;
no se obtuvo una segunda muestra. A pesar de ello, el paciente
ingres a cargo del servicio de neurologa, con antibioticoterapia
por va intravenosa emprica con ceftriaxona y vancomicina, as
como cobertura antiherptica con aciclovir.
Durante su ingreso se realiz una segunda puncin lumbar, obteniendo glucosa 56 mg/dl, protenas 68 mg/dl y leucocitos
600/l (90% polimorfonucleares, 10% linfocitos). Ante el hallazgo
de pleiocitosis de predominio polimorfonuclear, se solicit resonancia magntica (RMN) cerebral (fig. 1), que evidenci afectacin
de la protuberancia con extensin a pednculo cerebral izquierdo
apareciendo isointenso en T1, hiperintenso en T2 (fig. 2) y flair, e
hipointenso en IR T1.
Los estudios microbiolgicos con tincin de Gram y ZiehlNeelsen, cultivos del lquido cefalorraqudeo (incluido Lowenstein),
protena C reactiva para virus herpes, serologa frente a Brucella y
Borrelia fueron negativos. Tambin se descartaron otras posibles
causas dentro del diagnstico diferencial etiolgico, teniendo en
cuenta el antecedente de inmunosupresin: virus varicela zster,
herpes virus, sfilis, citomegalovirus, Cndida y linfomatosis menngeas.
Fue valorado por el servicio de neurologa, que consider la
posibilidad diagnostica de neurobehcet, ante la persistencia de los
sntomas pese al tratamiento antibitico y los antecedentes clnicos

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del paciente, por lo cual se inici terapia con infliximab asociada a

profilaxis antituberculosa con isoniacida previa suspensin del tratamiento antibitico y la ciclosporina A, esta ltima por la relacin
descrita en la literatura de empeoramiento de las manifestaciones
neurolgicas3,4 .

que, por
Como diagnstico diferencial radiolgico cabe senalar

su topografa y senal,
imgenes similares pueden observarse en
formas iniciales de esclerosis en placas y en la encefalopata postinfecciosa. La romboencefalitis vrica formara parte del mismo
diferencial, pero se trata de una rara entidad en la cual la lesin es
nica, extensa y de predominio pontino. Dados los antecedentes, el

Figura 1. Resonancia magntica cerebral.

contexto clnico y las pruebas complementarias permiten orientar

el diagnstico hacia el neurobehcet.
El paciente mostr mejora clnica significativa, resolucin de la
cefalea y la rigidez nucal. Se realiz una puncin lumbar de control
72 h tras el inicio del tratamiento, encontrando glucosa 52 mg/dl,
protenas 48 mg/dl y leucocitos 100/l con predominio mononuclear.
Considerando los hallazgos radiolgicos y la rpida mejora
clnica tras recibir terapia antifactor de necrosis tumoral5 , se concluye que se trataba de un cuadro de meningitis asptica por
EB; el paciente fue dado de alta con prednisona a 1 mg/kg/da,
isoniazida-piridoxina, infliximab y azatioprina. La RMN cerebral
control demostr ausencia de las lesiones descritas en estudio previo y en la actualidad el paciente no ha presentado recurrencia de
afectacin neurolgica.
La afectacin del sistema nervioso, central y/o perifrico, ocurre
en alrededor del 5-25% de los pacientes con EB. Es ms frecuente en

varones y suele manifestarse entre los 3 y 6 anos

siguientes al
comienzo de la enfermedad. Su presentacin como primera manifestacin de la enfermedad es rara6,7 .
La afectacin del sistema nervioso central (SNC) es la ms
frecuente y existen 2 formas clnicas de presentacin: la lesin
parenquimatosa y la no parenquimatosa8 . Esta diferenciacin
reviste importancia clnica, patolgica, radiolgica y pronostica
puesto que la lesin parenquimatosa es la ms prevalente (80% de
los casos) y la de peor pronstico9 . La forma de presentacin clnica
es inespecfica y variada, incluyendo prdida de conciencia, convulsiones, confusin, letargo, alteraciones psiquitricas, cambios de
personalidad, demencia10,11 . A diferencia de los pacientes inmunosuprimidos sin EB, en los que la meningitis puede presentarse
desde formas oligosintomticas, subagudas, hasta alteraciones de
pares craneales.
En el contexto de un paciente con EB que se presenta con
manifestaciones neurolgicas, el establecimiento del diagnstico
de neurobehcet debe estar sustentado en el estudio y la exclusin
previa de otras causas. La presencia de signos de irritacin menngea es frecuente en la forma parenquimatosa de afectacin del SNC;
sin embargo; la presentacin como meningitis aislada es bastante
infrecuente. Resaltamos, por tanto, la importancia de descartar la
etiologa infecciosa, particularmente en pacientes en tratamiento
inmunomodulador.
Se ha descrito una secuencia de hallazgos en RMN en relacin
con la evolucin de la enfermedad; as, una fase inicial con reas de
hiperintensidad en T2 a nivel del tronco cerebral, ganglios basales y hemisferios cerebrales, seguida de una fase intermedia de
edema con efecto de masa y microhemorragias, y una tercera
de atrofia troncoenceflica12,13 . En nuestro caso, no hubo evidencia clnica pero s radiolgica de afectacin troncoenceflica,
correspondindose los hallazgos descritos en nuestro paciente con
cambios iniciales.
En concordancia con lo anterior, es conveniente realizar controles radiolgicos con RMN para el seguimiento de las lesiones una
vez iniciado el tratamiento, aunque estas pueden tardar meses o

anos
en desaparecer14 ; en nuestro caso, pudimos verificar inicio
de la resolucin de las mismas tras 5 semanas de tratamiento con
triple terapia inmunomoduladora.

Bibliografa

Figura 2. Afectacin de la protuberancia con extensin a pednculo cerebral

izquierdo.

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Artritis sptica asociada a gota y seudogota: la importancia

de la artrocentesis

de lquido de caractersticas inflamatorias: 9.650 leucocitos/mm3

con predominio de polimorfonucleares (94%) y glucosa de 75 mg/dl.
Se observaron cristales de urato monosdico al microscopio con
luz polarizada. La tincin de Gram result negativa. En el cultivo
de lquido sinovial se aisl Escherichia faecium (E. faecium) sensible nicamente a vancomicina. La analtica de ingreso no mostr
leucocitosis (8.600 109 leucocitos, 60% neutrfilos, 20% linfocitos)
pero s reactantes de fase aguda elevados (velocidad de sedimentacin globular: 100 mm en la primera hora; protena C reactiva:
238 mg/dl). El sedimento de orina fue normal y los hemocultivos
y urocultivos negativos. Se complet estudio con radiografa de
trax y ecocardiografa que descartaron afectacin pulmonar y/o
cardiolgica. La radiografa simple de rodilla izquierda mostr signos de artropata degenerativa avanzada con marcado pinzamiento
del espacio articular femorotibial, as como aumento de partes blandas compatible con derrame articular. En la resonancia magntica
se observ un depsito indicativo de tofo gotoso en la insercin
patelar del tendn del cudriceps que produca una gran erosin en
el polo superior de la rtula (fig. 1). Se inici tratamiento antibitico
con vancomicina, 1 g cada 48 h (ajustado a la funcin renal).

Septic arthritis associated to gout and pseudout: The importance

of arthrocenthesis
Sr. Editor:
La artritis sptica es una entidad que se produce por la anidacin
bacteriana en la sinovial que cursa con respuesta inflamatoria aguda
y lquido sinovial de aspecto purulento. Es una urgencia mdica,
pues produce un rpido deterioro anatmico y funcional. Desde el
punto de vista etiolgico, predominan las bacterias grampositivas
como Staphylococcus aureus (S. aureus), implicado en ms del 50% de
los casos, seguido del gnero Streptococcus (15-20%) y de las bacterias gramnegativas. En su epidemiologa influyen diversos factores
de riesgo como la edad avanzada, la inmunodepresin, la presencia de prtesis articulares, las comorbilidades del paciente, etc. En
ocasiones, la artritis sptica dificulta el diagnstico temprano y
aumenta el riesgo de destruccin precoz de la articulacin1 .
A continuacin presentamos el caso de un paciente con 2 episodios de artritis sptica sucesivos, producidos por microorganismos
diferentes y asociados a artritis microcristalina por depsitos de
urato monosdico y de pirofosfato clcico.

Mujer de 86 anos,
sin alergias, sin hbitos txicos, independiente
para las actividades de la vida diaria. Como antecedentes patolgicos de inters destacaba una fibrilacin auricular en tratamiento
con dicumarnicos y gota tofcea. En el ltimo mes present un
episodio de artritis sptica de hombro derecho por Escherichia coli
(E. coli), secundaria a bacteriemia de origen urinario. Recibi tratamiento con ciprofloxacino 400 mg intravenoso cada 12 h durante
2 semanas (continu con dosis de 750 mg va oral hasta completar
6 semanas) presentando buena evolucin. Quince das despus de
este episodio, consult por dolor y tumefaccin de rodilla izquierda
de una semana de evolucin sin fiebre ni otra sintomatologa

acompanante.
En la exploracin fsica la paciente estaba afebril y destac
monoartritis de rodilla izquierda con impotencia funcional y flexo
de rodilla. En el resto de la exploracin no se encontraron alteraciones significativas. Se practic artrocentesis, obtenindose 4 cm3

Fernando Mario Andrade-Rodado a , Robert Hurtado-Garca a, ,

Antonio lvarez Cienfuegos b , Santiago Mola Caballero c ,
Juan Carlos Barreras Mateos d y Juan Custardoy Olavarrieta a
a

Servicio de Medicina Interna, Hospital Vega Baja, Orihuela, Alicante,

Espa
na
b Servicio de Reumatologa, Hospital Vega Baja, Orihuela, Alicante,
Espa
na
c Servicio de Neurologa, Hospital Vega Baja, Orihuela, Alicante,
Espa
na
d Servicio de Radiologa, Hospital Vega Baja, Orihuela, Alicante,
Espa
na
Autor para correspondencia.
Correos electrnicos: robelx2@hotmail.com,
robelx2@gmail.com (R. Hurtado-Garca).

http://dx.doi.org/10.1016/j.reuma.2013.01.007

Figura 1. Tofo gotoso hipotenso en T2 en la insercin del cudriceps, que causa la

erosin sea.