Kiembock. Fracturas de metacarpianos y falanges. INTRODUCCIN A LA MANO TRAUMTICA. La mano es un rgano de precisin, constituido por 8 tejidos diferentes ( hueso, cartlago, tendones, ligamentos, vasos, nervios, piel y ua), que el cirujano de mano debe saber tratar. Las lesiones traumticas de la mano son muy complejas y a menudo interesan a ms de uno de estos tejidos. Sistematizar el tratamiento de cada combinacin de lesiones posible, escapa al objetivo de estos apuntes. En cualquier caso, la estrategia quirrgica contempla un orden de tratamiento en la urgencia, que podemos resumir en 3 escalones principales: 1. Estabilizacin de las lesiones esquelticas, 2. Revascularizacin y 3. Cobertura cutnea. Las lesiones nerviosas o tendinosas pueden ser demoradas en su tratamiento, si bien en muchas ocasiones es deseable su abordaje simultneo.
NORMAS DE ASISTENCIA DE URGENCIA A LOS TRAUMATISMOS
COMPLEJOS DE LA MANO (EXTREMIDAD SUPERIOR). 1. Detener la hemorragia: Colocando un vendaje compresivo y elevando la extremidad. Si no cede la hemorragia, utilizar un manguito neumtico. Slo en ltimo caso, ligar o pinzar el vaso, lo ms distalmente posible. Evitar el uso del torniquete. 2. Inmovilizar: Si el segmento amputado no est del todo separado, colocar gasas estriles sobre la herida e inmovilizar la extremidad
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lesionada con una frula, respetando todas las conexiones existentes y
evitando la torsin de los vasos sanguneos indemnes. 3. Preparar zona amputada: Envolver el segmento amputado (si est totalmente separado) en gasas estriles (o un trapo limpio en su defecto), introducirlo en una bolsa de plstico estanca, y sta en un recipiente con agua y hielo, sin que la pieza se moje o toque el hielo. 4. Evacuar de forma inmediata: No ingerir nada que pueda dificultar la anestesia. No perder el tiempo explorando la herida, ni haciendo radiografas (medidas a tomar en el Centro de reimplantes) 5. Llamar de inmediato al C. de referencia: Informar edad y sexo del paciente, nivel y tipo de amputacin, mecanismo lesional y lesiones asociadas. FRACTURAS AISLADAS DEL CARPO: La ms frecuente, y nica que vamos a desarrollar en la clase es la fractura de escafoides. FRACTURAS DE ESCAFOIDES.
El escafoides se dispone entre la hilera proximal y distal del carpo. Cabe
distinguir 3 porciones: cuerpo (proximal), cuello y base (distal). Su vascularizacin es precaria y particular, el 80% de los vasos penetran en el hueso distales y por cara dorsal, lo cual corrobora las constataciones clnicas que revelan un elevado porcentaje de seudoartrosis y necrosis del polo proximal y justifica que el abordaje quirrgico preferido sea el palmar.La fractura afecta generalmente a adultos jvenes y el mecanismo de produccin es casi siempre una cada sobre la mano con la mueca en hiperextensin. Clnica: Los signos clnicos suelen ser poco claros y engaosos. Riesgo de confundir con contusin o esguince de mueca. La exploracin radiogrfica es obligada. Sugieren la fractura: Edema en la tabaquera anatmica, dolor al ejercer presin selectiva en la tabaquera anatmica, dolores al ejercer presin sobre la columna del pulgar y dolor al realizar movimientos de pronacin contra resistencia. Exploraciones paraclnicas: Radiografas estandar en 4 proyecciones (AP, L y oblicuas). En muchos casos no puede apreciarse una lnea de fractura hasta que avanza la resorcin sea en la fractura. Por lo que, aun en ausencia de lesin radiogrfica, si la clnica es sugerente, realizaremos tratamiento y se repetirn las Rx a los 15 das. El TAC es la prueba de eleccin y debera realizarse sistemticamente en todas las fr recientes. La RNM define mal los
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desplazamientos, pero puede detectar fr ocultas y el estado vascular del polo
proximal. Clasificacin: Obviaremos todos los sistemas de clasificacin tiles slo para especialistas- (Russe, McLaughlin y Parker, Herbert, Schreck...) en beneficio de distinguir exclusivamente las lesiones estables de las inestables. Estables seran las fr ocultas, incompletas o las completas no desplazadas. Por el contrario, aquellas desplazadas (1mm en cualquier plano o angulacin intraescafoidea de 60), conminutas o fr luxaciones son inestables. Tratamiento. 1. Ortopdico: Yeso antebraquiopalmar tomando la primera falange del pulgar en oposicin. Leve flexin y desviacin radial de la mueca. Durante 6-10 semanas. Indicado en fr estables. 2. Quirrgico: Osteosntesis con agujas o preferiblemente tornillo de Herbert. Indispensable la reduccin anatmica. Indicado en fr inestables. Complicaciones: Consolidacin viciosa (malunin), necrosis del polo proximal y pseudoartrosis. La pseudoartrosis sigue un curso evolutivo marcado por la reabsorcin del foco de fr en su cara palmar, que determina una angulacin del escafoides y por consiguiente una alteracin de la congruencia o relacin con la extremidad distal del radio y el resto del carpo, y conduce a la aparicin de una artrosis de mueca con un patrn tpico, conocido en trminos anglosajones con el acrnimo SLAC (scapho lunar advanced collapse).
Es precisamente esta evolucin hacia la artrosis de mueca, la que justifica el
tratamiento quirrgico de todas las pseudoartrosis de escafoides, aunque estas sean asintomticas (indoloras). Sobre todo, si consideramos, que los pacientes que sufren lesiones de escafoides suelen ser varones jvenes y la artrosis acontecera en edad de plena actividad laboral. El tratamiento quirrgico de la pseudoartrosis es controvertido, pero como regla general y obviando aquellas muy evolucionadas, en las que ya existan cambios degenerativos en carpo y radio (cuyo tratamiento no discutiremos), se realiza insercin de injerto cortico-esponjoso anterior (procedimiento de MattiRusse) cuando no se ha deformado el escafoides, injerto trapezoidal intercalado cuando la reabsorcin del foco condiciona su angulacin o injerto seo vascularizado, en presencia de necrosis del polo proximal o precariedad vascular.
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LUXACIONES O FRACTURAS-LUXACIONES DEL CARPO.
CONSIDERACIONES ANATMICAS (No es materia de examen). Los ligamentos extrnsecos estabilizan las articulaciones radiocarpiana y cbitocarpiana. Estos se encuentran principalmente en el lado palmar de la mueca e incluyen los ligamentos radio escafo hueso grande, radiolunar largo y corto, ulnolunar y ulnopiramidal (v invertida). Dorsalmente los ligamentos extrnsecos no son tan distinguibles y realmente se consideran engrosamientos de la cpsula dorsal. Los ligamentos intrnsecos estabilizan la articulacin mediocarpiana y los huesos de la misma fila. Los ms importantes son el escafolunar, lunopiramidal, escafo-huesogrande y piramidohueso grande. En la cara palmar, la articulacin lunocapital (hueso grande) esta desprovista de cualquier estabilidad ligamentosa substancial. Este espacio es referido como el espacio de Poirier y es el sitio primario de debilidad y desgarro en las fracturas luxaciones perilunares. INTRODUCCIN. Los tipos fundamentales en los que podemos clasificar las luxaciones de mueca son: 1.Luxacin radiocarpiana: Muy rara. Habitualmente acompaa una fr marginal del radio tipo Rhea Barton. 2.Fracturas luxaciones perilunares (tema a desarrollar). Diferenciamos las luxaciones perilunares, luxacin pura del semilunar y las fracturas luxaciones, cuya variante ms frecuente es la luxacin transescafoperilunar del carpo. 3. Fracturas luxaciones axiales de mueca (1,5% de todas las fr del carpo. No se desarrolla). 4.Luxaciones carpo-metacarpianas. Las luxaciones o fracturas luxaciones del carpo pueden pasar frecuentemente desapercibidas, causando reconocimiento e intervencin diferidos. Habitualmente son lesiones de alta energa, que ocurren en accidentes de trfico, cadas de altura o deportes de contacto. MECANISMO DE LESIN (Mayfield). Mueca en extensin, desviacin cubital y supinacin intercarpiana. Describe 4 etapas a medida que progresa la fuerza lesional. Estas fuerzas entran en la unidad radiocarpiana desde el lado lateral o radial y luego progresan en direccin cubital. Las fuerzas patolgicas siguen, habitualmente, 1 de los 3 trayectos denominados arco mayor, menor e inferior (figura). El trayecto de las lesiones de arco mayor y menor es similar; la distincin indica que el complejo
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de lesin afecta a huesos o tejidos blandos, respectivamente. El deflector
importante de las fuerzas en estas lesiones es el ligamento radiosemilunar largo. As, por ejemplo, en la lesin del arco menor, esta estructura resistente dirige la fuerza por el trayecto de menor resistencia, el ligamento interseo SL (estadio l). El espacio de Pourier disipa la energa en la articulacin mediocarpiana en la mayora de lesiones (estadio II), pero en algunos casos, las fuerzas son de una magnitud suficiente para romper tambin el ligamento interseo LP (estadio III). En la expresin ltima de esta inestabilidad transversal, se produce una luxacin del semilunar (estadio IV) (figura). El patrn de arco mayor se parece a este trayecto de transmisin de la fuerza, excepto porque la energa se traslada a travs del hueso como en una fractura transestiloidea o en una fractura-luxacin (luxacin transescafolunar). El arco inferior es otra inestabilidad transversal en la que las fuerzas se transmiten de la parte radial a la cubital a nivel radiocarpiano (luxacin radiocarpiana). La luxacin del perilunar (estadio 1) es el prototipo de inestabilidad del carpo y por no existir luxacin verdadera, pasa desapercibida y se confunde con un esguince "inocente de la mueca". La inestabilidad escafolunar puede producirse de manera asociada a una fractura aguda de escafoides, pero es ms frecuente que sea producida por una lesin ligamentosa aislada. DIAGNOSTICO Dolor, inflamacin y crepitacin. AL ojo experimentado resulta evidente una alineacin anormal de la mueca. Habitualmente parestesias en territorio del N. Mediano. El 20% de las lesiones perilunares pasan desapercibidas en la evaluacin radiogrfica inicial. La radiologa simple mostrar una prdida de la morfologa en 'C' de las filas del carpo. Las Rx en traccin hacen el diagnstico cuando la lesin es incompleta. Tambin se apreciar el tipo de lesin de escafoides si sta existiese. La TAC nos mostrar la superposicin de los huesos del carpo.
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TRATAMIENTO. Inicialmente reduccin cerrada por traccin longitudinal bajo
anestesia (10-15) y presin directa. La mayora de los clnicos estn de acuerdo, que la reduccin cerrada aislada no es adecuada. Es el paso inicial para descomprimir el N. Mediano. Hoy se prefiere completar la reduccin con un doble abordaje quirrgico (palmar y dorsal) para descomprimir el tunel carpiano, suturar los ligamentos lesionados y fijar con Kirschner la reduccin (Reduccin abierta, fijacin interna y reparacin antmica ligamentosa). COMPLICACIONES. Diagnstico tardo, neuropata mediana, inestabilidad carpiana residual o crnica, pseudoartrosis o consolidacin viciosa de las fr acompaantes, necrosis avascular del escafoides y semilunar y artrosis postraumtica progresiva (SLAC). La inestabilidad carpiana crnica ms frecuente es la disociacin escafolunar. Produce dolor en la mueca y chasquido (test de Watson) y se reconoce por unas alteraciones radiogrficas tpicas ( una diastasis del SL de ms de 3 mm y la presencia de un signo de anillo cortical del escafoides. La distancia del anillo al polo pro ximal se reduce (menos de 3 mm) con la flexin aguda del escafoides. En una radiografa de perfil verdadero, se determinan los ngulos radioescafoideo, SL y grandesernilunar. Un ngulo radioescafoideo superior a 80, un ngulo grandesemilunar de ms de 20) y tiene una
evolucin progresiva a una artrosis SLAC.
ENFERMEDAD DE KIENBOCK. La enfermedad de Kienbock o semilunomalacia es un diagnstico infrecuente, que a menudo se establece mediante la exclusin de las etiologas ms frecuentes del dolor dorsal en la mueca. Puede manifestarse de manera insidiosa, sin antecedentes de un traumatismo significativo en la mueca. Se discute si la osteonecrosis del semilunar se debe a un nico insulto o a microtraumatismos repetitivos, La anatoma del paciente puede ser un factor predisponente para la aparicin de una osteonecrosis del semilunar, se ha involucrado en ello la relacin radial positiva-cubital negativa en la articulacin radiocubital distal, as como el patrn de vascularizacin intrasea del semlunar. La clasificacin de la enfermedad de Kienbck se ha modificado para incluir una descripcin de los semilunares de aspecto normal en los que se observan signos de compromiso vascular tan solo en las exploraciones de imagen avanzadas (gammagrafa sea y RM). En la enfermedad en estadio I, el semilunar tiene un aspecto normal en las radiografas simples, pero la tomografa computarizada o triespiral muestra microfracturas, o bien se aprecia en la RM una falta de homogeneidad caracterstica del compromiso vascular. En el estadio II la esclerosis del semilunar pasa a ser radiogrficamente manifiesta, aunque no se produce an un colapso del hueso. El estadio III se caracteriza por el colapso del semilunar sin rotura del carpo - migracin proximal del hueso grande- (IIIA) o con colapso asociado a una subluxacin rotatoria esttica del escafoides (III B). En el estadio IV, existe una artrosis degenerativa en las articulaciones adyacentes del semilunar. El tratamiento de la enfermedad de Kienbck est en funcin del estadio de afectacin del semilunar, la relacin relativa del radio y el cbito distales y el estado del carpo circundante. Las opciones de tratamiento incluyen el nivelado articular (osteotomas de acortamiento del radio), la revascularizacin injerto
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seo vascularizado), carpectoma de la primera hilera del carpo o denervacin
y artrodesis de mueca.
FRACTURAS DE METACARPIANOS Y FALANGES
La mayora de las fracturas de huesos tubulares de la mano se tratan con tcnicas no quirrgicas. Las indicaciones quirrgicas deben individualizarse, pero incluyen las siguientes: 1) incapacidad de obtener o mantener una reduccin aceptable utilizando mtodos cerrados; 2) fracturas articulares desplazadas; 3) fracturas abiertas y con prdida sea; Los pacientes toleran mejor la angulacin en el plano sagital que en el coronal y la rotacin de la fractura. Esta puede dar lugar a un solapamiento de los dedos al abrir y cerrar la mano. La mala alineacin rotacional es difcil de determinar en las radiografas y se valora mejor mediante la exploracin fsica. Con la flexin, no debe haber un cruce digital, y el dedo daado debe apuntar a la tuberosidad del escafoides. Se recomienda realizar siempre la comparacin contralateral. La estabilidad de la fractura se basa en el patrn de fractura, el desplazamiento de la fractura y las estructuras de sostn. Las fracturas oblicuas desplazadas, espirales y articulares tienden a ser inestables tras la reduccin, en especial si son conminutas. As, por ejemplo, las fracturas de las falanges proximales uni y bicondleas suelen requerir una estabilizacin quirrgica. Las fracturas del tercer y cuarto metacarpianos son con frecuencia estables a pesar de los patrones de fractura inestables debidos al soporte de los metacarpianos adyacentes y sus ligamentos intermetacarpianos. Siempre que sea posible, se realizar una reduccin cerrada y una fijacin percutnea con clavos de Kirschner. Cuando no puede obtenerse una reduccin aceptable o cuando no es posible alcanzar una fijacin con tcnicas percutneas, es necesaria una reduccin abierta. Los clavos de Kirschner
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continan siendo la tcnica ms ampliamente utilizada de estabilizacin, tanto
en las fracturas de metacarpianos como en las de falange. Las fracturas largas oblicuas y espirales pueden fijarse con tornillos de compresin interfragmentarios. Los tornillos son eficaces tambin para estabilizar las fracturas articulares con una conminucin mnima, en especial las fracturas condleas de falange. En general, las placas estn indicadas para las fracturas caracterizadas por desplazamiento, conminucin o prdida sea. El restablecimiento anatmico, la fijacin rgida y el movimiento activo temprano son los objetivos de la intervencin quirrgica en las situaciones indicadas. Una inmovilizacin de ms de 3 o 4 semanas fomenta la rigidez digital y el mal resultado funcional. La consolidacin viciosa (disrotacin) es la complicacin sea ms frecuente y se trata por osteotoma metacarpiana desrotativa en la metfisis proximal. FRACTURAS-LUXACIONES DE LA BASE DEL METACARPIANO DEL PULGAR. Reciben el nombre de Fr-luxacin de Bennett (cuando el trazo articular oblicuo, permite la luxacin trapecio metacarpiana por traccin del abductor largo del pulgar y Fr de Rolando (fracturas intraarticulares en forma de T o de Y). La mayora de las fracturas de Bennett pueden reducirse de forma cerrada, pero requieren una fijacin interna para contrarrestar la traccin del ALP (agujas de Kirschner). Las fracturas de Rolando requieren con frecuencia una reduccin abierta y fijacin interna (placa atornillada de minifragmentos). La fijacin externa es una alternativa til en las fracturas con una conminucin importante. La reduccin anatmica de las fracturas de Bennett es importante para evitar la inestabilidad caipometacarpiana dolorosa y la artrosis postraumtica. LESIONES DE LIGAMENTOS LATERALES METACARPOFALNGICA DEL PULGAR.
DE
LA ARTICULACIN
La ms frecuente es la lesin del ligamento colateral cubital (Lesin de
Stener). La identificacin de un desgarro completo con retraccin del ligamento lateral cubital se basa en la exploracin fsica. La integridad del ligamento se evala mediante una prueba de tensin en valgo, con la articulacin anestesiada. En los desgarros incompletos, un perodo de inmovilizacin o de movilizacin protegida producir de manera predecible buenos resultados. Los desgarros completos del ligamento requieren una reparacin quirrgica.
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LUXACIONES MCF E IF DE LOS DEDOS.
Aunque existen luxaciones dorsales, palmares, laterales y rotatorias, las ms frecuentes son las dorsales. Se tratan mediante reduccin por manipulacin e inmovilizacin en posicin funcional durante 3 semanas. En las luxaciones dorsales de las MCF puede quedar interpuesta la placa palmar entre MC y F haciendo la reduccin cerrada imposible.