Epidemiologa

Tercera Edicin

Len Gordis

Captulo 1

MASS Saturnino Navarro Ramrez

Captulo 1
Introduccin
Odio las deficiniciones
- Benjamn Disrael (1804-1881)

Qu es la epidemiologa?
La epidemiologa es el estudio de cmo se distribuyen las enfermedades en las poblaciones
y los factores que influyen o determinan esta distribucin. Por qu una enfermedad aparece
en unas personas y no en otras? La premisa que subyace a la epidemiologa es que las
enfermedades, los trastornos y la mala salud no se distribuyen de forma aleatoria en una
poblacin. En cambio, cada uno de nosotros tiene unas ciertas caractersticas que nos
predisponen a diferentes enfermedades o nos protegen frente a ellas. Estas caractersticas
pueden tener un origen sobre todo gentico o deberse a la exposicin a ciertos riesgos
ambientales. Quizs lo ms frecuente es que nos enfrentemos con una interaccin de
factores genticos y ambientales en el desarrollo de la enfermedad.
Se ha aceptado ampliamente una definicin ms amplia de epidemiologa que la ofrecida
antes. Se define a la epidemiologa como <<el estudio de la distribucin y determinantes de
los estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones especficas y la
aplicacin de este estudio al control de los problemas sanitarios>> 1.
Lo que resalta de esta definicin es que comprende una descripcin del contenido de esta
disciplina y el objetivo o aplicacin para el que se llevan a cabo las investigaciones
epidemiolgicas.

Objetivos de la epidemiologa
Cules son los objetivos especficos de la epidemiologa?
En primer lugar, identificar la etiologa o la causa de una enfermedad y los factores de
riesgo, es decir, los factores que aumentan el riesgo de una persona de sufrir una
enfermedad. Deseamos saber cmo se transmite la enfermedad de una persona a otra o de
un reservorio no humano a una poblacin humana.
Nuestro objetivo ltimo es intervenir para reducir la morbilidad y la mortalidad de la
enfermedad. Deseamos crear una base racional para los programas de prevencin. Si
podemos identificar los factores etiolgicos o causales de la enfermedad y reducir o eliminar
la exposicin a estos factores, podemos establecer una base para los programas de
prevencin.
En segundo lugar, determinar la extensin con que la enfermedad se encuentra en la
comunidad. Cul es el impacto de la enfermedad en la comunidad? La pregunta es crtica
para planificar los servicios e instalaciones sanitarias y para formar a los futuros
profesionales sanitarios.
En tercer lugar, estudiar la historia natural y pronstico de la enfermedad. Est claro que
unas enfermedades son ms graves que otras; algunas pueden ser mortales con rapidez
pero otras pueden acompaarse de supervivencias prolongadas. Nosotros queremos definir
la historia natural basal de una enfermedad en trminos cuantitativos de manera que
mientras obtenemos nuevos modos de intervencin, bien a travs de tratamientos o de
1 Last JM; A Diccionary of Epidemiology, ed 2. New York, Oxford University Press, 1988.

nuevas formas de evitar las complicaciones, podamos comparar los resultados del uso de
este tipo de nuevas modalidades con los datos basales con el fin de determinar si nuestros
nuevos abordajes han sido realmente eficaces.
En cuarto lugar, evaluar medidas preventivas y teraputicas y modos de prestacin de
asistencia sanitaria nuevas y ya existentes. Por ejemplo, El crecimiento de la asistencia
gestionada y otros nuevos sistemas de asistencia sanitaria ha tenido algn impacto sobre los
resultados de salud de sus pacientes y sobre su calidad de vida?, hacer un estudio de
cribado del cncer de prstata en los varones usando el antgeno especfico de la prstata
(PSA) mejora la supervivencia de los pacientes que tienen este tipo de cncer?
En quinto lugar, proporcionar la base para obtener normativas pblicas sanitarias y tomar
decisiones legislativas respecto a los problemas ambientales.
Por ejemplo, es la radiacin electromagntica que emiten las mantas elctricas, los
calentadores y otros electrodomsticos un riesgo para la salud humana?, son las
concentraciones altas de ozono y partculas atmosfricas una causa de efectos agudos o
crnicos sobre la salud?, es el radn en las casas un riesgo significativo para los seres
humanos?, qu trabajos se asocian a un mayor riesgo de enfermedad en los trabajadores y
qu tipo de normativas son necesarias?

Cambio de los patrones de los problemas sanitarios de la comunidad

La principal funcin de la epidemiologa es encontrar una causa para los cambios que tienen
lugar a lo largo del tiempo en los problemas sanitarios que se presentan en la comunidad. La
figura 1.1 muestra un anuncio que haba en cementerio de Dudley, Inglaterra, en 1839. En
ese momento, el clera era la principal causa de muerte en Inglaterra; el cementerio de la
iglesia estaba tan lleno que no se permitan sepulturas de personas fallecidas de clera. El
anuncio nos da una idea de la importancia del clera en la conciencia pblica y en el
espectro de problemas sanitarios pblicos a principios del siglo XIX. Est claro que el clera
no es un problema importante en Estados Unidos hoy; pero en muchos pases del mundo
sigue siendo una amenaza seria, y muchos pases informan peridicamente sobre brotes de
clera caracterizados por una mortalidad elevada.
Comparemos las principales causas de muerte en Estados Unidos en 1900 y en 2000
(figura 1-2). En 1900, la principal causa de muerte era la neumona, la siguiente la
tuberculosis y la tercera la diarrea y la enteritis. En 2000, las principales causas de muerte
son las cardiopatas, el cncer, la enfermedad cerebrovascular o el ictus y las enfermedades
respiratorias inferiores crnicas. Qu ha cambiado? A lo largo de un siglo ha habido un
cambio espectacular en las causas de muerte en este pas. En 1900 las tres principales
causas de muerte eran enfermedades infecciosas; ahora son enfermedades crnicas que en
la mayora de las situaciones no parecen transmisibles ni de origen infeccioso. En
consecuencia, los tipos de investigacin, intervencin, y servicios que necesitamos hoy
difieren de los requeridos en Estados Unidos en 1900. El patrn que se ve hoy en los pases
en desarrollo es a menudo similar al visto Estados Unidos en 1900; las enfermedades
infecciosas son el problema mayor. Pero a medida que los pases se industrializan
manifiestan los patrones de mortalidad que en la actualidad se ven en los pases
desarrollados, de manera que la mortalidad por enfermedades crnicas se convierte en el
principal desafo. Pero incluso en los pases industrializados debido a la aparicin del
sndrome de la inmunodeficiencia adquirida (sida) y de las infecciones por el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) y aumentado la incidencia de tuberculosis, las
enfermedades infecciosas se estn convirtiendo de nuevo en un problema de salud pblica
importante.
Otra demostracin de los cambios que han tenido lugar con el tiempo se ve en la figura 12

3, que muestra los aos restantes de esperanza de vida en Estados Unidos en el momento
del nacimiento y a los 65 aos en los aos 1900, 1950 y 2000 por raza y sexo. Los aos de
vida que quedan en el momento del nacimiento han aumentado espectacularmente en todos
estos grupos, y la mayor parte de la mejora se ha producido desde 1900 a 1950, y mucho
menos desde esta ltima fecha. Si miramos a los aos de vida que quedan a los 65 aos de
edad, se ve muy poca mejora de 1900 a 2000. Lo que es bsicamente responsable del
aumento de aos restantes de vida desde el nacimiento son el descenso de la mortalidad en
menores de 1 ao de vida y de las enfermedades de la infancia. En cuanto a las
enfermedades que afectan a los adultos hemos tenido mucho menos xito ampliando la
esperanza de vida, y esto sigue siendo un desafo importante.

Epidemiologa y prevencin
Un objetivo importante de la epidemiologa es identificar subgrupos de poblacin con un
riesgo elevado de enfermedad. Por qu debemos identificar a estos grupos? En primer
lugar, si podemos identificar a estos grupos podremos dirigir esfuerzos preventivos, como
programas de cribado para una deteccin temprana de la enfermedad, a poblaciones que
tienen una mayor probabilidad de beneficiarse de cualquier intervencin contra la
enfermedad.
En segundo lugar, si podemos identificar a estos grupos seremos capaces de identificar
los factores especficos o caractersticas que les pongan en riesgo elevado y despus
intentar modificar esos factores. Es importante tener en mente que tales factores de riesgo
pueden ser de dos tipos. Caractersticas como la edad, el sexo y la raza, por ejemplo, son no
modificables, aunque pueden permitirnos identificar los grupos de riesgo alto. Por otra parte,
caractersticas como la obesidad, la dieta y otros factores del estilo de vida pueden ser
modificables en potencia y proporcionar as una oportunidad de obtener e introducir nuevos
programas de prevencin dirigidos a reducir o cambiar exposiciones especficas o factores
de riesgo.
Al hablar sobre prevencin es til distinguir entre prevencin primaria y secundaria. La
prevencin primaria se refiere a una accin realizada para prevenir el desarrollo de una
enfermedad en una persona que est bien y no tiene la enfermedad en cuestin. Por
ejemplo, podemos vacunar a una persona frente a ciertas enfermedades de forma que sta
nunca se produzca. O si una enfermedad est producida por el ambiente, podemos prevenir
la exposicin de una persona al factor ambiental implicado y por tanto prevenir el desarrollo
de la enfermedad. La prevencin primaria es nuestro ltimo objetivo. Sabemos, por ejemplo,
que la mayora de los cnceres de pulmn son prevenibles. Si podemos hacer que la gente
deje de fumar podemos eliminar al rededor del 70-80% de los cnceres de pulmn en los
seres humanos. Pero aunque queremos evitar que la enfermedad se produzca en las
poblaciones humanas, carecemos de la informacin necesaria para poner en marcha una
prevencin primaria eficaz en muchas enfermedades. A menudo carecemos de los datos
biolgicos, clnicos y epidemiolgicos sobre los que basar un programa de prevencin
primaria.
La prevencin secundaria se refiere a la identificacin de las personas que ya han sufrido
la enfermedad, en un estadio anterior en la historia natural de la enfermedad, mediante
estudios de cribado y la intervencin precoz. Por ejemplo, la mayora de los casos de cncer
de mama en mujeres pueden detectarse mediante una exploracin de la mama realizada por
propia paciente y una mamografa. Varios estudios recientes indican que las pruebas
habituales en heces en busca de sangre oculta pueden detectar un cncer de colon tratable
en una fase ms temprana de su historia natural. La razn de la prevencin secundaria es
que si podemos identificar antes la enfermedad en su historia natural, las medidas de
3

intervencin sern ms eficaces. Quizs al hacerlo as podamos evitar la mortalidad o las

complicaciones de la enfermedad y usar tratamientos menos cruentos o costosos.
Dos posibles abordajes preventivos son un abordaje sobre la poblacin o un abordaje
sobre las personas de riesgo alto 2. En un abordaje sobre la poblacin se aplica una medida
preventiva de forma amplia a toda una poblacin. Por ejemplo, se pueden dar a toda una
poblacin consejos dietticos prudentes para evitar la enfermedad coronaria o consejos
contra el tabaco. Un abordaje alternativo es dirigir la medida preventiva a grupos de riesgo
alto. As el cribado de colesterol en los nios podra limitarse a aquellos procedentes de
familia de riesgo alto. Est claro que una medida a aplicar a toda una poblacin deber ser
relativamente barata e incruenta. Una medida que se va a aplicar a un subgrupo de riesgo
alto de la poblacin puede ser ms cara y a menudo ms cruenta o incmoda. Los abordajes
sobre la poblacin pueden considerarse abordajes de salud pblica, mientras que los de
riesgo alto requieren con mayor frecuencia una accin clnica para identificar al grupo de
riesgo alto al que van dirigidas. En la mayora de las situaciones, lo ideal es combinar los dos
abordajes.

Epidemiologa y prctica clnica

La epidemiologa es crtica no slo para la salud pblica sino para la prctica clnica. La
prctica de la medicina depende de datos poblacionales. Por ejemplo, si un mdico escucha
un soplo sistlico apical cmo sabe si hay o no una insuficiencia mitral?, de dnde
procede este conocimiento? El diagnstico se basa en la correlacin de la observacin
auscultatoria con la de la anatoma patolgica en la ciruga o necropsia y, de forma ms
reciente, de los datos del cateterismo o la angiografa en un grupo grande de pacientes. As,
el proceso del diagnstico se basa en poblaciones. (Captulo 5). Lo mismo ocurre para el
pronstico. Un paciente pregunta a su mdico <<Cunto voy a vivir, doctor?>> y el mdico
contesta <<De seis meses a un ao>>. En qu se basa el mdico para hacer este
pronstico? Se basa en la experiencia en grandes grupos de pacientes que han tenido la
misma enfermedad, a los que se observ en el mismo estadio de la enfermedad. De nuevo el
pronstico se basa en datos poblacionales (Captulo 6). Finalmente, la seleccin del
tratamiento adecuado tambin se basa en la poblacin. Los ensayos clnicos con distribucin
aleatoria que investigan los efectos de un tratamiento en un grupo grande de pacientes son
el medio ideal para identificar el tratamiento adecuado (Captulos 7 y 8) Luego conceptos y
datos basados en la poblacin subyacen a los procesos crticos de la prctica clnica,
incluidos el diagnstico, el pronstico y la seleccin del tratamiento. En efecto, el mdico
aplica un modelo de probabilidad al paciente que tiene tumbado en la camilla que est
basado en poblaciones.
La figura 1-4 refleja un mdico que demuestra que la prctica de la medicina clnica se
apoya mucho en conceptos poblacionales. Lo que se retrata con humor es un comentario
real sobre un aspecto de la prctica peditrica: un peditra hace a menudo un diagnstico
basado en los que el progenitor le dice por telfono y las enfermedades, como las
infecciones bacterianas y vricas, que el pediatra sabe que <<estn>> por la comunidad.
Luego los datos disponibles sobre la enfermedad en la comunidad pueden ser muy tiles
para indicar un diagnstico, aunque no sea concluyente. Los datos referidos a la causa de
los dolores farngeos en funcin de la edad del nio son particularmente relevantes (figura 15). Si la infeccin tiene lugar en fases tempranas de la vida, es probable que sea se origen
vrico. Si se produce entre los 4 y los 7 aos, es probable que sea de origen estreptoccico.
En un nio ms mayor adquiere ms importancia Mycoplasma. Aunque estos datos no dan el
diagnstico, pueden proporcionar al mdico u otro profesional sanitario una buena pista
2 Rose G: Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 14:32-38, 1985

sobre el microorganismo o microorganismos sospechosos.

Abordaje epidemiolgico
Cmo procede el epidemilogo para identificar la causa de una enfermedad? El
razonamiento epidemiolgico es un proceso que tiene mltiples pasos. El primer paso es
determinar si hay una asociacin entre la exposicin a un factor (p. ej., un agente ambiental)
o una caracterstica de una persona (p. ej., una mayor concentracin srica de colesterol) y
la aparicin de la enfermedad en cuestin. Nosotros hacemos esto estudiando las
caractersticas de los grupos y de los individuos.
Si vemos que hay de hecho una asociacin entre la exposicin y una enfermedad, sta
es necesariamente una relacin causal? No todas las asociaciones son causales. El segundo
paso es, por tanto, intentar hacer inferencias adecuadas sobre la posible relacin causal a
partir de los patrones de las asociaciones que se han encontrado. Estos pasos se exponen
con detalle en captulos posteriores. La epidemiologa comienza a menudo con datos
descriptivos. Por ejemplo, la figura 1-6 muestra la frecuencia de gonorrea en Estados Unidos
en 1999 por estados. Resulta evidente una clara variacin regional en los casos
comunicados de gonorrea. La primera pregunta a plantearse cuando vemos tales diferencias
entre dos grupos o regiones o a lo largo del tiempo es <<son reales estas diferencias?>>.
En otras palabras, son los datos de cada rea comparables? Antes de que intentemos
interpretar los datos, debemos asegurarnos de que stos son vlidos. Si las diferencias son
reales entonces nos preguntamos <<por qu se han producido?>>. Hay diferencias
ambientales entre reas de riesgo bajo y alto o estn estas diferencias en las personas que
viven en esas reas? Aqu es donde la epidemiologa comienza su investigacin.
Hace muchos aos se observ que las comunidades con diferencias en las
concentraciones naturales de flor en el agua de bebida tambin tenan frecuencias
diferentes de caries dental en los dientes permanentes de sus habitantes. Las comunidades
que tenan concentraciones naturales bajas de flor tenan concentraciones altas de caries, y
las comunidades que tenan concentraciones mayores de flor en agua de bebida tenan un
ndice menor de caries (figura 1-7). Esta observacin indic que el flor podra ser una
prevencin eficaz si se aada de forma artificial al agua de bebida. Se realiz entonces un
ensayo para comprobar esta hiptesis. Aunque lo ideal hubiera sido distribuir de forma
aleatoria a un grupo para que recibiera flor o no, esto no fue posible con el agua bebida
porque cada comunidad comparte generalmente un suministro de agua comn. En
consecuencia, se eligieron para el ensayo las comunidades similares del interior de Nueva
York, Kingston y Newburgh. Se us el ndice DMF, un recuento de los dientes con caries,
perdidos y con empastes. Se recogieron datos basales en las dos ciudades y, al principio del
estudio, los ndices DMF eran comparables en cada grupo de las dos comunidades.
Entonces se fluor el agua de Newburgh y se volvi a estudiar a los nios. La figura 1-8
muestra que en cada grupo el ndice DMF en Newburgh haba descendido de forma
significativa permaneciendo bajo en los siguientes 10 aos o ms, mientras que en Kingston
no hubo cambios. sta es una prueba muy indicativa de que el flor previene la caries.
Fue posible ir un poco ms all en el intento de demostrar la relacin causal entre la
ingestin de flor y la frecuencia menor de caries. El asunto de fluorar los suministros de
agua ha sido muy discutido, y en ciertas comunidades en que el agua se ha fluorado ha
habido que dejar de hacerlo por referndum. Luego fue posible mirar el ndice DMF en
comunidades como Antigo, Wisconsin, a cuyo suministro de agua se aadi el flor y
despus, tras un referndum, se dejo de aadir. Como se ve en la figura 1-9, despus de
5

retirar el flor, el ndice DMF aument. Esto proporcion una mayor solidez a la prueba de
que el flor evitaba la caries dental.

Desde los datos observacionales a la accin preventiva

Edward Jenner (figura 1-10) naci en 1749 y se interes mucho por el problema de la viruela,
que era un azote mundial. Por ejemplo, a finales del siglo XVIII moran 400.000 personas de
viruela todos los aos y una tercera parte de los supervivientes quedaban ciegos debido a
infecciones corneales3. Se saba que los que sobrevivan a la viruela eran despus inmunes
a la enfermedad y por ello se convirti en una prctica preventiva comn infectar a sujetos
sanos con la viruela administrndoles material procedente de los pacientes infectados, una
intervencin llamada variolizacin. Pero ste no era una un mtodo ptimo: algunos sujetos
variolizados fallecieron de viruela, infectaron a otros de viruela o presentaron otras
infecciones.
Jenner se interes en encontrar una forma ms segura y mejor de prevenir la viruela.
Observ, como otros antes que l, que las ordeadoras, las mujeres jvenes cuyo trabajo era
ordear las vacas, presentaban una enfermedad llamada viruela de las vacas. Despus
pareca que durante los brotes de viruela estas mujeres jvenes no padecan la enfermedad.
En 1768 Jenner escuch a una ordeadora decir <<no puedo coger la viruela porque tengo
la viruela vacuna>>. Estos datos eran observacionales, no se basaban en ninguna
distribucin aleatoria. Jenner se convenci de que la viruela de las vacas era una proteccin
contra la viruela humana y decidi comprobar su hiptesis.
La figura 1-11 muestra una pintura de la primera vacunacin. (El trmino <<vacunacin>>
deriva de vacca, la palabra latina que designa a la <<vaca>>). En esta pintura, una
ordeadora, Sarah Nelmes, a la que le acaban de extraer material de viruela de la mano, se
la est vendando. Jenner est administrando el material de la viruela a un <<voluntario>> de
8 aos, James Phipps. Jenner estaba tan convencido de que la viruela vacuna sera
protectora que 6 semanas ms tarde, para comprobar su conviccin, inocul al nio
material de una pstula de viruela. El nio no contrajo la enfermedad. No vamos a tratar en
este captulo los aspectos e implicaciones ticas de este experimento (Est claro que Jenner
no tuvo que justificar su estudio ante un comit de tica!) En cualquier caso, est claro que
los resultados de la primera vacunacin y de las que la siguieron salvaron literalmente a
millones de seres humanos de la incapacidad y la muerte causadas por el azote de la viruela.
El punto importante es que Jenner no saba nada sobre el virus y nada sobre la biologa de la
enfermedad. Oper puramente basndose en datos observacionales que le proporcionaron
la base para una intervencin preventiva.
En 1967, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) inici una serie de iniciativas
internacionales para erradicar la viruela utilizando vacunas con el virus de la vacuna (viruela
vacuna). Se calcula que, hasta ese momento, la viruela afectaba 15 millones de personas al
ao en todo el mundo, de los cuales 2 millones fallecan y millones de otros quedaban ciegos
o desfigurados. En 1980, la OMS certific que la viruela estaba erradicada. El programa de
erradicacin de la viruela dirigido por el Dr. D.A. Henderson fue uno de los mayores logros
preventivos de la historia de la humanidad. La OMS estim que se haban evitado 350
millones de casos nuevos durante los 20 aos previos. Tras el ataque terrorista que mat a
casi 3000 personas en el World Trade Center en Nueva York el 11 de septiembre de 2001, el
mundo ha empezado a preocuparse por un posible terrorismo biolgico. El que el virus de la
viruela pudiera usarse para un propsito de este tipo reabri irnicamente aspectos
relacionados con la viruela y su vacunacin que muchos consideraban relegados a la historia
3 Fenner F, Henderson DA, Arita I, Jezek Z, Ladnyi ID: Smallpox and Its Eradication, Geneva, World Health
Organization, 1988.

por los esfuerzos eficaces realizados para su erradicacin. La magnitud de la amenaza del
terrorismo biolgico con la viruela junto a los riesgos de la vacunacin, tanto para los
vacunados como para los que entran en contacto con las vacunas, especialmente en el
ambiente hospitalario, son algunos de los muchos aspectos considerados. Pero a menudo
slo contamos con datos limitados o equvocos sobre estos aspectos para guiar el desarrollo
de una poltica pblica relevante.
Otro ejemplo del traslado de las observaciones epidemiolgicas a la poltica pblica lo
inmortaliz John Snow, cuyo retrato aparece en la figura 1-12. Snow vivi en el siglo XIX y
era bien conocido por ser el anestesista que administro cloroformo a la reina Victoria durante
un parto. Pero la verdadera pasin de Snow era la epidemiologa del clera, una enfermedad
que era un problema importante en Inglaterra a mediados del siglo XIX. Slo en la primera
semana de septiembre de 1854 unas 600 personas que vivan a unos pocos bloques de la
bomba de Broad Street en Londres fallecieron de clera. En ese momento, el Registrador
General era William Farr. Snow y Farr tenan un desacuerdo importante sobre la causa del
clera. Farr era partidiario de la conocida como teora miasmtica de la enfermedad. De
acuerdo con esta teora, que era comn en aquella poca, la enfermedad se transmita por
medio de un miasma, o nube, que se aferraba a la superficie de la tierra. Si esto fuera as,
sera de esperar que una persona que viviera a una altitud menor tuviera un mayor riesgo de
contraer una enfermedad transmitida por esta nube.
Farr recogi datos que apoyaran esta hiptesis (tabla 1-1). Los datos son muy
compatibles con esta hiptesis: cuanto menor es la elevacin, mayor la mortalidad por el
clera. Snow no estaba de acuerdo; l crea que el clera se transmita a travs del agua
contaminada (figura 1-13). En Londres, en ese momento, una persona consegua el agua
haciendo un contrato con una de las compaas de suministro de agua. La captacin de las
compaas de agua se haca en una parte muy contaminada del ro Tmesis. En un
momento, una de las compaas, la Lambeth Company, cambi su captacin en la parte alta
del ro a una parte menos contaminada del ro; las otras compaas no movieron la
localizacin de su captacin de agua. Snow razon, por tanto, que la mortalidad por clera
sera menor en las personas que obtenan su agua de la Lambeth Company que las que la
obtenan de otras compaas. l hizo lo que hoy en da llamamos <<epidemiologa de a
pie>> yendo casa por casa, contando todas las muertes por clera en cada casa y
determinando qu compaa suministraba el agua en cada casa.
Las observaciones de Snow se muestran en la tabla 1-2. La tabla muestra el nmero de
casas, el nmero de muertes por clera y las muertes por 10.000. Aunque sta no es una
tasa ideal, porque una casa puede contener un nmero diferente de personas, no es una
mala aproximacin. Vemos que en las casas a las que suministraban las compaas
Southwark y Vauxhall, que obtenan el agua de una parte contaminada del Tmesis, la
mortalidad era de 315 muertes por cada 10.000 casas. En las casas suministradas por
Lambeth Company, la tasa fue slo de 38 muertes por 10.000 casas. Sus datos fueron tan
convincentes que llevaron a Farr, el Registrador General, a exigir al registrador de cada
distrito del sur de Londres a consignar qu compaa suministraba el agua a cada casa en la
que una persona muriese de clera. Recuerde que en los das de Snow se desconoca Vibrio
cholerae enterotxico. No se saba nada sobre la causa de la enfermedad. La conclusin de
Snow de que el agua contaminada se asociaba al clera se bas completamente en datos
observacionales.
El asunto es que, aunque es extremadamente importante para nosotros maximizar
nuestro conocimiento sobre la biologa y la patogenia de la enfermedad, no siempre es
necesario conocer todos los detalles del mecanismo patognico para ser capaces de
prevenirla. Por ejemplo, nosotros sabemos que casi todos los casos de fiebre reumtica y
cardiopata reumtica siguen a una infeccin estreptoccica. Streptococus es probablemente
7

la bacteria que se ha estudiado y analizado de manera ms extensa, pero todava no

sabemos cmo y por qu causa la fiebre reumtica. Sabemos que tras una infeccin
estreptoccica grave, como la que se ve en reclutas militares, la fiebre reumtica no aparece
en 97 de cada 100 personas infectadas. En las poblaciones civiles, como los nios de
colegios, en las que la infeccin es ms leve, la fiebre reumtica aparece slo en 3 de cada
1000 escolares infectados, pero no en los restantes 997 4. Por qu la enfermedad no se
produce en los 97 reclutas ni en los 997 escolares si estn expuestos al mismo
microorganismo? No lo sabemos. No sabemos si la enfermedad es el resultado de una
diferencia no detectada en el organismo o si se debe a un cofactor que pueda facilitar la
adherencia de los estreptococos a las clulas epiteliales. Lo que sabemos es que, incluso sin
comprender completamente la cadena patognica desde la infeccin del Streptococus a la
fiebre reumtica, podemos evitar casi todos los casos de fiebre reumtica si prevenimos o
tratamos rpida y adecuadamente las infecciones estreptoccicas. La falta de conocimiento
biolgico sobre la patogenia no debe ser un obstculo o una excusa para no poner en
marcha servicios preventivos eficaces.
Considere el humo del tabaco y el cncer de pulmn. No sabemos qu componente
especfico de los cigarrillos produce el cncer, pero sabemos que el 75-80% de los casos de
cncer de pulmn se deben al tabaco. Esto no significa que no debamos realizar estudios de
laboratorio para conocer mejor cmo los cigarrillos producen el cncer. Pero de nuevo, de
forma paralela a esa investigacin, debemos montar programas de salud pblica y
comunitarios eficaces basados en los datos observacionales disponibles ahora.
La figura 1-14 muestra la mortalidad del cncer de mama y el cncer de pulmn en
mujeres de Estados Unidos. La mortalidad por cncer de mama ha permanecido
relativamente constante en los ltimos decenios. Pero la mortalidad debida al cncer de
pulmn en las mujeres ha aumentado constantemente. Desde 1987 ms mujeres han
fallecido cada ao de cncer de pulmn que de cncer de mama. Luego nos enfrentamos a
un cuadro trgico de una forma prevenible de cncer, el cncer de pulmn, que es el
resultado de un hbito personal, el tabaco, como causa principal actual de muerte por cncer
en las mujeres estadounidenses.
Adems, la Environmental Protection Agency clasific en 1993 el humo del tabaco
ambiental (humo del tabaco de otras personas) como cancergeno humano conocido, y le
atribuy 3000 muertes por cncer de pulmn en fumadores pasivos todos los aos debido a
su presencia en el ambiente.
Aunque parece que las cifras de fumadores en mayores de 18 aos se estn reduciendo
en los ltimos aos en Estados Unidos, una observacin problemtica es que desde 1991 a
1997 la prevalencia de tabaquismo en los estudiantes de instituto ha aumentado un 32%.
Luego el azote del tabaco sigue siendo uno de los principales desafos epidemiolgicos no
resueltos para los mdicos en los campos de la salud pblica y la medicina clnica.
En los Estados Unidos, en el 2007 (ao ms reciente del que se tienen estadsticas), 202,964
mujeres recibieron un diagnstico de cncer de mama y 40,598 murieron por causa de esta
enfermedad.
(fig. 1.14.1) La grfica indica cuntas mujeres por cada 100,000 tuvieron cncer de mama en
el 2007; esto se llama tasa de incidencia*. La grfica tambin muestra cuntas mujeres por
cada 100,000 murieron por cncer de mama en el 2007*; esto se llama tasa de mortalidad.
Las tasas de incidencia y de mortalidad por cncer de mama se agrupan por raza y grupo
tnico.
Por ejemplo, las mujeres blancas tuvieron la tasa de incidencia ms alta de cncer de mama.
Las mujeres de raza negra tuvieron la segunda tasa de incidencia ms alta de cncer de
4 Markowitz M, Gordis L: Reumatic Fever, ed 2. Philadelphia, WB Saunders, 1972.

mama, seguidas de las mujeres hispanas, las asiticas o nativas de las islas del Pacfico y
las indoamericanas o nativas de Alaska. Por otro lado, las mujeres negras tuvieron la tasa de
mortalidad ms alta de cncer de mama, seguidas de las mujeres blancas, las hispanas, las
indoamericanas o nativas de Alaska y las asiticas o nativas de las islas del Pacfico.

Conclusin
A la prevencin y el tratamiento se les ve demasiado a menudo como actividades
mutuamente excluyentes, como se muestra en la figura 1-15. Pero est claro que la
prevencin no slo es una parte integral de la salud pblica, sino de la prctica clnica. La
funcin del mdico es mantener la salud as como tratar la enfermedad. Pero incluso el
tratamiento de la enfermedad tiene un componente preventivo importante. Siempre que
tratamos enfermedades estamos previniendo la muerte, previniendo complicaciones en el
paciente o previniendo una constelacin de efectos sobre la familia del paciente. Luego una
gran parte de la dicotoma entre tratamiento y prevencin es una ilusin. El tratamiento
implica una prevencin secundaria y terciaria, y esta ltima denota la prevencin de
complicaciones tales como la incapacidad. A veces tambin implica la prevencin primaria.
Luego todo el espectro de la prevencin debe verse como una parte integral de la salud
pblica y de la prctica clnica. La epidemiologa es una herramienta muy valiosa para
conseguir la base lgica sobre la cual planificar y poner en marcha programas de prevencin
y para dirigir investigaciones clnicas que contribuyan al control de la enfermedad y a la
reduccin del sufrimiento humano que le acompaa.

Fig. 1.14.1

10

ANEXOS

11

12

13

14

15

16

17

18