TABLA DE CONTENIDOS

Secciones

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE .................

ESTADO DE SALUD

......................................................... II

HISTORIA EDUCATIVA ..................................................... III

INFORMES ......................................................................... IV
CONSTANCIAS .................................................................. V
DOCUMENTOS LEGALES ............................................
EXPEDIENTE ADMINISTRATIVO

VI

..................................... VII

ANEXOS ..........................................................................

VIII

Seccin
I
Datos Personales:
1. REGISTRO DE DATOS PERSONALES.
2. REGISTRO FOTOGRFICO.
3. CONSTANCIA DE NACIMIENTO.
4. FOTOCOPIA DE LA CDULA DE LOS PADRES Y
ENCARGADOS.
5. AREA SOCIOECONOMICA DEL GRUPO
FAMILIAR.
6. CRONICA DE COMUNICACIN ENTRE LA
FAMILIA Y LA INSTITUCION.
7. VALORIZACIN DOMICILIARIA.
8. BOLETAS DE MATRCULA POR Ao LECTIVO
EN ORDEN ASCENDENTE.

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

_________________
Primer apellido

__________________
Segundo apellido

Fecha de nacimiento:

__________________
Nombre

______

______

______

Da

Mes

Ao

_____________________________
Lugar de nacimiento

______________________
Cdula

____________________________
Nombre y apellidos del padre

________________
Cdula

______________
Telfono

____________________________
Nombre y apellidos del madre

________________
Cdula

______________
Telfono

____________________________
Nombre y apellidos del encargado

________________
Cdula

______________
Telfono

N telefnico de la casa de habitacin del estudiante

Direccin exacta:

_______________

_______________ _________________ _______________

Provincia
Cantn
Distrito

Barrio, otras seas:

______________________________________________________________________

Profesora. Flor Chacn Gmez

REGISTRO FOTOGRFICO

Nombre del estudiante:

___________________________________
Ciclo
Interactivo

Ciclo
Transicin

1 Ao

2 Ao

Seccin: _____

Seccin: _____

Seccin: _____

Seccin: _____

Curso lectivo: _____

Curso lectivo: _____

Curso lectivo: _____

Curso lectivo: _____

Escuela: _________
________________

Escuela: _________
________________

Escuela: _________
________________

Escuela: _________
________________

3 Ao

4 Ao

5 Ao

6 Ao

Seccin: _____

Seccin: _____

Seccin: _____

Seccin: _____

Curso lectivo: _____

Curso lectivo: _____

Curso lectivo: _____

Curso lectivo: _____

Escuela: _________
________________

Escuela: _________
________________

Escuela: _________
________________

Escuela: _________
________________

CDULA PADRES O ENCARGADOS

Padre:

Madre:

OBSERVACIONES
POR CUSTODIA O RETIRO DE ESTUDIANTES
DEL CENTRO EDUCATIVO
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

rea Socio-Econmica del Grupo Familiar

Nombre y Apellido

Edad

Cdula o
pasaporte

Estado
Civil

Nacion
a
lidad

Ocupacin
Oficio)

Lugar del trabajo

Ingresos econmicos
Meno
s de
50
000

50 000
a
100
000

Tel. Trab.

100 000
a
200
000

Mas
de
200
000

1: Regular (

Madre:
Padre:
Encargado
(Parentesco):
Hermanos (as):

Otros parientes que viven con el

Estudiante (Parentesco):

Su grupo familiar habita casa:

3: Propia ( )
0: Precaria ( )

2: alquilada (

Estado de la casa donde vivo:

)

1: Prestada (

3: Muy buena (
0: Mala ( )

2: Excelente (

Cunto paga su familia por concepto de vivienda? __________________________

Si tiene algn tipo de necesidad y requiere ayuda antela y justifquela:

____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

Crnica de la comunicacin entre la familia y la institucin.

Registrar los datos relevantes (visitas de la familia a la institucin, asistencia a reuniones, talleres, inters y
apoyo hacia los hijos e hijas, entre otros).
Ao
Fecha
Asunto
Registrado por
.

Valoracin Domiciliaria.
Se deben registrar los datos relevantes (visitas de la familia a la institucin, asistencia a reuniones,
talleres, inters y apoyo hacia los hijos e hijas, entre otros).
Fecha

Fecha persona que

hace la visita

Motivo

firma
interesado (a)

Recomendaciones:

Seccin
II
Estado de salud
1.

CUADRO DE VACUNAS.

2.

EXMENES DE LA VISTA

3.

EXMENES DEL ODO

4.

DICTMENES MDICOS

5.

VALORACIONES MDICAS, PSICOLGICAS,

PSICOPEDAGGICAS, NEUROLGICAS,
OTRAS POR CURSO LECTIVO.

6.

DESCRIPCIN DEL ESTADO DE SALUD.

(FSICO Y EMOCIONAL).

CONDICIN FSICA Y EMOCIONAL

Nombre:
__________________________________________________
____
Seccin: ____________

Curso lectivo 2010

Nivel: ___________

I Perodo
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
II Perodo
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
III Perodo _______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
___________________________
Flor Chacn Gmez
Firma

Seccin
III
Historia educativa
Por ao cursado:
Materno - sexto
1.

CENTRO EDUCATIVO EN QUE HA ESTADO

MATRICULADO.

2.

DATOS SOBRE TRASLADOS.

3.

TARJETA DE CALIFICACIONES POR CURSO

LECTIVO

HISTORIAL DE MATRCULA
Nombre de los centros educativos donde ha estado matriculado y aos de repitencia.
AO

CENTRO EDUCATIVO

NOMBRE DIRECTOR

NOMBRE DOCENTE

NIVEL
SECCIN

TRASLADOS
AO

CENTRO EDUCATIVO DE DONDE

PROCEDE.

CENTRO EDUCATIVO AL QUE SE

TRASLADA.

Seccin
IV
Informes por curso lectivo
1.

PERFIL DE ENTRADA.

2.

INFORME POR PERIODO.

3.

INFORMES MENSUALES. (EN CASO DE

ADECUACIONES)

4.

PERFILES DE SALIDA.

5.

REGISTRO DE CONDUCTAS PRESENTADAS

POR EL ESTUDIANTE.

6.

INFORMES DE ASIGNATURAS ESPECIALES O

SERVICIOS DE EDUC. ESPECIAL.

7.

DESCRIPCIN DE ADECUACIONES
CURRICULARES APLICADAS.

8.

POSIBLES ADECUACIONES CURRICULARES

A APLICAREN EL PRXIMO CURSO
LECTIVO.

Nombre:
_______________________________________________
Seccin: ____________

Curso lectivo: __________

Nivel: ___________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________
Firma de la docente

SELLO

__________________________
VB Director

Segundo Periodo

Alumno _______________________________________________
Seccin: ____________

Curso lectivo: __________

Nivel: ___________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

____________________________
Profesora

SELLO

Nombre:
_______________________________________________
Seccin: ____________

Curso lectivo: __________

Nivel: ___________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

____________________________
Flor Chacn Gmez

SELLO

__________________________
VB Director

Registro de conductas presentadas por el estudiante

Fecha

Conducta presentada

Acciones realizadas

Nota: Se deben registrar conductas tanto positivas como negativas que presenta el estudiante.

Recomendaciones
(acciones a seguir)

DESCRIPCIN DE ADECUACIONES CURRICULARES APLICADAS.

Ao: _______
Nombre del estudiante: _______________________________
Tipo de adecuacin aplicada:
( ) Adecuacin Significativa

( ) Adecuacin No Significativa

( ) Adecuacin de Acceso

Descripcin detallada de la Adecuacin que se aplica:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

______________________
Comit de Apoyo

__________________________
Flor Chacn Gmez

____________
VB Director

POSIBLES ADECUACIONES CURRICULARES POR

APLICAR EN EL CURSO LECTIVO _______
ao
Nombre del estudiante: _______________________________
Tipo de Adecuacin:
( ) Acceso

( ) No Significativa

( ) Significativa

Descripcin de la adecuacin:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________
Comit de Apoyo

_____________________
Flor Chacn Gmez

___________
VB Director

SELLO

Seccin
V

Constancias:
1.

CONSTANCIA DE REVISIN DE EXPEDIENTES,

POR COMITS Y DIRECCIN

CONSTANCIA REVISIN DE EXPEDIENTES.

Nombre del estudiante:______________________________
Tipo de Adecuacin:
( )Acceso
Comit que
revisa

( )No significativa
Encargado de
revisin

Fecha

( )Significativa
Seccin

( )Expediente Ordinario

Docente de
grado

Firma del
director

Seccin
VI
Documentos legales
Relacionados con
adecuaciones
Curriculares Significativas.
1.

CARTA DE APROBACIN DEL COMIT REGIONAL

ITINERANTE.

2.

CARTA DE SOLICITUD DE LA DOCENTE

REGULAR.

3.

CARTA DE SOLICITUD DEL COMIT DE APOYO.

4.

PLAN ANUAL.

Seccin
VII

EXPEDIENTE
ADMINISTRATIVO

Seccin
VIII

Anexos

Control de Documentos Anexados

Fecha

Nivel

Nombre del documento

Nombre de quien entrega

Nombre de quien recibe

Adicional N

ANEXO A
Cuestionarios para padres y madres o encargados de las nias y nios de Educacin
Preescolar; w3 aplica a los padres, madres o encargados del estudiante. Se debe organizar una
reunin u otras alternativas para aplicarlos.
Si el cuestionario se llen en el Ciclo Materno Infantil Grupo Transicin u otro nivel o Ciclo, la
informacin se actualiza se si considera necesario.

CUESTIONARIO PARA LA FAMILIA.

Historia de vida del estudiante o la estudiante.

Nombre y apellidos del o la estudiante_______________________________________

ANTECEDENSTES PRE, PERI Y POST NATALES
SALUD
Nmero de embarazo:____________________
Ha presentado dificultades en otros embarazos ( )No ( )Si Especifique

Concepcin:

Planeada (

No planeada (

Especifique

Embarazo

Normal

( )

Con problemas ( )

Especifique

Parto

Normal

( )

Con problemas ( )

Especifique

Durante el embarazo consumi ( )alcohol

( )cigarrillos

( )Drogas

Lactancia

( )Le dio pecho

Cuanto tiempo__________________

Le dieron bibern

( )Desde que edad _______hasta que edad___________________

EL NIO O LA NIA AL NACER

Llor

SI ( ) NO ( )

Naci morado

SI ( ) NO ( )

Cordn umbilical arrollado

SI ( ) NO ( )

Problemas respiratorios

SI ( ) NO ( )

Peso al nacer

_________________gramos

La talla al nacer fue

_________________centmetros

Otros___________________________________________________________________
El nio o la nia tuvo dificultades para mamar (succionar)
Si ( ) hasta que edad mam____________ No ( )
Porqu razn?______________________________________________________________
Le dieron bibern
SI ( )
NO ( ) Desde que edad _______hasta que edad___________________

A QUE EDAD EL ESTUDIANTE

a) Sostuvo la cabeza

___________________

b) Se sent solo o sola

___________________

c) Se puso de pi solo o sola

___________________

d) Gate

___________________

e) Camin

___________________

f)

___________________

Control esfnteres

g) Hizo las primeras vocalizaciones

___________________

h) Dijo las primeras palabras

___________________

i)

Dijo las primeras frases

___________________

j)

Tubo problemas de pronunciacin

___________________

k) Le salieron los primeros dientes

Presenta alguna malformacin

___________________

SI ( ) NO ( ) Cual ___________________

ha sufrido algn accidente: Revisin mdica ( )

Hospitalizacin ( )

SI ( ) NO ( ) Especifique _____________________________________
Hubo alguna lesin: Cabeza

( )

Tronco

( )

Extremidades superiores

( )

Otros

( )

Extremidades inferiores

( )

Presenta alguna discapacidad:

Visual

( )

Especifique__________________________________________________

_________________________________________________________________________
Auditiva

( )

Especifique__________________________________________________

_________________________________________________________________________
Motora

( )

Especifique__________________________________________________

_________________________________________________________________________
Lenguaje

( )

Especifique__________________________________________________

_________________________________________________________________________
Otros

( )

Especifique__________________________________________________

_________________________________________________________________________
Toma medicamentos antes de ir a la institucin SI ( ) NO ( )
Cuantas veces al da _______________________________

Es alrgico o alrgica a

Alimentos

( )

Especifique___________________

Medicinas

( )

Especifique___________________

Otros

( )

Especifique___________________

Ha padecido o padece

SI

NO

A qu edad

No de veces

Meningitis

( )

( )

__________

_______________

Supuracin del odo

( )

( )

__________

_______________

Asma

( )

( )

__________

_______________

Sinusitis

( )

( )

__________

_______________

Inflamacin de amgdalas

( )

( )

__________

_______________

Convulsiones

( )

( )

__________

_______________

Bronquitis

( )

( )

__________

_______________

Desnutricin

( )

( )

__________

_______________

SI

NO

A qu edad

No de veces

Fiebre de ms de 40

( )

( )

__________

_______________

Alergias

( )

( )

__________

_______________

Otros especifiquen
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Marque con una equis (x), si el estudiante ha tenido o no lo siguiente
SI

NO

a. Control de crecimiento

( )

( )

b. Control de vacunas

( )

( )

c. Tratamiento Buco-dental

( )

( )

d. Exmenes de laboratorio

( )

( )

e. Tratamiento mdico

( )

( )

f.

( )

( )

Otros tratamientos

Especifique
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cmo han sido sus hbitos alimenticios?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

a la hora de dormir su hija o hija:

Duerme tranquilo _____________ sufre de pesadillas ______________ problemas respiratorios
_________________ se orina en la cama_______________?
El nio y la nia
Es carioso ____________ es tmido _____________ es nervioso ____________
Es

peleador

__________es

temeroso

independiente____________dependiente

__________

es

___________es

activo________pasivo_____________
alegre____________

es

triste

____________ su atencin es dispersa________________ es comunicativo _______________

Amistoso ______________ obediente ___________________
Manifiesta temor a:
Ruidos _________ oscuridad __________ animales ___________ alturas ______________ soledad
_________ personas ____________ otras __________
Especifique
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Tiende a usar la mano derecha ___________ tiende a usar la mano izquierda______________
Prefiere jugar solo __________ prefiere jugar en grupos _________________
Cules son sus juegos preferidos?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Dispone usted de tiempo para jugar con su hijo (a)?
Mucho ( )

bastante ( )

Ve televisin

SI

( )

Poco ( )
NO

( )

SI

( )

NO

( )

Nada ( )

Cuntas horas? ______________

Cules programas? ______________ ______________ ______________ ______________

Qu actividades le gusta a su hijo o hija realizar en el tiempo libre?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

DESCRIBA CMO SE RELACIONA EL NIO O LA NIA CON

Los adultos que viven en el hogar
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Los amigos del vecindario
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cundo su hijo o hija rie con sus compaeros o compaeras con interviene usted?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Qu normas establece para el comportamiento de su hijo o hija?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cmo las ha establecido?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Cundo sale con su hijo o hija se ve en la obligacin de resolver problemas ms graves que cuando
est en la casa? (por ejemplo, en la tienda, el mercado, el cine y otros).
Si ________ No ________ Qu problemas?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Qu opina la madre y el padre del infante? Qu concepto tiene de l o ella?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
SITUACION DE VIVIENDA Y COMUNIDAD
Marque con equis (x) Cules de las siguientes situaciones se han presentado en su hogar?
Problemas econmicos

( )

Falta de vivienda

( )

Desocupacin

( )

Tipo de construccin de la vivienda

Madera

( )

Concreto

( )

Otro

( ) ______________________________

Servicios con que cuenta

Agua

( )

electricidad

( )

Drenaje

( )

gas

( )

Servicios de la comunidad
Alumbrado pblico

( )

calle pavimentada

( )

Telfono

( )

alcantarillado

( )

Transporte pblico

( )

recoleccin basura

( )

Agua potable

( )

Observaciones
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________
Fecha

______________________________
Firma de quin llen el formulario

VALORACIN DOMICILIARIA
INSTITUCIN: ____________________________________________________________
EXPEDIENTE: ____________________________________________________________
Fecha:
____________________________________________________________
Nombre del estudiante: _____________________________________________________
Edad: ___________________________________________________________________
Nombre del padre, madre o encargado (a): _____________________________________
Direccin: _______________________________________________________________
Telfono: ________________________________________________________________
Docente: ________________________________________________________________
Motivo de la visita:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Situaciones observadas:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Recomendaciones:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Acciones de seguimiento:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Firmas
__________________________

_______________________________________

Padre, madre, encargada (o)

Nombre, firma del representante de la institucin.

ENTREVISTA
INSTITUCIN: _______________________
EXPEDIENTE: _______________________
Fecha:

____________________________________________________________

Nombre del estudiante: ______________________________Edad:__________________

Relacin o parentesco con el estudiante: _______________________________________
Nombre del entrevistador:___________________________________________________
Puesto que desempea en la institucin:________________________________________
Se le atiende por primera vez: SI__________NO___________
Motivo por el que se atiende:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Aspectos relevantes de la entrevista:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Recomendaciones:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Firmas:

____________________
Entrevistado

_________________________
Entrevistador