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Arch Bronconeumol. 2011;47(Supl 8):21-25

rgano Oficial de la Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR),
la Asociacin Latinoamericana del Trax (ALAT)
y la Asociacin Iberoamericana de Ciruga Torcica (AIACT)

Archivos de
Bronconeumologa
ISSN: 0300-2896

Volumen 47, Extraordinario 8,

2011

III Foro de Neumlogos en Formacin

III Foro Nacional de Neumlogos en Formacin. La formacin desde la participacin
Tabaquismo en la EPOC
Tuberculosis
Neumonas intersticiales idiopticas

II Foro de Cirujanos Torcicos en Formacin

Introduccin

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Incisiones y vas de abordaje quirrgicas

Complicaciones quirrgicas de la reseccin pulmonar
Mediastinitis
Patologa del diafragma
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Incluida en: Excerpta Medica/EMBASE, Index Medicus/MEDLINE, Current Contents/Clinical Medicine, ISI Alerting Services, Science Citation Index Expanded, Journal Citation Reports, SCOPUS, ScienceDirect

Incisiones y vas de abordaje quirrgicas

Sebastin Sevilla Lpeza, Manuel Vaquero Cachob, Patricia Menal Muozc y Rafael Jimnez Merchnd,*
Servicio de Ciruga Torcica, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, Espaa
Servicio de Ciruga Torcica, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Espaa
c
Servicio de Ciruga Torcica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espaa
d
Servicio de Ciruga Torcica, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, Espaa
a

RESUMEN

Palabras clave:
Esternotoma
Mediastinoscopia
Toracoscopia
Toracotoma
Videotoracoscopia

La correcta eleccin de la va de abordaje al trax es fundamental para obtener el xito quirrgico y un postoperatorio favorable. Debe adaptarse tanto a la patologa como a la experiencia del cirujano torcico, buscando el equilibrio entre agresividad y seguridad de la tcnica. En este artculo se describirn las caractersticas
de las incisiones quirrgicas al trax desde las clsicas toracotomas, esternotomas y sus variantes hasta llegar a la videotoracoscopia y ciruga de mnima invasin. Recordaremos tambin las diferentes tcnicas que se
utilizan para abordar las reas linfticas del mediastino, incluyendo las ms novedosas linfadenectoma mediastnica videoasistida y linfadenectoma mediastnica transcervical extendida.
2011 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Incisions and routes of surgical access

ABSTRACT

Keywords:
Sternotomy
Mediastinoscopy
Thoracoscopy
Thoracotomy
Videothoracoscopy

The correct choice of the incision to the chest is essential for surgical success and a favorable postoperative
course. The route of access to the thorax must be adapted both to the disease and to the thoracic surgeons
experience, striking a balance between aggressiveness and the safety of the technique. This article describes
the characteristics of surgical incisions, including classical thoracotomy, sternotomy and its variants,
thoracoscopy and minimally-invasive surgery. The distinct techniques used to explore mediastinal lymphatic
areas, including video-assisted mediastinal lymphadenectomy and transcervical extended mediastinal
lymphadenectomy, are also described.
2011 SEPAR. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

*Autor para correspondencia.

Correo electrnico: rmerchan@us.es (R. Jimnez Merchn).
0300-2896/$ - see front matter 2011 SEPAR. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados

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Toracotomas y sus variantes. Esternotomas

ayudante1. Habitualmente, los msculos escalenos se dividen de su

insercin en las costillas.

Toracotoma posterolateral
Toracocervicotoma anterior de Dartevelle
Es posiblemente la va de abordaje ms frecuente al trax. La incisin comienza en la lnea axilar anterior (LAA), pasando 2-3 cm por
debajo de la punta de la escpula y dirigindose de forma ascendente
entre la columna y el borde medial escapular. El primer msculo en
aparecer es el dorsal ancho, el cual es dividido transversalmente llegando al plano del serrato anterior. Seccionando la fascia de ste accedemos al plano costal para identificar el espacio ms idneo para entrar a la cavidad (5. o 6.). Trapecio y/o romboides a veces son
seccionados parcialmente en su zona ms caudal.
Toracotoma lateral
Las fronteras de la zona lateral torcica las marcan el borde lateral
del pectoral mayor y el anterior del dorsal ancho quedando el serrato
anterior en su interior.
La incisin puede realizarse tanto transversal, siguiendo la direccin de los arcos costales, como vertical, aunque esta ltima es muy
poco frecuente.
Al tener las fibras musculares del serrato la misma direccin
que las costillas, la diseccin de ste es poco traumtica pero se
debe ser cuidadoso, evitando daar el nervio torcico largo en su
zona posterior y el intercostobraquial en la superior. Junto al separador de Finochietto se puede colocar otro separador vertical al
mismo con el fin de retraer el dorsal ancho y nervio torcico largo
posteriormente y el pectoral mayor anteriormente para conseguir
mayor campo.
Toracotomas amiotmicas: posterior y lateral
Las toracotomas amiotmicas (TA) respetan el dorsal ancho en su
totalidad y abordan el trax por sus bordes posterior y anterior. Mediante la TA posterior accedemos a la cavidad pleural por el tringulo
auscultatorio, delimitado por el borde posterior del dorsal ancho, inferior del trapecio y medial de la escpula. De esta forma, seccionando
nicamente la fascia del serrato anterior llegamos al plano costal.
Para la TA lateral realizamos una incisin paralela a las costillas y
un dedo por debajo de la punta de la escpula desde la LAA a la posterior. Tras liberar el plano subcutneo el borde anterior del dorsal ancho se separa hacia atrs y el borde inferior del serrato anterior hacia
adelante llegando as al plano costal.
Toracotoma anterior
Muy til para biopsias pulmonares en pacientes que no toleren el
decbito lateral y como toracotoma de emergencia. Se realiza una
incisin submamaria hasta la LAA y, separando hacia arriba el tejido
mamario, se dislaceran las fibras del pectoral mayor y la porcin anterior del serrato para llegar al plano costal y entrar habitualmente por
4. o 5. espacio. La incisin puede ser ampliada, tanto anterior como
posteriormente segn necesidades.
Toracotoma de Shaw-Paulson
Est dirigida fundamentalmente al tratamiento de los tumores del
sulcus superior que invaden, preferentemente, estructuras posteriores (cuerpos vertebrales, agujeros de conjuncin, cadena simptica,
ganglio estrellado y/o zona posterior de la primera costilla). Se comienza con una toracotoma posterolateral (TPL) y se ampla la incisin ascendiendo posteriormente hasta la base del cuello, dividiendo
trapecio y romboides. A continuacin, se coloca el separador de Finochietto con la pala larga elevando la escpula y la corta sobre la costilla inferior, proporcionando un campo quirrgico amplio y libertad al

Mediante este abordaje se solucionan las dificultades que presenta

la toracotoma Paulson para resecar aquellos tumores del sulcus superior que invaden estructuras anteriores, principalmente los vasos subclavios.
Con el paciente en decbito supino, abduccin a 90 del brazo ipsolateral, extensin cervical y rotacin contralateral de la cabeza, se
realiza una incisin en forma de L: borde anterior del msculo esternocleidomastoideo hasta manubrio esternal y desde aqu por el
borde inferior de la clavcula. Se reseca su tercio medial, se cortan el
escaleno anterior, la ligadura de vasos venosos y el conducto torcico
en su caso, con el fin de obtener el campo que permita el mximo
control vascular2. En no pocas ocasiones se requiere un abordaje combinado, anterior y TPL o Paulson, para la reseccin completa.
Toracoesternotoma transversa (incisin clamshell)
En este abordaje se coloca al paciente en decbito supino, con brazos extendidos y codos flexionados suspendiendo los antebrazos sobre la cabeza.
La incisin es idntica a una toracotoma anterior submamaria ampliada a lnea axilar media, que se realiza de forma bilateral y se une
en el centro mediante esternotoma transversa. Previamente a dicha
estereotoma, se ligan ambos paquetes vasculares mamarios y a continuacin se realiza la esternotoma con una sierra de Gigli, a una distancia adecuada de la apfisis xifoides para facilitar su posterior cierre. Habitualmente se accede al trax por el 4.-5. espacio 3,4 .
Colocando un separador de Finochietto a ambos lados conseguimos
una excelente exposicin del mediastino anterior y medio y ambos
pulmones.
Se utiliza en el trasplante secuencial bilateral, la metastasectoma
pulmonar bilateral, la ciruga cardiaca y los tumores extensos del mediastino.
Esternotoma media
Es posiblemente el abordaje torcico ms frecuente debido a su
uso en ciruga cardiovascular. En ciruga torcica, los tumores de mediastino y la reseccin de metstasis pulmonares bilaterales son sus
indicaciones ms frecuentes.
Con el paciente en decbito supino y los brazos pegados al cuerpo,
se realiza una incisin desde la escotadura esternal hasta el xifoides.
Tras separar la fascia de ambos pectorales, se diseca el ligamento interclavicular situado bajo la escotadura, con cuidado de no lesionar
troncos innominados, y a continuacin se efecta una diseccin digital en la cara posterior del esternn. Previamente, y durante la utilizacin de la sierra mecnica, se debe mantener al paciente en apnea con
el fin de evitar lesiones pleuropulmonares. El separador se colocar lo
ms caudalmente posible con el fin de disminuir el riesgo de dao,
tanto en el plexo braquial como en la vena innominada5.
El cierre se suele realizar con puntos metlicos del n. 6, 2 en el
manubrio y 4 en el cuerpo, existiendo mltiples variantes segn las
caractersticas del paciente y preferencias del cirujano: a travs o alrededor del hueso, alambres simples o dobles, placas, etc. No obstante, en casos de dehiscencia sea, la tcnica descrita por Robicsek6 se
utiliza universalmente tanto para su tratamiento como para su prevencin.
Esternotoma parcial
Utilizada frecuentemente como ampliacin de cervicotoma transversa, oblicua, o toracotoma anterior (hemi-clamshell), y como inci-

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sin nica, est dirigida al abordaje de patologas de mediastino y

cuello que no necesiten la apertura del esternn en su totalidad.
La posicin y la tcnica de apertura son similares a las de la esternotoma completa, detenindonos con la sierra mecnica en el tercer
o cuarto espacio. Con la sierra de Gigli se completa la incisin realizando un corte transversal hacia el lado predominante de la patologa
torcica.
Incisiones quirrgicas para el diagnstico y tratamiento
de la patologa mediastnica
El mediastino es una entidad anatmica que, por convenio, se ha
venido dividiendo artificialmente por cirujanos, radilogos y anatomistas en mediastino superior e inferior, subdividido este ltimo en
tres porciones: anterior, medio y posterior. Con esta divisin bsica
deberemos plantearnos en cada momento el abordaje ms adecuado
para cada compartimento en trminos de riesgo rentabilidad (tabla 1).
Toracotoma, cervicotoma, esternotoma y videotoracoscopia se tratan en otros apartados de esta sesin, por lo que nos centraremos en
la mediastinoscopia y sus variantes extendidas, en la mediastinotoma y en la linfadenectoma mediastnica transcervical extendida.

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Tabla 1
Vas quirrgicas de abordaje al mediastino
Superior
Cervicotoma

Anterior

Medio

Toracotoma y variantes

Esternotoma

VTC

Mediastinotoma

Mediastinoscopia

MCE

TEMLA

VAMLA

Posterior

MCE: mediastinoscopia cervical extendida; TEMLA: linfadenectoma mediastnica

transcervical extendida; VAMLA: linfadenectoma mediastnica videoasistida; VTC:
videotoracoscopia.

Linfadenectoma mediastnica transcervical extendida (TEMLA)

Mediastinoscopia
Se introduce el mediastinoscopio a nivel de la fascia pretraqueal
disecando el espacio pretraqueal-retrocava de forma roma, lo cual
permite el acceso a los espacios 2, 4, 7 y 10. Presenta variantes extendidas: mediastinoscopia cervical extendida (MCE) y linfadenectoma
mediastnica videoasistida (VAMLA) que permiten la biopsia de los
espacios 5, 6 e hiliares izquierdos.
MCE: similar a la mediastinoscopia convencional pero se accede al
mediastino anterior tras realizar la diseccin por delante de la vena
innominada izquierda7,8, lo que permite la biopsia de las estaciones
5 y 6.
VAMLA: para la realizacin de esta tcnica se precisa un videomediastinoscopio bivalvo con un fijador del mismo, lo cual permite la
realizacin de una diseccin bimanual y una mejor exposicin del
campo frente a la mediastinoscopia convencional. Se puede acceder a las regiones paratraqueales derecha e izquierda, subcarnica y
arranque de ambos bronquios principales, as como la cara anterior
del esfago9.
La mediastinoscopia convencional es una tcnica muy utilizada en
la estadificacin de los carcinomas broncognicos con el objetivo de
valorar la afectacin mediastnica, presentando tambin indicacin
en adenopatas y masas mediastnicas no filiadas. Esta tcnica se encuentra contraindicada en sndrome de vena cava superior, cifosis extrema, bocio importante o con extensin intratorcica y traqueotoma
tras resecciones larngeas, aunque algunas de estas contraindicaciones son solamente relativas. Las mediastinoscopias previas dificultan
la tcnica y aumentan el riesgo de complicaciones, por lo que podra
considerarse tambin una contraindicacin relativa10.
Mediastinotoma anterior
Se realiza una incisin de aproximadamente 6 cm a nivel paraesternal en el segundo espacio intercostal izquierdo. Tras realizar una
diseccin roma de las fibras del pectoral mayor e intercostales se localiza el paquete vascular de la mamaria interna, el cual puede ligarse o
lateralizarse respetndolo; asimismo, puede realizarse reseccin del
cartlago costal en caso necesario. Posteriormente, se introduce el
mediastinoscopio medial o lateralmente a la mamaria. Esta tcnica
permite el acceso al mediastino anterior para biopsia de masas a ese
nivel, siendo por tanto til para el acceso al espacio 5. y el hilio izquierdo.

Consiste en la realizacin de una cervicotoma de 5-8 cm y la elevacin del manubrio esternal mediante un retractor esternal, disecando los nervios vagos y recurrentes bilateralmente as como troncos
supraarticos y rbol traqueobronquial11. Fue introducida en un principio cmo tcnica diagnstica en la estadificacin del carcinoma
broncognico de pulmn, dado que permite la biopsia bilateral de todas las estaciones mediastnicas, salvo las del ligamento pulmonar.
Sin embargo, cada vez se estn ampliando ms las indicaciones de la
tcnica, siendo empleada en lobectomas superiores derechas, resecciones en recidivas ganglionares de tumores, etc.12,13.
La toracoscopia y el abordaje mnimamente invasivo del trax
En la toracoscopia clsica o pleuroscopia el acceso suele realizarse
por el 6. o 7. espacio intercostal (EIC) lnea axilar anterior, pudiendo
modificarse en funcin de la localizacin de la patologa. Actualmente, su papel queda casi restringido al diagnstico y tratamiento de derrames pleurales y a la resolucin de adherencias pleuropulmonares
de derrames loculados no resueltos.
Los trminos CVT (ciruga videotoracoscpica) y VATS, abreviatura
en ingls de video-assisted thoracic surgery, se utilizan para describir
intervenciones ms complejas, que necesitan una anestesia general
con bloqueo unipulmonar, instrumentos convencionales y de endoscopia, un monitor y pequeas incisiones adicionales.
El lugar de insercin de los trocares (sus cnulas pueden ser de 5,
10,5, 11,5 y 15 mm de dimetro) depende de la intervencin que tengamos previsto realizar y de las particularidades de cada caso. Los endoscopios que se usan habitualmente son de 5 o 10 mm y pticas de 0
o 30.
En la mayora de los procedimientos por VATS el paciente se posiciona en decbito lateral, con una ligera inclinacin posterior. Para los
procedimientos bilaterales de reseccin de bullas, metstasis, simpatectomas torcicas bilaterales o timectomas, se puede optar por posicionar al paciente en decbito supino. Los monitores se colocan junto a la cabecera de la mesa quirrgica, situndose el cirujano por
delante del enfermo.
En el clsico abordaje por ciruga videotoracoscpica de 3 puertos
descrito por Landreneau et al14, stos se colocan en la lnea axilar media, anterior y posterior. Su disposicin se asemeja a un campo de
bisbol en el que los puertos anterior y posterior corresponderan a la
primera y la tercera base, respectivamente, siendo los puntos de introduccin del instrumental. El puerto medio correspondera a la segunda base, introducindose la cmara a su travs.

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La orientacin del instrumental y el toracoscopio es clave para el

xito de la intervencin. Los trocares y el endoscopio deben situarse
alejados de la lesin para tener una visin panormica y proporcionar espacio para manipular el tejido. Adems, los instrumentos deben colocarse a cierta distancia y en el mismo arco de 180 que el
toracoscopio, para facilitar el manejo del instrumental y evitar las
imgenes en espejo. Aunque muchas de las operaciones pueden realizarse a travs de los 3 puertos, esto es slo una directriz que puede
modificarse en funcin de las necesidades patolgicas y anatmicas
de cada paciente.
En la patologa del compartimento mediastnico anterior, la CVT
resulta de gran utilidad para biopsiar masas mediastnicas. Sin embargo, cada vez tiene ms importancia el papel de la VATS para la
reseccin de tejido tmico en la miastenia gravis y en los timomas no
invasivos de pequeo tamao. En este caso, el paciente se posiciona
en semidecbito lateral entre 30 y 45 respecto a la mesa operatoria. La mayora de los grupos prefiere realizar la timectoma a travs
del lado derecho, para tener un mejor control de la conjuncin del
tronco braquioceflico con la vena cava superior. Tambin estn descritos procedimientos izquierdos y bilaterales, que asocian o no una
pequea cervicotoma o mediastinoscopia para la diseccin del tejido tmico cervical. Cuando se aborda desde el lado derecho se suelen
realizar 3 o 4 incisiones de 1,5 cm mximo. La primera se realiza en
la lnea axilar posterior, en el punto intermedio entre el manubrio
esternal y el apndice xifoides, siendo el lugar de introduccin del
endoscopio con una ptica angulada. Las otras incisiones suelen localizarse en el tercer EIC lnea axilar media y en el 6 o 7 EIC de la
LAA10. El uso de CO2, insuflado a presiones de entre 8 y 12 mmHg,
ayuda a exponer el tejido cervical y mediastnico, facilitando su diseccin. La VATS tambin desempea un papel importante en el tratamiento de patologa del compartimento mediastnico medio. La
reseccin de quistes benignos y el drenaje del pericardio son fcilmente realizables a travs de ciruga mnimamente invasiva. Tambin puede usarse en el diagnstico y la estadificacin ganglionar
del cncer de pulmn.
La mayor parte de la patologa del mediastino posterior, del sistema nervioso central y la columna vertebral puede realizarse a travs
de pequeas modificaciones de las vas de entrada estndar. En el
caso de la simpatectoma bilateral torcica se prefiere colocar al paciente en posicin de Fowler, con los brazos en abduccin. Se puede
practicar una nica incisin de 1 cm, por delante del pectoral y a travs del 2. EIC en la LAA, o dos incisiones mediante trocares de 5 mm
en el 2. y 4. EIC en la LAA.
Parte de la patologa esofgica es accesible por videotoracoscopia.
Para acceder a los dos tercios superiores del esfago, se prefiere el
lado derecho, mientras que para el tercio inferior es mejor el hemitrax izquierdo.
El papel de la VATS en los tumores que afectan a la pared torcica
y la pleura parietal es limitado, ya que generalmente requieren ser
abordados a travs de incisiones mayores. Sin embargo, es interesante
tenerla presente para valorar la extensin tumoral y planificar la reseccin quirrgica16. Tambin es posible por estos procedimientos
corregir deformidades de pared torcica.
Actualmente, es posible realizar casi cualquier tipo de reseccin
pulmonar por VATS: segmentectomas, lobectomas, neumonectomas, resecciones complejas con broncoplastia y resecciones en bloque con pericardio, pared torcica y diafragma. Todava existe controversia, desde un punto de vista tcnico y oncolgico, sobre su
aplicacin en el tratamiento del cncer de pulmn. Sin embargo, mltiples publicaciones ya han demostrado que las resecciones pulmonares mayores por VATS en estadios tempranos del cncer de pulmn,
no slo tienen tasas de supervivencia comparables a las realizadas por
toracotoma, sino que se asocian a una mayor tolerancia a la quimioterapia adyuvante17.
Desde que se public la primera lobectoma por videotoracoscopia18, se han descrito casi tantas tcnicas como grupos que la realizan.

Lo ms comn es la introduccin del toracoscopio en el 7. o el 8. EIC,

en la LAA en el lado derecho o posterior en el lado izquierdo. La incisin posterior en la lnea escapular media se realiza bajo visin directa, en el espacio intercostal que queda a la altura del punto de contacto entre el lbulo inferior y el diafragma. A travs de esta incisin se
introducen los instrumentos para movilizar el pulmn. En ocasiones
puede aadirse otra pequea incisin accesoria ms alta y antero superior19. El lugar adecuado para la incisin operatoria, de entre 3 y 6
cm, se localiza con ayuda del toracoscopio, en funcin del tipo de reseccin planificada. En lobectomas superiores, a travs del 3. o 4. EIC
en la LAA, a nivel de la vena pulmonar superior, y en el 4. o 5. EIC, a
nivel de la vena pulmonar inferior, en las lobectomas inferiores20.
Entre los beneficios de los abordajes mnimamente invasivos sobre
los convencionales se incluyen: menos dolor postoperatorio, mejor
preservacin de la funcin pulmonar y de la musculatura de la cintura
escapular, menores prdidas de sangre, mejores resultados estticos,
menores estancias hospitalarias y una ms temprana recuperacin de
las actividades cotidianas diarias21.
Con el propsito de mejorar todava ms los beneficios que ofrece
la ciruga mnimamente invasiva se desarrolla la VATS uniportal22. Es
un abordaje que consiste en el uso de una sola incisin de entre 2 y 2,5
cm, a travs de la cual se introducen el toracoscopio y el instrumental,
y que podra mejorar los resultados postoperatorios de la VATS de 3 o
4 puertos. Implica un cambio radical de perspectiva respecto de la
VATS clsica, ya que es necesario que la lesin y los instrumentos se
localicen en el mismo plano sagital. La eleccin del espacio intercostal
depender del procedimiento planificado y de la localizacin de la
lesin, teniendo en cuenta la posibilidad de tener que reconvertir a
una VATS tradicional o un abordaje abierto. Para la reseccin de bullas
es aconsejable el 5. EIC en la lnea media axilar. El espacio intercostal
a travs del cual se realizan biopsias pulmonares o resecciones pulmonares depende del lbulo diana. Para los lbulos superiores, la incisin se hace a travs del 5. EIC en la lnea axilar media; para el lbulo medio y lngula, a travs del 5.-6. EIC en la lnea axilar posterior y
para los lbulos inferiores a travs del 4. EIC en la lnea axilar mediaposterior.
El desarrollo de la videotecnologa ha contribuido, por un lado, a la
realizacin por VATS de intervenciones cada vez ms complejas y, por
otro, al nacimiento de la ciruga robtica23, que marca el inicio de una
nueva era en la ciruga torcica y cuyos lmites slo definir el tiempo.
Los abordajes mnimamente invasivos representan una alternativa
vlida a los procedimientos abiertos y deberan formar parte del conocimiento bsico de las nuevas generaciones de cirujanos torcicos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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