2000 Concepto Bobath y Rehabilitación en Neurología

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-060-B-10
E 26-060-B-10
Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa

H. Cochet
t. Allamargot
A. Bertin
P. Jaillard
S. Lapierre
T. Lassalle
Resumen. A travs de sus prcticas y de sus escritos Bertha y Karel Bobath han formulado progresivamente una concepcin evolutiva de la rehabilitacin de los pacientes con lesin cerebral
basada en una comprensin jerarquizada del funcionamiento del sistema nervioso central.
Numerosas reacciones motoras existen previamente, se regulan entre s y se ajustan gracias al
control voluntario para obtener la selectividad, la diversidad y la adaptabilidad que caracterizan nuestro patrimonio motor. La liberacin de estas reacciones y la alteracin de su regulacin
explican los trastornos observados en patologa, en la distribucin del tono y la organizacin
del movimiento.
El rehabilitador profundiza sus conocimientos en cuanto al desarrollo normal del movimiento humano en sus mltiples variaciones. Sus ojos y manos se acostumbran a l y conduce el
paciente a la construccin o a la reconstruccin de la motricidad y del mantenimiento de la postura ptimos, en un intercambio infinito de sensaciones e informaciones por medio de la normalizacin del tono, la direccin gestual con inhibicin de los patrones parsitos y la facilitacin de las secuencias fisiolgicas de percepcin motora. Propone actividades globales o segmentarias, libres o con una finalidad, que implican un cuerpo a cuerpo teraputico preciso y
dinmico. La modificacin del medio ambiente as como la apreciacin global de la minusvala
forman parte de este enfoque multidisciplinario. El principal objetivo del proyecto teraputico es
la mejora constante de la calidad de vida del paciente.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Propsitos
Este artculo tiene por objetivo presentar al lector, ya sea rehabilitador, mdico
o diseador de dispositivos de rehabilitacin en neurologa, los elementos
constitutivos de una reflexin que fue
impulsada por los trabajos de Bertha y
Karel Bobath. Trata de enfatizar la
visin global del cuidado de los pacientes neurolgicos, con una interaccin
clnica adaptada a cada caso en particular, basada en un dilogo reeducativo
Herv Cochet : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute.

Thierry Allamargot : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute.
Annie Bertin : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute.
Pascale Jaillard : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute.
Sylvie Lapierre : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute.
Thierry Lassalle : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute.
IFMK cole dAssas, IFMK Guinot, IFMK Valentin Hay, IFMK
Lariboisire, unit de rducation Widal 0, professeur O Dizien,
service du professeur Bussel, hpital Raymond-Poincar, 104,
boulevard Raymond-Poincar, 92380 Garches, France.
de cuerpo a cuerpo y orientada hacia el

establecimiento o el restablecimiento de
un lenguaje gestual ms adaptado,
menos costoso y ms eficaz. Este enfoque interactivo, acta tanto sobre la persona educada o reeducada como sobre
su medio ambiente y encuentra todo su
sentido en la expresin intercambio
infinito. Las bases de esta reflexin son
la observacin, la direccin, el aporte de
una ayuda mnima y la invencin continua de situaciones rehabilitadoras en
los lmites de las posibilidades del
paciente y en condiciones motoras y de
postura lo ms cercanas posible de la
norma; tiene como objeto solicitar las
sensaciones del paciente, su comprensin y su organizacin motora en una
mezcla de conocimientos, ingenio, cuestionamiento y obstinacin.
La finalidad de este artculo es ayudar a
cada uno a elaborar su propio enfoque
de la rehabilitacin neurolgica, evo-
cando el pensamiento evolutivo y la

manera de concebir los pacientes neurolgicos, nios o adultos, que la pareja
Bobath vivi, explor, desarroll, experiment y conceptualiz. A travs de
sus escritos, los Bobath se han orientado
siempre hacia la construccin de una
experiencia clnica cuyos argumentos
tienen bases tericas slidas y documentadas. Al mismo tiempo, su enfoque se basa sobre todo en la comprensin de cada caso en particular. El enfoque Bobath, considerado desde el punto
de vista de una ideologa y no de un
concepto ni de un mtodo, tiene como
objetivo estimular el debate y enriquecer la atencin educativa y de rehabilitacin de los pacientes neurolgicos,
teniendo en cuenta los parmetros esenciales que constituyen las situaciones
sociales, econmicas y culturales de la
organizacin sanitaria en la cual se
desarrolla.
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Qu es un concepto?
Un concepto es una representacin intelectual. Constituye un objeto abstracto
formado por el espritu y por lo tanto
producto de una reflexin. Un concepto
es una manera singular de comprender,
integrar y describir una realidad concreta. Pero al mismo tiempo, un concepto
contiene algo nuevo, que nunca haba
sido enunciado antes y que refleja un
esfuerzo de creatividad, una nueva
organizacin de los hechos, de los conocimientos y de las ideas.
En este caso se trata de una manera de
comprender la disfuncin que resulta de
las perturbaciones del sistema nervioso
central (SNC) y de teorizar una observacin clnica con el fin de actuar esperando tener una influencia sobre la reconstruccin neurolgica. Como todo concepto en rehabilitacin, es el fruto de observaciones minuciosas, conocimientos en
fisiologa neurolgica y en fisiopatologa
pero tambin de condiciones particulares
del ejercicio de las profesiones de la rehabilitacin en una organizacin sanitaria
particular, la del Reino Unido despus de
la segunda guerra mundial. Tiene su raz
en una tradicin neuromuscular propia de Europa central del perodo comprendido entre las dos guerras.
Presentar un concepto equivale a tratar
de ayudar al lector a hacerse una representacin intelectual y no una recoleccin gestual cerrada de ejercicios. El
concepto debe permitirnos una reflexin sobre la rehabilitacin futura que
nuestra sociedad propondr a los
pacientes neurolgicos en contextos
humanos, cientficos y sociolgicos an
no previsibles.
Resea histrica
[3, 7, 15, 21, 30]
El doctor Karel Bobath (84 aos) y la

seora Bertha Bobath (83 aos) murieron juntos el 20 de enero de 1991. Su
enfoque de la rehabilitacin de los
pacientes que sufren de una lesin neuromotora de origen cerebral sigue siendo el modelo ms practicado en Inglaterra y en muchos otros pases.
Bertha naci en Berln en 1907, era originaria de Europa central y por ello de
cultura gestalt. Por esa razn, estaba
ms orientada hacia la observacin de
los fenmenos en su configuracin global de lo que propone la cultura occidental de inspiracin cartesiana. Huy
de Berln en 1938 donde ejerca como
educadora fsica desde 1926. Como
era de origen judo, tuvo que renunciar
a su trabajo en 1933. Vino entonces a
Londres donde encontr a Karel, refugiado judo de Checoslovaquia y se
casaron en 1941.
2
Bertha posee convicciones slidas respecto a la manipulacin y el posicionamiento de los pacientes espsticos. Ella
cree, por su experiencia, que el terapeuta gracias a su tcnica puede normalizar
el tono y facilitar la expresin de una
motricidad ms normal. Trabaj en el
hospital de la princesa Louise, donde
tuvo la ocasin de verificar sus conceptos sobre la regulacin del movimiento y
la relajacin del tono ayudando a un
pintor retratista clebre a recuperar su
aptitud artstica perdida como consecuencia de una hemipleja derecha.
En 1944 cre en Londres una unidad de
tratamiento de nios espsticos. Obtuvo
en 1950 el diploma de la sociedad de
kinesiterapia britnica y fue nombrada
miembro de esta misma Chartered
Society of Physiotherapy en 1954, con
una tesis titulada Anomalas de los
reflejos posturales en las lesiones cerebrales.
Durante este perodo, Karel obtuvo su
diploma de medicina y trabaj como
asistente en psiquiatra y tambin en un
servicio de pacientes con retraso mental. Bertha comenz a ensear en 1951.
Este mismo ao inaugur el Western
Cerebral Center, una clnica privada
donde trabaja Karel desde 1957.
En este centro desarrollan la idea que la
espasticidad no es un estado invariable,
sino que puede ser influida por una
rehabilitacin adecuada. Karel aporta la
mayora de las bases tericas del xito
en la prctica de Bertha y su trabajo
pone en duda las convicciones mdicas
de la poca. Segn l, los nios que presentan una lesin neurolgica no nacen
con cinesias anormales, sino que las
desarrollan cuando tratan de evolucionar en su medio ambiente. La intervencin teraputica precoz sera de gran
ayuda para guiar esta evolucin y evitar
la adopcin de patrones irreversibles.
Karel desarrolla la teora del mecanismo
del reflejo postural normal como una
explicacin al control de la postura con
respecto a la gravedad. Esta teora contina los trabajos de Sherrington e
incluye numerosos aspectos del tono,
incorporando las influencias intra y
extraneurolgicas. Se aleja de una
accin refleja pura y acepta elementos
como la longitud y la tensin de los tejidos que cambian el nivel de vigilancia y
los controles a priori y a posteriori.
Rpidamente el centro integra un gran
nmero de personal de salud convertidos al concepto de los Bobath y es
rebautizado The Bobath center.
La observacin clnica precisa y global
constituye el centro del enfoque de
Bertha. Esta disposicin particular,
sumada a muchas otras cualidades personales, se reflejan en la descripcin clnica de las posturas patolgicas globales
en el individuo con lesin cerebral. Sus
Kinesiterapia
Posicionamiento global y segmentario /

Inhibicin y facilitacin / direccin / palabras /
estmulos tctiles, propioceptivos
visuales y vestibulares
Rehabilitadores
Medio ambiente
Intercambio
infinito
Paciente
Cinesias libres o con una finalidad,

motricidad automtica y refleja /
reacciones: segmentarias / tnicas /
de enderezamiento / de equilibracin / de proteccin
Concepto Bobath: asa ciberntica.
admirables cualidades gnsticas se

encuentran en las esculturas que modela. Segn la idea prevalente en los aos
40, las lesiones de la parlisis cerebral
son estados relativamente permanentes, con pronstico grave, cuyo enfoque
debe ser casi exclusivamente ortopdico. Fue necesaria una gran capacidad de
conviccin para eliminar esta visin del
cerebro definitivamente deteriorado y
defender un concepto opuesto orientado hacia el movimiento y la posibilidad
de actuar sobre las estructuras neurolgicas por medio de su funcionamiento,
esbozando una forma de plasticidad
que el futuro ha confirmado. Atreverse a
concebir la rehabilitacin en trminos de
regulacin y pensar en la dinmica de la
evolucin de los pacientes, era salir del
fatalismo, de lo ineluctable y abrir un
camino que lleva a la explotacin rehabilitadora del proyecto del paciente. El
objetivo final de los Bobath era trabajar
para mejorar la calidad de vida de sus
pacientes.
Aspectos generales
del concepto Bobath
El concepto Bobath pertenece a la ciberntica, que consiste esquemticamente
en una manera de pensar en asa correctiva conservadora (fig. 1) [20].
Cuando un sistema operante percibe
por perturbaciones internas o externas
que su funcionamiento se desva de la
norma prevista, aparece un mensaje de
error que va a influir en su funcionamiento para acoplarlo de nuevo a la
norma. Esta informacin producida por
la desviacin genera la correccin que
reduce el error. Esta nocin de retroalimentacin reductora del desvo (feedback) puede ser ms compleja, multiplicando la cantidad y diversificando la
calidad de las asas reguladoras. El sistema pasa progresivamente de asas
correctoras externas, largas, que requieren repeticin, a asas internas autocon-
Kinesiterapia
3
2 Posicin amazona; facilitacin de la flexin, rotacin y abertura del tronco por medio de
direccin manual y prensin del cono en autoinhibicin.
cebidas y anticipadoras. El sistema se
apropia de las asas correctivas interiorizadas, lo cual lleva a la regulacin. De
esta manera no se mantiene un estado
constante sino que hay posibilidades de
evolucin y de aprendizaje.
En este caso el sistema operante es el
SNC: sensaciones, tono, motricidad y
proyectos, con una organizacin considerada como jerarquizada que va de lo
ms simple a lo ms complejo.
La perturbacin est constituida por la
disfuncin de este SNC como producto
de la falta de organizacin o de la desorganizacin asociadas con una patologa
innata o adquirida. Estas perturbaciones
son perceptibles gracias a las interacciones gestuales y sensoriales que mantiene el paciente con su medio ambiente.
La norma de funcionamiento del sistema elegido como referencia para la
regulacin que ha de instaurarse es el
funcionamiento postural y gestual propio de la especie humana en su vida
cotidiana. Por lo tanto, esta norma no es
invariable. Es amplia, especfica de cada
individuo y fluctuante. Actualmente, la
neurofisiologa y la psicologa del movimiento y la postura no pueden ofrecer
una descripcin satisfactoria; slo la clnica permite conocerla da a da. La formacin del rehabilitador comprende la
observacin, la orientacin y el trabajo
con personas cuyo SNC est exento de
toda patologa, que poseen aptitudes
motoras y perceptivas variadas que le
permiten desarrollar la aptitud para
apreciar la naturaleza del desvo, la cual
constituye el fundamento de la rehabilitacin que se considerar para el
paciente neurolgico.
En rehabilitacin, para alcanzar esta
norma por medio del mensaje correctivo, se debe actuar en sentido inverso a
la perturbacin o tratar de reproducir
de manera caricatural la norma esperada. Se requiere una dosificacin que
Darse la vuelta: autoorganizacin a partir de

un gesto con una finalidad con bsqueda de precisin y estmulo visual utilizando los colores.
exige a su vez regulacin y toma de

decisiones: Corrijo cuanto veo alterado?, Corrijo, impongo simetra, doy
un aspecto exterior normal?, Aporto
una ayuda mnima para corregir la perturbacin que percibo?. Las opciones
pueden discutirse.
La rehabilitacin desempea la funcin
reguladora propia del asa ciberntica:
por medio del cuerpo a cuerpo y la
manipulacin (handling) del paciente,
el rehabilitador trata de introducir reacciones posturales y motoras cercanas a
la norma esperada en una situacin
dada (gestos libres, gestos con una finalidad en un contexto, gestos de la vida
diaria, lenguaje, etc.) (fig. 2);
por medio del estudio y de una
adaptacin del medio ambiente que
tenga un efecto de evocacin correctiva
permanente para el paciente en todas
sus interacciones (locales, espacio vital,
mobiliario, objetos, organizacin espacial global y especfica, etc.).
Esta asa correctiva permanente suele
instalarse en los lmites precisos de las
posibilidades del paciente. Exige un
proceso de evaluacin igualmente permanente; el proceso de rehabilitar y el
de evaluar estn tan asociados entre s
que coinciden, ya que del mensaje de
error surge el mensaje de correccin. La
rehabilitacin permite y estimula el
desarrollo de cuanto se acerca a la
norma postural y motora; el nivel de
error tolerable se define y reajusta continuamente e influye por medio de inhibicin y facilitacin, sobre todo lo que
sobrepasa este umbral.
El asa correctiva se lleva a cabo instantneamente en un dilogo ininterrumpido: es un intercambio infinito.
Utiliza y estimula todos los canales sensitivosensoriales que permiten al SNC
rehabilitado apreciar e incluso aprender
los efectos correctores. La idea del intercambio implica la orientacin de la
atencin, cuando sta es movilizable.
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Desde el punto de vista de la temporalidad, este aprendizaje asocia el tiempo

corto de la correccin instantnea de
cada posicin y cada gesto, con el tiempo largo de la vida diaria limitando al
mximo la aparicin de perturbaciones.
La constante de este tiempo largo est
constituida por la adaptacin del medio
ambiente y la participacin del entorno
y del equipo multidisciplinario.
En la prctica, esta asa de regulacin
educativa y de rehabilitacin puede
comprenderse como una bsqueda
constante de la normalizacin del
tono postural y de los gestos motores
por medio de facilitacin e inhibicin
provenientes del exterior del paciente
(rehabilitador, medio ambiente), sumadas en dosis mnimas adaptadas a los
esfuerzos voluntarios y automticos del
paciente. El conjunto formado por un
control mximo dependiente del paciente y la ayuda mnima por parte del rehabilitador, converge en la sensacin de un
desarrollo normal de la postura y los
gestos cuya apreciacin sensitivosensorial estimula y gua la construccin o la
reconstruccin del SNC alterado.
Las caractersticas fundamentales para
el rehabilitador son:
su familiaridad con el movimiento propio del ser humano;
su aptitud para la observacin, la
apreciacin y la interpretacin del desvo producido por la organizacin tnica y motora de un paciente, con respecto a los gestos humanos habituales
durante la misma actividad;
su aptitud para imaginar situaciones
manuales educativas y de rehabilitacin
(fig. 3) y de transformaciones del medio
ambiente susceptibles de regular de
manera dosificada este desvo;
su aptitud para proponer a la entrada
de las aferencias sensitivosensoriales y
de atencin del paciente (cualquiera que
sea su nivel de funcionamiento o de dficit), las informaciones susceptibles de
provocar una apropiacin lo ms elaborada posible de estas regulaciones [26, 33].
En concreto, es necesario explorar los
diferentes actores que forman parte de
esta asa ciberntica segn los Bobath.
Concepcin del sistema

nervioso central
[10, 33]
La visin rehabilitadora desarrollada

por los Bobath est basada en una concepcin del SNC. Se enriqueci gracias
a los conocimientos previos de neurofisiologa acumulados en el animal y el
hombre, los cuales continan siendo de
actualidad, por lo menos en lo que se
refiere a las nociones fundamentales
que evocan.
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Es ms pronunciada en los MS,

se instala lentamente si la rotacin es pasiva,
se instala de manera patente si la rotacin es activa contra resistencia,
est particularmente presente en decbito dorsal y en posicin sedente con extensin del cuello, e inhibida en posicin
enrollada o en bipedestacin prolongada. Suele predominar
de un lado.
Esta reaccin predomina en los MI y se instala lentamente. Es
ms patente si el movimiento lumbar es activo.
Esta reaccin predomina en los MI y es de instalacin lenta. Es

ms patente si el movimiento lumbar es activo.
Predomina en los msculos del eje y de la raz de los

miembros.
Su instalacin es lenta.
La reaccin en extensin se acenta con el contacto occipital.
La flexin de la regin lumbar (prdida de la lordosis) aumenta el tono de los cuatro miembros en flexin.
la extensin de la regin lumbar (lordosis) aumenta
el tono de los extensores.
El avance o la elevacin de una hemipelvis provoca un

aumento del tono de los extensores del MI del lado que
avanza (o levantado) y una distribucin inversa en el
lado opuesto (descendido).
En posicin dorsal, el tono de los extensores es mximo;

en posicin ventral el tono de los flexores es mximo.
Reflejo tnico
lumbar simtrico
Reflejo tnico
lumbar asimtrico
Reflejo laberntico
Es ms pronunciada en los MS,

la instalacin es lenta si la flexin o la extensin son pasivas.
la instalacin es ms patente si se realiza activamente
contra resistencia.
En estacin cuadripedal la flexin del cuello aumenta el tono de los flexores de los MS y de los extensores
de los MI. La extensin del cuello conduce al patrn
inverso.
En otras posiciones la flexin del cuello aumenta el
tono de los flexores de los cuatro miembros; la extensin
provoca una distribucin inversa.
Reflejo tnico
simtrico del cuello
Aumento del tono:

de los extensores de los miembros del lado mandibular (del lado de la rotacin),
de los flexores de los miembros del lado craneal,
llamado el reflejo del esgrimista.
Forma de proteccin, explica ciertas reacciones en triple extensin de un miembro, irrepresibles en caso de un pequeo
desequilibrio del tronco.
En apoyo unipodal, el hecho de inclinarse del lado

opuesto del apoyo, desencadena una contraccin de los
extensores del MI libre exigiendo una bsqueda de
apoyo.
Reflejo de
desplazamiento
Reflejo tnico
asimtrico del cuello
Puede desencadenarse con la flexin pasiva o activa de un

miembro (fig. 18).
Si aparece en estado de carga, refuerza la reaccin positiva
de apoyo.
Puede desencadenarse con la supresin del contacto con la

superficie de apoyo y / o con la flexin de las articulaciones
proximal e intermedia.
Es la relajacin de la reaccin precedente. El miembro

entero se relaja a nivel de todas las articulaciones y est
listo para moverse.
Reaccin negativa
de apoyo
Un estmulo nociceptivo provoca la retirada del miembro estimulado y una respuesta de estiramiento del
miembro opuesto por un aumento del tono de los
extensores.
Se desencadena por:
la flexin dorsal del extremo distal del miembro y
el contacto del taln de la mano o del pie con el soporte.
El apoyo de un miembro lo transforma en pilar

capaz de soportar todo o una parte del peso del cuerpo.
Es el resultado de una contraccin simultnea de
extensores y flexores.
Reaccin positiva
de apoyo
Reflejo de extensin cruzada
Comentarios sobre
su desencadenamiento
Descripcin
Nombre
de la reaccin
Cuadro I. Reflejos posturales [10, 24].
Puede motivar la eleccin de una posicin prioritaria para

inhibir los patrones tnicos predominantes.
El paso lento de la posicin laterodorsal a la lateroventral
permite el esbozo de un patrn de transferencia anterior.
Es especialmente til para la direccin de la marcha.
Prever el posicionamiento y / o la movilizacin de la regin

lumbar antes de ocuparse de los MI.
Excavar la regin lumbar para preparar la transferencia
sedente de pie.
Permite la facilitacin e inhibicin de patrn de los MS y a

veces de los MI.
Exige del paciente un control progresivo de los miembros
para los movimientos de la cabeza durante sus intenciones
motoras: mirada, prensin, apoyo (fig. 27).
Permite la facilitacin e inhibicin de patrones de los MS y

a veces de los MI.
Debe tenerse en cuenta para la ubicacin del rehabilitador
con respecto al paciente (fig. 6).
Puede permitir la bsqueda de apoyo de un miembro que

presenta una actitud en garza.
Exige un control preciso del tronco en las transferencias de
apoyo y en los ejercicios de desequilibrio por parte del rehabilitador (fig. 25).
Permite la regulacin de un patrn con predominio del

acortamiento.
Puede crear un esbozo de marcha automtica.
Permite guiar un miembro mantenindolo relajado.

Facilita la solicitacin de una cadena cintica abierta.
Favorece la bsqueda de apoyo y estabilidad.

Tiende hacia la inhibicin de un patrn patolgico de acortamiento.
Puede originar un enderezamiento ms completo (fig. 19).
Ejemplos de utilizacin
en rehabilitacin
Puede influir sobre la distribucin del tono cuando se

mantienen las posiciones durante un perodo de tiempo prolongado.
Una vez liberada, en decbito dorsal esta reaccin puede
provocar una hiperextensin de la cabeza cuello y tronco.
Participa en las asimetras de distribucin del tono.
El mantenimiento prolongado de una posicin lumbar (posicin sedente, bipedestacin) hace ms difcil la inhibicin del
tono de los miembros inferiores ya sea en flexin o en extensin.
Su aparicin hace difcil la prensin de un objeto para acercarlo a uno mismo mientras lo mira y vuelve imposible la succin del pulgar en el nio.
Su persistencia provoca patrones asimtricos importantes.
Un paciente en estacin cuadripedal se cae hacia adelante

si flexiona la cabeza.
En posicin dorsal, una posicin en flexin del cuello mantenida por un tiempo largo por una almohada voluminosa
puede aumentar un patrn patolgico en flexin de los MS.
Explica las reacciones de estiramiento de un MI en caso de

paso vacilante, limitando la posibilidad de flexin dorsal del
tobillo y de los dedos del pie.
Cuando es exagerada, el impulso hacia el suelo del lado
patolgico provoca una transferencia inmediata y sbita del
apoyo hacia lado sano.
En un paciente hemipljico levantar el MI sano puede provocar un impulso violento del MI espstico contra el suelo.
Perturba el control motor selectivo por refuerzo de la reaccin positiva de apoyo.
Explica ciertos patrones cruzados difciles de disociar.
Difcil de obtener en el paciente espstico ya que la reaccin

precedente rara vez se inhibe totalmente.
Hace posible la bipedestacin pero sin adaptacin.

Esta rigidez hace que otra parte del cuerpo asuma la equilibracin.
Una flexin de la articulacin proximal o intermedia
rompe bruscamente esta reaccin y puede provocar una cada.
El exceso de apoyo sobre los metatarsianos de un lado
puede provocar la transferencia del apoyo del otro lado y un
desequilibrio hacia atrs.
Ejemplos de consecuencias
en patologa
E 26-060-B-10
Kinesiterapia
Esta reaccin se deriva de la anterior.

En posicin ventral, inicia el arrastre.
Es de instalacin lenta (figs. 15, 26).
En posicin ventral, el desplazamiento del peso hacia la

derecha provoca la abertura del tronco hacia la derecha
(lado largo), el cierre del tronco hacia la izquierda (lado
corto) y una rotacin del cuerpo hacia la izquierda
(hacia el lado corto).
Se trata de movimientos compensadores que aparecen a

continuacin de los desequilibrios del cuerpo que provienen de una influencia exterior o consecutivos a sus
propios movimientos.
Se trata de reacciones vivas:

protegen una parte del cuerpo contra una agresin
externa (proteccin de la cara por ejemplo) o
modifican el polgono de sustentacin para evitar la
cada (reaccin paracadas, de salto sobre un solo pie).
Son patrones estereotipados que aparecen durante:

un movimiento voluntario,
un esfuerzo fsico o mental,
una actividad compleja,
un incremento de la atencin o
una emocin (fig. 27).
Reaccin de anfibio.
Reaccin de equilibracin.
Reaccin de proteccin.
Reacciones asociadas
o sincinesias.
MS: miembro superior; MI: miembro inferior; SNC: sistema nervioso central.
Obstaculizan la selectividad de las cinesias.
Suelen estar ausentes o ser ineficaces.
Pueden estar retardadas o exageradas (en los pacientes

cerebelosos).
Pueden estar ausentes o ser parciales con incapacidad para
asumir el equilibrio y reflejan la desorganizacin de la motricidad adaptativa (fig. 30).
Su ausencia permite explicar el cierre del tronco del lado que

soporta en numerosas patologas del SNC.
Si esta reaccin est perturbada, puede hacer permanente una

organizacin asimtrica de todo el cuerpo.
La distribucin asimtrica del tono sobre el tronco puede

influir sobre la posicin de la cabeza.
Una direccin patolgica predominante de la cabeza induce

una modificacin de la posicin del cuerpo.
Una asimetra de la mirada modifica la posicin de la cabeza

en el espacio.
Una asimetra de las informaciones labernticas modifica la

posicin de la cabeza con relacin a la vertical.
Ejemplos de consecuencias
en patologa
Justifican una dosificacin permanente de la ayuda mnima aportada a los gestos del paciente.
Es necesario que el paciente sea capaz de constatar su aparicin para controlarlas.
Su desencadenamiento puede constituir un medio de facilitacin o de esbozo de movimiento (fig. 22).
Su desencadenamiento puede constituir un medio de facilitacin.

Presentes en el balanceo, la danza, la fluctuacin, etc.
Durante toda transferencia del apoyo, sedente o en posicin

de pie por ejemplo, la direccin consiste en insistir sobre la
abertura del tronco del lado que soporta y la rotacin del tronco hacia el lado contralateral (fig. 10).
El posicionamiento y la movilizacin de cada zona axial del

cuerpo pueden influir el posicionamiento y la movilizacin de
otra zona del cuerpo.
Estimular la movilidad del eje y variar su posicin puede

influir sobre las posiciones y los movimientos de la cabeza
(fig. 29).
Construir el mantenimiento de la posicin o conducir una

secuencia global de movimiento requiere direccin y control
minucioso de la orientacin de la cabeza en el espacio (fig. 6).
Construir el mantenimiento de la postura o conducir una

secuencia global de movimiento requiere un estmulo y una
direccin de la orientacin de la mirada en el espacio (fig. 6).
Construir el mantenimiento de la postura o conducir una

secuencia global de movimiento requiere una direccin y un
control preciso de la orientacin de la cabeza con relacin a la
vertical.
Ejemplos de utilizacin
en rehabilitacin
Todas estas reacciones interactan entre ellas y son moduladas a su vez por la motricidad voluntaria.
Son gestos no adaptables, que no son modulados por la corteza.
Son muy precisas y adaptadas a los estmulos (fig. 23).
Son adaptaciones finas y fluctuantes que pueden tomar mltiples formas (ajustes y preajustes posturales, balanceo, bsqueda de apoyo en otra parte del cuerpo, etc.).
Esta adaptacin es bastante lenta.
Los contactos y los apoyos de una zona axial del cuerpo

con el soporte inducen un alineamiento del resto del
cuerpo con respecto a esta zona. Por ejemplo, en posicin sedente si el apoyo predomina a la izquierda, todo
el cuerpo subyacente se inclina hacia la izquierda, por
encima de este apoyo.
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n
t
o
Reflejo de enderezamiento del cuerpo que

acta sobre el cuerpo =
del tronco sobre el tronco.
Todo cambio de posicin de la cabeza provoca una adaptacin del eje del cuerpo. Esta adaptacin es precisa y bastante
rpida.
El cuerpo se endereza para alinearse con respecto a la

cabeza y la sigue.
Reflejo de enderezamiento de la cabeza que

acta sobre el cuerpo =
de la cabeza hacia el cuerpo.
Todo cambio de posicin del cuerpo provoca una adaptacin
de la posicin de la cabeza; esta adaptacin es bastante lenta.
Todo cambio de direccin de la mirada influye en la posicin de la cabeza en el espacio.

Esta adaptacin es precisa y bastante rpida.
La direccin de la mirada aumenta las reacciones de

enderezamiento de la cabeza.
Reflejo ptico de
enderezamiento = del ojo
hacia la cabeza.
Los contactos y apoyos del cuerpo con el soporte influyen sobre la orientacin de la cabeza.
Cuando hay un cambio de posicin del cuerpo en el espacio,

la cabeza tiende a mantener una relacin constante con la vertical.
La cabeza se orienta en el espacio en funcin de la vertical, la informacin proviene de los receptores de gravedad del laberinto que dan la direccin de la gravedad.
Reflejo laberntico de
enderezamiento de la
cabeza = del laberinto
hacia la cabeza.
Reflejo de enderezamiento del cuerpo que

acta sobre la cabeza =
del cuerpo hacia la cabeza.
d
e
R
e
a
c
c
i
o
n
e
s
Comentarios sobre
su desencadenamiento
Descripcin
Nombre
de la reaccin
Cuadro I. Reflejos posturales [10, 24] (continuacin).
Kinesiterapia
E 26-060-B-10
Slo pueden expresarse plenamente si las reacciones previas no son exageradas.
E 26-060-B-10
PRIMERA NOCIN
CUARTA NOCIN
El SNC es un rgano coordinador.

Su primera funcin es la coordinacin
de las mltiples informaciones sensitivosensoriales y las intenciones del individuo con el fin de provocar respuestas
adaptadas. Constituye la interfase de
integracin y de accin entre el medio
ambiente y el individuo. Esto pone de
manifiesto la importancia del medio
ambiente y la necesidad de utilizar
situaciones diversas que soliciten adaptaciones variadas. Tambin subraya la
importancia de la intencin del gesto
que se debe solicitar y valorar.
El SNC es un acoplamiento de sistemas

con una complejidad creciente regulados
por s mismos. En la concepcin de la
motricidad es esencial diferenciar: los
reflejos posturales, los reflejos tnicos,
los reflejos de enderezamiento, las reacciones asociadas y las reacciones de
equilibracin y proteccin (cuadro I). El
movimiento intencional es un moldeado
particular de esta jerarqua a cada instante, una dosis mnima de voluntad
basada en un conjunto de rutinas automticas inhibidas y adaptadas en cascada. Hacer un gesto consiste en inhibir un
gran nmero gestos diferentes. No hacer
nada con una gran parte del cuerpo, y
seleccionar un movimiento preciso especfico y localizado constituye una actividad compleja que moviliza el conjunto
del SNC. No hacer nada es una actividad
tan voluntaria como sostener o actuar.
En esta concepcin, tono, postura y
movimiento son indisociables ya que
constituyen una unidad en cadena. El
sistema propioceptivo, en sentido amplio, se encarga de regular el tono muscular de todo el cuerpo con el fin de
conservar una posicin y / o llevar a
cabo un movimiento. El tono es un estado de alerta fluctuante. No es simplemente el estado de un msculo, sino el
estado adaptativo del aparato neuromuscular y est en relacin directa con
la coordinacin, que no puede existir
sin su regulacin permanente. Si existe
un problema de coordinacin hay un
problema del tono e inversamente. La
perturbacin de los centros superiores
parasita la regulacin del tono y provoca hipertona o flaccidez. La espasticidad por ejemplo, resulta de la liberacin
de la actividad tnica refleja [10].
En el hombre, an ms que en el animal,
el SNC superior o corteza cerebral
modula la actividad de los centros subcorticales para permitir la bipedestacin
y la marcha, al igual que la prensin.
Por esta razn, el hombre depende de
una actividad cortical indemne.
Magnus demuestra que cuando existe
una lesin de la corteza cerebral en el
animal, ste puede continuar a mantener su estacin de pi, mientras que
cuando el hombre pierde el control de
los centros superiores, slo consigue
realizar su caricatura (rigidez de descerebracin de Sherrington). Esto explica
que toda perturbacin incluso mnima
del tono, provoca una alteracin inmediata e importante de los reflejos de
enderezamiento y de las posibilidades
de coordinacin y de ajuste.
Los reflejos de enderezamiento pueden
ser inhibidos por reacciones tnicas
liberadas demasiado importantes y son
incapaces de adaptarse. Igualmente, si
las reacciones de enderezamiento son
demasiado activas puede haber una
inhibicin de los reflejos tnicos, ya que
SEGUNDA NOCIN
La concepcin de las respuestas motoras conduce a la comprensin de la

agrupacin de los msculos segn
esquemas coordinados de accin.
Jackson (citado por Walch, 1946) afirma
que la corteza no sabe nada de los
msculos, slo conoce los movimientos. Esto ayuda a comprender que en la
realizacin de un movimiento, no
somos conscientes del funcionamiento
de cada uno de los msculos que intervienen en este movimiento. En rehabilitacin, este punto pone en evidencia la
necesidad de elegir las cinesias expresivas de los gestos humanos, las rdenes
verbales apropiadas y no limitarse a
pedir al paciente que trabaje tal grupo
muscular. De all a impartir una orden
que solicite la realizacin de una accin
con una finalidad hay slo un paso, con
frecuencia franqueado en el trabajo de
Bobath y desarrollado en el trabajo propuesto posteriormente por Perfetti.
TERCERA NOCIN
Una gran parte de nuestros movimientos voluntarios es automtica y por ello

ajena a nuestra conciencia. Esto se aplica
sobre todo a las adaptaciones posturales
de las diferentes partes del cuerpo. Para
mantener una actitud y el equilibrio
correspondiente, el SNC moviliza los
centros relativamente inferiores del tronco cerebral, el cerebelo, los ganglios
basales y el mesencfalo. Toda lesin del
SNC provoca una coordinacin anormal
de la accin muscular y no una parlisis
de los msculos. Los patrones anormales
de la postura que resultan, son tpicos y
estereotipados y en gran parte responsables del aspecto caracterstico y fcilmente reconocible de los movimientos y
las actitudes de los pacientes neurolgicos. Esto se explica por la disminucin
de la influencia de los centros superiores,
corticales, sobre los centros subyacentes.
Debe buscarse el alejamiento de estas
caricaturas posturales y gestuales con la
mayor frecuencia y durante el mayor
perodo de tiempo posible.
6
Kinesiterapia
estn localizadas por encima de ellas en

la jerarqua (cuadro I). Esta regulacin
entre los reflejos de enderezamiento y el
estado tnico justifica que en la rehabilitacin del paciente se utilice el trabajo
en carga, la bsqueda del apoyo y la
estimulacin del enderezamiento.
Los reflejos de enderezamiento desempean un papel fundamental en la evolucin motora del nio. Su desarrollo y
coordinacin son incompletos al nacimiento. Slo estn desarrollados los
reflejos de enderezamiento con punto
de partida cervical y vestibular. El conocimiento de las reacciones del nio normal resulta esencial en los trastornos del
movimiento y de la postura en el
paciente neurolgico, para establecer
las bases de su accin reguladora. Este
conocimiento constituye el aspecto del
neurodesarrollo en el concepto Bobath,
tanto para el estudio de la evolucin del
nio normal como del nio patolgico.
SNTESIS
El SNC es un organizador de movimientos y actitudes por medio de una

regulacin constante y fluctuante de la
distribucin del tono en la totalidad de
la musculatura del cuerpo. Los componentes voluntario y automtico estn
ntimamente ligados por un juego sutil
en cascada. La representacin del
gesto resulta del moldeado de patrones
ms rudimentarios. Las aferencias sensitivosensoriales y particularmente las
propioceptivas, vinculadas a la decisin
de actuar o de reaccionar, estn al origen
de esta organizacin fina y adaptable.
Rehabilitar es ayudar a moldear, tanteando esta organizacin a cada instante y
trabajando las condiciones internas y
externas para la elaboracin del movimiento.
El resultado es un enfoque dirigido a
toda perturbacin del SNC del nio o
del adulto: pacientes flccidos o espsticos (hemiplejas, traumatismos craneal,
esclerosis en placas o lesiones medulares), pacientes incoordinados (cerebelosos o con movimientos anormales),
pacientes acinticos (parkinsonianos, o
con otros trastornos extrapiramidales o
retrasos mentales).
GESTOS DEL REHABILITADOR
[11, 35]
Cada uno de los gestos as como las

manipulaciones efectuadas por el rehabilitador se basan en la sensacin simultnea de la instauracin del tono, la
organizacin postural y el movimiento
normal, en cada situacin, y a cada
instante de la actividad. En todo momento debe buscarse el equilibrio entre
inhibicin y facilitacin por medio de
respuestas rehabilitadoras que se proponen inmediatamente ante una reaccin obtenida.
Kinesiterapia
ESTUDIO DE LAS ACTITUDES ESPONTNEAS
ESTUDIO DE LAS TRANSFERENCIAS

(O DE LOS ENCADENAMIENTOS)
- Posicin adoptada de manera sistemtica,

predominante u ocasional
- Exageracin o ausencia anormal del tono
- Asimetra, cierre o retiro de una zona del cuerpo
- Distribucin de las zonas de apoyo
- Movimientos espontneos
- Modificacin de la actitud y de la actividad gestual
en respuesta a una situacin
- Organizacin general del paso de una posicin

a otra
- Disociacin de las diferentes partes del cuerpo
- Orientacin adaptada de las reacciones motoras
puestas en juego
- Calidad, dosificacin y precisin del apoyo
- Intensidad del esfuerzo desarrollado
- Variabilidad de la distribucin del tono
- Diversidad de las estrategias utilizadas para cada
transferencia
ESTUDIO DE LAS ACTIVIDADES COMPLEJAS

CON UNA FINALIDAD (marcha, prensin...)
- Conjunto de los criterios
- Aspecto disperso u organizado de la actividad
- Eficacia funcional
- Economa en la realizacin
ESTUDIO DE LOS MOVIMIENTOS

SEGMENTARIOS, SELECTIVIDAD DE LA ORDEN
- Posibilidad de movimientos segmentarios
selectivos voluntarios
- Precisin en la localizacin, la direccin
y la velocidad
- Posibilidad de obedecer a una orden
de interrupcin
- Presencia de patrones que ayuden o se opongan
anormalmente a la realizacin
- Reacciones asociadas, condiciones de aparicin
- Posiciones y/o maniobras de facilitacin
ESTUDIO DE LAS REACCIONES AUTOMTICAS

DE AJUSTE POSTURAL,
DE EQUILIBRACIN Y DE PROTECCIN
E 26-060-B-10
Bsqueda de la inhibicin: con la eleccin de

la posicin global (decbito), con la utilizacin
de puntos clave: en el miembro superior; punto
clave proximal con la escpula en abduccin
campanilla lateral, punto clave distal con abertura de la primera comisura, extensin de los dedos
y de la mueca; con la utilizacin de posiciones
de inhibicin: miembro inferior en flexin abduccin y rotacin interna de cadera y flexin de la
rodilla.
Bsqueda de simetra del tronco por medio de
avance y abertura del hemicuerpo izquierdo.
- Naturaleza, intensidad y velocidad de los estmulos

que desencadenan estas reacciones
- Aspecto adaptado de la respuesta obtenida con
respecto al estmulo que la desencadena
- Carcter espontneo o inducido de las respuestas
obtenidas
- Organizacin en el tiempo y en el espacio de estas
respuestas
- Posibilidad de regulacin y de control voluntario
de estas reacciones
Criterios de evaluacin cualitativa de la postura y del movimiento.
El rehabilitador ayuda, gua y estimula

en dosis fluctuantes pero constantes. El
paciente intenta realizar la actividad correspondiente a la orden que le ha sido
impartida, concentrando toda su atencin en las zonas que debe inhibir y en
las que debe facilitar. Es un cuerpo a
cuerpo que conduce por momentos a la
emergencia de realizaciones desprovistas de parsitos: trastornos del tono,
gestos asociados, incoordinaciones,
reacciones patolgicas. De esta manera,
un mismo gesto del rehabilitador puede
ser alternativamente o simultneamente estimulador y/o facilitador en funcin de la posicin, de la situacin y de
la secuencia.
Es tambin un intercambio constante,
atento a cada modificacin y que invita
continuamente el paciente a participar y
percibir para saber manejarse a s
mismo. La escenografa rehabilitadora
de la pareja rehabilitador - rehabilitado est enfocada hacia la experiencia
de las reacciones fisiolgicas o fisiomimticas gracias una la ayuda mnima
proporcionada. Un transente que viera
la escena del exterior, no percibira a pri-
mera vista la dificultad funcional del

paciente, tan solo constatara unos gestos cercanos a la norma, producto de su
seguridad y precisin incluso en las
amplitudes restringidas. Vera una organizacin global del cuerpo, semejante
a la que su visin conoce como propia
del movimiento humano.
Para llevar a cabo esta forma de conversacin rehabilitadora, el terapeuta conoce las puertas de acceso a las aferencias sensitivosensoriales, gracias a las
cuales sus gestos de inhibicin y facilitacin van a regular las actividades del
paciente. Las deficiencias que afectan
esta esfera perceptiva no constituyen un
obstculo para la rehabilitacin, pero
orientan al rehabilitador hacia uno o
varios tipos de estmulos particulares.
El rehabilitador Bobath es:
observador en el tiempo y en el espacio, en todas partes y en todo momento. Su mirada no se fija en sus manos, sino que viaja;
apto para recibir la informacin, tratarla, y concebir una respuesta simultneamente, asociando estudio y tratamiento (fig. 4);
6 Posicin ventral: estimulacin del enderezamiento de la cabeza y del tronco induciendo una
bsqueda de apoyo y una extensin del miembro
superior izquierdo.
Posicin del caballero galante: direccin de

la transferencia del apoyo hacia el pie adelante
con control manual evitando una reaccin asociada en aduccin y rotacin interna del miembro inferior.
E 26-060-B-10
Kinesiterapia
Posicin amazona
adquirida.
11 Incorporacin del decbito a la posicin

sedente con apoyo sobre el miembro superior
derecho: facilitacin de la rotacin de los hombros
hacia el lado que soporta, que provoca una disociacin de las cinturas y facilita la extensin del
miembro superior izquierdo con utilizacin de
un punto clave proximal.
Direccin de la cabeza para inducir el movimiento deseado del tronco.
est decidido a mejorar sus capacidades gestuales as como su creatividad

ante las reacciones del paciente.
La prctica Bobath, presentada aqu artificialmente en grandes categoras tcnicas, mezcla inmovilidad y movilidad,
movimientos globales y segmentarios,
cinesias aisladas y con una finalidad.
POSICIONAMIENTO
Posicin global del cuerpo
Antes que todo, ha de apreciarse la

posicin del cuerpo del paciente en
cama, en un asiento, durante la rehabilitacin o en cualquier actividad en todo
momento ya que cada instante es una
ocasin para el aprendizaje. El SNC
imprime la configuracin corporal
mantenida, la orientacin en el espacio
y los contactos con los apoyos. El hecho
de instalar al paciente en posiciones alejadas de aquellas impuestas por sus
patrones patolgicos con la mayor frecuencia y durante el mayor tiempo
posible, constituye en s mismo un acto
de rehabilitacin. Cada posicin adoptada de esta manera equivale a una distribucin del tono y de las sensaciones,
que prepara para los movimientos y las
percepciones correspondientes.
8
10 Paso de la posicin de rodillas a la posicin

del caballero galante: miembro superior en
autoinhibicin, facilitacin de la transferencia
del apoyo, de la rotacin y de abertura del tronco
(reaccin de anfibio).
Adems, trabajar el mayor nmero

posible de posiciones sin dolor, sin
esfuerzo excesivo ni aparicin de hipertona o movimientos parsitos, permite
diversificar, en la mejor medida posible,
los estmulos recibidos y las situaciones
de mantenimiento de la postura como
de movimiento. Se regulan las reacciones fisiolgicas y patolgicas producidas por el paciente para que l mismo,
pueda poco a poco controlarlas globalmente. Los criterios que conducen a elegir el trabajo en determinada posicin
son la comodidad, la funcionalidad y la
distribucin ptima de tono. Aprender
en una posicin implica la transferencia
hacia otra posicin (figs. 5 a 7).
Se pueden deducir dos grandes lneas:
una lnea funcional (por lo menos en
nuestras culturas occidentales): trabajo
alrededor de las posiciones decbito,
sedente o de pie;
una lnea de aprendizaje perceptivomotor, basndose en la reproduccin de las
adquisiciones del neurodesarrollo del
nio, con una interpretacin muy libre:
posibilidad de elegir posiciones variadas, sin jerarqua, seleccionadas por su
factibilidad y por el inters postural o
12 Bsqueda de la selectividad de la orden en

decbito lateral: facilitacin del relajamiento por
estmulo tctil e inhibicin de las reacciones asociadas por posicionamiento segmentario y global.
gestual que ofrecen al paciente (en caballero galante, de rodillas, de sirena,

amazona, en flexin anterior en apoyo,
etc.) (fig. 8).
Por ltimo, cabe sealar que la eleccin de la posicin del rehabilitador
(fig. 9), con respecto a la posicin del
paciente, constituye en s misma una
fuente de facilitacin e inhibicin: facilidad de manipulacin, localizacin
espacial de la estimulacin verbal,
perturbacin del flujo visual en el
medio ambiente inmediato del paciente y la zona y superficie de contacto.
Cada posicin de la pareja rehabilitador / paciente es como un movimiento suspendido, una direccin a seguir,
una plataforma de lanzamiento para el
movimiento.
Posicionamiento segmentario
[8]
Se trata de partes del cuerpo cuyo posicionamiento ejerce una influencia sobre
la distribucin segmentaria o incluso
global del tono y se desarroll esencialmente a partir de la nocin de puntos
Kinesiterapia
13
Bsqueda de la selectividad de la orden en

posicin sedente: facilitacin de la extensin de la
rodilla, asociada con la flexin del tobillo por estmulo tctil e impulso del taln e inhibicin por
avance de la hemipelvis y punto clave distal en
extensin de los dedos del pie.
clave. Son centrales, proximales, distales y abren las puertas de la inhibicin. Aunque algunos han sido descritos clsicamente (fig. 5) incluso sin una
explicacin neurofisiolgica de su
accin, es necesario buscarlos para cada
paciente. Su accin vara en el tiempo.
Hacen posible la instalacin, la preparacin y tambin la direccin (fig. 9). Representan una zona de control, apoyo,
ayuda y conduccin del gesto al interior
mismo de un movimiento.
Se mantiene el posicionamiento segmentario gracias a la accin de los puntos clave y luego, poco a poco se consigue sin ayuda, pasando progresivamente de una regulacin externa a una regulacin interna. Si es posible, este trabajo
de posicin, se hace poco a poco totalmente activo: es comparable a una suspensin de la imagen al interior de un
movimiento. Busca la reconstruccin de
una representacin cintica y se realiza
y repite en forma de secuencias sucesivas. Al contrario, la direccin del gesto
permite localizar los posicionamientos
segmentarios que hay que privilegiar e
incluso profundizar para conseguir la
regulacin perceptivomotora.
La nocin de posicin de inhibicin
que constituye una caricatura de una
cierta tcnica Bobath ha evolucionado
considerablemente. Partiendo del mantenimiento por la fuerza de la posicin
completa de inhibicin, con cojines y
espumas de mltiples formas, la manipulacin ha instaurado progresivamente una visin de cadenas cinticas de las
posturas y de los movimientos de facilitacin y de inhibicin. Esta inhibicin
parcial asocia la tentativa de movimiento en su imperfeccin con el control ejercido por el terapeuta. Ms vale
obtener un movimiento incompleto,
imperfecto pero que demuestre una
intencin de regulacin, que un movimiento que no se solicitar nunca por
imperfecto. La idea de inhibicin parcial
se acerca a la norma pero instala un
espacio de tolerancia que permite la
E 26-060-B-10
14 Organizacin del mantenimiento de la posicin de rodillas: el globo aporta una ayuda mnima de soporte y estimula un apoyo anterior.
16 Paso decbito sentado con apoyo e impulso
del miembro superior izquierdo: direccin distal
de la transferencia del apoyo y del enderezamiento por rotacin interna de los miembros libres.
15
Facilitacin de la reaccin de anfibio con

direccin manual y utilizacin del globo.
nocin de ensayo y error con el fin de

alimentar el asa interna correctiva eventualmente en construccin.
Por ltimo, la idea de autoinhibicin
puede entenderse en dos sentidos:
autoinhibicin realizada por el paciente sobre una zona corporal manipulndola o instalndola de manera adecuada (fig. 10) o
esfuerzo voluntario de control de los
patrones tnicos anormales o sincinesias por concentracin y un mejor conocimiento de su funcionamiento y sus
componentes patolgicos.
La primera ayuda a manejar, a ocuparse de su propio cuerpo, a reacomodarse a las regiones neurolgicamente
deficitarias. La segunda est ms cercana al objetivo mismo de la regulacin
que se instala; slo es til si se automatiza ya que as puede utilizarse funcionalmente.
Globalmente este enfoque ya sea de
carcter esttico de instalacin o dinmico de direccin, es el fruto de la
observacin de los patrones predominantes que alteran la postura y los gestos del paciente. A menudo se trata de
trabajar en sentido inverso, no con una
perspectiva de lucha, lo cual acentuara
las reacciones liberadas, sino a travs
del intercambio, la sensacin, la bsqueda de vas de acceso, que constituye
17 Transferencia del apoyo en bipedestacin con

abertura del lado que soporta y rotacin hacia el
lado opuesto: utilizacin de la plataforma oscilante, solicitacin por la ubicacin del rehabilitador, direccin a partir de la pelvis, avance del
miembro superior con punto clave distal.
una manipulacin especfica del paciente fluctuante, da a da.

DISOCIACIN
O SELECTIVIDAD (figs. 11 a 13)
El descenso en la jerarqua del SNC

ya sea para la solicitud motora voluntaria o para la coordinacin de los movimientos, desencadena movimientos en
bloque, poco selectivos, con frecuencia
estereotipados. Debe buscarse todo tipo
de disociacin. La zona axial del cuerpo
suele ser la primera solicitada para la
reconstruccin de la postura: disociacin derecha izquierda y arriba
abajo, bsqueda de simetra o de asimetra, estimulacin de la ventilacin limitada por el tono [17]. De la misma manera, se solicita una selectividad cada vez
9
E 26-060-B-10
18 Transferencia del apoyo en posicin sedente

con abertura del lado que soporta y rotacin
hacia el lado contralateral: utilizacin del globo y
direccin en flexin abduccin y rotacin externa
del miembro inferior libre.
Kinesiterapia
22 Direccin de una reaccin paracadas del

miembro superior.
20
Trabajo en flexin anterior: control de la

extensin de la rodilla y del avance de la hemipelvis por medio de una direccin precisa.
23 Bsqueda de reaccin paracadas de los

miembros superiores con la ayuda del globo.
19
Bsqueda de apoyo sobre la mano: facilitacin de la extensin del codo por estmulo tctil
y direccin de la transferencia a partir del otro
miembro superior.
ms fina a nivel de los miembros, asociando cada movimiento segmentario

obtenido localmente con una representacin cintica ms global, incluso del
conjunto del cuerpo. La interaccin
entre facilitacin e inhibicin ejerce as
plenamente su funcin. Se solicita al
mximo la concentracin del paciente
en las secuencias. No se sigue ningn
orden (proximodistal o distoproximal)
y prima la adaptacin a las posibilidades del paciente.
PUESTA EN CARGA Y APOYO
Cualquiera que sea la patologa, la relacin que se establece con el soporte representa una serie de situaciones reveladoras del estado neurolgico del paciente. El temor, la inseguridad as como
la falta de retorno exteropropioceptivo
caracterizan la ausencia de puesta en
carga. Adems, para que la puesta en
carga sea adecuada, necesita rigidez de
la zona que soporta as como la posibili10
21
Bsqueda de reacciones de equilibracin en

posicin sedente: desequilibrio posterior a partir
de los miembros superiores colocados en elevacin anterior.
dad de adaptacin fcil a las variaciones

que dependen de la equilibracin. Requiere un alto nivel de control perceptivomotor. Al mismo tiempo, la puesta en
carga unilateral libera la motricidad
contralateral de apoyo y se vuelve al sistema de disociacin derecha izquierda y de esttica cintica citados previamente. Aqu se introduce la nocin
de toma de apoyo, alternancia de
carga y descarga, de matiz que conduce
a la accin controlada de cargar ms o
menos y de manera adaptada segn la
accin que se tenga prevista o que se
haya comenzado. La direccin, la informacin visual y los planos mviles
amplifican este aprendizaje.
24 Direccin distal con inhibicin en eversin

del pie y extensin de la mueca, provocando la
rotacin del cuerpo y la transferencia del apoyo
hacia la derecha.
El apoyo debe ser objeto de una atencin especial ya que constituye la referencia para la construccin del conjunto
del cuerpo. Pero esta construccin debe
hacerse flexible para evocar las reacciones de equilibracin y los ajustes
posturales: globo (fig. 14), cilindro,
cacahuete (fig. 15), plataforma oscilante,
etc. Estos movimientos reducidos, parecidos a una danza e impulsados conti-
Kinesiterapia
E 26-060-B-10
26 Facilitacin del arrastre: direccin en rotacin

interna del miembro inferior del lado largo; estmulo tctil de la flexin
del miembro inferior del
lado corto.
adaptativas da seguridad al paciente,

porque puede servirse de su cuerpo. El
hecho de facilitar, provocar o incluso
imitar estas reacciones constituye una
rehabilitacin que trata de dominar las
reacciones patolgicas que el paciente
siente como ajenas (figs. 21 a 23).
TRANSICIONES
25
Marcha dirigida: solicitacin del encadenamiento del paso por avance de la hemipelvis
izquierda y de la rotacin de los hombros por
avance del miembro superior derecho.
nuamente, tratan de reproducir el efecto

del gesto sobre la postura. Todo gesto
constituye en s una perturbacin postural y la aptitud para regular estas alteraciones ayuda la realizacin del gesto.
Por ltimo, la puesta en carga es un
medio eficaz para aumentar el tono o
para inhibir el exceso del tono, gracias a
la explotacin de las aferencias propioceptivas que provoca. Un paciente neurolgico necesita apoyos mltiples y
paradjicamente huye de ellos ya que
no sabe utilizarlos. Cualquier funcin,
an la ms mnima, se organiza a partir
de puntos de apoyo. Esta educacin
constituye la mnima educacin para la
seguridad (figs. 7, 11, 16 a 20).
REACCIONES DE EQUILIBRACIN
Y DE PROTECCIN
Las reacciones de equilibracin son ms

finas, reflejan un control permanente y
demuestran la complejidad de las redes
neuronales que controlan la postura. El
trabajo al lmite de la ruptura del equilibrio solicita la bsqueda de apoyo en
otra parte del cuerpo, movimientos
compensatorios y reequilibracin. Al
sobrepasar este umbral, se desencadenan eventualmente reacciones anticada
como la de saltar sobre un solo pie y la
paracadas. De la misma manera, se
pueden solicitar las reacciones de proteccin especialmente de la cara.
Estas diferentes reacciones implican
una motricidad a la vez muy fina e
involuntaria. La existencia previa o la
aparicin de este tipo de reacciones
La explotacin del paso de una posicin

a otra como un acto de rehabilitacin en
s, aparece progresivamente en la manipulacin del paciente desarrollada por
Bobath y agrupa numerosas nociones
ya mencionadas (cf. arriba). Cada transicin de una posicin determinada a
otra, mezcla un gran nmero de reacciones que se regulan entre ellas y se
modulan por medio de la direccin propuesta y de las sensaciones percibidas
por el paciente. Es un trabajo de reconfiguracin del cuerpo en el espacio,
que implica simultneamente:
la organizacin global del cuerpo,
los reflejos de enderezamiento y de
apoyo,
las relaciones con el (o los) soporte (s),
las reacciones de equilibracin y de
proteccin,
los controles segmentarios, tanto en
facilitacin como en inhibicin.
El paso de una posicin a otra constituye una accin corporal total. El conjunto de las aferencias sensitivosensoriales recibidas, proviene de la actividad
producida por el paciente. La accin de
direccin por parte del rehabilitador
tanto en inhibicin como en facilitacin
se suma a stas. En este caso se trata
tambin de la conquista de la seguridad
(figs. 3, 9, 10, 11, 16, 24, 25).
ESTMULOS TCTILES
Y PROPIOCEPTIVOS
(figs. 12, 13, 20, 26)

El rehabilitador utiliza sus manos y su
cuerpo de diversas maneras; dirigiendo,
ayudando, colocando, haciendo traccin, ajustando, apoyando, solicitando,
estirando, frotando, palmoteando, etc.
Puede tratarse de estmulos tctiles y
propioceptivos especficos: percusiones
sobre los grupos musculares poco reactivos o sobre las prominencias seas,
percusin sobre las zonas reflexgenas,
compresiones o tracciones globales o
segmentarias localizadas, etc. Esta tecnologa tiene como objetivo la construccin y reconstruccin del movimiento
que refuerza la voluntad del paciente.
En cada encuentro la observacin clnica, la evolucin en el tiempo de las
alteraciones percibidas, los deseos del
paciente, la especificidad y la experiencia de cada rehabilitador incitan a
la realizacin de sesiones de rehabilitacin nicas. A este enfoque puede
sumarse el interrogatorio sistemtico
y minucioso sobre el aparato locomotor y sobre otras funciones importantes [25]. Resulta ms til avanzar poco
en una sesin pero acercarse al gesto
adecuado. No se trata de un manual
que debe seguirse al pie de la letra
sino de un aprendizaje o de un reaprendizaje.
ADAPTAR EL MEDIO AMBIENTE
La adquisicin de nuevas costumbres

permite al SNC aprender cotinuamente.
Aprende cuanto le propone o le impone
el medio ambiente. Es importante considerar con atencin la adaptacin al
espacio vital, as sea un lugar familiar o
ajeno. La localizacin del mobiliario
(cama, sillones, mesa de trabajo, tapiz
de juego, juguetes, etc.) genera un determinado tipo de relaciones entre el
medio y sus habitantes y selecciona los
estmulos que contribuyen a la rehabilitacin. Adems, la disposicin general
del mobiliario en un espacio, condiciona en gran medida las relaciones entre
las personas en trminos de orientacin
las unas con respecto a las otras, de distancia interpersonal y de posibilidades
de comunicacin. La pared, la ventana,
la iluminacin, los colores (fig. 3) o el
espacio pueden atraer o distraer y
desempean un papel permanente e
insidioso en lo concerniente a los comportamientos perceptivomotrores y la
distribucin del tono; considerar en
estas interacciones forma parte de la
rehabilitacin.
11
E 26-060-B-10
El medio ambiente en contacto inmediato con el paciente tambin ha de ser

objeto de una reflexin preventiva e
incitativa. La forma de una silla, un instrumento, un cojn o de un colchn
puede volver permanente una asimetra
discreta del tono, alterar un reflejo de
enderezamiento o inducir el refuerzo de
un patrn predominante y constituye
un estmulo estable que va a polarizar la
organizacin motora y perceptiva del
SNC. Los objetos usuales y los soportes
utilizados son tambin agentes pasivos
de rehabilitacin que aportan resultados: bibern, televisin, sillones, hamaca, lugar de trabajo, ordenador, consola
de videojuegos, telfono, plano inclinado, etc. Puede ser muy til recurrir a
prcticas que requieren artificios (espumas, almohadas, cuas, hules enrollados, velcro, etc.).
Frecuentemente en neurologa, la silla de
los nios o la de ruedas se convierten
tambin en espacio vital durante un tercio del da o incluso ms. Su adaptacin
al paciente as como su adaptabilidad
permiten la concepcin de diferentes
instalaciones. La comodidad y la estimulacin se alternan y se complementan.
De esta manera el entorno familiar,
escolar e incluso profesional contribuye
a la estimulacin adecuada del paciente
con lesin cerebral. Por supuesto, la
rehabilitacin no termina en la puerta
de la sala de rehabilitacin o del centro;
el pensamiento regulador Bobath incita
a una concepcin del espacio y del tiempo de rehabilitacin, repartidos a lo largo de la vida del paciente.
Otros profesionales
de la rehabilitacin
[5]
En el enfoque aqu desarrollado, el conjunto de los profesionales de la rehabilitacin intervienen formando una continuidad reeducadora. El ergoterapeuta
aporta su visin global en un contexto
por medio del objeto o la actividad que
l propone (artesana, juego, actividad
de la vida diaria, etc.) (fig. 27) [18, 22]. Los
profesionales del lenguaje y de la funcin bucofacial (ortofonista, logopeda,
etc.) consideran la expresin y la alimentacin como actividades globales
que implican a la totalidad del cuerpo
[19]
. Tanto los servicios de atencin mdica como el entorno social del paciente
comparten esta preocupacin de lograr
una instalacin organizada, un gesto
moderado y la relacin adaptada con
medio ambiente. En la concepcin
Bobath, estas profesiones no presentan
una diferencia fundamental.
El ergoterapeuta se preocupa de conseguir un esfuerzo adecuado que no
desencadene ninguna reaccin o tono
12
Kinesiterapia
27
Gestos con una finalidad en ergoterapia (A y B): direccin de la orientacin del miembro superior
y de la transferencia del apoyo. La organizacin de la situacin determina la direccin de la transferencia.
parsito, de orientar la atencin del

paciente hacia el movimiento producido, de organizar todo su cuerpo y de la
utilizacin ptima de sus posibilidades.
Con todo el equipo, verifica las instalaciones y el conjunto de instrumentos
necesarios para el paciente as como la
adecuacin del medio ambiente. El
enfoque Bobath incluye: tareas domsticas y clases de cocina para los adultos,
maneras de llevar y cuidar al nio
pequeo por parte de los padres, juegos
y socializacin para los nios [23].
Desde el punto de vista de la comunicacin, la produccin del sonido se considera relacionada con la produccin de
movimiento. Ambos interactan y se
potencializan. Es frecuente que surja
una palabra o una entonacin al final
de una actividad o en caso de una dificultad motora. La voz es el resultado
del funcionamiento de instrumentos
altamente automatizados: la ventilacin, los rganos de la fonacin, la orofaringe, la lengua, la mandbula y la
cara. Por esta razn, un enfoque orientado nicamente hacia estas esferas es
intil e incluso puede perjudicar a
causa de la voluntarizacin que provocara. La rehabilitacin Bobath de
estos trastornos se sita en la alternancia entre la reaccin global del paciente en una situacin controlada, por una
parte, y por otra, la solicitacin de la
selectividad de una funcin.
Desde el punto de vista neuroalimentario, el transporte del alimento, la prensin bucal, la masticacin y la deglucin
dependen de posiciones globales adaptadas de todo el cuerpo. La calidad de la
autonoma alimentaria comienza con la
instalacin, la reparticin del tono de los
pies a la cabeza y la libertad de las regiones cervicales, temporomandibulares y
de los miembros superiores. Se propone
una direccin cualitativa de cada segmento (mano, cabeza, boca, mandbula
y lengua) con el fin de intentar la regulacin de los patrones patolgicos que

impiden la autonoma alimentaria.
Cabe sealar que al contrario, la tentativa de produccin sonora (silbar, cantar,
gritar, recitar, imitar, etc.), el acompaamiento musical y la puesta en una situacin usual de la vida diaria generan el
gesto.
El hecho de encontrar en una sala de
rehabilitacin diferentes terapeutas
alrededor de un mismo paciente con
lesin cerebral actuando juntos, como es
la prctica actual, forma parte de un
enfoque que corresponde plenamente
con el pensamiento de los Bobath.
Bobath y el nio
[13]
En la actividad de la pareja Bobath, el

nio que sufre de trastornos neurolgicos constituye un terreno privilegiado
para perfeccionar su reflexin y afinar
su prctica. Todas las concepciones de
rehabilitacin adaptadas al adulto provienen de su trabajo con los nios.
PATRIMONIO MOTOR
DEL NIO [4, 28]
Su concepto del desarrollo se articula

alrededor de cuatro nociones asociadas
con su visin del SNC.
Primera nocin
El recin nacido posee una experiencia

del movimiento durante su vida intrauterina. La modificacin del medio
ambiente al nacer, cambia sus actividades motoras pero esta experiencia
intrauterina sigue siendo esencial como
base de la evolucin ulterior.
Kinesiterapia
Segunda nocin
El crecimiento progresivo del nio y la

maduracin del SNC provocan la aparicin de patrones motores diversos por
etapas. Cada nio sigue su propio camino (fig. 8).
Tercera nocin
Cuando el nio trata de realizar una

nueva actividad an difcil de ejecutar,
se implica en este nuevo comportamiento motor con mucha perseverancia. Las actividades precedentes pueden
borrarse o deteriorarse por el esfuerzo
necesario para realizar algo nuevo y
difcil. En cuanto el nuevo comportamiento motor se adapta, las actividades
motoras precedentes vuelven a surgir y
se integran al comportamiento recin
adquirido [12]. Hay una competicin
entre los comportamientos motores.
Cuarta nocin
El desarrollo motor no sigue una evolucin lineal de secuencias sucesivas de

adquisiciones separadas. Puede resultar
perjudicial detenerse en la adquisicin
de una etapa antes de pasar a otra.
Bertha Bobath habla de los resultados
motores de base en un nmero importante de actividades y de las relaciones
diversas entre ellos.
Otras nociones ms recientes como:
perodos crticos, de fusin encadenada
de actividades motoras, o la aparicin y
seleccin de estrategias con represin
pero sin desaparicin de estrategias
menos adecuadas, no se alejan mucho
de los conceptos de los Bobath [2, 6]. El
movimiento se somete a condiciones
internas y externas y la modificacin de
estas condiciones influye en la organizacin de la motricidad. Por ejemplo, la
marcha arcaica del lactante se mantiene
en situacin de inmersin (piscina),
aunque desaparece cuando se sostiene
al recin nacido por las axilas sobre una
mesa. La regulacin, importante en el
concepto de los Bobath, se consigue a
travs del trabajo preciso de las condiciones externas para tratar de modificar
las condiciones internas.
PARLISIS CEREBRAL
INFANTIL [9, 14, 23, 29, 31, 32]
Los Bobath insistieron mucho sobre la

importancia del diagnstico precoz en
la parlisis cerebral infantil. Estudiaron
ampliamente y describieron el paralelismo entre un desarrollo normal y el
desarrollo de los nios con parlisis
cerebral (PC) que es para ellos el criterio
que gua el diagnstico. ste se basa en
28
Solicitacin de los movimientos con instrumentos.
la modificacin de los comportamientos

motores y posturales y no solamente en
la apreciacin de un retraso. Este
diagnstico es difcil en el nio pequeo, ya que al nacimiento pueden existir
patrones motores calificables de anormales que desaparecen rpidamente.
La observacin prudente y el seguimiento adecuado permiten evitar los
errores y el tratamiento slo se comienza si los sntomas no desaparecen o se
agravan. Por ejemplo, al nacimiento
puede existir el reflejo de extensin cruzada bilateral de los miembros inferiores, parecido al patrn espstico del lactante con PC o del parapljico y desaparecer al poco tiempo.
Para los Bobath, el desarrollo de los
nios con PC se ve alterado por los
desrdenes neuromotores y eventualmente por las deformaciones ortopdicas. El desarrollo psicomotor de los
nios con PC sigue vas diferentes a las
del nio normal. El estudio de muchos
nios con PC permiti a Bertha Bobath
determinar un desarrollo previsible
de cada categora principal, segn el
cuadro clnico [12]: nio espstico, atetsico, hipotnico, etc. El gesto del rehabilitador puede adaptarse si se modifica a
travs de esta previsibilidad. Ella precisa que la provocacin o el refuerzo de
una actividad anormal impedir el progreso o har ms difcil la adquisicin
de cada actividad nueva.
El nacimiento provoca un cambio del
medio exterior con respecto a la experiencia motora que el recin nacido
adquiere in utero y un cambio de las
condiciones internas, con modificacin
E 26-060-B-10
del tono e instauracin de eventuales

deformaciones ortopdicas. El manejo
de esta serie de modificaciones puede
dificultar la realizacin de movimientos
y agrava momentneamente los comportamientos motores del recin nacido.
El rehabilitador toma en cuenta todos
estos parmetros para explotarlos en
lugar de considerarlos como obstculos.
Los instrumentos ortopdicos han
desempeado un papel crucial en la
concepcin rehabilitadora de los Bobath
relativa al nio con PC. El exceso de
inmovilidad provocada por un aparato
correctivo los incit a reflexionar sobre
los movimientos y su direccin. No
resulta paradjico abordar la patologa
del movimiento a travs de la inmovilizacin correctiva? Es difcil adoptar una
posicin ante esta nocin, debido a las
fuerzas evolutivas que se ejercen en las
deformaciones ortopdicas del nio con
PC (fig. 28).
Adems de los nios con PC y las alteraciones del desarrollo desde el nacimiento, Bertha Bobath se interes tambin en el enfoque de las deficiencias
neurolgicas adquiridas del nio: traumatismo craneal, hemipleja vascular
infantil o patologa cerebelosa evolutiva.
Ella subraya la diferencia que existe
cuando hay un desarrollo motor normal previo a la patologa que es interrumpido sbita o progresivamente.
La experiencia de desarrollo normal
ms o menos larga depende de la edad
de aparicin y esta progresin se
encuentra perturbada. Adems con
respecto al adulto, el SNC no est desarrollado, lo cual deja un espacio de restauracin funcional mucho ms importante. Las capacidades de aprendizaje
al modificar el medio ambiente y las
experiencias motoras repetidas son, sin
duda alguna importantes y explotables
ya que se han ido instalando a travs
de un desarrollo motor que comenz
antes de la lesin. Ha podido ejercitarse la representacin del movimiento en
medio gravitatorio, mientras que en el
caso de los nios con PC, en el mejor
de los casos slo se han expresado los
movimientos intrauterinos.
Por ltimo, los Bobath tambin se interesaron en los nios con una deficiencia
intelectual o con varias lesiones cerebrales asociadas (trisoma, minusvala mltiple por encefalopata, etc.), cuya alteracin de la organizacin percetivomotora
puede ser importante [27, 34]. En este caso,
su trabajo se asemeja a la psicomotricidad. La evolucin actual de la readaptacin de los nios con lesin cerebral se
inspira en gran parte y amplifica las
bases esquematizadas anteriormente [33].
13
E 26-060-B-10
Futuro del concepto

Bobath
El concepto Bobath no es mgico, no
es una receta sino una escuela basada
en la importancia de la calidad del
gesto. El rehabilitador aprende continuamente al mismo tiempo que trata
de ensear al paciente. Esta manera
exigente y rigurosa de trabajar en rehabilitacin neurolgica se sita en un
contexto histrico determinado. La
rehabilitacin es una prctica social, no
una ciencia. Constituye una tentativa
de respuesta a un problema de salud
reconocido por la sociedad en un
momento dado de su historia. La rehabilitacin en neurologa, sus prcticas
as como los conceptos en que se basan
han evolucionado y continuarn su
evolucin, ya que est ligada a la sociedad que la produjo. De la misma manera, cada rehabilitador adoptando las
ideas que animan el concepto, participa
en la vida de ste imaginando diariamente una rehabilitacin nica.
Puede pronosticarse una evolucin
que conserve o modifique los grandes
rasgos del concepto edificado en su
tiempo por los Bobath?
Su visin se inscriba ms o menos en
oposicin a una visin exclusivamente
ortopdica del paciente cuya patologa
y deficiencia funcional se consideraban
como msculos dbiles paralizados y
msculos cortos retrados en actitudes
viciosas y desequilibrios articulares
consecutivos a la lesin de un cerebro
lesionado e inmutable. Este concepto
ocupa actualmente un lugar importante
desde el punto de vista de la ciruga
neurortopdica, aunque haya evolucionado gracias a la visin neurolgica que
no se limita a la mecnica ya que tiene
en cuenta el restablecimiento de las funciones. La recuperacin de las capacidades del paciente constituye la prioridad
absoluta. La ciruga corrige el gesto y la
posibilidad de organizarlo al modificar
las estructuras [1, 36].
La rehabilitacin concebida a largo plazo, especfica y en la bsqueda del resultado ptimo, se sita mal en un contexto econmico dominado por las
ideas de regulacin de los costes de la
salud y el rendimiento teraputico. El
concepto Bobath proviene de un perodo prspero econmicamente y de una
poltica de salud nacionalizada, que
permita un tratamiento del paciente a
largo plazo. Adems, no existe una validacin reproducible de la pertinencia
de este enfoque. Hoy y an ms en el
futuro, la nocin de funcin va a ser primordial y la preocupacin por el rendimiento relativo a las capacidades del
paciente va a transformar las ambicio14
nes de una rehabilitacin basada en la

precisin, el intercambio, el cuerpo a
cuerpo y preocupada por el detalle
reconstruido a cada instante. Si la comodidad de un tratamiento de rehabilitacin muy individualizado y ampliamente prescrito no puede mantenerse
en el futuro, deben sacrificarse las ideas
de regulacin correctiva, de moldeado
del paciente, de intercambio infinito?
Constituye un esfuerzo considerable
para un resultado difcilmente apreciable? Resulta ms satisfactorio para el
rehabilitador la utilizacin de una tcnica sofisticada con la sensacin de control que sta procura y es ste el principal mvil no revelado de este enfoque?
Para evitar caer en una utopa ideolgica, el concepto previamente desarrollado no puede mantenerse intacto en un
futuro que tolera menos el comportamiento errtico, la indecisin, las tentativas y que exige una eficacia ms radical, la predominancia de la funcionalidad, fiabilidad y justificaciones por
medio de los resultados obtenidos; en
cuyo caso, cules son los puntos que
deben ponerse en duda desde ahora?
Cmo y a partir de qu este concepto
va a transformarse y a incorporar elementos nuevos basados en un asa conservadora correctiva?
Ante todo, desde el punto de vista de la
evaluacin, el perfeccionamiento de los
medios para el seguimiento clnico y
funcional de los pacientes permitir en
un futuro describir de manera ms fiable los resultados obtenidos as como la
manera en que se perpetan en el tiempo. Esto conducir a evaluar de nuevo
el proyecto de la rehabilitacin en neurologa: bienestar del paciente, insercin
y reinsercin en su medio ambiente y
eventualmente adaptacin profesional.
En este aspecto, el concepto Bobath contiene respuestas que conciernen la capacidad de manejarse, es decir, la aptitud del paciente para asumirse en ciertas actividades, facilitacin de las transferencias y manipulaciones del entorno
con el conocimiento de la direccin y las
tcnicas de inhibicin.
Sin embargo, la evolucin de los paradigmas en las neurociencias pone de
manifiesto cada vez ms la importancia
de la autorganizacin y de la emergencia, lo cual nos conduce a reconsiderar
la idea de regulacin conservadora y de
retorno a la norma. La integridad del
concepto se basa sobre un conocimiento
del movimiento normal y su reconstruccin. Pero el aspecto neurolgico se
organiza teniendo en cuenta la biomecnica disponible y hace surgir una
solucin de eleccin temporal, si es
posible econmica y que responda a la
actividad prevista. En esta visin autoorganizadora, la nocin de programa
Kinesiterapia
motor y de patrn debe cuestionarse, ya

que el modo de funcionamiento ms
usual del SNC se resume a dos palabras:
acomodamiento y compromiso instantneo. En este marco terico ya no
resulta pertinente buscar un gesto parecido al gesto anterior o normal, pues
equivaldra a poner el sistema bajo presin y no a una libertad de organizacin. En esta hiptesis, la ciencia de la
direccin del rehabilitador no est al
servicio de una construccin y reconstruccin hacia la norma, o lo habitual, sino que sigue paso a paso y optimiza las estrategias singulares del
paciente. Gracias a la plasticidad cerebral se pasa de un asa conservadora a
una asa creativa que no invalida la primera sino que busca el enriquecimiento
del gesto incluso fuera de los caminos
conocidos. La rehabilitacin es un propsito colectivo: el paciente, los rehabilitadores, el equipo teraputico, el
entorno y el medio ambiente estimulan
la aparicin de estrategias adaptadas y
adaptables. Todas las capacidades de
observacin y de manipulacin del
paciente que desarrolla la rehabilitacin
Bobath pueden alimentar este concepto
reorientado hacia la bsqueda del gesto
adecuado. Se prefieren los criterios de
factibilidad, seguridad y reproducibilidad que conducen a la automatizacin a
los criterios de conformidad. El cuidado
del rehabilitador se desva del funcionamiento propio de la especie humana
exenta de lesin neurolgica, hacia el
estudio de las mltiples estrategias propuestas por la cohorte de pacientes en
su diversidad. En este caso, se trata de
una perspectiva del ser humano, un
conocimiento profundo de la nocin de
diferencia, incluso de alteridad.
Para terminar, actualmente est en
curso la interaccin con otros conceptos
de rehabilitacin. Mientras que en el
concepto Bobath el asa correctiva tiende
a desplazarse del exterior hacia el interior del paciente por medio de la apropiacin progresiva de todo lo que corrige el tono, la postura y el movimiento,
en el proyecto motor su corolario que es
la hiptesis perceptiva, se desplaza
hacia el individuo rehabilitado. Esta
visin ms cognitiva exige que el paciente decida la accin y proyecte su
realizacin. El rehabilitador se aparta,
dirige y ordena poco, l organiza las
situaciones rehabilitadoras. Bobath
avanzaba ya en esta direccin en cuanto
se refera al moldeado del medio
ambiente. Se solicitan motivacin, juicio, elaboracin y decisin.
La dimensin emocional de toda relacin humana particularmente incrementada a travs de una distancia intercorporal estrecha entre el paciente y el
rehabilitador, constituye tambin un
Kinesiterapia
instrumento de rehabilitacin que debe

pensarse y conceptualizarse? El intercambio extraordinario que ocasiona la
prctica del concepto Bobath no contiene ya este modo de activacin?
Aunque las dimensiones relacionales
que se desprenden de la prctica del
concepto Bobath estn cotidianamente
en accin en las salas de rehabilitacin,
su reconocimiento, racionalizacin y
explotacin son caminos an inexplorados. En su origen, el mtodo Bobath es

una prctica interhumana e interactiva.
Si la frase clave del concepto de rehabilitacin neurolgica fuera percibir
el movimiento normal para aprender
o recobrar el movimiento normal
podra convertirse en utilizar y percibir los movimientos alrededor de la
norma para encontrar y aprender,
E 26-060-B-10
incluso en lo anormal del movimiento

utilizable [16].
Agradecimientos: los autores agradecen a
Muriel Chivilo y Valrie Guay, fisioterapeutas
de la unidad de rehabilitacin Widal O, del hospital Raymond Poincar, Garches por su participacin en la iconografa y a Dominique Moreau
y Tineke Schmidt kinesiterapeutas y Carole
Guillot, ergoterapeuta del servicio del Profesor
Lacert, Hospital Raymond Poincar, Garches.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Cochet H, Allamargot T, Bertin A, Jaillard P, Lapierre S et Lassalle T. Concept Bobath et rducation en neurologie.
Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-060-B-10, 2000, 14 p.
Bibliografa
15

2000 Concepto Bobath y Rehabilitación en Neurología

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-060-B-10

Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa

Herv Cochet : Cadre de sant masseur-kinsithrapeute.

de cuerpo a cuerpo y orientada hacia el

cando el pensamiento evolutivo y la

Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa

[3, 7, 15, 21, 30]

El doctor Karel Bobath (84 aos) y la

Posicionamiento global y segmentario /

Cinesias libres o con una finalidad,

Concepto Bobath: asa ciberntica.

admirables cualidades gnsticas se

Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa

Darse la vuelta: autoorganizacin a partir de

exige a su vez regulacin y toma de

Desde el punto de vista de la temporalidad, este aprendizaje asocia el tiempo

Concepcin del sistema

La visin rehabilitadora desarrollada

Es ms pronunciada en los MS,

Esta reaccin predomina en los MI y es de instalacin lenta. Es

Predomina en los msculos del eje y de la raz de los

El avance o la elevacin de una hemipelvis provoca un

En posicin dorsal, el tono de los extensores es mximo;

Es ms pronunciada en los MS,

Aumento del tono:

En apoyo unipodal, el hecho de inclinarse del lado

Puede desencadenarse con la flexin pasiva o activa de un

Puede desencadenarse con la supresin del contacto con la

Es la relajacin de la reaccin precedente. El miembro

El apoyo de un miembro lo transforma en pilar

Reflejo de extensin cruzada

Cuadro I. Reflejos posturales [10, 24].

Puede motivar la eleccin de una posicin prioritaria para

Es especialmente til para la direccin de la marcha.

Prever el posicionamiento y / o la movilizacin de la regin

Permite la facilitacin e inhibicin de patrn de los MS y a

Permite la facilitacin e inhibicin de patrones de los MS y

Puede permitir la bsqueda de apoyo de un miembro que

Permite la regulacin de un patrn con predominio del

Permite guiar un miembro mantenindolo relajado.

Favorece la bsqueda de apoyo y estabilidad.

Concepto Bobath y rehabilitacin en neurologa

Puede influir sobre la distribucin del tono cuando se

Participa en las asimetras de distribucin del tono.

Un paciente en estacin cuadripedal se cae hacia adelante

Explica las reacciones de estiramiento de un MI en caso de

Difcil de obtener en el paciente espstico ya que la reaccin

Hace posible la bipedestacin pero sin adaptacin.

Esta reaccin se deriva de la anterior.

En posicin ventral, el desplazamiento del peso hacia la

Se trata de movimientos compensadores que aparecen a

Se trata de reacciones vivas:

Son patrones estereotipados que aparecen durante:

Obstaculizan la selectividad de las cinesias.

Suelen estar ausentes o ser ineficaces.

Pueden estar retardadas o exageradas (en los pacientes

Su ausencia permite explicar el cierre del tronco del lado que

Si esta reaccin est perturbada, puede hacer permanente una

La distribucin asimtrica del tono sobre el tronco puede

Una direccin patolgica predominante de la cabeza induce

Una asimetra de la mirada modifica la posicin de la cabeza

Una asimetra de las informaciones labernticas modifica la

Su desencadenamiento puede constituir un medio de facilitacin o de esbozo de movimiento (fig. 22).

Su desencadenamiento puede constituir un medio de facilitacin.