Umpierrez G, Hellman R, et al.

Management of hyperglycemia in hospitalized

patients in non-critical care setting: An Endocrine society clinical practice
guideline. JClin Endocrinol Metab 2012; 97(1):16-38.
DIAGNOSTICO DE HIPERGLUCEMIA Y DIABETES EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

Evaluar la glucosa sangunea a todos los pacientes a su ingreso, en el paciente no

diabtico si es mayor de 140 mg/dl monitorear por 24 a 48h.
En pacientes normoglucmicos que reciben terapias asociadas con hiperglucemia,
tambin monitorear cada 24 a 48h despus de iniciadas.

En el hospital, se define hiperglucemia al valor de glucosa mayor a 140 mg/dl, se

presenta en 32-38% de los pacientes hospitalizados, 41% de los pacientes crticos con
sndromes coronarios agudos, 44% de los pacientes con falla cardiaca y 80% despus de
ciruga cardiaca.
Se recomienda que a todos los pacientes hospitalizados con diabetes o hiperglucemia se
les debe solicitar HbA1c, si no se ha realizado en los 2-3 meses previos.
La recomendacin de la ADA: HbA1c > 6.5% se identifica como diabtico. Pacientes
entre 5.7-6.4% con alto riesgo. (S: 44-66%, E: 76-99%-pacientes ambulatorios). En
pacientes hospitalizados con hiperglucemia HbA1c >6.0% tiene E: 100% y S: 57%, para
el diagnstico de diabetes. Y HbA1c < 5.2 % excluye el diagnstico de diabetes.
MONITOREO DE GLUCOSA

Realizar pruebas de glucosa antes de cada comida y a la hora de acostase en

pacientes que estn comiendo, o cada 4-6 h en pacientes sin alimentacin oral o
con NE (nutricin enteral) continua.
Las pruebas deben ser realizadas cercanas a los alimentos y no mayor a 1 hora
antes de los alimentos.

METAS DE CONTROL GLUCEMICO EN PACIENTES NO CRITICOS

Glucosa pre-comida: <140 mg/dl

Glucosa srica al azar: <180 mg/dl
Para evitar hipoglucemia: reevaluar tratamiento cuando la glucosa srica sea
menor de 100 mg/dl. Y ser necesario modificar el tratamiento cuando sea menor
de 70 mg/dl.

El control intensivo de glucosa se asocia a con reduccin en el riesgo de infeccin (RR,

0.41; 95%, IC, 0.21-0.77).
ADA/AACE Recomiendan glucosa pre-comida <140 mg/dl y al azar <180 mg/dl, para la
mayora de pacientes no crticos tratados con insulina. Se aceptan niveles mayores en
pacientes con enfermedad terminal o comorbilidades graves, tambin en aquellos que no
tienen una supervisin estrecha. Pero mantenerlos por debajo de 200 mg/dl.
MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA

Terapia de nutricin: debe estar incluida en el programa de manejo de todos los

pacientes hospitalizados con diabetes e hiperglucemia. El suministro de
carbohidratos en cada comida debe ser el mismo para facilitar el ajuste de la dosis
de insulina rpida.

La terapia nutricionales definida como un proceso de evaluacin nutricional y plan de

alimentacin individualizado por un nutrilogo profesional, la meta en el paciente
hospitalizado es optimizar el control glucmico, proveer la cantidad adecuada de caloras
para satisfacer las demandas metablicas.
TRANSICION DE CASA A HOSPITAL

Como tratamiento del paciente hospitalizado se prefiere INSULINA para lograr el

control glucmico en el paciente hospitalizado.
Suspender los hipoglucemiantes orales en la mayora de los pacientes con diabetes
mellitus tipo 2 al ingresar por una enfermedad aguda.

Evaluar la necesidad de modificacin del rgimen de insulina en casa, ya que los

requerimientos varan de acuerdo al motivo de hospitalizacin, ingesta calrica, actividad
fsica, etc.
Pacientes seleccionados pueden continuar con tx oral en el hospital, aquellos
clnicamente estables, con alimentacin regular, y sin contraindicacin para su uso.
Sulfunilureas: hipoglucemia grave y prolongada, particularmente en ancianos, pacientes
con deterioro en la funcin renal, y pobre ingesta nutricional.
Metformina: puede ser descontinuada en pacientes con falla cardiaca descompensada,
insuficiencia renal, hipoperfusin, enfermedad pulmonar crnica, en pacientes con riesgo
de desarrollar falla renal y acidosis lctica.
Tiazolidinedionas: puede tomar varias semanas para tener su efecto hipoglucemiante
completo, contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca, inestabilidad
hemodinmica, disfuncin heptica.
Inhibidores de la DPP IV: menos tiles en pacientes que no estn comiendo o tienen
reduccin de la ingesta oral.
La insulina basal requiere la administracin de insulina intermedia o de accin
prolongada, 1 o 2 veces al da.
La insulina en bolos o prandial: requiere la administracin de insulina de accin corta o
rpida, administrada de manera coordinada con los alimentos.
La correccin de insulina: se refiere a la administracin de suplemento de insulina de
accin rpida o corta, junto con la dosis usual de bolo de insulina, para glucosa sangunea
por arriba de la meta.

Ejemplo de rgimen de insulina basal bolo para el manejo de pacientes con diabetes tipo
2 no crticos
a. Insulina basal
- Descontinuar ADO y tx que no sea insulina, a la admisin
- Inicio de insulina: calcular la dosis diaria total:
- 0.2-0.3 U/kg de peso en pacientes: >70 aos y/o FG menor de 60 ml/min
- 0.4 U/kg por da para pacientes no cumplen los criterios anteriores, con
concentracin de glucosa sangunea de 140-200 mg/dl.
- 0.5 U/kg por da para pacientes sin los criterios anteriores, y la concentracin
de glucosa sangunea es de 201-400mg/dl.
- Distribuir la dosis total calculada como 50%-insulina basal y 50%-prandial
- Dar insulina basal una vez (glargina/detemir) o 2 veces (detemir/NPH)
diariamente, a la misma hora
- Dar insulina de accin rpida (prandial) dividida en 3 dosis iguales antes de
cada comida
- Ajustar la dosis de insulina de acuerdo al monitoreo.
b. Suplemento (correccin) de anlogo de insulina de accin rpida o insulina regular
- Suplemento de insulina:
- Si el paciente puede comer dar insulina rpida o regular antes de cada comida
y a la hora de acostarse siguiendo el esquema en la columna usual.
- Si un paciente NO puede comer dar insulina regular cada 6 h (6-12-6-12) o
inulina rpida cada 4-6 h, segn el esquema en la columna sensible
- Ajuste del suplemento de insulina:
- Si la glucosa plasmtica de ayuno o pre-comida esta persistentemente por
arriba de 140 mg/dl, en ausencia de hipoglucemia, incrementar la escala de
insulina de sensible usualresistente
- S un paciente desarrolla hipoglucemia, disminuir la insulina rpida o regular de
resistente usualsensible.
c. Esquema de insulina
GS (mg/dl)
Sensible a insulina
usual
Resistente
a
insulina
>141-180
2
4
6
181-220
4
6
8
221-260
6
8
10
261-300
8
10
12
301-350
10
12
14
351-400
12
14
16
>400
14
16
18

Dar la mitad de la dosis de insulina a la hora de acostarse

En pacientes ancianos y con deterioro en la funcin renal comenzar con la columna
sensible a insulina.
Comenzar en la columna resistente a insulina en pacientes que reciben
corticoesteroides, y en aquellos tratados con ms de 80 U/d antes de la admisin.

Para pacientes en ayuno, se continua insulina basal una vez al da (glargina/detemir) o 2

veces al da (detemir/NPH) ms la dosis de correccin de anlogo de insulina rpida
(aspart/lispro/glulisine) o insulina regular cada 4-6 h.

TERAPIA FARMACOLOGICA

A los pacientes con insulina en casa, tratar con un esquema de insulina SC, que
consista en insulina basal o de accin intermedia, una o 2 veces al da, combinada
con insulina rpida o accin corta antes de las comidas. Incluir correccin de
insulina.
El ajuste de la insulina basal-bolo se puede basar en la dosis total de insulina
corregida de as 24h previas.
La insulina basal y prandial usada en casa se puede disminuir en pacientes con
pobre ingesta, deterioro de a funcin renal o con glucosa sangunea de ingreso
menor de 200 mg/dl

TRANSICION DE HOSPITAL A CASA

Se sugiere reiniciar el tratamiento previo a la admisin, s la glucosa sangunea a su
ingreso era aceptable y no hay contraindicaciones para continuarlo.
Se sugiere iniciar con la administracin de insulina, por lo menos un da antes del alta,
para evaluar la eficacia y seguridad de la transicin.
Pacientes con HbA1c <7% pueden ser dados de alta con el mismo tratamiento que
llevaban, si no tiene contraindicaciones.
Pacientes con HbA1c alta requieren intensificacin de su tratamiento anterior.
Pacientes con hiperglucemia sintomtica y grave se beneficiaran del tratamiento con
insulina basal o basal-bolo.

SITUACIONES ESPECIALES:
TRANSICION DE INFUSION DE INSULINA A SC

Iniciar terapia con insulina SC 1-2 h antes de descontinuar al Infusin, tambin en

pacientes no diabticos con hiperglucemia e infusin de insulina >2U/h. monitorear
diariamente para hacer ajustes de insulina.

La mayora de los pacientes sin una historia previa de diabetes que reciben insulina en
infusin a <1U/h, no requieren de un rgimen de insulina programado.
Los pacientes con DM tipo 1 y la mayora de los pacientes con diabetes tipo 2 tratados
con antidiabticos orales o insulina antes de la admisin requerirn la transicin a
insulina SC de larga y corta duracin al suspender la infusin de insulina. La insulina
Basal es dada antes de la transicin y continuar una vez (glargina/detemir) o 2 veces
(NPH/detemir) al da.
La dosis inicial y la distribucin de la insulina SC, se puede determinar de acuerdo a los
requerimientos de insulina IV en las ltimas 6-8h. Administrar 60-80% de la dosis total
diaria de insulina basal ha demostrado ser segura y eficaz en los pacientes quirrgicos.
En pacientes no quirrgicos ha demostrado ser segura la divisin de la dosis diaria total
en insulina basal y bolos.
PACIENTES CON NUTRICION ENTERAL O PARENTERAL

Monitorear glucosa a todos los pacientes que reciben NE y NPT

Suspender el monitoreo en pacientes sin historia de diabetes y con glucosa srica
menor de 140 mg/dl sin tx con insulina en 24-48h, despus de haber iniciado la
ingesta calrica deseada.

Iniciar la terapia de insulina horaria en pacientes con hiperglucemia, con requerimientos

persistentes de dosis de correccin de insulina (>12-24h).
Glucosa sangunea >150 mg/dl antes y en las 24h de iniciada la NPT fueron predictores
de complicaciones y mortalidad en pacientes hospitalizados.
Enfoques para la terapia de insulina durante la nutricin enteral
NE Continua
Administrar insulina basal una vez (glargina/detemir) o 2 veces (detemir/NPH) al da en
combinacin un anlogo de insulina de accin rpida o corta en dosis dividida cada 4h
(lispro, aspart, glulisine) o cada 6 h (regular)
Alimentacin cclica
Administrar insulina Basal en combinacin con anlogo de insulina de accin corta o
rpida al inicio de la alimentacin.
Repetir la dosis de anlogo de insulina rpida c/4h o corta c/6h durante la NE. Es
preferible dar una ltima dosis de insulina rpida 4h o corta 6h de suspender la NE.
Bolos de alimentacin
Administrar insulina de accin rpida o corta antes de cada bolo de alimentacin de NE.
En la NPT la dosis de correccin de insulina es usada frecuentemente, adems de la
insulina mezclada en la alimentacin.
Al iniciar la NPT, el uso de insulina en infusin puede ayudar a estimar la dosis total
diaria de insulina requerida.

CONTROL GLUCEMICO EN EL PACIENTE QUIRRIGO

Todos los pacientes diabticos tipo 1 que se sometern a ciruga menor o mayor
deben recibir infusin continua de insulina o insulina SC basal con bolos de
insulina. Suspender tx orales u otros que no sean insulina antes de la ciruga e
iniciar el tratamiento con insulina basal o basal-bolo, y dosis de correccin de
insulina.
En DM tipo1 se requerir de infusin de insulina o insulina basal-bolo SC ajustada
de acuerdo al monitoreo. Se sugiere que en los pacientes bien controlados, se
pueden realizar reducciones de 10-20% de la dosis basal de insulina. Para aquellos
mal controlados (200 mg/dl), se puede administrar la dosis completa.
En caso de usar NPH se sugiere disminuir la dosis 25-50% junto con la
administracin de insulina rpida o accin corta con GS >150 mg/dl.

DIABETES INDUCIDA POR GLUCOCORTICOIDES

Realizar monitoreo a los pacientes c/s diabetes en tx con glucocorticoides; en

pacientes no diabticos, sin insulina se puede suspender cuando todos los
resultados de glucosa sangunea sean menores de 140 mg/dl, en un periodo de 2448h. iniciar terapia con insulina si la hiperglucemia es persistente, continuar con
infusin de insulina si la hiperglucemia es persistente y grave a pesar de la insulina
basal-bolo SC.

La hiperglucemia por glucocorticoide se presenta en 20-50% en pacientes sin historia

previa de diabetes.
La terapia con glucocorticoides incrementa la produccin de glucosa heptica, deterioro
del uso de glucosa por tejidos perifricos, estimula el catabolismo de protenas con
incremento de las concentraciones circulantes de aminocidos, precursores para la
gluconeogenesis.
Se recomienda suspender hipoglucemiantes orales e iniciar terapia con insulina basalbolo (0.3-0.5 U/Kg/da). El tiempo de inicio y dosis de insulina debe ser individualizado, en
pacientes que reciben altas dosis de glucocorticoides o con hiperglucemia grave se
recomienda inicia infusin de insulina.
La suspensin o disminucin de la dosis de corticoesteroides en pacientes con diabetes
est asociada con hipoglucemia.

DETECCION Y TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA

Glucosa sangunea menor de 70 mg/dl

Hipoglucemia grave <40 mg/dl

El riesgo de hipoglucemia es alto durante la hospitalizacin por la variabilidad de

sensibilidad a la insulina relacionada con la enfermedad, cambios en la respuesta de las
hormonas contrarreguladoras y cambio en la dieta.
Los predictores de hipoglucemia son: edad avanzada, enfermedad grave: choque
sptico, ventilacin mecnica falla renal, cncer, y desnutricin, diabetes, y el uso de
hipoglucemiantes orales e insulina.
La modificacin del rgimen de insulina en pacientes con glucosa <100 mg/dl disminuye
el riesgo de hipoglucemia.
La reduccin de 20% la dosis diaria total de insulina es recomendada cuando la glucosa
sangunea es menor de 70 mg/dl, a menos que sea explicado por otros factores.

Estrategias sugeridas para el inicio de tratamiento por enfermera

Paciente que est alerta y puede comer y beber, administrar 15-20 g de carbohidratos:
Un tubo de glucosa en gel de 15-30g o 4g de glucosa en tableta (preferido para
pacientes con enfermedad renal terminal.
4 onzas de jugo de naranja o manzana
6 onzas de soda endulzada con azcar
8 onzas de leche descremada
Para el tratamiento de la glucosa <70 mg/dl en un paciente alerta y despierto que est
en ayuno o no puede deglutir: administrar 20 ml de dextrosa al 50% IV y comenzar con
dextrosa 5% a 100 ml/h.
Para el tratamiento de la glucosa <70 mg/dl en un paciente con alteracin de la
conciencia, administrar 25 ml de dextrosa 50% y comenzar con dextrosa 5% a 100 ml/h.
En pacientes con alteracin en la conciencia y sin va IV disponible administrar glucagon
1 mg IM. Limitado a 2 veces.
Checar glucosa y repetir tratamiento cada 15 min hasta que el nivel de glucosa sea > 80
mg/dl