Sie sind auf Seite 1von 2

Willkommen in der AOK

Mitgliedschaftserklrung
Zu Ihrer Sicherheit (Datenschutzhinweis nach dem V. und X. Sozialgesetzbuch):
Die Erhebung der Daten dient der Durchfhrung Ihrer Mitgliedschaft selbstverstndlich behandeln wir
diese Angaben vertraulich. Die Angabe Ihrer Telefonnummern und der E-Mail-Adresse ist freiwillig,
erleichtert uns jedoch die Arbeit bei Rckfragen.

Angaben zur Person

Vorname Name

Strae

PLZ Ort

Telefon privat

E-Mail

RV-Nr. oder Geburtsdatum

Handynummer

Geburtsort

Geburtsname

Staatsangehrigkeit

Geschlecht

Ich bin verheiratet oder lebe in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG
ja
nein

Mein Ehepartner oder Lebenspartner (eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG) und/oder meine Kinder sollen bei mir familienversichert sein
(wenn ja, bitte die Folgeseiten AOK-Familienversicherung ausfllen).
ja
nein

weiblich

Mein Beschftigungsverhltnis

beginnt am/besteht seit

Arbeitgeber

Strae

PLZ Ort

Bisherige Krankenkasse

ttig als

Anschrift

versichert von

versichert als

Mitglied

Familienangehriger

Rentenbezug

ja

nein

Die Mitgliedschaft bei der bisherigen Krankenkasse wurde am


gekndigt.

bis

zum

AOK-Mitgliedschaft

Die AOK-Mitgliedschaft beginnt am

Ich werde AOK-Mitglied und bitte Folgendes zu veranlassen:

Fr die AOK

Ich habe Interesse an Zusatzversicherungen


Eine Versichertenkarte wird Ihnen zugeschickt.

Datum

Unterschrift: Mitglied

Unterschrift: Fachberater

mnnlich

Willkommen in der AOK


Mitgliedschaftserklrung
Zu Ihrer Sicherheit (Datenschutzhinweis nach dem V. und X. Sozialgesetzbuch):
Die Erhebung der Daten dient der Durchfhrung Ihrer Mitgliedschaft selbstverstndlich behandeln wir
diese Angaben vertraulich. Die Angabe Ihrer Telefonnummern und der E-Mail-Adresse ist freiwillig, uns
jedoch die Arbeit bei Rckfragen.

Angaben zur Person

Vorname Name

Strae

PLZ Ort

Telefon privat

E-Mail

RV-Nr. oder Geburtsdatum

Handynummer

Geburtsort

Geburtsname

Staatsangehrigkeit

Geschlecht

Ich bin verheiratet oder lebe in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG
ja
nein

Mein Ehepartner oder Lebenspartner (eingetragene Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz LPartG) und/oder meine Kinder sollen bei mir familienversichert sein
(wenn ja, bitte die Folgeseiten AOK-Familienversicherung ausfllen).
ja
nein

weiblich

Mein Beschftigungsverhltnis

beginnt am/besteht seit

Arbeitgeber

Strae

PLZ Ort

Bisherige Krankenkasse

ttig als

Anschrift

versichert von

versichert als

Mitglied

Familienangehriger

Rentenbezug

ja

nein

Die Mitgliedschaft bei der bisherigen Krankenkasse wurde am


gekndigt.

bis

zum

AOK-Mitgliedschaft

Die AOK-Mitgliedschaft beginnt am

Ich werde AOK-Mitglied und bitte Folgendes zu veranlassen:

Fr das Mitglied

Ich habe Interesse an Zusatzversicherungen


Eine Versichertenkarte wird Ihnen zugeschickt.

Datum

Unterschrift: Mitglied

Unterschrift: Fachberater

mnnlich