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Ich beantrage die Kranken- und Pflegeversicherung bei der AOK PLUS als Student

Steueridentifikationsnummer (IDNr.) 11-stellig (s. Punkt 6)

Rentenversicherungsnummer

Telefonnummer*

Telefaxnummer*

E-Mail-Adresse*

Geburtsdatum

Geschlecht (m/w)

Staatsangehrigkeit

Versichertennummer

Name, Vorname, Titel


Geburtsdatum
Adresse Postanschrift (evtl. Studienadresse)

PLZ, Wohnort, Strae

Geburtsname

Geburtsort

Familienstand

Kinder

ja (bitte Nachweis der Elterneigenschaft beifgen)


nein

*Die Angaben der Telefon- und Telefaxnummer sowie der E-Mail-Adresse sind freiwillig. Wir mchten diese Kommunikationswege
zustzlich zur schriftlichen Kommunikation nutzen, um bei Bedarf kurzfristig mit Ihnen Kontakt aufnehmen zu knnen.

1. Angaben zum Studium


Studieneinrichtung:
Name und Anschrift

Art der Studieneinrichtung:


staatliche oder staatlich anerkannte


Universitt/Hochschule

staatliche oder staatlich anerkannte


Fachhochschule

Bei Besuch einer Fachschule oder Berufsakademie ist der Antrag auf freiwillige
Versicherung auszufllen.

Schulabschluss (nur 2. Bildungsweg)

Promotions- oder Graduierten- oder Meisterschler- oder Aufbau- oder Zusatz- oder Weiterbildungsstudium:
ja (bitte zutreffende

nein
Studienart unterstreichen)
studienvorbereitender Sprachkurs/
Studienkolleg

von

bis

von

bis

Studienfach

aktuelles Fachsemester**

Studienbeginn/Tag der Ersteinschreibung

Semesterbeginn

ja

Erststudium?

nein
Name der vorherigen Bildungseinrichtung angeben

voraussichtliches Studienende
**Bitte aktuelle Immatrikulationsbescheinigung beifgen

2. Meine bisherigen Versicherungszeiten auerhalb der AOK PLUS


2.1 Feststellung der Versicherungsberechtigung bis mind. 18 Monate vor Antragstellung

von

bis

Krankenkasse

Die Kndigungsbesttigung der bisherigen Krankenkasse

freiwilliges
Mitglied (ja/nein)

liegt dem Antrag bei

Pflichtmitglied
(ja/nein)

wird nachgereicht bis zum

F4/03/001 (05/11)

2.2 Versicherungszeiten, fr die eine Vorlage der Kndigungsbesttigung nicht notwendig ist
Ich war in den letzten 18 Monaten familienversichert bei
Name der Krankenkasse

Ich war in den letzten 18 Monaten kein Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse.

Familienversicherung (ja/

nicht oder privat


versichert

3. Allgemeine Angaben
Nur fr auslndische Studenten: Besteht Anspruch auf Leistungen nach dem
ber-/zwischenstaatlichen Krankenversicherungsrecht? (Bei ja bitte
Kopie der Europischen Krankenversicherungskarte EHIC beifgen.)

nein

ja

Beziehen Sie BAfG bzw. haben Sie BAfG beantragt?

nein

ja

ben Sie neben dem Studium eine selbststndige Ttigkeit aus?

nein

ja

Wird neben dem Studium eine Beschftigung ausgebt?

nein

ja

Art der Beschftigung

von

bis zum

bis

Name und Anschrift des Arbeitgebers

Arbeitsverdienst

wchentliche Arbeitszeit

Beziehen Sie Rente oder Versorgungsbezge?


nein
ja
Bezugsart

von

bis

Beziehen Sie Arbeitslosengeld oder hnliche Leistungen?


nein
ja
Leistungsart

von

bis

Haben Sie Anspruch auf Beihilfe oder freie Heilfrsorge?


nein
ja
Art

von

bis

Wurden Sie in der Vergangenheit durch eine Krankenkasse von der Versicherungspflicht zur Krankenversicherung der Studenten befreit?
nein
ja
am

von welcher Krankenkasse

4. Ich beantrage fr mich die beitragsfreie Familienversicherung


ja (bitte Antrag auf Familien-

nein, weil

versicherung ausfllen)

Eltern privat versichert sind

Einkommensgrenze berschritten wird

Altersgrenze berschritten ist

5. Zahlungsweise bei Beitragspflicht


Bis auf Widerruf bin ich einverstanden, dass die Beitrge monatlich von folgendem Bankkonto abgebucht werden:

Name der Bank

Bankleitzahl

Geburtsdatum

Geburtsdatum

Kontonummer (Abbucher- und Empfngerkonto)

Name, Vorname v. Kontoinhaber/-in, wenn nicht identisch mit Antragsteller/-in

Geburtsdatum
Unterschrift Kontoinhaber/-in

Ich zahle den gesamten Semesterbeitrag jeweils im Voraus.

6. Einwilligung zur Datenbermittlung


steuerliche Bercksichtigung von Beitrgen
Ich bin einverstanden, dass die Hhe meiner gezahlten und mir von der AOK PLUS erstatteten Beitrge jhrlich unter Angabe meiner Steueridentifikationsnummer (IDNr.)
an die Finanzverwaltung bermittelt wird. Sofern meine IDNr. der AOK PLUS noch nicht
vorliegt, stimme ich der Einholung dieser beim Bundeszentralamt fr Steuern zu. Wenn
Sie damit nicht einverstanden sind, streichen Sie bitte diesen Absatz.

7. Einwilligung zur Datennutzung


Ich bin damit einverstanden, dass die AOK PLUS meine Daten speichert und nutzt, um
mich ber eine Mitgliedschaft in der AOK PLUS, das Service- und Leistungsangebot der
AOK PLUS sowie ber Neuerungen auf dem Markt der gesetzlichen Krankenversicherung und ber Angebote von Kooperationspartnern der AOK PLUS zu informieren und zu
beraten, auch telefonisch, per SMS oder E-Mail. Die Einwilligung gilt auch fr den Fall,
dass die gewnschte Mitgliedschaft nicht zustande kommt. Diese Einwilligung kann
ich jederzeit fr die Zukunft widerrufen. Meine Daten werden dann bei der AOK PLUS
gelscht.

Ich erteile meine Einwilligung zur Datennutzung

8. Ich besttige, dass die Angaben richtig sind


Die Hinweise auf Seite 3 habe ich gelesen. nderungen, die mein Ver
sicherungsverhltnis berhren, werde ich der AOK PLUS unverzglich
mitteilen.

Datum
Geburtsdatum
Unterschrift Antragsteller/-in
Geburtsdatum
Name und Unterschrift AOK-Mitarbeiter/-in
Hinweis zum Datenschutz
Damit wir unsere Aufgaben zur Durchfhrung der Mitgliedschaft bzw. Versicherung sowie zur Ermittlung Ihres Beitrages zur Kranken- und Pflegeversicherung rechtmig
erfllen knnen, ist Ihr Mitwirken nach 206 Sozialgesetzbuch Fnftes Buch (SGB V)
erforderlich. Ihre Daten sind im vorliegenden Fall aufgrund von 5 Abs. 1 Nr. 9 oder 10,
Abs. 5 und Abs. 7 sowie 175 SGB V zu erheben. Fehlende Mitwirkung kann zu Nachteilen bei Ihrer Mitgliedschaft und bei Ihrem Leistungsanspruch fhren.

Erluterungen und Hinweise


Kranken-/Pflegeversicherung der Studenten
Versicherungspflichtig sind Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind bis zum Abschluss des
14. Fachsemesters, lngstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres ( 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V).

Beginn der Mitgliedschaft


Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Studenten beginnt mit dem Semester, frhestens mit dem Tag der Einschreibung oder der Rckmeldung an der Hochschule.

Ende der Mitgliedschaft

n Exmatrikulation
Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Studenten endet mit Ablauf des Semesters, in dem die Exmatrikulation erfolgte.
n Vollendung 30. Lebensjahr
Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Studenten endet mit Ablauf des Semesters, in dem das 30. Lebensjahr vollendet wurde.

n Beendigung 14. Fachsemester


Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Studenten endet mit Abschluss des 14. Fachsemesters.

n Versptete Rckmeldung bei weitergefhrtem Studium


Die Mitgliedschaft versicherungspflichtiger Studenten endet einen Monat nach Ablauf des Semesters, fr das Sie sich zuletzt eingeschrieben
oder zurckgemeldet haben.

Zahlung der Beitrge


Die Beitrge zur Kranken- und Pflegeversicherung der Studenten werden entweder durch eine der AOK PLUS erteilte Einzugsermchtigung
monatlich von Ihrem Konto abgebucht (Abbuchung am 15. des Folgemonats) oder sind jeweils semesterweise im Voraus zu zahlen.
Wir sind verpflichtet, fr jeden flligen Beitrag, der bis zum Ablauf des Flligkeitstages nicht beglichen ist, einen Sumniszuschlag zu erheben.
Dieser betrgt 1 v. H. des rckstndigen auf 50,00 EUR nach unten gerundeten Betrages.

nderungen
Als Mitglied haben Sie eine Auskunfts- und Mitteilungspflicht. Wechsel der Studieneinrichtung, Wechsel des Studienfaches, Wechsel des Studien
ganges, Beginn eines weiterfhrenden Studiums, Exmatrikulation oder Aufnahme einer selbststndigen/beruflichen Ttigkeit bzw. nderungen
in den Einkommensverhltnissen sind der AOK PLUS mitzuteilen.

Leistungen
Vom Beginn Ihrer Mitgliedschaft an haben Sie und Ihre familienversicherten Angehrigen Anspruch auf einen umfassenden Krankenversicherungsschutz. Nheres darber enthalten unsere Leistungsbroschren, die wir fr Sie bereithalten.
Ausnahmen:
Der Anspruch auf Leistung ruht fr Sie, wenn Beitragsanteile fr zwei Monate nicht gezahlt wurden. Vom Ruhen der Leistungen ausgenommen
sind Leistungen, die zur Behandlung akuter Schmerzzustnde sowie bei Schwangerschaft, Mutterschaft sowie Frherkennungsuntersuchungen
erforderlich sind. Das Ruhen endet, wenn alle rckstndigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind oder
wenn Sie hilfebedrftig im Sinne des SGB II oder SGB XII werden.