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Expositivas y seminarios
(J)
2014/15
Contenido
Tema 1:Historia de la ciruga ............................................................................................................................................ 4
Tema 2: Introduccin a la ciruga (Patologa quirrgica) .................................................................................................. 8
Tema 3: Preparacin preoperatoria, valoracin del riesgo quirrgico y ciruga del anciano ......................................... 11
Tema 4: El acto operatorio (Principios de tcnica quirrgica) ........................................................................................ 18
Tema 5: Complicaciones quirrgicas .............................................................................................................................. 28
Tema 6: Biologa de la reparacin orgnica .................................................................................................................... 34
Tema 7: Herida ................................................................................................................................................................ 43
Tema 8: Supuracin ........................................................................................................................................................ 48
Tema 9: Infecciones necrotizantes(Artculo del eminente Dr. Canzos) ......................................................................... 51
Tema 10: Infecciones postoperatorias............................................................................................................................ 54
Tema 11: Prevencin de las infecciones del cirujano ..................................................................................................... 58
Tema 12: Hemorragia, hemostasia y perfusin en ciruga ............................................................................................. 60
Tema 13: Oncologa quirrgica ....................................................................................................................................... 68
Tema 14: Traumatismo ................................................................................................................................................... 75
Tema 15: Quemaduras.................................................................................................................................................... 79
Tema 16: Respuesta a la ciruga ...................................................................................................................................... 82
Tema 17: Monitorizacin ................................................................................................................................................ 86
Tema 18: Fluidoterapia y reposicin de la volemia ........................................................................................................ 89
Tema 19: Dolor agudo post-operatorio .......................................................................................................................... 93
Tema 20: Cuidados transoperatorios.............................................................................................................................. 99
Tema 21: Introduccin a trasplantes de rganos ......................................................................................................... 103
Tema 22: Ciruga plstica .............................................................................................................................................. 112
Tema 23: Cicatrizacin patolgica de las heridas ......................................................................................................... 116
Tema 24: Ciruga de la reconstruccin mamaria .......................................................................................................... 119
Tema 25: Quemaduras.................................................................................................................................................. 121
Seminario 1: Consentimiento informado en ciruga ..................................................................................................... 124
Seminario 2: Historia clnica .......................................................................................................................................... 126
Seminario 3: Comportamientos en quirfano y rea quirrgica .................................................................................. 128
Seminario 4: Investigacin quirrgica ........................................................................................................................... 129
Seminario 5: Curas de las heridas ................................................................................................................................. 131
Seminario 6: Semiologa de abdomen .......................................................................................................................... 135
Seminario 7: Semiologa de hernias y proctologa ........................................................................................................ 137
Seminario 8: Anastomosis intestinales ......................................................................................................................... 143
Seminario 9: Exploracin y semiologa del cuello (ya nos dieron apuntes de este tema) ............................................ 145
sfilis
Con todo esto, en el siglo XVIII, todava se sujetaba al enfermo para amputar porque an no
haba anestesia. La novedad estaba en que se comenz a colocar un torniquete (descubrieron que no
se poda perder sangre). En Santiago de Compostela, Pedro Gmez de Bedoya es el primer catedrtico en
ciruga.
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Luego, continuamos en el siglo XIX, donde la ciruga avanza muchsimo. Durante este siglo, el
cirujano Larrey trata a Napolen y a su ejrcito haciendo grandes avances y Dupuytren muestra que se
pueden operar las cataratas (se lo hizo a Carlos X), lo que signific la plena incorporacin de la
mentalidad antomo-clnica en la ciruga. Otra figura importante es gineclogo Semmelweis, el cual
nace en Hungra y, en 1848, en Viena, sugiere que los materiales con los que operan los hombres
estn contaminados mientras que, los de las enfermeras, no tanto porque se lavan las manos y esto
influye en la mortalidad. Por esto, propone el lavado de manos pero, sin embargo, esta tcnica, aunque
revolucionaria, es olvidada con el tiempo por la creencia entre sus colegas de que era un trabajo
muy laborioso sin grandes beneficios. Luego, en el ao 1855, Pasteur (qumico) descubre la
fermentacin lctica (es causada por microorganismos que se transmiten por el aire) y, a partir de sus
trabajos, Joseph Lister introduce la tcnica antisptica en 1867 mediante la analoga entre la
suturacin y la fermentacin de manera que ahora ya se puede entrar en la cavidad abdominal,
trax, crneo y otras sin un riesgo tan elevado de infeccin. Lister nos dice que debemos ser
capaces de ver con los ojos del cerebro los fermentos spticos, con la misma pregunta que nuestros ojos
ven los insectos.
Por lo tanto, con todos estos acontecimientos y con la entrada de la anestesia (1846), se puede
llegar a la conclusin de que los grandes avances de la ciencia surgen con la asociacin de las
diferentes ciencias.
Ms tarde, en 1875, Gross ya utiliza anestesia, estudiantes y una tcnica. En Pars, el profesor
Pean (introductor de la pinza de Pean) sigue la misma pauta. Una figura importante es la de Bilrroth
quien desarroll toda la ciruga gstrica y ya utilizaba batas. Bilrroth estuvo en Berln y, en Viena,
es donde hace los grandes desarrollos de la ciruga gstrica. Otra figura es la de Theodor Kocher
(inventor de la pinza de Kocher) que estudi en la universidad de Berna y fue un magnfico estudiante.
Este suizo conoci a Paget, Lister y Wells y gan el Premio Nobel de Medicina en 1909 por el
desarrollo de la tcnica de la ciruga tiroidea y de su fisiopatologa y el manejo de las
enfermedades tiroideas. Era lo que en USA denominan un cirujano acadmico.
Por otro lado, Halsted era un cirujano pensador que estudia la fisiopatologa y representa la
gran figura de la ciruga en Norteamrica en ese momento. Para l, el trabajo quirrgico era
un trabajo en equipo (anestesia, estudiantes y enfermeras entre las que siempre se encontraba su novia
cuando l mismo operaba). En esta poca, todos los que integran el equipo quirrgico ya estn
con gorro pero an sin guantes. Halsted nace en Nueva York en 1952 y, con 26 aos, viaja por Europa
para ver a todos los ilustres cirujanos y mejorar sus conocimientos. Una de sus ideas es que no haba
que dormir completamente a la gente para operar e intenta probarlo con el uso de cocana
mediante anestesia local pero acab convirtindose en cocainmano y, cuando se recuper 4 aos
despus, se reincorpor y aport tcnicas en ciruga de hernia, mama (mastectoma radical) pero,
sobre todo, incorpor el uso de guantes en el acto quirrgico. Esto lo hizo gracias a su novia que
los utiliz para protegerse de una dermatitis provocada por el lavado de manos intenso antes de
cada operacin y, al final, se descubri que eran un buen mtodo antisptico por lo que su uso se
extendi. Por ltimo, Halsted tambin introdujo los principios Halstedianos, los cuales eran como
unos principios estndar que valan para todos los cirujanos:
No dejar cuerpos extraos en heridas
No dejar suturas a tensin
No dejar hematomas
No dejar espacios muertos
Uso de los planos (distinguir fascia, msculo, piel y tejido celular subcutneo): Por ejemplo, si
tratamos msculo, hay que aproximar mediante la tensin de la sutura.
En 1900 la ciruga se expande. Se crean una gran cantidad de nuevas tcnicas y material
quirrgico y, se crea la ISS (International Society of Surgery) en 1902, convocando en 1905 el
primer congreso en Europa mientras que, en Amrica, llegara una asociacin semejante en
1913. Algunos de los cirujanos americanos ms prestigiosos del momento son F. Moore (aport
la alimentacin artificial va IV), Blalock y J. Rhoads. En Santiago, destacan el doctor Baltar y el doctor
Puente Castro (trajo el bistur elctrico a Santiago).
Hoy en da ya se ha pasado a quirfanos normales o a los de flujo laminar (muy aislados, con
gran antisepsia pero muy caros) para ciruga ortopdica ya que para ciruga general no vale porque la
contaminacin proviene fundamentalmente del intestino. Lo importante es saber qu hay que usar y
cmo.
La idea de la ciruga robtica era un sueo en el pensamiento de los cirujanos y, a finales del
siglo XX, se consigui. Satava deca en 1988 que la ciruga laparoscpica era una ciruga de transicin
entre la ciruga laparotmica y la ciruga robtica. Actualmente, se estn desarrollando robots (Da
Vinci, Zeus y otros), de los cuales el ms importante es el Da Vinci robot con unos brazos y una consola.
Esta estructura permite que los grados de movimiento tengan una amplitud de 360 (en la
laparoscopia hay 70) imitando a la mueca humana, hay una visin en 3D y sigue funcionando
con plena precisin el tiempo que sea necesario, es decir, no se cansa (en la laparoscopia hay que
contar con el cansancio muscular del cirujano a medida que pasan las horas). Estos robots se exponen
todos los aos en unos congresos en octubre en solo tres sitios de Norteamrica, su precio y su
mantenimiento son muy altos y, en ellos, vemos al cirujano por un lado y al enfermo por el otro.
Como antes mencionamos, Satava es uno de los pioneros en la ciberciruga que incluye la
teleciruga, telemanipulacin, teleenseanza y telediagnstico.
Teleciruga: Uno de los trminos nuevos en la ciberciruga es la teleciruga, cuyas caractersticas son:
Nueva capacidad de diagnstico
Nueva manera de curar
Nueva manera de entrenar
Nueva manera de ensear
Todas las novedades las produce Amrica pero, en el caso de la teleciruga, fue Europa por medio de
Jacques Merescaux, quien cre un robot propio en Estrasburgo al cual llam Zeus. El 11 de
septiembre de 2001, fue a New York y, con la ayuda de un equipo, oper desde Manhattan a
una mujer de 68 aos en Estrasburgo y le sac la vescula (se llama operacin de Lindgberg porque
fue el primero en cruzar el atlntico). La operacin sali bien y demostr que la teleciruga es una
realidad. Despus de esto, los americanos crearon unos premios (Computerworlds Honors Program) y se
los dieron a Merescaux.
Quirfano: Es el lugar de trabajo de los cirujanos. En este lugar es donde ocurren todos los problemas
(dolor, traumatismo, infeccin, shock y otros).
Nuevas tcnicas quirrgicas: Los cirujanos, generalmente, operaban encima de una mesa y abran.
Desde 1990, lo anterior se realiza con una pantalla. Hoy en da, la mayora de las operaciones son
por va laparoscpica (menos dolor, ms control, menos complicaciones y el paciente podr ser dado de
alta en 24-48 h).
Hay otro tipo de ciruga pero que se ha estancado y es el NOTES que es una ciruga por orificios
naturales (vagina, recto, boca y otros) desde donde se sacan cosas. Sin embargo, su estancamiento se
debe a que no se encuentran los instrumentos que posibiliten una rotacin tan precisa que no
se realice trauma alguno al paciente.
Por ltimo, est la ciruga robtica, de la que ya hablamos en la historia de la ciruga. Como dijimos, su
prctica empez a finales del siglo XX y sus beneficios son que el robot no se cansa, no
tiembla y el cirujano mueve todo sentado. Este robot mejora le ciruga digestiva pero no mucho, su
mayor eficacia est en ciruga urolgica porque son capaces de seguir los nervios en la prstata y en la
vejiga.
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Tipos de ciruga:
Ciruga menor ambulatoria: Un 30% de los pacientes se operan con anestesia local y se
van para su casa.
Ciruga mayor ambulatoria: Es una ciruga ms importante (hernia, vescula, tumores
locales y otros) y constituye el 60% de los pacientes que se operan. El paciente ingresa a las 8,
se opera con anestesia (local, epidural o general) y se va a las 6 de la tarde.
Ciruga de corta estancia: Son pacientes que pasan una noche en el hospital. Esta ciruga
es superponible a la ciruga mayor ambulatoria pero con distinta filosofa ya que una noche en el
hospital cambia completamente la filosofa y nos permite operar a pacientes un poco ms
difciles.
Condiciones del cirujano para el acto quirrgico: Para ser cirujano, hay que conocer:
Anatoma: Es muy importante conocer el desarrollo embriolgico para entender las anomalas
congnitas ms frecuentes (Ej. situs inversos). Tambin, es imprescindible conocer toda la
anatoma de los vasos, los msculos, los rganos, etc. La anatoma de los cirujanos
generales es sencilla pero la de los traumatlogos es muy diferente a la de los anatmicos.
Fisiologa: Muchos aos se haca la ciruga de la lcera seccionando los nervios vagos y en la
obesidad no se va directamente a la grasa, sino que se hace una anastomosis entre el estmago y
la parte distal del yeyuno o se mete un baln en el estmago o se empequeece.
Semiologa: Hay que conocer los sntomas y signos y es fundamental tener una mnima
historia clnica (no se puede operar a un paciente sin una mnima historia). Adems, tambin se
realiza una exploracin y diagnstico.
Patologa: Hay que saber de la patologa macroscpica (ver un tumor y saber lo que es y saber
detectar con el dedo ndice si es benigno o maligno) y microscpica (anatoma patolgica de los
tumores).
Respuesta biolgica de los pacientes a la agresin: Hay que conocer la inmunidad (cada
paciente responde diferente), el dolor (es inherente a la ciruga), el control de la infeccin y el
pre/post-operatorio.
Complicaciones: Los cirujanos viven con dos palabras:
- Mortalidad: Son los pacientes que se mueren en los 30 das despus de una operacin.
- Morbilidad: Es todo lo que le ocurre al paciente en los 30 das posteriores a la operacin
(Infeccin, fstulas y otras).
Indicacin quirrgica-criterio: Es muy importante el cirujano que indica lo que hay que
hacer. Hay que saber analizar los pros y los contras de realizar la ciruga.
Tcnicas quirrgicas: Hay que usar la ms adecuada para la enfermedad, basndose en la
evidencia (una vez que se hace eso, hay que hacer la que mejor hace y la que ms haya hecho).
En conclusin, la ciruga es el saber hacer MANUAL, apoyado siempre en los profundos
conocimientos cientficos y mdicos y con las posibilidades del pre y post-operatorio.
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2. Preparacin preoperatoria: Hay que hacerla siempre. Lo peor que puede hacer un cirujano es
operar a alguien que no est en condiciones de ser operado. Los pasos para la misma son:
Identificar la co-morbilidad con impacto en evolucin postoperatoria: Se realizan
una serie de pruebas:
Hemoglobina y glucosa: Nos permite saber si hay anemia o no o si hay diabetes.
Urea, creatinina, Na+ y K+: Permiten valorar la funcin renal.
Coagulacin: Muchos pacientes estn anticoagulados de manera que cuando se
operan hay que prepararlos.
Test de gestacin: Se hace en caso de duda a mujeres jvenes. No se suele operar a
pacientes embarazadas.
Diagnstico por imagen:
RX trax: Se hace obligatoriamente para el anestesista, aunque no haga
falta ya que est dentro del protocolo.
ECG: Es muy importante en ciruga digestiva. Se hace en cualquier dolor de
barriga.
Endoscopia y biopsia: Es vital para el tubo digestivo. La endoscopia
digestiva consiste en meter un tubo por la boca (endoscopia digestiva alta) o el
recto (endoscopia digestiva baja) con una cmara. Adems, siempre que se
ve una masa sospechosa se hace una biopsia para ver qu es y
estadiarlo segn:
o T: Se mide el tamao del tumor.
o N: Si afecta a los ndulos/ganglios.
o M: Si tiene metstasis.
Esto nos permite saber el estado, lo que nos dice si un tumor es operable o no.
Rx con contraste de bario: Cada vez se hace menos (Ej. colon, estmago,
esfago), aunque depende del grupo ya que tiene su valor porque te dice
dnde est la lesin.
TAC, RM y PET: La sensibilidad y especificidad de ambas es igual. Su uso
depende del grupo.
Otras pruebas
Biopsia quirrgica: Se hace muchas veces cuando hay dudas sobre el diagnstico
despus de la ciruga.
- Preparacin preoperatoria general: Lo primero que hacemos es lo que vimos antes
de una evaluacin general y analtica. Luego, ya hacemos:
Estudio respiratorio (preparacin preoperatoria pulmonar): Hay que valorar:
Factores de riesgo: Pacientes mayores de 60 (hay que hacerles placa de
trax y espirometra para ver la enfermedad pulmonar previa), tabaco (es un
factor de riesgo), FEV1 menor de 0,8 L o menor al 30%.
Prevencin: Hay que evitar tabaco (1 mes sin fumar), dar
broncodilatadores a EPOC, antibiticos si
hay infeccin previa,
corticoides en el asma, analgesia epidural (es mejor hacerla si se puede
ya que la AG tiene ms complicaciones para ellos) y fisioterapia respiratoria
(se hace antes y despus y siempre hay un neumlogo encargado).
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Valoracin del hgado (preparacin preoperatoria del hgado): Hay que ver signos
de hepatopata, pruebas funcionales hepticas (el paciente con hepatopata es
un mal paciente para anastomosis), coagulacin (est alterada en hepatpatas) y
serologa hepatitis viral para evitar contagios. En la clasificacin de Child
Pugh, se clasifica a los pacientes hepticos en Child A (de 5-6 puntos, puede
operarse casi de todo), Child B (de 7-9 puntos, tambin puede operarse) y Child C
(de 10-15 puntos, solo sirve para trasplante heptico) segn la presencia de ascitis,
niveles de bilirrubina, albmina, protrombina, INR y encefalopata.
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3. Valoracin del riesgo quirrgico: En los ltimos aos, ha disminuido de una forma clara la
mortalidad y la morbilidad y, por tanto, el riesgo quirrgico. Las razones de esta mejora son:
- Mejor conocimiento de los enfermos antes de operarse (preparacin preoperatoria)
- Los cuidados generales: Los anestesistas han mejorado sus medicamentos y el tiempo de
exposicin a los pacientes.
- Cuidados durante la operacin: Enfermera, quirfano, calentamiento, medidas para no
perder fro, etc.
- Mejora de la tcnica quirrgica: Cada vez hay ms aparatos y mejores medios para
operar.
El riesgo quirrgico se entiende como la posibilidad de obtener resultados adversos de
enfermedad y/o muerte en relacin con la ciruga y/o la anestesia. Para hacer una
evaluacin del riesgo quirrgico correcta es necesario tener en cuenta unos beneficios para el
paciente. Hay tres tipos de riesgo quirrgico:
- Pacientes de poco riesgo o buen pronstico: Son pacientes jvenes, en buenas
condiciones y sin patologa maligna.
- Pacientes de riesgo intermedio o peligro: Son pacientes >60 aos, con patologas
agudas, con morbilidad aunque sean jvenes, diabticos y otros, es decir, una serie de
parmetros que no nos permiten estar 100% seguros.
- Pacientes gran peligro o mal pronstico: Son pacientes con cnceres avanzados,
mayores, diabticos, esclerticos, obesos con gran peligro.
Para valorar el riesgo quirrgico del paciente, hacemos historia clnica clara, exploracin profunda y
entera, analtica, EKG, placa de trax, consulta pre-anestsica, Rx simple o, si hace falta, TAC, PET,
etc. Una vez que tenemos al paciente estudiado, vamos a decidir la intervencin quirrgica y
valoramos los posibles problemas y complicaciones que pueden surgir. Hoy es importantsimo
hablar con los pacientes y la familia y decirles que puede pasar. Los factores de los que depende el
riesgo quirrgico y que van a determinar si se hace la operacin son:
- Factores derivados del paciente: Son:
Edad: En principio, no deba ser complicacin de la ciruga pero suele ir asociada a la
co-morbilidad (diabetes, HTA, cncer, obesidad y otras).
Obesidad: Los pacientes obesos son un problema porque, adems, son hipertensos,
diabticos, etc. Son muy complicados de operar.
Enfermedades cardacas: Dentro de ellas, sobre todo las coagulopatas.
Enfermedad pulmonar: Fumadores, bronquticos crnicos y silicticos son pacientes
ms complicados.
Enfermos renales: Pacientes con insuficiencia renal que estn en dilisis o no.
Diabticos: Se infectan con mucha ms facilidad, toleran peor las anastomosis, tienen
ms dehiscencias y tardan ms en curar.
Hepatpatas (cirrticos, hepatitis crnicas): Su riesgo es mayor.
Desnutricin: Pacientes con albmina baja, protenas bajas, caqucticos que no
pueden comer, que vomitan, etc. Todos estos son pacientes con riesgo.
Corticoides: Cada vez hay ms pacientes jvenes tratados con corticoides. Esto es un
problema porque si se operan hay riesgo de isquemia porque los corticoides retrasan el
proceso de cicatrizacin.
- Factores derivados de la enfermedad:
Cncer: Su riesgo no es muy grande; se curan muchos cnceres.
Inflamacin e infeccin
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Ciruga del anciano: Se empieza a considerar una persona anciana a partir de 65-70 aos. Esta ciruga
ira aumentando a lo largo de los aos. Es importante ver las expectativas de vida del paciente ya
que no es lo mismo un paciente de 80 que pueda llegar a los 95 que uno de 40 que no pueda
llegar a 41. Por esto, la ciruga tiene que ser lo ms individual posible. El 70% de pacientes, en
estos momentos, tienen ms de 70 aos por lo que cada vez se operan ms ancianos. Segn la
patologa, vemos que las que ms avanzan son el cncer de colon, estmago, pulmn,
pncreas y mama que son las cirugas que ms se hacen. Hay una serie de aspectos que hay que
tener en cuenta a la hora de tratar con un anciano:
Perdida de la audicin: Cuando le cuentas algo, la mitad no lo oye.
Familiar presente: Cada vez hay ms ancianos solos
Objetivos a corto plazo: Hay que saber que el anciano puede no cumplir el tratamiento.
No les gusta que se les diga lo que tienen que hacer.
Edad: En s no es un factor adverso peri s por la co-morbilidad.
Toleran mal la ciruga urgente, las complicaciones
Reserva funcional limitada
Tiene que ser la ciruga electiva siempre que sea posible.
Generalmente, a veces, la patologa corriente se presenta en los ancianos de una forma
diferente a los jvenes. As, a veces, la manifestacin atpica de la enfermedad lleva a un error de
diagnstico, a un retraso diagnstico que puede llevar a ms problemas o complicaciones.
Los ancianos suelen tener mayor afectacin de:
Corazn: Se afecta la funcin diastlica (requiere ms energa). Hay que darles frmacos
continuamente para dar fuerza al mismo.
Pulmonar: Disminuye la elasticidad pulmonar y la caja torcica, aumenta el espacio
muerto, disminuye la FEV1 y hay mayor facilidad de aspiracin (atragantamiento) por
mayores dificultades deglutorias y fallos en el reflejo de la tos.
Rin: Cuando se entra en shock, es el primer rgano en caer. Un anciano tiene peor capacidad
para regular los lquidos (muy importante beber lquidos en ancianos) y el equilibrio cidobase, menor sed y necesidad de ajustar sus dosis de frmacos.
Estado cognitivo: Es frecuente el estado confusional post-operatorio, lo que aumenta la
morbi-mortalidad. Este estado confusional se ve favorecido por demencia preoperatoria,
alteraciones del sueo y medicacin y transfusin.
Aspectos bioticos: Son los comunes a todos los enfermos pero hay que tener en cuenta:
La proximidad del final de la vida
La ciruga oncolgica: Tiene que haber un equilibrio entre ser agresivos y no agresivos.
Generalmente, se suele ser agresivos y esto puede dar lugar a complicaciones por lo que todo
anciano debe ir al onclogo para recibir el tratamiento adecuado.
La edad
Luego, tambin hay que tener en cuenta el testamento vital, la inutilidad del tratamiento y la
posibilidad de suspensin del soporte vital.
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Tcnica quirrgica: Es esencial para la mejor evolucin del enfermo y necesaria para la formacin como
especialista en un programa bien estructurado (MIR). En la tcnica, debemos conocer:
Principios de la fisiopatologa de la enfermedad: Cuando operamos un obeso no vamos a la
grasa, sino que hacemos un by-pass gstrico para que, cuando coma, la digestin sea ms rpida.
Opciones tcnicas: Todas las cirugas tienen mltiples tcnicas. Se utiliza la ciruga basada en
la evidencia. Se valoran los riesgos, beneficios y evolucin.
Anatoma: La quirrgica que es ms sencilla, la de los anatomistas es una porquera (no sirve).
Tcnica quirrgica paso a paso: Se aprende poco a poco.
Siempre hay complicaciones relacionadas con el procedimiento (Ej. En tiroides pueden
sangrar las yugulares)
Hay nuevos instrumentos y tecnologas: La industria nos invade por lo que hay que
actualizarse.
Protocolizacin: En los casos muy complicados, hay que respetar los protocolos que
estn establecidos, es decir, seguir la escuela.
Buena comunicacin: Con los patlogos (dicen si un tumor es maligno), radilogos,
endoscopistas y con los equipos (nunca opera un solo cirujano).
Quirfano:
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Equipamiento: Los quirfanos tienen dos pilares (anestesista y cirujano) y otras personas
(instrumentista, enfermeros, etc):
Anestesia: El anestesista tiene su torre de anestesia para que el enfermo est controlado. Esta
torre tiene:
- Un ventilador
- Una monitorizacin: Pulso, corazn, respiracin, tensin.
- Lquidos y medicamentos para infundir
Bistur (elctrico monopolar o bipolar, laser argn, armnico): Se necesita para operar. Hay varios
tipos
- Bistur elctrico monopolar o bipolar: El bipolar es el que se usa siempre pero hay que
tener una toma de tierra porque corremos el peligro que quemar estructuras vecinas. Este
bistur tiene 3 partes para ser especficos en cuanto a coagulacin o corte:
Corte: Onda constante, calor rpido.
Coagulacin: Se usa ms que el corte. Onda intermitente, menos calor y ms efecto
lateral
Mixto
Bistur harmnico: Se utiliza sobre todo para ciruga laparoscpica porque es capaz de
sellar, coagular y cerrar los vasos de toda la economa, excepto aorta, coronarias y
mestentricas. Tambin se llama armnico ultrasnico y transmite 55.000 vibraciones/sec.
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Bistur de argn: Se utiliza sobre todo en ciruga heptica (tambin bazo y pncreas). Se
basa en un flujo de electrones a travs de argn que cierra varios vasos a la vez por
lo que provoca hemostasia en los tejidos. Este bistur cierra totalmente la luz de la
arteria, evitando la hemorragia.
CUSA: Es otro bistur que utilizan sobre todo los neurocirujanos y cirujanos hepticos porque
permite aspirar el hematocrito y luego coagular. Esto permite controlar los vasos.
LASER: Es un bistur que genera calor y hace necrosis por coagulacin. Es muy bueno,
aunque perdi su importancia en ciruga bsica y la aumento en ciruga plstica. Hay varios
tipos (Argn, CO2, Neodimio YAG) que se usan con mucha frecuencia, son muy caros pero
muy eficaces.
Ablacin con radiofrecuencia: Se usa sobre todo en tumores hepticos mediante la
radiofrecuencia interna y externamente que genera calor y necrosis por coagulacin.
Robtica y telepresencia: El Da Vinci es, hoy por hoy, el sistema de robtica ms eficaz (el
Zeus es menos eficaz). Es muy utilizado en cirugas de urologa (tambin ciruga rectal). El
robot no vibra y sustituye la mano por instrumentos.
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Torre laparoscpica: Siempre la hay porque hoy el 70% de la ciruga se hace con laparoscopia.
Tiene una pantalla, insuflador, fuente de luz y grabador para realizar el proceso
quirrgico. Lo que hay que hacer es meter aire en la cavidad abdominal para hacer un espacio
virtual, meter la ptica y los instrumentos y operar.
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Asepsia: Su objetivo es evitar las infecciones. Se basa en usar siempre un pijama limpio de
quirfano, un cubrezapatos, gorro y mascarilla. Se lavan las manos de 2-5 min (dedos,
articulaciones, uas y el agua tiene fluir hacia atrs), se usan guantes de ltex, bata impermeable de
quirfano (hoy son desechables), preparacin de la piel (con povidona yodada y rasuracin o no) y
campo quirrgico.
Luego, antes de empezar, se realiza una preparacin preoperatoria, profilaxis antibitica y
tromboemblica, la tcnica quirrgica debe estar protocolizada y debe de haber un control de
infecciones (conocer la cifra).
La circulacin lgica del quirfano es que ir a la zona sucia, entrar a la zona limpia (te pones el
pijama y los guantes) y luego sale hacia fuera por la zona sucia (se tiran las compresas y el
instrumental). En el quirfano, hay que limitar el nmero de personas (no ms de 5 personas), de
movimientos, de conversaciones y las puertas cerradas.
Los enfermos hay que colocarlos bien, fijarlos y prevenir lesiones (cutneas, neurolgicas y
quemaduras elctricas). Por ltimo, hay que prevenir la hipotermia, sobre todo si la ciruga es larga
ya que puede complicar el postoperatorio.
Tcnica quirrgica:
Diresis: Ya hablamos de ella. Es la diseccin y puede ser cortante, roma (con el dedo ndice) u
obtusa.
Exresis: Es la extirpacin.
Sntesis (sutura): Los cirujanos vivimos con una aguja y suturamos. La sutura primaria
es la primera intencin cuando los bordes de la herida estn limpios y esto favorece la
cicatrizacin. Por otro lado, la sutura secundaria se hace cuando no se puede hacer la
sutura primaria y consiste en dejar abierta la herida para que se contraiga y se
produzca tejido de granulacin para que se puede suceder la cicatrizacin. Por ltimo, la
tercera intencin es cuando la herida est sucia y se espera con un cierre primario 4-5
das.
Las suturas deben ir en las lneas de Langer ya que favorece la cicatrizacin. Si se hace al
contrario, sern cicatrices ms gordas, queloides y protenicas.
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Puntos de sutura: Los cirujanos viven suturando. Hay varios puntos de sutura:
-
Nudos quirrgicos: Los nudos hay que saber hacerlos simples, dobles o triples. No tienen que
estar ni muy fuertes ni muy dbiles, sino con la tensin justa. Podemos ver varios tipos de nudos:
- Semivuelta
- Dos tipos de semivuelta
- Nudo comadre o abuela
- Nudo de rizo o cuadrado
- Nudo de triple lazo
y secas (lavado y
antisptico) y las curas se deben hacer en condiciones aspticas. Si hay infeccin, hay que
retirar algn punto y hacer un drenaje (alrededor del 7 da) pero, si no, los puntos se
retiran a los 7-10 das. En principio, hay que tener inmovilidad de la zona para que la
sutura no se rompa y, al mes, debera estar recuperada. Luego, se puede hacer deporte
a las 6-8 semanas y el resultado cosmtico se ve a los 6-8 meses.
Materiales de sutura:
Segn origen:
Naturales
Sintticos: Son la mayora (Nylon, vicryl, seda y otros).
Estructura:
Multifilamentos trenzados: Son varios hilos fijos haciendo una espiral. Algunos
grmenes pueden incrustarse ah. Tambin pueden ser recubiertos.
Monofilamentos: Solo tienen un hilo y son los ideales. Pueden ser torcidos y aqu
tambin pueden incrustarse grmenes
Estabilidad de los tejidos
Absorbibles: Desaparecen porque el organismo los digiere. Son de corta y larga
duracin. Los que utilizamos son el Dexon (poliglicnico que es trenzado) y el
Vicryl (poliglactin 910 trenzado) que tardan en reabsorberse alrededor de 3-6
meses. Luego el PDS y Maxon que son de absorcin ms lenta. Actualmente, se
estn empezando a hacer en piel.
No absorbibles: Hay que sacarlos luego. Destaca el Nylon, la seda trenzada
(es el ms importante y se utiliza para suturas de piel de 3-4 ceros), el Prolene, el
Surgipro y el Surgilene. Permiten cerrar la pared abdominal o la pared torcica
porque son ms fuertes.
Medicin de los hilos: Sirve para todos los materiales de sutura. Los filamentos se miden con
una escala que tiene el 0 y, los hilos que se usan son hasta 10 ceros de manera que
cuantos ms ceros, ms fino es el hilo. Luego, para abajo est el 1 y 2 que representan
hilos ms gruesos. La sutura ideal (70%) es usar un hilo de dos o tres ceros,
monofilamento y reabsorbible y de larga duracin. A partir de 6 ceros los utilizan los
oculistas y neurocirujanos. Tambin, si hay que cerrar pared abdominal o trax hay que
utilizar el 0 o el 1 porque se necesita un filamento resistente.
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Agujas de sutura: Hoy los hilos vienen con su aguja. Las agujas pueden ser:
-
Suturas mecnicas: Cada vez se hacen menos suturas con la mano y no est demostrado
que sean mejores que las suturas manuales pero s son ms rpidas. Se hacen suturas
mecnicas con grapadoras de la piel para ciruga abierta y laparoscopica. Estas dependen
del tamao/altura de la grapa (verde, azul, blanca) ya que las grapas tienen diferentes calibres y
pueden ser dobles o triples.
Luego, en ciruga abdominal se utiliza la TA (sirve para laparoscopia y ciruga abierta), GIA
(se utiliza para anastomosis intestinales como estmago-yeyuno ya que corta y anastomosa) y EEA
(es una grapadora circular para ciruga de recto)
Por ltimo, para las hernias como la hernioplastia inguinal, tambin se utilizan mallas que se
cierran con Tackers (tachuela reabsorbible o no para fijar las mallas a las zonas seas). Las
mallas son de polipropileno la mayora pero van mejorando con nuevos materiales
(PTFE, polister o biolgicas). Estas son inertes, cmodas y resistentes y se ponen en todas
las hernias. Pueden ser simples/dobles, performadas o no, suturadas o no y la mayora
de las que se ponen son no reabsorbibles.
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Desbridamiento
Drenajes: Consisten en conectar las cavidades con el exterior
para vaciar las
colecciones de lquido, pus y/o sangre despus de la reseccin, hemostasia u operacin.
A veces, lo que hay que hacer es drenar. Se usan drenajes para todas las cavidades (axila,
cuello, ingle), anastomosis de riesgo (esfago, recto bajo), abscesos, zonas en sbana. El
objetivo del drenaje es prevenir el acmulo de fluidos, controlarlo y poder medirlo y
estudiarlo. Hay dos tipos:
- Abiertos
- Cerrados
Los tipos de drenajes son:
-
Penrose: Es el clsico. Es una lmina de caucho que se deja en las cavidades (Ej.
procesos anales). Es un buen drenaje que drena en decbito, aunque est en desuso.
Redon: Tiene una aspiracin que hace vaco. Cada da se vaca en una bolsa y se recoge para
ver si va disminuyendo.
Blake
2-3 vas con lavado-aspiracin: En problema heptico, rotura heptica.
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Hemorragia: Cada vez que operamos, hacemos que el enfermo sangre y esto hay que
controlarlo con la hemostasia. Tenemos medios:
Mecnicos: Se dividen en:
- Compresin digital: Es la principal medida de hemostasia. A veces, con esta medida es
suficiente.
- Clamp: Es una pinza para cerrar un vaso importante.
- Presin: Puede ser:
Torniquete: Lo utilizan los traumatlogos.
Maniobra de Pringle: Sirve para disecar el pedculo heptico cogiendo la porta y la
heptica para parar el sangrado.
Cra sea: Cura las hemorragias en sbana.
Sengstaken: En las varices esofgicas
Vendaje: Es lo que se conoce como ciruga de control.
Packing
- Ligadura: Consiste en el cierre de un vaso
- Clips
- Reparacin vascular
- Ingerto vascular: Consiste en colocar un parche al vaso daado.
- Embolizacin arterial: Un catter es el que para la hemorragia.
Qumicos: Son:
- Adrenalina: Es vasoconstrictora
- Sustancias esclerosantes: Estn muy de moda. Son sustancias locales irritantes que
estimulan la respuesta inflamatoria y evitan la hemorragia.
- Hemostticos locales:
Colgeno, fibrina: Son sprays para hemorragias en sbana.
Malla, esponja, pulverizacin
Trmicos: Son los ms antiguos y usados:
- Bistur elctrico: Ya hablamos de l.
- Lser: Cada vez se usa menos
- Fro
- Argn
- Bistur de ultrasonidos
La trasfusin sangunea se hace en ltima instancia y cada vez menos ya que es un
trasplante de tejido.
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Clasificacin de complicaciones: Se clasificaron por Clavien en 1992 en varios grados que van
de I a IV de manera que a mayor grado, mayor riesgo de complicaciones que tienen como extremo
la muerte (grado IV). Cada vez se operan ms pacientes de grado II (potencial riesgo vital).
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Tipos de complicaciones:
Herida quirrgica: Hay varios tipos:
- Seroma: Es lo primero que ocurre a un paciente operado. Consiste en una coleccin de
grasa licuada, suero y linfa debajo de la herida. Ocurre sobre todo en cirugas
axilares, laparoceles, tiroides y en lugares donde se hacen grandes desplegamientos.
Tienen un color amarillo, claro, viscoso que no huele ni duele. Son una tumefaccin
bien localizada, con fluctuacin y molestias locales. Se tratan colocando un drenaje
(generalmente aspirativo que nunca debe pincharse porque pueden infectarse) y vendaje
compresivo. Si hay infeccin, se procede a la apertura y curacin por segunda
intencin.
- Hematoma: Es una coleccin de sangre subcutnea por hemostasia incorrecta,
coagulopata o antiagregantes plaquetarios/anticoagulacin. Su clnica es la
aparicin de una tumefaccin localizada, azul prpura que va cambiando a verde. Lo
ideal es que drene espontneamente. Produce dolor y molestias locales pero se
suele dejar curar. El problema es que se infecte pero, a veces, en hematomas especiales
como en ciruga tiroidea se puede comprimir la trquea. Para esto, se tiene en
vigilancia 10 horas. Los hematomas abdominales se deben a coagulopata de consumo. El
tratamiento es ligar bien los vasos y poner un buen drenaje estril con compresas.
- Dehiscencia de la herida: Es una herida completamente abierta por apertura y
separacin de planos fasciales precozmente en postoperatorio. La razn es porque son
pacientes inmunodeprimidos. A veces, se acompaa de evisceracin que es una salida
del contenido visceral a la superficie que puede ser precoz (precisa de intervencin) o tarda (se
deja tratamiento conservador). Las causas son un error tcnico (mala tensin de sutura o
suturas demasiado cercanas), edad avanzada, desnutricin, radioterapia, corticoides,
diabetes o hiperpresion intraabdominal (tos, vmitos, distensin, nuseas y ascitis).
El tratamiento de la dehiscencia es conservador si no hay evisceracin pero, si la
hay, la solucin es volver a operar, poner sutura de retencin (suturas fuertes), malla
absorbible, cremallera (son pacientes con necro-hemorragias) o bolsas que se dan en
pacientes de grado IV. La prevencin no es la tcnica correcta porque el paciente es un
inmunodeprimido.
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En la obstruccin intestinal hay que ver primero los lquidos que tiene, poner sondas,
controlar la diuresis, presin venosa y antibiticos. Si no evoluciona, reoperar para
hacer la desobstruccin.
HDA: Ocurre sobre todo por estrs que se da tras una ciruga muy larga y complicada.
La mucosa gstrica comienza a sangrar o las anastomosis que se realizaron. Hay que
ser prudentes y mantener el pH gstrico >4, dar anti-H2 o inhibidores de la bomba de
protones para evitar las lesiones agudas de la mucosa gstrica.
Sndrome compartimental: Ocurre en pacientes en shock o trauma grave o en
postoperatorio de pacientes reoperados. Aumenta la presin intraabdominal con una
serie de consecuencias (disminucin de la diuresis, aumento de RP, aumento de la presin
inspiratoria, hipotensin, baja perfusin orgnica e hipoxia e hipercapnia). Es un enfermo muy
grave que muchas veces es necesario abrir para poner una malla y que se vaya sanando
poco a poco. La presin se mide con una sonda de orina y tiene diferentes grados. El
tratamiento consiste en disminuir la Pintrabdominal y luego, se cierra con malla, bolsa
de Bogot o se deja en vaco con presin negativa.
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Colitis pseudomembranosa: Ya no se ve
De estomas: Consiste en que se resecan porciones por perforaciones y se dejan zonas
abiertas, es decir, es la comunicacin de una vscera hueca con la pared abdominal. Tiene
complicaciones muy frecuentemente. Luego, se cierran aunque hay casos en los que no se
puede. El 70% de los pacientes con una ostomia presenta una hernia paraestomal y al
operarse se vuelve a reproducir. Actualmente se ponen mallas y se evita la estenosis,
retraccin, prolapso, etc. Tambin hay dermatitis que se produce por las heces.
Dehiscencia y fstula: Es la complicacin ms grave para los cirujanos y ocurre en cirugas
complicadas (pncreas, recto bajo y esfago). Se rompe la anastomosis y si no se trata ni se
opera el paciente se muere. Aparece fiebre, vmitos, leo paraltico, dehiscencia de la
herida, sepsis y muerte. Se ve con un TAC con nivel aire lquido, coleccin liquida y
neumoperitoneo. El tratamiento es conservador si es pequea, con un drenaje efectivo,
sin infeccin, vigilancia estricta y antibiticos. Si es grave, reintervencin (reseccin y
reanastomosis y colostoma o fstula mucosa)
La fistula solo es una parte pequea de la anastomosis y consiste en una comunicacin
anmala entre vscera hueca y epitelizada y otra superficie epitelial o la piel.
Generalmente son controlables. Se previenen con una buena tcnica quirrgica (buena
vascularizacin, sin tensin, bien realizada, no traumatizar tejidos, buena exposicin del campo
quirrgico, dificultad tcnica) y tratamiento (lquidos IV, reemplazo de electrolitos, NPT, lesin
actnica, neoplasia, infeccin y absceso).
Parotiditis: No se ve
lcera en decbito: No se ve
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Concepto de herida: Una herida es una solucin de continuidad en la piel, tejidos blandos o
mucosas. Los tipos de heridas a reparar son la herida quirrgica (fcil de reparar porque est bien
planeada y con poca contaminacin) y la urgencia (difcil de reparar). Ante cualquier herida, se pone
en marcha un proceso de reparacin orgnica y, en todo proceso de cicatrizacin, se producen
siempre los mismos acontecimientos y en el mismo orden.
En los aos 80 y 90, con el desarrollo de las ciencias bsicas, se permiten aplicar tcnicas de biologa
celular y molecular en las heridas. A pesar de avances ms recientes, an no se conocen
perfectamente los mecanismos exactos de los que depende el proceso de cicatrizacin de las
heridas.
Las fases o etapas del proceso de reparacin tisular se solapan tanto en el tiempo como en la
actividad y pueden coincidir diferentes fases en diferentes segmentos de heridas grandes. Las
fases son:
1. Fase inflamatoria: Tambin llamada fase catablica o reactiva. El momento 0 es el de la
operacin o accidente y, a partir de ah, aparece la herida. En esta situacin, hay que
parar la hemorragia (hemostasia) y atraer clulas blancas (quimiotaxis). El objetivo de todo
esto es limpiar la herida para la siguiente fase y, en esto, tienen mucha importancia las
citoquinas que pueden ser proinflamatorias (IL-1, IL-2, IL-8, IFN- yTNFo
antiinflamatorias (IL-4 e IL-10) y los factores de crecimiento (Insulina, progesterona,
somatomedina, TGF- , TNF- , VEGF y otros).
La duracin de la fase inflamatoria debera de ser corta (24h), aunque puede alargarse
dependiendo del grado de contaminacin (desde el momento 0 al 4 da). En esta fase, hay que
activar el proceso de coagulacin, hacer hemostasia (plaquetas) y realizar el sellado de
la superficie de la herida con el tapn de fibrina. Luego, se comienza un proceso de
inflamacin aguda para la eliminacin de restos necrticos, restos extraos o bacterias
por medio de neutrfilos y macrfagos.
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Los vasos, al llegar, forman mamelones angioblasticos que son evaginaciones a modo
de dedo de guante que vienen desde todos los lados de la herida y rodean la cicatriz. Para
hacer esto, se van a ayudar de la malla de fibrina. Por ltimo, van a traer adheridos
a su superficie a firoblastos que viajan al interior de la herida.
La angiogenia es, por tanto, el resultado de interacciones entre los materiales que
componen la matriz extracelular y las citosinas, es decir, lo que va creando y atrayendo
a las clulas necesarias para que se produzca el tejido de granulacin es lo que hay en el foco
lesional.
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andamio que estabiliza la estructura de los tejidos. Las clulas presentes en su interior
fabrican los componentes macromoleculares. Las integrinas son una serie de receptores
celulares superficiales que est estrechamente unido al citoesqueleto de las clulas y son
importantes en la sntesis del MEC porque interactan con la fibronectina para
favorecer la adhesin y se encargan de la transduccin de seales al interior de la
clula.
El MEC se compone de:
GAG: Son cadenas de polisacridos compuestos por glucosamina, galactosamina,
cido glucornico y bases sulfatadas que estn unidas a protenas, formando los
proteoglicanos que forman una sustancia parecida a un gel (sustancia fundamental).
Son sintetizados por el fibroblasto. Los GAG tienen carga negativa que atrae
Na+ u otros cationes activos, arrastrando grandes cantidades de agua a la
matriz. Esto da lugar a formacin de geles hidratados porosos y es la causa
de la turgencia que permite a la matriz soportar las fuerzas de compresin.
Protenas fibrosas (colgeno, elastina, fibronectina y laminina): Excepto el colgeno,
son parte del sustrato de la herida.
Epitelizacin: Es la formacin del epitelio y es el fenmeno superficial. Su objetivo
es crear una barrera fsica que da proteccin frente a la agresin externa y frente a
la contaminacin/infeccin bacteriana y que impide la prdida de lquidos (rico en
los componentes regenerativos). Se inicia pocas horas de producirse la lesin. El
mecanismo consiste en que se produce una migracin epitelial porque, con la lesin,
se pierde la inhibicin por contacto que impide que el epitelio crezca, se aflojan las
uniones de las clulas vecinas (queratinocitos de la capa o membrana basal), avanzan en
lminas centrpetamente y pegando saltos como de rana y tumbos hasta que
cubren la superficie y notan que hay clulas contiguas.
Otro dato es que las clulas migratorias diseccionan la herida separando la escara
del tejido viable. Esta lnea de diseccin est marcada por las integrinas que las
clulas epiteliales expresan en sus membranas. Por ltimo, en todo este proceso
intervienen citoquinas (IL-6) y factores de crecimiento (BFGF, EGF PDGF, TGF- y
KGF).
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Tema 7: Herida
Es un traumatismo abierto que se caracteriza por cursar con solucin de continuidad en la piel
o en las mucosas. No hay ninguna herida que no tenga grmenes, lo que ocurre es que hay
que distinguir si hay contaminacin o infeccin y esto depende de la cantidad de grmenes que
haya; >106 grmenes/gr de tejido es infeccin.
Clasificacin de las heridas: Cuando vemos una herida, hay que describirla por:
La direccin: Se clasifican respecto al eje mayor de la zona donde se asientan (longitudinales,
transversales, oblicuas y espiroideas). Normalmente, este eje mayor es el longitudinal.
La profundidad: Son:
- Araazo-desolladura
- Superficial: Se afecta piel y tejido celular subcutneo.
- Profunda: Afecta a la fascia y msculo. (Ej. Navaja)
- Penetrante: Se pone en contacto con el exterior una cavidad interna que, en
condiciones normales, no lo estara. (Ej. Asta de toro en peritoneo)
- Perforante: Perfora rganos internos, no solo cavidades. (Ej. Asta de toro que perfora
intestino)
- Por empalamiento: Instrumentos entran por el orificio anal o vaginal. Son complejas
y rompen muchas estructuras, aunque no son muy comunes.
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Sntomas de las heridas: Son locales y generales (a veces). Por lo tanto, se va a producir:
Locales:
- Dolor
- Hemorragia: Toda herida sangra pero hay que saber lo que se sangra:
Arterial: Sangra mucho, de forma pulstil y la sangre es roja (bien oxigenada).
Venosa: Hay un sangrado continuo y es una sangre ms oscura. Suele sangrar un
punto concreto.
Hemorragia capilar o en sbana: Sangra poco porque son capilares pero toda la
superficie de la herida.
- Separacin de los bordes: Se produce en todas las heridas. Esto es ms llamativo
cuanto ms en contra de las lneas de Langer (fibras elsticas de la piel) vaya la
herida.
Generales: Las heridas pequeas no suelen tener repercusin a menos que se infecten (fiebre,
leucocitosis, VSG) pero no en el momento inicial. No obstante, si es una herida muy grande en
la que se pierde mucha sangre, puede haber respuesta vaso-vagal con sncope o lipotimia.
Cuando se produce una herida, nos interesan estas cuatro cosas que son delimitar el borde y
fondo de la herida, saber la edad en horas por el componente microbiolgico, localizarla en el
cuerpo y, por ltimo, ver si hay otra afectacin.
Tratamiento de las heridas: Lo primero es tratar los sntomas (dolor, hemorragia y separacin de
los bordes) y, luego, prevenir las complicaciones (infeccin y ttanos) y enviarlo al hospital. Esto se
consigue con:
Anestesia: Puede ser:
- Local: Se utiliza novocana al 1 o 2% desde los bordes de la herida al centro para evitar
la contaminacin ya que si inyectamos de dentro afuera, llevamos grmenes a una zona no
infectada.
- General: Se utiliza si la magnitud de la herida es grande.
Limpieza de la herida: Es vital. Tiene varios pasos:
- Rasurar: Los grmenes se concentran en los pelos.
- Desinfeccin: Se utiliza suero, agua oxigenada (tambin es hemosttica) y un
antisptico (povidona yodada).
- Eliminacin de cuerpos extraos: Se realiza cepillado, lavado a presin con suero
que es muy eficaz por su labor de arrastre. Por ltimo, hay que cerrar la herida pero antes
la teora de Friedrich, es decir, recortar y transformar lo irregular en regular.
Hemostasia y sutura: Consiste en que, una vez realizados los pasos anteriores, se cierra la
herida. Consiste en coger un portaagujas y coger la aguja por el tercio externo. Esto
permite pasar la aguja por donde se quiera pasar. Hay varios puntos que representan el
cierre del peritoneo, de la lnea alba, del tejido celular subcutneo y del epitelio (cierre
por planos). Luego, pueden utilizarse unas placas de contencin (puntos que entran y
atraviesan todos los planos y vuelven), cuyo objetivo es que, en cierto tipo de enfermos (Ej.
obesos) donde hay miedo a que los puntos no resistan o enfermos donde los puntos
clsicos se han roto por consecuencias como la tos (Ej. Tabaco), no se produzca la
abertura de la herida.
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Segn su origen:
Naturales
Origen animal: Se usaba el catgut para el intestino pero dejo de utilizarse
por la enfermedad de las vacas locas. Sin embargo, s se utiliza seda que era
el material de eleccin para muchas cosas, incluso algunos cirujanos lo
utilizaban para todo y es muy econmica. Ahora, se usa sobre todo para
cerrar la piel.
Origen vegetal: El lino se utiliza sobre todo para las ligaduras. Tambin
est el algodn.
Metlicas: Destaca el acero que, en ciruga del aparato digestivo, tiene poco
uso pero, en ciruga cardaca, tienen un uso importante. Son suturas que
quedan ah de por vida y sujetan bien.
Sintticas: Es el grupo que ms est creciendo. Se pueden clasificar en:
Reabsorbibles: Su gran avance es la impregnacin. Destaca el poliglactin
910 que es la sutura universal. Adems, se le ha aadido un antisptico y se ha
pasado a denominar poliglactin 910 plus, lo que protege de la infeccin.
No reabsorbibles: Destaca el polipropileno
- Segn la sutura: Toda sutura, para pasar un tejido, produce un agujero pero esta
perforacin puede ser ms o menos traumtica.
Traumtica: Puede usarse varias veces, triangular, causa ms trauma a
causa del doble hilo, el cuerpo es ms grueso debido al ojal, el hilo no est
fijo, la aguja se desgasta por su uso repetido y hay dificultad de enhebrado
del hilo. Consiste en una aguja tiene como bordes y adems, al quebrarla, el hilo,
sobrepasa el perfil de la aguja de manera que va con un hilo que traumatiza los tejidos.
Se utiliza para tejidos duros como la piel, fascias o aponeurosis.
Atraumtica: Es de un solo uso, redonda y cilndrica, hay una continuidad
hilo-aguja, correspondencia entre el dimetro del hilo y de la aguja, unin
fija entre ambas, la forma de la aguja se mantiene en los tejidos apropiados.
Consiste en una aguja metlica que va junto con el hilo de sutura pero el dimetro de
la aguja es mayor que la del hilo de sutura que, a su vez, est metido en la cabeza de
la aguja y fijo. As, el paso por los tejidos produce un dao mnimo. Es ideal
para el intestino pero en la piel se dobla. Por lo tanto, este tipo de aguja
cilndrica se elige para todos aquellos casos en que se desee un canal de
puncin lo ms pequeo posible (Ej. Tejidos blandos). La perfeccin de su afilado
garantiza un mnimo traumatismo
- Segn la manipulacin y el acabado: Pueden ser:
Monofilamento: Produce menos infecciones.
Multifilamento: Puede ser trenzado, recubierto o torcido.
- Segn la permanencia en el organismo: Dependiendo de lo que estemos haciendo nos
interesa un material u otro. Pueden ser no reabsorbibles (Ej. lino, la seda, el polipropileno y
el acero) o reabsorbibles (Ej. cido poligliclico, el poliglacin 910 que es el ms usado y
otros).
Suturas mecnicas: Son muy cmodas de poner y se hacen muy rpido. Adems, se
sacan muy fcilmente. Es muy cmodo pero hay que saber cundo utilizarlo. Su problema es
que las grapas tienen sus indicaciones, es decir, se utilizaban solo para suturas en el
cuello porque hay poco tejido celular subcutneo. Lo que ocurre es que cuando pones la
grapa, esta coge, muy superficialmente, la piel y la une por lo que no cierra tejido celular
subcutneo, msculo y fascia. Por lo tanto, si se quieren usar grapas, por ejemplo, en la
pared abdominal, se utiliza otro tipo de sutura en los otros planos.
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Tema 8: Supuracin
Es la secrecin en parte de pus. El pus es un lquido espeso constituido por abundantes leucocitos
polimorfonucleares viables y muertos, y restos tisulares necrticos que han experimentado
licuacin parcial por accin de enzimas tales como proteasa, peptidasas, lipasas que son
liberadas por los leucocitos muertos. En el pus tambin hay colesterol, leicitina, grasas,
jabones y otros productos de la destruccin tisular pero, dentro de ellos, especialmente, nos
interesan la desoxirribonucleoproteina y el cido desoxirribonicleico porque le confieren
viscosidad al pus. Esto ltimo es importante porque el pus tiene que ser eliminado y el
aumento de la viscosidad lo dificulta.
Tipos de supuracin: Hay tres grandes tipos y luego las infecciones necrotizantes y gangrenas:
Absceso: Es un proceso local, bien circunscrito, cuyo contenido mayoritario es pus y el
continente es una membrana con 3 paredes que rodea el proceso. Superficialmente, hay
un enrojecimiento y profundamente tambin hay otro.
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que el pus tpico de S.aureus es color blanco amarillento que no huele y denso. El de E.Coli es
influido y no huele bien. El de un anaerobio es color chocolate con olor nauseabundo), se
guarda reposo porque se va formando una capa de tejido de granulacin y se eleva
la zona (sobre todo si se afectan miembros).
Un ejemplo son las foliculitis que dan mucha lata. Pueden ser superficiales,
profundas (ms difciles, cogen el folculo entero) o fornculos (afectan al tejido conjuntivo
tambin) que pueden ocurrir en la cara y se puede provocar un trombo sptico si explotas el
grano. La mejor manera de tratarla es previnindola con agua y jabn. Si se produce
y hay fornculo, va a haber que recurrir a antibiticos. Por ltimo, si es un ntrax
(coleccin de infeccin que coge varios fornculos, vasos, suele asentar en la espalda y
producir mucho dolor) hay varios tipos de incisiones donde la mejor es la de Lexer que
propone que se haga una incisin amplia, se abre, se levanta y se recorta como una
estrella. Los colgajos se levantan, se dejan los drenajes pertinentes y se dan antibiticos.
Por ltimo, las glndulas sebceas tambin se pueden infectar dando lugar a una
hidrosadenitis si se cierra su canal. Son difciles de tratar y se resuelven con mucha
higiene. En la axila hay que ver que el desodorante que se utilice no haga tapn.
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Infeccin necrotizante: En ella predomina la necrosis de partes blandas o tejido blando. Tiene
una gran tendencia a la difusin rpida.
Gangrena: Este trmino ha sido muy absorbido por la infeccin necrotizante.
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En las imgenes vemos como en la celulitis slo se ven afectados epidermis, dermis y tejido celular
subcutneo mientras que en la fascitis necrotizante llega a la fascia. Si en vez de parar en la fascia,
llegase al msculo estaramos hablando entonces de una mionecrosis.
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Diagnstico:
Clnica: Es evidente. Tanto a nivel local como a nivel
sistmico
Exploracin clnica: ya mencionada
Cultivo microbiolgico de exudados
Biopsia histolgica
Rx (se ve gas), eco, TAC.
En la imagen se ve una radiografa en un pie de un paciente que
ha tenido una herida en la planta por un clavo o similar y podemos
observar en la zona un espacio lleno de aire que nos hace suponer
la existencia de una infeccin por grmenes anaerobios.
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Tratamiento: Se basa en tres pilares bsicos y otros elementos. Estos pilares son:
1. Ciruga radical con desbridamiento, con reseccin de todo tejido infectado e incluso
con la amputacin del miembro si fuera necesario. Esto es difcil de hacer, sobre todo
porque, a veces, son pacientes jvenes. A veces, no llega con una sola intervencin sino
que hay que volver a intervenir cada 24/48 horas.
2. Tratamiento antibitico: Es vital pero como coadyuvante de la ciruga. Si no se hiciese
la ciruga, aunque tuviese el tratamiento antibitico, el paciente se morira; ahora bien, es
esencial. Hay varias posibilidades:
Monoterapia: Cabapenems, imipenem, meropenem, tazobactan, ticarcilinaclavulnico, amoxicilina-clavulnico
Doble o triple asociacin de antibiticos: Es el primer principio, va IV. Se puede dar
penicilina G (grandes dosis va IV. Con gran capacidad contra el Clostridium)/Ampicilina+
metronidazol (el mejor antianaerobizida)/Clindamicina (ha recuperado mucha
sensibilidad comparado con aos atrs que lleg a tener casi un 50% de resistencia) +
amino glucsidos (si el enfermo no tiene problemas renales se da amikacina)/
cefalosporina/quinolona/ b-lactmico con inhibidor de b-lactamasa para los
aerobios gram -. En infecciones por hongos, lo ideal sera esperar al microbilogo pero
como son situaciones graves, si el enfermo no responde bien al tratamiento de choque, se da
anfotericina B/fluconazol o penicilina G/ antianaerobizida/ anti gram y un antifngico si
no responde.
Estamos hablando de trminos generales, habra que ver con la infeccin que nos
enfrentamos en cada caso. Sin embargo, hay que iniciar el tratamiento antes de que
llegue el informe microbiolgico ya que hablamos de infecciones que pueden
matar al paciente en 24 horas.
3. Medidas de sostn: Estos enfermos tienen que estar en vigilancia intensiva.
4. Oxgeno hiperbrico: Es un invento europeo que consiste en una cmara hiperbrica
donde se pone el enfermo y cada 8 horas y se le da una dosis de oxgeno hiperbrico
a 3 atmsferas que es bactericida y adems elimina el gas que est en los tejidos
separando fibras musculares. Puede tener algn efecto colateral de ndole neurolgico.
Otro inconveniente que tiene es que no est en todos los hospitales (en Galicia en el
hospital Naval de Ferrol).
Algoritmos teraputicos: Como ya se ha mencionado con un diagnstico de enfermedad
necrotizante es necesario empezar con el antibitico a grandes dosis, llevar al paciente a
la cmara hiperbrica si el hospital dispone de ella y, lo ms importante, el
desbridamiento diario de los tejidos afectados si est indicado (hay que llevrselo todo). Para
ver si est indicado es necesario ver la evolucin del enfermo por lo que hay que ver al
enfermo continuamente.
Ejemplos de infecciones:
Desbridamiento en escalera: Las infecciones van subiendo por la pierna desde el pie,
ascienden y llegan al abdomen destruyendo los planos musculares. Para tratarlo
hay que ir abriendo, incisiones en escalera separadas aproximadamente unos 10 cm
de donde sale pus y hay esfacelo (restos inflamatorios y necrticos de tejidos que deben
extirparse quirrgicamente y donde se adhieren grmenes) y hay que ir desbridando todo
(dejando todo completamente limpio) y conectndolas unas con otras con drenajes de
Penrose grande que se pasan de una incisin a otra para mantener todo bien
oxigenado y que no se vuelva a repetir la infeccin. Hay que ir haciendo incisiones en
escalera hasta que veamos tejido libre de infeccin. Para delimitar zonas de infeccin hay que
ir palpando y marcando los lmites con un lpiz demogrfico y de ah tomar muestras del pus
para su posterior anlisis.
Gangrena de Fournier: Parte de grmenes entricos que llegan a tejidos vecinos por
va anal y que se van extendiendo hasta el escroto, destruyendo tejidos blandos de
la zona. Puede acabar en Shock sptico.
Lesiones en drogadictos: Celulitis en miembros por lesiones con agujas
hipodrmicas que se pueden extender y dar lugar a infecciones ms graves.
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Infeccin respiratoria: Si un enfermo tiene una infeccin en los primeros das despus de la
operacin lo primero que se piensa es en una neumona.
ITU: Todo enfermo sondado durante ms de 7 das, aumenta su riesgo de infeccin cada 24 horas.
Por eso, lo bueno es tener sonda solo el tiempo imprescindible.
Infeccin del catter-bacteriemia: Ocurre lo mismo que con lo anterior. Hay que tener
mucho cuidado con ellos porque son vas de entrada de grmenes.
Septicemia: Una bacteriemia son chaparrones de grmenes en la sangre, es decir, llegada de
grmenes al torrente circulatorio pero despus paran por lo que la bacteriemia es limitada.En
cambio, la septicemia es una invasin permanente de grmenes al torrente circulatorio. Se
puede producir por una infeccin intraabdominal grave.
Casos especiales:
Enfermo de apendicitis aguda al que se le dejo un drenaje por el contrario-incisin: Al
da siguiente, haba una pequea inflamacin alrededor de la herida y crepitaba un poco. En
dos horas, se vio que era el nico caso de erysipela de herida operatoria por
Streptococcus agalactiae (deja una mancha roja que no solo rodea todo) que solo existe en la
vagina. Se copi el quirfano y se vio que haba habido una operacin de ginecologa ese da.
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Tratamiento de la IHO: Consiste en abrir la herida retirando los puntos de sutura, realizar
exresis de los esfacelos, colocar de un drenaje, realizar de cura/s diaria, dar antibiticos
durante 5-7 das (hay que saber el rea anatmica donde se oper al enfermo y las caractersticas del
pus) y tomar nuevas muestras para cultivo si no hay mejora en un plazo razonable.
Consecuencias: Hay consecuencias para:
Paciente: Presenta molestias locales con dolor, fiebre y mal olor. A veces, hay que aislar al
enfermo e incluso puede producirse una posible eventracin con formacin de un
laparocele y necesidad de una laparorrafa. Aunque no pase eso, la cicatriz siempre ser
antiesttica y, en un reducido nmero de casos, se puede producir la muerte.
Hospital: Una cama para el hospital es para atender enfermos por lo que se alarga la estancia
hospitalaria post-operatoria, se produce una reduccin del nmero de intervenciones
quirrgicas, incremento de los costes por paciente, la gestin de las camas hospitalarias
se viene abajo as como la gestin de las listas de espera.
Sociedad: Hay un alargamiento del tiempo de convalecencia del enfermo adems de
disminucin de la produccin y rendimiento laboral. Luego, si se produce fallecimiento del
enfermo, hay una prdida de aos.
Resultados: De 2552 enfermos estudiados prospectivamente, con un nmero de mujeres y
hombres similar donde el 63% eran >65 aos, se ve que el 20% tienen infecciones que van desde
superficial hasta shock sptico a medida que disminuye la frecuencia. Hay una relacin con el
tipo de ciruga tambin, predominando la infeccin en la ciruga sucia y dentro de ella, la
traumtica. Adems, cuanto menos dure la operacin, menos infeccin. En cuanto a la
mortalidad, hubo una mortalidad del 2,9% y de ellas, el 45% fue por infecciones. Por tanto,
no hay ningn factor que tenga tanta influencia en el cirujano como la infeccin.
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Profilaxis antibitica: El periodo de mxima influencia en la SSI empieza y termina en el quirfano (solo
hay unas pocas infecciones que se producen en las salas). La profilaxis antibitica estuvo proscrita
en ciruga durante mucho tiempo porque la gente no entenda como los antibiticos funcionaban muy
bien para todo y no para eso. Esto cambio con el concepto moderno de profilaxis antibitica que
se define como el uso de antibiticos para prevenir la aparicin de complicaciones postoperatorias. Burke hizo un estudio en conejos que lo dejo claro ya que cogi conejos a los que le daba el
antibitico y solo se diferenciaban en el momento en que se les daba el mismo de manera que los
antibiticos solo previenen si son administrados no ms de tres horas despus de la
contaminacin. Esto explica el fracaso de pocas anteriores ya que se daban pasadas 8 horas.
Entonces, en 1969, aplicando la idea de Burke, se hizo un estudio en la clnica y se dan cuenta de que si la
dosis se da antes de que empiece la operacin, el efecto es mucho mejor. As, se crea el concepto de
profilaxis antibitica que consiste en conseguir el nivel adecuado de profilaxis en los tejidos
antes de la operacin.
Caractersticas de la profilaxis antibitica: Lo primero que hay que saber es que hay un
enemigo y estos enemigos hay que conocerlos a travs de la microbiologa que nos permite
conocer los grmenes. Un error quirrgico sera creer que todos los grmenes son iguales. Condon y
Wittmann crearon el mapa bacteriolgico donde se ve los grmenes que hay en cada lugar y,
por tanto, permite saber qu tipo de profilaxis es ms adecuada para cada lugar. Otro dato
importante es saber que los grmenes cambian ya que desarrollan resistencias (S. aureus, S.
epidermidis, enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter) y eso tambin influye en la
terapia profilctica. Lo siguiente que hay que saber es que en la profilaxis tambin influye:
Dosis: Tiene que ser estable, es decir, la dosis convencional.
Peso: Dependiendo del peso, la dosis de antibitico que se puede necesitar vara ya que,
a ms peso, se necesita ms dosis.
Va: Puede ser oral, rectal, parenteral (IM, IV) o pre-incisional (no vale para nada). La que
se utiliza es la IV.
Tiempo de inyeccin: Se deben administrar no ms all de 60 minutos antes de la
operacin. No obstante, hay una ventana clnica de tiempo de la que se dispone para
actuar y va desde la incisin hasta pasadas 2 horas. Los mejores ndices de infeccin se
tienen cuanto ms se acerca al momento de incisin. Esto es lo que se ha llamado el
perodo de oro.
Duracin de la dosis: La mayora de los casos de profilaxis antibitica se resuelven solo
con la primera dosis preoperatoria. No obstante, puede haber situaciones donde se
produjo contaminacin durante la operacin y el tratamiento se extiende hasta 24
horas. No hay evidencias de que prolongar la dosis suponga un beneficio, adems de que
supone un coste y mayor probabilidad de desarrollo de resistencias.
Duracin de la operacin: Si la duracin es larga, es bueno re-dosificar ya que, si no se
hace, aumenta el riesgo.
La mayora de las veces que la profilaxis no funciona es porque se ha hecho de manera
inadecuada.
Indicaciones de la profilaxis antibitica: Las centr el profesor William Altember.
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Tipos de ciruga: cuando hablamos de profilaxis, hay que referirse a qu tipo de ciruga:
Limpia: No requiere profilaxis excepto si se ponen prtesis o si se introduce un cuerpo
extrao. En Espaa, se cre una estructura que por ejemplo realiz una encuesta a los cirujanos
sobre si se utilizaba profilaxis en ciruga limpia y esto permiti trabajar en red.
Ciruga potencialmente contaminada y contaminada: Son las principales indicaciones de
profilaxis antibitica. En la colecistectoma, si abrimos la vescula, hay que dar profilaxis
antibitica adems de limpiar y aspirar y esto es efectivo porque estamos actuando dentro de la
ventana donde los antibiticos an son efectivos. No hay que hacerlo a todo el mundo porque se
crearan una serie de efectos adversos para los individuos o para la comunidad (emergencia de
grmenes mulirresistentes) como, por ejemplo, la colitis pseudomembranosa por Clostridium
difficile.
Ciruga sucia: No se da profilaxis, sino ahora ya se trata de tratamiento.
Antibiticos utilizados en la profilaxis: Los antibiticos que hay que utilizar son:
Cefalosporina de 1 y 2 generacin: Permite operar todo menos la ciruga del colon, incluida
la del apndice
- Cefazolina: Es una cefalosporina de 1 generacin. Cubre la mayora de la ciruga.
- Cefoxitina: Se usa para el apndice.
- Metronidazol: Cubre los anaerobios.
Antibiticos orales como neomicina y eritromicina: Se utilizan para el colon porque
destruyen la flora del colon in situ, unidos a una profilaxis antibitica preoperatoria va IV de
metronidazol y una cefalosporina (antibiticos sistmicos). As, al aadir antibiticos orales, el ndice
de infecciones en el colon, se reduce considerablemente.
Vancomicina: Se utiliza para MRSA y MRSE.
En Espaa, se entendi con claridad que este era uno de los grandes problemas de la ciruga y se cre el
plan nacional para controlar las infecciones quirrgicas. En nuestra experiencia, sabemos que son
una gran medida en ciruga ya que es muy importante no cometer errores. Este plan se extrapol a
EE.UU. donde el 56% lo hacan bien y el resto no tan bien.
Cheklist: Consiste en pasar lista de las cosas durante varios momentos en la operacin. En
este terreno se redujo el nivel de infecciones y la mortalidad quirrgica. El nivel de cumplimiento
en Norteamrica y Europa difiere bastante pero todo es cuestin de tiempo. Mark Malangoni dijo que el
tiempo es todo y mejor que actuar irresponsablemente se debe hacer un uso adecuado de la profilaxis ya
que si est bien hecha funciona muy bien y los cirujanos deben ser parte activa de ella. Por lo tanto, hay
que dar la dosis adecuada en el momento adecuado y con la duracin determinada.
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Sistema de coagulacin: Es muy importante. A partir del factor X, est la va comn (unin
de la va extrnseca e intrnseca) y, al final, se forman hilos de fribrina que generan una
malla tridimensional que tapona y en la cual se introducen plaquetas y otros elementos
celulares. Frente a este sistema de coagulacin, una vez que el cogulo cumple su funcin, se
disuelve fundamentalmente gracias a la plasmina que a su vez sale del plasmingeno. Como
consecuencia de la disolucin del cogulo, aparecen productos de degradacin del fibringeno en
sangre como el TNF o el dmero D.
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Como cirujano hay que saber si el sistema hemosttico est normal por lo que hay que realizar
una medicin de los tres elementos que conforman la hemostasia y del sistema que se opone (sistema
fibrinoltico):
Pared vascular: No se puede medir por lo que solo podemos contar con parte de la informacin.
Sin embargo, si el enfermo tiene escorbuto, sabemos que este mecanismo le falla pero,
en condiciones normales, yo no puedo saber si un paciente tiene un mecanismo de
espasmo vascular normal.
Plaquetas: Hay que pedir:
- Contaje: Hay que realizar un anlisis del n de plaquetas (normal=150.000350.000/mm3). Mientras sea superior a 80.000/mm3, se puede operar pero, si no:
<80.000/mm3 no hemorragias
<20.000/mm3 hemorragias espontneas
<10.000/mm3 : Riesgo vital
Saber cuntas plaquetas tiene el enfermo no es suficiente ya que podra ocurrir que esas
plaquetas, en cantidad normal, no funcionen bien (alteraciones cualitativas). Por lo tanto,
tengo que saber tambin cmo est la funcin plaquetaria.
- Tiempo de hemorragia: Es una prueba que mide la funcin de las plaquetas y consiste
en realizar un corte en el lbulo de la oreja y medir el tiempo que tarda en dejar de sangrar.
Hoy en da, esta prueba no es necesaria realizarla ya que las alteraciones
funcionales de las plaquetas son raras de ver y, las que hay, se pueden detectar con
una buena historia clnica.
- Test de agregacin plaquetaria: Permite ver si las plaquetas de adhieren y se desgranulan.
Se puede pedir al laboratorio de hematologa pero no suele hacer falta.
Factores de la coagulacin: Se mide:
- Tiempo de protrombina: Mide los factores que intervienen en la va extrnseca (FV, FVII,
FX, FII, FI). Se mide en % de manera que hasta un 90% es aceptable.
- Tiempo parcial de protrombina activada: Mide los factores que intervienen en la va
intrnseca (FV, FVIII, FIX, FX, FXI, FXII, FII, FI).
Los laboratorios tambin pueden dar fibringeno, PDF (productos de la fibrinlisis), dmero
D (producto de la fibrinlisis) y el INR (international radio que es un cociente donde el numerador
est el valor del enfermo y en el denominador el estndar normal de manera que el valor normal en
1 y el alterado es mayor que 1) que se utiliza para medir el nivel de anticoagulacin.
Anticoagulacin: Se comprueba:
- Factores dependientes de la vitamina K (FII, FVII, FIX, FX): Para sintetizar algunos
factores de la coagulacin, se necesita vitamina K en el hgado. Hay dos frmacos que alteran
su sntesis:
Heparina sdica IV: Bloquea la activacin del factor X. Se antagoniza con
sulfato de protamina aunque habitualmente no es necesario. Se utilizan
normalmente heparinas de bajo peso molecular que son mucho ms cmodas.
Sintrom y dicumarnicos (va oral): Bloquean la sntesis heptica de factores
dependientes de la vitamina K. Por tanto, su problema es el riesgo de
hemorragias (INR=2). Para poder operar, se puede aportar vitamina K para que el
hgado vuelva a funcionar (se esperan 24 horas) o plasma fresco congelado (FFP) que
tiene factores de coagulacin (se puede operar en una hora).
- Estados de hipercoagulabilidad: Aqu el problema no es que el enfermo sangre, sino que
hipercoagule. Esto sucede en enfermedades raras (dficit de antitrombina o protena C, o
S) donde hay alto riesgo de trombosis. Luego, hay otras enfermedades raras donde
el riesgo es menor como en el dficit congnito de factor V o un exceso de otros
factores como VIII o IX. As, a todos los enfermos hay que elaborarles unas tablas
para evaluar el riesgo de tomboembolismo (Ej. AO son un factor de riesgo).
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Hemorragia: Pueden ser internas o externas pero lo ms importante es saber unos conceptos de
terminologa.
Terminologa en enfermos con trastornos de diferentes tipos: Hay una serie de conceptos
importantes:
Equimosis: Es la infiltracin de la parte subcutnea de la piel por hemorragia. No es grave y no
requiere tratamiento.
Hematoma: Es una hemorragia caracterizada por un acmulo de sangre con cogulos, es decir, es
una coleccin de sangre en cualquier lugar de nuestra economa. Es diferente de la equimosis ya
que se puede quitar con los dedos.
Gravedad: Puede ser leve (10%), grave (10-30%) muy grave (30-60%), mortal (>60%).
Clnica: Los pacientes presentan piel fra, plida, pegajosa (por la vasoconstriccin). Puede haber
acfenos y bostezos (reflejan poca perfusin cerebra) y sed (los barorreceptores del cayado detectan
que hay menos volumen y activan el reflejo de la sed). Tambin taquipnea (aumento de la frecuencia
respiratoria para hiperoxigenar ms) y taquicardia. Finalmente, si el cuadro se mantiene, aparece
hipotensin, mareo y se entra en shock.
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Lser
Fro: Se puede utilizar porque produce vasoconstriccin y tiene efecto
antiinflamatorio y analgsico.
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Argn: Es un gas noble. Hay un bistur que tiene un spray de argn, el cual sirve
para tapar las hemorragias en sbana ya que este conduce la electricidad y
lleva la misma a la superficie.
Bistur de ultrasonidos: Produce calor.
Es un sndrome adquirido,
caracterizado por la activacin intravascular de la coagulacin, con prdida de localizacin
debido a causas diversas. Tiene su origen en la microvascularizacin y puede conducir a la
disfuncin orgnica. La mayor parte de los enfermos quirrgicos y no quirrgicos (pacientes con sepsis)
pueden llegar a esta situacin. En general, los enfermos que llegan a la CID, son enfermos en
situaciones catastrficas:
Estados de hipoxia: Shock y/o sepsis. Los enfermos con sepsis tienen una infeccin masiva
donde el organismo pierde la batalla de manera que algunos de estos enfermos llegan a CID.
Transfusiones masivas
Traumatismos graves
Intervenciones difciles con curso inestable
Tumores malignos
Otras (feto muerto retenido, sndrome paraneoplsico)
Etiopatogenia: Lo que sucede en la CID es que hay un patgeno que pone en marcha un SRIS y se
produce una desregulacin los factores de la coagulacin, por ejemplo el factor tisular, que se
bloquean de manera que se produce una disminucin de la fibrinlisis, activacin de la
coagulacin, depsito generalizado de fibrina, trombosis microvascular (isquemia generalizada) y
consumo de factores de la coagulacin y plaquetas. Todo esto puede producirse por una
hemorragia (90% de los casos).
Clnica: La clnica de la CID, es la hemorragia, es decir, un sitio que estaba bien coagulado, de
repente, sangra en sbana de forma masiva e incontrolable. Adems, tambin se producen
hemorragias en sitios remotos. La base de esto es que se ha producido previamente una
activacin masiva y sin control de la coagulacin de manera que se han agotado los factores
de la coagulacin y plaquetas, lo que lleva a trombocitopenia, activacin de la fibinolisis hasta
que se agota y, cuando se agota, aparece hipofibrinogenemia y aumento de la PDF, dmero D
(productos de la degradacin del fibringeno) y alargamiento de TP y TTP.
Transfusin sangunea:
Alternativas a la transfusin:
Empleo de sangre autloga: Si puede que se necesite sangre para la intervencin
quirrgica, se hace una donacin preoperatoria de concentrados de hemates ya que la
mdula sea repone los niveles.
Hemodilucin: En una gran ciruga, durante la induccin de la anestesia, se le retira al
enfermo una o tres unidades de sangre y esta prdida se repone con
cristaloides/coloides y, si luego pierde sangre en la intervencin, se le administra esta
sangre recin extrada.
Rescate y autotransfusin intraoperatoria: En cirugas limpias (cirujanos cardacos) hay
dispositivos que recuperan la sangre que se pierde, la filtran y la reponen.
Suplemento de Fe oral e intravenoso: En el caso del oral es una reposicin lenta crnica a
pacientes con Hb baja. Sin embargo, el hierro endovenoso, se puede administrar varios das antes
de la operacin para conseguir un aumento de la Hb.
Eritropoyetina: Es una opcin, aunque es muy cara.
Sustitutos de GR: Lo ideal sera las molculas con Hb sinttica pero todava estn en
investigacin.
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Epidemiologa: Hay muchos enfermos con cncer y este consume mucho recursos del sistema
sanitario. Uno de cada dos hombres tendremos cncer y una de cada tres mujeres lo tendrn.
Es la segunda causa de muerte en todas las edades y, en EE.UU, demostraron que, directamente, el
tabaco fue responsable de 180.000 muertes. Se calcula que, en 2020, el 70% de los cnceres sern en
pases en desarrollo y el 80-90% sern detectados en estadios avanzados y la esperanza de vida ser la
mitad de la que se tendr en pases desarrollados.
Deteccin precoz del cncer: Son programas de screening para detectar cnceres frecuentes
de forma precoz:
Carcinoma de cuello uterino: Se hace un estudio citolgico del cuello del tero a partir de una
cierta edad porque este carcinoma, antes de serlo, es displasia de bajo grado y luego de alto grado.
Gracias a ello, se ha disminuido el 60% la mortalidad
Cncer colo-rectal: Se realizan test de sangre oculta en heces o las colonoscopias. Gracias a
ellas, se ha disminuido alrededor del 30%.
Cncer de mama: Con los programas de deteccin precoz hay ms de un 16% de supervivencia
ahorrada.
Los cnceres ms frecuentes en el mundo son:
En el varn: La prstata, el pulmn y colon-recto.
En la mujer: Son la mama, pulmn y colon-recto.
Si vamos a las cifras de mortalidad, el ms importante es el de pulmn que depende directamente
del tabaco y luego el de prstata y mama y cncer de colon. En cuanto al cncer de pncreas, es
poco incidente pero cuando est, es casi sinnimo de muerte (4 causa).
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Factores asociados al cncer: Existen muchos factores que estn implicados en la aparicin del cncer:
Edad: El cncer, en general, aumenta con la edad (ms incidencia >65 aos) y, de hecho,
est aumentando porque la poblacin est envejeciendo. Esto hace el tratamiento ms
difcil (ancianos) y sub-ptimo:
- Comorbilidad: El hecho de tener mayor edad, supone una mayor probabilidad de tener
patologas asociadas, lo que limita el tratamiento.
- Menor reserva funcional: El anciano vive al borde de la reserva funcional por lo que son muy
sensibles.
- Precisa mayor individualizacin: Esto es por las caractersticas anteriores.
Obesidad: Es otro factor asociado al cncer. En la actualidad, hay un aumento de la
prevalencia de sobrepeso y obesidad y esto tiene importancia porque hay una relacin
directa entre obesidad y cncer debido a que la obesidad produce una variacin de los
niveles hormonales y una resistencia perifrica a la insulina. En EE.UU, 1/5 de las muertes
tienen una relacin directa o indirecta con la obesidad.
Genes: Son una serie de alteraciones y trastornos genticos. Las listas de genes y tumor son muy
largas. Son dos grandes grupos:
- Oncogenes: Son genes que normalmente tenemos suprimidos y, cuando se activan,
son los responsables de poner en marcha una serie de mecanismos que colaboran en
la oncognesis. Algunos ejemplos son Ras, Ret, c-myc, APC, bcl-2 (actividad antiapoptosis)
- Genes supresores de tumores: Son genes que, normalmente, tenemos activados,
pero como su supresin, conlleva la supresin de un gen que suprime, aumenta el riesgo
de oncognesis. Algunos ejemplos son BCRA 1 y 2, MEN 1, APC y p53 (regula la
apoptosis).
Muchos de estos genes estn relacionados con la regulacin de la apoptosis de manera que todo
aquello que capacite a la clula para evadir la apoptosis est en relacin con el cncer.
Teoras del cncer: Hay distintas teoras para explicar el cncer pero no hay ninguna perfecta, que lo
abarque todo. Un ejemplo es la teora de Vogelstein que es la va multi-step (de varios pasos). En
ella, pasamos de una clula normal al cncer tpico. Consiste en una serie de pasos donde van
apareciendo nombres de varios genes (k-ras, p53) de manera que el cncer se va formando
pasito a pasito, se van acumulando 5-10 mutaciones. En esto, intervienen mutaciones
heredadas o que se adquieren y las mutaciones se producen en genes supresores o en
oncogenes. Para que suceda todo esto, hace falta tiempo (Ej. Un cncer de colon normal puede
producirse a lo largo de 5,10 o 15 aos). Por lo tanto, si hago una colonoscopia y no encuentro un plipo,
por las caractersticas anteriores, no necesito repetir otra colonoscopia en otros 10 aos. En cambio, en el
sndrome de Lynch (HNPCC) que es un cncer de colon hereditario no polipsico, la va es la alteracin de
los MSLH por lo que la oncognesis es mucho ms corta. Si tienes un sndrome de Lynch y no lo sabes, la
colonoscopia normal no te protege 10 aos.
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Caractersticas adquiridas de los tejidos tumorales malignos: Los cnceres son malignos tienen:
1. Autosuficiencia en seales de crecimiento: La misma clula produce seales hormonales que
vierte al medio y que son autoestimulantes.
2. Insensibilidad a seales de anti-crecimiento
3. Evasin de la apoptosis: Las clulas tumorales malignas aprenden a evadirla.
4. Potencial de replicacin ilimitado: Los quimioterpicos actan sobre clulas que se multiplican
muy rpido y las clulas del cncer maligno lo hacen, junto con las clulas epiteliales, intestinales y
otras. Por esto, los efectos adversos son mucositis, diarrea y otras.
5. Angiognesis mantenida: Los tumores para crecer necesitan nutrirse. Por esto, los tumores
malignos se producen vasos nuevos. De hecho, hoy se estn empleando los antiangiognicos para
cnceres de mama metastsicos.
6. Invasin tisular y metstasis: Tienen capacidad de invasin y crecimiento infiltrativo.
Normalmente, la mayor parte de las veces las caractersticas que se ven son claras y esto
permite diferenciar malignidad de benignidad. Sin embargo, en algunos tumores malignos de
partes blandas (Ej. ramdomioma o rabdomiosarcoma), el aspecto macroscpico y microscpico es
similar al benigno y es difcil determinar la naturaleza del tumor (tumor indeterminado). Estos
tumores se valoran con un seguimiento de manera que si hay metstasis, significa que el tumor era
maligno.
Ejemplos de circuitos implicados en la carcinognesis: En una clula hay una gran cantidad de
circuitos integrados cuyas alteraciones generan el cncer. Por esto, el cncer se est
redescribiendo. Algunos ejemplos de estos circuitos son las COX2 ya que, a travs de las PGL, hay
un papel de control del crecimiento, adhesin, diferenciacin y apoptosis, es decir, de las
caractersticas que pueden perturbar el funcionamiento normal de una clula y convertirla en maligna. Se
observ que cuando se empleaban AINEs (Sulindac) que bloqueaban la va de la COX2, algunos
plipos adenomatosos del colon desaparecan.
Conceptos de AP:
Hiperplasia: Aumento del n de clulas normales. Es reversible.
Metaplasia: Cambio de un epitelio por otro. Aumenta el riesgo de cncer pero estamos en un
mbito de patologa benigna.
Displasia: Cambia un epitelio por otro maligno. La displasia se puede graduar (alto grado con
mucha indiferenciacin, bajo grado con diferenciacin) pero es un criterio subjetivo.
Carcinoma intraepitelial: Cncer en todo el espesor del epitelio.
Carcinoma in situ: Clulas displsicas en epitelio o en capa histolgica sin linfticos. No hay
posibilidad de diseminacin por lo que es un tumor local. Para entender mejor esto, si nos fijamos
en la mucosa del tracto gastrointestinal, sabemos que tiene varias capas:
1. Mucosa: Tiene:
Epitelio
Membrana basal
Lamina propia o corion: Tiene linfticos
Muscular del a mucosa
2. Submucosa: Tiene linfticos
3. Muscular: Tiene varias capas
4. Serosa: Revestimiento de epitelio plano monoestratificado.
Por lo tanto, puedo tener un carcinoma intraepitelial que es intramucoso si est en la
lmina propia. Si est en otro sitio y no ha llegado a los linfticos es un carcinoma in
situ por lo que la clave es que el cncer tenga acceso a los linfticos. Es importante saber que un
carcinoma in situ no es lo mismo que un carcinoma precoz.
Carcinoma: Cncer de origen epitelial.
Sarcoma: Cncer de origen en tejido conectivo.
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Vas de diseminacin del cncer: Lo primero que hace es una extensin directa a rganos
prximos. Luego, el tumor puede afectar vasos linfticos y diseminarse a los ganglios
linfticos regionales. Tambin puede infiltrar el sistema sanguneo desde los GL pero
normalmente casi nunca se afectan las arterias porque tienen una pared fuerte, aunque las
venas s que se afectan porque son un sistema de baja presin. Entre la circulacin mayor y menor
estn el hgado y el pulmn y, por eso, son lugares de metstasis frecuentes. No obstante, hay
que saber que la infiltracin sangunea puede ser porque se infecta directamente una vena o
porque un tumor que se extendi va linftica llega al torrente sanguneo.
Por ltimo, la serosa tambin se puede afectar porque el tumor puede soltar clulas y estas
quedan suspendidas en la serosa (va serosa o transcelmica). Tambin la va ductal que consiste
en que, un tumor, de forma espontnea, durante su exresis, pierde clulas y estas clulas
descamadas se asientan en la mucosa y se asienta el tumor (Ej. la carcinomatosis peritoneal es una
siembra del tumor en todo el intestino).
La diseminacin de un tumor es un factor de mal pronstico.
Sndromes de cncer familiar: El cncer es a veces hereditario y cada vez se describen ms sndromes
de cncer familiar. Algunos ejemplos son:
Retinoblastoma
Poliposis colnica familiar
Cncer de colon hereditario no polipsico (sndrome de Lynch)
Cncer de mama (BCRA1 y 2): Es un tipo de cncer de mama hereditario.
MEN
Estos sndromes los ha padecido solo un familiar, la familia entera, etc. En base a esto, se puede predecir
qu tipo de cncer es. Hace unos aos, en el cncer de colon, salvo la poliposis familiar, van apareciendo
ms tumores.
Etiologa del cncer: Los cnceres son genticos, ambientales y ms factores ambientales que
no conocemos. Tambin participan algunos agentes biolgicos (virus de la hepatitis, EB, H. pillory,
virus de VIH, parsitos).
Signos de alarma del cncer (pregunta de examen): Hay una serie de signos y sntomas que pueden
orientar a que el paciente tiene cncer si persisten en el tiempo. Son signos de medicina preventiva:
Cambios en el hbito miccional
Ulcera en la piel que no cicatriza
Hemorragia por cualquier va
Bulto en mama o piel accesible a la palpacin.
Disfagia: Si el enfermo es varn de edad media, fumador y/o bebedor es probable que tenga
cncer de esfago.
Cambios en verrugas y lunares (tamao, color, hemorragia): Cualquier cambio en un lunar,
en los bordes, que sangra, que pica, que duele puede ser un nevus o un melanoma.
Disfona, tos persistente: Puede ser cncer de laringe o un carcinoma broncognico.
Anorexia, astenia y adelgazamiento: El adelgazamiento solo, sutil no es el primero y el
segundo cncer de pncreas que se diagnostica por eso.
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Diagnstico del cncer: Cuando uno tiene una sospecha de cncer, lo primero es la historia
clnica y exploracin fsica completa por rganos y aparatos. Luego, hay una serie de pasos a
distintos niveles, desde la analtica de sangre o la determinacin de marcadores tumorales.
Estos ltimos, en algunas ocasiones, pueden utilizarse como mtodos de screening para el
diagnstico precoz. El siguiente paso es el diagnostico de imagen (eco, Rx simple sin contraste,
PET, TAC, RM) y hay que tener cuidado con su uso porque radian. El siguiente escaln es la
endoscopia que es invasivo y puede hacerle dao al enfermo porque invade la anatoma pero
pueden ser menos invasivos que las pruebas de imagen. Posteriormente, se pide un
diagnostico pre-tratamiento citolgico o ya, definitivamente, histolgico. Por ltimo, hay veces
donde los procedimientos quirrgicos son diagnsticos (escisin con biopsia, examinacin bajo
anestesia y biopsia, diagnstico por laparoscopia y biopsia, laparoscopia de ultrasonidos).
Vamos a ver los mtodos de diagnstico por imagen, los de diagnstico invasivo y los marcadores
tumorales:
Diagnstico por imagen:
- Rx simple: Un ejemplo son las mamografas donde las pacientes van por una masa en la
mama o tambin puede ser como mtodo de diagnstico precoz. Se realizan siempre dos
proyecciones (lateral y craneocaudal) bilaterales.
- Esofagograma: Los mdicos de digestivo diagnosticaban patologa introduciendo contraste
con bario o enemas opacos para hacer luego una Rx y ver la funcionalidad. Esto permite ver
desestructuraciones en los rganos del aparato digestivo. Hoy en da, ya no hay que
recurrir a esto gracias al diagnstico por endoscopia.
- TAC: Por ejemplo, permite ver metstasis hepticas de un cncer del tracto gastrointestinal o
grandes tumoraciones en el pncreas o tumoracin en estmago (Ej. GIST o tumor del estroma
gastrointestinal) que ocupa espacio y que se ulcera.
- RMI: Nos permite no ya diagnosticar, sino estadificar el cncer (T y N). Por ejemplo, un
cncer de recto donde se ve el tumor y la adenopata.
- PET: Representa zonas de hipercaptacin y hipermetabolismo y los tumores lo son. Son
imgenes menos impresionantes que las otras.
- PET-TAC: Se superponen imgenes de morfologa TAC con la informacin metablica
del PET.
Diagnostico invasivo: Son herramientas que invaden la anatoma pero pueden ser menos
invasivos que algunas de las pruebas de imagen. Hay varios ejemplos:
- Endoscopia (colonoscopia, gastroscopia, cistoscopia y otras): El diagnstico en patologa
digestiva cambi radicalmente con la endoscopia con fibra ptica (tambin se utilizan
con un tubo rgido para ver la ampolla rectal). La fibra ptica es flexible y si aplicamos la
luz podemos ver la imagen en un monitor. Adems de la exploracin, permite tomar
una biopsia y se hace con anestesia porque es invasiva.
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No obstante, estas tcnicas se pretenden mejorar con otras en las que no hay invasin
como el colono-Tac que consiste en que el enfermo va a radiologa, se le insufle gas
en el colon y un software especial del TAC reconstruye el colon y permite ver la luz
del mismo de forma virtual, aunque impide tomar biopsias. Tambin, en un endoscopio,
podramos introducir una sonda de un ecgrafo que en la punta emite ultrasonidos y
permite hacer una ecografa desde la luz de una vscera hueca. Esto hay que saber
interpretarlo y es difcil; permite ver las distintas capas de la mucosa digestiva y
estadiar el cncer y no radia. Tambin se pueden ver adenopatas e incluso realizar
una biopsia de la adenopata.
Histopatologa: En oncologa es obligatorio, antes de empezar el tratamiento, de
tener la muestra anatomo-patolgica para saber que se hace lo correcto. Hay que
obtener la muestra del rgano (biopsia o citologa) por varios mtodos:
Puncin aspirativa con aguja fina (PAAF): Despus de una mamografa o TAC, en
la mama o en pulmn u otro rgano, se pincha y se aspira de manera que se
obtienen clulas sueltas (citologa) y se hace un diagnstico en base a las
caractersticas morfolgicas de los ncleos de las mismas ya que, en un tejido
normal, todos son iguales y, en un tumor maligno, hay ms disparidad en la apariencia
de los ncleos. El paso siguiente, si lo anterior es positivo, es obtener una
biopsia del tejido.
Puncin con aguja no fina (Tru-cut, Chiba, etc): Permite tomar una biopsia
de un tejido. Habitualmente, esta se tomaba mediante una biopsia quirrgica pero,
actualmente, esto se ha sustituido por una aguja no fina o core (gruesa). Esta es una
aguja ms gruesa que, muchas veces, necesita una pequea incisin y un
poco de anestesia. Por dentro de ella, tiene una cuchilla que corta un cilindro de
tejido y, adems, tiene un gatillo que se aprieta y, por dentro, se descarga la pistola y
se coge la muestra. Para las mujeres que tienen lesiones muy pequeas, hay un
aparato (mamotomo) que hace un clculo tridimensional de donde est la lesin a
partir de la mamografa y pincha en el punto justo para obtener una muestra. Es una
biopsia instrumental. En cualquier caso, se comparan las clulas sueltas de un tipo de
tejido.
Angiografa
Laparoscopia
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Tratamiento de los tumores: Hoy hay ciruga, oncologa mdica, quimioterapia, radioterapia,
hormonoterapia, terapia molecular, inmunoterapia y terapia gnica. Por tanto, el tratamiento de los
tumores es multidisciplinar y se han de reunir grupos para ajustar el tratamiento a las
caractersticas individuales del tumor. As, algn tumor puede ser tratado solo con
monoterapia (ciruga) pero la mayor parte, hoy en da, son tratados con politerapia. El
tratamiento pre-operatorio es neo-adyuvante y post-operatorio se llama adyuvante. A pesar
de esto, puede haber terapia intra-operatoria. A veces, el tratamiento es pre y pos-operatorio con
radioterapia, ciruga, radioterapia por lo que lo llamamos terapia en sndwich.
Entre todas las disciplinas que participan, se encuentran el cirujano, el internista, radilogo,
onclogo, radioterapeuta, cuidados paliativos, mdico de cabecera, enfermeras, dietistas,
fisioterapeutas y clrigo.
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Muertes por traumatismo: En cuanto a las muertes, el principal traumatismo que las causa
Sistema de evaluacin del trauma: En la literatura especializada han ido apareciendo distintos
sistemas de evaluacin al trauma. Todas son pequeas variaciones de un mismo tema como el
RTS que dice que hay que fijarse en dos constantes vitales que son la PA sistlica, la FR y
el score de la escala de Glasgow. Se obtiene una cifra que es una expresin numrica de la
gravedad del enfermo. Con esto, se pretende de clasificar a los enfermos en grupos de
gravedad para trasladar a aquellos realmente graves. Algunos ejemplos son el etiquetado de
colores para poder identificar rpidamente. En el grupo B (potencialmente fatal) es donde hay que
mejorar. Los del grupo C aunque estn mal te pueden quedar en el lugar del accidente y
ya se trasladarn.
Grupo A: es rpidamente fatal. Hay lesiones exanguinantes (eje: seccin de aorta), un trauma
craneal grave, seccin medular alta o rotura de la va area. Los criterios anatmicos de
traumatismo grave son:
- Lesiones penetrantes en cabeza, cuello, torso, extremidades (proximal)
- Fracturas costales mltiples: Pueden comprometer la mecnica ventilatoria.
- >2 fracturas proximales en huesos largos: En una fractura cerrada de un fmur
pueden acumularse entre 200-500 cc de sangre. Si hay dos peligro
- Fractura plvica: Provoca grave hemorragia peritoneal o seccin de la uretra, etc.
- Parlisis de extremidad: Habla de dao neurolgico
- Amputacin proximal a mueca.
Grupo B: Potencialmente fatal.
Grupo C: No fatal
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importantes:
Soporte vital bsico: Consiste en excarcelar al enfermo del vehculo, proteccin espinal y
inmovilizacin en bloque. Luego, si est sangrando hay que comprimir. Las medidas de soporte
bsico son tres letras:
- A: Es la va area permeable, es decir, que entre la boca y la luz del alvolo no haya
nada que obstruya. Es intuitivo a la hora de evaluarlo. Se suele llevar una cnula de
plstico con una mscara-bolsa que permite oxigenar. Hay una maniobra
(frente-mentn) que asegura la apertura de la glotis. Luego se coloca una
mascarilla y un hamb, una cnula orofarngea, una mscara larngea e incluso
intubacin endotraqueal. Esto ltimo se hace cuando el enfermo est grave
(inconsciente, dificultad respiratoria, shock hipovolmico, trauma cerebral, trauma torcico
o quemaduras faciales).
- B: Es la ventilacin. Una cosa es que la va area est permeable pero luego tiene que
haber una mecnica ventilatoria. Hay lesiones que impiden la ventilacin como:
Neumotrax a tensin: El aire puede entrar desde el pulmn o desde fuera por
traumatismo penetrante. Se resuelve la tensin pinchando el trax con una aguja o
con un tubo pleural (toracostoma), aunque esto no resuelve el neumotrax. Un
neumotrax es la existencia de aire en la cavidad pleural que hace que el
pulmn se colapse. Este aire puede llegar ah por ruptura de una bulla, o entrar
desde fuera por algn orificio causado por una lesin.
Heridas torcicas abiertas o aspirante.
Rotura traqueal.
- C: Es la circulacin: Se toman dos buenas vas de acceso venoso y se administran
cristaloides. Si hay hemorragia, comprimir. Para valorar su eficacia, se mide la PA
(conseguir entre 90-100 mmHg)
Soporte vital avanzado-transporte: Tiene que ser ejecutado por el personal sanitario.
Incluye la intubacin endotraqueal, dos buenas vas de acceso venoso, administracin de
algunos frmacos, cricotiroidotoma y toracocentesis con aguja.
Los cuidados pre-hospital se basan en asegurar el rea, determinar la necesidad de
tratamiento urgente (ALTS, RTS), iniciar tratamiento, comunicacin al control mdico y
transporte al hospital. Hay debatidas la opcin de achicar y correr, es decir, hacer lo menos
posible y llevar al hospital y la otra es estar y actuar donde hasta que no tengas todo controlado no
vas al hospital.
Hospital: Vuelven a evaluar el A,B,C, adems del coma y desnudar al enfermo. En el
paciente traumatizado, la re-evaluacin tiene que ser continua. Una vez que est todo
hecho, hay que monitorizar al enfermo, colocar sonda vesical y nasogstrica, hacer
Rx de columna, trax y pelvis, ECO o Tac.
Despus de todas estas medidas ya es el momento de hacer las cosas de una manera exhaustiva
(AMPLIA):
Alergias
Medicacin habitual
Patologa o enfermedades previas
Libaciones o ingestas previas
Ambiente: Circunstancias relacionadas con el trauma
Adems hay que valorar con una exploracin sistemtica y detenida de pies a cabeza.
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Unidad de quemados: En los hospitales hay unidades de quemados con unos criterios de
ingreso que significan que despus de los cuidados primarios se necesitan otros medios de
atencin ms especficos. Esto sucede en los quemados graves y estos son los que tienen:
Quemaduras extensas de espesor >10%
Quemaduras elctricas, qumicas o inhalatorias (inhalacin de vapor de agua hirviendo u
otros)
Espesor total
Cara, manos, genitales, perin, articulaciones mayores
Con co-morbilidad que implica la lesin
Quemadura y trauma asociado
Nios
Necesidad de cuidados especiales o prolongados.
coagulacin de las protenas debido al calor. As, el grado de lesin o la intensidad del
dao depende de la T y, adems, del tiempo de exposicin. Luego, tambin influye el
agente que quema ya que no es lo mismo quemarse con agua que con aceite hirviendo
porque la propia transferencia de calor de estos productos es mayor que del agua. Esto
son cambios locales ya que luego hay cambios sistmicos (alteracin de la hemodinmica,
dao vascular y exudado, inmunosupresin, disminucin de la filtracin y perfusin renal que es
frecuente en grandes quemados, mioglobinuria, hipermetabolismo que necesita aporte enteral y
prdida de la impermeabilidad de la pared intestinal que exige prevencin de la infeccin).
reas de dao cutneo: En las quemaduras hay tres partes:
Zona de coagulacin: Se produce en el epicentro de la quemadura donde hay necrosis
por coagulacin. Se produce en la epidermis.
Zona de estasis: Hay destruccin de vasos y adems, se ponen en marcha, por
respuesta inflamatoria local, una serie de mediadores como por ejemplo el
tromboxano A que provoca vasoconstriccin. Esto es una zona transitoria que puede
recuperarse o necrosarse.
Zona de hiperemia: Hay una respuesta inflamatoria con vasodilatacin para aportar
cicatrizacin pero sin peligro de necrosis. Se produce en la dermis
Segn la etiologa:
- Fuego, escaldadura, contacto (accidentes domsticos): En estas quemaduras hay una
lesin directa por transferencia de energa.
- Qumica, elctrica: Los ancianos suelen dejar la cocina encendida. En estas quemaduras,
adems del efecto por el calor, hay un dao celular por contacto.
Cuidados pre-hospital: A la hora de atender a los quemados, hay que asegurar el rea,
administrar O2 para favorecer la oxigenacin, eliminar ropas quemadas con agua a T
ambiente (para que no se desprenda la piel), joyas, objetos metlicos y cinturn porque es un
enfermo que se va a edematizar y puede hacer de torniquete. Luego, tapar al enfermo,
poner vas y analgesiar, a veces, morfina ya desde el primer momento.
Resucitacin: La clave es la reposicin hidroelectroltica que tiene que ser masiva. Las
pautas de administracin de las 24 h iniciales son:
Parkland: Cristaloides en 4 ml/kg/% quemadura
Brooke: Se dan cristaloides a 1,5 mL/kg/% de quemadura, coloides a 0,5 mL/kg/%
quemadura y glucosado al 5%/2.000 mL.
Los coloides estn muy debatidos en las 24 h iniciales. Luego, hay que monitorizar la diuresis.
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Escarotomas: Las quemaduras en las articulaciones tambin son graves porque pueden
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El enfermo quirrgico es muy poco original, es un enfermo agredido, que se est adaptando,
perdiendo protenas, consumiendo su masa magra e inmunodeprimido. Esta situacin puede
llevar a fallo multiorgnico por la respuesta inflamatoria sistmica.
La intensidad y la duracin de los cambios metablicos que se presentan en la fase
catablica dependen del tipo y de la magnitud de la lesin. De hecho los cambios se
suelen producir unos das despus de la intervencin (entre el segundo y el quinto da) y
esto no vuelve a la normalidad hasta 7-10 das despus
Trauma, ciruga y agresin: En las cirugas programadas, tengo la necesidad de paliar el dolor para
permitir al cirujano operar. La anestesia es el conjunto de tcnicas mdicas necesarias para
hacer al enfermo insensible al dolor y protegerlo ante la agresin psquica y somtica
antes, durante y despus de las intervenciones quirrgicas, exploraciones diagnsticas,
partos eutcicos y distcicos, evacuaciones de enfermos graves y otras tcnicas que as lo
aconsejen. Por esta definicin, vemos que la anestesia no slo se base en hacer desaparecer
el dolor sino que tambin intenta proteger a las clulas ante el dao y su inflamacin
(procurando mantener su DO2) para que tenga mejor pronstico.
Valoracin preoperatoria: La anestesia tambin es una agresin, con sustancias como los
halogenados, puedo reducir las resistencias perifricas, bajando la presin de perfusin y causar
hipoxia por una disminucin del DO2. Para intentar prevenir esta situacin, realizamos valoracin
preoperatoria de los enfermos que permite optimizar la situacin clnica del enfermo e
informa al paciente de su riesgo anestsico-quirrgico. Esta valoracin consiste en:
Historia: Examen fsico
Pruebas de laboratorio: Hb, Htc, ionograma, coagulacin.
Otras pruebas: ECG, Rx de trax (en mayores de 50) y otras.
Debido a esta valoracin, surgieron clasificaciones segn diversos criterios subjetivos. La clasificacin
de riesgo preoperatorio de anestsico ms popular del mundo es la que cre la asociacin americana
de anestesia:
Clasificacin de los enfermos (ASA): La clasificacin de los enfermos, segn la ASA, es:
ASA I: Es un individuo normal y sano.9
ASA II: Es un paciente con una enfermedad sistmica que no limita su actividad. (HTA)
ASA III: Es un paciente con una enfermedad sistmica que limita su actividad pero que no lo
incapacita. (Esa HTA mal controlada que empieza a afectar al rin)
ASA IV: Es un paciente con una enfermedad sistmica grave que constituye una amenaza para
la vida. (HTA que ha provocado fallo renal y varios infartos)
ASA V: Paciente que se espera que fallezca con o sin ciruga en las siguientes 24 horas.
ASA VI: Donante de rganos. Paciente en muerte cerebral.
A pesar de ser una escala muy simple basada en la historia y en esas pruebas rutinarias, se
corresponde muy bien con la morbi-mortalidad de los pacientes sometidos a ciruga. En
esta clasificacin tambin tenemos que tener en cuenta que en las intervenciones urgentes tienen ms
riesgo y a medida que se avanza en la clasificacin ASA, avanza la mortalidad casi de una manera
lineal.
La patologa cardiaca junto a la patologa oncolgica son las principales causas de muerte en el
mundo occidental. Con esto podemos ver la importancia que tiene la patologa cardiovascular en
nuestro medio y el riesgo que puede significar una patologa popular como es la cardiaca al someterlos
a un procedimiento quirrgico. En 1977, Goldman publica en NEJM una clasificacin de riesgo
multifactorial de riesgo cardiaco en procedimientos quirrgicos.
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ndices de riesgo de la clasificacin de Goldman: Cada uno tiene su puntuacin de manera que
si pasa de 25 puntos, el riesgo es ms del 14%.
Edad: >70 aos (en el primer ao de vida o partir de los 70 se incrementa mucho el riesgo):
5 pts
IAM en los 6 meses previos a la ciruga: 10 pts
Signos de IC: 11 pts
Presencia de estenosis artica: 3pts
Ritmo cardiaco diferente al sinusal (la FA es un factor de riesgo importante): 7 pts
Ms de 5 extrasstoles ventriculares/min: 7 pts
Deterioro del estado general: 3 pts
Ciruga grave intraperitoneal de trax o artica: 3 pts
Ciruga urgente: 4 pts.
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Concepto de calidad asistencial en medicina: Hacer lo que se debe, cuando se debe y solo
lo que se debe. Para valorar esta calidad asistencial hay 4 indicadores bsicos que son: la
mortalidad, la morbilidad, la satisfaccin del enfermo y de la familia y la calidad de vida.
Tambin se debe informar en todo momento al paciente, no slo de las complicaciones graves aunque
sean poco frecuentes sino tambin informar de las complicaciones comunes aunque sean leves. El
paciente debera saber en todo momento los riesgos de mortalidad y morbilidad que
asumirn con la intervencin.
Para valorar los servicios de ciruga, hay otros criterios que permiten una valoracin fehaciente de
este. Estos controladores son: la mortalidad, las infecciones y la estancia hospitalaria.
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la misma que a un paciente mayor y enfermo, es decir, al paciente joven y sano le monitorizo la
FC, P , oxigenacin y otros pero, aun paciente mayor y enfermo, le hago lo mismo pero de manera
continua en el tiempo. As, lo que se usa, depende de la situacin clnica del enfermo.
art
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Riesgo de la monitorizacin: La monitorizacin es un riesgo pero hay una que uso siempre
la podemos garantizar siempre que podamos conseguir que a la membrana lleguen molculas de alta
energa que le permitan mantener su estado de estabilidad, luego necesita aporte continuo de
oxgeno para que rinda el metabolismo mitocondrial. Esto se garantiza con una perfusin (volumen
sistlico que se mueve gracias al trabajo que realiza el miocardio que mueve una hemoglobina unida
al O2), algo que tiene que tener cualquier monitorizacin. Como dijimos, hay dos tipos de
monitorizacin:
Bsica: Se monitoriza algo dinmico que es la sangre, la cual aporta O continuamente. En
ella, monitorizamos:
Circulacin: El trabajo del VI (perfusin) lo veo con la P . Esta se toma en el brazo por
el hmero permite la compresin al ser un medio cilndrico gracias a un manguito y un fonendo
(detectando la aparicin o desaparicin del pulso con los ruidos de korotkoff) o con un doppler
o tambin pletismografa. Tambin se toma la FC y se hace un ECG (que ya nos da la FC,
las extrasstoles, las elevaciones del segmento ST pero tampoco nos da ms informacin
aparte). La monitorizacin cardiovascular o hemodinmica es imprescindible pero da
muy poca informacin.
Ventilacin: Se mira el O que llega a los tejidos y para esto, me fijo en el producto
que van dejando, el cual es el CO . Para realizar esta medicin es necesario saber el FiCO2.
Tambin debemos tener en cuenta que lo primero que exhalamos es el aire contenido en el
espacio muerto anatmico. No slo obtenemos el volumen sino tambin una
morfologa. Esto es til porque por ejemplo en pacientes con asma, tenemos una respiracin
forzada y muy larga, la eliminacin de CO2 va a depender de los volmenes respiratorios; si el
flujo es menor va a ser clarsimamente artefactado. Tenemos que evitar a toda costa la
hipoxia.De aqu obtengo mucha informacin. Si por ejemplo, tengo un paciente en
quirfano al que le va subiendo poco a poco el volumen tidal de CO2 vemos que ha
habido un aumento de la funcin celular por un trombo cerebral que provoca
convulsiones, por hipertermia, una reperfusin, etc. Si, por el contrario, desciende el
CO2 sabemos que es debido a un hipofuncionalidad de las clulas que puede ser causada
por ejemplo, una hipotermia, una TVP o un embolismo pulmonar masivo que bloquea
un pulmn impidiendo la perfusin de este. Al coger el volumen de CO2 de ambos
pulmones tendremos un volumen ms bajo. Puede pasar tambin que con una mala
intubacin slo ventile un pulmn (generalmente el derecho ya que el izquierdo va sobre
el ventrculo y sale ms angulado). La hipovolemia tambin disminuir el CO2 ya que con
la hemorragia desciende el gasto cardiaco, y a pesar, de que la presin perifrica de oxgeno y
la saturacin de la hemoglobina estn bien, voy a tener una disminucin de gasto de oxgeno, y
por consiguiente, una menor eliminacin de CO2. Otra aplicacin que tiene la
monitorizacin del CO2 es la intubacin a travs de una sonda nasogstrica cuando la
boca es impracticable o no se dispone de laringo ya que si al estar a ciegas, metemos el tubo
por el esfago, veremos que dejamos de obtener CO2 en el monitor.
2
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precarga con el GC. Con esto tambin podemos ver la contractilidad del msculo ya que vemos la
precarga necesaria para mantener un mismo gasto cardiaco. Cuando tengo a un paciente quirrgico
que sangra, disminuye la volemia por lo que la presin venosa baja y eso disminuye el RV que
disminuye la precarga. Como consecuencia, baja la contractilidad y el GC. A partir de cierto umbral el
gasto cardiaco puede no ser suficiente y causar un Shock
DO2: Es el oxgeno que le llevo a la clula por unidad de tiempo. Va a depender del gasto cardiaco de
la saturacin de la hemoglobina y de los niveles de hemoglobina.
Exploracin fsica: S que un paciente quirrgico necesita lquidos porque lo exploro. Si perdemos el
5% del agua no hay demasiados problemas pero si perdemos el 10%, la diuresis ya estar disminuida
y ya estar hipotenso.
Examen de laboratorio: En un paciente hipovolmico veremos:
Aumento del hematocrito. (ya que tiene la sangre con mayor concentracin de hemates tras la
prdida de lquidos)
Acidosis metablica por hipoperfusin
Hipernatrmico
Oliguria con orina muy densa y con poco sodio pero con poca osmolalidad
Fuidoterapia: Su objetivo es mantener la volemia efectiva para que produzca un volumen
sistlico eficaz, evitar la sobrecarga intersticial de lquidos, mantener el equilibrio
electroltico y compensar las alteraciones de la ciruga. En normovolemia, con contractilidad
normal, las complicaciones disminuyen pero si disminuye la volemia va a haber un
hipoperfusin y una respuesta inflamatoria, sepsis, etc por lo que se necesita recuperar
esa volemia eficaz para que el corazn funcione bien. Si por el contrario, me paso dando
lquidos voy a provocar edemas, leos paralticos, complicaciones pulmonares, etc. que van
a provocar un mayor trabajo miocrdico (que aumentar el riesgo de IAM en pacientes con
riesgo cardiovascular). Es decir, hay que mantener siempre un equilibrio (no una volemia
normal sino una eficaz) para que funcione bien ese corazn y puede aportar oxgeno a los tejidos y si
es necesario reponer lquidos aunque.
No puedes aadir directamente agua destilada ya que, adems de disminuir la osmolaridad de
protenas e iones en el plasma, ira al espacio intersticial y entrara en los hemates provocando la
rotura de estos y liberando el potasio (provocando una hiperpotasemia) y hemoglobina que daara el
rin; por ello hay que dar disoluciones en vez el agua destilada. Estas disoluciones pueden ser:
Cristaloides: Son soluciones inicas de bajo p.m como el sodio o el calcio (suero salino
isotnico que es con NaCl al 0,9%) en diferentes proporciones y osmolaridades. Podemos
distinguir varios tipos de cristaloides:
Isoosmticos:
Salino: Si aado protenas obtener plasma, y despus con clulas obtengo sangre. Este suero,
si se da en grandes cantidades, se da mucho cloro por lo que puede producir una acidosis
hiperclormica pero es muy raro porque el rin lo suele compensar.
Ringer lactato
Hiperosmticos: Destaca el suero salino hipertnico (3-7,5%). Si lo doy, provoco una
sobrecarga de Na grande y esto hace que la respuesta hemodinmica sea muy importante ya
que aumentan el flujo y el filtrado glomerular y disminuyen el edema cerebral. Aumentan la
precarga y disminuyen la postcarga al crear vasodilatacin. Se suele dar en shock hipovolmico
y en politraumatizado con traumatismo craneoenceflico.
Con glucosa: Nunca se usan, son basura y no tienen prcticamente ninguna indicacin. Otra
cosa son las dosis de suero que doy para la nutricin parenteral como elemento calrico, no
para la reposicin de la volemia. La glucemia, aumenta la mortalidad; de hecho, se suele
inyectar insulina para mantener bajos los niveles de glucosa en sangre. Pueden ser:
Glucosado al 5%, al 10%...
Glucosalino
+
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Coloides: Son partculas en suspensin de alto peso molecular. Van a tardar en salir del
espacio vascular ya que no atraviesan las membranas capilares.Luego si yo tengo una molcula
con una vida media en el espacio vascular de horas, voy a mantener una presin onctica ms
alta por lo que voy a mantener durante ese tiempo el agua en el espacio vascular. Son
capaces de aumentar la presin osmtica plasmtica. Hay 4 molculas como coloides:
Albmina: Es segura, una molcula natural. Procede de los donantes de sangre que se puede
transfundir sin problema
Gelatinas: proviene de colgeno de vaca
Dextranos
Almidones: Al 6% aumentan la mortalidad en pacientes spticos. Slo estn indicados en el
paciente con hemorragias o en el paciente hipovolmico.
Hemorragia significativa: Implica una gran prdida de volumen por lo que hay que dar
volumen (no hace falta que sangre ya que el paciente tolera bien la volemia); cualquier coloide o
cristaloide sirve para reponer la volemia, excepto que sea un paciente politraumatizado. Por lo
tanto, puedo dar:
3L de glucosa al 5%: Los 3L se quedan en el cuerpo (se eliminarn luego por el rin,
respiracin, sudor...) pero solo 250 mL al espacio intravascular, 750 mL al espacio intersticial,
2L al espacio intracelular. Si se da despus de traumatismo craneonceflico por tanto, no habr
presin en el encfalo produciendo necrosis, estamos matando al paciente. Por se dijo que
estas soluciones no sirven para la reposicin de la volemia.
3L de salino: Nada va al espacio intracelular (en la fase aguda del tratamiento; al final
siempre va a acabar en el espacio intracelular). La mayor parte queda en el intersticio (2225)
por lo que edematiza, pero 750 en el espacio vascular que ya es un volumen respetable;
muchsimo ms que con glucosa.
3L de albmina al 5%: De ellos 2700 mL quedan en fase aguda en el plasma. De esta
manera, estamos multiplicando por dos la volemia, lo que provoca que aparezca edema agudo
de pulmn si no haba tenido una gran prdida de sangre porque provoca un gran trabajo
cardaco para mover todo volumen y aumenta mucho la presin. Si la albmina estuviese al
25%, aunque pusisemos tan solo 100 ml, habra tal capilaridad onctica que sacaran del
intersticio mucha cantidad (350 ml) obteniendo al final 450 ml en el plasma. El volumen total
de agua apenas a variado, pero he redistribuido el agua que haba en el organismo. Si
pusiramos 3L de albmina al 25%, tendran tal capacidad onctica que sacaran casi todo el
lquido del intersticio y meteramos 10 L en el espacio vascular, teniendo una volemia de 13L, lo
cual es incompatible por la vida.
Necesidades basales y dficit preoperatorio de lquidos: S que el enfermo ha estado
perdiendo lquidos debido al ayuno previo, a los gases perdidos por la respiracin y puede que otras
prdidas como la fiebre, la diarrea, la poliuria (diabtico no controlado). Necesitamos por tanto, una
reposicin para las prdidas mnimas (los pacientes de 10kg 4ml/Kg/hora; de entre 10 y 20 Kg de
2ml/Kg/hora y los de ms de 20kg de 1ml/Kg/hora) y hay que aadir el dficit preoperatorio y las
prdidas sobreaadidas.
Lo que nos tenemos que plantear es si dar coloides o cristaloides al enfermo. Si un paciente con 5L de
volemia sangra medio litro, no se me ocurre transfundir, si s que tres litros de salino, deja en el
espacio vascular 750ml, le pongo dos litros y s que he dejado en el espacio vascular
aproximadamente dos litros. Si este enfermo sangra otro medio litro, le podra reponer con cristaloides
pero aumentara mucho el volumen del intersticio por lo que va a estar edematoso, y que hay riesgo
de dehiscencia de una sutura intestinal por lo que aado un poco ms de cristaloides pero ya
asociados a coloides. Si pierdo otro medio litro, sigo sin transfundir, pero esta vez le doy menos
cristaloides y ms coloides. Ya cuando se acaba la operacin ven que ha sangrado dos litros (cerca del
50% de la volemia) y sigo sin transfundir al paciente. Lo que hago es ponerle pocos cristaloides y
muchos ms coloides (da igual qu tipo).
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Complicaciones de los coloides: las soluciones sintticas pueden dar reaccin anafilctica.
Estrategias de reposicin de la volemia: Tengo una volemia, y si la aumento en exceso me puede
dar complicaciones al igual que si la desciendo en exceso. Luego, puedo seguir dos estrategias en la
reposicin de la volemia:
Liberal: con mucho volumen. Menor tasa de nuseas y vmitos en ciruga ambulatoria, ms
probabilidad de leo paraltico, ms dehiscencia de suturas, mayor lesin del glucoclix y
edemas, y aumento de la estancia hospitalaria.
Restrictiva: puede causar hipovolemia, una disminucin del DO2, aumento de translocacin
bacteriana, aumento del SIRS, sepsis y fallo multiorgnico y un aumento de la mortalidad.
Lo que hago entonces, es intentar ponerme objetivos (terapia guiada por objetivos). Yo quiero que un
paciente tenga un gasto cardiaco normal, con un aporte de oxgeno a los tejidos normales y un
volumen y una frecuencia sistlica normal. Tengo que mantenerme en los cuadrantes de Forrester,
por lo que tengo que ver que haya suficiente volumen sistlico. Si aumentando la precarga con lquido
no mejora, en vez de seguir aumentando la volemia, voy a intentar hacer que el corazn mejore su
rendimiento. Cuanto ms volumen de lquido le d al paciente, hay ms riesgo de morbilidad.
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Tratamiento del dolor: Es un derecho humano. Se reconoci que el dolor estaba siendo
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para tener el mximo efecto con los mnimos efectos secundarios incluso asociacin de tcnicas si el
dolor es severo). Una manera de hacerlo, ya que no se puede tratar a todos los pacientes
por igual, es con un abordaje en medios segn intensidad del dolor:
Moderado (Ej. Artroplastia de cadera o histerectoma simple): Se da el mdulo bsico con o
sin bloqueo nervioso en inyeccin nica. Los frmacos que se utilizan son:
- Paracetamol: Es analgsico y antipirtico. Es un inhibidor indirecto de la Cox que no
es efectivo en presencia de perxidos, como a nivel plaquetario o leucocitario
(por eso no tiene efecto antiinflamatorio ni antiagregante). Parece que potencia a los
opioides endgenos y exgenos (receptores ) por lo que su combinacin es muy buena. El
pico de accin va IV es a los 30 min. Es hepatotxico a partir de cierta dosis o si
se combina con alcohol. No produce nefrotoxicidad ni es gastrolesivo.
- Desketoprofeno: Es un AINE que acta como inhibidor indirecto de la Cox, cuyo
pico de accin es a los 45 minutos por lo que no es bueno para un rescate. Hay
que tener cuidado en la insuficiencia renal, en el ulcus pptico y en alteraciones
de la hemostasia.
- Tramadol: Es un agonista parcial de los receptores e inhibidor de la recaptacin
de serotonina (posible accin antidepresiva). A diferencia de la morfina tiene techo
teraputico. Se utiliza en dolor moderado. Efectos secundarios de opioides y
puede producir dependencia fsica y psquica.
- Morfina: Es un opioide por antonomasia. Es potente, no tiene techo teraputico y su
accin dura 4h pero tarda en hacer efecto (20-30 min.) porque tiene que atravesar
la BHE. En un enfermo monitorizado se suelen dar bolos de 2 mg hasta analgesia. Sus
efectos secundarios son depresin respiratoria (dosis gradual), estreimiento (que
no favorece al leo paraltico), nuseas y vmitos, retencin urinaria y somnolencia.
- Fentanilo: Frmaco para el dolor post-operatorio. No tiene techo teraputico. La
dosis es de 0,5-1g pero porque su accin es muy potente, rpida (5 min.) y corta
(20-30 min.). Genera dependencia fsica y psquica y efectos de los opioides.
- Meperidina o petidina: Es un agonista puro de los receptores . No tiene techo
teraputico, se utiliza poco y su dosis es de 0,5-1 mg/Kg. Tiene caractersticas
intermedias entre la morfina y el fentanilo. Su inicio de accin es de 10 minutos
y esta dura 2 horas. El problema de este frmaco es que genera un metabolito en
el organismo que se acumula en el SNC y provoca convulsiones. Por ello, para un
momento puntual va muy bien pero no es un medicamento para estar tres das con el
tratamiento.
As, los opioides mayores en analgesia post-operatoria son:
- Morfina IV o epidural (casi no se usa en epidural)
- Meperidina IV
- Fentanilo IV (se utiliza poco) o epidural: A nivel epidural se utiliza mucho (aunque
cada vez menos la morfina y ms el fentanilo) junto con concentraciones bajas de
anestsico local para mantener una analgesia eficaz y reducir los efectos
secundarios. Estos son:
Depresin respiratoria, prurito y nuseas y vmitos de los opioides.
Bloqueo simptico (bradicardia e hipotensin) del anestsico local epidural.
Antiguamente, la va subcutnea e intramuscular era muy empleada (ahora ya no porque es
mucho ms cmodo usar la va iv) para la morfina y la meperidina pero, actualmente, est
desaconsejado por su absorcin imprevisible.
En el hospital, lo que se hace es que en el mdulo bsico de dolor moderado que consiste en
paracetamol, dexketoprofeno y rescate si el dolor no se controla con tramadol.
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Nuseas/vmitos: Se da ondansetrn via iv. Si tras varios das persisten los vmitos se
debe pensar que no son por efecto secundario de los opioides y habra que consultarlo con el
cirujano.
Prurito severo: Se da difenhidramina
Si frecuencia respiratoria 8 respiraciones / min. o sedacin excesiva: Se da:
-Naloxona 0,02 mg IV en bolos: Hay que avisar al anestesilogo de guardia.
-Suspender PCA y administrar O al 50% por mscara.
Retencin urinaria: Se suspende el mdulo epidural si lo tiene y se pasa al mdulo bsico.
Normalmente, los que tienen mdulo epidural tienen sondaje vesical.
Parlisis completa (>4h) en caso de analgesia epidural: Se desconecta infusin de
anestsico local.
Parlisis prolongada (>24h) en caso de analgesia perineural: se debe suspender la
infusin durante 4 horas y si no se recupera avisar al anestesilogo. Si procede reiniciar el
procedimiento y sino pasar al mdulo analgsico bsico.
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Catter multiperforado:
- Perincisional, para ciruga abdominal y torcica. Tiene un infusor elastomrico que instila
anetsico local diluido. Es mejor que el placebo pero es menos eficaz que una tcnica como la
epidural
-Intraarticular, para ciruga ortopdica.
Analgesia para el trabajo del parto:
Dilatacin:
-Dolor lumbar (races torcicas bajas). Puncin L2-3, L3-4, L4-5
Expulsivo:
-Dolor en los genitales (races sacras)
Analgesia epidural para el parto. Cmo se hace?
Catter epidural lumbar.
Combinacin de AL en baja concentracin y opioide lipoflico (Bupivacana/ropivacana
+ fentanilo/sufentanilo)
Mediante:
Bomba electrnica
Infusor elastomrico
Analgesia epidural en el parto
Puncin en la fase de dilatacin, ya algo avanzada (4 cm)
Se puede evitar el bloqueo motor para no enlentecer el parto
Excelente analgesia en la fase de dilatacin sin repercusin fetal
Mejora de flujo sanguneo tero-placentario por disminuir los niveles maternos de
catecolaminas endgenas
Bolus manuales por anestesilogo o matrona
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Factores de riesgo quirrgicos: Son una serie de elementos que acenta la agresin quirrgica o
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reanimacin. En este periodo, lo ms importante es que el enfermo respire bien, orine bien, el
sangrado se controle y las infecciones tambin. La fiebre en las primeras 24 horas se debe a infeccin
respiratoria y las 48h se debe a (atelectasia, neumona, infeccin por estreptococos, septicemia,
reaccin a drogas). Hay que dar analgsicos, antiemticos y antibiticos. Algunas complicaciones son:
Delirio postoperatorio: En los enfermos de edad hay un delirio de base orgnica debido a
las alteraciones de la ciruga. Se caracteriza por desorientacin fluctuante, alteracin sensitiva y
atencin disminuida en 11 a 25% de los pacientes.
Enfermedad ulcerosa: Hay un soporte para evitar el desarrollo de sntomas de enfermedad
ulcerosa
leo postoperatorio: Es que el tubo digestivo en su totalidad se para en respuesta a la
manipulacin. El colon es el ltimo en recuperar su motilidad (48-72 horas) pero si no recupera
puede haber pasado algo. Se muestran signos clnicos como distensin abdominal, nuseas y la
falta de ruidos intestinales y de flatos.
Obstruccin intestinal: Es una complicacin inmediata que se debe a que en algn agujero
se ha metido un asa. ocurre durante los primeros 30das despus de intervencin. tiene una
incidencia de 0.7 9.5% de las operaciones abdominales secundarias a adherencias. la hernia
interna es la siguiente causa frecuente de obstruccin intestinal.
Evaluacin renal: Hay que tenerla en cuenta siempre. Hay que realizar un examen
general de orina, la proteinuria indica nefropata intrnseca o insuficiencia cardaca.
Los pacientes dependientes de dilisis deben efectuarse en el transcurso de 24
horas antes de la operacin. La solucin de Ringer lactato proporciona seis veces el
volumen que provee una cantidad equivalente de solucin hipotnica. Las indicaciones para
terapia de reemplazo renal son:
- sobrecarga aguda de volumen.
- Potasio > 5.5.
- BUN > 80 mg/100Ml.
- acidosis persistente.
- sntomas urmicos.
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Historia de los trasplantes: Histricamente, el trasplante poda ser como una estreptografia china
donde se saca el rgano de un cadver que no funciona e introducrselo a otro. Tambin tenemos el caso
de los miembros amputados con lepra (Ej. San Cosme). A principios de 1900, se empieza a pensar
que se pueden hacer trasplantes por los trabajos de Alexis Carrel que descubri la sutura vascular.
En 1950, Peter Medawar descubri la inmunologa del trasplante y tolerancia inmunolgica
porque se vio que rganos perfectos fallaban como trasplante porque el organismo receptor se defenda de
ellos. Posteriormente, hubo otros pioneros como Dausset que describi el complejo mayor de
HLA o bien Billinghan que fue discpulo de Medawar y pblico la transferencia de la inmunidad
a clulas linfoides.
En el ao 54, fue cuando se consigue hacer el primer trasplante en gemelos univitelinos. En
aquella poca la insuficiencia renal era mortal pero Murray consigui evitarlo con el trasplante en gemelos
idnticos. En los aos 90 se le dio el premio Nobel por sus hallazgos. Despus de Murray, se
siguieron haciendo trasplantes en gemelos univitelinos por el problema del rechazo ya que no se poda
hacer otra cosa.
En los aos 60, se realiz el primer trasplante cardiaco por Bernard, aunque este no es el padre
del trasplante cardiaco ya que se decant por otras cosas. El medico era blanco y el donante era un chico
joven negro con un tiro en la cabeza y, por tanto, esto no estuvo exento de polmica porque estaba en
plena revolucin sudafricana. No obstante, el trasplante se hizo y el receptor falleci al mes porque la
inmunosupresin fue excesiva y predispona a infecciones. De todas maneras, el padre del trasplante
cardaco es Norman Shunway que era jefe de la unidad de ciruga cardaca de minesota y, cuando
acabo la residencia, se fue a ciudad del cabo, y tard un ao en hacer el trasplante cardaco y su
programa fue el que utilizaron todos los trasplantadores del mundo.
Por su parte, Thomas Starlz es el padre del trasplante heptico. Consigui hacer no solo el
trasplante, sino ensear a mucha gente. La universidad de Pitszburg es la cuna del trasplante heptico
En cuanto al trasplante de pncreas, en el ao 66, Lilehei realizo el primer trasplante pero por
complicaciones (infecciosas, de la inmunosupresin) los resultados no fueron buenos. No obstante,
D. Sutherland y su equipo tiene hechos ms de 5000 trasplantes de pncreas.
En EEUU, hay un tiempo que se llama de isquemia fra y es el que pasa desde que se saca del
cadver el rgano y se anastomosa, se sutura y se perfunde con sangre del receptor. En este
tiempo el rgano tiene que estar preservado en un lquido muy especial. Este fue el
descubrimiento de Belzer. Se le debe mucho porque consigui poder tener distancias mucho ms largas
en los trasplantes. Por lo que gracias a Belzer tenemos un tiempo de isquemia mucho mayor de
las 7 horas que tendramos sin este descubrimiento pudiendo ir a sacar un rgano incluso hasta Nueva
York. Por su parte, James Hardy hizo el primer trasplante de pulmn en 1963.
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Despus de todo esto, el problema sigue siendo el rechazo. En los trasplantes no renales, se
perdan casi el 70% de los rganos en el primer ao, en cambio en los renales era mejor el resultado. Sin
embargo, dos personas fundamentales marcaron un antes y un despus. Una es Borel que
descubri la ciclosporina (frmaco que supuso un antes y un despus en el rechazo) y otro es
Calne que lo aplico a la clnica, es decir, a sus primeros trasplantes de hgado, pncreas y rin (utiliz
la ciclosporina en los trasplantes al principio con bastantes efectos txicos pero poco a poco se fueron
mejorando los resultados hasta conseguir que fuesen casi tan duraderos los rganos como los riones
trasplantados)
A medida que avanza el tiempo, se pas a los trasplantes de miembros. Esto es algo reciente y
significa alotrasplante (trasplante de cadver). En este caso no se trasplante un rgano vital, sino que es
un enfermo que tiene un efecto cosmtico-mecnico y que necesita una inmunosupresin mucho ms
grande y de por vida. Aun as, hay enfermos que no consiguen tener la sensibilidad suficiente. Por
ltimo, tambin se han realizado recientemente trasplantes de cara que tambin requiere
muchsima inmunosupresin que supone toxicidad (cardiacas, nefrotoxicidad, neoplasias).
Epidemiologa de los trasplantes: Hay muchos trasplantes en el mundo y se ven en todas las unidades.
En 2012, 114.690 personas salvaron su vida por un trasplante. (Ms de 100.000 personas
trasplantadas al ao, el de rin el ms trasplantado.) Hay muchos enfermos que llevan muchos
aos trasplantados con vida normal y un rgano de otra persona. De hecho, ya hay terceras generaciones
de un paciente trasplantado.
En Espaa, seguimos siendo lderes en la donacin de rganos (35/milln en la poblacin) debido a la
generosidad de la poblacin y de los espaoles; y al Sistema Pblico de Salud ya que puedes ser una
persona muy pobre y ser trasplantado. A diferencia, en EEUU, todos pueden ser donantes pero receptores
solo los que tengan dinero. Hay ms de 4000 trasplantados/ao. A 10 aos, tenemos el 60% de
pacientes vivos que no lo estaran si no hubiesen sido trasplantados. En corazn y pulmn es donde los
resultados son peores pero, en general, la supervivencia es mucho mejor que sin el trasplante. A los 20
aos, el 50% de los pacientes estn vivos y esto se debe a la generosidad de quien dona y al sistema
pblico de salud.
Un trasplante mueve hasta 100 personas (fuerzas de seguridad, pilotros, mdicos.) en un momento
determinado para salvar una vida. Esto es algo maravilloso.
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Esquema de los eventos de rechazo: Tenemos un rin trasplantado donde hay migracin de clulas
del donante al receptor y esto da lugar a la presentacin por parte de la clula presentadora de antgenos
a nuestro sistema inmune que produce linfocitos T citotxicos que estn sensibilizados solo contra los
antgenos del rgano trasplantado para llevar a un rechazo agudo, subagudo o crnico.
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Trasplante renal: Estamos estancados en los 2500 anuales con un pequeo incremento en los dos
ltimos aos debido al trasplante renal de donante vivo, de estos 2500 500 son de donante vivo. Se accede
a los vasos iliacos y, una vez que se disecan, se hace hemostasia, luego la anastomosis entre la arteria
renal del donante y la iliaca del receptor y despus la vena se hace entre la vena renal del donante y la
iliaca del receptor. Posteriormente, se anastomosa el urter y la vejiga y se coloca un catter azul, es un
doble J para quitarlo a las 6 semanas, es un tubo de silicona que se utiliza como mecanismo de seguridad
para evitar fstulas. La anastomosis que ms se hace es la ureteroneocistostomia (es una tcnica con la
que se sangra menos y muy segura. Empez a hacerse en nios pero ya se hace tambin en adultos) que
consiste en que se le hace un mecanismo antirreflujo de forma que cuando llegue la orina a la vejiga se
cierre por el mecanismo antirreflujo. Es una tcnica muy segura que consiste en hacer un tnel.
Trasplante heptico: Hoy por hoy no existe tratamiento sustitutivo de la disfuncin heptica severa, a
diferencia del caso del rin donde hay la alternativa de la dilisis. La actividad de trasplante heptico
hasta 2012 es de 1100 trasplantes/ao, es la ms alta del mundo en relacin al milln de habitantes. Es
una actividad muy importante y significa que los espaoles estn en el pas donde ms posibilidad de
trasplantes hay. Las indicaciones del trasplante fundamentales en el enfermo adulto son:
Cirrosis no biliar (53%): Es la cirrosis ex-alcholica, por virus B o C. Hay un momento para el
trasplante del cirrtico:
- Estadio B-C de Child Pugh
- TAM<85 mmHg
- Na srico <135 meq/L
- Filtrado glomerular <50 mL7m
- Recidiva HDA por varices esofgicas.
Sin embargo, esto era algo muy burdo. Por esto, a los americanos se les ocurri una frmula para
prevenir la moralidad por enfermedad heptica. Son el MELD para los adultos y el PELD para los
nios. Su ventaja es que es un logaritmo que mete la creatinina, bilirrubina y el INR por lo que evita
la subjetividad. Te da el MELD o PELD score y dependiendo de lo que de se ve si necesita
trasplante o no. Es el mtodo ms justo porque tu trasplantas el paciente que ms lo necesita y si
dos pacientes tienen el mismo resultado, se coge al que lleva ms tiempo.
Hepatocarcinomas (23%): El hgado es el nico rgano donde est indicado el trasplante
habiendo un tumor.
Colestasis crnicas (CBP y otras)
Insuficiencia heptica aguda (3%): En intoxicacin en un adulto joven.
Trasplante crnico
Trasplante agudo: Por disfuncin del injerto o por trombosis de la arteria heptica.
En los nios, las indicaciones son diferentes ya que predominan las enfermedades colestsicas (en nios un
30% son por atresia de vas biliares), enfermedades metablicas (glucogenosis, etc), retrasplante
agudo, crnico y tumores (solo el 3% y sobre todo el hepatoblastoma).
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Infecciones virales
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Trasplante de pulmn: Se hacen alrededor de 300 pulmones/ao en Espaa. Las indicaciones son:
Fibrosis pulmonar
Enfermedad fibrosante pulmonar
Deficit de alfa-1 antitripsina
EPOC
Bronquiectasias
Hipertension pulmonar
Fibrosis qustica
Hay dos pulmones y hay que ver cul sera la indicacin para el trasplante simple y cual para el
bipulmonar. El trasplante simple seria para enfermedad restrictiva pulmonar, sndrome de Eisenmenger con
defecto cardiaco irreparable (son pacientes con una comunicacin del ventrculo izquierdo con el ventrculo
derecho, lo que provoca que el corazn derecho tenga ms sangre y mande ms a los pulmones haciendo
que los vasos pulmonares se vayan haciendo ms fuertes hasta que llega un momento que la presin en el
VD sea mayor que en el izquierdo), pacientes con EPOC de buen pronstico e hipertensin pulmonar
primaria. En cambio, el doble se hace en casos de fibrosis qustica, bronquiectasias generalizadas y
pacientes EPOC con mal pronstico (tienen los dos pulmones muy mal y si solo le trasplantamos uno no es
capaz de salir adelante).
Tcnica de pulmn simple: En la extraccin, a veces, se puede hacer de un pulmn por un lado y otro
por otro o bien del bloque pulmonar. Luego, una vez que se vean los receptores se valora que se
trasplanta. Son suturas muy grandes donde se saca el pulmn, se anastomosa la APD y el atrio y de los
bronquios.
Tcnica bipulmonar: Hay que hacer una estereotoma transversal bilateral para exponer los dos
pulmones y el corazn.
Diagnstico de rechazo: El gold estndar es la biopsia transbronquial con fibroscopia. Se toma
tejido y da la biopsia. Tambin puede servir el lavado bronco-alveolar aunque las clulas que se tienen
pueden no ser suficientes para hacer un diagnstico de rechazo.
El taln de Aquiles es que, en el rechazo crnico, aparece el sndrome obstructivo bronquial (hace
que no le entre aire al enfermo y supone el 30% de prdida de injertos en el enfermo) donde la pared del
bronquio aumenta como consecuencia del rechazo crnico. A parte de eso, el bronquio cicatriza mal y est
en contacto con un territorio contaminado y se produce broncomalacia (otra complicacin seria del
trasplante pulmonar).
Por ltimo, se puede hacer trasplante de pulmn y corazn combinado que en adultos no se da y suele
darse en nios. En Espaa se han hecho muy pocos (4-5 en la historia) porque es una indicacin poco
frecuente, es decir, solo se indica en aquellos sndromes de Eisenmenger con defecto cardaco irreparable
donde se necesitan los dos rganos para corregir el problema cardaco. Tambin en hipertensin pulmonar
o bien en jvenes con enfermedad terminal pulmonar junto con enfermedad cardiaca severa ya que no se
pueda tratar con tratamiento convencional. Es una tcnica ms compleja, tanto la extraccin como el
implante donde se abre el corazn, se cierran los vasos se mete la sonda de cardioplegia pero se preservan
tambin los pulmones con la sonda de neumopleja. As, se perfunden los rganos abdominales por abajo.
Una vez que tenemos el corazn sacado, los pulmones se quitan generalmente por separado, dividindolo
a nivel de los bronquios, sin daar los nervios para que quede cavidad suficiente. Luego se trae el bloque
al campo quirrgico y se empieza con la anastomosis ms profunda (sutura traqueal) y despus se hace la
tcnica del trasplante (vasos del corazn y del pulmn). Posteriormente, se empieza a ventilar de nuevo
con mucho cuidado para que no salten los puntos y se hace igual en el corazn desfibrilando.
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Injertos: Los injertos son porciones de tejido que se aslan completamente de su zona
para ser transferidos a un lecho receptor del que se deber nutrir.
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Colgajo Latissimus Dorsi: Se puede emplear como colgajo muscular o colgajo musculocutneo y su pedculo es la arteria toracodorsal y sus venas acompaantes.
ALT flap: Es un colgajo fasciocutneo de la regin anterolateral del muslo basado en una
arteria perforante que procede de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral
lateral.
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Colgajo del peron: Es muy til para reconstrucciones mandibulares. Consiste en elevar
parte del peron basado en la arteria pernea, al que se puede asociar una paleta cutnea
y msculo (tibial posterior y/o flexor hallucis longus).
Aplicaciones clnicas: La ciruga plstica realiza colaboraciones con:
Neurocirugia: Un cncer operado por los cirujanos y que los plsticos reconstruyen con
colgajos. Un ejemplo son las extirpaciones tumorales que presentan afectacin cutnea e
intracraneal, para una posterior cobertura del cerebro.
Otorrino: Ayudan a reconstruir agenesias de pabellones auriculares o para dar cobertura a
extirpaciones.
Maxilofacial: Sirve para cobertura de defectos mandibulares y para reconstruccin postextirpaciones tumorales. Cada dos semanas se hace un colgajo de peron.
Trauma: Todos los das se colabora con ellos para garantizar la adecuada cobertura de los
materiales de osteosntesis y en traumas complejos con prdidas de sustancia importantes. Se
hacen colgajos fascio-cutneos.
Ginecologa: Se hacen reconstrucciones mamarias, injertos tras carcinoma de vulva o para
malformaciones congnitas.
Ciruga general: En muchos casos (necrosis en pared abdominal con posterior injerto, herida
que no cura y se le da un colgajo, secuelas de ciruga baritrica donde hay que quitar la piel y
la grasa).
Ciruga torcica: Se utiliza cuando se producen mediastinitis que exponen la caja torcica al
exterior como, por ejemplo, una radionecrosis esternal en una mujer con posterior colgajo
muscular dorsal ancho y encima un injerto.
Ciruga vascular: Para el tratamiento de lceras vasculares
Ciruga cardaca: Dehiscencia de esternotoma con by-pass cuya sutura no cierra bien y se le
hace un colgajo muscular.
Oftalmologa: Para resecciones tumorales que presenten exenteraciones orbitarias y posterior
cobertura. Tambin para ciruga de prpados.
Urologa: Se utiliza para malformaciones congnitas, enfermedad de Peyronie y lesiones
traumticas del aparato genitourinario. Por ejemplo, un paciente con elefantiasis tras
linfadectoma bilateral y se le pusieron injerto o paciente con urostoma y degeneracin maligna
del estmago.
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Las formas ms frecuentes son carcinoma espinocelular. Tambin hay basalioma pero mucho
menos frecuente.
Tratamiento: El tratamiento es la ciruga, acompaada de linfadectoma cuando estn los
ganglios afectados. La radioterapia adyuvante puede ayudar si no se puede resecar todo. La
quimio se utiliza en casos paliativos. Una peculiaridad de estos tumores es la alta cantidad de
recidivas locales (hasta el 58% de los pacientes). A distancia, la principal localizacin ser en
hgado, pulmn y cerebro.
Recomendaciones: Se recomienda eliminar toda la zona donde se puede volver a generar el
tumor. Eliminar los ganglios linfticos si estn infectados y, si no se sabe, biopsia de ganglio
centinela. Luego, la radioterapia en reseccin incompleta y la quimioterapia en casos
paliativos.
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Tipos:
Para que el resultado sea mejor, se desarroll la ciruga oncoplstica que es un conjunto de
tcnicas clsicas de mamoplastia de reduccin que, aparte de extirpar el tumor, permite
reconstruir y conservar el contorno de la mama.
Colgajo pediculado:
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Clasificacin:
Segn su profundidad:
- 1 grado: Se afecta epidermis. Son las ms dolorosas. Aparece eritema y curarn sin
secuelas, con una buena hidratacin y unos cuidados bsicos en 2-7 das.
- 2 grado: Pueden ser
Superficiales: Se afecta a la dermis papilar. Hay dolor, aparecern ampollas y se
curan sin ningn procedimiento sin secuelas entre 1-3 semanas dependiendo de la
extensin quemada.
Profundo: Se afecta la dermis reticular, ya no duelen tanto, disminuye el umbral.
Tienen coloracin blanquecina y se produce curacin espontnea con secuelas en
ms de 21 das
- 3 grado: Son insensibles, aunque puede haber sensibilidad profunda, ya que hay
receptores en los msculos pero sensibilidad al dolor no. Se quema todo el espesor de la
piel. El aspecto depende mucho de la fuente que produce la quemadura, generalmente es
un aspecto blanco perlado o carbonizado. Siempre requieren tratamiento quirrgico y dejan
secuelas.
Segn intensidad
- Leves: En adultos de 1 y 2 grado con una superficie corporal quemada <15% o en nios
<10% y por otro lado quemaduras de 3 grado que no lleguen al 2% excepto en orejas
manos, ojos y perin, que se clasificaran ya directamente como quemaduras graves.
- Moderada: 15-20% en adultos con menos de 10% de espesor total o 10-20% en nios o
ancianos. O las de 3 grados que no incluyan las zonas mencionadas y menos del 10% en
superficie total.
- Grave: >25% en adultos, >20% en nios, >10% de grado 3. Todas aquellas quemaduras
que incluyan manos, orejas, ojos o perin. Luego quemaduras especiales como las
elctricas de alto voltaje, complicadas con trauma mayor, complicadas con sndrome por
inhalacin, pacientes con enfermedades concomitantes que les agravan la quemadura.
Valoracin inicial ante un paciente quemado:
1. Causa: en funcin de ella se hace una cosa u otra.
2. Edad: cuanto mayor sea, ms posibilidades de muerte. Una persona de 20 aos con una
superficie total quemada del 60% tiene muchas ms posibilidades de sobrevivir que una de 50
aos.
3. Patologas concomitantes.
4. Profundidades.
5. Afectacin de reas especiales.
6. Valoracin de la va area: Puede haberse quemado el interior de la boca (edema de glotis)
o por inhalaciones.
7. Clculo de la superficie corporal quemada: Regla de los nueves o palma de la mano (vale
el 1% de la superficie corporal). En las medidas, nunca entra la quemadura de 1 grado porque
no produce deshidratacin ni infeccin.
Medidas:
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Cuidados generales:
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cambiado la relacin mdico-enfermo que ha pasado de paternalista (el enfermo no quera saber)
a un papel participativo del paciente con el mdico. Esto es una relacin muy compleja ya que
hay muchos enfermos.
El nuevo concepto implica que los nuevos enfermos son ms maduros, con mayor
informacin, con Internet y quieren participar ms activamente en el cuidado de su salud.
Adems, el nivel econmico no tiene nada que ver.
Principio del consentimiento informado: Para el paciente que va a ser sometido a ciruga, el
consentimiento informado es el ltimo paso para que el enfermo pueda tomar una
decisin de forma libre y autnoma. Este paciente tiene que ser adulto, autnomo, libre y
tiene que tener una capacidad para autorizar lo que se va a hacer con su cuerpo y mente.
Cualquier intervencin que vulnere el principio anterior, se considera, no slo ilegal, pudiendo
ocasionar reclamaciones por agresin y lesiones por parte del paciente, sino tambin ticamente
inadmisible.
Ley 41/2002 (Espaa): Dice que el consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y
Situacin actual del enfermo: Para la toma de decisiones, el enfermo se caracteriza por su
autonoma, capacidad para decidir, compartirlo con el medio, etc.
Objetivo de la relacin mdico-paciente: Es respetar los derechos del paciente. Los 2 esenciales
son el derecho a recibir informacin real, verdadera y pertinente que le permita tomar
decisiones y el derecho a denegar el consentimiento informado.
objetivo en la relacin es que se gane la confianza entre ambas partes. Sus componentes son:
Precondiciones: El paciente tiene que ser competente para dar el consentimiento y ser
autnomo para ello de manera que el menor de edad, anciano o persona
discapacidata, necesita un representante legal.
Informacin: Tiene que ser verdadera, sencilla, transparente e inteligible. Se puede
dar de golpe (la mayora de las veces) o progresivamente (es lo ideal). Hay unas etapas en
la informacin:
Informacin del mdico: Tiene que ser relevante y pertinente, ajustada a cada
paciente, teniendo en cuenta sus valores, intereses y capacidades. Adems, hay que
decirle los beneficios de la operacin, los riesgos, potenciales complicaciones y
riesgos alternativos.
Hay ocasiones en las que el enfermo no quiere saber y, de hecho, esto, a veces, se
subestima. Solo hay que llegar hasta donde l quiera.
124
Entendimiento del paciente: Es muy importante en este consentimiento informado. Hay que
estimular que el paciente te haga preguntas. Hay factores que hacen que el enfermo no
entienda (lenguaje, raza, tipo de operacin, bajos niveles de educacin, poco tiempo dedicado
a la explicacin). Hulsow et al.Am, estudiaron una serie de estrategias:
- Aumentar el tiempo de 15 a 30 minutos
- Utilizar videos de animacin
- Utilizar trticos
- Utilizar datos estadsticos
- Utilizar Internet El American College se lo ha tomado muy enserio y en su pgina
web, lo que es informacin pblica, estn las 10 preguntas que un cirujano tiene que
ser capaz de responder. Lo ms difcil de contestar son los riesgos y, para esto, se
hacen programas de calidad donde se calcula el riesgo.
- Utilizar plataformas
- Volver atrs
- Utilizar guas basadas en la evidencia
Decisin del paciente de dar el consentimiento: El enfermo sabe todo lo que quiere
saber, lo habla con los allegados o con otro mdico. Adems, el cirujano da o no da su propio
consentimiento.
Consentimiento
125
Definicin: Es un documento mdico-legal vlido desde el punto de vista clnico y legal. Es un acta
de gran valor.
Como se deca, se origina con el primer episodio de la enfermedad o control de salud en que
se atiende el paciente. Tiene un gran valor, no slo desde punto de vista asistencial, sino
tambin desde el punto de vista tico.
La finalidad de este documento se puede dividir en:
Asistencial (importancia obvia)
Docencia e investigacin: Para la investigacin y descubrimiento de patologas y
asociaciones causa-efecto)
Calidad asistencial: Establece un nivel de atencin adecuada de calidad de los profesionales
y de las instituciones.
Control y gestin: Permite controlar a los profesionales y gestionar la informacin)
Mdico-legal: Constituye un acta documentada de primera magnitud desde el punto de vista
mdico-legal.
Debera haber una regulacin, una norma o ley a nivel estatal a la que referirnos y donde
estuviesen reflejadas todas nuestras dudas acerca del documento, pero no la hay. Con
todo, existe una serie de normas jurdicas dispersas (no existe una nacional que unifique todos
los criterios ni que solucione los problemas legales que se plantean) acerca de los problemas con la
historia clnica. Entre ellas est la ley 41/2002 bsica reguladora de la autonoma del
paciente pero, esta ley, por ejemplo, no especifica a quien pertenece (si es del paciente, del
mdico o de la institucin) la historia clnica. El paciente es el propietario de su historia clnica
pero esto tiene limitaciones ya que hay aspectos (anotaciones) que no son propiedad del
paciente y son propiedad del mdico. Otra cosa son todos los datos y todas las pruebas, lo cual,
el paciente tiene derecho a solicitar. No obstante, si una persona intenta pedir su historia clnica se va
a encontrar con una serie de trabas que le impedir hacerlo fcilmente.
El paciente tiene derecho a la comunicacin o entrega a peticin del interesado de un
ejemplar de su historia clnica o de determinados datos contenidos en la misma, sin
perjuicio de la obligacin de su conservacin en el centro sanitario. Pero esto no se refleja en
la realidad.
Adems, el paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda informacin relacionada
con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias o privadas que colaboren con
el sistema pblico. Actualmente, con la informtica esto est mucho ms respetado ya que todo
queda registrado.
126
Una cosa que cabe destacar es la ventaja que supone el sistema de historia clnica electrnica ya que
los documentos en papel circulaban por el hospital sin mucho control pudiendo sustraer papeles,
aadir anotaciones, traspapelar cosas, etc. Con el sistema informtico esto ha cambiado. Adems,
se ha ahorrado toda la movilizacin de las historias que provocaba la espera del mdico hasta
que obtena la historia mientras que ahora es rpido y fcil. Tambin la informtica permite la
modificacin de los informes mdicos para solventar algn error, aunque en caso de juicio el
juez podr ver todas las versiones que se han realizado de ese documento. Tambin tiene la ventaja
de hacer control de acceso a la historia clnica
El acceso a la historia clnica sin autorizacin, en perjuicio de un tercero, est tipificado
como delito grave y castigado con penas de prisin. Igualmente, el profesional que revele
o divulgue datos de la historia clnica ser castigado con las mismas penas. En este pas, no
suelen haber muchos casos de este tipo, pero se empiezan a ver denuncias contra mdicos por revelar
algo (aunque nos parezca banal ya que es el paciente el que decide cual es el lmite de banalidad de
su enfermedad) que de su historia a algn conocido pudiendo el profesional ser sancionado
duramente.
La historia debe de ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad. Los datos incluidos
entre sus documentos no pueden ser alterados, falseados ni simulados, lo cual constituira
un delito de falsedad documental que est penado por el mismo cuerpo legal. Con el
sistema informtico hay mucho ms control de esto.
Caractersticas:
Confidencialidad: Es un punto fundamental.
Derecho a la intimidad: Es un derecho fundamental, ligado a la dignidad de la
persona y que el paciente puede preservar hasta donde el crea necesario. Muchas
veces, hay que preguntar al paciente a quien quiere que se le informe, porque aunque
parezca que, por ejemplo, debemos informar a sus padres de cmo ha ido una
intervencin, el paciente puede que no quisiese que les dijesen nada.
Confianza: Es necesaria para que el paciente explique lo que le pasa. Somos
confidentes y estamos obligados a guardar el secreto profesional. Si la gente ve
que t no transmites cosas a las personas prximas, vamos a conseguir ms confianza con
el paciente porque sabe que te puede confiar las cosas y no las vas a contar.
Lealtad: Nos obliga a respetar su intimidad y autonoma
Seguridad
Disponibilidad: ha mejorado con el sistema electrnico en lo referente a los trabajos
de docencia e investigacin con las historias que se vea dificultado en papel. No
obstante, esto complica a los estudiantes ya que les limita el acceso a las historias clnicas a
tener contacto con alguien que s lo tenga.
nica: Esto es en papel ya que, con el sistema informtico, puedo acceder desde
cualquier sitio a la historia de toda la gente de la comunidad.
Legible
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Normas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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para testar hiptesis que llevan en su mente es, por un lado, imprescindible y, por otro, afecta a la
tecnologa y a lo que ocurre despus de la ciruga (outcome); la ciruga de hoy se considera como un todo
formado por diagnstico, operacin y postoperatorio. Otra forma de verlo es que, en la era de la
tecnologa, la lista de metodologas que pueden ser incluidas en ciruga es infinita de manera
que testar las dudas que uno tiene como cirujano es la esencia de la vida diaria de un mismo,
es decir, el acto mecnico est muy bien pero van surgiendo dudas que hay que resolver.
Roles del investigador quirrgico: Lo ideal es saber que no todas las cosas se ven siempre
igual, sino que siempre surgen dudas que hay que resolver. As, la investigacin quirrgica
consiste en quitar las dudas mediante una vista de las mismas desde una perspectiva. Por lo tanto, el
cirujano, adems de tener muchos problemas para resolver, tiene muchas capacidades para
investigar porque no opera a nadie solo, sino que existen equipos de cirujanos
(multidisciplinares) y esta mentalidad es la que permite que, a la hora de investigar, pueda
coordinar equipos. As, la investigacin es ideal para manejar informacin y traerla de la cama al
laboratorio.
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Tipos de investigacin:
Horizontal: Un equipo de investigacin compuesto por una variedad de expertos
multidisciplinares en los que cada uno tiene una funcin.
Vertical: No tiene sentido en el mbito clnico. Es ms de la industria farmacutica. Consiste
en que se incorporan nuevos investigadores a medida que surgen ms problemas.
En EE.UU est el colegio americano de cirujanos donde tienen el surgical forum que lo que
tiene ms sesiones es la calidad, la seguridad de los enfermos y el postoperatorio. Luego, hay
otras como la educacin quirrgica que tienen dos sesiones. Los temas de ltima hora son la
terapia basada en clulas, tecnologa de innovacin clnica, ciruga geritrica, ciruga global y
tica. All, una comunicacin presentada en el 2004, dice que adquiriendo eficiencia en ciruga robtica, se
hace una comparacin de una anastomosis en la arteria femoral de una rata en un cirujano formado y en
un residente.
Problemas en ciruga: Los dos grandes problemas de la ciruga general y digestiva son:
Las infecciones quirrgica
El desarrollo de adherencias intraabdominales: Significa que, al operar un abdomen y
abrir, por el mero hecho de abrir el peritoneo, el 95% de los pacientes van a desarrollar
adherencias que se ven en la ciruga siguiente. Estas adherencias cierran el intestino, lo que
da lugar a oclusiones intestinales, dolores en hipogastrio o infertilidad en mujeres
jvenes y no jvenes. Este asunto no se resuelve porque afecta al sistema inflamatorio,
fibrinoltico y otros. Por esto, se pusieron a investigar haciendo la misma operacin con ciruga
abierta y con laparoscopia. Se vio que en los operados de ciruga abierta, el 95% tenan
adherencias mientras que los de operados por laparoscopia solo el 53%. La conclusin
es que la ciruga laparoscpica reduce a la mitad la generacin de adherencias.
Hay un nuevo smbolo en los congresos de ciruga que tienen los identificativos de innovacin,
investigacin y valores morales (aspectos sobre el consentimiento informado y otros que cada da
tienen ms importancia). Tiene relacin con protocolos de reaccin al bola.
130
La enfermera tiene un protocolo para hacer las curas. Hay unos puntos importantes que
son informar al paciente de lo que se va a hacer, preservar la intimidad, retirar los
apsitos en la posicin del vello, limpiar la herida con suero fisiolgico y luego hay curas
secas o hmedas (se utilizan antispticos como povidona).
Drenajes en ciruga: Los drenajes se utilizan para eliminar liquido (pus) o gas (aire en un
Complicaciones de los drenajes: Las ms frecuentes son la propia infeccin porque las bacterias
colonizan el tubo. A veces quedan drenajes de suturas intestinal y puede lesionarse con lo
que se produce una dehiscencia. Hay que tener cuidado con los drenajes activos al lado de las
suturas intestinales ya que podramos succionar la lnea de sutura; el drenaje nunca puede colocarse
a travs de los labios (de la lnea de sutura) de la herida, slo cuando la herida est infectada para
que salga el material. A veces, por retirarlos demasiado pronto (no sirven para nada) pero si se
deja mucho tiempo tambin van a aumentar las posibilidades de infeccin.
Retirada: Debe ser lo antes posible. Suele retirarse cuando es menos de 25 mL/ da. A
veces, no se retira de golpe, sino que se retiran unos cm cada da.
Listado de drenajes:
Drenaje tipo Jackson Pratt: Es un drenaje cerrado y activo con un tubo que se
conecta exteriormente a una pera y se hace una presin negativa baja. Es muy
frecuente en las cirugas abdominales. El inconveniente es que hay una parte ms
ancha que se puede romper en la retirada.
Drenaje tipo Blake: La nica diferencia con el anterior es que la zona de aspiracin
es un tubo en forma de cruz ms estrecha que el anterior. Sirve para lo mismo.
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Sistema de drenaje cerrado y aspirativo: Es muy til para heridas y/o lceras que
tardan mucho en cicatrizar. En el lecho de la herida, se pone una esponja y por encima
se pone un tubo con un disco multiperforado. Luego, se cubre la herida con un
apsito de manera que queda estable y se regula la presin con un aparato
que hace que eso se colapse gracias a crear una presin negativa sobre los bordes y
esta presin negativa hace que se absorba todo mucho ms rpido en aquellas heridas
que se tuvieron que dejar abiertas. En heridas infectadas es muy til. Es una esponja de
unos 20-30 cm de dimetro mayor.
Drenaje de Kehr o tubo en T: Es el drenaje tpico para las vas biliares. Es un drenaje
cerrado y con gravedad (no se conecta a un sistema de succin, sino que es un drenaje
pasivo). Generalmente, se deja en la lnea de sutura hasta que cicatrice. Se dise
para la ciruga de las vas biliares aunque tambin se puede usar en urologa.
Tubos de trax: Se utilizan para drenar el trax. Tienen una peculiaridad respecto a los
abdominales ya que nosotros respiramos porque tenemos una presin negativa por lo
que si no tenemos el tubo cerrado se desplaza la pleura y se produce un
neumotrax a tensin. Por tanto, el tubo tiene que estar conectado a un sello de
agua.
Tubos orotraqueales: Es un tubo que tiene al final un baln que se hincha e impide
que las secreciones vayan al pulmn.
Catteres de Foley: Se usan para descomprimir la vejiga. Tienen distintos
materiales (el caucho no se pude dejar mucho tiempo pero la silicona s). No se hace en un
traumatizado con sangre en el meato ureteral.
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135
3.
4.
5.
6.
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Hernia:
Una hernia es una protrusin anormal de un saco peritoneal a travs del plano
musculo-aponeurtico del abdomen. Consiste en un orificio (cuello herniario) a travs del cual se
desliza el contenido de dentro del abdomen, en este caso, sera de intestino delgado. Salen a
travs de las zonas de mayor debilidad de los planos msculo-aponeurticos. Las hernias de la
pared abdominal, como dijimos, se producen en las zonas de mayor debilidad y estas zonas son
en la ingle, a nivel de la lnea alba (ombligo y a nivel epigstrico). Luego, est la hernia de
Spieguel que est en un punto situado entre el omblico y la EIAS, en el borde externo del recto
donde hay una zona que se llama la lnea semilunar. Esta hernia de Spieguel es poco frecuente, a
veces, pequea y difcil de detectar en obesos. Por ltimo, otros puntos son zonas de incisiones
previas, sobre todo verticales y, sobre todo, a nivel del ombligo ya que son zonas de por s ya
debilitadas (Ej. Cicatriz de McBurney, incisin subcostal bilateral, incisiones de laparoscopia donde todas
las incisiones de trocar mayores de 5 mm pueden provocar hernia si no se cierran bien, cicatriz de
laparotoma)
Exploracin del abdomen: Es imprescindible que el paciente tenga descubierto desde la zona
de las mamilas hasta la raz de los muslos; si se deja slo hasta la zona suprapbica puede
pasar desapercibido un bultoma inguinal de manera que, a veces, llega un paciente a urgencias
con vmitos y dolor abdominal y se ve en una placa donde hay signos de oclusin intestinal
(niveles hidroareos) y los mdicos no se han dado cuenta que es debido a una hernia. Siempre
que hay oclusin intestinal, en pacientes operados, bridas y en pacientes no operados,
hernias.
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Tipos de hernias
Hernias de la regin inguinocrural: Son muy frecuentes porque hasta un 30% de los varones la
presentarn. Se pueden producir a travs de dos orificios distintos:
- Encima del orificio inguinal: Son las hernias inguinales que pueden ser:
Indirectas: Salen por el orificio inguinal interno que est por fuera de los
vasos epigstricos y se deslizan por dentro del conducto inguinal, pudiendo
llegar hasta el escroto.
Directas: Salen por dentro de los vasos epigstricos a travs de la fascia
transversalis y, pueden llegar a ser voluminosas, pero nunca se deslizan a
travs del conducto inguinal hasta el escroto.
Hernias crurales: Salen a travs del orificio crural o femoral que est por dentro de
los vasos femorales. La forma de operarla es diferente y, de ah, la importancia de
diferenciarla.
Exploracin: La mayora de las veces se pueden distinguir porque si ponemos una marca
en la espina del pubis, las hernias inguinales estn por encima y hacia dentro de la
espina del pubis mientras que las crurales estn por debajo y un poco hacia fuera de las
mismas. Al ver una hernia, se ve un abultamiento en la zona inguinal, asimetra
respecto al lado contrario y, al colocar la mano sobre la zona de la hernia, al pedir al
paciente que haga un Valsalva, vemos que empuja la hernia y podemos introducirla en
el abdomen. En algunas ocasiones, la hernia es muy pequea y lo que hay que hacer es introducir
un dedo a travs del orificio inguinal externo, palpar el orificio inguinal interno, ver si est
distendido y si se evidencia la hernia al toser el paciente.
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Hernias lumbares: El paciente consulta por bultomas a nivel lumbar. Suelen emerger del
tringulo de Petit (entre dorsal ancho, oblicuo mayor y cresta ilaca) y tringulo de Grynfelt.
No suelen tener trascendencia pero, a veces, aumenta y hay que operar.
Hernia citica: El paciente viene por bulto debajo de la nalga. Se producen por dos orificios
que hay debajo de los msculos glteos, por encima y por debajo del musculo
piramidal. Estos sacos van desplazndose y el bultoma acaba saliendo por debajo del pliegue de la
nalga.
Hernias perineales: Son poco frecuentes, ms en mujeres que en hombres. Hay que operarlas
siempre porque, al estar en el suelo plvico, el intestino suele introducirse y es fcil que se
estrangule.
140
Exploracin fsica ano-rectal: En cualquier paciente que consulta por los sntomas mencionados
anteriormente es imprescindible hacer un tacto rectal. Para hacerlo, se necesita:
Ambiente de privacidad: Se debe intentar que la zona de exploracin este en una zona no
expuesta.
Buena iluminacin para ver la lesin
Explicar al paciente en que consiste
Posiciones: Hay tres posiciones fundamentales:
- Genu-pectoral: Es la principal. Consiste en poner boca abajo al paciente hacia las rodillas y
con las caderas hacia arriba.
- Posicin lateral: Ofrece buena informacin en las mujeres. Consiste en la paciente acostada
en decbito lateral izquierdo, las rodillas y las caderas flexionadas hacia el pecho y sin contraer
los msculos.
- Posicin dorsal bimanual: Se utiliza en gineclogos para el tacto vaginal pero, para el tacto
rectal, ofrece poca informacin; slo se utiliza en pacientes debilitados.
Entidades en proctologa:
Hemorroides: Son muy frecuentes con la edad, partos y otras, es decir, con todas aquellas
situaciones que puedan aumentar la presin intraabdominal. Actualmente, son mucho ms
frecuentes con cambios en la dieta, estreimiento y obesidad. Son almohadillas submucosas que
salen del canal anal. Pueden ser externas (por fuera de la lnea pectinea) o internas (dentro de la
lnea pectnea). Hay varios grados:
- I: La congestin venosa no prolapsa a travs del canal anal.
- II: Prolapsan durante la defecacin pero al finalizar se reducen hacia dentro
- III: Prolapsan pero el paciente es capaz manualmente de reducir el prolapso.
- IV: No hay manera de reducir el prolapso.
Los sntomas suelen ser el sangrado, incomodidad cuando se prolapsan, manchan la ropa
interior, prurito, sensacin de ocupacin y mucho dolor cuando se trombosan (las
hemorroides internas no) que no responde bien a los analgsicos sistmicos y hay que
vaciar el cogulo. A veces, las hemorroides sangran mucho (rectorragia) pero esto es
realmente raro, lo normal es que sea un sangrado leve que no llega a producir anemia; si
el paciente viene con anemia crnica, hay que buscar otra causa (plipo, tumor colnico si est en
poblacin de riesgo).
141
Prolapso rectal: Suele ser intermitente. Puede ser de la mucosa del recto o de toda la
pared rectal. Se ve masa roscea saliendo a travs del ano, con crculos concntricos y el
orificio central. Si es recidivante, a veces hay lesiones ulcerosas en la mucosa.
Fisura anal: Es una herida en el canal anal vertical que, si es crnica, tiene un apndice
cutneo centinela y una papila hipertrfica a nivel de la lnea de entrada. Casi siempre
se produce en el margen posterior del canal anal (en mujeres puede ser en el anterior) y es
una de las entidades ms dolorosas; se ve al separar lo bordes del ano (no se hace el tacto
rectal). Si se ve claramente que es una fisura, hay que tratarla, aunque si se ve que
puede ser otra cosa, hay que hacer la exploracin pero bajo anestesia.
Sepsis perianal: Puede ser:
Aguda: Son los abscesos que pueden ser superficiales con signos inflamatorios
externos (dolor, calor y rubor) o profundos (perirrectales) sin traduccin inflamatoria en
zona perineal. Sin embargo, si el paciente viene con dolor en la zona perineal, con signos de
sepsis y sin signos inflamatorios externos, hay que hacer una prueba de imagen para ver si es
un absceso alto.
- Crnica: Es una fstula que es una comunicacin de la piel perineal con el canal anal
o menos frecuentemente con el recto. Tienen diferente complejidad dependiendo de
dnde est situado el trayecto. En general, cuanto ms alejado est el orificio externo
del canal anal, ms compleja es la fstula porque ms posibilidad tiene de que los
trayectos sean transesfinterianos o incluso supraesfinterianos. Lo que hay que hacer es
drenarlo.
Quiste pilonidal: Muy frecuentes, sobre todo en varones jvenes con abundante vello. Son
orificios quistulosos (uno o varios) en la zona intergltea, a veces con supuracin o
manchado crnico y otras veces con obstruccin de orificio externo y con absceso. Es
algo mucho ms complejo debido a inflamacin de las glndulas apocrinas, con
mltiples trayectos, zonas de induracin leosa, supuracin maloliente y se asocia a
mala higiene o depilacin excesiva pero no siempre. El tratamiento es complejo cuando
son muy extensas.
Condilomas acuminados: Son verrugas en la zona perianal. Es una ETS, ms frecuente
en homosexuales y bisexuales debido a transmisin del virus del papiloma humano y
son premalignas.
Lesiones premalignas o malignas: Algunas son la enfermedad de Bowen (carcinoma de
clulas escamosas intraepitelial) o carcinoma de clulas escamosas invasivo que se suele
mostrar como lesin indurada aplanada y con mucha frecuencia son casi asintomticos.
Otros son carcinomas basocelulares (lesiones planas con bordes indurados) o enfermedad
de Paget (carcinoma intraepitelial que es un adenocarcinoma y este, cuando se diagnostica, ya
suele ser tumor invasivo), carcinoma escamoso y melanoma amelanoctico. As, si vemos
lesin perianal sin trascendencia y, al tratarla, no evoluciona, es necesario biopsia para
tratar esa lesin.
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Historia de las suturas: Hay papiros egipcios donde ya se nombra las suturas de la herida. Luego,
Billroth fue el primero que se preocup por ver qu pasaba cuando se haca una sutura dentro
del organismo, fue el que puso en marcha las tcnicas de ciruga gstrica. Tambin est Lister y
otros.
Factores que contribuyen a fracaso en una anastomosis: Hay que preparar al paciente ya que hay
una serie de factores que contribuyen al fallo del proceso de cicatrizacin:
Frmacos: Los corticoides dificultan el proceso de cicatrizacin (hay que tenerlos en cuenta siendo
ms pulcros a la hora de hacer la anastomosis).
Enfermedades sistmicas: DM (tienen una alteracin de la vascularizacin ms distal),
quimiorradiacin, EII, malnutricin o hipoalbuminemia.
Por lo tanto, hay que evitar que haya falta de sangre y la sobreinfeccin de la zona.
143
Caractersticas de anastomosis: Para hacer una anastomosis intestinal, hay que hacer:
Seleccin de material de sutura: Hay diferentes tipos de hilos, agujas o grapas que
pueden ser reabsorbibles o no y, si son reabsorbibles, puede ser de forma precoz o
tarda. Tambin hay diferentes tipos de agujas ya que no es lo mismo tener que suturar
un vaso a suturar la pared intestinal.
Tipo de anastomosis: Se puede hacer de manera:
- Interrumpida: Se dan puntos aislados. Es ms segura, provoca menos isquemia y es ms
manejable.
- Continua: Consiste en entrar en un extremo, salir en el otro, entramos en el siguiente, salimos
en el otro y todo sin cortar el hilo de manera que solo se corta al final. Ms rpida y con un
cierre ms hermtico.
Cada una tiene sus ventajas e inconvenientes pero no existe evidencia de que una sea mejor que
otra. No obstante, se recomienda que sea decisin del cirujano.
Seleccin del plano de la anastomosis: Recordemos que hay dos capas fundamentales
estructurales a lo largo del tubo digestivo, excepto el esfago que no tiene serosa y es uno
de los rganos de mayor riesgo anastomtico. Por tanto, las anastomosis pueden ser:
- Dos planos: Se sutura por dentro la lmina propia y por fuera la serosa de forma
independiente. Es ms anatmico.
- Un plano: Se suturan las dos capas en conjunto. Al haber menos hilo, parece que se favorece
ms la cicatrizacin y tiene menos tasas de estenosis.
No existen evidencias importantes de cual es mejor pero se recomienda utilizar la de un plano
siempre y cuando el cirujano tenga ya una experiencia considerable.
Seleccin del mecanismo de sutura: Pueden ser:
- Manuales: Consiste en utilizar hilos
- Mecnicas: Se utilizan cada vez ms. Genera menos isquemia o mejor cicatrizacin, ms
rpida y permite hacer suturas en lugares a los que sera imposible acceder de forma manual.
Es ideal para anastomosis colo-rectales. Adems, el titanio tiene poca reaccin tisular.
Igual que con lo anterior, no hay evidencias de que una sea mejor que otra, aunque la mecnica es
ms rpida.
Anastomosis termino-terminal de asa delgada: Consiste en unir los dos extremos. Consiste en
marcar la lnea de reseccin, hacer una reseccin en cua y, luego, empalmar un extremo con el otro. Para
esto, hay que ser cuidadosos, ligar los vasos de la arcada de Riolano lo ms prximos a la lnea de
reseccin. Despus, se ponen pinzas de clampaje para evitar que el contenido de uno y otro lado se vierta
y se empieza a suturar. En este caso, es una sutura manual en dos planos, empezando por la cara
posterior y luego por la anterior. Finalmente, testamos encima y hay que ver que no fugue pero tambin
que puede pasar algo por la luz de la vscera.
144
Anastomosis latero-lateral de asa delgada: Igual que en la anterior, se han ligado los vasos en el
extremo de la zona de sutura, se ha clampado la luz intestinal y se hace la sutura empezando por la cara
posterior, cosiendo por detrs y luego por delante.
El hecho de usar una termino terminal o una latero lateral es porque, a veces, puede haber una
incongruencia entre los extremos porque uno est muy dilatado y otro muy estrecho (frecuente en una
hernia) de manera que los dos extremos no son del mismo calibre. Adems, se puede hacer una sutura
ms larga para proteger la de la estenosis como en la enfermedad de Kronh (el riesgo de estenosis por
reactivacin de la inflamacin es menor).
Resecciones del colon: En su caso, a diferencia del ID, donde hay aportacin vascular
continua, aqu es ms segmentaria. Esto obliga a hacer resecciones ms regladas. Las
anastomosis pueden ser:
Latero-lateral
Termino-lateral: El colon pone su cara lateral y el ID pone la cara terminal. De esta manera
tenemos una boca del mismo calibre.
Termino-terminal
Anastomosis con sutura mecnica: Es el futuro de la ciruga. Est de moda en ciruga laparoscopia y
robtica. Tiene mejor vascularizacin distal, reduce la manipulacin del tejido, menor reaccin inflamatoria,
luces anastomticas ms grandes y, adems, permiten menor vertido del contenido. Hay tres formas de
presentacin:
Sutura lineal: Consiste en que hay dos o tres filas de grapas a cada lado de una cuchilla.
Tiene una variante endoscpica que es ms larga. Se puede cortar desde fuera del intestino o
desde dentro. Evolucion mucho, fundamentalmente a la altura de grapas (tienen que ser
diferentes alturas dependiendo del grosor de la pared del rgano a anastomosar)
Sutura circular: Siempre para cortar desde dentro del intestino. Ha progresado en que es ms
ergonmica en su manejo.
En la anastomosis latero-lateral se vuelve a elegir la zona enferma, seccionamos con la sutura lineal (desde
fuera (permite que no haga falta clampar). Luego, se vuelve a disparar pero desde dentro del intestino de
manera que se va a formar un empalme.
En cuanto a la anastomosis termino terminal, se utiliza la sutura circular desde dentro de manera que las
grapas quedan dispuestas paralelamente a la luz intestinal.
Luego hay una serie de mtodos alternativos como anillos anastomticos biofragmentales que
resulto ser ineficaz, cianocrilato (pegamento que tiene una alta tasa de fugas), sutura magntica
(se introduce un imn y un elemento de acero especial de baja aleacin pero se qued en un modelo
experimental) y otras.
Complicaciones: Hay muchas complicaciones, de las cuales, algunas acaban en muerte. Puede ser una
filtracin de contenidos fecales, sepsis, infecciones de heridas, abscesos abdominales, hemorragias,
pseudobstruccin y obstruccin intestinal
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