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Introduccin a la ciruga

Expositivas y seminarios
(J)

2014/15

Contenido
Tema 1:Historia de la ciruga ............................................................................................................................................ 4
Tema 2: Introduccin a la ciruga (Patologa quirrgica) .................................................................................................. 8
Tema 3: Preparacin preoperatoria, valoracin del riesgo quirrgico y ciruga del anciano ......................................... 11
Tema 4: El acto operatorio (Principios de tcnica quirrgica) ........................................................................................ 18
Tema 5: Complicaciones quirrgicas .............................................................................................................................. 28
Tema 6: Biologa de la reparacin orgnica .................................................................................................................... 34
Tema 7: Herida ................................................................................................................................................................ 43
Tema 8: Supuracin ........................................................................................................................................................ 48
Tema 9: Infecciones necrotizantes(Artculo del eminente Dr. Canzos) ......................................................................... 51
Tema 10: Infecciones postoperatorias............................................................................................................................ 54
Tema 11: Prevencin de las infecciones del cirujano ..................................................................................................... 58
Tema 12: Hemorragia, hemostasia y perfusin en ciruga ............................................................................................. 60
Tema 13: Oncologa quirrgica ....................................................................................................................................... 68
Tema 14: Traumatismo ................................................................................................................................................... 75
Tema 15: Quemaduras.................................................................................................................................................... 79
Tema 16: Respuesta a la ciruga ...................................................................................................................................... 82
Tema 17: Monitorizacin ................................................................................................................................................ 86
Tema 18: Fluidoterapia y reposicin de la volemia ........................................................................................................ 89
Tema 19: Dolor agudo post-operatorio .......................................................................................................................... 93
Tema 20: Cuidados transoperatorios.............................................................................................................................. 99
Tema 21: Introduccin a trasplantes de rganos ......................................................................................................... 103
Tema 22: Ciruga plstica .............................................................................................................................................. 112
Tema 23: Cicatrizacin patolgica de las heridas ......................................................................................................... 116
Tema 24: Ciruga de la reconstruccin mamaria .......................................................................................................... 119
Tema 25: Quemaduras.................................................................................................................................................. 121
Seminario 1: Consentimiento informado en ciruga ..................................................................................................... 124
Seminario 2: Historia clnica .......................................................................................................................................... 126
Seminario 3: Comportamientos en quirfano y rea quirrgica .................................................................................. 128
Seminario 4: Investigacin quirrgica ........................................................................................................................... 129
Seminario 5: Curas de las heridas ................................................................................................................................. 131
Seminario 6: Semiologa de abdomen .......................................................................................................................... 135
Seminario 7: Semiologa de hernias y proctologa ........................................................................................................ 137
Seminario 8: Anastomosis intestinales ......................................................................................................................... 143
Seminario 9: Exploracin y semiologa del cuello (ya nos dieron apuntes de este tema) ............................................ 145

Tema 1:Historia de la ciruga


El cirujano es aquel mdico cuya labor teraputica se basa en el trabajo con las manos
(Kheir+ergon) y en la prolongacin de la mano, es decir, en instrumentos. A veces, se utiliza la
palabra operador (viene del latn operari) y significa trabajo a partir de las manos. En ingls, la palabra
cirujano recibe el nombre de surgeon y esta palabra no surgi hasta el siglo XIV/XV.
En el siglo XII, los hospitales eran de rdenes religiosas, el cuidado de los enfermos les perteneca;
esto ha sucedido hasta mediados del pasado siglo. En concreto, Santiago de Compostela tena el hospital
de los Reyes catlicos que ahora es un hotel.
En el siglo XIII, los cirujanos eran los llamados barberos-cirujanos, gente humilde que tena
buena habilidad con el cuchillo y la tijera. En esta poca, solo se atendan lesiones superficiales (heridas,
abscesos, fstulas, hemorroides, etc) en las ferias locales.
Ya en el siglo XV los cirujanos empiezan a llevar su atuendo tpico de pantaln corto con sus
tijeras y cuchillos. En este siglo, San Cosme y San Damin trasplantan una pierna de un negro a
un planco y se les considera los patrones de los transplantes.
Con el Renacimiento, en el siglo XVI, se va perfeccionando la figura del cirujano y ahora su
actividad se basa en amputaciones donde el mejor cirujano es el que amputa ms rpido. Luego, su
figura se va incorporando a las guerras, con gran repercusin para el avance de este campo de la medicina
ya que cambian las heridas. En el ao 1575, Ambroise Par es el que escribi el primer libro de
ciruga donde se ve que no se puede ser cirujano sin saber de anatoma.
En el siglo XVII, los cirujanos ya tienen ayudantes y, luego, en el siglo XVIII, lo que antes era
un arte personal, va a cambiar radicalmente con la figura de Jonh Hunter (1728-1793) que es un
britnico que naci cerca de Glasgow y convirti la ciruga en una ciencia. Era un mal estudiante pero
con un gran inters por observar la naturaleza y una enorme inteligencia. Fue, para muchos, una figura
imponente y el cientfico quirrgico ms importante. En anatoma y en fisiopatologa, sent las
bases de la ciruga; cada lesin y cada herida era un experimento para l. Este hombre pensaba que
un cirujano no poda ser un salvaje con las manos (deca que no se haga una ciruga a otra persona
si no se atreve a hacrsela a uno mismo), haba que tener cuidado y todo procedimiento tena que
estar basado en hechos. Hunter fue un intelectual brillante, un innovador de ideas que
consigui hostilidad de sus contemporneos. De hecho, James Paget deca que Hunter hizo ms que
nadie por los cirujanos para convertirlos en seores. Todo esto que decimos de Hunter es porque hizo
estudios sobre shock, inflamacin, supuracin, heridas por arma, ligaduras y reseccin de
aneurismas, circulacin colateral, flujo linftico, desarrollo de los huesos y suplemento
sanguneo en la placenta. Adems, escribi un tratado sobre sangre, inflamacin y heridas de
arma. Luego, tambin escribe la historia natural de la dentadura humana y, por ltimo, un
tratado sobre las enfermedades venreas (el padeci y se cur de una, de ah su tratado).

sfilis

Con todo esto, en el siglo XVIII, todava se sujetaba al enfermo para amputar porque an no
haba anestesia. La novedad estaba en que se comenz a colocar un torniquete (descubrieron que no
se poda perder sangre). En Santiago de Compostela, Pedro Gmez de Bedoya es el primer catedrtico en
ciruga.
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Luego, continuamos en el siglo XIX, donde la ciruga avanza muchsimo. Durante este siglo, el
cirujano Larrey trata a Napolen y a su ejrcito haciendo grandes avances y Dupuytren muestra que se
pueden operar las cataratas (se lo hizo a Carlos X), lo que signific la plena incorporacin de la
mentalidad antomo-clnica en la ciruga. Otra figura importante es gineclogo Semmelweis, el cual
nace en Hungra y, en 1848, en Viena, sugiere que los materiales con los que operan los hombres
estn contaminados mientras que, los de las enfermeras, no tanto porque se lavan las manos y esto
influye en la mortalidad. Por esto, propone el lavado de manos pero, sin embargo, esta tcnica, aunque
revolucionaria, es olvidada con el tiempo por la creencia entre sus colegas de que era un trabajo
muy laborioso sin grandes beneficios. Luego, en el ao 1855, Pasteur (qumico) descubre la
fermentacin lctica (es causada por microorganismos que se transmiten por el aire) y, a partir de sus
trabajos, Joseph Lister introduce la tcnica antisptica en 1867 mediante la analoga entre la
suturacin y la fermentacin de manera que ahora ya se puede entrar en la cavidad abdominal,
trax, crneo y otras sin un riesgo tan elevado de infeccin. Lister nos dice que debemos ser

capaces de ver con los ojos del cerebro los fermentos spticos, con la misma pregunta que nuestros ojos
ven los insectos.
Por lo tanto, con todos estos acontecimientos y con la entrada de la anestesia (1846), se puede
llegar a la conclusin de que los grandes avances de la ciencia surgen con la asociacin de las
diferentes ciencias.
Ms tarde, en 1875, Gross ya utiliza anestesia, estudiantes y una tcnica. En Pars, el profesor
Pean (introductor de la pinza de Pean) sigue la misma pauta. Una figura importante es la de Bilrroth
quien desarroll toda la ciruga gstrica y ya utilizaba batas. Bilrroth estuvo en Berln y, en Viena,
es donde hace los grandes desarrollos de la ciruga gstrica. Otra figura es la de Theodor Kocher
(inventor de la pinza de Kocher) que estudi en la universidad de Berna y fue un magnfico estudiante.
Este suizo conoci a Paget, Lister y Wells y gan el Premio Nobel de Medicina en 1909 por el
desarrollo de la tcnica de la ciruga tiroidea y de su fisiopatologa y el manejo de las
enfermedades tiroideas. Era lo que en USA denominan un cirujano acadmico.
Por otro lado, Halsted era un cirujano pensador que estudia la fisiopatologa y representa la
gran figura de la ciruga en Norteamrica en ese momento. Para l, el trabajo quirrgico era
un trabajo en equipo (anestesia, estudiantes y enfermeras entre las que siempre se encontraba su novia
cuando l mismo operaba). En esta poca, todos los que integran el equipo quirrgico ya estn
con gorro pero an sin guantes. Halsted nace en Nueva York en 1952 y, con 26 aos, viaja por Europa
para ver a todos los ilustres cirujanos y mejorar sus conocimientos. Una de sus ideas es que no haba
que dormir completamente a la gente para operar e intenta probarlo con el uso de cocana
mediante anestesia local pero acab convirtindose en cocainmano y, cuando se recuper 4 aos
despus, se reincorpor y aport tcnicas en ciruga de hernia, mama (mastectoma radical) pero,
sobre todo, incorpor el uso de guantes en el acto quirrgico. Esto lo hizo gracias a su novia que
los utiliz para protegerse de una dermatitis provocada por el lavado de manos intenso antes de
cada operacin y, al final, se descubri que eran un buen mtodo antisptico por lo que su uso se
extendi. Por ltimo, Halsted tambin introdujo los principios Halstedianos, los cuales eran como
unos principios estndar que valan para todos los cirujanos:
No dejar cuerpos extraos en heridas
No dejar suturas a tensin
No dejar hematomas
No dejar espacios muertos
Uso de los planos (distinguir fascia, msculo, piel y tejido celular subcutneo): Por ejemplo, si
tratamos msculo, hay que aproximar mediante la tensin de la sutura.

Halsted, con toda su investigacin, se da cuenta de que con anestesia y antisepsia se


desarrollar la ciruga y propone realizar y probar las tcnicas en animales (perros y luego
cerdos) previamente a la operacin. As, desarrolla los principios fundamentales de la ciruga
experimental e investigacin quirrgica. Ahora mismo, muchos hospitales de U.S.A tienen un
laboratorio para probar las tcnicas para la ciruga con estos modelos animales. Otra cosa importante
que introdujo Halsted fue el sistema de residencia en ciruga para poder dividir los estudiantes
segn el nivel de conocimientos que posean.

En 1900 la ciruga se expande. Se crean una gran cantidad de nuevas tcnicas y material
quirrgico y, se crea la ISS (International Society of Surgery) en 1902, convocando en 1905 el
primer congreso en Europa mientras que, en Amrica, llegara una asociacin semejante en
1913. Algunos de los cirujanos americanos ms prestigiosos del momento son F. Moore (aport
la alimentacin artificial va IV), Blalock y J. Rhoads. En Santiago, destacan el doctor Baltar y el doctor
Puente Castro (trajo el bistur elctrico a Santiago).
Hoy en da ya se ha pasado a quirfanos normales o a los de flujo laminar (muy aislados, con
gran antisepsia pero muy caros) para ciruga ortopdica ya que para ciruga general no vale porque la
contaminacin proviene fundamentalmente del intestino. Lo importante es saber qu hay que usar y
cmo.

Ciruga robtica: En la actualidad estamos en la poca de la ciruga robtica y hemos llegado


aqu por una revolucin tcnica en 1987 en Francia. Es producto de un trabajo en equipo donde
la consecucin ms valiosa es la ciruga laparoscpica o ciruga mnimamente invasiva (se hizo una
colecistectoma) que consiste en introducir diversos utensilios a travs de una pequea incisin,
sustituyendo a la mano del cirujano. Para ello, es necesario insuflar gas (CO2) al paciente
(hasta presin de 12-13 mmHg) para distender el abdomen y es lo que permite operar. Luego, se
introduce una cmara que multiplica por tres la visin para poder guiarse dentro del mismo a
travs de una pantalla de televisin. Con esto, lo que cambia respecto a la va laparotmica es que
se utiliza otra va con una incisin pequea donde el enfermo prcticamente no se entera porque el
sistema inmunitario casi no se activa. Esto supone un avance muy importante ya que cubre todas las reas
de la ciruga.

La idea de la ciruga robtica era un sueo en el pensamiento de los cirujanos y, a finales del
siglo XX, se consigui. Satava deca en 1988 que la ciruga laparoscpica era una ciruga de transicin
entre la ciruga laparotmica y la ciruga robtica. Actualmente, se estn desarrollando robots (Da
Vinci, Zeus y otros), de los cuales el ms importante es el Da Vinci robot con unos brazos y una consola.
Esta estructura permite que los grados de movimiento tengan una amplitud de 360 (en la
laparoscopia hay 70) imitando a la mueca humana, hay una visin en 3D y sigue funcionando
con plena precisin el tiempo que sea necesario, es decir, no se cansa (en la laparoscopia hay que
contar con el cansancio muscular del cirujano a medida que pasan las horas). Estos robots se exponen
todos los aos en unos congresos en octubre en solo tres sitios de Norteamrica, su precio y su
mantenimiento son muy altos y, en ellos, vemos al cirujano por un lado y al enfermo por el otro.

Como antes mencionamos, Satava es uno de los pioneros en la ciberciruga que incluye la
teleciruga, telemanipulacin, teleenseanza y telediagnstico.

Teleciruga: Uno de los trminos nuevos en la ciberciruga es la teleciruga, cuyas caractersticas son:
Nueva capacidad de diagnstico
Nueva manera de curar
Nueva manera de entrenar
Nueva manera de ensear
Todas las novedades las produce Amrica pero, en el caso de la teleciruga, fue Europa por medio de
Jacques Merescaux, quien cre un robot propio en Estrasburgo al cual llam Zeus. El 11 de
septiembre de 2001, fue a New York y, con la ayuda de un equipo, oper desde Manhattan a
una mujer de 68 aos en Estrasburgo y le sac la vescula (se llama operacin de Lindgberg porque
fue el primero en cruzar el atlntico). La operacin sali bien y demostr que la teleciruga es una
realidad. Despus de esto, los americanos crearon unos premios (Computerworlds Honors Program) y se
los dieron a Merescaux.

Tema 2: Introduccin a la ciruga (Patologa quirrgica)


Vamos a dar patologa quirrgica que consiste en el tratado de la enfermedad pero a travs de las
manos. La ciruga es la rama de la medicina que utiliza la mano o su prolongacin (instrumentos
quirrgicos) para conseguir la salud y curar la enfermedad. Es la actividad mdico-social que tiene
como objetivo dar salud mediante operaciones realizadas con la mano.
En la medicina, el arte de curar tiene dos grandes brazos que son la medicina interna y la
ciruga. Ambas tienen la misma epidemiologa, fisiologa clnica y diagnstico pero se
diferencian en la forma de curar ya que los cirujanos utilizan la mano y los internos utilizan
frmacos. En relacin a esto, los cirujanos son cada vez ms internistas y viceversa. Adems de esto,
los cirujanos tienen que saber de pre y post-operatorio ya que para ir a un quirfano y poder
salir de l hay que estar sumamente preparado. El post-operatorio es importante porque en ciruga
se hace un trauma controlado y hay que saber lo que le puede pasar a un enfermo (morbilidad y
mortalidad).

Finalidades del acto quirrgico: Son las siguientes:


Pretensin curativa: El 90% de los actos quirrgicos tienen esta finalidad (cncer de colon,
estmago, etc).
Pretensin paliativa: El 2-3% de los actos quirrgicos tienen esta finalidad. Esta pretensin
consiste en dar soluciones para la buena evolucin del paciente como, por ejemplo, en el
cncer de estmago donde operamos y hacemos un by-pass del estmago con el yeyuno para que
el paciente pueda seguir comiendo.
Pretensin profilctica: El 2-3% de los actos quirrgicos tienen esta finalidad. Por ejemplo, en
la poliposis familiar, los pacientes tienen ms de 100 plipos en el colon y, para
prevenir la neoplasia maligna, se realiza una colectoma total.
Pretensin diagnstica: El 2-3% de los actos quirrgicos tiene esta finalidad. Una patologa
que sugiere una causa y, al abrir, se ve que la causa es otra.

Quirfano: Es el lugar de trabajo de los cirujanos. En este lugar es donde ocurren todos los problemas
(dolor, traumatismo, infeccin, shock y otros).

Nuevas tcnicas quirrgicas: Los cirujanos, generalmente, operaban encima de una mesa y abran.
Desde 1990, lo anterior se realiza con una pantalla. Hoy en da, la mayora de las operaciones son
por va laparoscpica (menos dolor, ms control, menos complicaciones y el paciente podr ser dado de
alta en 24-48 h).
Hay otro tipo de ciruga pero que se ha estancado y es el NOTES que es una ciruga por orificios
naturales (vagina, recto, boca y otros) desde donde se sacan cosas. Sin embargo, su estancamiento se
debe a que no se encuentran los instrumentos que posibiliten una rotacin tan precisa que no
se realice trauma alguno al paciente.
Por ltimo, est la ciruga robtica, de la que ya hablamos en la historia de la ciruga. Como dijimos, su
prctica empez a finales del siglo XX y sus beneficios son que el robot no se cansa, no
tiembla y el cirujano mueve todo sentado. Este robot mejora le ciruga digestiva pero no mucho, su
mayor eficacia est en ciruga urolgica porque son capaces de seguir los nervios en la prstata y en la
vejiga.
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Tipos de ciruga:
Ciruga menor ambulatoria: Un 30% de los pacientes se operan con anestesia local y se
van para su casa.
Ciruga mayor ambulatoria: Es una ciruga ms importante (hernia, vescula, tumores
locales y otros) y constituye el 60% de los pacientes que se operan. El paciente ingresa a las 8,
se opera con anestesia (local, epidural o general) y se va a las 6 de la tarde.
Ciruga de corta estancia: Son pacientes que pasan una noche en el hospital. Esta ciruga
es superponible a la ciruga mayor ambulatoria pero con distinta filosofa ya que una noche en el
hospital cambia completamente la filosofa y nos permite operar a pacientes un poco ms
difciles.

Clasificacin de los gestos quirrgicos:


Seccin de tejidos y separacin: Tiene varios gestos que siguen un orden:
- Incisin: Se conoce como diresis. Es lo primero que se hace y se realiza con la ayuda del
bistur. Se nombra con el sufijo toma (Ej. laparotoma, toracotoma, cervicotoma,
craneotoma, artrotoma)
- Diseccin: Se puede disecar con el dedo ndice (diseccin roma) si los tejidos son fciles
y no tienen adherencia o con tijeras (diseccin cortante) un tumor.
- Extirpacin: Es la exresis y su sufijo es la ectoma (Esofagectoma, gastrectoma,
yeyunestoma, colectoma, colecistectoma).
- Apertura de cavidades: A veces, las cavidades se abren (la ms frecuente es el colon
donde se hace un ano contra natura) y se comunican con el exterior. Cuando se hace este
procedimiento, nos referimos a l con el sufijo ostoma. Se intentan hacer las menos posibles.
- Drenaje: A veces el tubo que se abre no se puede comunicar con el exterior y se
conecta con un saco, lo que se conoce como drenaje. Hay varios tipos de drenaje.
Unin de los tejidos y cicatrizacin: Tiene las siguientes tcnicas:
- Sutura (sinresis): Se cierra la piel manualmente, aunque, a veces, se hace
mecnicamente (grapas). Pueden ser reabsorbibles o no reabsorbibles. Los puntos
siempre se hacen igual, es decir, se dan puntos, se controlan y se hacen los nudos.
- Unin de cavidades: Se conoce con el nombre de anastomosis. Es manual o mecnica.
Los instrumentos que se utilizan para realizar estas tcnicas son las agujas, los hilos, la
grapadora y la mquina de ciruga (Stapler sobre todo para anastomosis).
Hemostasia: Se hace sangrar al paciente y esto hay que controlarlo muy bien. El cirujano ms
eficaz es el que consigue que el paciente pierda la menor sangre posible. En relacin con
el sangrado, es muy importante la compresin; siempre hay que comprimir. Otras tcnicas son:
- Pinzamiento con pinzas hemostticas: Los vasos se unen y se ligan para evitar que el
paciente sangre.
- Coagulacin trmica con bistur elctrico: Al abrir los vasos, se van quemando, lo
que impide el sangrado. Antes solo controlaba calibres pequeos pero, hoy en da,
ya vale para arterias. Gracias a esto, podramos abrir una barriga de arriba abajo sin
necesidad de ligar un solo vaso.
- Otros: Argn (en ciruga heptica), lser (en trasplante heptico), Cussan (en
neurociruga).

Exploracin operatoria: Se realiza:


- Separacin de rganos
- Radiologa preoperatoria
- Ecografa: Sirve para ver metstasis hepticas
- Manometra: Hoy no se utiliza.
- Endoscopia: Se utiliza bastante. El endoscopio permite ver en donde se localiza un
sangrado interno.
- Biopsia operatoria: Se les envan muestras a los patlogos para saber si es benigno o
maligno ya que el tratamiento es diferente.
Ciruga endoscpica: Son la:
- Laparoscopia: Representa el 70% de la ciruga general. Consiste en hacer un orificio en
el ombligo, introducir una cmara conectada a un televisor y observar las
estructuras. Luego, introducimos un troquel y distendemos el abdomen con un
neumoperitoneo. Esto nos permite hacer colectomas, gastrectomas, etc.
- Toracoscopia: Consiste en la introduccin de un tubo a travs de las costillas. Antes
se abran los trax de arriba abajo (toracotoma) y eso generaba mucho dolor post-operatorio.
- Artroscopia: Se abre la cavidad, se mete una cmara y se extirpa. Lo usan los traumatlogos
(Ej. extirpacin de meniscos, ligamentos, etc)
- Otras cavidades: Se intent en tiroides y en axila pero son muy complicadas. Las
importantes son las anteriores.

Condiciones del cirujano para el acto quirrgico: Para ser cirujano, hay que conocer:
Anatoma: Es muy importante conocer el desarrollo embriolgico para entender las anomalas
congnitas ms frecuentes (Ej. situs inversos). Tambin, es imprescindible conocer toda la
anatoma de los vasos, los msculos, los rganos, etc. La anatoma de los cirujanos
generales es sencilla pero la de los traumatlogos es muy diferente a la de los anatmicos.
Fisiologa: Muchos aos se haca la ciruga de la lcera seccionando los nervios vagos y en la
obesidad no se va directamente a la grasa, sino que se hace una anastomosis entre el estmago y
la parte distal del yeyuno o se mete un baln en el estmago o se empequeece.
Semiologa: Hay que conocer los sntomas y signos y es fundamental tener una mnima
historia clnica (no se puede operar a un paciente sin una mnima historia). Adems, tambin se
realiza una exploracin y diagnstico.
Patologa: Hay que saber de la patologa macroscpica (ver un tumor y saber lo que es y saber
detectar con el dedo ndice si es benigno o maligno) y microscpica (anatoma patolgica de los
tumores).
Respuesta biolgica de los pacientes a la agresin: Hay que conocer la inmunidad (cada
paciente responde diferente), el dolor (es inherente a la ciruga), el control de la infeccin y el
pre/post-operatorio.
Complicaciones: Los cirujanos viven con dos palabras:
- Mortalidad: Son los pacientes que se mueren en los 30 das despus de una operacin.
- Morbilidad: Es todo lo que le ocurre al paciente en los 30 das posteriores a la operacin
(Infeccin, fstulas y otras).
Indicacin quirrgica-criterio: Es muy importante el cirujano que indica lo que hay que
hacer. Hay que saber analizar los pros y los contras de realizar la ciruga.
Tcnicas quirrgicas: Hay que usar la ms adecuada para la enfermedad, basndose en la
evidencia (una vez que se hace eso, hay que hacer la que mejor hace y la que ms haya hecho).
En conclusin, la ciruga es el saber hacer MANUAL, apoyado siempre en los profundos
conocimientos cientficos y mdicos y con las posibilidades del pre y post-operatorio.

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Tema 3: Preparacin preoperatoria, valoracin del


riesgo quirrgico y ciruga del anciano
Cuando tenemos a un paciente operable, tenemos que plantearnos una serie de cosas:
1. Determinar la necesidad de la operacin: Hay que establecer una balanza entre beneficios y
perjuicios. Esto lo hacemos mediante una:
- Revisin de la historia clnica y pruebas complementarias: La historia clnica es vital;
ningn paciente puede ser operado sin una mnima historia clnica. Esta tiene que:
Recoger toda la informacin que se pueda
Archivar la informacin para su consulta
Servir para aprender tanto mdicos como estudiantes
Ser clara, completa y exacta.
El contenido de la historia clnica tiene que tener:
Antecedentes: Son muy importantes, aunque en ciruga se resumen mucho ms.
Entre ellos, estn:
Hbitos txicos: Son el consumo de alcohol (es muy importante sobre
todo para la ciruga mayor), tabaco o drogas.
Alergias (Ej. Ltex, antibiticos y otros), HTA, diabetes (es vital porque
supone peor cicatrizacin), transfusiones (cada vez se hacen menos), otras
enfermedades.
Enfermedades e intervenciones previas
Medicacin: Hay que saber que toman los pacientes ya que la operacin
puede ser contraria a lo que toma el paciente (Ej. Anticoagulantes)
Historia menstrual, de embarazos, partos y anticonceptivos (algunos
dan lugar a angiomas)
Antecedentes familiares: Por la posibilidad de transmisin de, por ejemplo,
la poliposis familiar o algn tipo de cncer de colon y recto (sndrome
de Lynch) que se repite en una familia.
Anamnesis: Hay que recoger cuando empez la enfermedad, cmo empez,
cmo es y cunto tiempo tiene.
Exploracin fsica: En ciruga es ms fcil, se hace muy bien la semiologa. Se hace
mucho diagnstico con slo tocar al paciente.
- Valoracin de la necesidad de otras pruebas: No siempre entra todo en un electro,
analtica y Rx. A veces hay que pedir otras pruebas y hay que ver si son necesarias.
- Informar al enfermo de opciones teraputicas y quirrgicas: Siempre hay que informar
de cuantos das va a estar ingresado, de la operacin, de las complicaciones e incluso del
porcentaje de mortalidad y morbilidad.
- El objetivo es que el enfermo comprenda bien: Es muy importante, aunque la gente
escucha lo que quiere or.
- Hay que mantener buena comunicacin con enfermo y familia: Por lo general, la
familia entiende y el enfermo tambin. Es imprescindible obtener el consentimiento informado
tanto para la ciruga como para la anestesia ya que no se puede operar a nadie sin l.

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2. Preparacin preoperatoria: Hay que hacerla siempre. Lo peor que puede hacer un cirujano es
operar a alguien que no est en condiciones de ser operado. Los pasos para la misma son:
Identificar la co-morbilidad con impacto en evolucin postoperatoria: Se realizan
una serie de pruebas:
Hemoglobina y glucosa: Nos permite saber si hay anemia o no o si hay diabetes.
Urea, creatinina, Na+ y K+: Permiten valorar la funcin renal.
Coagulacin: Muchos pacientes estn anticoagulados de manera que cuando se
operan hay que prepararlos.
Test de gestacin: Se hace en caso de duda a mujeres jvenes. No se suele operar a
pacientes embarazadas.
Diagnstico por imagen:
RX trax: Se hace obligatoriamente para el anestesista, aunque no haga
falta ya que est dentro del protocolo.
ECG: Es muy importante en ciruga digestiva. Se hace en cualquier dolor de
barriga.
Endoscopia y biopsia: Es vital para el tubo digestivo. La endoscopia
digestiva consiste en meter un tubo por la boca (endoscopia digestiva alta) o el
recto (endoscopia digestiva baja) con una cmara. Adems, siempre que se
ve una masa sospechosa se hace una biopsia para ver qu es y
estadiarlo segn:
o T: Se mide el tamao del tumor.
o N: Si afecta a los ndulos/ganglios.
o M: Si tiene metstasis.
Esto nos permite saber el estado, lo que nos dice si un tumor es operable o no.
Rx con contraste de bario: Cada vez se hace menos (Ej. colon, estmago,
esfago), aunque depende del grupo ya que tiene su valor porque te dice
dnde est la lesin.
TAC, RM y PET: La sensibilidad y especificidad de ambas es igual. Su uso
depende del grupo.
Otras pruebas
Biopsia quirrgica: Se hace muchas veces cuando hay dudas sobre el diagnstico
despus de la ciruga.
- Preparacin preoperatoria general: Lo primero que hacemos es lo que vimos antes
de una evaluacin general y analtica. Luego, ya hacemos:
Estudio respiratorio (preparacin preoperatoria pulmonar): Hay que valorar:
Factores de riesgo: Pacientes mayores de 60 (hay que hacerles placa de
trax y espirometra para ver la enfermedad pulmonar previa), tabaco (es un
factor de riesgo), FEV1 menor de 0,8 L o menor al 30%.
Prevencin: Hay que evitar tabaco (1 mes sin fumar), dar
broncodilatadores a EPOC, antibiticos si
hay infeccin previa,
corticoides en el asma, analgesia epidural (es mejor hacerla si se puede
ya que la AG tiene ms complicaciones para ellos) y fisioterapia respiratoria
(se hace antes y despus y siempre hay un neumlogo encargado).

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Valoracin del hgado (preparacin preoperatoria del hgado): Hay que ver signos
de hepatopata, pruebas funcionales hepticas (el paciente con hepatopata es
un mal paciente para anastomosis), coagulacin (est alterada en hepatpatas) y
serologa hepatitis viral para evitar contagios. En la clasificacin de Child
Pugh, se clasifica a los pacientes hepticos en Child A (de 5-6 puntos, puede
operarse casi de todo), Child B (de 7-9 puntos, tambin puede operarse) y Child C
(de 10-15 puntos, solo sirve para trasplante heptico) segn la presencia de ascitis,
niveles de bilirrubina, albmina, protrombina, INR y encefalopata.

Estudio endocrino (preparacin preoperatoria endocrina): Se valora:


Diabetes: Tiene muchas complicaciones (infeccin, fstulas, peor
cicatrizacin). En ellos, hay que hacer control preoperatorio de glucemia,
tener insulina rpida en preoperatorio e intraoperatorio e identificar
complicaciones de diabetes (retinopatas, abscesos y edemas)
Hipertiroidismo: No es muy frecuente operar un hipertiroideo; antes hay que
conseguir estado eutiroideo y mantener antitiroideos y -bloqueantes.
Corticoides: Son muy frecuentes los pacientes con corticoides. Estos
retardan la cicatrizacin y hay que saberlo. Cuando se opera a un
paciente que toma corticoides > 5mg prednisona/da > 2 semanas
hay riesgo de respuesta inadecuada a stress y hay que seguir dando
corticoides:
o Ciruga menor: 25 mg de hidrocortisona
o Ciruga mediana: 50-75 mg de hidrocortisona
o Ciruga mayor: 100-150 mg de hidrocortisona durante 2-3 das.
Por ltimo, hay que conocer el feocromocitoma que tiene que ser tratado
antes (bloqueo alfa-adrenrgico y beta adrenrgico) para poder operar a la
persona.
Estudio cardiovascular (preparacin preoperatoria hematolgica y cardiovascular):
Muchos pacientes tienen anemia (hay que tratarla antes de operar),
coagulopatas o estn tomando medicacin (antiagregantes, AINEs,
anticoagulantes). Todo esto es muy importante para la ciruga y el objetivo es
conseguir un INR menor de 1,5.
*Indicacin de transfusiones sanguneas: Se hacen en hemorragias masivas,
anemia crnica (con Hb<7 g/dL, hematocrito<21%), enfermedad coronaria o
EPOC con Hb < 10 g/dL (hay que conseguir un hematocrito=35-45%) o un joven
sano con gran prdida previsible.

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Estudio nutricional: La mejor alimentacin es la enteral pero hay pacientes


que no pueden comer (Ej. Cncer de esfago) y hay que hacerla parenteral. Hay
que identificar la prdida del 10% del peso en 6 meses o un 5% en un mes,
la caquexia y edemas. Los marcadores son albmina, pre-albmina y
transferrina. Cuando se detecta malnutricin se da NPT preoperatoria y soporte
nutricional post-operatorio (enteral o parenteral) hasta que el paciente pueda
comer (si no puede se prolonga 5-10 das)
Estudio del rin
Hidratacin
Profilaxis de TEP: Hay que valorar factores de riesgo (edad>50 aos, obesidad,
tipo de ciruga, cncer, varices en MMII, cardiopata, TEP previo, catteres centrales,
gestacin, estrgenos) y prevenir (movilizacin precoz, medias elsticas, compresin
neumtica intermitente y, sobre todo, heparina de bajo peso molecular va
subcutnea)
Profilaxis antibitica: Es muy importante en ciruga para disminuir las infecciones.
Hay 4 tipos de ciruga:
Ciruga limpia: Aquella en que no hay apertura de cavidades (Ej. Hernia
inguinal) por lo que no se necesita profilaxis, aunque se da en prtesis y
pacientes de riesgo (ciruga>2h). Estas son operaciones en pacientes
jvenes y no estn relacionadas con el aparato digestivo, respiratorio
o urinario, no hay trauma ni inflamacin, ni violacin quirrgica.
Ciruga limpia-contaminada: Es aquella que se da en aparato digestivo
(Ej. Estomago o intestino), respiratorio y gnito-urinario. Se da una dosis
nica de antibiticos antes de la incisin y se repiten dosis a las 3h (operacin
abdominal).
Ciruga contaminada: Es cualquier ciruga donde hay una infeccin (Ej.
colecistitis aguda o apendicitis) o una contaminacin (Ej. Trauma u
operaciones del TGI).En ella se hace una grave violacin tcnica quirrgica que
incluye preparacin del colon, aerobios y anaerobios y no ms de 24 h.
Ciruga sucia: Es en la que se produce un drenaje pus, una infeccion,
tejidos desvitalizados y cuerpos extraos o una perforacin
(contaminacin fecal). Cuando esto sucede, hay que hacer un tratamiento.
En todas se hace profilaxis, excepto en la limpia aunque tambin se hace.
Situacin psicolgica
Cuando llega un paciente a operarse, el da anterior, debe darse un bao o una ducha
con antisptico, debe hacerse una reserva de sangre cruzada (en el 90% de los casos
no es necesaria), una preparacin digestiva (limpieza de colon con enemas y ayuno de 6-8
horas para intubacin), una profilaxis para tromboembolismos (con heparinas de bajo
peso en pacientes a partir de 40-50 aos) y antibitica (dar antibitico para evitar la
infeccin post-operatoria.
Por lo tanto, en la preparacin hay que dar las rdenes correctas para que el
paciente vaya a la cama lo mejor posible, revisar la medicacin (que no tome AINES
durante 1-3 das, ni antiagregantes durante 7-10 das) y siempre tener el consentimiento
informado.

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3. Valoracin del riesgo quirrgico: En los ltimos aos, ha disminuido de una forma clara la
mortalidad y la morbilidad y, por tanto, el riesgo quirrgico. Las razones de esta mejora son:
- Mejor conocimiento de los enfermos antes de operarse (preparacin preoperatoria)
- Los cuidados generales: Los anestesistas han mejorado sus medicamentos y el tiempo de
exposicin a los pacientes.
- Cuidados durante la operacin: Enfermera, quirfano, calentamiento, medidas para no
perder fro, etc.
- Mejora de la tcnica quirrgica: Cada vez hay ms aparatos y mejores medios para
operar.
El riesgo quirrgico se entiende como la posibilidad de obtener resultados adversos de
enfermedad y/o muerte en relacin con la ciruga y/o la anestesia. Para hacer una
evaluacin del riesgo quirrgico correcta es necesario tener en cuenta unos beneficios para el
paciente. Hay tres tipos de riesgo quirrgico:
- Pacientes de poco riesgo o buen pronstico: Son pacientes jvenes, en buenas
condiciones y sin patologa maligna.
- Pacientes de riesgo intermedio o peligro: Son pacientes >60 aos, con patologas
agudas, con morbilidad aunque sean jvenes, diabticos y otros, es decir, una serie de
parmetros que no nos permiten estar 100% seguros.
- Pacientes gran peligro o mal pronstico: Son pacientes con cnceres avanzados,
mayores, diabticos, esclerticos, obesos con gran peligro.
Para valorar el riesgo quirrgico del paciente, hacemos historia clnica clara, exploracin profunda y
entera, analtica, EKG, placa de trax, consulta pre-anestsica, Rx simple o, si hace falta, TAC, PET,
etc. Una vez que tenemos al paciente estudiado, vamos a decidir la intervencin quirrgica y
valoramos los posibles problemas y complicaciones que pueden surgir. Hoy es importantsimo
hablar con los pacientes y la familia y decirles que puede pasar. Los factores de los que depende el
riesgo quirrgico y que van a determinar si se hace la operacin son:
- Factores derivados del paciente: Son:
Edad: En principio, no deba ser complicacin de la ciruga pero suele ir asociada a la
co-morbilidad (diabetes, HTA, cncer, obesidad y otras).
Obesidad: Los pacientes obesos son un problema porque, adems, son hipertensos,
diabticos, etc. Son muy complicados de operar.
Enfermedades cardacas: Dentro de ellas, sobre todo las coagulopatas.
Enfermedad pulmonar: Fumadores, bronquticos crnicos y silicticos son pacientes
ms complicados.
Enfermos renales: Pacientes con insuficiencia renal que estn en dilisis o no.
Diabticos: Se infectan con mucha ms facilidad, toleran peor las anastomosis, tienen
ms dehiscencias y tardan ms en curar.
Hepatpatas (cirrticos, hepatitis crnicas): Su riesgo es mayor.
Desnutricin: Pacientes con albmina baja, protenas bajas, caqucticos que no
pueden comer, que vomitan, etc. Todos estos son pacientes con riesgo.
Corticoides: Cada vez hay ms pacientes jvenes tratados con corticoides. Esto es un
problema porque si se operan hay riesgo de isquemia porque los corticoides retrasan el
proceso de cicatrizacin.
- Factores derivados de la enfermedad:
Cncer: Su riesgo no es muy grande; se curan muchos cnceres.
Inflamacin e infeccin

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Factores derivados del proceso quirrgico:


De la intervencin u operacin:
Ciruga urgente/programada: El paciente agudo, mayor, perforado, con
oclusiones intestinales, es un paciente complicado mientras que la ciruga
programada, a priori, tiene menor riesgo.
Tipo de abordaje y de incisin: Se ha cambiado a incisin transversa
(menos dolor) y ciruga laparoscpica, lo que disminuye el riesgo
(morbilidad/mortalidad).
Reseccional/funcional: La ciruga funcional (fisiolgica) tiene menos
complicaciones que la del abordaje quirrgico de las estructuras.
Duracin: A mayor duracin hay, ms riesgo ya que aumenta el cansancio, se
pierden ms lquidos, baja la temperatura y otras.
Ciruga benigna: Tiene poco riesgo.
Del cirujano: Los neurocirujanos son los que tienen mayor mortalidad <10%, luego la
ciruga torcica <9% y luego la abdominal <8%, trauma <5%.
De la anestesia o anestesista: En relacin con la anestesia, hay que tener en
cuenta la valoracin de la ASA que tambin usan los cirujanos:
I: Es un paciente normal con mortalidad del 0%.
II: Es un buen paciente. Tiene una enfermedad sistmica leve pero se
controla bien (Ej. Amigdalitis)
III: Paciente con enfermedad sistmica grave no incapacitante. Aqu,
la mortalidad sube (0-6%)
IV: Paciente con enfermedad sistmica grave incapacitante (4,3%).
Esto ya lo valoran los anestesistas con una escala a mayores. As, en
enfermedades graves (pancreatitis agudas, sepsis abdominal grave, embolia
grave, peritonitis terciaria, tumores malignos) se usa el APACHE que se hace
solo en unidades de crticos (UCI, REA y UVI). Se basa en una serie de
parmetros (T, PA y otras) de manera que si el paciente est por
encima de 35% tiene una alta probabilidad de morirse (50%).
V: Moribundo (10%). No se usa.
Esta escala de anestesia predice el riesgo de modo exacto pero nos acerca mucho a l.
Por ltimo, otra forma de valorar son los criterios de Goldman que es un test de
cardilogos para operar (no de patologa cardaca). Se basa en una serie de puntos.
Se hace para saber el pronstico. Tiene en cuenta la edad, IAM, exploracin
fsica, EKG y estatus general (funcin respiratoria y renal, hepatopata,
encamamiento y tipo de operacin). Goldman divide a los pacientes en 4 grupos,
siendo el IV el que tiene ms mortalidad (64%):
I: 0-5
II: 6-12
III: 13-25
IV: >26
Derivados del hospital: Cuidados postoperatorios y multidisciplinares (hay muchas unidades
pendientes). Hay tres unidades de crticos:
UCI: Es la unidad de cuidados intensivos, generalmente pacientes mdicos de
internistas
REA: Van los pacientes quirrgicos crticos de los cirujanos. Es llevada por
anestesistas.
UVI: Van los pacientes crticos de los cardilogos.

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Ciruga del anciano: Se empieza a considerar una persona anciana a partir de 65-70 aos. Esta ciruga
ira aumentando a lo largo de los aos. Es importante ver las expectativas de vida del paciente ya
que no es lo mismo un paciente de 80 que pueda llegar a los 95 que uno de 40 que no pueda
llegar a 41. Por esto, la ciruga tiene que ser lo ms individual posible. El 70% de pacientes, en
estos momentos, tienen ms de 70 aos por lo que cada vez se operan ms ancianos. Segn la
patologa, vemos que las que ms avanzan son el cncer de colon, estmago, pulmn,
pncreas y mama que son las cirugas que ms se hacen. Hay una serie de aspectos que hay que
tener en cuenta a la hora de tratar con un anciano:
Perdida de la audicin: Cuando le cuentas algo, la mitad no lo oye.
Familiar presente: Cada vez hay ms ancianos solos
Objetivos a corto plazo: Hay que saber que el anciano puede no cumplir el tratamiento.
No les gusta que se les diga lo que tienen que hacer.
Edad: En s no es un factor adverso peri s por la co-morbilidad.
Toleran mal la ciruga urgente, las complicaciones
Reserva funcional limitada
Tiene que ser la ciruga electiva siempre que sea posible.
Generalmente, a veces, la patologa corriente se presenta en los ancianos de una forma
diferente a los jvenes. As, a veces, la manifestacin atpica de la enfermedad lleva a un error de
diagnstico, a un retraso diagnstico que puede llevar a ms problemas o complicaciones.
Los ancianos suelen tener mayor afectacin de:
Corazn: Se afecta la funcin diastlica (requiere ms energa). Hay que darles frmacos
continuamente para dar fuerza al mismo.
Pulmonar: Disminuye la elasticidad pulmonar y la caja torcica, aumenta el espacio
muerto, disminuye la FEV1 y hay mayor facilidad de aspiracin (atragantamiento) por
mayores dificultades deglutorias y fallos en el reflejo de la tos.
Rin: Cuando se entra en shock, es el primer rgano en caer. Un anciano tiene peor capacidad
para regular los lquidos (muy importante beber lquidos en ancianos) y el equilibrio cidobase, menor sed y necesidad de ajustar sus dosis de frmacos.
Estado cognitivo: Es frecuente el estado confusional post-operatorio, lo que aumenta la
morbi-mortalidad. Este estado confusional se ve favorecido por demencia preoperatoria,
alteraciones del sueo y medicacin y transfusin.

Aspectos bioticos: Son los comunes a todos los enfermos pero hay que tener en cuenta:
La proximidad del final de la vida
La ciruga oncolgica: Tiene que haber un equilibrio entre ser agresivos y no agresivos.
Generalmente, se suele ser agresivos y esto puede dar lugar a complicaciones por lo que todo
anciano debe ir al onclogo para recibir el tratamiento adecuado.
La edad
Luego, tambin hay que tener en cuenta el testamento vital, la inutilidad del tratamiento y la
posibilidad de suspensin del soporte vital.

Medios teraputicos proporcionados: Cuidados de enfermera, hidratacin, alimentacin por sonda o


gastrostoma, mantener el soporte vital ya en uso, alimentacin parenteral (cuesta mucho dinero), dilisis,
ventilacin mecnica, RCP, frmacos vasoactivos, tratamiento hemodinmico, antibiticos, transfusiones,
monitorizacin, anlisis, Rx, obstinacin teraputica y encarnizamiento teraputico (gravemente inmorales)

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Tema 4: El acto operatorio (Principios de tcnica quirrgica)


El acto quirrgico es el ejercicio disciplinado en el espacio del campo operatorio y en el tiempo
que dure la intervencin. Hay intervenciones cortas (30 min) y otras muy largas (48 h); cada vez se
tarda menos en el quirfano.
La ciruga es una tcnica y un arte. Es el conjunto de reglas o preceptos para hacer bien algo
con un resultado ms prctico que tcnico, en y para la Sociedad, realizado por el cirujano
cualquiera que sea su especialidad y cuyo fin es la curacin del enfermo.

Tcnica quirrgica: Es esencial para la mejor evolucin del enfermo y necesaria para la formacin como
especialista en un programa bien estructurado (MIR). En la tcnica, debemos conocer:
Principios de la fisiopatologa de la enfermedad: Cuando operamos un obeso no vamos a la
grasa, sino que hacemos un by-pass gstrico para que, cuando coma, la digestin sea ms rpida.
Opciones tcnicas: Todas las cirugas tienen mltiples tcnicas. Se utiliza la ciruga basada en
la evidencia. Se valoran los riesgos, beneficios y evolucin.
Anatoma: La quirrgica que es ms sencilla, la de los anatomistas es una porquera (no sirve).
Tcnica quirrgica paso a paso: Se aprende poco a poco.
Siempre hay complicaciones relacionadas con el procedimiento (Ej. En tiroides pueden
sangrar las yugulares)
Hay nuevos instrumentos y tecnologas: La industria nos invade por lo que hay que
actualizarse.
Protocolizacin: En los casos muy complicados, hay que respetar los protocolos que
estn establecidos, es decir, seguir la escuela.
Buena comunicacin: Con los patlogos (dicen si un tumor es maligno), radilogos,
endoscopistas y con los equipos (nunca opera un solo cirujano).

Principios quirrgicos: Son:


Normas de asepsia
No hacer dao
Manejo cuidadoso del tejido
Exposicin: Hay que tener buena luz.
Hemostasia: Hay que controlar los sangrados ya que cuanta ms sangre peor vamos a ver.
Obliterar espacios muertos: Hay que recuperarlos y reconstruirlos.
Buena irrigacin: Hay que asegurarla con un buen flujo arterial y venoso.
Suturas sin tensin: Hay que hacer los nudos ni apretados ni flojos, sino en el punto justo.
La ciruga no es solo el acto quirrgico: El que no disfrute operando, que no sea cirujano.

Quirfano:

Es el lugar de trabajo. Lo mnimo es una longitud de 8x8x3, con una humedad


del 50-60% y T de 18-26 C. Las luces tambin tienen que tener unas condiciones (5:3:1, 200
footcandles). En cuanto a ventilacin, hay 20-25 recambios/h y una presin positiva. Tiene que
haber unas reas limpias (donde no puede pasar la gente que no est adecuadamente vestida) y
sucias. Adems, tiene que haber limpieza.

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Equipamiento: Los quirfanos tienen dos pilares (anestesista y cirujano) y otras personas
(instrumentista, enfermeros, etc):
Anestesia: El anestesista tiene su torre de anestesia para que el enfermo est controlado. Esta
torre tiene:
- Un ventilador
- Una monitorizacin: Pulso, corazn, respiracin, tensin.
- Lquidos y medicamentos para infundir

Mesa quirrgica: Se pone el paciente


Mesa instrumental: El instrumentista controla la mesa.

Bistur (elctrico monopolar o bipolar, laser argn, armnico): Se necesita para operar. Hay varios
tipos
- Bistur elctrico monopolar o bipolar: El bipolar es el que se usa siempre pero hay que
tener una toma de tierra porque corremos el peligro que quemar estructuras vecinas. Este
bistur tiene 3 partes para ser especficos en cuanto a coagulacin o corte:
Corte: Onda constante, calor rpido.
Coagulacin: Se usa ms que el corte. Onda intermitente, menos calor y ms efecto
lateral
Mixto

Bistur harmnico: Se utiliza sobre todo para ciruga laparoscpica porque es capaz de
sellar, coagular y cerrar los vasos de toda la economa, excepto aorta, coronarias y
mestentricas. Tambin se llama armnico ultrasnico y transmite 55.000 vibraciones/sec.

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Bistur de argn: Se utiliza sobre todo en ciruga heptica (tambin bazo y pncreas). Se
basa en un flujo de electrones a travs de argn que cierra varios vasos a la vez por
lo que provoca hemostasia en los tejidos. Este bistur cierra totalmente la luz de la
arteria, evitando la hemorragia.

Bistur elctrico controlado por microprocesador (Ligasure): Es un bistur elctrico


bipolar con mnimo efecto y que se usa sobre todo en laparoscopia.

CUSA: Es otro bistur que utilizan sobre todo los neurocirujanos y cirujanos hepticos porque
permite aspirar el hematocrito y luego coagular. Esto permite controlar los vasos.

LASER: Es un bistur que genera calor y hace necrosis por coagulacin. Es muy bueno,
aunque perdi su importancia en ciruga bsica y la aumento en ciruga plstica. Hay varios
tipos (Argn, CO2, Neodimio YAG) que se usan con mucha frecuencia, son muy caros pero
muy eficaces.
Ablacin con radiofrecuencia: Se usa sobre todo en tumores hepticos mediante la
radiofrecuencia interna y externamente que genera calor y necrosis por coagulacin.
Robtica y telepresencia: El Da Vinci es, hoy por hoy, el sistema de robtica ms eficaz (el
Zeus es menos eficaz). Es muy utilizado en cirugas de urologa (tambin ciruga rectal). El
robot no vibra y sustituye la mano por instrumentos.

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Torre laparoscpica: Siempre la hay porque hoy el 70% de la ciruga se hace con laparoscopia.
Tiene una pantalla, insuflador, fuente de luz y grabador para realizar el proceso
quirrgico. Lo que hay que hacer es meter aire en la cavidad abdominal para hacer un espacio
virtual, meter la ptica y los instrumentos y operar.

Ecgrafo operatorio: Es importante en aquellos pacientes con patologa heptica como


metstasis. Es un buen complemento para saber que lbulo extirpar.
Aspiradores (aspiran sangre), calentadores de suero (no se puede meter suero fro),
separadores, contenedores de residuos (se echa la ropa sucia), grabacin de imgenes,
negatoscopio (hoy no se tiene porque estn las historias informatizadas), telfono, ordenador,
reloj, impresos (casi no se utiliza porque todo es informticamente).

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Asepsia: Su objetivo es evitar las infecciones. Se basa en usar siempre un pijama limpio de
quirfano, un cubrezapatos, gorro y mascarilla. Se lavan las manos de 2-5 min (dedos,
articulaciones, uas y el agua tiene fluir hacia atrs), se usan guantes de ltex, bata impermeable de
quirfano (hoy son desechables), preparacin de la piel (con povidona yodada y rasuracin o no) y
campo quirrgico.
Luego, antes de empezar, se realiza una preparacin preoperatoria, profilaxis antibitica y
tromboemblica, la tcnica quirrgica debe estar protocolizada y debe de haber un control de
infecciones (conocer la cifra).
La circulacin lgica del quirfano es que ir a la zona sucia, entrar a la zona limpia (te pones el
pijama y los guantes) y luego sale hacia fuera por la zona sucia (se tiran las compresas y el
instrumental). En el quirfano, hay que limitar el nmero de personas (no ms de 5 personas), de
movimientos, de conversaciones y las puertas cerradas.
Los enfermos hay que colocarlos bien, fijarlos y prevenir lesiones (cutneas, neurolgicas y
quemaduras elctricas). Por ltimo, hay que prevenir la hipotermia, sobre todo si la ciruga es larga
ya que puede complicar el postoperatorio.

Tcnica quirrgica:
Diresis: Ya hablamos de ella. Es la diseccin y puede ser cortante, roma (con el dedo ndice) u
obtusa.
Exresis: Es la extirpacin.
Sntesis (sutura): Los cirujanos vivimos con una aguja y suturamos. La sutura primaria
es la primera intencin cuando los bordes de la herida estn limpios y esto favorece la
cicatrizacin. Por otro lado, la sutura secundaria se hace cuando no se puede hacer la
sutura primaria y consiste en dejar abierta la herida para que se contraiga y se
produzca tejido de granulacin para que se puede suceder la cicatrizacin. Por ltimo, la
tercera intencin es cuando la herida est sucia y se espera con un cierre primario 4-5
das.
Las suturas deben ir en las lneas de Langer ya que favorece la cicatrizacin. Si se hace al
contrario, sern cicatrices ms gordas, queloides y protenicas.

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Puntos de sutura: Los cirujanos viven suturando. Hay varios puntos de sutura:
-

Simples: Consiste en coger un punto, hacer sutura y un nudo arriba.


De colchonero vertical u horizontal: Se coge gran cantidad de tejido. Sera un punto doble
con una sola sutura.
- Sutura interrumpida
- Sutura continua: Se hace con un solo hilo.
Adems, las suturas se pueden hacer:
- Por planos: Primero peritoneo, luego aponeurosis, luego msculo, tejido celular subcutneo y
piel.
- Monoplano: Se cogen todos los planos en una sola sutura. Se suele hacer en ciruga torcica.

Nudos quirrgicos: Los nudos hay que saber hacerlos simples, dobles o triples. No tienen que
estar ni muy fuertes ni muy dbiles, sino con la tensin justa. Podemos ver varios tipos de nudos:
- Semivuelta
- Dos tipos de semivuelta
- Nudo comadre o abuela
- Nudo de rizo o cuadrado
- Nudo de triple lazo

Cuidado de las heridas: Las heridas se curan siempre limpias

y secas (lavado y
antisptico) y las curas se deben hacer en condiciones aspticas. Si hay infeccin, hay que
retirar algn punto y hacer un drenaje (alrededor del 7 da) pero, si no, los puntos se
retiran a los 7-10 das. En principio, hay que tener inmovilidad de la zona para que la
sutura no se rompa y, al mes, debera estar recuperada. Luego, se puede hacer deporte
a las 6-8 semanas y el resultado cosmtico se ve a los 6-8 meses.

Materiales de sutura:
Segn origen:
Naturales
Sintticos: Son la mayora (Nylon, vicryl, seda y otros).
Estructura:
Multifilamentos trenzados: Son varios hilos fijos haciendo una espiral. Algunos
grmenes pueden incrustarse ah. Tambin pueden ser recubiertos.
Monofilamentos: Solo tienen un hilo y son los ideales. Pueden ser torcidos y aqu
tambin pueden incrustarse grmenes
Estabilidad de los tejidos
Absorbibles: Desaparecen porque el organismo los digiere. Son de corta y larga
duracin. Los que utilizamos son el Dexon (poliglicnico que es trenzado) y el
Vicryl (poliglactin 910 trenzado) que tardan en reabsorberse alrededor de 3-6
meses. Luego el PDS y Maxon que son de absorcin ms lenta. Actualmente, se
estn empezando a hacer en piel.
No absorbibles: Hay que sacarlos luego. Destaca el Nylon, la seda trenzada
(es el ms importante y se utiliza para suturas de piel de 3-4 ceros), el Prolene, el
Surgipro y el Surgilene. Permiten cerrar la pared abdominal o la pared torcica
porque son ms fuertes.
Medicin de los hilos: Sirve para todos los materiales de sutura. Los filamentos se miden con
una escala que tiene el 0 y, los hilos que se usan son hasta 10 ceros de manera que
cuantos ms ceros, ms fino es el hilo. Luego, para abajo est el 1 y 2 que representan
hilos ms gruesos. La sutura ideal (70%) es usar un hilo de dos o tres ceros,
monofilamento y reabsorbible y de larga duracin. A partir de 6 ceros los utilizan los
oculistas y neurocirujanos. Tambin, si hay que cerrar pared abdominal o trax hay que
utilizar el 0 o el 1 porque se necesita un filamento resistente.
23

Agujas de sutura: Hoy los hilos vienen con su aguja. Las agujas pueden ser:
-

Traumticas: Son rectas y curvas de seccin triangular. Se utilizan para la piel.


Atraumticas: Son redondeadas o curvas de seccin cilndrica y se utilizan para las
anastomosis en vsceras abdominales (estmago, colon y otros). Con estas agujas se
siguen usando 2 y 3 ceros. Adems estas tambin tienen su tamao (pequeas, medianas,
gigantes) dependiendo de donde estamos operando.

Suturas mecnicas: Cada vez se hacen menos suturas con la mano y no est demostrado
que sean mejores que las suturas manuales pero s son ms rpidas. Se hacen suturas
mecnicas con grapadoras de la piel para ciruga abierta y laparoscopica. Estas dependen
del tamao/altura de la grapa (verde, azul, blanca) ya que las grapas tienen diferentes calibres y
pueden ser dobles o triples.

Luego, en ciruga abdominal se utiliza la TA (sirve para laparoscopia y ciruga abierta), GIA
(se utiliza para anastomosis intestinales como estmago-yeyuno ya que corta y anastomosa) y EEA
(es una grapadora circular para ciruga de recto)

Por ltimo, para las hernias como la hernioplastia inguinal, tambin se utilizan mallas que se
cierran con Tackers (tachuela reabsorbible o no para fijar las mallas a las zonas seas). Las
mallas son de polipropileno la mayora pero van mejorando con nuevos materiales
(PTFE, polister o biolgicas). Estas son inertes, cmodas y resistentes y se ponen en todas
las hernias. Pueden ser simples/dobles, performadas o no, suturadas o no y la mayora
de las que se ponen son no reabsorbibles.

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Desbridamiento
Drenajes: Consisten en conectar las cavidades con el exterior
para vaciar las
colecciones de lquido, pus y/o sangre despus de la reseccin, hemostasia u operacin.
A veces, lo que hay que hacer es drenar. Se usan drenajes para todas las cavidades (axila,
cuello, ingle), anastomosis de riesgo (esfago, recto bajo), abscesos, zonas en sbana. El
objetivo del drenaje es prevenir el acmulo de fluidos, controlarlo y poder medirlo y
estudiarlo. Hay dos tipos:
- Abiertos
- Cerrados
Los tipos de drenajes son:
-

Penrose: Es el clsico. Es una lmina de caucho que se deja en las cavidades (Ej.
procesos anales). Es un buen drenaje que drena en decbito, aunque est en desuso.

Redon: Tiene una aspiracin que hace vaco. Cada da se vaca en una bolsa y se recoge para
ver si va disminuyendo.

T kehr: Es un drenaje especial de la va biliar. Siempre que se abre el coldoco para


quitar piedras, se deja un tubo en T de Kehr que permite echar la bilis para fuera y, en unos 7
das, permite hacer una colangiografa y ver si quedaron clculos en la va biliar.

Jackson-Pratt: Es por un lado lmina de caucho y por otro Redon

Blake
2-3 vas con lavado-aspiracin: En problema heptico, rotura heptica.

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Hemorragia: Cada vez que operamos, hacemos que el enfermo sangre y esto hay que
controlarlo con la hemostasia. Tenemos medios:
Mecnicos: Se dividen en:
- Compresin digital: Es la principal medida de hemostasia. A veces, con esta medida es
suficiente.
- Clamp: Es una pinza para cerrar un vaso importante.
- Presin: Puede ser:
Torniquete: Lo utilizan los traumatlogos.
Maniobra de Pringle: Sirve para disecar el pedculo heptico cogiendo la porta y la
heptica para parar el sangrado.
Cra sea: Cura las hemorragias en sbana.
Sengstaken: En las varices esofgicas
Vendaje: Es lo que se conoce como ciruga de control.
Packing
- Ligadura: Consiste en el cierre de un vaso
- Clips
- Reparacin vascular
- Ingerto vascular: Consiste en colocar un parche al vaso daado.
- Embolizacin arterial: Un catter es el que para la hemorragia.
Qumicos: Son:
- Adrenalina: Es vasoconstrictora
- Sustancias esclerosantes: Estn muy de moda. Son sustancias locales irritantes que
estimulan la respuesta inflamatoria y evitan la hemorragia.
- Hemostticos locales:
Colgeno, fibrina: Son sprays para hemorragias en sbana.
Malla, esponja, pulverizacin
Trmicos: Son los ms antiguos y usados:
- Bistur elctrico: Ya hablamos de l.
- Lser: Cada vez se usa menos
- Fro
- Argn
- Bistur de ultrasonidos
La trasfusin sangunea se hace en ltima instancia y cada vez menos ya que es un
trasplante de tejido.

26

Tipos de ciruga abdominal: El acceso al abdomen se puede hacer con:


Laparotoma: Es la apertura de la pared abdominal. Puede ser:
- Media: Es muy raro salvo de la lnea alba.
- Transversa: Siguen existiendo pero menos. Son ms anatmicas pero destruyen ms
- Subcostal: Se utiliza para la vescula biliar y pncreas, aunque est en desuso por la
laparoscopia.
Cuando se hace, los cirujanos utilizan aspiradores, separadores (hacen una gran cavidad),
hacen traccin de la pared y se sirven de un ayudante que hace traccin suave.

Ciruga laparoscpica: Es la que ms se hace hoy en da. Consiste en pequeas incisiones


que permiten explorar todo el abdomen y son mnimamente invasivas ya que disminuye el
dolor, el postoperatorio y los pacientes se van muy rpido. En estas incisiones, se introducen
los trcares segn la anatoma, se distiende el abdomen y se introduce una cmara que
permite operar. Se hace de la va biliar, esfago, colon, recto, etc.

El NOTE y la ciruga robtica (por motivos econmicos) estn parados.

Cicatrizacin: Puede ser mediante:


Cierre en vaco: Con succin tipo bolsa de Bogott o temporal por sndrome
compartimental.
Reduccin de adherencias post-operatorias: cido hialurnico y carboximetilcelulosa.
Adhesivos quirrgicos: Son la fibrina, prevencin de linfomas, fstulas anatmicas o
cianacrilatos de piel y rganos.

27

Tema 5: Complicaciones quirrgicas


Son algo inherente a la ciruga. Complicar es cuando algo que debe ir bien se enreda o dificulta.
Ningn cirujano est libre de ellas La complicacin sobreviene despus de la intervencin y no es
inherente a la operacin que hemos hecho. Es un proceso que ocurre durante la enfermedad
no siendo la parte esencial de ella.

Importancia: Su importancia radica en:


Optimizar los resultados conseguidos con procedimientos estandarizados: Los
procedimientos que funcionan mejor se estandarizan.
Comparar las diferentes opciones tcnicas para un procedimiento: La opcin tcnica ms
mejor segn la medicina basada en la evidencia y la que mejor sepa hacer el cirujano.
Comparar resultados entre grupos quirrgicos u hospitales.
Los cirujanos viven con la morbilidad (complicaciones a los 30 das siguientes a la operacin) y mortalidad
(pacientes que mueren los 30 das siguientes a la operacin). As, los pacientes, cuando se van a operar
son informados del porcentaje de complicaciones y de exitus.

Clasificacin de complicaciones: Se clasificaron por Clavien en 1992 en varios grados que van
de I a IV de manera que a mayor grado, mayor riesgo de complicaciones que tienen como extremo
la muerte (grado IV). Cada vez se operan ms pacientes de grado II (potencial riesgo vital).

Consecuencias de las Complicaciones: Estas tienen una serie de consecuencias personales,


familiares, sociales y econmicas.

Factores influyentes: Son la tcnica quirrgica inadecuada y la enfermedad y situacin clnica


del paciente.

Prevencin de las complicaciones: Lo primero es indicar bien la intervencin y la seleccin de


enfermos, es decir, hay que operar a los pacientes que hay que operar. Luego, se hace una
preparacin preoperatoria adecuada y se busca el momento de intervencin adecuado; la
ciruga de urgencia tiene ms complicaciones. Posteriormente, es importante una tcnica quirrgica
meticulosa (adhesin a principios y cuidar a los tejidos) y los cuidados post-operatorios ya que hay
que tener conocimientos acerca de ellos porque no es lo mismo tratar a un paciente obeso que a un
paciente delgado. Otro punto importante es que hay que vigilar al enfermo, es decir, los cirujanos
tienen que seguir al enfermo ya que no se opera un rgano, sino que se opera a un enfermo. Por ltimo,
hay que hacer una deteccin precoz y tratamiento correcto de complicaciones.

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Tipos de complicaciones:
Herida quirrgica: Hay varios tipos:
- Seroma: Es lo primero que ocurre a un paciente operado. Consiste en una coleccin de
grasa licuada, suero y linfa debajo de la herida. Ocurre sobre todo en cirugas
axilares, laparoceles, tiroides y en lugares donde se hacen grandes desplegamientos.
Tienen un color amarillo, claro, viscoso que no huele ni duele. Son una tumefaccin
bien localizada, con fluctuacin y molestias locales. Se tratan colocando un drenaje
(generalmente aspirativo que nunca debe pincharse porque pueden infectarse) y vendaje
compresivo. Si hay infeccin, se procede a la apertura y curacin por segunda
intencin.
- Hematoma: Es una coleccin de sangre subcutnea por hemostasia incorrecta,
coagulopata o antiagregantes plaquetarios/anticoagulacin. Su clnica es la
aparicin de una tumefaccin localizada, azul prpura que va cambiando a verde. Lo
ideal es que drene espontneamente. Produce dolor y molestias locales pero se
suele dejar curar. El problema es que se infecte pero, a veces, en hematomas especiales
como en ciruga tiroidea se puede comprimir la trquea. Para esto, se tiene en
vigilancia 10 horas. Los hematomas abdominales se deben a coagulopata de consumo. El
tratamiento es ligar bien los vasos y poner un buen drenaje estril con compresas.
- Dehiscencia de la herida: Es una herida completamente abierta por apertura y
separacin de planos fasciales precozmente en postoperatorio. La razn es porque son
pacientes inmunodeprimidos. A veces, se acompaa de evisceracin que es una salida
del contenido visceral a la superficie que puede ser precoz (precisa de intervencin) o tarda (se
deja tratamiento conservador). Las causas son un error tcnico (mala tensin de sutura o
suturas demasiado cercanas), edad avanzada, desnutricin, radioterapia, corticoides,
diabetes o hiperpresion intraabdominal (tos, vmitos, distensin, nuseas y ascitis).
El tratamiento de la dehiscencia es conservador si no hay evisceracin pero, si la
hay, la solucin es volver a operar, poner sutura de retencin (suturas fuertes), malla
absorbible, cremallera (son pacientes con necro-hemorragias) o bolsas que se dan en
pacientes de grado IV. La prevencin no es la tcnica correcta porque el paciente es un
inmunodeprimido.

Infeccin de la herida operatoria (posible pregunta): Es la infeccin del sitio


quirrgico. Es un problema clnico (40% de infecciones hospitalarias) con elevada
morbilidad y, a veces, mortalidad que genera sufrimiento y un importante gasto
econmico. Suele aparecer en la ciruga de corta estancia (30-40%). La infeccin puede
ser:
Superficial: Se produce en la piel y tejido celular subcutneo. En ella, comienza a
salir pus (drenaje purulento) y debajo de la incisin hay eritema, edema y dolor
local.
Profundo: Se produce en tejidos blandos (fascia y msculo). Se forma un absceso con
drenaje purulento, aunque el drenaje es ms difcil de ver y hay fiebre y dolor.
Cuando se obtiene pus o cualquier tejido de la herida hay que mandarlo a
microbiologa porque nos dice el germen pero, adems, el antibitico especfico
contra el mismo.

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Factores de riesgo: Son la edad avanzada, malnutricin, diabetes, obesidad,


tratamiento con corticoides, radioterapia, tabaco (no se debe operar a gente que ha
fumado antes de 20 das), quimioterapia o radioterapia previa e inmunosupresin. En la
intervencin, pueden ser una preparacin inadecuada, larga duracin, no poner
profilaxis (se pone en casi todas las operaciones), contaminacin del instrumental,
rotura de tcnica asptica, cuerpo extrao, tejido isqumico o desvitalizado o
contaminacin intraoperatoria.
Origen: El origen de la infeccin suele ser del enfermo como una luz de vscera hueca
o flora de la piel, aunque tambin puede ser exgena por violacin de tcnica
quirrgica. Son peores las endgenas y se tratan peor. El germen que ms
infecciones produce cambia continuamente ya que cualquier germen puede producir
la infeccin.
La clasificacin de la ciruga es limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia de manera que
solo en la limpia no se pondra antibitico pero si tiene algn riesgo se pone igualmente. La
infeccin es ms frecuente cuanto ms sucia es la herida.
Clnica: Los cuatro signos de la infeccin son el dolor, rubor, calor y tumefaccin. Hay
drenaje de pus (a veces), fiebre al 3 da y leucocitosis que es el signo biolgico de la
infeccin con desviacin a la izquierda. Tambin puede haber fluctuacin de la herida.
Tratamiento: Es:
Superficial: Consiste en retirar un punto o dos para que drene. Generalmente, se
dice apertura, desbridamiento y drenaje que hace que la herida no se cierre
espontneamente. A veces, se irriga con salino y se valora cicatrizacin por 2
intencin
Profunda: Hay que descartar infeccin intraabdominal. Se enva el lquido a
cultivo y se trata con antibiticos.
La prevencin consiste en eliminar factores de riesgo (ya los mencionamos) y
preparacin adecuada del paciente que consiste en bao o ducha adecuada o previo,
profilaxis antibitica si es necesaria, preparacin del colon (antibiticos orales no
absorbibles y lavado antergrado). Tambin se requiere una tcnica asptica y correcta
donde se evita hipotermia, se hace hemostasia, se cuidan los tejidos, se eliminan
cuerpos extraos, se evitan tejidos isqumicos y contaminacin operatoria, se irriga
la herida con salino templado en gran volumen, se hace un uso juicioso de drenajes
y se valora el cierre diferido (algunas veces pero casi nunca). Este ltimo consiste en dejar
la herida abierta, que cicatrice y luego cerrar.
- Heridas crnicas y queloides
Hipotermia: Es algo importante actualmente. La cuidan los anestesistas y se produce por
infusin de lquidos fros, rea quirrgica amplia expuesta, irrigacin del peritoneo con
suero fro, respuesta de vasoconstriccin abolida por anestesia y ambiente postoperatorio fro. Produce disminucin de frecuencia cardaca y GC, genera arritmias y
alteraciones de coagulacin y plaquetas. Hoy se utilizan mantas de aire caliente,
termmetro esofgico e infundir lquidos calientes.
Fiebre: Es el primer signo de alarma en un post-operatorio. A partir de 24-48 h empieza
a preocupar. Si es en 48-72 h no es preocupante, puede ser atelectasia y rara vez
infeccin por estreptococo o clostridium. En los das 5 y 6 hay que buscar la posible
causa (pueden ser catteres intravenosos). Las causas de la fiebre pueden ser infeccin
herida, absceso, infeccin de catter, sepsis, peritonitis o infeccin de tejidos blandos.

30

Renales: El fallo renal agudo es frecuente. Ocurre en el 10% de operaciones mayores.


Se caracteriza por una disminucin de la diuresis que aumenta urea y creatinina y
puede haber oliguria o incluso anuria. Hay varios tipos:
- Prerrenal: Se produce por anemia, hemorragia, falta de lquido y fallo cardaco.
- Renal: Por txicos, frmacos o nefropata por mioglobina. Es ms grave y la propia del
cirujano. En ella, lo que falla es el rin.
- Post-renal
El tratamiento consiste en tratar la causa, reponer lquidos y, a veces, drogas
vasoactivas diurticas. Tambin poner dilisis peritoneal, hemodilisis o hemofiltracin.
Si hay hiperpotesemia se da gluconato clcico, glucosado+ insulina y se mantiene la diuresis con
diurticos de Asa (furosemida).
Respiratorias: El 25% de los pacientes pueden tener infeccin respiratoria y, de ellos, el
25% puede morirse (suelen ser ancianos). Lo importante es saber preoperatoriamente
qu clase de enfermo se tiene, tener una placa de trax y gasometra arterial, as como
pruebas funcionales. Suelen ser pacientes > 60 aos, con enfermedad pulmonar previa,
fumadores y con FEV baja (<0,8L o <30%). Las medidas de prevencin son evitar tabaco,
broncodilatadores, antibiticos si hay infeccin previa, corticoides en asma, analgesia
epidural y fisioterapia respiratoria. Por otro lado, los factores que contribuyen son la
distensin abdominal producida por la ciruga, dolor por herida en abdomen superior, la
obesidad, la posicin en decbito supino y sobrecarga de volumen en pacientes que
sangran mucho (edema pulmonar). La complicacin puede ser:
- Atelectasia: Es la complicacin ms frecuente y se caracteriza por un colapso alveolar
que puede ser producido por secreciones o infeccin. Aparece fiebre, malestar y disminucin
del murmullo vesicular en campos inferiores. Se recomienta toser, hacer respiraciones
profundas y fisioterapia respiratoria.
- Neumona: Es la importante. Aparece fiebre alta, leucocitosis e infiltrado pulmonar
visible a Rx. Se hace cultivo del esputo y se dan antibiticos va I.V.
- Neumona por aspiracin: No debe operarse nunca. En ella, el contenido cido del estmago
que pasa a los pulmones altera y lesiona el epitelio, produciendo exudacin y atelectasia e
inflamacin e infeccin.
- Edema pulmonar: Se produce por fallo cardaco o sobrecarga de volumen. Consiste
en un aumento de la Phd capilar que lleva a un acmulo de lquido en el alvolo de
manera que disminuye la ventilacin (hipoxia) y aumenta la presin en la circulacin
menor. El tratamiento consiste en restriccin de volumen en pacientes mayores o con
patologa respiratoria y en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria.
- Insuficiencia respiratoria: Se produce un fallo en el intercambio alvolo-capilar que provoca
hipoxia con o sin hipercapnia.
- SDRA: Suele ocurrir tras una neumona. Se ve una gran infiltracin en los hilios
pulmonares y muchas veces lleva a la muerte. Es una lesin final de las
complicaciones quirrgicas.
El tratamiento es dar oxgeno (mascarilla o cnula) y muchas veces, directamente, intubar
al paciente. Los pacientes en ciruga tienen una intubacin dentro de la cual hay un
catter en subclavia o yugular que permite medir la PVC (mide si nos pasamos al poner
liquido) y poner nutricin parenteral y en quimioterapia dar las drogas. Este catter se
utiliza sobre todo en enfermos crticos.

31

TEP: Es una de las complicaciones ms severas de la ciruga. La clnica es disnea, dolor


torcico, tos, taquicardia, taquipnea y 1/3 signos de tromboflebitis. Se diagnostica con
Rx de torax, ECG (descarta cardiopata), gasometra pero, sobre todo, con gammagrafa
pulmonar y un TAC-angiograma. Los factores de riesgo son la edad (personas mayores),
obesidad, tipo de ciruga, cncer, varices en MMII, cardipata, TEP previo, catteres
centrales, gestacin y estrgenos. Las medidas de prevencin se hacen en el
postoperatorio y se basan en una movilizacin precoz, medias elsticas, compresin
neumtica intermitente pero, sobre todo, heparinas de bajo p.m. El tratamiento se basa en
O2, intubacin, anticoagulacin y trombolisis (estreptoquinasa). Un solo tromboembolismo
complica todo lo dems por lo que es mejor hacer profilaxis.
Cardacas: Son generalmente isquemia e IAM que puede ser provocada por la hipotermia.
Tambin puede ser un shock cardiognico o un fallo cardaco congestivo. Se derivan a los
cadilogos.
Insuficiencia suprarrenal: Es muy rara, ya casi nadie se opera de un feocromocitoma. Ocurre
ms intraoperatoria que postoperatoriamente.
Hipertiroidismo: No se opera, solo se opera a normotiroideos. Por lo tanto, no es complicacin
post-operatoria
leo paraltico/obstruccin intestinal: El leo paraltico es la complicacin de toda ciruga
abdominal. Consiste en que el leo se para, se llena de lquido y el abdomen se
distiende. Se caracteriza por alteraciones metablicas, electrolticas, por frmacos. Es
muy complicado de diferenciar de una oclusin intestinal por bridas. En Rx se ve igual
que una oclusin intestinal (imagen en pila de monedas). Cuando se ve gas en el recto,
significa que el leon se ha solucionado. Se resuelve el 60-85% de las veces y el resto,
para operarse, se es muy prudente. Hay que vigilarlo continuamente y ante la duda,
volver a operar.

En la obstruccin intestinal hay que ver primero los lquidos que tiene, poner sondas,
controlar la diuresis, presin venosa y antibiticos. Si no evoluciona, reoperar para
hacer la desobstruccin.
HDA: Ocurre sobre todo por estrs que se da tras una ciruga muy larga y complicada.
La mucosa gstrica comienza a sangrar o las anastomosis que se realizaron. Hay que
ser prudentes y mantener el pH gstrico >4, dar anti-H2 o inhibidores de la bomba de
protones para evitar las lesiones agudas de la mucosa gstrica.
Sndrome compartimental: Ocurre en pacientes en shock o trauma grave o en
postoperatorio de pacientes reoperados. Aumenta la presin intraabdominal con una
serie de consecuencias (disminucin de la diuresis, aumento de RP, aumento de la presin
inspiratoria, hipotensin, baja perfusin orgnica e hipoxia e hipercapnia). Es un enfermo muy
grave que muchas veces es necesario abrir para poner una malla y que se vaya sanando
poco a poco. La presin se mide con una sonda de orina y tiene diferentes grados. El
tratamiento consiste en disminuir la Pintrabdominal y luego, se cierra con malla, bolsa
de Bogot o se deja en vaco con presin negativa.
32

Colitis pseudomembranosa: Ya no se ve
De estomas: Consiste en que se resecan porciones por perforaciones y se dejan zonas
abiertas, es decir, es la comunicacin de una vscera hueca con la pared abdominal. Tiene
complicaciones muy frecuentemente. Luego, se cierran aunque hay casos en los que no se
puede. El 70% de los pacientes con una ostomia presenta una hernia paraestomal y al
operarse se vuelve a reproducir. Actualmente se ponen mallas y se evita la estenosis,
retraccin, prolapso, etc. Tambin hay dermatitis que se produce por las heces.
Dehiscencia y fstula: Es la complicacin ms grave para los cirujanos y ocurre en cirugas
complicadas (pncreas, recto bajo y esfago). Se rompe la anastomosis y si no se trata ni se
opera el paciente se muere. Aparece fiebre, vmitos, leo paraltico, dehiscencia de la
herida, sepsis y muerte. Se ve con un TAC con nivel aire lquido, coleccin liquida y
neumoperitoneo. El tratamiento es conservador si es pequea, con un drenaje efectivo,
sin infeccin, vigilancia estricta y antibiticos. Si es grave, reintervencin (reseccin y
reanastomosis y colostoma o fstula mucosa)
La fistula solo es una parte pequea de la anastomosis y consiste en una comunicacin
anmala entre vscera hueca y epitelizada y otra superficie epitelial o la piel.
Generalmente son controlables. Se previenen con una buena tcnica quirrgica (buena
vascularizacin, sin tensin, bien realizada, no traumatizar tejidos, buena exposicin del campo
quirrgico, dificultad tcnica) y tratamiento (lquidos IV, reemplazo de electrolitos, NPT, lesin
actnica, neoplasia, infeccin y absceso).
Parotiditis: No se ve
lcera en decbito: No se ve

33

Tema 6: Biologa de la reparacin orgnica


La clave de la ciruga es la reparacin, es decir, nosotros creamos un trauma (herida) pero para
reparar algo, no solo por el mero hecho de crear una lesin. La reparacin es un proceso complejo,
bioqumico donde intervienen muchas cosas y donde, adems, hay una necesidad de energa
muy importante (consumo de O2) que, al principio, en la herida, no va a haber suficiente.

Concepto de herida: Una herida es una solucin de continuidad en la piel, tejidos blandos o
mucosas. Los tipos de heridas a reparar son la herida quirrgica (fcil de reparar porque est bien
planeada y con poca contaminacin) y la urgencia (difcil de reparar). Ante cualquier herida, se pone
en marcha un proceso de reparacin orgnica y, en todo proceso de cicatrizacin, se producen
siempre los mismos acontecimientos y en el mismo orden.
En los aos 80 y 90, con el desarrollo de las ciencias bsicas, se permiten aplicar tcnicas de biologa
celular y molecular en las heridas. A pesar de avances ms recientes, an no se conocen
perfectamente los mecanismos exactos de los que depende el proceso de cicatrizacin de las
heridas.

Reparacin tisular: El objetivo de la reparacin es restablecer la capacidad funcional y la


estructura normal de los tejidos pero no se produce regeneracin tisular, sino que se produce una
regeneracin anatmica tisular a base de tejido de granulacin, lo que llamamos cicatriz. Este
proceso se caracteriza por ser realmente a expensas de residuos orgnicos preexistentes y en l se
producen dos fenmenos que son:
Fenmeno profundo: Es la cicatrizacin. Se llena con tejido de granulacin la herida y se forma
una red.
Fenmeno superficial: Tiene que formarse una superficie de tejido epitelial (epitelizacin).

Las fases o etapas del proceso de reparacin tisular se solapan tanto en el tiempo como en la
actividad y pueden coincidir diferentes fases en diferentes segmentos de heridas grandes. Las
fases son:
1. Fase inflamatoria: Tambin llamada fase catablica o reactiva. El momento 0 es el de la
operacin o accidente y, a partir de ah, aparece la herida. En esta situacin, hay que
parar la hemorragia (hemostasia) y atraer clulas blancas (quimiotaxis). El objetivo de todo
esto es limpiar la herida para la siguiente fase y, en esto, tienen mucha importancia las
citoquinas que pueden ser proinflamatorias (IL-1, IL-2, IL-8, IFN- yTNFo
antiinflamatorias (IL-4 e IL-10) y los factores de crecimiento (Insulina, progesterona,
somatomedina, TGF- , TNF- , VEGF y otros).
La duracin de la fase inflamatoria debera de ser corta (24h), aunque puede alargarse
dependiendo del grado de contaminacin (desde el momento 0 al 4 da). En esta fase, hay que
activar el proceso de coagulacin, hacer hemostasia (plaquetas) y realizar el sellado de
la superficie de la herida con el tapn de fibrina. Luego, se comienza un proceso de
inflamacin aguda para la eliminacin de restos necrticos, restos extraos o bacterias
por medio de neutrfilos y macrfagos.

34

El foco de la lesin cuenta con tejidos desvitalizados, sangre extravasada, cuerpos


extraos y microorganismos. De esta manera, como dijimos, hay que parar la
hemorragia y limpiar la herida. Esto se consigue con una respuesta local de inflamacin
aguda que es vital por la formacin del cogulo de fibrina y activacin de la
inflamacin.
Por lo tanto, los pasos son que se produce una respuesta vascular por medio de las
plaquetas, activacin de la coagulacin por la fibrina y, en un primer momento, la herida
tiene que parar de sangrar y eso se produce con una vasoconstriccin en el lado capilararteriola de la microcirculacin que contina la formacin de un cogulo.
Posteriormente, con la herida taponada, interesa que se produzca una vasodilatacin y
aumento de la permeabilidad vascular para que lleguen las clulas que van a limpiar la
herida. Para esto ltimo, tiene que activarse el metabolismo de los eicosanoides, tienen
que venir clulas migratorias y tienen que actuar citoquinas y factores de crecimiento.
Todo esto ocurre al mismo tiempo y an no hay vasos ni fibroblastos.

As, en la fase inflamatoria, hay dos procesos bsicos que se producen:


- Hemostasia: Se produce por una vasoconstriccin intensa inicial a nivel de arteriolas y
capilares y posterior taponamiento de los capilares con eritrocitos y plaquetas que
se adhieren al endotelio para lo que es necesario la presencia del factor de vW,
tromboxano A2 y PGl. En todo este proceso, tiene una gran participacin el endotelio
capilar ya que, cuando queda al descubierto por la lesin, las plaquetas se van
pegando al colgeno subendotelial (tipo IV y V) para luego estimularse y agregarse,
provocando cambios en su configuracin que
ponen en marcha
vas de
transduccin de seales intracelulares que hacen que estas liberen protenas con
una gran actividad biolgica:
PDGF (factor de crecimiento de las plaquetas)
TGFIGF-1 (Factor de crecimiento parecido a la insulina)
Fibronectina: Muy importante en la reparacin.
Fibringeno y trombospondina
FvW
Tambin liberan los cuerpos densos que llevan aminas vasoactivas (serotonina) y, por
tanto, van a participar, pasada la fase de hemostasia y sellado, en la vasodilatacin y
aumento de la permeabilidad vascular que se produce en la vertiente venosa.

35

La activacin de la coagulacin se produce por fosfolpidos de la membrana


plaquetaria que se unen al factor V, haciendo que se una al factor X. Esto lleva a la
activacin de la protrombinasa unida a la membrana que lleva a la produccin de
trombina para, finalmente, formar fibrina a partir de fibringeno. Esta fibrina
formar el cogulo de fibrina que es una estructura reticular que permitir los
movimientos de las clulas endoteliales, inflamatorias y fibroblastos y sellar la
herida.

Por lo tanto, la formacin de este cogulo de fibrina es importante porque dota de


resistencia a la herida, la sella y evita la contaminacin secundaria (al rellenarse de
fibrina). Adems, da estabilidad (sobre todo el factor XIII plasmtico) y genera una red
que permitir la orientacin, dentro de la herida, de las clulas que la ocuparn
posteriormente.

36

Inflamacin: En ella se produce:


Aumento de la permeabilidad vascular: Se produce en la vertiente venosa.
Consiste en la filtracin de lquido plasmtico (edema rico en protenas,
componentes del sistema del complemento, H2O y electrolitos) a travs de las juntas
endoteliales que se dilatan gracias a la accin de aminas vasoactivas como la
histamina (liberada por clulas cebadas, mastocitos y plaquetas), la serotonina y
las cininas (liberadas por la kalicrena, activada por el factor XII) o la prostaciclina
(liberada por clulas endoteliales). Por lo tanto, vamos a ver varias cosas que actan:
Sistema del complemento: Participa el complemento mediante sus
fragmentos C3a y C5a que estimulan la liberacin de histamina de las
clulas cebadas e incrementan la permeabilidad vascular. C5a tambin
es un potente factor de quimiotaxis para neutrfilos y fagocitos
mononucleares que pueden activarse y liberar radicales libres de O2 y otros
mediadores para destruir los restos de la herida.
Cininas: Son la bradicinina y calidina, cuyos principales efectos son la
vasodilatacin y el aumento de la permeabilidad capilar. Tambin
pueden activar a la fosfolipasa A y, consecuentemente, producir
eicosanoides.
Eicosanoides: Se producen por medio de la fosfolipasa A que se activa
despus de una agresin (lesin o infeccin), lo que da lugar a la
hidrolisis de las membranas celulares (fosfatidilcolina) y liberacin de
cido araquidnico. A partir de l, se desarrolla el metabolismo de los
eicosanoides (cidos grasos cclicos de 20 carbonos) a partir de:
o Va de la lipooxigenasa: Produce los leucotrienos (LTB4, LTC4,LTD4,
LTE4)
o Va de la ciclooxigenasa: Produce prostaglandinas (PGD2, PGE2,
PGI2) y tromboxano A2.
Todos son necesarios para construir el tejido de granulacin.

37

Movimientos celulares: Llegan los leucocitos y neutrfilos en 24-48 horas.


Luego, llega el macrfago a partir de las 48 horas y, por ltimo, el linfocito
(5 da).
Leucocitos y neutrfilos: Llegan por marginacin y adhesin
intravascular estimulada por C5a y el leucotrieno B4 y potenciada por
C4 y D4 y la trombina. Se adhieren al endotelio por IL-1 y TNF- .
Posteriormente, llegan al foco lesional por quimiotactismo (estimulado
por los factores de la inflamacin) y opsonizan a las bacterias y restos.
Los PMN migran por molculas de adhesin y el desprendimiento
sucesivo entre las integrinas 1 y 2 y los componentes del MEC. Las
integrinas son receptores que interactan con componentes de la MEC
para favorecer la adhesin y se encargan de la transduccin de
seales al interior de la clula.
Un dato importante es que los neutrfilos tienen enzimas y lisozimas
como la elastasa, la colagenasa y otras proteasas que se echan al
medio extracelular por lo que, adems de fagocitar, limpian la herida.
Finalmente, una vez que tenemos los leucocitos en el foco lesional,
fagocitan y realizan sus actividades, es decir, incrementan la
expresin de antgenos superficiales, aumentan la citotoxicidad,
incrementan la produccin y liberacin de citoquinas, se liberan
radicales libres de O2 (se forman a partir del anin superxido, perxido de
hidrgeno y una reaccin catalizada por el Fe) que son muy potentes, con
propiedades bactericidas pero, a su vez, txicos para los neutrfilos y
txicos para los tejidos vecinos viables por lo que si hay muchos, se
vuelven contra el enfermo (necrosis tisular). Por ltimo, se eliminan restos
necrticos, cuerpos y materias extraas y bacterias.
Macrfago: Es la clula fundamental. Sus factores quimiotcticos
especficos son productos bacterianos, C5a, trombina, fibrina, fibronectina,
colgeno, TGF- y los receptores de integrinas. Cuando llega al foco de la
lesin pone en marcha la apoptosis de los PMN, es decir, eso significa que
ya hay una clula ms potente. Esta clula se hace cargo de la situacin;
fabrica los radicales libres de O2 y NO, libera citoquinas (empieza con el
TNF- y sigue con IL-1, IL-2, IL-6 y IL-8), factores estimuladores de
colonias (GM-CSF, M-CSF, G-CSF, multi-CSF) y factores de crecimiento
(PDGF, TGF- y TGF- ) que son potentes agentes quimiotcticos de los
monocitos y grandes estimuladores de los fibroblastos para producir
colgeno y fibronectina. Adems, induce la fosfolipasa, libera
leucotrienos B4 y C4, libera proteasas que degradan el MEC y segrega
colagenasa.
Linfocitos: No son esenciales si no hay infeccin. Vienen alrededor del 5 si
persiste la infeccin. Ayudan a destruir con el IFN- (importante en las
heridas crnicas que no cicatrizan), IL-2 (produce crecimiento de las clulas T
y sntesis de TNF- ) y IL-4 (es un factor de crecimiento para las clulas B). Si
solo hay contaminacin no se necesita la llegada de linfocitos.
Si en su momento hacemos una muestra de la herida vemos que hay un aumento
de la osmolaridad, metabolismo anaerobio (no hay vasos en la herida) y pH cido de
6,2.

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2. Fase proliferativa: Tambin llamada fase anablica regeneradora o reparadora porque


en ella el tejido tiene que proliferar y se produce una angiognesis, fibroplastia y epitelizacin a
partir de fibroblastos. En ella, ya se ha limpiado la herida (pasaron 72 horas) y, ahora, el
objetivo es reparar la prdida de la continuidad tisular (4-14 da). Por lo tanto, se tiene
que formar una cicatriz que es tejido de granulacin y, para esto, como dijimos, hace
falta:
- Angiogenia: Se necesitan vasos sanguneos (Neoformacin vascular). Despus de la
lesin, las clulas endoteliales activadas degradan la MB de las vnulas postcapilares, permitiendo su migracin a travs de estos resquicios. Posteriormente,
estas clulas endoteliales migratorias se dividen formando tbulos que darn lugar
a los vasos sanguneos. Finalmente, se forma una membrana basal.
La clave de esto es el endotelio que queda expuesto a factores solubles y entra en
contacto con clulas sanguneas adherentes. Aqu, es cuando se producen los
vasos. Las molculas de adhesin son:
VCAM-1: Molcula de adhesin a la superficie celular vascular.
PECAM-1: Molcula de adhesin de las clulas endoteliales a las plaquetas.
FGF-2 (factor de crecimiento fibroblstico): Produce un estmulo angiognico
inicial
VEGF: Mantiene la angiogenia y la lleva a consumarse. Sin VEGF no hay
angiognesis
Adems, tambin intervienen el TNF (producido por macrfagos), heparina (estimula la
migracin de las clulas endoteliales capilares), angiogenina, IL-8, cido lctico,
fibronectina, cido hialurnico y fibrina.

Los vasos, al llegar, forman mamelones angioblasticos que son evaginaciones a modo
de dedo de guante que vienen desde todos los lados de la herida y rodean la cicatriz. Para
hacer esto, se van a ayudar de la malla de fibrina. Por ltimo, van a traer adheridos
a su superficie a firoblastos que viajan al interior de la herida.
La angiogenia es, por tanto, el resultado de interacciones entre los materiales que
componen la matriz extracelular y las citosinas, es decir, lo que va creando y atrayendo
a las clulas necesarias para que se produzca el tejido de granulacin es lo que hay en el foco
lesional.

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Fibroplastia: Consiste en el desarrollo de fibroblastos que forman colgeno y matriz


extracelular (MEC). Los fibroblastos son importantsimos por estas dos funciones. El
fibroblasto es una clula estrellada, alargada, especializada que viene de
diferenciarse de clulas mesenquimatosas indiferenciadas del tejido conjuntivo y,
normalmente, en reposo. Cuando hay lesin, se atraen, se activan,
por
quimioatraccin van al foco inflamatorio, vienen pegados y adheridos a los vasos. Una
vez que llegan al foco, se dividen y empiezan a producir la matriz extracelular.
La migracin del fibroblasto se produce por induccin de citoquinas como PDGF de
macrfagos, TGF- de plaquetas (estimula indirectamente por liberacin de PDGF), TNF- ,
trombina, eicosanoides, leucotrieno B4 y fagmentos de C5 y elastina. Debido a estos
estmulos, los fibroblastos que se encuentran en fase G0 se replican y proliferan. En
relacin con esto, el tiempo que tarda el fibroblasto de pasar a su estado en reposo a
sintetizar es de 3 a 5 das. Esto es lo que se conoce como fase de retraso y es el
tiempo necesario para que las clulas mesenquimatosas se diferencien y proliferen a
fibroblastos que, cuando lleguen al tejido, puedan hacer su funcin. Las funcines del
fibroblasto son formar colgeno y MEC. En estas funciones, la colagenasa es vital
porque garantiza que la cicatriz no salga de los bordes de la herida, es decir, equilibra
la produccin de colgeno con su destruccin.
Sntesis de colgeno por los fibroblastos: El colgeno se fabrica por el fibroblasto
pero no dentro de la clula y esta sntesis decae a las 4 semanas. Por eso, hay dos
fases:
Intracelular: El fibroblasto coge a del foco lesional, los lleva a los
polirribosomas y forma una unidad precursora (protocolgeno), se forma
procolgeno por otra enzima que lo hidroxila, luego acta la procolgeno
peptidasa y echa al medio el tropocolgeno. Esto es la unidad molecular del
colgeno y cada unidad tiene 3 cadenas de a y se van orientando y
organizando, enrollndose entre ellas hacia la derecha.
Fase extracelular: Una vez que tenemos la unidad molecular, se polimeriza,
se comienzan a formar microfibrillas de colgeno (400-600 A) que se van a
unir para formar fibrillas (0,3-0,5 micras) y, finalmente, fibras de colgeno (100
micras de dimetro).

Para la sntesis de colgeno hace falta O2 y co-factores como el hierro y la vitamina


C (facilita la hidroxilacin de la prolina). Tambin participan el TGF-B, IGF-1 e IGF-2.
Hay fibras elsticas en la matriz, compuestas por elastina que, a su vez, est
compuesta por segmentos helicoidales
ricos en alanina y lisina y segmentos hidrfobos
responsables de la elasticidad. Su configuracin ayuda a formar esta estructura del
colgeno y es imprescindible para soportar la tensin, haciendo de muelle de
manera que cuando la herida se estire, aguante sin romperse. IGF-1 y TGFestimulan la sntesis de elastina.

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Sntesis de la matriz extracelular: Sustituye al coagulo de fibrina y acta como un

andamio que estabiliza la estructura de los tejidos. Las clulas presentes en su interior
fabrican los componentes macromoleculares. Las integrinas son una serie de receptores
celulares superficiales que est estrechamente unido al citoesqueleto de las clulas y son
importantes en la sntesis del MEC porque interactan con la fibronectina para
favorecer la adhesin y se encargan de la transduccin de seales al interior de la
clula.
El MEC se compone de:
GAG: Son cadenas de polisacridos compuestos por glucosamina, galactosamina,
cido glucornico y bases sulfatadas que estn unidas a protenas, formando los
proteoglicanos que forman una sustancia parecida a un gel (sustancia fundamental).
Son sintetizados por el fibroblasto. Los GAG tienen carga negativa que atrae
Na+ u otros cationes activos, arrastrando grandes cantidades de agua a la
matriz. Esto da lugar a formacin de geles hidratados porosos y es la causa
de la turgencia que permite a la matriz soportar las fuerzas de compresin.
Protenas fibrosas (colgeno, elastina, fibronectina y laminina): Excepto el colgeno,
son parte del sustrato de la herida.
Epitelizacin: Es la formacin del epitelio y es el fenmeno superficial. Su objetivo
es crear una barrera fsica que da proteccin frente a la agresin externa y frente a
la contaminacin/infeccin bacteriana y que impide la prdida de lquidos (rico en
los componentes regenerativos). Se inicia pocas horas de producirse la lesin. El
mecanismo consiste en que se produce una migracin epitelial porque, con la lesin,
se pierde la inhibicin por contacto que impide que el epitelio crezca, se aflojan las
uniones de las clulas vecinas (queratinocitos de la capa o membrana basal), avanzan en
lminas centrpetamente y pegando saltos como de rana y tumbos hasta que
cubren la superficie y notan que hay clulas contiguas.
Otro dato es que las clulas migratorias diseccionan la herida separando la escara
del tejido viable. Esta lnea de diseccin est marcada por las integrinas que las
clulas epiteliales expresan en sus membranas. Por ltimo, en todo este proceso
intervienen citoquinas (IL-6) y factores de crecimiento (BFGF, EGF PDGF, TGF- y
KGF).

Si la membrana basal no est intacta, se empieza por su reparacin. Las protenas de


la membrana basal (laminina) reaparecen en una sucesin muy ordenada desde el borde de
la herida hacia su interior. Luego, una vez reepitelizada la herida, las clulas adquieren
su forma cilndrica y estratificada, se unen a la MB y forman la dermis.
As, tenemos tejido de granulacin compuesto por vasos, fibroblastos, colgeno y
matriz.

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3. Fase de maduracin: Tambin llamada fase de remodelacin o fase de contraccin de la


cicatriz. El tejido madura a partir de colgeno por accin de la colagenasa. Esta fase se divide en:
- Contraccin de la herida: Su objetivo es la aproximacin de la herida. El organismo,
desde el 2 da, enva unas clulas con capacidad contrctil denominadas miofibroblastos
que van a la herida y atraen los bordes de la misma para que el andamiaje del
tejido de granulacin sea el menor posible. Esto dura alrededor de 2-30 das pero
depende de la herida.
Los miofibroblastos son fibroblastos con una capacidad contrctil que expresan la
actina (la capacidad contrctil es gracias a la formacin de complejos actina-miosina). Esta
actina aparece a los 6 das en la herida y luego hay grandes cantidades hasta la
segunda semana. Por ltimo, desaparece a los 4 das cuando sufre apoptosis.
- Remodelacin de la herida: Son importantes el colgeno y la colagenasa que no
solo impide que el colgeno y el MEC crezcan excesivamente, sino que orienta las
fibras de colgeno. Tambin, disminuyen los capilares porque el propio andamiaje
los estrangula y disminuyen los fibroblastos (esto explica porque la cicatriz es ms
plida). Esto dura semanas y/o meses. Uno de los aspectos importantes es que se
produce resistencia a la distensin y a la compresin. Esta resistencia, entre la 1 y
la 6 semana aumenta rpidamente, luego se estabiliza y, luego, un % le cuesta
mucho adquirirlo (30% de piel intacta). Esto se modifica dependiendo de la sutura (no
absorbible o absorbible).
Ya tenemos una cicatriz (tejido de granulacin) que es ms frgil y menos elstica que la
piel normal. Esta no tiene el anclaje de las proyecciones ondulantes de la epidermis que
penetran en la dermis capilar, lo que aumenta la fragilidad.

Tejido de granulacin: Son mamelones de 0,5-5 mm de dimetro, homogneos, consistentes,


de color rojo oscuro, que exudan poco o nada y que no sangran espontneamente. Est
ntimamente adherido al epitelio y, si podemos ver la herida por abajo, vemos que es una barrera
impermeable para los grmenes. Los componentes del tejido de granulacin son capilares,
fibroblastos, malla laxa de colgeno, MEC (fibronectina), cido hialurnico y macrfagos.
Todo esto se produce o se atrae por determinadas cosas y requiere curas constantes y no eliminar la
adherencia. No obstante, el tejido de granulacin puede ser patgeno. Si es patgeno, se
caracteriza porque:
Sangra espontneamente o no lo hace.
Tiene aspecto fofo, blanduzco, plido y exudativo.
Crece de manera exuberante o excesiva (a veces llega a otros tejidos).
No establece una adherencia firme con el fondo de la herida, dejando despliegues
cutneos e intermusculares o perivasculares que facilitan el desarrollo de la infeccin.
Se produce en diabticos (muy frecuente, sobre todo si la diabetes est mal controlada),
nefrticos o pacientes con procesos carenciales.
Una vez que se forma el tejido de granulacin, los miofibroblastos son los que comprimen la
herida y, en la cicatriz que se forma, no hay folculos pilosos ni glndulas sebceas. Los
cirujanos ayudan a aproximar los tejidos por planos (musculo, fascia, tejido celular subcutneo,
epitelio) y a que se necesite menor tejido de granulacin. Esto lo hacen mediante las suturas.
Sin embargo, estas tienen un enemigo y esa es la infeccin de manera que, si se coge un
vasito, se puede formar un hematoma que puede ser utilizado por un germen para crecer, se
forma pus (celulitis) y se destruye lo que se cre, es decir, se quitan los puntos para dejar que la
herida granule. Al final, aparece una hernia incisional (laparocele) porque la cicatriz es dbil y no
soporta la presin abdominal. Esto se cura volviendo a operar en un tiempo prudencial.

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Tema 7: Herida
Es un traumatismo abierto que se caracteriza por cursar con solucin de continuidad en la piel
o en las mucosas. No hay ninguna herida que no tenga grmenes, lo que ocurre es que hay
que distinguir si hay contaminacin o infeccin y esto depende de la cantidad de grmenes que
haya; >106 grmenes/gr de tejido es infeccin.

Clasificacin de las heridas: Cuando vemos una herida, hay que describirla por:
La direccin: Se clasifican respecto al eje mayor de la zona donde se asientan (longitudinales,
transversales, oblicuas y espiroideas). Normalmente, este eje mayor es el longitudinal.
La profundidad: Son:
- Araazo-desolladura
- Superficial: Se afecta piel y tejido celular subcutneo.
- Profunda: Afecta a la fascia y msculo. (Ej. Navaja)
- Penetrante: Se pone en contacto con el exterior una cavidad interna que, en
condiciones normales, no lo estara. (Ej. Asta de toro en peritoneo)
- Perforante: Perfora rganos internos, no solo cavidades. (Ej. Asta de toro que perfora
intestino)
- Por empalamiento: Instrumentos entran por el orificio anal o vaginal. Son complejas
y rompen muchas estructuras, aunque no son muy comunes.

La forma: Puede ser lineal, arqueada, angulosa, estrellada, puntiforme, crateriforme,


irregular (Ej. mordeduras de animal o material industrial) y con colgajo o pediculada (scalp).
Estas ltimas tienen un colgajo o pedculo que sujeta la piel desgarrada y son habituales
en accidentes de trfico.
El agente causal o el mecanismo de produccin: Es muy importante porque refiere lo que
provoco la herida. Hay 4 grandes tipos:
- Punzantes: Son por puntas, clavos y otras. Hay que tener cuidado con ellas porque,
a pesar de sangrar poco, introducen grmenes en planos profundos (Ej. Ttanos).
- Incisas: El ejemplo tpico es la navaja, el cuchillo o el bistur. Hay que ver hasta dnde
llegan.
- Contusas: Son heridas producidas con bastante fuerza (Ej. Hematomas). Puede
juntarse con la incisa y formar una herida inciso-contusa porque la herida la provoca
la propia estructura sea o la propia anatoma.
- Por arrancamiento: Suelen ser por mordeduras y/o aparatos industriales.

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Sntomas de las heridas: Son locales y generales (a veces). Por lo tanto, se va a producir:
Locales:
- Dolor
- Hemorragia: Toda herida sangra pero hay que saber lo que se sangra:
Arterial: Sangra mucho, de forma pulstil y la sangre es roja (bien oxigenada).
Venosa: Hay un sangrado continuo y es una sangre ms oscura. Suele sangrar un
punto concreto.
Hemorragia capilar o en sbana: Sangra poco porque son capilares pero toda la
superficie de la herida.
- Separacin de los bordes: Se produce en todas las heridas. Esto es ms llamativo
cuanto ms en contra de las lneas de Langer (fibras elsticas de la piel) vaya la
herida.
Generales: Las heridas pequeas no suelen tener repercusin a menos que se infecten (fiebre,
leucocitosis, VSG) pero no en el momento inicial. No obstante, si es una herida muy grande en
la que se pierde mucha sangre, puede haber respuesta vaso-vagal con sncope o lipotimia.
Cuando se produce una herida, nos interesan estas cuatro cosas que son delimitar el borde y
fondo de la herida, saber la edad en horas por el componente microbiolgico, localizarla en el
cuerpo y, por ltimo, ver si hay otra afectacin.

Tratamiento de las heridas: Lo primero es tratar los sntomas (dolor, hemorragia y separacin de
los bordes) y, luego, prevenir las complicaciones (infeccin y ttanos) y enviarlo al hospital. Esto se
consigue con:
Anestesia: Puede ser:
- Local: Se utiliza novocana al 1 o 2% desde los bordes de la herida al centro para evitar
la contaminacin ya que si inyectamos de dentro afuera, llevamos grmenes a una zona no
infectada.
- General: Se utiliza si la magnitud de la herida es grande.
Limpieza de la herida: Es vital. Tiene varios pasos:
- Rasurar: Los grmenes se concentran en los pelos.
- Desinfeccin: Se utiliza suero, agua oxigenada (tambin es hemosttica) y un
antisptico (povidona yodada).
- Eliminacin de cuerpos extraos: Se realiza cepillado, lavado a presin con suero
que es muy eficaz por su labor de arrastre. Por ltimo, hay que cerrar la herida pero antes
la teora de Friedrich, es decir, recortar y transformar lo irregular en regular.
Hemostasia y sutura: Consiste en que, una vez realizados los pasos anteriores, se cierra la
herida. Consiste en coger un portaagujas y coger la aguja por el tercio externo. Esto
permite pasar la aguja por donde se quiera pasar. Hay varios puntos que representan el
cierre del peritoneo, de la lnea alba, del tejido celular subcutneo y del epitelio (cierre
por planos). Luego, pueden utilizarse unas placas de contencin (puntos que entran y
atraviesan todos los planos y vuelven), cuyo objetivo es que, en cierto tipo de enfermos (Ej.
obesos) donde hay miedo a que los puntos no resistan o enfermos donde los puntos
clsicos se han roto por consecuencias como la tos (Ej. Tabaco), no se produzca la
abertura de la herida.

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Materiales de sutura: Se pueden clasificar de 4 maneras:


-

Segn su origen:
Naturales
Origen animal: Se usaba el catgut para el intestino pero dejo de utilizarse
por la enfermedad de las vacas locas. Sin embargo, s se utiliza seda que era
el material de eleccin para muchas cosas, incluso algunos cirujanos lo
utilizaban para todo y es muy econmica. Ahora, se usa sobre todo para
cerrar la piel.
Origen vegetal: El lino se utiliza sobre todo para las ligaduras. Tambin
est el algodn.
Metlicas: Destaca el acero que, en ciruga del aparato digestivo, tiene poco
uso pero, en ciruga cardaca, tienen un uso importante. Son suturas que
quedan ah de por vida y sujetan bien.
Sintticas: Es el grupo que ms est creciendo. Se pueden clasificar en:
Reabsorbibles: Su gran avance es la impregnacin. Destaca el poliglactin
910 que es la sutura universal. Adems, se le ha aadido un antisptico y se ha
pasado a denominar poliglactin 910 plus, lo que protege de la infeccin.
No reabsorbibles: Destaca el polipropileno
- Segn la sutura: Toda sutura, para pasar un tejido, produce un agujero pero esta
perforacin puede ser ms o menos traumtica.
Traumtica: Puede usarse varias veces, triangular, causa ms trauma a
causa del doble hilo, el cuerpo es ms grueso debido al ojal, el hilo no est
fijo, la aguja se desgasta por su uso repetido y hay dificultad de enhebrado
del hilo. Consiste en una aguja tiene como bordes y adems, al quebrarla, el hilo,
sobrepasa el perfil de la aguja de manera que va con un hilo que traumatiza los tejidos.
Se utiliza para tejidos duros como la piel, fascias o aponeurosis.
Atraumtica: Es de un solo uso, redonda y cilndrica, hay una continuidad
hilo-aguja, correspondencia entre el dimetro del hilo y de la aguja, unin
fija entre ambas, la forma de la aguja se mantiene en los tejidos apropiados.
Consiste en una aguja metlica que va junto con el hilo de sutura pero el dimetro de
la aguja es mayor que la del hilo de sutura que, a su vez, est metido en la cabeza de
la aguja y fijo. As, el paso por los tejidos produce un dao mnimo. Es ideal
para el intestino pero en la piel se dobla. Por lo tanto, este tipo de aguja
cilndrica se elige para todos aquellos casos en que se desee un canal de
puncin lo ms pequeo posible (Ej. Tejidos blandos). La perfeccin de su afilado
garantiza un mnimo traumatismo
- Segn la manipulacin y el acabado: Pueden ser:
Monofilamento: Produce menos infecciones.
Multifilamento: Puede ser trenzado, recubierto o torcido.
- Segn la permanencia en el organismo: Dependiendo de lo que estemos haciendo nos
interesa un material u otro. Pueden ser no reabsorbibles (Ej. lino, la seda, el polipropileno y
el acero) o reabsorbibles (Ej. cido poligliclico, el poliglacin 910 que es el ms usado y
otros).
Suturas mecnicas: Son muy cmodas de poner y se hacen muy rpido. Adems, se
sacan muy fcilmente. Es muy cmodo pero hay que saber cundo utilizarlo. Su problema es
que las grapas tienen sus indicaciones, es decir, se utilizaban solo para suturas en el
cuello porque hay poco tejido celular subcutneo. Lo que ocurre es que cuando pones la
grapa, esta coge, muy superficialmente, la piel y la une por lo que no cierra tejido celular
subcutneo, msculo y fascia. Por lo tanto, si se quieren usar grapas, por ejemplo, en la
pared abdominal, se utiliza otro tipo de sutura en los otros planos.
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Pegamentos: Son otro tipo de suturas son pegamentos

cutneos que pueden ser


reabsorbibles, hemostticos y resistentes. Son eficaces siempre y cuando haya muy
poca separacin de los bordes del tejido (heridas transversales que van en direccin de las
lneas del Langer). Tambin hay unas tiritas para este tipo de heridas que lo que hacen es
aproximar los bordes. Luego, tambin estn los injertos que son otro tema relacionado con las
heridas.
Apsito e inmovilizacin: Solo se hace a veces.
En esto, es importante tener en cuenta la cantidad de grmenes que hay en la herida; hablamos
de infeccin cuando hay ms de 105-106 por gramo de tejido y, si hay menos, es
contaminacin. La evolucin del crecimiento bacteriano va desde el momento 0 se divide en 4 fases:
Fase de latencia: Los grmenes estn contaminando pero no creciendo. Este es el tiempo ideal
para tratar la herida.
Fase logartmica: Los grmenes estn en crecimiento. Cuando entramos en esta fase es mucho
ms difcil erradicar la infeccin
Fase estacionaria o de latencia
Fase de declinacin: Ya se ha conseguido controlar la infeccin.
Por lo tanto, el tratamiento de una herida va a variar dependiendo de si est infectada o no:

Tratamiento de herida no infectada: Si una herida no est infectada:


-

Escisin de la herida: Consiste en una limpieza y escisin quirrgica (Friedrich)


Cierre de la herida: Se suele hacer con una cura primaria (dar puntos y cerrarlos) pero
puede hacerse una cura diferida/retardada que consiste en tratar la herida pero no
cerrar, vigilar en un margen de hasta 5 das (si se pasan puede haber dificultad para mover los
planos de la herida) y ver cmo evoluciona. Esto ltimo se hace porque dejar puntos, a
veces, facilita la infeccin ya que permite que con menos grmenes se produzca la
infeccin.
Tratamiento de herida infectada: Lo que hay que hacer es lo mismo que el organismo hace por
su cuenta para reparar:
- Aseptizacin de la herida: Se hace:
Desbridamiento quirrgico y drenaje de la herida
Desbridamiento incruento: Qumico o enzimtico. Se hace con pomadas y se espera
que cese la infeccin.
- Cierre definitivo: Una vez que la herida est asptica, se plantea hacer:
Sutura secundaria: Se puede hacer si no hay mucha infeccin.
Injertos y colgajos: Cuando no llega con el tejido de granulacin
Curacin por segunda intencin: Hay tres maneras de cicatrizar. La ideal es:
Por primera intencin: Consiste en que se cierra la herida, se repara y
se cicatriza.
Por segunda intencin: Consiste en que, si la herida es grande y no
llegan puntos, hay que rellenar con el tejido con tejido de granulacin
(contraccin) y epitelizacin.
Por tercera intencin: Consiste en dejar que acte el tejido de granulacin
de manera que se acercan bien los tejidos, no se ha infectado la herida, y,
finalmente, se dan unos puntos para aproximar y reforzar la cicatrizacin. Es
una unin entre la 1 y la 2 intencin.
Cura oclusiva: La manejan los traumatlogos, es decir, son heridas donde adems de
tejido blando se rompen huesos.

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En la herida infectada, est contraindicado hacer la escisin porque los grmenes se


diseminan. Por esto, se desbrida, se eliminan los esfacelos (restos necrticos donde se
pegan los grmenes) sin incluir tejido sano y se dan antibiticos (la cantidad depende de la
infeccin) que pueden decidir la vida del paciente y, muchas veces, se dan de forma emprica
antes de los resultados microbiolgicos.
Factores que influyen en la reparacin biolgica de las heridas: Pueden ser:
Locales: Hasteld cre los principios de Hasteld. Son:
- Riego sanguneo: Es vital. Si no hay aporte de sangre, no hay reparacin biolgica.
Hay que cuidar el riego sanguneo (no destruir los vasos), usando las suturas adecuadas y con
la tensin adecuada.
- Infeccin: Hay que evitarla con asepsia estricta. Hoy hay que extremar mucho ms las
medidas porque los enfermos son ms delicados.
- Tensin en la herida: Hay que aproximar pero sin tensar.
- Tamao de la herida: Cuando menos, la reparacin es mejor pero siempre que te permita
trabajar.
- Cuerpos extraos: Hay que limpiar la herida.
- Espacios muertos: El espacio muerto sera cerrar la piel pero no lo de los planos
inferiores de manera que se forma pus y otros y a esto se le llama espacio muerto.
Las grapas favorecen su aparicin si no se cierran planos profundos.
- Restos necrticos: No dejar esfacelos.
- Hematomas: Una maniobra muy cmoda es pedir suero caliente al anestesista que te
permite ver cuando sangra un vaso. Los hematomas siempre acaban mal ya que son un
caldo de cultivo para grmenes.
- Medicamentos y agentes qumicos: Hay que saber muy bien lo que se pone ya que lo que
es bueno para la piel puede ser malo para tejidos profundos como la povidona yodada.
Generales:
- Edad: A medida que aumenta, la recuperacin es mucho ms complicada y se
producen complicaciones. Esto sucede porque hay una disminucin de las funciones
celulares, actividad mittica y sntesis tisular.
- Protenas y albumina: Sobre todo es importante la albumina porque es el cemento y
su falta (<3g/dL) disminuye la actividad fibroblstica y la sntesis de colgeno.
- Vitaminas A (protege epitelios),B (acta en procesos metablicos) y C (sintetiza colgeno)
- Oligoelementos: Hierro, cobre y zinc. Este ltimo tiene importancia en la cicatrizacin.
- Hormonas: Esteroides suprarrenales (no van bien ya que reducen la respuesta
inflamatoria, inhiben la sntesis de colgeno y aumentan la actividad colagenoltica) e insulina
(es menos daina, coadyuva en la sntesis de sustancia fundamental pero no compensa
porque suelen ser enfermos diabticos)
- Drogas citotxicas y radiaciones: Hay mucho enfermo sometido a ellas. Las drogas
frenan la sntesis proteica y disminuyen las mitosis celulares.
- Coagulopatas: Afibrogenemia y hemofilia. Estas no permiten la elaboracin de una red
de fibrina.
Todo esto que hablamos implica que de la herida a la lesin hay un largo camino y muy
complejo de manera que, si no se ayuda al enfermo, el proceso no termina. Adems, en todo
este proceso, intervienen una gran cantidad de citoquinas y factores de crecimiento y, en esto, el papel
del macrfago es muy importante porque ayuda durante todo el proceso mediante:
PDGF: Estimula la proliferacin y migracin de fibroblastos.
Fibronectinas: Estimula en la matriz los movimientos celulares.
Angiognesis: Estimula la neovascularizacin, malla de colgeno y fibroblastos.
TGF- Estimula la epitelizacin.
TGF- Estimula la sntesis de matriz fibro-colgena.
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Tema 8: Supuracin
Es la secrecin en parte de pus. El pus es un lquido espeso constituido por abundantes leucocitos
polimorfonucleares viables y muertos, y restos tisulares necrticos que han experimentado
licuacin parcial por accin de enzimas tales como proteasa, peptidasas, lipasas que son
liberadas por los leucocitos muertos. En el pus tambin hay colesterol, leicitina, grasas,
jabones y otros productos de la destruccin tisular pero, dentro de ellos, especialmente, nos
interesan la desoxirribonucleoproteina y el cido desoxirribonicleico porque le confieren
viscosidad al pus. Esto ltimo es importante porque el pus tiene que ser eliminado y el
aumento de la viscosidad lo dificulta.

Factores que influyen en la supuracin:


Destruccin de los tejidos: Es pus o necrosis y esto es lo que cambia los tejidos.
Limitacin del proceso: El proceso puede tener formas de supuracin circunscritas (el
proceso supurativo est limitado en los tejidos) o formas de supuracin difusas (La supuracin
no est bloqueada).
Virulencia del germen: Depende de la capacidad de proliferacin y del poder patgeno
ya que hay grmenes que por su poder patgeno, no necesitan llegar al 106.
Resistencia del husped: Es muy importante pero cada vez ms debido a la edad avanzada de la
poblacin

Tipos de supuracin: Hay tres grandes tipos y luego las infecciones necrotizantes y gangrenas:
Absceso: Es un proceso local, bien circunscrito, cuyo contenido mayoritario es pus y el
continente es una membrana con 3 paredes que rodea el proceso. Superficialmente, hay
un enrojecimiento y profundamente tambin hay otro.

Hay varios tipos:


- Absceso caliente: El contenido es pus y el continente es una pared con tres capas:
Capa leucocitaria: Es la ms interna y la que produce pus (lo sigue produciendo 24
horas despus del tratamiento del absceso)
Capa de tejido de granulacin
Membrana fibrosa: Es la ms externa, ms prxima a los tejidos que lo rodean.
Este absceso crece ya que el pus es una solucin hipertnica y, por tanto, atrae agua.
Adems, en la cavidad donde se encuentra, se produce hipertensin y ese globo va
lesionando a los tejidos. Luego, a medida que se distiende el absceso, tambin se
distienden los vasos sanguneos, dando lugar a una isquemia tisular de los tejidos
vecinos, lo que facilita su ataque por las enzimas celulares. Por ltimo, llega un
momento que el absceso sale al exterior.

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Su clnica se puede dividir en:


Local: Hay dolor espontneo y selectivo en la zona del absceso, calor que se
percibe muy bien al llegar a la zona del absceso, rubor (signo de Forgue que, al
apretar y al soltar la zona, tarda en recuperar el aspecto normal por pereza
vasomotora) y tumor (elevacin de la piel). Adems, fluctuacin que es lo que
llamamos cuando el absceso est preparado para ser tratado y se refiere a que, con los
dedos ndices, se trasmiten las ondas del lquido del absceso). Sin embargo, a veces,
no se percibe porque hay plano seo y lo que se percibe es un choque de retorno.

Por ltimo, hay impotencia funcional (manifestaciones regionales de los ganglios


que provocan dolor y el enfermo no mueve la pierna o el brazo porque duele) debido
a un adenoflemn o a una periadenitis.
Sistmica: Aparece fiebre, leucocitosis con desviacin a la izquierda y
aumento de la VSG.
Tratamiento: Consiste en incidir en el sitio ms declive del mismo y vaciar el pus
colocando un drenaje (drenaje de las colecciones purulentas) porque durante las
prximas 24-48 horas se va a estar fabricando pus. Luego, se toman muestras del
pus para el cultivo microbiolgico, se dan antibiticos de forma emprica (se sabe

que el pus tpico de S.aureus es color blanco amarillento que no huele y denso. El de E.Coli es
influido y no huele bien. El de un anaerobio es color chocolate con olor nauseabundo), se
guarda reposo porque se va formando una capa de tejido de granulacin y se eleva
la zona (sobre todo si se afectan miembros).
Un ejemplo son las foliculitis que dan mucha lata. Pueden ser superficiales,
profundas (ms difciles, cogen el folculo entero) o fornculos (afectan al tejido conjuntivo
tambin) que pueden ocurrir en la cara y se puede provocar un trombo sptico si explotas el
grano. La mejor manera de tratarla es previnindola con agua y jabn. Si se produce
y hay fornculo, va a haber que recurrir a antibiticos. Por ltimo, si es un ntrax
(coleccin de infeccin que coge varios fornculos, vasos, suele asentar en la espalda y
producir mucho dolor) hay varios tipos de incisiones donde la mejor es la de Lexer que
propone que se haga una incisin amplia, se abre, se levanta y se recorta como una
estrella. Los colgajos se levantan, se dejan los drenajes pertinentes y se dan antibiticos.

Por ltimo, las glndulas sebceas tambin se pueden infectar dando lugar a una
hidrosadenitis si se cierra su canal. Son difciles de tratar y se resuelven con mucha
higiene. En la axila hay que ver que el desodorante que se utilice no haga tapn.

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Absceso fro: Es el absceso tuberculoso. Se ven pocos hoy en da y se resuelve con el


tratamiento de la tuberculosis. Tiene una membrana tuberculgena y su contenido es
pus fluido o de color amarillento y, a veces, teido de sangre. Tambin hay grumos
caseosos. En su clnica no hay dolor, rubor, ni dolor vivo. Si hay tumoracin, puede
aparecer fluctuacin, hay necrosis, las adenopatas regionales son indoloras, no
suele haber fiebre, ni leucocitosis pero si aumento de VSG.
Flemn o celulitis circunscrita o difusa: Se caracteriza por la presencia mayoritaria de
necrosis, aunque puede haber algo de pus. Este flemn puede estar limitado o no tener
lmites. Se caracteriza porque hay trombosis venosa sptica, hemorragias por necrosis de
las paredes vasculares, y mucho edema que produce lesiones neurolgicas e isquemia
perifrica por compresin de los vasos y nervios (significa dolor). Por tanto, en la AP, hay
edema rico en fibrina, algn pus fluido en zonas de mayor afectacin y necrosis de
msculos y esfacelo de la aponeurosis y, normalmente, no hay una capa de tejido
conjuntivo que lmite el proceso y lo separe de tejido sano. Los pacientes tienen
enrojecimiento local, dolor importante, empastamiento de la zona (pasas la mano y notas
que hay dureza por el edema), no aparece una fluctuacin clara porque no hay paredes que
rodeen en la mayora de los casos y hay marcada repercusin general rpida.

Infeccin necrotizante: En ella predomina la necrosis de partes blandas o tejido blando. Tiene
una gran tendencia a la difusin rpida.
Gangrena: Este trmino ha sido muy absorbido por la infeccin necrotizante.

Patogenia: La supuracin puede producirse por:


Inoculacin directa de microorganismos: En inyecciones profundas.
Por contigidad
Por va linftica
Por va hemtica
Por va canalicular: Se refiere al aparato urinario (infeccin en la vejiga puede ascender al
rin y viceversa) o a la va biliar.

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Tema 9: Infecciones necrotizantes

(Artculo del eminente Dr. Canzos)

Estamos hablando de infecciones muy rpidas, donde el tiempo se mide en horas y la


actuacin del cirujano tiene mucho que ver en el tratamiento de este tipo de infecciones.
Clasificacin de las infecciones: Esto ha ido variando constantemente. Se clasifica en funcin
de los planos (de arriba abajo, de piel a msculo) y el microorganismo causante. Respecto a los
planos, cuanto ms profunda es la infeccin, ms grave es. Si hay infiltracin de fascias y de
msculos es mucho ms grave que si se encuentra en piel y tejidos subcutneos. Se clasifican en:
Plano superficial (Epidermis, dermis y tejido celular subcutneo): En este grupo destacamos la
celulitis, foliculitis y abscesos por staphylococcus aureus, erisipela (infeccin rara que
crea una placa erisipeletoide, que es como una imagen rojiza que se extiende alrededor de toda la
zona en la que se produce la infeccin) y causada generalmente por streptococcos
(pyogenes) y la gangrena sinrgica de Meleney que hoy en da cualquier asociacin de
bacterias puede dar a ella. Esto, principalmente es lo que puede ocurrir en el plano superficial.
Las infecciones en este plano es difcil que maten a un enfermo, pueden producirle
problemas y se puede extender ms abajo pero si somos capaces de resolverlas
mientras estn ah, no va a haber ningn problema.
Fascia: Ya empiezan a ser un problema. Un ejemplo es el carbunco (hoy ya no se da aunque
fue frecuente en navegantes). Hoy en da destacan las fascitis necrotizantes que, durante
mucho tiempo desde un punto de vista microbiolgico, estuvieron ligadas al clostridium
sobre todo al perfringes (esta bacteria poda explicar la mayor parte de los casos de fascitis
necrotizante). No obstante, hoy ya no se sostiene esto porque lo pueden producir
estafilococos, estreptococos y bacterias entricas (bacterias que estn en el intestino sobre
todo E.Coli, pero tambin Pseudomonas sobre todo aeruginosa (en estos ltimos meses ya
se conocen varios casos de muerte por este germen ya que ya es muy resistente), enterobacter,
Klebsiella, proteus, clostridium, bacteroides, candidas, etc).
Msculo: Miositis por staphylococcus o streptococcus y las mionecrosis que son las ms
graves y se dividen (segn su microbiologa) en clostridianas (clostridium perfringes) y no
clostridiana (causadas por staphylococcos, streptococcos y distintas bacterias entricas).
Las bacterias entricas, a veces, por va anal pueden llevar a dar lugar a
contaminaciones de tejidos vecinos dando lugar a situaciones de gran riesgo. Para su
diagnstico nos ayuda el microbilogo y tambin el anatomo-patlogo con una biopsia
tisular. En el caso de las mionecrosis, se ve separacin entre los haces musculares,
necrosis y gas (sugiere que hay anerobios).

En las imgenes vemos como en la celulitis slo se ven afectados epidermis, dermis y tejido celular
subcutneo mientras que en la fascitis necrotizante llega a la fascia. Si en vez de parar en la fascia,
llegase al msculo estaramos hablando entonces de una mionecrosis.

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Respecto a los microorganismos causantes estos pueden ser:


Aerobios Gram +
Aerobios Gram -: En este grupo destacan las Pseudomonas. La Escherichia, el
Enterobacter, la Klebsiella, el Acinetobacter.
Anaerobios: Clostridium, bacteroides o peptostreptococcus
Hongos: mucormicosis por Zigomicetos o Candidas como la albicans.
A veces hay una asociacin entre grmenes, no es infrecuente. Cada vez se estn aislando ms
infecciones fngicas.
Factores de riesgo: Este tipo de infecciones es un tema de gran actualidad por lo que hay que
conocerlas. Algunos factores de riesgo para tener este tipo de infecciones son:
Edad avanzada: La poblacin quirrgica actual es cada vez mayor y su sistema inmune est
o alrgico o alrgico relativo o funciona mal. Por lo tanto, su sistema de defensa es
limitado y su capacidad de respuesta es poca.
Cirugas previas: Sobre todo digestivo o tracto urogenital, sobre el perin (como hemorroides
o fstulas). Son zonas contaminadas.
Pequeas heridas y laceraciones, traumatismos penetrantes, pequeas abrasiones,
quemaduras, inyecciones hipodrmicas, acidosis, deshidratacin, diabetes, uremia,
hemodilisis, alcoholismo, neoplasias, diabetes, SIDA, inmunosupresores
Tratamiento con antibiticos prolongado: Puede destruir mecanismos de defensa y facilitar
resistencias.
Clnica local y sistmica: Es obvia y fcil de ver. Lo que hay que hacer es conocer la entidad para
saber realmente que se est viendo. Inicialmente es una clnica local pero rpidamente va a
hacerse sistmica. Lo primero es el cambio de color (negro azulado), un cambio que se va
extendiendo (ya que es una enfermedad necrotizante), sensacin de tensin por el edema, con
ampollas o vesculas llenas de lquido que dan sensacin de ruptura (aunque no se suelen
romper), edema, crepitaciones (gas en tejidos que se puede palpar con la mano), el enfermo tiene
una sensacin de que hay anestesia en la zona porque el edema comprime nervios y vasos
y emisin de un olor nauseabundo. Luego,
sntomas
sistmicos
como
sntomas
neurolgicos
(apata,
estupor,
desorientacin), la fiebre se dispara (tienen
30 y pico o ms), taquicardia e hipotensin
(ya que el enfermo est entrando en Shock),
leucocitosis marcada con cayados y
desviacin a la izquierda, y ya cuando
llegamos a situaciones de ictericia e
insuficiencia heptica y renal ya entramos en situaciones de fallo
multiorgnico y revertir esta situacin ya es difcil.

Diagnstico:
Clnica: Es evidente. Tanto a nivel local como a nivel
sistmico
Exploracin clnica: ya mencionada
Cultivo microbiolgico de exudados
Biopsia histolgica
Rx (se ve gas), eco, TAC.
En la imagen se ve una radiografa en un pie de un paciente que
ha tenido una herida en la planta por un clavo o similar y podemos
observar en la zona un espacio lleno de aire que nos hace suponer
la existencia de una infeccin por grmenes anaerobios.

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Tratamiento: Se basa en tres pilares bsicos y otros elementos. Estos pilares son:

1. Ciruga radical con desbridamiento, con reseccin de todo tejido infectado e incluso
con la amputacin del miembro si fuera necesario. Esto es difcil de hacer, sobre todo
porque, a veces, son pacientes jvenes. A veces, no llega con una sola intervencin sino
que hay que volver a intervenir cada 24/48 horas.
2. Tratamiento antibitico: Es vital pero como coadyuvante de la ciruga. Si no se hiciese
la ciruga, aunque tuviese el tratamiento antibitico, el paciente se morira; ahora bien, es
esencial. Hay varias posibilidades:
Monoterapia: Cabapenems, imipenem, meropenem, tazobactan, ticarcilinaclavulnico, amoxicilina-clavulnico
Doble o triple asociacin de antibiticos: Es el primer principio, va IV. Se puede dar
penicilina G (grandes dosis va IV. Con gran capacidad contra el Clostridium)/Ampicilina+
metronidazol (el mejor antianaerobizida)/Clindamicina (ha recuperado mucha
sensibilidad comparado con aos atrs que lleg a tener casi un 50% de resistencia) +
amino glucsidos (si el enfermo no tiene problemas renales se da amikacina)/
cefalosporina/quinolona/ b-lactmico con inhibidor de b-lactamasa para los
aerobios gram -. En infecciones por hongos, lo ideal sera esperar al microbilogo pero
como son situaciones graves, si el enfermo no responde bien al tratamiento de choque, se da
anfotericina B/fluconazol o penicilina G/ antianaerobizida/ anti gram y un antifngico si
no responde.
Estamos hablando de trminos generales, habra que ver con la infeccin que nos
enfrentamos en cada caso. Sin embargo, hay que iniciar el tratamiento antes de que
llegue el informe microbiolgico ya que hablamos de infecciones que pueden
matar al paciente en 24 horas.
3. Medidas de sostn: Estos enfermos tienen que estar en vigilancia intensiva.
4. Oxgeno hiperbrico: Es un invento europeo que consiste en una cmara hiperbrica
donde se pone el enfermo y cada 8 horas y se le da una dosis de oxgeno hiperbrico
a 3 atmsferas que es bactericida y adems elimina el gas que est en los tejidos
separando fibras musculares. Puede tener algn efecto colateral de ndole neurolgico.
Otro inconveniente que tiene es que no est en todos los hospitales (en Galicia en el
hospital Naval de Ferrol).
Algoritmos teraputicos: Como ya se ha mencionado con un diagnstico de enfermedad
necrotizante es necesario empezar con el antibitico a grandes dosis, llevar al paciente a
la cmara hiperbrica si el hospital dispone de ella y, lo ms importante, el
desbridamiento diario de los tejidos afectados si est indicado (hay que llevrselo todo). Para
ver si est indicado es necesario ver la evolucin del enfermo por lo que hay que ver al
enfermo continuamente.

Ejemplos de infecciones:
Desbridamiento en escalera: Las infecciones van subiendo por la pierna desde el pie,
ascienden y llegan al abdomen destruyendo los planos musculares. Para tratarlo
hay que ir abriendo, incisiones en escalera separadas aproximadamente unos 10 cm
de donde sale pus y hay esfacelo (restos inflamatorios y necrticos de tejidos que deben
extirparse quirrgicamente y donde se adhieren grmenes) y hay que ir desbridando todo
(dejando todo completamente limpio) y conectndolas unas con otras con drenajes de
Penrose grande que se pasan de una incisin a otra para mantener todo bien
oxigenado y que no se vuelva a repetir la infeccin. Hay que ir haciendo incisiones en
escalera hasta que veamos tejido libre de infeccin. Para delimitar zonas de infeccin hay que
ir palpando y marcando los lmites con un lpiz demogrfico y de ah tomar muestras del pus
para su posterior anlisis.
Gangrena de Fournier: Parte de grmenes entricos que llegan a tejidos vecinos por
va anal y que se van extendiendo hasta el escroto, destruyendo tejidos blandos de
la zona. Puede acabar en Shock sptico.
Lesiones en drogadictos: Celulitis en miembros por lesiones con agujas
hipodrmicas que se pueden extender y dar lugar a infecciones ms graves.
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Tema 10: Infecciones postoperatorias


Vamos a ver infecciones que se producen despus de la ciruga. Antes vimos la ciruga de las infecciones.
Hay muchos tipos:
Infeccin de la herida operatoria: Es la infeccin ms frecuente. Es aquella herida que
presenta pus por lo que decimos que una herida est infectada cuando supura, aunque
esto se queda corto porque hay heridas que presentan inflamacin y secrecin serosa
(serosa) que posteriormente ser pus. Algunos sinnimos de esta infeccin es infeccin de la
herida (SWI), infeccin de la herida incisional o infeccin del sitio quirrgico (SSI) que puede ser
superficial (afecta a piel y tejido celular subcutneo) o profunda (ocupa piel, tejido celular
subcutneo y planos profundos como fascias o aponeurosis).

Infeccin intraabdominal: Tambin se llama infeccin de rgano espacio (a Canzos no le gusta


este sinnimo). Son abscesos (se vacan, se limpian pero si se reproducen se pone un Penrose y
se espera que ceda la supuracin) o peritonitis.

Infeccin respiratoria: Si un enfermo tiene una infeccin en los primeros das despus de la
operacin lo primero que se piensa es en una neumona.
ITU: Todo enfermo sondado durante ms de 7 das, aumenta su riesgo de infeccin cada 24 horas.
Por eso, lo bueno es tener sonda solo el tiempo imprescindible.
Infeccin del catter-bacteriemia: Ocurre lo mismo que con lo anterior. Hay que tener
mucho cuidado con ellos porque son vas de entrada de grmenes.
Septicemia: Una bacteriemia son chaparrones de grmenes en la sangre, es decir, llegada de
grmenes al torrente circulatorio pero despus paran por lo que la bacteriemia es limitada.En
cambio, la septicemia es una invasin permanente de grmenes al torrente circulatorio. Se
puede producir por una infeccin intraabdominal grave.

Shock sptico-MODS- MOF: Lo primero que falla es el rin y pulmn.


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Clasificacin de la ciruga segn el grado de contaminacin preoperatoria: A la hora de hablar de


infecciones, hay que fijarse en el tipo de ciruga a la que se someti el enfermo:
Ciruga limpia: Es aquella que se practica en un sitio que no abre la luz del aparato
digestivo, respiratorio ni tracto urinario de manera que no hay contacto con material
sptico ni inflamacin patente. Son ciruga de tiroides y paratiroides, de mama,
laparotoma exploradora, ciruga de hernias no complicadas, esplenectoma no
traumtica, ciruga de hernia de hiato, ciruga de trastornos dinmicos del esfago.
Ciruga potencialmente contaminada: Es aquella en la que se ha realizado apertura del
tubo digestivo, vas excretoras y vsceras huecas, por lo cual hay una posibilidad de que
se produzca una contaminacin, aunque sea escasa. Ya va a haber grmenes por lo que ya
se puede contaminar el campo operatorio (pared abdominal, herida o lo que sea). Son operaciones
como vagotoma y piloroplastia, apendicetoma por apendicitis flemonosa,
colecistectoma con apertura de la vescula, coledocolitiasis sin ictericia, apertura y/o
exploracin de la va biliar, ciruga de la obesidad patolgica o mrbida y ciruga del ID
sin oclusin.
Ciruga contaminada: Es aquella que se lleva a cabo en un medio fuertemente
contaminado pero no sptico. Son la gastrectoma de causa tumoral (si hay un tumor hay
hipoclorhidria y/o aclorhidria y las bacterias que antes eran destruidas ya no se destruyen),
colectoma, apendicetoma por apendicitis gangrenosa, colecistectoma por colecistitis
aguda, ciruga de la ictericia obstructiva por clculos o por tumor (en la bilis normalmente
no hay grmenes pero si hay ictericia s que los tiene) y esplenectoma por traumatismo (el
enfermo pierde sangre por lo que el sistema de defensa est alterado y, por el propio trauma,
puede haber grmenes).
Ciruga sucia: Aquella que se realiza en un medio sptico o purulento (abscesos o
peritonitis). Son perforaciones del tubo digestivo o va biliar, abscesos de cualquier
localizacin, peritonitis aguda, ciruga de la apendicitis aguda perforada con plastrn o
peritonitis, proctologa (ciruga de la regin anal), traumatismos abdominales con lesin de
vscera hueca, heridas traumticas de ms de 12 horas de evolucin e isquemia
intestinal. Este ltimo es un enfermo difcil de tratar, con un trombo o mbolo que cierra la zona
del tubo digestivo que irriga de manera que la zona en isquemia se rompe y permite la salida de
grmenes. En C.N., la pared del tubo digestivo est hecha para contener los grmenes por lo que
no hay perforacin ni paso de grmenes pero, cuando hay isquemia, los grmenes s que se filtran.

ndice de infecciones de la herida operatoria: En la ciruga limpia, hay un 1-10% de infecciones, en


la potencialmente contaminada de 6-5.30%, en la contaminada del 10-60% y en la sucia del 40-75%. Por
lo tanto, el riesgo de infecciones aumenta a medida que la ciruga se vuelve ms sucia.

Casos especiales:
Enfermo de apendicitis aguda al que se le dejo un drenaje por el contrario-incisin: Al
da siguiente, haba una pequea inflamacin alrededor de la herida y crepitaba un poco. En
dos horas, se vio que era el nico caso de erysipela de herida operatoria por
Streptococcus agalactiae (deja una mancha roja que no solo rodea todo) que solo existe en la
vagina. Se copi el quirfano y se vio que haba habido una operacin de ginecologa ese da.

Enfermo operado de laparocele con macroinfeccin tremenda por Pseudomonas


aeruginosa: Se ve necrosis en los bordes y esfcelos. Se ve la malla contaminada.
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Etiologa de las infecciones de la herida operatoria:


Aerobios GRAM+: Stafilococcus aureus y epidermidis (se consideraba un contaminante y hoy es
uno de los grmenes ms mortferos en UCI o enfermo operado), Streptococcus
hemoltico o
enterococcus.
Aerobios GRAM-: E.Coli (El ms frecuente), Pseudomonas aeruginosa, Proteus
Anaerobios GRa- + y : Bacterioides y Clostridium
Hongos: Cndida
Factores de riesgo: Los factores que predisponen a tener una IHO son:
Por parte del germen: Hay dos cosas que son la virulencia (poder patgeno y capacidad de
proliferacin) y el nmero de grmenes (105-106/gramo de tejido). Este ltimo puede reducirse
durante la operacin y debe hacerse.
Por parte del enfermo: Son la edad avanzada (>65 aos), hbito de fumar (es nocivo para
todo), obesidad (el tejido graso es ideal para que los grmenes acantonen y empiecen a crecer),
hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hemorragia severa reciente, Shock, infeccin
distante (hay mucho riesgo de infeccin), enfermedades concomitantes (diabetes, neoplasia
avanzada, desnutricin y cirrosis donde las clulas de Kuppfer del hgado estn paralizadas),
anergia o relativa anergia (sin respuesta inmune), quimioterapia o radioterapia,
tratamiento con corticoides o inmunosupresin, tratamiento con anti-H2 (reducen el HCl
por lo que hay hipoclorhidria o aclorhidria), politraumatismos y quemaduras extensas.
Factores de riesgo de la intervencin quirrgica:
- Duracin: Cuando se sobrepasa el perceptil 75, va en contra del enfermo
- Urgencia de la intervencin: Muchas de ellas son perforaciones y otras.
- Quirfano en el que se practica: El quirfano de urgencia es de batalla.
- Va de acceso: Es mucho mejor la va laparoscpica.
- Transfusiones: Evitarlas siempre que se pueda. Es el llamado trasplante total pero hay un
sistema inmune que se va a afectar.
- Colocacin de catteres, implantacin de prtesis o mallas y utilizacin de material
de sutura traumtico.
Factores de riesgo por parte de la tcnica quirrgica:
- Cirujano: El cirujano preocupado por la infeccin es ms cuidadoso.
- Falta de asepsia estricta, diseccin extensa, hemostasia incorrecta o defectuosa,
isquemia o hipoxia de los tejidos (un tejido no bien irrigado es un riesgo).
- Abuso del electrocauterio: Es algo muy cmodo pero se est quemando tejidos.
- Presencia de cuerpos extraos o de espacios muertos: No se pueden dejar.
- Colocacin de drenaje/s: Solo hay que dejar los justos, igual que con los sondajes.
Por parte de la hospitalizacin:
- Estancia pre-operatoria prolongada
- Cama caliente: La cama hay que limpiarla muy bien
- Salas con elevado nmero de enfermos: Se ha mejorado ya que las salas tienen ahora
muchos menos enfermos.
- Elevado nmero de visitantes y falta de aislamiento de los enfermos con
infecciones importantes
- Asepsia inadecuada o insuficiente en la realizacin de curas: La asepsia tambin es
importante en la sala.
Diagnstico de IHO: Consiste en mirar los signos de Celso (dolor, calor, rubor, tumor), si hay
secrecin purulenta o serosa por la herida, fiebre en agujas (cuando se abre la herida, en muchos
casos de para la fiebre) y leucocitosis en analtica y cultivo microbiolgico positivo.

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Tratamiento de la IHO: Consiste en abrir la herida retirando los puntos de sutura, realizar
exresis de los esfacelos, colocar de un drenaje, realizar de cura/s diaria, dar antibiticos
durante 5-7 das (hay que saber el rea anatmica donde se oper al enfermo y las caractersticas del
pus) y tomar nuevas muestras para cultivo si no hay mejora en un plazo razonable.
Consecuencias: Hay consecuencias para:
Paciente: Presenta molestias locales con dolor, fiebre y mal olor. A veces, hay que aislar al
enfermo e incluso puede producirse una posible eventracin con formacin de un
laparocele y necesidad de una laparorrafa. Aunque no pase eso, la cicatriz siempre ser
antiesttica y, en un reducido nmero de casos, se puede producir la muerte.
Hospital: Una cama para el hospital es para atender enfermos por lo que se alarga la estancia
hospitalaria post-operatoria, se produce una reduccin del nmero de intervenciones
quirrgicas, incremento de los costes por paciente, la gestin de las camas hospitalarias
se viene abajo as como la gestin de las listas de espera.
Sociedad: Hay un alargamiento del tiempo de convalecencia del enfermo adems de
disminucin de la produccin y rendimiento laboral. Luego, si se produce fallecimiento del
enfermo, hay una prdida de aos.
Resultados: De 2552 enfermos estudiados prospectivamente, con un nmero de mujeres y
hombres similar donde el 63% eran >65 aos, se ve que el 20% tienen infecciones que van desde
superficial hasta shock sptico a medida que disminuye la frecuencia. Hay una relacin con el
tipo de ciruga tambin, predominando la infeccin en la ciruga sucia y dentro de ella, la
traumtica. Adems, cuanto menos dure la operacin, menos infeccin. En cuanto a la
mortalidad, hubo una mortalidad del 2,9% y de ellas, el 45% fue por infecciones. Por tanto,
no hay ningn factor que tenga tanta influencia en el cirujano como la infeccin.

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Tema 11: Prevencin de las infecciones del cirujano


La ciruga es una lucha personal contra la infeccin. En EE.UU, un estudio reciente muestra que el
ndice de infecciones de herida operatoria es del 12%. Luego, en la mortalidad de los pacientes infectados
hay un 14,5% vs 1,8% en pacientes no infectados. En trminos econmicos, el exceso de coste de las
infecciones post-operatorias supone 1,6 billones de dlares. Lo que pueden hacer los cirujanos frente
a esto consiste en proporcionar una asepsia estricta, una mejor tcnica quirrgica, profilaxis
antibitica e inmunoprofilaxis (est en desarrollo).

Profilaxis antibitica: El periodo de mxima influencia en la SSI empieza y termina en el quirfano (solo
hay unas pocas infecciones que se producen en las salas). La profilaxis antibitica estuvo proscrita
en ciruga durante mucho tiempo porque la gente no entenda como los antibiticos funcionaban muy
bien para todo y no para eso. Esto cambio con el concepto moderno de profilaxis antibitica que
se define como el uso de antibiticos para prevenir la aparicin de complicaciones postoperatorias. Burke hizo un estudio en conejos que lo dejo claro ya que cogi conejos a los que le daba el
antibitico y solo se diferenciaban en el momento en que se les daba el mismo de manera que los
antibiticos solo previenen si son administrados no ms de tres horas despus de la
contaminacin. Esto explica el fracaso de pocas anteriores ya que se daban pasadas 8 horas.
Entonces, en 1969, aplicando la idea de Burke, se hizo un estudio en la clnica y se dan cuenta de que si la
dosis se da antes de que empiece la operacin, el efecto es mucho mejor. As, se crea el concepto de
profilaxis antibitica que consiste en conseguir el nivel adecuado de profilaxis en los tejidos
antes de la operacin.
Caractersticas de la profilaxis antibitica: Lo primero que hay que saber es que hay un
enemigo y estos enemigos hay que conocerlos a travs de la microbiologa que nos permite
conocer los grmenes. Un error quirrgico sera creer que todos los grmenes son iguales. Condon y
Wittmann crearon el mapa bacteriolgico donde se ve los grmenes que hay en cada lugar y,
por tanto, permite saber qu tipo de profilaxis es ms adecuada para cada lugar. Otro dato
importante es saber que los grmenes cambian ya que desarrollan resistencias (S. aureus, S.
epidermidis, enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, acinetobacter) y eso tambin influye en la
terapia profilctica. Lo siguiente que hay que saber es que en la profilaxis tambin influye:
Dosis: Tiene que ser estable, es decir, la dosis convencional.
Peso: Dependiendo del peso, la dosis de antibitico que se puede necesitar vara ya que,
a ms peso, se necesita ms dosis.
Va: Puede ser oral, rectal, parenteral (IM, IV) o pre-incisional (no vale para nada). La que
se utiliza es la IV.
Tiempo de inyeccin: Se deben administrar no ms all de 60 minutos antes de la
operacin. No obstante, hay una ventana clnica de tiempo de la que se dispone para
actuar y va desde la incisin hasta pasadas 2 horas. Los mejores ndices de infeccin se
tienen cuanto ms se acerca al momento de incisin. Esto es lo que se ha llamado el

perodo de oro.
Duracin de la dosis: La mayora de los casos de profilaxis antibitica se resuelven solo
con la primera dosis preoperatoria. No obstante, puede haber situaciones donde se
produjo contaminacin durante la operacin y el tratamiento se extiende hasta 24
horas. No hay evidencias de que prolongar la dosis suponga un beneficio, adems de que
supone un coste y mayor probabilidad de desarrollo de resistencias.
Duracin de la operacin: Si la duracin es larga, es bueno re-dosificar ya que, si no se
hace, aumenta el riesgo.
La mayora de las veces que la profilaxis no funciona es porque se ha hecho de manera
inadecuada.
Indicaciones de la profilaxis antibitica: Las centr el profesor William Altember.
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Tipos de ciruga: cuando hablamos de profilaxis, hay que referirse a qu tipo de ciruga:
Limpia: No requiere profilaxis excepto si se ponen prtesis o si se introduce un cuerpo
extrao. En Espaa, se cre una estructura que por ejemplo realiz una encuesta a los cirujanos
sobre si se utilizaba profilaxis en ciruga limpia y esto permiti trabajar en red.
Ciruga potencialmente contaminada y contaminada: Son las principales indicaciones de
profilaxis antibitica. En la colecistectoma, si abrimos la vescula, hay que dar profilaxis
antibitica adems de limpiar y aspirar y esto es efectivo porque estamos actuando dentro de la
ventana donde los antibiticos an son efectivos. No hay que hacerlo a todo el mundo porque se
crearan una serie de efectos adversos para los individuos o para la comunidad (emergencia de
grmenes mulirresistentes) como, por ejemplo, la colitis pseudomembranosa por Clostridium

difficile.
Ciruga sucia: No se da profilaxis, sino ahora ya se trata de tratamiento.

Antibiticos utilizados en la profilaxis: Los antibiticos que hay que utilizar son:
Cefalosporina de 1 y 2 generacin: Permite operar todo menos la ciruga del colon, incluida
la del apndice
- Cefazolina: Es una cefalosporina de 1 generacin. Cubre la mayora de la ciruga.
- Cefoxitina: Se usa para el apndice.
- Metronidazol: Cubre los anaerobios.
Antibiticos orales como neomicina y eritromicina: Se utilizan para el colon porque
destruyen la flora del colon in situ, unidos a una profilaxis antibitica preoperatoria va IV de
metronidazol y una cefalosporina (antibiticos sistmicos). As, al aadir antibiticos orales, el ndice
de infecciones en el colon, se reduce considerablemente.
Vancomicina: Se utiliza para MRSA y MRSE.
En Espaa, se entendi con claridad que este era uno de los grandes problemas de la ciruga y se cre el
plan nacional para controlar las infecciones quirrgicas. En nuestra experiencia, sabemos que son
una gran medida en ciruga ya que es muy importante no cometer errores. Este plan se extrapol a
EE.UU. donde el 56% lo hacan bien y el resto no tan bien.

Consecuencias de la profilaxis antibitica: Est demostrado que la profilaxis antibitica


mejora el pronstico de las infecciones post-operatorias. Los americanos buscaron conductas
universales, es decir, buscaron como modificar la prctica clnica y se fueron a tres puntos:
Eleccin del antibitico: Tiene que ser uniforme, especial y especifico.
Tiempo de la administracin: Se refiere al tiempo justo antes de empezar la operacin
cuando se lavan los cirujanos y el instrumentista ya tiene todo montado. En este
momento el anestesista coge la profilaxis que trae el enfermo y se la pone al paciente.
Esto es lo que se conoce como timeout.
Cese en el post-operatorio: Se dice a farmacia que ya no se ponga una dosis ms, salvo
que haya habido contaminacin y se indique que se mantenga la profilaxis.
Con estas medidas, el cumplimiento de los protocolos aumento considerablemente.

Cheklist: Consiste en pasar lista de las cosas durante varios momentos en la operacin. En
este terreno se redujo el nivel de infecciones y la mortalidad quirrgica. El nivel de cumplimiento
en Norteamrica y Europa difiere bastante pero todo es cuestin de tiempo. Mark Malangoni dijo que el
tiempo es todo y mejor que actuar irresponsablemente se debe hacer un uso adecuado de la profilaxis ya
que si est bien hecha funciona muy bien y los cirujanos deben ser parte activa de ella. Por lo tanto, hay
que dar la dosis adecuada en el momento adecuado y con la duracin determinada.

Reacciones adversas a los antibiticos: Son la hipersensibilidad y alergia, efectos txicos y


colitis pseudomembranosa (diarrea con necrosis del epitelio colnico debido a la proliferacin de
Clostridium difficile).

59

Tema 12: Hemorragia, hemostasia y perfusin en ciruga


(N. Eng. J. Med 2014, 370, 847-59 Beverley J. Hunt, M.D bleeding and coagulopathies in critical care)
La infeccin, el dolor y el control de la hemorragia son los tres pilares sobre los que se apoya la ciruga.
Una vez que se consigue el control de estos tres pilares, se desarrolla la ciruga. En cuanto a la
hemorragia, esta es la salida de sangre del sistema vascular por solucin de continuidad. Por el
contrario, la hemostasia es el cese de la hemorragia por medio de una serie de mecanismos
fisiolgicos (hemostasia fisiolgica) que entran cuando comienza esta. El cirujano crea hemorragias y
las cura por lo que tambin hay una accin hemosttica quirrgica que se pone en marcha
cuando la hemostasia fisiolgica no es suficiente. Por ltimo, tambin hay un sistema que se
opone a la hemostasia para que haya balance fisiolgico de normalidad y es el sistema fibrinoltico
de manera que, si este se desequilibra, tambin se produce hemorragia.

Hemostasia: En la hemostasia participan tres componentes:


Pared vascular: Es importante porque si yo hago una incisin en un pequeo vaso, al cabo
de 30-35 segundos, la hemorragia cede totalmente o en gran parte y esto sucede porque
los vasos tienen fibras elsticas que producen un vasoespasmo regulado por sistemas
neuro-hormonales como aminas o axones neuronales. Adems, tambin hay clulas
endoteliales que no son un mero revestimiento mecnico de los vasos sanguneos, sino que son
inteligentes, es decir, sintetizan y secretan sustancias procoagulantes o anticoagulantes,
atendiendo a las circunstancias.
Clulas sanguneas (plaquetas): Son clulas especiales con un citoplasma cargado de
grnulos con sustancias procoagulantes o anticoagulantes. Su participacin en la
hemostasia tiene varias fases:
- Adhesin plaquetaria: Cuando se produce una lesin en el endotelio, se pierde la carga
negativa que rechaza las plaquetas y el tejido de alrededor tiene esa carga positiva que hace
que se adhieran las plaquetas.
- Agregacin plaquetaria: Se produce la unin de las plaquetas en el lugar de lesin
mediante un efecto de llamada.
- Enlace con la cascada de coagulacin: Una vez que estn todas las plaquetas agregadas,
sus grnulos se vacan y envan una serie de seales bioqumicas liberadas tras la agregacin
de los grnulos plaquetarios que forma parte de la cascada de la coagulacin, la inflamacin y
otras

Sistema de coagulacin: Es muy importante. A partir del factor X, est la va comn (unin
de la va extrnseca e intrnseca) y, al final, se forman hilos de fribrina que generan una
malla tridimensional que tapona y en la cual se introducen plaquetas y otros elementos
celulares. Frente a este sistema de coagulacin, una vez que el cogulo cumple su funcin, se
disuelve fundamentalmente gracias a la plasmina que a su vez sale del plasmingeno. Como
consecuencia de la disolucin del cogulo, aparecen productos de degradacin del fibringeno en
sangre como el TNF o el dmero D.
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Como cirujano hay que saber si el sistema hemosttico est normal por lo que hay que realizar
una medicin de los tres elementos que conforman la hemostasia y del sistema que se opone (sistema
fibrinoltico):
Pared vascular: No se puede medir por lo que solo podemos contar con parte de la informacin.
Sin embargo, si el enfermo tiene escorbuto, sabemos que este mecanismo le falla pero,
en condiciones normales, yo no puedo saber si un paciente tiene un mecanismo de
espasmo vascular normal.
Plaquetas: Hay que pedir:
- Contaje: Hay que realizar un anlisis del n de plaquetas (normal=150.000350.000/mm3). Mientras sea superior a 80.000/mm3, se puede operar pero, si no:
<80.000/mm3 no hemorragias
<20.000/mm3 hemorragias espontneas
<10.000/mm3 : Riesgo vital
Saber cuntas plaquetas tiene el enfermo no es suficiente ya que podra ocurrir que esas
plaquetas, en cantidad normal, no funcionen bien (alteraciones cualitativas). Por lo tanto,
tengo que saber tambin cmo est la funcin plaquetaria.
- Tiempo de hemorragia: Es una prueba que mide la funcin de las plaquetas y consiste
en realizar un corte en el lbulo de la oreja y medir el tiempo que tarda en dejar de sangrar.
Hoy en da, esta prueba no es necesaria realizarla ya que las alteraciones
funcionales de las plaquetas son raras de ver y, las que hay, se pueden detectar con
una buena historia clnica.
- Test de agregacin plaquetaria: Permite ver si las plaquetas de adhieren y se desgranulan.
Se puede pedir al laboratorio de hematologa pero no suele hacer falta.
Factores de la coagulacin: Se mide:
- Tiempo de protrombina: Mide los factores que intervienen en la va extrnseca (FV, FVII,
FX, FII, FI). Se mide en % de manera que hasta un 90% es aceptable.
- Tiempo parcial de protrombina activada: Mide los factores que intervienen en la va
intrnseca (FV, FVIII, FIX, FX, FXI, FXII, FII, FI).
Los laboratorios tambin pueden dar fibringeno, PDF (productos de la fibrinlisis), dmero
D (producto de la fibrinlisis) y el INR (international radio que es un cociente donde el numerador
est el valor del enfermo y en el denominador el estndar normal de manera que el valor normal en
1 y el alterado es mayor que 1) que se utiliza para medir el nivel de anticoagulacin.
Anticoagulacin: Se comprueba:
- Factores dependientes de la vitamina K (FII, FVII, FIX, FX): Para sintetizar algunos
factores de la coagulacin, se necesita vitamina K en el hgado. Hay dos frmacos que alteran
su sntesis:
Heparina sdica IV: Bloquea la activacin del factor X. Se antagoniza con
sulfato de protamina aunque habitualmente no es necesario. Se utilizan
normalmente heparinas de bajo peso molecular que son mucho ms cmodas.
Sintrom y dicumarnicos (va oral): Bloquean la sntesis heptica de factores
dependientes de la vitamina K. Por tanto, su problema es el riesgo de
hemorragias (INR=2). Para poder operar, se puede aportar vitamina K para que el
hgado vuelva a funcionar (se esperan 24 horas) o plasma fresco congelado (FFP) que
tiene factores de coagulacin (se puede operar en una hora).
- Estados de hipercoagulabilidad: Aqu el problema no es que el enfermo sangre, sino que
hipercoagule. Esto sucede en enfermedades raras (dficit de antitrombina o protena C, o
S) donde hay alto riesgo de trombosis. Luego, hay otras enfermedades raras donde
el riesgo es menor como en el dficit congnito de factor V o un exceso de otros
factores como VIII o IX. As, a todos los enfermos hay que elaborarles unas tablas
para evaluar el riesgo de tomboembolismo (Ej. AO son un factor de riesgo).
61

Riesgo de hemorragia/tromboembolismo: Puede producirse por:


Alteraciones plaquetarias: Pueden ser:
- Adquiridas cualitativas: Aqu tiene mucha importancia la historia clnica. Se adquieren por:
Antiinflamatorios: Enantyum, nolotil, metronidazol.
Antibiticos (cefalosporinas)
Insuficiencia renal y heptica
Alcohol: Alteran los mecanismos hemostticos por la va de las plaquetas como por la
va de la coagulacin.
Alteraciones mieloproliferativas
- Adquiridas cuantitativas (trombocitopenia): Podemos hablar de trombocitopenia. Sus causas
pueden ser:
PTI (prpura trombopnica idioptica): Es una entidad idioptica bastante
frecuente que afecta a mujeres jvenes donde el bazo secuestra plaquetas de
manera que aparece un dficit y, como consecuencia, hemorragias
espontneas. Se trata con corticoides pero, en enfermos con refractariedad, se realiza
una esplenectoma.
CID (coagulacin intravascular diseminada): Luego hablaremos de ella (pregunta
de examen).
Causas secundarias: Pueden ser infecciones (post-operatorias), txicos (frmacos)
o neoplasias (Sndrome paraneoplsico) que hacen que disminuyan las plaquetas.
Defectos en los factores de la coagulacin: Pueden ser adquiridos o congnitos:
- Congnitos: Son 1:10.000 enfermos. Algunos dficits son:
Hemofilia: Puede ser A (FVIII), B (FIX), vW.
Dficits congnitos de factores de la coagulacin: Puede faltar un factor o varios
como el factor I, II, V, VII, XI, XII, XIII.
En la clnica, no tienen mucha importancia. Lo importante es encontrarse a un enfermo
que an no est diagnosticado y tiene ese problema porque su dficit no es muy alto
y no provoca sntomas excesivos.
- Adquiridos: Son los trastornos ms habituales en la vida real:
CID: Vuelve a aparecer y volvemos a decir que luego hablaremos de ella.
Insuficiencia heptica: El hgado sintetiza las protenas plasmticas por lo que
un hgado insuficiente, dependiendo del grado de insuficiencia, ya no las
sintetizar.
Dficit de vitamina K (ictericia obstructiva): La vitamina K es una vitamina
liposoluble y la luz del tubo digestivo es un medio acuoso de manera que, si no
llegan los cidos biliares hacia l por obstruccin de uno de sus conductos (Ej.
coldoco o cstico), no se emulsionan las grasas y, por tanto, la vitamina K no se
disuelve, lo que impide su absorcin en el leon terminal.
Anticoagulacin: Es el trastorno ms frecuente de la coagulacin; el enfermo
anticoagulado. Es un trastorno inducido teraputicamente, fundamentalmente son
anticoagulantes orales (dicumarnicos).
Hipotermia: Uno de sus efectos es el trastorno de la coagulacin de la sangre.
As, cuando un enfermo politraumatizado con muchas transfusiones y muchas heridas
graves, entra en hipotermia, eso significa que llegamos a un punto de no retorno
(hipotermia, anemia y acidosis).

62

Hemorragia: Pueden ser internas o externas pero lo ms importante es saber unos conceptos de
terminologa.

Terminologa en enfermos con trastornos de diferentes tipos: Hay una serie de conceptos
importantes:
Equimosis: Es la infiltracin de la parte subcutnea de la piel por hemorragia. No es grave y no
requiere tratamiento.

Petequias: Son roturas micro-vasculares que se ven como puntos rojos

Hematoma: Es una hemorragia caracterizada por un acmulo de sangre con cogulos, es decir, es
una coleccin de sangre en cualquier lugar de nuestra economa. Es diferente de la equimosis ya
que se puede quitar con los dedos.

Hemorragia: Es la prdida de sangre.

Clasificacin de la hemorragia: Se puede clasificar segn:


Tiempo en el que se produce: Puede ser primitiva, secundaria (Ej. el cirujano opero el
tiroides el da anterior, se solt un punto luego y aparece hemorragia), aguda (brusca), crnica
(pequeas prdidas de sangre) o recidivante (despus de haber hecho la hemostasia, vuelve otra
vez en el mismo punto).
Origen: Puede ser:
- Arterial: La sangre es roja, brillante, fresca y pulstil.
- Venosa: La sangre es ms oscura (no oxigenada) y peligrosa que la arterial porque la
pared es ms fina y repararla es complicado.
- Capilar (en sbana): Es una hemorragia a partir de los capilares por lo que son
boquillas muy pequeas que no vemos. Es una superficie (sbana) con sangre roja pero no
se ve ningn punto concreto de hemorragia.

Evolucin inicial de la hemorragia:


Factores determinantes: En la hemorragia influyen:
- Cantidad: Cuanta ms sangre se pierda, peor.
- Rapidez: La prdida de 1-2 L a expensas de pequeas prdidas hemticas en el colon durante
tres meses no es lo mismo que 0,5L en 20 segundos ya que esto ltimo tiene una mayor
repercusin sistmica. Por lo tanto, la hemorragia aguda es peor llevada que la crnica.
- Edad: La toleran mejor los jvenes porque el sistema cardiovascular es ms
funcional y permite tener una adecuada perfusin arterial gracias a que puede mantener
mejor la PA. En los ancianos, el sistema es mucho ms rgido (ateromas, cardiopatas, fibrosis,
etc.)
- Sexo: La toleran mejor las mujeres porque estn acostumbradas a tener
hemorragias.
63

Gravedad: Puede ser leve (10%), grave (10-30%) muy grave (30-60%), mortal (>60%).

Fisiopatologa: Cuando un organismo est en prdida de volumen (sangre), sucede lo siguiente:


Cambios hemodinmicos: Disminuye el la PVC (VCI y VCS) y el RV por lo que el corazn
se rellena menos y se reduce el GC. El organismo, al detectar la reduccin del GC,
responde aumentando la FC (taquicardia) y produciendo una vasoconstriccin
generalizada (catecolaminas).
Compensacin de la volemia: Se produce una redistribucin del flujo sanguneo del
organismo, es decir, se lleva la sangre slo a donde se necesita (miocardio y corteza
cerebral) y esto se consigue deprivando de sangre a rganos no prioritarios y de reserva
(Ej. piel y bazo). Adems, se produce una hemodilucin que consiste en el paso de
volumen intersticial al espacio intravascular, lo que disminuye el hematocrito.
Compensacin globular: Se produce un aumento del nmero de hemates a las 3-4
semanas por estimulacin de la mdula sea pero, al principio, el hematocrito es
normal porque se pierde la misma cantidad de plasma que de clulas.

Clnica: Los pacientes presentan piel fra, plida, pegajosa (por la vasoconstriccin). Puede haber
acfenos y bostezos (reflejan poca perfusin cerebra) y sed (los barorreceptores del cayado detectan
que hay menos volumen y activan el reflejo de la sed). Tambin taquipnea (aumento de la frecuencia
respiratoria para hiperoxigenar ms) y taquicardia. Finalmente, si el cuadro se mantiene, aparece
hipotensin, mareo y se entra en shock.

Tratamiento: Hay dos grandes pilares como objetivos:


Mantener la estabilidad hemodinmica: Compensar la volemia, es decir, si hay un enfermo
de hemorragia, se cogen dos vas perifricas y se comienza a administrar volumen por
lo que se dan 3L cristaloides (suero salino isotnico con Glu al 5% y 9 gr de NaCl). Si el
enfermo recupera la tensin (hemorragia no grave), no hay que iniciar tratamiento de
reposicin especfico, excepto agua. Si el enfermo no responde, hay que empezar a dar
productos de la sangre (2 concentrados de hemates, 2 de factores de coagulacin en PFF si
sigue inestable, plaquetas si contina inestable). Todo esto se hace de manera escalonada y
parando cuando se pueda.
Tratar la causa de la hemorragia: Son las medidas de hemostasia que pueden ser de
tres grandes tipos:
- Mecnicos: Se dividen en:
Compresin digital: Es la principal medida de hemostasia. De hecho, la madurez
de un residente quirrgico ante una hemorragia se mide por la rapidez con la que se le
ocurre comprimir el punto de la hemorragia.
Clamp: Es una pinza quirrgica diseada para cerrar un vaso importante de
una manera provisional. Esta permite ocluir la luz del vaso sin lesionar el
endotelio.

Presin: Hay distintos procedimientos:


Maniobra de Pringle: Sirve para disecar el pedculo heptico (rodearlo
con la mano y disecarlo).
Cera sea: En la esternotoma, el borde cruento del esternn sangra
profusamente (hemorragia en sbana) y esto se para con cera (parafina estril)
que se reblandece, se unta y tapona.

64

Sengstaken: En las varices esofgicas que se producen por hipertensin


portal, se introduce un endoscopio, se observa el punto sangrante y se
introducen sustancias hemostticas o esclerosantes o se coge una
variz y una goma para estrangular su cuello o una sonda de
Sengstaken que tiene dos balones (distal y proximal) que colapsan las
varices como medida temporal para la hemostasia.
Vendaje: Cuando hay una hemorragia importante (Ej. Estallido heptico),
se abre, se ponen vendajes y se enva el enfermo a la UCI. Esto es lo
que se conoce como ciruga de control de daos.
Torniquete o Packing
Ligadura: Consiste en el cierre de un vaso abierto.

Clips (especie de grapa que se puede colocar en un vaso sanguneo) o reparacin


vascular
Injerto vascular: Consiste en colocar un parche al vaso daado que puede ser de vena
safena o tefln.
Embolizacin arterial: A los enfermos con ictus hemorrgico se les hace una
angiografa y, luego, se les coloca un catter cerca del vaso que suelta unas
microesfrulas que taponan el vaso y esto para la hemorragia.
Qumicos: Son:
Adrenalina: Es vasoconstrictora.
Sustancias esclerosantes: Son sustancias locales irritantes que estimulan la
respuesta inflamatoria y evitan la hemorragia.
Hemostticos locales:
Colgeno, fibrina y otras: Son sprays para hemorragias en sbana.
Malla, esponja, pulverizacin
Trmicos: Son los procedimientos ms antiguos, aunque hoy son muy sofisticados:
Bistur elctrico: Se basa en que el paso de la corriente elctrica por una
estructura produce calor y esto se utiliza para producir hemostasia porque el
calor acelera la coagulacin de las protenas del plasma. Tiene dos botones
(corte y coagulacin) y est conectado a un ordenador y, cambiando las caractersticas
del mismo, puede actuar como spray, como cortante o como coagulante. Hay
dos tipos de bistur elctrico:
Monopolar: Es del que hablamos, es decir, termina en un punto por lo que
la corriente elctrica se expande en ondas y el problema es que se
pueden quemar estructuras vecinas a las que no interesa daar.
Bipolar: Tiene dos puntos de manera que la corriente solo va entre los
dos polos. Se utiliza mucho en neurociruga. El ordenador al que est
conectado calcula cuando est el tejido perfectamente coagulado, cambia el tono
del sonido y avisa al cirujano de que ya puede seccionar.

Lser
Fro: Se puede utilizar porque produce vasoconstriccin y tiene efecto
antiinflamatorio y analgsico.
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Argn: Es un gas noble. Hay un bistur que tiene un spray de argn, el cual sirve
para tapar las hemorragias en sbana ya que este conduce la electricidad y
lleva la misma a la superficie.
Bistur de ultrasonidos: Produce calor.

Coagulacin intravascular diseminada (CID):

Es un sndrome adquirido,
caracterizado por la activacin intravascular de la coagulacin, con prdida de localizacin
debido a causas diversas. Tiene su origen en la microvascularizacin y puede conducir a la
disfuncin orgnica. La mayor parte de los enfermos quirrgicos y no quirrgicos (pacientes con sepsis)
pueden llegar a esta situacin. En general, los enfermos que llegan a la CID, son enfermos en
situaciones catastrficas:
Estados de hipoxia: Shock y/o sepsis. Los enfermos con sepsis tienen una infeccin masiva
donde el organismo pierde la batalla de manera que algunos de estos enfermos llegan a CID.
Transfusiones masivas
Traumatismos graves
Intervenciones difciles con curso inestable
Tumores malignos
Otras (feto muerto retenido, sndrome paraneoplsico)

Etiopatogenia: Lo que sucede en la CID es que hay un patgeno que pone en marcha un SRIS y se
produce una desregulacin los factores de la coagulacin, por ejemplo el factor tisular, que se
bloquean de manera que se produce una disminucin de la fibrinlisis, activacin de la
coagulacin, depsito generalizado de fibrina, trombosis microvascular (isquemia generalizada) y
consumo de factores de la coagulacin y plaquetas. Todo esto puede producirse por una
hemorragia (90% de los casos).

Clnica: La clnica de la CID, es la hemorragia, es decir, un sitio que estaba bien coagulado, de
repente, sangra en sbana de forma masiva e incontrolable. Adems, tambin se producen
hemorragias en sitios remotos. La base de esto es que se ha producido previamente una
activacin masiva y sin control de la coagulacin de manera que se han agotado los factores
de la coagulacin y plaquetas, lo que lleva a trombocitopenia, activacin de la fibinolisis hasta
que se agota y, cuando se agota, aparece hipofibrinogenemia y aumento de la PDF, dmero D
(productos de la degradacin del fibringeno) y alargamiento de TP y TTP.

Tratamiento: Se basa en dar hemoderivados de la sangre (FFP). Sin embargo, lo importante es el


tratamiento etiolgico que, en la mayora de los casos, es sepsis.

Transfusin sangunea:

Podemos considerarlo como un frmaco o un injerto o

trasplante ya que es injertar un tejido en otro organismo. La sangre es un frmaco


extraordinario en su eficacia pero es potencialmente peligroso por varios factores como que es
inmunosupresora, lo que complica el riesgo de infecciones y pone al enfermo en peligro de
peor evolucin oncolgica. Por esto, si no est indicada la transfusin sangunea, est
totalmente contraindicada. Por todo esto, el cirujano tiene que seguir una tcnica quirrgica
lo ms meticulosa posible para ahorrar prdidas de sangre, de forma que el cirujano bueno es
aquel cuyos enfermos se van rpido por falta de complicaciones y que ahorra en antibiticos.
Hay una tcnica que consiste en dar hemoderivados de la sangre y esto permite un mximo
aprovechamiento y un mnimo riesgo. As, en este contexto, hay una serie de guas de
transfusin pero la decisin de hacerlo debe ser individualizada, por lo que se valora el
riesgo/beneficio.
Hay muchos artculos que hacen alusin a las transfusiones para pacientes con cncer
operable. En una se comparan los enfermos con cncer transfundidos con los que no, de manera que los
transfundidos tienen una evolucin oncolgica mucho peor, aunque puede ser que la trasfusin
sea obligatoria.
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Objetivos de la transfusin sangunea: Los objetivos son:


Administrar leucocitos: Un enfermo puede estar bajo de defensas pero esto se sale del campo
de indicaciones de la transfusin y es especfico del campo de la hematologa.
Administrar factores de coagulacin: Repongo la hemostasia pero se suelen dar factores de
coagulacin.
Administro volumen (agua, cristaloides): Repongo el volumen sanguneo pero esto se suele
hacer con cristaloides.
Administro glbulos rojos: Repongo el transporte de O2. Es el nico objetivo obligado para el
que no hay alternativas al empleo de glbulos rojos es que un enfermo necesite transporte de O2 a
los tejidos.
Componentes sanguneos: De la sangre completa, por ultra-centrifugacin, se obtienen:
Concentrados de hemates: Si necesito hemates para transportar O2, no tengo que enfrentar al
enfermo a una posible reaccin frente a plaquetas.
Plasma: Se separa el plasma fresco congelado (puede ser completo o especfico) de las plaquetas.
Leucocitos: Poca importancia.
Esto implica utilizar la sangre de manera racional ya que cada componente ser utilizado para reponer su
funcin propia.

Indicaciones en la transfusin: La pauta clsica era empezar a transfundir cuando la Hb


disminua por debajo de 10 g/dL y el hematocrito por debajo de 30%. Esto se cambi al saber
que los enfermos pueden tolerar muy bien cifras muy bajas de Hb (<7g/dL y hematocrito
<21%). Esto se sabe gracias a los testigos de Jehovah que no aceptan transfusiones y han sobrevivido a
cifras muy bajas. A pesar de esto, la decisin debe ser individualizada porque, por ejemplo, un
EPOC puede que no tolere una Hb de 10 g/dL porque tiene poca ventilacin alveolar o un
paciente con una obstruccin coronaria que tiene hipoperfusin coronaria.

Alternativas a la transfusin:
Empleo de sangre autloga: Si puede que se necesite sangre para la intervencin
quirrgica, se hace una donacin preoperatoria de concentrados de hemates ya que la
mdula sea repone los niveles.
Hemodilucin: En una gran ciruga, durante la induccin de la anestesia, se le retira al
enfermo una o tres unidades de sangre y esta prdida se repone con
cristaloides/coloides y, si luego pierde sangre en la intervencin, se le administra esta
sangre recin extrada.
Rescate y autotransfusin intraoperatoria: En cirugas limpias (cirujanos cardacos) hay
dispositivos que recuperan la sangre que se pierde, la filtran y la reponen.
Suplemento de Fe oral e intravenoso: En el caso del oral es una reposicin lenta crnica a
pacientes con Hb baja. Sin embargo, el hierro endovenoso, se puede administrar varios das antes
de la operacin para conseguir un aumento de la Hb.
Eritropoyetina: Es una opcin, aunque es muy cara.
Sustitutos de GR: Lo ideal sera las molculas con Hb sinttica pero todava estn en
investigacin.

67

Tema 13: Oncologa quirrgica


Concepto: El cncer se ha reescrito en los ltimos aos. Hoy se sabe que el problema del cncer es
un problema del ciclo celular, receptores de membrana, transduccin de seales, variaciones
genticas y epigenticas. Es un tema muy complejo en el que es necesario ponerse al da. La palabra
cncer viene de karkinos que es un cangrejo y esto hace referencia al crecimiento, es decir, es un
agente infiltrativo. En relacin con esto, cuando hablamos de cncer, solemos hablar de un tumor pero
no todos los tumores son cncer ya que un tumor benigno crece y comprime estructuras, por
ejemplo, en el cerebro, pero eso no es un crecimiento infiltrativo. Sin embargo, el crecimiento de
un tumor maligno es infiltrativo y eso s es cncer. No existe el cncer, existen cnceres, es
decir, todos los cnceres son distintos. La finalidad principal sera tratar el cncer de forma
individual para que la terapia fuese ms eficaz. La respuesta del tratamiento del cncer estar a
nivel molcular. Por ltimo, para hablar de cncer, en la jerga mdica solemos hablar de
neoplasia.

Epidemiologa: Hay muchos enfermos con cncer y este consume mucho recursos del sistema
sanitario. Uno de cada dos hombres tendremos cncer y una de cada tres mujeres lo tendrn.
Es la segunda causa de muerte en todas las edades y, en EE.UU, demostraron que, directamente, el
tabaco fue responsable de 180.000 muertes. Se calcula que, en 2020, el 70% de los cnceres sern en
pases en desarrollo y el 80-90% sern detectados en estadios avanzados y la esperanza de vida ser la
mitad de la que se tendr en pases desarrollados.

Deteccin precoz del cncer: Son programas de screening para detectar cnceres frecuentes
de forma precoz:
Carcinoma de cuello uterino: Se hace un estudio citolgico del cuello del tero a partir de una
cierta edad porque este carcinoma, antes de serlo, es displasia de bajo grado y luego de alto grado.
Gracias a ello, se ha disminuido el 60% la mortalidad
Cncer colo-rectal: Se realizan test de sangre oculta en heces o las colonoscopias. Gracias a
ellas, se ha disminuido alrededor del 30%.
Cncer de mama: Con los programas de deteccin precoz hay ms de un 16% de supervivencia
ahorrada.
Los cnceres ms frecuentes en el mundo son:
En el varn: La prstata, el pulmn y colon-recto.
En la mujer: Son la mama, pulmn y colon-recto.
Si vamos a las cifras de mortalidad, el ms importante es el de pulmn que depende directamente
del tabaco y luego el de prstata y mama y cncer de colon. En cuanto al cncer de pncreas, es
poco incidente pero cuando est, es casi sinnimo de muerte (4 causa).

Causas de muerte: Si vemos la poblacin general:


Incidencia de muerte en jvenes: Antes la principal causa de muerte era la cardiovascular pero
ahora hay una serie de objetos que han disminuido esta causa de manera que hoy en da la primera
causa es el cncer junto con los politraumatizados.
Incidencia en ancianos: Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo predominantes. No
obstante estos enfermos son especiales porque no han tenido cncer en su vida.
Lo importante es que, a lo largo de los aos, la mortalidad por cncer ha ido aumentando pero
tambin porque hay ms cncer, aunque ya no es como se estimaba porque se ha mejorado en
el diagnstico y en el tratamiento del cncer.

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Factores asociados al cncer: Existen muchos factores que estn implicados en la aparicin del cncer:
Edad: El cncer, en general, aumenta con la edad (ms incidencia >65 aos) y, de hecho,
est aumentando porque la poblacin est envejeciendo. Esto hace el tratamiento ms
difcil (ancianos) y sub-ptimo:
- Comorbilidad: El hecho de tener mayor edad, supone una mayor probabilidad de tener
patologas asociadas, lo que limita el tratamiento.
- Menor reserva funcional: El anciano vive al borde de la reserva funcional por lo que son muy
sensibles.
- Precisa mayor individualizacin: Esto es por las caractersticas anteriores.
Obesidad: Es otro factor asociado al cncer. En la actualidad, hay un aumento de la
prevalencia de sobrepeso y obesidad y esto tiene importancia porque hay una relacin
directa entre obesidad y cncer debido a que la obesidad produce una variacin de los
niveles hormonales y una resistencia perifrica a la insulina. En EE.UU, 1/5 de las muertes
tienen una relacin directa o indirecta con la obesidad.
Genes: Son una serie de alteraciones y trastornos genticos. Las listas de genes y tumor son muy
largas. Son dos grandes grupos:
- Oncogenes: Son genes que normalmente tenemos suprimidos y, cuando se activan,
son los responsables de poner en marcha una serie de mecanismos que colaboran en
la oncognesis. Algunos ejemplos son Ras, Ret, c-myc, APC, bcl-2 (actividad antiapoptosis)
- Genes supresores de tumores: Son genes que, normalmente, tenemos activados,
pero como su supresin, conlleva la supresin de un gen que suprime, aumenta el riesgo
de oncognesis. Algunos ejemplos son BCRA 1 y 2, MEN 1, APC y p53 (regula la
apoptosis).
Muchos de estos genes estn relacionados con la regulacin de la apoptosis de manera que todo
aquello que capacite a la clula para evadir la apoptosis est en relacin con el cncer.

Teoras del cncer: Hay distintas teoras para explicar el cncer pero no hay ninguna perfecta, que lo
abarque todo. Un ejemplo es la teora de Vogelstein que es la va multi-step (de varios pasos). En
ella, pasamos de una clula normal al cncer tpico. Consiste en una serie de pasos donde van
apareciendo nombres de varios genes (k-ras, p53) de manera que el cncer se va formando
pasito a pasito, se van acumulando 5-10 mutaciones. En esto, intervienen mutaciones
heredadas o que se adquieren y las mutaciones se producen en genes supresores o en
oncogenes. Para que suceda todo esto, hace falta tiempo (Ej. Un cncer de colon normal puede
producirse a lo largo de 5,10 o 15 aos). Por lo tanto, si hago una colonoscopia y no encuentro un plipo,
por las caractersticas anteriores, no necesito repetir otra colonoscopia en otros 10 aos. En cambio, en el
sndrome de Lynch (HNPCC) que es un cncer de colon hereditario no polipsico, la va es la alteracin de
los MSLH por lo que la oncognesis es mucho ms corta. Si tienes un sndrome de Lynch y no lo sabes, la
colonoscopia normal no te protege 10 aos.

69

Caractersticas adquiridas de los tejidos tumorales malignos: Los cnceres son malignos tienen:
1. Autosuficiencia en seales de crecimiento: La misma clula produce seales hormonales que
vierte al medio y que son autoestimulantes.
2. Insensibilidad a seales de anti-crecimiento
3. Evasin de la apoptosis: Las clulas tumorales malignas aprenden a evadirla.
4. Potencial de replicacin ilimitado: Los quimioterpicos actan sobre clulas que se multiplican
muy rpido y las clulas del cncer maligno lo hacen, junto con las clulas epiteliales, intestinales y
otras. Por esto, los efectos adversos son mucositis, diarrea y otras.
5. Angiognesis mantenida: Los tumores para crecer necesitan nutrirse. Por esto, los tumores
malignos se producen vasos nuevos. De hecho, hoy se estn empleando los antiangiognicos para
cnceres de mama metastsicos.
6. Invasin tisular y metstasis: Tienen capacidad de invasin y crecimiento infiltrativo.
Normalmente, la mayor parte de las veces las caractersticas que se ven son claras y esto
permite diferenciar malignidad de benignidad. Sin embargo, en algunos tumores malignos de
partes blandas (Ej. ramdomioma o rabdomiosarcoma), el aspecto macroscpico y microscpico es
similar al benigno y es difcil determinar la naturaleza del tumor (tumor indeterminado). Estos
tumores se valoran con un seguimiento de manera que si hay metstasis, significa que el tumor era
maligno.

Ejemplos de circuitos implicados en la carcinognesis: En una clula hay una gran cantidad de
circuitos integrados cuyas alteraciones generan el cncer. Por esto, el cncer se est
redescribiendo. Algunos ejemplos de estos circuitos son las COX2 ya que, a travs de las PGL, hay
un papel de control del crecimiento, adhesin, diferenciacin y apoptosis, es decir, de las
caractersticas que pueden perturbar el funcionamiento normal de una clula y convertirla en maligna. Se
observ que cuando se empleaban AINEs (Sulindac) que bloqueaban la va de la COX2, algunos
plipos adenomatosos del colon desaparecan.

Conceptos de AP:
Hiperplasia: Aumento del n de clulas normales. Es reversible.
Metaplasia: Cambio de un epitelio por otro. Aumenta el riesgo de cncer pero estamos en un
mbito de patologa benigna.
Displasia: Cambia un epitelio por otro maligno. La displasia se puede graduar (alto grado con
mucha indiferenciacin, bajo grado con diferenciacin) pero es un criterio subjetivo.
Carcinoma intraepitelial: Cncer en todo el espesor del epitelio.
Carcinoma in situ: Clulas displsicas en epitelio o en capa histolgica sin linfticos. No hay
posibilidad de diseminacin por lo que es un tumor local. Para entender mejor esto, si nos fijamos
en la mucosa del tracto gastrointestinal, sabemos que tiene varias capas:
1. Mucosa: Tiene:
Epitelio
Membrana basal
Lamina propia o corion: Tiene linfticos
Muscular del a mucosa
2. Submucosa: Tiene linfticos
3. Muscular: Tiene varias capas
4. Serosa: Revestimiento de epitelio plano monoestratificado.
Por lo tanto, puedo tener un carcinoma intraepitelial que es intramucoso si est en la
lmina propia. Si est en otro sitio y no ha llegado a los linfticos es un carcinoma in
situ por lo que la clave es que el cncer tenga acceso a los linfticos. Es importante saber que un
carcinoma in situ no es lo mismo que un carcinoma precoz.
Carcinoma: Cncer de origen epitelial.
Sarcoma: Cncer de origen en tejido conectivo.
70

Vas de diseminacin del cncer: Lo primero que hace es una extensin directa a rganos
prximos. Luego, el tumor puede afectar vasos linfticos y diseminarse a los ganglios
linfticos regionales. Tambin puede infiltrar el sistema sanguneo desde los GL pero
normalmente casi nunca se afectan las arterias porque tienen una pared fuerte, aunque las
venas s que se afectan porque son un sistema de baja presin. Entre la circulacin mayor y menor
estn el hgado y el pulmn y, por eso, son lugares de metstasis frecuentes. No obstante, hay
que saber que la infiltracin sangunea puede ser porque se infecta directamente una vena o
porque un tumor que se extendi va linftica llega al torrente sanguneo.
Por ltimo, la serosa tambin se puede afectar porque el tumor puede soltar clulas y estas
quedan suspendidas en la serosa (va serosa o transcelmica). Tambin la va ductal que consiste
en que, un tumor, de forma espontnea, durante su exresis, pierde clulas y estas clulas
descamadas se asientan en la mucosa y se asienta el tumor (Ej. la carcinomatosis peritoneal es una
siembra del tumor en todo el intestino).
La diseminacin de un tumor es un factor de mal pronstico.

Sndromes de cncer familiar: El cncer es a veces hereditario y cada vez se describen ms sndromes
de cncer familiar. Algunos ejemplos son:
Retinoblastoma
Poliposis colnica familiar
Cncer de colon hereditario no polipsico (sndrome de Lynch)
Cncer de mama (BCRA1 y 2): Es un tipo de cncer de mama hereditario.
MEN
Estos sndromes los ha padecido solo un familiar, la familia entera, etc. En base a esto, se puede predecir
qu tipo de cncer es. Hace unos aos, en el cncer de colon, salvo la poliposis familiar, van apareciendo
ms tumores.

Etiologa del cncer: Los cnceres son genticos, ambientales y ms factores ambientales que
no conocemos. Tambin participan algunos agentes biolgicos (virus de la hepatitis, EB, H. pillory,
virus de VIH, parsitos).

Signos de alarma del cncer (pregunta de examen): Hay una serie de signos y sntomas que pueden
orientar a que el paciente tiene cncer si persisten en el tiempo. Son signos de medicina preventiva:
Cambios en el hbito miccional
Ulcera en la piel que no cicatriza
Hemorragia por cualquier va
Bulto en mama o piel accesible a la palpacin.
Disfagia: Si el enfermo es varn de edad media, fumador y/o bebedor es probable que tenga
cncer de esfago.
Cambios en verrugas y lunares (tamao, color, hemorragia): Cualquier cambio en un lunar,
en los bordes, que sangra, que pica, que duele puede ser un nevus o un melanoma.
Disfona, tos persistente: Puede ser cncer de laringe o un carcinoma broncognico.
Anorexia, astenia y adelgazamiento: El adelgazamiento solo, sutil no es el primero y el
segundo cncer de pncreas que se diagnostica por eso.

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Diagnstico del cncer: Cuando uno tiene una sospecha de cncer, lo primero es la historia
clnica y exploracin fsica completa por rganos y aparatos. Luego, hay una serie de pasos a
distintos niveles, desde la analtica de sangre o la determinacin de marcadores tumorales.
Estos ltimos, en algunas ocasiones, pueden utilizarse como mtodos de screening para el
diagnstico precoz. El siguiente paso es el diagnostico de imagen (eco, Rx simple sin contraste,
PET, TAC, RM) y hay que tener cuidado con su uso porque radian. El siguiente escaln es la
endoscopia que es invasivo y puede hacerle dao al enfermo porque invade la anatoma pero
pueden ser menos invasivos que las pruebas de imagen. Posteriormente, se pide un
diagnostico pre-tratamiento citolgico o ya, definitivamente, histolgico. Por ltimo, hay veces
donde los procedimientos quirrgicos son diagnsticos (escisin con biopsia, examinacin bajo
anestesia y biopsia, diagnstico por laparoscopia y biopsia, laparoscopia de ultrasonidos).
Vamos a ver los mtodos de diagnstico por imagen, los de diagnstico invasivo y los marcadores
tumorales:
Diagnstico por imagen:
- Rx simple: Un ejemplo son las mamografas donde las pacientes van por una masa en la
mama o tambin puede ser como mtodo de diagnstico precoz. Se realizan siempre dos
proyecciones (lateral y craneocaudal) bilaterales.
- Esofagograma: Los mdicos de digestivo diagnosticaban patologa introduciendo contraste
con bario o enemas opacos para hacer luego una Rx y ver la funcionalidad. Esto permite ver
desestructuraciones en los rganos del aparato digestivo. Hoy en da, ya no hay que
recurrir a esto gracias al diagnstico por endoscopia.
- TAC: Por ejemplo, permite ver metstasis hepticas de un cncer del tracto gastrointestinal o
grandes tumoraciones en el pncreas o tumoracin en estmago (Ej. GIST o tumor del estroma
gastrointestinal) que ocupa espacio y que se ulcera.
- RMI: Nos permite no ya diagnosticar, sino estadificar el cncer (T y N). Por ejemplo, un
cncer de recto donde se ve el tumor y la adenopata.
- PET: Representa zonas de hipercaptacin y hipermetabolismo y los tumores lo son. Son
imgenes menos impresionantes que las otras.
- PET-TAC: Se superponen imgenes de morfologa TAC con la informacin metablica
del PET.
Diagnostico invasivo: Son herramientas que invaden la anatoma pero pueden ser menos
invasivos que algunas de las pruebas de imagen. Hay varios ejemplos:
- Endoscopia (colonoscopia, gastroscopia, cistoscopia y otras): El diagnstico en patologa
digestiva cambi radicalmente con la endoscopia con fibra ptica (tambin se utilizan
con un tubo rgido para ver la ampolla rectal). La fibra ptica es flexible y si aplicamos la
luz podemos ver la imagen en un monitor. Adems de la exploracin, permite tomar
una biopsia y se hace con anestesia porque es invasiva.

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No obstante, estas tcnicas se pretenden mejorar con otras en las que no hay invasin
como el colono-Tac que consiste en que el enfermo va a radiologa, se le insufle gas
en el colon y un software especial del TAC reconstruye el colon y permite ver la luz
del mismo de forma virtual, aunque impide tomar biopsias. Tambin, en un endoscopio,
podramos introducir una sonda de un ecgrafo que en la punta emite ultrasonidos y
permite hacer una ecografa desde la luz de una vscera hueca. Esto hay que saber
interpretarlo y es difcil; permite ver las distintas capas de la mucosa digestiva y
estadiar el cncer y no radia. Tambin se pueden ver adenopatas e incluso realizar
una biopsia de la adenopata.
Histopatologa: En oncologa es obligatorio, antes de empezar el tratamiento, de
tener la muestra anatomo-patolgica para saber que se hace lo correcto. Hay que
obtener la muestra del rgano (biopsia o citologa) por varios mtodos:
Puncin aspirativa con aguja fina (PAAF): Despus de una mamografa o TAC, en
la mama o en pulmn u otro rgano, se pincha y se aspira de manera que se
obtienen clulas sueltas (citologa) y se hace un diagnstico en base a las
caractersticas morfolgicas de los ncleos de las mismas ya que, en un tejido
normal, todos son iguales y, en un tumor maligno, hay ms disparidad en la apariencia
de los ncleos. El paso siguiente, si lo anterior es positivo, es obtener una
biopsia del tejido.

Puncin con aguja no fina (Tru-cut, Chiba, etc): Permite tomar una biopsia
de un tejido. Habitualmente, esta se tomaba mediante una biopsia quirrgica pero,
actualmente, esto se ha sustituido por una aguja no fina o core (gruesa). Esta es una
aguja ms gruesa que, muchas veces, necesita una pequea incisin y un
poco de anestesia. Por dentro de ella, tiene una cuchilla que corta un cilindro de
tejido y, adems, tiene un gatillo que se aprieta y, por dentro, se descarga la pistola y
se coge la muestra. Para las mujeres que tienen lesiones muy pequeas, hay un
aparato (mamotomo) que hace un clculo tridimensional de donde est la lesin a
partir de la mamografa y pincha en el punto justo para obtener una muestra. Es una
biopsia instrumental. En cualquier caso, se comparan las clulas sueltas de un tipo de
tejido.

Angiografa
Laparoscopia

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Marcadores tumorales: No se deben pedir todos, solo se utilizan en situaciones especficas.


Pueden tener utilidad de diagnstico (el PSA tiene cierta utilidad) pero otros no (Ej. CEA),
pueden indicar carga tumoral, pronstico (permiten elegir el tipo de tratamiento), eleccin
teraputica y prediccin de la eficacia teraputica (determinaciones seriadas de CEA que ya
estaba alto antes de la operacin pueden indicar la evolucin de la metstasis de cncer de
colon).Pueden ser:
- Protenas: CEA (cncer colorrectal), AFP (para tumores hepticos), CA19.9 o CA 125 (para
estmago, pncreas, colon o mama) y PSA.
- Mutaciones genticas: Un ejemplo es el K-ras. Algunos enfermos con cncer de colon
tienen una mutacin en el k-ras. Los que tienen el k-ras nativo permiten que
utilicemos el cetuximab en las metstasis de cncer de colon que est dirigido
contra el EGFR pero los que lo tienen mutado no responden al tratamiento. Por esto,
dependiendo de un marcador, se elige un tipo de tratamiento.
Otro ejemplo es el gen HER-2neu que est mutado en una serie de cnceres de mama y
tena mal pronstico. Actualmente existe un Ac monoclonal (trastuzumab) que puede,
en las enfermas con la mutacin, actuar bloqueando el receptor. As, lo que era un
grupo de peor pronstico, se convierte en un grupo de mejor pronstico.
- Cambios epigenticos
Estadificacin de los tumores: Consiste en conocer el estadio del tumor. Su utilidad es el pronstico
(estadio inicial tiene mejor pronstico), escoger el tratamiento (dependiendo del estadio es ms eficaz
un tratamiento u otro) y comparar resultados para un estudio sobre la eficacia de ciertos agentes
antitumorales (estratificacin). Para estadificar tumores, antiguamente, haba criterios especficos
para determinados tumores (Ej. cnceres colorrectales atenda a los criterios de Dukes). Sin embargo,
ahora se utiliza la clasificacin TNM:
T: Es tamao e algunos tumores (Ej. mama o pncreas) pero en otros es profundidad
parietal de invasin en la vscera hueca (Ej. el colon). Vara de T0 (el tumor no se encuentra)
a T4 siempre.
N: Ganglios linfticos. Vara entre No y N1 (ganglios afectados). Esto vara para cada rgano ya
que hay algunos tumores donde hay desde N1 a N3 o de N1 a N2.
M: Metstasis a distancia. Vara de M0 o M1.
Esta clasificacin se ha demostrado para todos los tumores ya que estadios ms avanzados se relacionan
con menos margen de supervivencia.

Tratamiento de los tumores: Hoy hay ciruga, oncologa mdica, quimioterapia, radioterapia,
hormonoterapia, terapia molecular, inmunoterapia y terapia gnica. Por tanto, el tratamiento de los
tumores es multidisciplinar y se han de reunir grupos para ajustar el tratamiento a las
caractersticas individuales del tumor. As, algn tumor puede ser tratado solo con
monoterapia (ciruga) pero la mayor parte, hoy en da, son tratados con politerapia. El
tratamiento pre-operatorio es neo-adyuvante y post-operatorio se llama adyuvante. A pesar
de esto, puede haber terapia intra-operatoria. A veces, el tratamiento es pre y pos-operatorio con
radioterapia, ciruga, radioterapia por lo que lo llamamos terapia en sndwich.
Entre todas las disciplinas que participan, se encuentran el cirujano, el internista, radilogo,
onclogo, radioterapeuta, cuidados paliativos, mdico de cabecera, enfermeras, dietistas,
fisioterapeutas y clrigo.

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Tema 14: Traumatismo


Significa lesin de tejidos por un agente mecnico. Hay ms agentes fsicos que los
mecnicos ya que consideramos mecnico como algo que lleva implcito energa cintica.
Un trauma puede entenderse como sinnimo de traumatismo. En este apartado vamos a hablar
de politraumatismos ya que entendemos que, cuando se intervienen quirrgicamente, hablamos
de mltiples traumatismos que comprometen rganos y que son una mezcla de
traumatismos abiertos (el agente traumtico produce un orificio en el relieve corporal) o cerrados
(la piel no tiene solucin de continuidad). Podramos aadir tambin la quemadura que es un
traumatismo trmico, las lesiones por fro como la congelacin.
Tipos de traumatismos:
Penetrante
No penetrante
Trmico (quemaduras): Pueden ser por calor o por fro.
Mordeduras y picaduras
Mecanismos del traumatismo: En todos los traumatismos mecnicos pueden existir dos tipos de
mecanismos lesionales:
Desaceleracin: El coche se detiene bruscamente pero, en la desaceleracin, los
rganos internos, por la inercia, siguen un trayecto anterior y son retenidos por los
ligamentos anatmicos. En este estiramiento, puede ocurrir que el ligamento se
desinserte y se produzca una fractura del mismo (traccin y avulsin capsular). El bazo
es el rgano intraabdominal que ms se lesiona en los accidentes de trfico. Otra
vscera que tambin se afecta es el intestino delgado cuyas inserciones son muy
laxas (Ej. Desgarro mesentrico).
Deformacin (compresin): Contusin y fractura. Se produce un Aplastamiento o
impacto directo; impacta el agente con la persona, transmite energa cintica,
comprime y fractura.
Epidemiologa: Los traumatismos son muy frecuentes y consumen muchos recursos
econmicos. Adems, son responsables de mortalidad y morbilidad (discapacidad) en gente
joven. Por todo esto, los traumatismos son una epidemia. Son la primera causa de muerte
hasta los 40 aos y la 4 causa de muerte global por detrs de la enfermedad cardaca, cncer,
ictus y trauma (Cncer, carretera y corazn). Los varones tienen ms riesgo (7 veces) de sufrir
traumatismos que las mujeres.

Causas de traumatismos: Las causas ms frecuentes de traumatismo son:


Trfico: Dependen del conductor, de los ocupantes, de los peatones y de los
motociclistas y ciclistas. Pueden ser de tractores, sobre todo en Galicia. Los atropellos
tambin son un tipo de traumatismo muy importante.
Armas de fuego: Cuando hablamos de ellas, es tan importante el calibre (tamao del
proyectil) como el tipo de arma. Cuando se ve un enfermo herido por proyectil hay
que tener en cuenta el trayecto y ver los rganos que pueden estar en riesgo. Por
ltimo, el dao mecnico tambin se ve aumentado por dao por cavitacin.
Cadas: Pueden ser accidentales (Ej. saltar de un balcn a otro, tejados, por podar rboles)
o del anciano. No solo es importante la altura, sino tambin la forma de caer.
Instrumentos de corte/perforacin: Empalamiento (herida penetrante por instrumento
punzante en el perin), cuchillos, etc.
Quemaduras.

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Muertes por traumatismo: En cuanto a las muertes, el principal traumatismo que las causa

son los accidentes de trfico, disparos y cadas. Despus de un traumatismo, la muerte es


bimodal, es decir, de la gente que se muere, la mitad lo hacen inmediatamente o minutos
despus. El segundo pico de mortalidad es horas despus (precoz) y supone el 30%. Por
ltimo, hay un residuo en el hospital que ocurre das o semanas despus (tardo) que se
mueren de las consecuencias del traumatismo en el enfermo (infecciones, etc.).
La solucin para evitar las muertes en la primera fase consiste en prevenir (sealizacin,
respeto a las normas, etc). En la segunda fase, se necesitan sistemas de atencin al trauma y
esto es lo que mide la calidad de atencin del sistema sanitario (coordinacin en los distintos
sistemas de atencin al trauma). En la tercera fase, se necesitan los cuidados mdicos que se
apoyen en la medicina basada en la evidencia (MBE).

Fases de muerte por trauma:


1 fase (A): Graves lesiones. Son muertes no evitables y se necesitan medidas
preventivas (airbag, cinturn de seguridad, casco, equipo completo para motoristas, evitar
consumo de alcohol o drogas que son importantes causas de accidente de trfico)
2 fase (B): Son las muertes evitables por hemorragia o lesin en el SNC. Esto se
soluciona con el diseo de los sistemas de urgencias y de emergencias. De hecho, el 061 es
una importacin a todos los pases de Europa de los pases norteamericanos donde se
disearon estos sistemas de atencin al trauma. Otro sistema es el helicptero.
3 fase (C): Se produce muerte por fracaso multiorgnico, TEP y otras. En esta fase,
en relacin con los ancianos, sufren muchos traumatismos y hay que tener en cuenta la comorbilidad y menor reserva funcional, es decir, se estn rozando los lmites de la vida. A veces,
se prolonga la agona y en base a esto surgen problemas bioticos en relacin con el final de la
vida. Por lo tanto, hay que saber cundo se est haciendo tratamiento en exceso o en defecto.
El colegio americano de cirujanos se plante si no podan hacer algo para mejorar y
homogenizar el cuidado a los pacientes traumatizados. As, disearon el programa ATLS
(soporte vital avanzado del enfermo traumatizado). Es un programa con parte terica y prctica,
perfectamente diseado que realizan los residentes de ciruga. Se trata de un libro que proporciona
a los cirujanos un pack estndar de conocimiento terico y prctico para que los
residentes de ciruga adquieran un mnimo de formacin en atender al trauma.

Sistema de evaluacin del trauma: En la literatura especializada han ido apareciendo distintos

sistemas de evaluacin al trauma. Todas son pequeas variaciones de un mismo tema como el
RTS que dice que hay que fijarse en dos constantes vitales que son la PA sistlica, la FR y
el score de la escala de Glasgow. Se obtiene una cifra que es una expresin numrica de la
gravedad del enfermo. Con esto, se pretende de clasificar a los enfermos en grupos de
gravedad para trasladar a aquellos realmente graves. Algunos ejemplos son el etiquetado de
colores para poder identificar rpidamente. En el grupo B (potencialmente fatal) es donde hay que
mejorar. Los del grupo C aunque estn mal te pueden quedar en el lugar del accidente y
ya se trasladarn.
Grupo A: es rpidamente fatal. Hay lesiones exanguinantes (eje: seccin de aorta), un trauma
craneal grave, seccin medular alta o rotura de la va area. Los criterios anatmicos de
traumatismo grave son:
- Lesiones penetrantes en cabeza, cuello, torso, extremidades (proximal)
- Fracturas costales mltiples: Pueden comprometer la mecnica ventilatoria.
- >2 fracturas proximales en huesos largos: En una fractura cerrada de un fmur
pueden acumularse entre 200-500 cc de sangre. Si hay dos peligro
- Fractura plvica: Provoca grave hemorragia peritoneal o seccin de la uretra, etc.
- Parlisis de extremidad: Habla de dao neurolgico
- Amputacin proximal a mueca.
Grupo B: Potencialmente fatal.
Grupo C: No fatal

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El triage es la clasificacin de los enfermos para identificar a aquellos graves y poder


trasladarlos rpidamente. Con esta clasificacin, se acepta que se derivarn a centros de trauma al
5-10% de los enfermos. Hasta la mitad de los enfermos que se aceptan no les hara falta
pero con eso se asegura que a todos los que les hace falta van (elimina muertes evitables). Si
el enfermo es un nio, aunque tienen mucha agua son un gran factor de riesgo. Una embarazada, un
inmunodeprimido, todos ellos son grupos de riesgo que ante la duda hay que mandarlo a un hospital
traumatizado.

Atencin al traumatizado: Cuando atendemos al enfermo traumatizado, hay tres cosas

importantes:
Soporte vital bsico: Consiste en excarcelar al enfermo del vehculo, proteccin espinal y
inmovilizacin en bloque. Luego, si est sangrando hay que comprimir. Las medidas de soporte
bsico son tres letras:
- A: Es la va area permeable, es decir, que entre la boca y la luz del alvolo no haya
nada que obstruya. Es intuitivo a la hora de evaluarlo. Se suele llevar una cnula de
plstico con una mscara-bolsa que permite oxigenar. Hay una maniobra
(frente-mentn) que asegura la apertura de la glotis. Luego se coloca una
mascarilla y un hamb, una cnula orofarngea, una mscara larngea e incluso
intubacin endotraqueal. Esto ltimo se hace cuando el enfermo est grave
(inconsciente, dificultad respiratoria, shock hipovolmico, trauma cerebral, trauma torcico
o quemaduras faciales).
- B: Es la ventilacin. Una cosa es que la va area est permeable pero luego tiene que
haber una mecnica ventilatoria. Hay lesiones que impiden la ventilacin como:
Neumotrax a tensin: El aire puede entrar desde el pulmn o desde fuera por
traumatismo penetrante. Se resuelve la tensin pinchando el trax con una aguja o
con un tubo pleural (toracostoma), aunque esto no resuelve el neumotrax. Un
neumotrax es la existencia de aire en la cavidad pleural que hace que el
pulmn se colapse. Este aire puede llegar ah por ruptura de una bulla, o entrar
desde fuera por algn orificio causado por una lesin.
Heridas torcicas abiertas o aspirante.
Rotura traqueal.
- C: Es la circulacin: Se toman dos buenas vas de acceso venoso y se administran
cristaloides. Si hay hemorragia, comprimir. Para valorar su eficacia, se mide la PA
(conseguir entre 90-100 mmHg)
Soporte vital avanzado-transporte: Tiene que ser ejecutado por el personal sanitario.
Incluye la intubacin endotraqueal, dos buenas vas de acceso venoso, administracin de
algunos frmacos, cricotiroidotoma y toracocentesis con aguja.
Los cuidados pre-hospital se basan en asegurar el rea, determinar la necesidad de
tratamiento urgente (ALTS, RTS), iniciar tratamiento, comunicacin al control mdico y
transporte al hospital. Hay debatidas la opcin de achicar y correr, es decir, hacer lo menos
posible y llevar al hospital y la otra es estar y actuar donde hasta que no tengas todo controlado no
vas al hospital.
Hospital: Vuelven a evaluar el A,B,C, adems del coma y desnudar al enfermo. En el
paciente traumatizado, la re-evaluacin tiene que ser continua. Una vez que est todo
hecho, hay que monitorizar al enfermo, colocar sonda vesical y nasogstrica, hacer
Rx de columna, trax y pelvis, ECO o Tac.
Despus de todas estas medidas ya es el momento de hacer las cosas de una manera exhaustiva
(AMPLIA):
Alergias
Medicacin habitual
Patologa o enfermedades previas
Libaciones o ingestas previas
Ambiente: Circunstancias relacionadas con el trauma
Adems hay que valorar con una exploracin sistemtica y detenida de pies a cabeza.
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Valoracin secundaria: Hay que valorar:


Lesiones hemorrgicas agudas torcicas, abdominales y plvicas con compromiso
vital tienen prioridad quirrgica absoluta.
Estudios Rx deben ser realizados sin trasladar al paciente.
El politraumatizado que requiera prueba debe estar acompaado y monitorizado.
Profilaxis antibitica.

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Tema 15: Quemaduras


Son una parte especial de los traumatismos que constituye un problema importante
porque es frecuente y puede causar con frecuencia mortalidad. Las quemaduras tienen una
forma bimodal porque hay un momento en el que se produce la quemadura y una muerte tarda por
fracaso multiorgnico (MOF). En concreto, en las quemaduras siempre ha sido muy importante
la causa de muerte por infeccin. De hecho, en EEUU, hay 1,2 millones de quemados/ao que
acaban en >3900 muertes/ao. Afortunadamente, en estos ltimos aos, se ha producido un
cambio radical en la evolucin de los grandes quemados ya que hay sitios donde se ha
reducido la morbi-mortalidad hasta un 50%. Esto se debe a una mejora en el cuidado local
de las heridas y a una mejora en el tratamiento con tcnicas de resucitacin y a un
tratamiento de la respuesta hipermetablica (en la quemadura se produce un estado
hipercatablico) as como el control de la infeccin. Sin embargo, como siempre, lo ms
importante es la prevencin.
Causas de quemaduras: La mayor parte de las quemaduras se producen en casa (mbito
domstico) y el tercio restante son accidentes (trfico, cataclismos, terremotos, accidentes de
avin, etc.). En ellas, los nios y los ancianos son poblaciones de riesgo. Las causas ms
frecuentes de quemadura domstica son:
Lquidos inflamables.
Lquidos calientes: No es infrecuente que alguien se queme con agua hirviendo.
Electricidad: Una quemadura elctrica produce una necrosis. Las quemaduras periorales
son difciles de cicatrizar y pueden retraerse los labios; esto es frecuente en nios pequeos.

Clasificacin de las quemaduras: Se hace en base a dos criterios:

Porcentaje de superficie corporal quemada:


- 1 grado: Solo se quema la epidermis. Son quemaduras leves que producen
eritema y respuesta inflamatoria en la piel (calor, dolor y quizs un poco de edema).
Las ms frecuentes son las quemaduras solares. Es una herida banal, con poca
importancia que no hay que tratar y no va a quedar cicatriz. En todo caso se da
pomada calmante y AINES orales. Se ven blanquecinas al contacto y la barrera
epidrmica est intacta.
- 2 grado: Afectan a la dermis (parte profunda de la piel):
Superficial o de espesor parcial: Se afecta la epidermis y la dermis
superficial. Se caracterizan porque producen ampollas con lquido, son
dolorosas pero habitualmente se conserva la sensibilidad y no necesitan
tratamiento especial porque curan bien. Se produce re-epitelizacin con alguna
decoloracin. Hay discusin sobre pinchar las ampollas o no y lo mejor es no
romperlas porque hacen como de apsito.
Profundo: Se quema toda la epidermis y la dermis. Son ms llamativas
(plidas y abigarradas). No son blanquecinas al contacto. Pueden curar ellas
solas pero lo hacen con cicatriz.
- 3 grado: Se quema la grasa subcutnea. No duelen porque se queman las
terminaciones nerviosas sensitivas. Es blanca, negra o rojiza. No hay
reepitelizacion desde el fondo
- 4 grado: Se quema msculo, hueso, aponeurosis, etc. No duelen y se resuelven
quirrgicamente amputando o con el desbridamiento quirrgico.
Extensin de las quemaduras: Hay una regla de los nueves donde cara es 9, extremidades
superiores dos 9, MMII son cuatro 9, trax cuatro 9. Esto es en adultos, en nios las
extremidades inferiores suponen el 28% y la cabeza el 18%.

79

Unidad de quemados: En los hospitales hay unidades de quemados con unos criterios de

ingreso que significan que despus de los cuidados primarios se necesitan otros medios de
atencin ms especficos. Esto sucede en los quemados graves y estos son los que tienen:
Quemaduras extensas de espesor >10%
Quemaduras elctricas, qumicas o inhalatorias (inhalacin de vapor de agua hirviendo u
otros)
Espesor total
Cara, manos, genitales, perin, articulaciones mayores
Con co-morbilidad que implica la lesin
Quemadura y trauma asociado
Nios
Necesidad de cuidados especiales o prolongados.

Fisiopatologa: El mecanismo por el que la T lesiona los tejidos es la necrosis por

coagulacin de las protenas debido al calor. As, el grado de lesin o la intensidad del
dao depende de la T y, adems, del tiempo de exposicin. Luego, tambin influye el
agente que quema ya que no es lo mismo quemarse con agua que con aceite hirviendo
porque la propia transferencia de calor de estos productos es mayor que del agua. Esto
son cambios locales ya que luego hay cambios sistmicos (alteracin de la hemodinmica,
dao vascular y exudado, inmunosupresin, disminucin de la filtracin y perfusin renal que es
frecuente en grandes quemados, mioglobinuria, hipermetabolismo que necesita aporte enteral y
prdida de la impermeabilidad de la pared intestinal que exige prevencin de la infeccin).
reas de dao cutneo: En las quemaduras hay tres partes:
Zona de coagulacin: Se produce en el epicentro de la quemadura donde hay necrosis
por coagulacin. Se produce en la epidermis.
Zona de estasis: Hay destruccin de vasos y adems, se ponen en marcha, por
respuesta inflamatoria local, una serie de mediadores como por ejemplo el
tromboxano A que provoca vasoconstriccin. Esto es una zona transitoria que puede
recuperarse o necrosarse.
Zona de hiperemia: Hay una respuesta inflamatoria con vasodilatacin para aportar
cicatrizacin pero sin peligro de necrosis. Se produce en la dermis

Casificacin de las quemaduras: Se pueden clasificar:

Segn la etiologa:
- Fuego, escaldadura, contacto (accidentes domsticos): En estas quemaduras hay una
lesin directa por transferencia de energa.
- Qumica, elctrica: Los ancianos suelen dejar la cocina encendida. En estas quemaduras,
adems del efecto por el calor, hay un dao celular por contacto.

Cuidados pre-hospital: A la hora de atender a los quemados, hay que asegurar el rea,
administrar O2 para favorecer la oxigenacin, eliminar ropas quemadas con agua a T
ambiente (para que no se desprenda la piel), joyas, objetos metlicos y cinturn porque es un
enfermo que se va a edematizar y puede hacer de torniquete. Luego, tapar al enfermo,
poner vas y analgesiar, a veces, morfina ya desde el primer momento.

Resucitacin: La clave es la reposicin hidroelectroltica que tiene que ser masiva. Las
pautas de administracin de las 24 h iniciales son:
Parkland: Cristaloides en 4 ml/kg/% quemadura
Brooke: Se dan cristaloides a 1,5 mL/kg/% de quemadura, coloides a 0,5 mL/kg/%
quemadura y glucosado al 5%/2.000 mL.
Los coloides estn muy debatidos en las 24 h iniciales. Luego, hay que monitorizar la diuresis.

80

Cuidados de la herida: Se basan en taparlas, envolver al enfermo, anelgesiarlo y derivarlo.


En los quemados, se produce la lcera de Curling que es una lcera especial con un
tratamiento complejo pero, adems, hay una serie de medidas locales que consisten en:
Limpieza con agua, cubrirlas en las de 3 grado y desbridamiento en 4 grado.
Luego, se pueden aplicar apsitos sintticos, aunque se discute si dejar las quemaduras al
aire o cubrirlas pero se piensa que es mejor el apsito porque protege el epitelio daado,
disminuye la colonizacin de bacterias, hace de frula en posicin funcional, evita prdida de
calor y da confort. Las heridas se pueden cubrir con el tul graso, para que al pegarlo y
despegarlo no desgarremos tejido.
Analgesia o anestesia
Antibiticos profilcticos.

Escarotomas: Las quemaduras en las articulaciones tambin son graves porque pueden

retraer e inmovilizar una articulacin. As, las quemaduras circunferenciales en una


extremidad, el tejido lesionado se convierte en una coraza inextensible y debajo edema.
Por esto, se produce un sndrome compartimental que compromete el riego venoso y
arterial de manera que hay isquemia, neuropraxia, dolor y hormigueos. En el trax puede
comprometer la mecnica ventilatoria. Por eso, en estas heridas hay que incidir en
escalera en la cara medial y lateral estas corazas para que el paciente pueda cumplir sus
funciones vitales.

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Tema 16: Respuesta a la ciruga


Todo procedimiento quirrgico debe tener asepsia, anestesia y diseccin por plano y en
toda operacin hay destruccin tisular y respuesta inflamatoria, ya que el organismo tiene
que adaptarse, lo cual es un problema grande para el acto quirrgico. Siempre que tengamos
inflamacin vamos a tener calor, rubor, tumor y dolor adems de la prdida de funcin de uno o
varios rganos (fallo multiorgnico). El SRIS (sndrome de respuesta inflamatoria sistmica) es un
conjunto de sntomas y signos:
Hiperventilacin
Cambios en la temperatura (hipo- o hipertermia)
Taquicardia
Leucopenia o leucocitosis o desviacin para la izquierda (Aparicin de formas jvenes)
Paciente ventilado de ms de 10L/min.
Cuando hay al menos dos de estos sntomas y/o signos, hablamos de un proceso de SRIS. Si adems,
este SRIS, est ocasionada por una infeccin, hablamos de sepsis. En ciruga, hay una respuesta
de adaptacin a la agresin que se puede dividir en varias fases (descritas por Francis Moore)
y que tiene como principal representante a la inflamacin.

Respuesta inicial a la agresin: Podemos hablar de varias fases:


Fase de shock: Se utiliz el trmino Shock para hablar de la inestabilidad alrededor del
acto quirrgico, una fase de catabolismo y una posterior de anabolismo. En la
respuesta se produce vasoconstriccin, hipovolemia (bajo gasto, bajo CO ), hipoxia tisular (que
suele estar causado por edema que dificulta el intercambio) e hipotermia. En esta situacin
hay que estabilizar al paciente y garantizar que le ofrecemos todo el O que necesita
(buena ventilacin y buena perfusin).
Fase inflamatoria: El paciente se va a inflamar. Va a haber una respuesta:
Inmunolgica: Se va a producir inhibicin linfocitaria. Esto produce que haya ms
facilidad de que el enfermo se infecte.
Oxidativa: Hay una gran capacidad oxidativa y que en ltima instancia vamos a producir
radicales libres que tienen un efecto txico sobre clulas y tejidos.
Metablica: Prcticamente se afectan todos los rganos y sistemas. Se producen cambios
hormonales, de mediadores de la inflamacin, liberacin de catecolaminas. Si la
inflamacin tiene entidad suficiente vamos a acabar en Shock y en fallo
multiorgnico. No todos los cambios adaptativos son beneficiosos para su estado de
salud y algunos son perjudiciales. Entre algunas alteraciones metablicas que se va a
producir, cabe destacar la neoglucognesis (por un aumento del cortisol), es decir, parte de
las protenas del msculo van a metabolizarse por lo que va a aumentar la glucosa y los
enfermos acaban hiperinsulinmicos y resisten a la insulina por lo que aparece
hiperglucemia de manera que la glucosa llega al cerebro a travs de la BHE donde se
metaboliza a cido lctico produciendo una acidosis lctica, produciendo dao
tisular y empeorando el pronstico del enfermo. No es raro que a pacientes en
postoperatorio de una ciruga mayor, se les administre continuamente insulina rpida para
mantener los niveles de glucosa disminuidos ya que es uno de los factores de mal pronstico.
Adems, si el paciente tiene una infeccin aumenta la resistencia a la insulina por lo
que la hiperglucemia aumenta de forma importante. Adems, hay un balance nitrogenado
bajo debido al alto consumo de protenas por lo que la cicatrizacin es peor
provocando una dehiscencia de la sutura por lo que si, por ejemplo, sucede en el colon, el
contenido sale fuera y hay ms riesgo de infecciones (peritonitis).Todo lo anterior unido a una
infeccin o sepsis, empeora el estado del paciente.
Esto no slo sucede en las cirugas, sino que el balance nitrogenado bajo provoca este riesgo
en otras circunstancias como en un politraumatizado, un paciente quemado o un traumatismo
craneoenceflico. Adems, se est produciendo una lipolisis con un aumento importante
de triglicridos en el plasma que en algunas situaciones (como la pancreatitis) es un ndice
de mal pronstico.
2

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El enfermo quirrgico es muy poco original, es un enfermo agredido, que se est adaptando,
perdiendo protenas, consumiendo su masa magra e inmunodeprimido. Esta situacin puede
llevar a fallo multiorgnico por la respuesta inflamatoria sistmica.
La intensidad y la duracin de los cambios metablicos que se presentan en la fase
catablica dependen del tipo y de la magnitud de la lesin. De hecho los cambios se
suelen producir unos das despus de la intervencin (entre el segundo y el quinto da) y
esto no vuelve a la normalidad hasta 7-10 das despus

Trauma, ciruga y agresin: En las cirugas programadas, tengo la necesidad de paliar el dolor para
permitir al cirujano operar. La anestesia es el conjunto de tcnicas mdicas necesarias para
hacer al enfermo insensible al dolor y protegerlo ante la agresin psquica y somtica
antes, durante y despus de las intervenciones quirrgicas, exploraciones diagnsticas,
partos eutcicos y distcicos, evacuaciones de enfermos graves y otras tcnicas que as lo
aconsejen. Por esta definicin, vemos que la anestesia no slo se base en hacer desaparecer
el dolor sino que tambin intenta proteger a las clulas ante el dao y su inflamacin
(procurando mantener su DO2) para que tenga mejor pronstico.

Valoracin preoperatoria: La anestesia tambin es una agresin, con sustancias como los

halogenados, puedo reducir las resistencias perifricas, bajando la presin de perfusin y causar
hipoxia por una disminucin del DO2. Para intentar prevenir esta situacin, realizamos valoracin
preoperatoria de los enfermos que permite optimizar la situacin clnica del enfermo e
informa al paciente de su riesgo anestsico-quirrgico. Esta valoracin consiste en:
Historia: Examen fsico
Pruebas de laboratorio: Hb, Htc, ionograma, coagulacin.
Otras pruebas: ECG, Rx de trax (en mayores de 50) y otras.
Debido a esta valoracin, surgieron clasificaciones segn diversos criterios subjetivos. La clasificacin
de riesgo preoperatorio de anestsico ms popular del mundo es la que cre la asociacin americana
de anestesia:

Clasificacin de los enfermos (ASA): La clasificacin de los enfermos, segn la ASA, es:
ASA I: Es un individuo normal y sano.9
ASA II: Es un paciente con una enfermedad sistmica que no limita su actividad. (HTA)
ASA III: Es un paciente con una enfermedad sistmica que limita su actividad pero que no lo
incapacita. (Esa HTA mal controlada que empieza a afectar al rin)
ASA IV: Es un paciente con una enfermedad sistmica grave que constituye una amenaza para
la vida. (HTA que ha provocado fallo renal y varios infartos)
ASA V: Paciente que se espera que fallezca con o sin ciruga en las siguientes 24 horas.
ASA VI: Donante de rganos. Paciente en muerte cerebral.
A pesar de ser una escala muy simple basada en la historia y en esas pruebas rutinarias, se
corresponde muy bien con la morbi-mortalidad de los pacientes sometidos a ciruga. En
esta clasificacin tambin tenemos que tener en cuenta que en las intervenciones urgentes tienen ms
riesgo y a medida que se avanza en la clasificacin ASA, avanza la mortalidad casi de una manera
lineal.
La patologa cardiaca junto a la patologa oncolgica son las principales causas de muerte en el
mundo occidental. Con esto podemos ver la importancia que tiene la patologa cardiovascular en
nuestro medio y el riesgo que puede significar una patologa popular como es la cardiaca al someterlos
a un procedimiento quirrgico. En 1977, Goldman publica en NEJM una clasificacin de riesgo
multifactorial de riesgo cardiaco en procedimientos quirrgicos.

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ndices de riesgo de la clasificacin de Goldman: Cada uno tiene su puntuacin de manera que
si pasa de 25 puntos, el riesgo es ms del 14%.
Edad: >70 aos (en el primer ao de vida o partir de los 70 se incrementa mucho el riesgo):
5 pts
IAM en los 6 meses previos a la ciruga: 10 pts
Signos de IC: 11 pts
Presencia de estenosis artica: 3pts
Ritmo cardiaco diferente al sinusal (la FA es un factor de riesgo importante): 7 pts
Ms de 5 extrasstoles ventriculares/min: 7 pts
Deterioro del estado general: 3 pts
Ciruga grave intraperitoneal de trax o artica: 3 pts
Ciruga urgente: 4 pts.

A cada una de estas cosas estadsticamente se le da una puntuacin, y la mxima puntuacin


es de 53. Segn se vaya acercando a esta cifra, se elevar el riesgo. No mide el riesgo de muerte
sino el riesgo de tener complicaciones durante la ciruga. Existen otras clasificaciones y escalas
de riesgo en la ciruga (escala Mannhein) pero en la prctica es mucho ms cmodo usar la
clasificacin ASA aunque hay que tener en cuenta estas otras escalas en la publicacin de artculos.
Seguimos insistiendo en la importancia de la patologa cardiovascular, aunque, dentro de esta
debemos decir que a pesar de lo que pueda parecer, la patologa isqumica, cirugas cardacas
previas, etc. no es la que ms se relaciona con el riesgo quirrgico; sino que es la insuficiencia
cardiaca (entendida en aqu como el nuevo diagnstico de esta en los ltimos treinta das o la
aparicin de nuevas manifestaciones en el mismo espacio de tiempo en una insuficiencia crnica). Hay
dos tipos de insuficiencia cardiaca: la sistlica (problemas en la contraccin cardiaca) o la diastlica
(Tiene problemas para relajarse). El problema de esta patologa y su relacin con el riesgo es
que no va a tener problemas durante la operacin, sino tiempo despus de esta. Operar a
estos enfermos va a modificar su pronstico a largo plazo. En el 2002 se publica la
clasificacin de Eagle gracias a la asociacin de la sociedad americana de cardiologa y anestesia,
se estratifica la ciruga en tres grandes grupos segn su riesgo relativo. Un grupo de bajo
riesgo (con riesgo de complicaciones cardiacas menor al 1%) entre los que se encuentra la ciruga
de mama, la ciruga urolgica (que no sea la prstata), ciruga superficial, ciruga endoscpica; un
grupo intermedio (con el RR entre el 1 y el 5%) como la ciruga de cartida, de cabeza y cuello,
intraperitoneal e intratorcica, ciruga de prstata, ciruga ortopdica; y un grupo de alto riesgo
(con RR mayor al 5%) en la que tenemos pacientes con mucha edad, con ciruga artica o arterial,
ciruga urgente mayor y otros pacientes que en la operacin sospechamos que se va a prolongar y que
va a haber mucho manejo de volemia. Estos son los criterios que encontramos en las guas desde su
publicacin.

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Concepto de calidad asistencial en medicina: Hacer lo que se debe, cuando se debe y solo

lo que se debe. Para valorar esta calidad asistencial hay 4 indicadores bsicos que son: la
mortalidad, la morbilidad, la satisfaccin del enfermo y de la familia y la calidad de vida.
Tambin se debe informar en todo momento al paciente, no slo de las complicaciones graves aunque
sean poco frecuentes sino tambin informar de las complicaciones comunes aunque sean leves. El
paciente debera saber en todo momento los riesgos de mortalidad y morbilidad que
asumirn con la intervencin.
Para valorar los servicios de ciruga, hay otros criterios que permiten una valoracin fehaciente de
este. Estos controladores son: la mortalidad, las infecciones y la estancia hospitalaria.

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Tema 17: Monitorizacin


La palabra monitorizacin viene del latn monitor un esclavo que acompaaba a su seor al foro y le
iba diciendo los nombres de la gente a la que deba saludar. Monitor tambin lo entendemos ahora
como algo que te permite conocer (monitorizamos la situacin econmica). Esta ltima acepcin es la
que nos interesa en la clnica.
La monitorizacin es el conjunto de mtodos de observacin y de registro de datos,
provenientes de la funcin de diversos rganos y sistemas y que nos permiten tener una
informacin constante y, por tanto, hacer una evaluacin continua y bastante exacta del
estado fsico del paciente. Nos interesa tener a un paciente monitorizado para adelantarnos a
los posibles problemas que pueda presentar ese enfermo e iniciar la prevencin el
tratamiento. Esta monitorizacin no es llevada siempre por una mquina, sino que lo puede hacer el
mdico con sus sentidos, viendo el hueco supraesternal que se hunde por el trabajo respiratoria, el
olor de una cetoacidosis diabtica, etc. por lo que tambin nos permite diagnosticar. Uno de los

problemas de la monitorizacin es la sensibilidad, la especificidad pero sobre todo?


Aspectos de la monitorizacin:

Parmetros que se pueden medir: Monitorizamos:


Circulacin: FC y presin arterial mide la perfusin. Si quiero la cerebral, la tomo a nivel
del cerebro. Si es una operacin con riesgo, tomamos la presin arterial con un catter central
en vez de con el manguito.
Oxigenacin: Si la tengo, nos da mucha ms informacin.
Ventilacin
Situaciones que se pueden observar: Color de la piel.
Planificacin que garantice la seguridad: Planificacin de la transfusin
Diagnosticar: Intubacin selectiva de un bronquio
Respuesta a los tratamientos ante situaciones de riesgo: Respuesta a la administracin
de volumen
Ejes de la monitorizacin: Hay una serie de ejes alrededor de los que gira la monitorizacin que
son la va area/respiracin, circulacin/precarga; profundidad anestsica, situacin neurolgica,
relajacin muscular, temperatura, electrolitos/metabolismo; coagulacin.

Caractersticas de la monitorizacin: Una monitorizacin a un paciente joven y sano no es

la misma que a un paciente mayor y enfermo, es decir, al paciente joven y sano le monitorizo la
FC, P , oxigenacin y otros pero, aun paciente mayor y enfermo, le hago lo mismo pero de manera
continua en el tiempo. As, lo que se usa, depende de la situacin clnica del enfermo.
art

Deteccin de situaciones de riesgo:


Desconexin
Hipoventilacin
Intubacin esofgica/bronquial
Mezcla hipxica de gases
Sobredosificacin de frmacos
Hipovolemia
Pneumotrax
Embolismo areo
Hipertermia
Aspiracin
Alteraciones cido-base/electrolticas
Arritmias

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Riesgo de la monitorizacin: La monitorizacin es un riesgo pero hay una que uso siempre

y se denomina monitorizacin bsica. Esta es para procedimientos de escaso riesgo. Sin


embargo, tambin hay una monitorizacin avanzada. Los mnimos que debe tener una
monitorizacin son:
Presencia de anestesilogo en el quirfano.
Monitorizacin de la FC y de la P
Monitorizacin del EKG
Monitorizacin respiratoria mnima en anestesia general
Sistemas de alarma en caso de desconexin del respirador
Analizador de O inspiratorio.
Medicin de la T
Realizacin de la grfica de anestesia
art

Tipos de monitorizacin: La monitorizacin sirve para garantizar la seguridad del enfermo, y

la podemos garantizar siempre que podamos conseguir que a la membrana lleguen molculas de alta
energa que le permitan mantener su estado de estabilidad, luego necesita aporte continuo de
oxgeno para que rinda el metabolismo mitocondrial. Esto se garantiza con una perfusin (volumen
sistlico que se mueve gracias al trabajo que realiza el miocardio que mueve una hemoglobina unida
al O2), algo que tiene que tener cualquier monitorizacin. Como dijimos, hay dos tipos de
monitorizacin:
Bsica: Se monitoriza algo dinmico que es la sangre, la cual aporta O continuamente. En
ella, monitorizamos:
Circulacin: El trabajo del VI (perfusin) lo veo con la P . Esta se toma en el brazo por
el hmero permite la compresin al ser un medio cilndrico gracias a un manguito y un fonendo
(detectando la aparicin o desaparicin del pulso con los ruidos de korotkoff) o con un doppler
o tambin pletismografa. Tambin se toma la FC y se hace un ECG (que ya nos da la FC,
las extrasstoles, las elevaciones del segmento ST pero tampoco nos da ms informacin
aparte). La monitorizacin cardiovascular o hemodinmica es imprescindible pero da
muy poca informacin.
Ventilacin: Se mira el O que llega a los tejidos y para esto, me fijo en el producto
que van dejando, el cual es el CO . Para realizar esta medicin es necesario saber el FiCO2.
Tambin debemos tener en cuenta que lo primero que exhalamos es el aire contenido en el
espacio muerto anatmico. No slo obtenemos el volumen sino tambin una
morfologa. Esto es til porque por ejemplo en pacientes con asma, tenemos una respiracin
forzada y muy larga, la eliminacin de CO2 va a depender de los volmenes respiratorios; si el
flujo es menor va a ser clarsimamente artefactado. Tenemos que evitar a toda costa la
hipoxia.De aqu obtengo mucha informacin. Si por ejemplo, tengo un paciente en
quirfano al que le va subiendo poco a poco el volumen tidal de CO2 vemos que ha
habido un aumento de la funcin celular por un trombo cerebral que provoca
convulsiones, por hipertermia, una reperfusin, etc. Si, por el contrario, desciende el
CO2 sabemos que es debido a un hipofuncionalidad de las clulas que puede ser causada
por ejemplo, una hipotermia, una TVP o un embolismo pulmonar masivo que bloquea
un pulmn impidiendo la perfusin de este. Al coger el volumen de CO2 de ambos
pulmones tendremos un volumen ms bajo. Puede pasar tambin que con una mala
intubacin slo ventile un pulmn (generalmente el derecho ya que el izquierdo va sobre
el ventrculo y sale ms angulado). La hipovolemia tambin disminuir el CO2 ya que con
la hemorragia desciende el gasto cardiaco, y a pesar, de que la presin perifrica de oxgeno y
la saturacin de la hemoglobina estn bien, voy a tener una disminucin de gasto de oxgeno, y
por consiguiente, una menor eliminacin de CO2. Otra aplicacin que tiene la
monitorizacin del CO2 es la intubacin a travs de una sonda nasogstrica cuando la
boca es impracticable o no se dispone de laringo ya que si al estar a ciegas, metemos el tubo
por el esfago, veremos que dejamos de obtener CO2 en el monitor.
2

art

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Oxigenacin: Medimos continuamente la saturacin de la Hb perifrica mediante el


pulsioxmetro y esto nos permite saber si el enfermo oxigena bien. Este aparato funciona por
un sistema emisor de luz. La absorcin de la hemoglobina a la luz es diferente segn
la longitud de onda con la que ests trabajando y si la hemoglobina es oxigenada o
si est reducida. Entonces, envo contra el tejido continuamente dos longitudes de
onda, una luz roja y otra luz infrarroja. Comparando los resultados de las luces con
distintas longitudes de onda, podemos aproximar la cantidad de oxgeno que hay en
la hemoglobina. Parte de esta luz es absorbida por la hemoglobina circulante y la otra
atraviesa el tejido hasta llegar a un receptor donde veo la cantidad de luz que queda para
analizar. El pulsioxmetro se coloca en el dedo porque la sangre que le llega es la de
la arteria radial que recibe sangre del VI. Tambin le podemos poner un catter e ir
extrayendo muestras de sangre para la gasometra. No hay que confundir presin parcial
de oxgeno con saturacin de sangre perifrica (pregunta de examen). Hay que tener
en cuenta la curva de disociacin de la hemoglobina. Tomando una muestra de sangre
en la aurcula derecha, vemos que nuestra PO2 es de 40 mmHg; no obstante, su saturacin
ronda el 75%.

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Tema 18: Fluidoterapia y reposicin de la volemia


Cuando operamos a un paciente, este va a tener un problema de lquidos, probablemente ms lquidos
en sitios que no debera. Un edema en un brazo puede provocar necrosis de los dedos porque no
tienen un aporte suficiente de lquidos si lleva algn anillo o similar. Un porcentaje muy alto del cuerpo
es agua (en un adulto de 70 Kg aproximadamente hay 48L de agua) y esta se encuentra
fundamentalmente en 3 compartimentos que son:
Espacio intracelular: Tiene concentraciones elevadas de K .
Espacio extracelular o intersticial
Espacio vascular: Tiene concentraciones elevadas de Na
El trasiego de un compartimento a otro se hace a travs de las presiones (onctica e
hidrosttica) y esto es lo que se conoce como ley de Starling. Los componentes que pasan son el
agua y los iones pero las protenas plasmticas tienen una mayor dificultad. As, hay
intercambio de lquidos en entre el intersticio, los vasos sanguneos y, ms difcilmente con el interior
de las clulas.
Problemas con la volemia: La volemia es el volumen de sangre que hay en el organismo y, a la
hora de realizar una operacin, hay que tener cuidado en pacientes de riesgo con una serie de cosas:
Ayuno preoperatorio
Respuesta inflamatoria
Prdidas de lquidos por su enfermedad y su patologa asociada (por nuseas y
vmitos o porque son diabticos)
Incapacidad para usar el tubo digestivo
Prdidas de lquidos (fiebre)
Redistribucin del lquido existente
Alteracin de la permeabilidad capilar
Durante un proceso quirrgico se pierden muchos lquidos y esto se debe a que los
enfermos estn inflamados y con edemas de manera que el flujo de un compartimento a
otro ya no atiende exactamente a las presiones como dijimos anteriormente (ley de Starling),
sino que lo hace atendiendo a una ley de Starling revisada que establece que por donde
pasan los iones y el agua hay un glucoclix endotelial que tiene que ser normal para que
se cumplan estas leyes de manera que su alteracin (Ej.Inflamacin) da lugar a un flujo
anormal que lleva a hipovolemia, disminucin del gasto cardaco y formacin de edemas. Por tanto
vemos que en un paciente con peritonitis que ya ha perdido agua a causa de los vmitos y de la
fiebre, se le suma un flujo anormal de lquidos que va a descompensar todo el organismo.
Alteraciones de la ciruga: Las ms destacadas son:
Retencin de Na : La ciruga produce hiperaldosteronismo por lo que se retiene agua
y sodio. Por eso, a los enfermos quirrgicos se les da antagonistas de la aldosterona
(espironolactona).
Paso de agua al intersticio
Cuando un enfermo sangra, pierde volumen. El enfermo deshidratado repone su volumen con
hiperaldosteronismo. Nosotros debemos evitar eso reponiendo la volemia cuando hay un desequilibrio
en las leyes de Starling o cuando el glicoclix se ha desestructurado (por ejemplo en el endotelio).
Por tanto, al perder este lquido se va a disminuir el gasto, se va a evitar la prdida de lquido
(oliguria) y que va a tener la piel seca y apergaminada y el globo ocular hipotnico. Es la clnica
caracterstica de una deshidratacin.
Cuando un paciente en estas condiciones sangra, no hace falta transfundir ya que no est anmico,
sino que se soluciona en un primer paso con reposicin de volemia.
+

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Cuadrantes de Forrester: Representan cmo funciona el miocardio mediante una relacin de la

precarga con el GC. Con esto tambin podemos ver la contractilidad del msculo ya que vemos la
precarga necesaria para mantener un mismo gasto cardiaco. Cuando tengo a un paciente quirrgico
que sangra, disminuye la volemia por lo que la presin venosa baja y eso disminuye el RV que
disminuye la precarga. Como consecuencia, baja la contractilidad y el GC. A partir de cierto umbral el
gasto cardiaco puede no ser suficiente y causar un Shock
DO2: Es el oxgeno que le llevo a la clula por unidad de tiempo. Va a depender del gasto cardiaco de
la saturacin de la hemoglobina y de los niveles de hemoglobina.
Exploracin fsica: S que un paciente quirrgico necesita lquidos porque lo exploro. Si perdemos el
5% del agua no hay demasiados problemas pero si perdemos el 10%, la diuresis ya estar disminuida
y ya estar hipotenso.
Examen de laboratorio: En un paciente hipovolmico veremos:
Aumento del hematocrito. (ya que tiene la sangre con mayor concentracin de hemates tras la
prdida de lquidos)
Acidosis metablica por hipoperfusin
Hipernatrmico
Oliguria con orina muy densa y con poco sodio pero con poca osmolalidad
Fuidoterapia: Su objetivo es mantener la volemia efectiva para que produzca un volumen
sistlico eficaz, evitar la sobrecarga intersticial de lquidos, mantener el equilibrio
electroltico y compensar las alteraciones de la ciruga. En normovolemia, con contractilidad
normal, las complicaciones disminuyen pero si disminuye la volemia va a haber un
hipoperfusin y una respuesta inflamatoria, sepsis, etc por lo que se necesita recuperar
esa volemia eficaz para que el corazn funcione bien. Si por el contrario, me paso dando
lquidos voy a provocar edemas, leos paralticos, complicaciones pulmonares, etc. que van
a provocar un mayor trabajo miocrdico (que aumentar el riesgo de IAM en pacientes con
riesgo cardiovascular). Es decir, hay que mantener siempre un equilibrio (no una volemia
normal sino una eficaz) para que funcione bien ese corazn y puede aportar oxgeno a los tejidos y si
es necesario reponer lquidos aunque.
No puedes aadir directamente agua destilada ya que, adems de disminuir la osmolaridad de
protenas e iones en el plasma, ira al espacio intersticial y entrara en los hemates provocando la
rotura de estos y liberando el potasio (provocando una hiperpotasemia) y hemoglobina que daara el
rin; por ello hay que dar disoluciones en vez el agua destilada. Estas disoluciones pueden ser:
Cristaloides: Son soluciones inicas de bajo p.m como el sodio o el calcio (suero salino
isotnico que es con NaCl al 0,9%) en diferentes proporciones y osmolaridades. Podemos
distinguir varios tipos de cristaloides:
Isoosmticos:
Salino: Si aado protenas obtener plasma, y despus con clulas obtengo sangre. Este suero,
si se da en grandes cantidades, se da mucho cloro por lo que puede producir una acidosis
hiperclormica pero es muy raro porque el rin lo suele compensar.
Ringer lactato
Hiperosmticos: Destaca el suero salino hipertnico (3-7,5%). Si lo doy, provoco una
sobrecarga de Na grande y esto hace que la respuesta hemodinmica sea muy importante ya
que aumentan el flujo y el filtrado glomerular y disminuyen el edema cerebral. Aumentan la
precarga y disminuyen la postcarga al crear vasodilatacin. Se suele dar en shock hipovolmico
y en politraumatizado con traumatismo craneoenceflico.
Con glucosa: Nunca se usan, son basura y no tienen prcticamente ninguna indicacin. Otra
cosa son las dosis de suero que doy para la nutricin parenteral como elemento calrico, no
para la reposicin de la volemia. La glucemia, aumenta la mortalidad; de hecho, se suele
inyectar insulina para mantener bajos los niveles de glucosa en sangre. Pueden ser:
Glucosado al 5%, al 10%...
Glucosalino
+

90

Coloides: Son partculas en suspensin de alto peso molecular. Van a tardar en salir del
espacio vascular ya que no atraviesan las membranas capilares.Luego si yo tengo una molcula
con una vida media en el espacio vascular de horas, voy a mantener una presin onctica ms
alta por lo que voy a mantener durante ese tiempo el agua en el espacio vascular. Son
capaces de aumentar la presin osmtica plasmtica. Hay 4 molculas como coloides:
Albmina: Es segura, una molcula natural. Procede de los donantes de sangre que se puede
transfundir sin problema
Gelatinas: proviene de colgeno de vaca
Dextranos
Almidones: Al 6% aumentan la mortalidad en pacientes spticos. Slo estn indicados en el
paciente con hemorragias o en el paciente hipovolmico.
Hemorragia significativa: Implica una gran prdida de volumen por lo que hay que dar
volumen (no hace falta que sangre ya que el paciente tolera bien la volemia); cualquier coloide o
cristaloide sirve para reponer la volemia, excepto que sea un paciente politraumatizado. Por lo
tanto, puedo dar:
3L de glucosa al 5%: Los 3L se quedan en el cuerpo (se eliminarn luego por el rin,
respiracin, sudor...) pero solo 250 mL al espacio intravascular, 750 mL al espacio intersticial,
2L al espacio intracelular. Si se da despus de traumatismo craneonceflico por tanto, no habr
presin en el encfalo produciendo necrosis, estamos matando al paciente. Por se dijo que
estas soluciones no sirven para la reposicin de la volemia.
3L de salino: Nada va al espacio intracelular (en la fase aguda del tratamiento; al final
siempre va a acabar en el espacio intracelular). La mayor parte queda en el intersticio (2225)
por lo que edematiza, pero 750 en el espacio vascular que ya es un volumen respetable;
muchsimo ms que con glucosa.
3L de albmina al 5%: De ellos 2700 mL quedan en fase aguda en el plasma. De esta
manera, estamos multiplicando por dos la volemia, lo que provoca que aparezca edema agudo
de pulmn si no haba tenido una gran prdida de sangre porque provoca un gran trabajo
cardaco para mover todo volumen y aumenta mucho la presin. Si la albmina estuviese al
25%, aunque pusisemos tan solo 100 ml, habra tal capilaridad onctica que sacaran del
intersticio mucha cantidad (350 ml) obteniendo al final 450 ml en el plasma. El volumen total
de agua apenas a variado, pero he redistribuido el agua que haba en el organismo. Si
pusiramos 3L de albmina al 25%, tendran tal capacidad onctica que sacaran casi todo el
lquido del intersticio y meteramos 10 L en el espacio vascular, teniendo una volemia de 13L, lo
cual es incompatible por la vida.
Necesidades basales y dficit preoperatorio de lquidos: S que el enfermo ha estado
perdiendo lquidos debido al ayuno previo, a los gases perdidos por la respiracin y puede que otras
prdidas como la fiebre, la diarrea, la poliuria (diabtico no controlado). Necesitamos por tanto, una
reposicin para las prdidas mnimas (los pacientes de 10kg 4ml/Kg/hora; de entre 10 y 20 Kg de
2ml/Kg/hora y los de ms de 20kg de 1ml/Kg/hora) y hay que aadir el dficit preoperatorio y las
prdidas sobreaadidas.
Lo que nos tenemos que plantear es si dar coloides o cristaloides al enfermo. Si un paciente con 5L de
volemia sangra medio litro, no se me ocurre transfundir, si s que tres litros de salino, deja en el
espacio vascular 750ml, le pongo dos litros y s que he dejado en el espacio vascular
aproximadamente dos litros. Si este enfermo sangra otro medio litro, le podra reponer con cristaloides
pero aumentara mucho el volumen del intersticio por lo que va a estar edematoso, y que hay riesgo
de dehiscencia de una sutura intestinal por lo que aado un poco ms de cristaloides pero ya
asociados a coloides. Si pierdo otro medio litro, sigo sin transfundir, pero esta vez le doy menos
cristaloides y ms coloides. Ya cuando se acaba la operacin ven que ha sangrado dos litros (cerca del
50% de la volemia) y sigo sin transfundir al paciente. Lo que hago es ponerle pocos cristaloides y
muchos ms coloides (da igual qu tipo).

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Complicaciones de los cristaloides: Dao orgnico, cerebral, etc el aumento de la mortalidad en la


sepsis

Complicaciones de los coloides: las soluciones sintticas pueden dar reaccin anafilctica.
Estrategias de reposicin de la volemia: Tengo una volemia, y si la aumento en exceso me puede

dar complicaciones al igual que si la desciendo en exceso. Luego, puedo seguir dos estrategias en la
reposicin de la volemia:
Liberal: con mucho volumen. Menor tasa de nuseas y vmitos en ciruga ambulatoria, ms
probabilidad de leo paraltico, ms dehiscencia de suturas, mayor lesin del glucoclix y
edemas, y aumento de la estancia hospitalaria.
Restrictiva: puede causar hipovolemia, una disminucin del DO2, aumento de translocacin
bacteriana, aumento del SIRS, sepsis y fallo multiorgnico y un aumento de la mortalidad.
Lo que hago entonces, es intentar ponerme objetivos (terapia guiada por objetivos). Yo quiero que un
paciente tenga un gasto cardiaco normal, con un aporte de oxgeno a los tejidos normales y un
volumen y una frecuencia sistlica normal. Tengo que mantenerme en los cuadrantes de Forrester,
por lo que tengo que ver que haya suficiente volumen sistlico. Si aumentando la precarga con lquido
no mejora, en vez de seguir aumentando la volemia, voy a intentar hacer que el corazn mejore su
rendimiento. Cuanto ms volumen de lquido le d al paciente, hay ms riesgo de morbilidad.

92

Tema 19: Dolor agudo post-operatorio


El dolor es un mecanismo de defensa ante una posible amenaza, traumatismo, etc. pero
una vez sufrido el trauma, no hay razn para no tratar el dolor. Una cosa es un pequeo golpe
por el que no hay que hacer nada ya que ceder, y otra cosa es un hueso roto que hay que esperar a
que este consolide. Lo que est claro es que el dolor intenso es algo indeseable. Este es un sntoma
y es la causa principal para solicitar asistencia sanitaria. Una vez asistido el paciente, no hay
razn para no tratarlo. El dolor mantenido y a unas intensidades elevadas s es malo.
Segn la definicin de la IASP (asociacin internacional para el estudio del dolor), el dolor es una
experiencia sensitiva o emocional desagradable, asociada a un dao tisular, real o
potencial o descrito en los mismos trminos que un dao tisular (el paciente puede tener una
sensacin de dolor tisular sin que este se vea afectado).
El dolor agudo post-operatorio (DAP) es el de despus de una operacin (<7 das) cuando la
operacin ha ido bien ya que si hay complicaciones que le provocan dolor ya no se considera
dolor post-operatorio. Luego, podemos hablar de dolor crnico post-operatorio como el
dolor de aquel paciente que ha sido bien operado pero se le conserva el dolor ms de 2 meses.

Tratamiento del dolor: Es un derecho humano. Se reconoci que el dolor estaba siendo

infra-tratado o infra-diagnosticado por varias causas (eco, falta de liderazgo, falta de


formacin de los profesionales), sobre todo en ciertas minoras muchas veces por causas
econmicas (pases subdesarrollados) o regulatorias (a veces hay demasiadas trabas administrativas),
por falta de liderazgo y concienciacin de los responsables sanitarios o por falta de formacin de los
mismos.
Valoracin del dolor: El paciente va a ser el que lo cuente y tendr dos vertientes:
Cualitativa: Lo describen como un dolor lancinante, clico, opresivo, quemazn o
desgarrador.
Intensidad del dolor: Se describe mediante escalas, siempre subjetivas. Entre esas
escalas, destaca la escala analgica visual que mide la intensidad subjetiva del dolor.
Esta escala es la ms utilizada en investigacin y tambin en la prctica clnica, donde
coexiste con otras como la escala numrica verbal o la escala verbal simple. El inconveniente
de las escalas es que son subjetivas y no valoran otras cosas como la calidad del
sueo. Adems de la escala analgica visual, hay otras escalas derivadas. Una de ellas es la
escala de valoracin numrica o la escala de Wong-Baker en nios.
En la escala de valoracin numrica el paciente dice en nivel de dolor del 1 al 10. En de valoracin
simple nos cuenta con palabras su nivel de dolor. Y la escala de las expresiones faciales (o de
Wong-Baker) sirve para aquellos que no pueden comunicarse, siendo nosotros los que tenemos
que evaluar su nivel de dolor apreciando su expresin.

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Dolor agudo post-operatorio (DAP): Su aparicin, intensidad y duracin es fcilmente

predecible. Aparece despus de operar y la intensidad y la duracin dependen de la


operacin (si conocemos la operacin realizada y hemos tenido ms experiencias con ella podemos
saber el grado de dolor y el tiempo que suele durar este de antemano). Este dolor adems es
decreciente en el tiempo y, como consecuencia, hay un decrecimiento gradual en la
intensidad teraputica.
El DAP es un derecho humano y, adems, tiene que ser tratado porque puede provocar
efectos negativos como disminucin de la motilidad intestinal (leo paraltico), trastornos del
sueo (que provoca cansancio), efectos respiratorios (retencin de secreciones, atelectasias y
neumona), cardiovasculares (hipertensin, taquicardia y aumento del consumo de oxgeno) o
retraso en la movilizacin y favorecimiento de tromboembolismo pulmonar postoperatorio. Otros motivos por los que hay que tratar el DAP (no solo el no tener dolor es bueno para
su recuperacin sino que ciertos componentes anestsicos tienen efectos beneficiosos) son disminuir
la estancia hospitalaria, acortar el leo paraltico tras ciruga abdominal, disminuir la respuesta
neuroendocrina al estrs quirrgico (hipercatabolismo), disminuir la morbilidad respiratoria,
disminuir la morbilidad cardaca (por el bloqueo simptico de le epidural), disminuir la
trombognesis y facilitar la rehabilitacin tras ciruga ortopdica

Errores comunes en el DAP:


Combinar 2 AINES: Tienen el mismo mecanismo de accin
Si dolor.: No puedes poner nada al paciente y pedir que se lo pongan si tiene dolor. Claro
que hay dolor despus de una operacin por lo que siempre hay que dar profilaxis
para prevenirlo:
- Si infeccin, antibitico?
- Si TEP, Heparinas de bajo peso molecular?
Si para prevenir la infeccin o el tromboembolismo pulmonar hay profilaxis, para el dolor
tambin deber de haberla
No dar pauta de rescate: Siempre, adems de la analgesia a intervalos fijos
Si ya tiene PCA iv (analgesia controlada por el paciente) o epidural, no pongo nada: Hoy
lo habitual es hacer un abordaje multimodal para reducir la dosis de la PCA o del anestsico
combinndolo con un antiinflamatorio.

Como se arreglan los errores:


Con mucho orden y con una buena pauta: Protocolos de tratamiento del DAP
Con ciertos medios: Medicacin (IV o locorregional), sistemas de administracin (bolus,
infusiones elastomricas, bombas electrnicas)
Valorando el dolor del paciente: Se hace mediante escalas y luego se valora el efecto de la
intervencin.
Todo esto requiere una organizacin que consiste en:
Protocolos y guas para el tratamiento del DAP (ESRA sociedad europea de anestesia
regional y dolor)
Unidades de tratamiento del DAP
Dolor considerado la 5 constante en las plantas quirrgicas.

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Frmacos en el tratamiento del DAP: Hay un abordaje multimodal (asociacin de frmacos

para tener el mximo efecto con los mnimos efectos secundarios incluso asociacin de tcnicas si el
dolor es severo). Una manera de hacerlo, ya que no se puede tratar a todos los pacientes
por igual, es con un abordaje en medios segn intensidad del dolor:
Moderado (Ej. Artroplastia de cadera o histerectoma simple): Se da el mdulo bsico con o
sin bloqueo nervioso en inyeccin nica. Los frmacos que se utilizan son:
- Paracetamol: Es analgsico y antipirtico. Es un inhibidor indirecto de la Cox que no
es efectivo en presencia de perxidos, como a nivel plaquetario o leucocitario
(por eso no tiene efecto antiinflamatorio ni antiagregante). Parece que potencia a los
opioides endgenos y exgenos (receptores ) por lo que su combinacin es muy buena. El
pico de accin va IV es a los 30 min. Es hepatotxico a partir de cierta dosis o si
se combina con alcohol. No produce nefrotoxicidad ni es gastrolesivo.
- Desketoprofeno: Es un AINE que acta como inhibidor indirecto de la Cox, cuyo
pico de accin es a los 45 minutos por lo que no es bueno para un rescate. Hay
que tener cuidado en la insuficiencia renal, en el ulcus pptico y en alteraciones
de la hemostasia.
- Tramadol: Es un agonista parcial de los receptores e inhibidor de la recaptacin
de serotonina (posible accin antidepresiva). A diferencia de la morfina tiene techo
teraputico. Se utiliza en dolor moderado. Efectos secundarios de opioides y
puede producir dependencia fsica y psquica.
- Morfina: Es un opioide por antonomasia. Es potente, no tiene techo teraputico y su
accin dura 4h pero tarda en hacer efecto (20-30 min.) porque tiene que atravesar
la BHE. En un enfermo monitorizado se suelen dar bolos de 2 mg hasta analgesia. Sus
efectos secundarios son depresin respiratoria (dosis gradual), estreimiento (que
no favorece al leo paraltico), nuseas y vmitos, retencin urinaria y somnolencia.
- Fentanilo: Frmaco para el dolor post-operatorio. No tiene techo teraputico. La
dosis es de 0,5-1g pero porque su accin es muy potente, rpida (5 min.) y corta
(20-30 min.). Genera dependencia fsica y psquica y efectos de los opioides.
- Meperidina o petidina: Es un agonista puro de los receptores . No tiene techo
teraputico, se utiliza poco y su dosis es de 0,5-1 mg/Kg. Tiene caractersticas
intermedias entre la morfina y el fentanilo. Su inicio de accin es de 10 minutos
y esta dura 2 horas. El problema de este frmaco es que genera un metabolito en
el organismo que se acumula en el SNC y provoca convulsiones. Por ello, para un
momento puntual va muy bien pero no es un medicamento para estar tres das con el
tratamiento.
As, los opioides mayores en analgesia post-operatoria son:
- Morfina IV o epidural (casi no se usa en epidural)
- Meperidina IV
- Fentanilo IV (se utiliza poco) o epidural: A nivel epidural se utiliza mucho (aunque
cada vez menos la morfina y ms el fentanilo) junto con concentraciones bajas de
anestsico local para mantener una analgesia eficaz y reducir los efectos
secundarios. Estos son:
Depresin respiratoria, prurito y nuseas y vmitos de los opioides.
Bloqueo simptico (bradicardia e hipotensin) del anestsico local epidural.
Antiguamente, la va subcutnea e intramuscular era muy empleada (ahora ya no porque es
mucho ms cmodo usar la va iv) para la morfina y la meperidina pero, actualmente, est
desaconsejado por su absorcin imprevisible.
En el hospital, lo que se hace es que en el mdulo bsico de dolor moderado que consiste en
paracetamol, dexketoprofeno y rescate si el dolor no se controla con tramadol.

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Severo (Ej. Laparotoma, toracotoma, ciruga de hombro abierta o rodilla): Se utilizan


tcnicas ms intensas:
- Mdulo PCA IV de morfina Cuando se utiliza, normalmente se tiene dos das (si hace
falta ms tiempo, se renueva) y se da siempre, adems de paracetamol y
desketoprofeno (si hay alergia se considera otro AINE). En vez de utilizar tramadol para
el rescate, el paciente tiene la posibilidad de administrar bolos de 1 mg de morfina
cada 10 min. Cuando se da morfina as, se suele dar profilaxis para los vmitos
con dexametasona.
Filosofa de los sistemas PCA: El objetivo es aproximarse al dolor ideal, es decir,
a tener un poquito de dolor para que el paciente se cuide. Esto se corresponder
con una concentracin de morfina en el cerebro estable que es difcil de
conseguir ya que, cuando se administraba por enfermedad hay
descompensaciones porque no se estaba siempre pendiente del paciente y cuando se le
administraba el calmante se daba en dosis suficientes para paliar totalmente el dolor, pero
poco despus volvan a tenerlo hasta que volvan a visitarlo. Sin embargo, con la
administracin por bombas hay concentraciones asumibles.
- Mdulo analgsico de PCA epidural Tambin es una analgesia para dos das. Se
administra junto con paracetamol y dexketoprofeno va IV. Se da rescate si el dolor no
se controla con tramadol (ya que no est recibiendo morfina iv). Adems, se suele dar
junto con un anestsico local (Ej. fentanilo con L-bipuvacana) y un poco de
adrenalina para disminuir los efectos secundarios. Este analgsico se administra
mediante la insercin de un catter muy fino que se deja en el espacio epidural y
le damos esa mezcla de anestsico local y opioide. Es una analgesia metamrica
(bloquea las races del sitio donde pongamos el catter, por ejemplo, para el miembro
inferior vamos a poner la epidural en la zona lumbar). La insercin del catter tiene que ser
congruente con la localizacin de la ciruga. Hay varios ejemplos de analgesia epidural:
Epidural Lumbar: para el trabajo en el parto y para la artoplastia de rodilla como
segunda eleccin
Torcica baja (T7): Laparotoma supraumbilical*
Torcica baja (T10-T11): Laparotoma xifopbica*
Torcica alta ( T4/T5): Toracotoma lateral*
Aquellas que tienen un * se hacen bajo anestesia general.
- Mdulo perineural: Se utiliza para el dolor severo. Consiste en introducir un
catter cerca del nervio que dar analgesia para un tiempo corto combinado
adems con paracetamol y dexketoprofeno. Adems, hay posibilidad de rescate
con tramadol y bomba electrnica con slo anestsico local (L-bupivacana) ya que
a esa zona no hay receptores opioides. En este tipo de anestesia tambin puede darse
cierto bloqueo motor. En el caso de la artoplastia de rodilla se introduce el catter
perineural femoral y en la de hombro sera un catter perineural interescalnico a nivel del
plexo braquial.
En la analgesia perineural es muy importante conocer la zona de inervacin de la
zona de operacin. Se hace una infusin continua, con o sin bolo, de anestsico local a
baja concentracin sin opioides. Se produce un bloqueo de la sensibilidad algsica, con el
efecto colateral de bloqueo motor.

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Tratamiento de los efectos secundarios de la analgesia en DAP:

Nuseas/vmitos: Se da ondansetrn via iv. Si tras varios das persisten los vmitos se
debe pensar que no son por efecto secundario de los opioides y habra que consultarlo con el
cirujano.
Prurito severo: Se da difenhidramina
Si frecuencia respiratoria 8 respiraciones / min. o sedacin excesiva: Se da:
-Naloxona 0,02 mg IV en bolos: Hay que avisar al anestesilogo de guardia.
-Suspender PCA y administrar O al 50% por mscara.
Retencin urinaria: Se suspende el mdulo epidural si lo tiene y se pasa al mdulo bsico.
Normalmente, los que tienen mdulo epidural tienen sondaje vesical.
Parlisis completa (>4h) en caso de analgesia epidural: Se desconecta infusin de
anestsico local.
Parlisis prolongada (>24h) en caso de analgesia perineural: se debe suspender la
infusin durante 4 horas y si no se recupera avisar al anestesilogo. Si procede reiniciar el
procedimiento y sino pasar al mdulo analgsico bsico.
2

Novedades en el tratamiento del DAP:

Catter multiperforado:
- Perincisional, para ciruga abdominal y torcica. Tiene un infusor elastomrico que instila
anetsico local diluido. Es mejor que el placebo pero es menos eficaz que una tcnica como la
epidural
-Intraarticular, para ciruga ortopdica.
Analgesia para el trabajo del parto:
Dilatacin:
-Dolor lumbar (races torcicas bajas). Puncin L2-3, L3-4, L4-5
Expulsivo:
-Dolor en los genitales (races sacras)
Analgesia epidural para el parto. Cmo se hace?
Catter epidural lumbar.
Combinacin de AL en baja concentracin y opioide lipoflico (Bupivacana/ropivacana
+ fentanilo/sufentanilo)
Mediante:
Bomba electrnica
Infusor elastomrico
Analgesia epidural en el parto
Puncin en la fase de dilatacin, ya algo avanzada (4 cm)
Se puede evitar el bloqueo motor para no enlentecer el parto
Excelente analgesia en la fase de dilatacin sin repercusin fetal
Mejora de flujo sanguneo tero-placentario por disminuir los niveles maternos de
catecolaminas endgenas
Bolus manuales por anestesilogo o matrona

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Dolor Crnico Postoperatorio


Entre un 10 y un 50% pacientes tienen dolor moderado o severo al menos una hora
al da meses despus de haber sido operados correctamente.
Ciertas intervenciones, ms o menos agresivas, producen DCP con mayor
frecuencia:
- Amputacin de miembro.
- Mastectoma.
- Toracotoma.
- Artroplastia de rodilla.
- Incisin de Pfannenstiel en cesrea.
- Hernioplastia inguinal.
Se trata de un dolor con una fisiopatologa mal conocida en los que se cree debe
intervenir
- Rasgos psicolgicos de personalidad
- Intensidad o existencia del Dolor previa a la enfermedad
- Poca relacin con la finura de la tcnica quirrgica o con el tipo de anestesia
recibida.
- Factores genticos?
Lo nico que sabemos con certeza es que para que exista Dolor Crnico Postoperatorio te tienen que
haber operado antes.

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Tema 20: Cuidados transoperatorios


El intraoperatorio es el periodo que va desde que el enfermo sabe que va a ser operado
hasta que se produce la reanimacin. El 65-66% de los enfermos son programados y el resto son
urgencias y una pequea proporcin son emergencias. Hay un componente muy importante
dentro de la ciruga programada que es el preoperatorio que inicia en la primera consulta
con el cirujano y termina cuando el paciente entra en el quirfano, donde se informa al
enfermo de su patologa y las posibles secuelas. El elemento ms importante es preparar al
enfermo con pruebas especficas (asistencia de cardiologa y neumologa). Se pueden hacer
multitud de pruebas de acompaamiento dependiendo de la situacin. Lo esencial son las
pruebas complementarias que son, al menos:
Analtica.
Rx de trax si tiene ms de 40 aos.
Un ECG si tiene antecedentes cardiolgicos significativos.
Con esto se establece el riesgo quirrgico de la intervencin sobre el enfermo.

Factores de riesgo quirrgicos: Son una serie de elementos que acenta la agresin quirrgica o

que limitan la respuesta del organismo a la agresin.


Riesgos propios del paciente:
- Edad
- Obesidad: el 25% de la poblacin est al lmite de la obesidad.
- Desnutricin
- Inmunosupresin
- Urgencia de la ciruga
- Enfermedades concomitantes
A la hora de evaluar el riesgo anestsico son fundamentales los factores anteriores. El
riesgo anestsico se valora en los criterios ASA:
ASA I: Sujeto sano sin enfermedad sistmica, ciruga planeada. No se encuentra en los
extremos de la edad.
ASA II: Con enfermedad en algn aparato, bien controlado y que no altera sus actividades
diarias. factores como obesidad, alcoholismo o tabaquismo.
ASA III: Enfermedad de mltiples aparatos y sistemas pero bien controlado. limita sus
actividades diarias pero no hay peligro inminente de muerte.
ASA IV: Con enfermedad grave incapacitante, mal controlada o en etapa terminal. Situacin
que condiciona a enfermos para post-operatorio de cuidados intensivos
ASA V: Paciente en peligro inminente de muerte. la ciruga es el ltimo recurso para salvar la
vida, no se espera que el individuo sobreviva. Riesgo elevadsimo de muerte.
A veces, se utiliza otra clasificacin donde se valora el riesgo cardiovascular y otros.

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Caractersticas del preoperatorio:


Sangrado permisible: Para los cirujanos es importante la transfusin del sangrado. Los
enfermos transfundidos tienen peor pronstico oncolgico. Hay que mantener
siempre al enfermo en una situacin de no anemia. Hay una frmula que marca las
necesidades de sangre de un enfermo (el hematocrito mnimo tiene que ser por debajo del 2528%).
Ayuno: Deberamos de tener una media de 8 horas de ayuno. En situaciones de
urgencia, si se han tomado lquidos o coca-colas, se puede operar. El ayuno es importante
porque se puede producir un vmito en la anestesia.
Aseo general: Hay que decir al paciente que venga limpito. Adems, hay que
preparar el campo operatorio; la presencia de pelo es un factor de riesgo para infecciones,
limpiar la zona a operar. Hay una ciruga electiva que se basa en un aseo corporal ordinario
ms aseo escrupuloso de zonas difciles como ombligo, perin, prepucio, pliegues inguinales y
axilas. Adems, hay que preparar la piel realizando un correcto rasurado donde las
infecciones, si se realiza la noche antes, son de un 4% mientras que, si se realiza
inmediatamente antes de la intervencin, son del 1,8%.
Profilaxis antimicrobiana: Debe de utilizarse en todas las cirugas sucias y en todas
las cirugas con medidas profilcticas. Se aplica va endovenosa justo en la induccin
anestsica. Hay que tener en cuenta la vida media dependiendo de la duracin de la operacin.
Es importante el pico en el momento de la incisin. Los requisitos de la profilaxis
son que tiene que ser efectivo ante grmenes habituales, concentraciones efectivas
en sangre y en el sitio operatorio, mnima toxicidad y mnima afectacin de la flora
saprfita. La administracin se da 30 minutos a una hora antes de la incisin en la
piel, y adems se da una nueva dosis a las 4h en cirugas prolongadas o con
circulacin extracorprea. Las indicaciones de profilaxis son ciruga contaminada, sucia y
limpia.
Preparacin del colon: Es muy importante preparar el intestino por el ayuno y
posibilidad del vmito y porque el componente del intestino es un componente
infectado. El colon se prepara para disminuir el volumen de heces y con esto de bacterias
endgenas, esto significa la preparacin mecnica (dieta lquida con mnimo residuo desde tres
a un da antes a la ciruga, polietilenglicol, solucin de fosfato de sodio y manitol).
Sonda vesical: Casi todos los enfermos van con ella porque hay que proteger la
vejiga en cirugas prolongadas. Se utilizan sondas Foley que tienen posibles
complicaciones como infeccin, creacin de falsas vas, lesin uretral hematuria y estenosis
uretral.
Sonda nasogstrica: Se ha restringido su uso a aquellos enfermos que se operan de
urgencia en los que hay que vaciar el intestino para poder operar mejor. se utiliza para lavado
gstrico.
Catter venoso central: Son catteres que se abordan desde venas de gran flujo (yugular,
femoral, subclavia) con el objetivo de monitorear, fluidoterapia por largo tiempo, nutricin
parenteral, quimioterapia o cuando hay que meter muchas cosas.
Profilaxis tromboemblica: Hoy por hoy, uno de los elementos claves en el preoperatorio es
la profilaxis tromboemblica venosa. Con heparinas el ndice de muerte por TEP era altsimo.
Ahora existe una gua que establece que es necesario cuando existen criterios de alto riesgo o
moderado, administrar heparina 12 horas antes del acto operatorio.; lo ms habitual son las
trombofilias o antecedentes de enfermedad TEV.

100

Caractersticas del acto operatorio:

Se produce una vez el enfermo llega a


quirfano. Durante la intervencin, lo que se hace es romper cosas (Incisiones, resecciones,
disecciones) y luego reconstruir cosas (Hemostasia, suturas). Se caracteriza por:
Posiciones del enfermo: Hay que colocar al enfermo para que respire bien durante la
intervencin, tenga buena fisiologa cardiovascular, exponga bien el campo, evite problemas
por compresin en zonas de apoyo. Si se hace mal pueden producirse complicaciones. Las
posiciones ms habituales son:
- Decbito supino
- Trendelenburg: Sirve para incrementar el flujo de retorno,
- Trendelenburg invertido
- Litotoma
- Mesa ortopdica
- Prono: Se utiliza para el abordaje del trax (toracoscopia por laparoscopia) y para el
perin. Algunas son la Kraske, craneotom
- Lateral: Tpica del abordaje de los urlogos para abordar el rin, y tambin de los
torcicos.
- Posicin de Fowler: es til para el abordaje de la ciruga facial.
Cualquier posicin puede acarrear consecuencias negativas. Todo el equipo quirrgico est
obligado a vigilar el adecuado posicionamiento del paciente en la mesa de operaciones.la
eleccin de la mejor posicin es fundamental para evitar traumas al paciente.
Tiempos quirrgicos: Son una serie de pasos que suceden una a otra en forma ordenada,
llamada tiempos fundamentales en ciruga. En todas estas fases siempre hay que tener el
cuenta la hemostasia, es decir, lo enfermos sangran y esto hay que controlarlo.
Incisin: Se deben elegir en funcin de lo que se vaya a abordar. Tienen que tener el objetivo
de ser lo ms tiles posibles pero al mismo tiempo que generen el menor dolor posible. Se
hacen con bisturs de diferentes tipos en funcin de lo que abordemos. En la laparoscopia se
hace a partir de trcares que quedan atornillados. Lo ltimo en abordajes es la utilizacin de la
ciruga robtica que permite operar a distancia.
Hemostasia: Es muy importante su control. Durante el acto operatorio hay que realizarla por
compresin, pinzas hemostticas y, la hemostasia definitiva es la que se logra en forma directa
y permanente a los vasos sanguneos. Para reconstruir la continuidad de sus paredes se hace
con puntos, empalmes o transfixin. Las mquinas para hemostasia son el bistur elctrico, el
ligasure, grapas, pegamentos, etc.
Diseccin y separacin: Hay diseccin roma, cuando el tejido conectivo es laxo (incluso con
las manos) y controlada por elementos cortantes, cuando el tejido conectivos es resistente.
Diseccin digital mediante la utilizacin de las maniobras digitales.
Exposicin o separacin: Hay que separar y abordar bien el campo separando para actuar.
Hay varias tcnicas manuales (con las valvas) o automticas donde se utilizan dos ramas
articulares y un sistema de fijacin mecnica que apartan los tejidos sin necesidad de ocupar
las manos del grupo de cirujanos.
Reconstruccin o sutura: Hay que reconstruir lo que se hizo. Se hace con suturas (agujas,
hilos, suturas mecnicas, etc)

101

Caractersticas del postoperatorio: Se produce cuando el individuo sale de la

reanimacin. En este periodo, lo ms importante es que el enfermo respire bien, orine bien, el
sangrado se controle y las infecciones tambin. La fiebre en las primeras 24 horas se debe a infeccin
respiratoria y las 48h se debe a (atelectasia, neumona, infeccin por estreptococos, septicemia,
reaccin a drogas). Hay que dar analgsicos, antiemticos y antibiticos. Algunas complicaciones son:
Delirio postoperatorio: En los enfermos de edad hay un delirio de base orgnica debido a
las alteraciones de la ciruga. Se caracteriza por desorientacin fluctuante, alteracin sensitiva y
atencin disminuida en 11 a 25% de los pacientes.
Enfermedad ulcerosa: Hay un soporte para evitar el desarrollo de sntomas de enfermedad
ulcerosa
leo postoperatorio: Es que el tubo digestivo en su totalidad se para en respuesta a la
manipulacin. El colon es el ltimo en recuperar su motilidad (48-72 horas) pero si no recupera
puede haber pasado algo. Se muestran signos clnicos como distensin abdominal, nuseas y la
falta de ruidos intestinales y de flatos.
Obstruccin intestinal: Es una complicacin inmediata que se debe a que en algn agujero
se ha metido un asa. ocurre durante los primeros 30das despus de intervencin. tiene una
incidencia de 0.7 9.5% de las operaciones abdominales secundarias a adherencias. la hernia
interna es la siguiente causa frecuente de obstruccin intestinal.
Evaluacin renal: Hay que tenerla en cuenta siempre. Hay que realizar un examen
general de orina, la proteinuria indica nefropata intrnseca o insuficiencia cardaca.
Los pacientes dependientes de dilisis deben efectuarse en el transcurso de 24
horas antes de la operacin. La solucin de Ringer lactato proporciona seis veces el
volumen que provee una cantidad equivalente de solucin hipotnica. Las indicaciones para
terapia de reemplazo renal son:
- sobrecarga aguda de volumen.
- Potasio > 5.5.
- BUN > 80 mg/100Ml.
- acidosis persistente.
- sntomas urmicos.

Postoperatorio tardo: Los individuos ya se van a su casa, comienzan a caminar y se

van incorporando progresivamente a su vida normal. Tiene una duracin mnima de un


mes. El control se realiza en consultas externas, hay retirada de puntos, suspensin de medicamentos
y rehabilitacin.

102

Tema 21: Introduccin a trasplantes de rganos


Los trasplantes de rganos es la disciplina medico quirrgica ms completa de la medicina.
Fundamentalmente, los trasplantes pueden ser:
Ortotpico: Se colocan en el mismo lugar anatmico del rgano primitivo como hgado, bazo,
rin, etc.
Heretpico: No se extirpa el rgano enfermo. Se coloca en fosa iliaca el nuevo.
Los trasplantes han pasado por varias etapas entre las que estn los aos de curiosidad y luego los aos
de rutina (quiere decir con esto de rutina que siempre son los mismos los que los hacen ya que los nuevos
mdicos no estn muy interesados porque hay que estar disponible a cualquier hora y es una disciplina
que no est bien pagada ya que no hay das festivos).

Historia de los trasplantes: Histricamente, el trasplante poda ser como una estreptografia china
donde se saca el rgano de un cadver que no funciona e introducrselo a otro. Tambin tenemos el caso
de los miembros amputados con lepra (Ej. San Cosme). A principios de 1900, se empieza a pensar
que se pueden hacer trasplantes por los trabajos de Alexis Carrel que descubri la sutura vascular.
En 1950, Peter Medawar descubri la inmunologa del trasplante y tolerancia inmunolgica
porque se vio que rganos perfectos fallaban como trasplante porque el organismo receptor se defenda de
ellos. Posteriormente, hubo otros pioneros como Dausset que describi el complejo mayor de
HLA o bien Billinghan que fue discpulo de Medawar y pblico la transferencia de la inmunidad
a clulas linfoides.
En el ao 54, fue cuando se consigue hacer el primer trasplante en gemelos univitelinos. En
aquella poca la insuficiencia renal era mortal pero Murray consigui evitarlo con el trasplante en gemelos
idnticos. En los aos 90 se le dio el premio Nobel por sus hallazgos. Despus de Murray, se
siguieron haciendo trasplantes en gemelos univitelinos por el problema del rechazo ya que no se poda
hacer otra cosa.
En los aos 60, se realiz el primer trasplante cardiaco por Bernard, aunque este no es el padre
del trasplante cardiaco ya que se decant por otras cosas. El medico era blanco y el donante era un chico
joven negro con un tiro en la cabeza y, por tanto, esto no estuvo exento de polmica porque estaba en
plena revolucin sudafricana. No obstante, el trasplante se hizo y el receptor falleci al mes porque la
inmunosupresin fue excesiva y predispona a infecciones. De todas maneras, el padre del trasplante
cardaco es Norman Shunway que era jefe de la unidad de ciruga cardaca de minesota y, cuando
acabo la residencia, se fue a ciudad del cabo, y tard un ao en hacer el trasplante cardaco y su
programa fue el que utilizaron todos los trasplantadores del mundo.
Por su parte, Thomas Starlz es el padre del trasplante heptico. Consigui hacer no solo el
trasplante, sino ensear a mucha gente. La universidad de Pitszburg es la cuna del trasplante heptico
En cuanto al trasplante de pncreas, en el ao 66, Lilehei realizo el primer trasplante pero por
complicaciones (infecciosas, de la inmunosupresin) los resultados no fueron buenos. No obstante,
D. Sutherland y su equipo tiene hechos ms de 5000 trasplantes de pncreas.
En EEUU, hay un tiempo que se llama de isquemia fra y es el que pasa desde que se saca del
cadver el rgano y se anastomosa, se sutura y se perfunde con sangre del receptor. En este
tiempo el rgano tiene que estar preservado en un lquido muy especial. Este fue el
descubrimiento de Belzer. Se le debe mucho porque consigui poder tener distancias mucho ms largas
en los trasplantes. Por lo que gracias a Belzer tenemos un tiempo de isquemia mucho mayor de
las 7 horas que tendramos sin este descubrimiento pudiendo ir a sacar un rgano incluso hasta Nueva
York. Por su parte, James Hardy hizo el primer trasplante de pulmn en 1963.

103

Despus de todo esto, el problema sigue siendo el rechazo. En los trasplantes no renales, se
perdan casi el 70% de los rganos en el primer ao, en cambio en los renales era mejor el resultado. Sin
embargo, dos personas fundamentales marcaron un antes y un despus. Una es Borel que
descubri la ciclosporina (frmaco que supuso un antes y un despus en el rechazo) y otro es
Calne que lo aplico a la clnica, es decir, a sus primeros trasplantes de hgado, pncreas y rin (utiliz
la ciclosporina en los trasplantes al principio con bastantes efectos txicos pero poco a poco se fueron
mejorando los resultados hasta conseguir que fuesen casi tan duraderos los rganos como los riones
trasplantados)
A medida que avanza el tiempo, se pas a los trasplantes de miembros. Esto es algo reciente y
significa alotrasplante (trasplante de cadver). En este caso no se trasplante un rgano vital, sino que es
un enfermo que tiene un efecto cosmtico-mecnico y que necesita una inmunosupresin mucho ms
grande y de por vida. Aun as, hay enfermos que no consiguen tener la sensibilidad suficiente. Por
ltimo, tambin se han realizado recientemente trasplantes de cara que tambin requiere
muchsima inmunosupresin que supone toxicidad (cardiacas, nefrotoxicidad, neoplasias).

Epidemiologa de los trasplantes: Hay muchos trasplantes en el mundo y se ven en todas las unidades.
En 2012, 114.690 personas salvaron su vida por un trasplante. (Ms de 100.000 personas
trasplantadas al ao, el de rin el ms trasplantado.) Hay muchos enfermos que llevan muchos
aos trasplantados con vida normal y un rgano de otra persona. De hecho, ya hay terceras generaciones
de un paciente trasplantado.
En Espaa, seguimos siendo lderes en la donacin de rganos (35/milln en la poblacin) debido a la
generosidad de la poblacin y de los espaoles; y al Sistema Pblico de Salud ya que puedes ser una
persona muy pobre y ser trasplantado. A diferencia, en EEUU, todos pueden ser donantes pero receptores
solo los que tengan dinero. Hay ms de 4000 trasplantados/ao. A 10 aos, tenemos el 60% de
pacientes vivos que no lo estaran si no hubiesen sido trasplantados. En corazn y pulmn es donde los
resultados son peores pero, en general, la supervivencia es mucho mejor que sin el trasplante. A los 20
aos, el 50% de los pacientes estn vivos y esto se debe a la generosidad de quien dona y al sistema
pblico de salud.
Un trasplante mueve hasta 100 personas (fuerzas de seguridad, pilotros, mdicos.) en un momento
determinado para salvar una vida. Esto es algo maravilloso.

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Conceptos generales en inmunosupresin:

Los rganos se pierden por

problemas de rechazo. Los avances en inmunosupresin han permitido muchos trasplantes.

Esquema de los eventos de rechazo: Tenemos un rin trasplantado donde hay migracin de clulas
del donante al receptor y esto da lugar a la presentacin por parte de la clula presentadora de antgenos
a nuestro sistema inmune que produce linfocitos T citotxicos que estn sensibilizados solo contra los
antgenos del rgano trasplantado para llevar a un rechazo agudo, subagudo o crnico.

Objetivos de la terapia inmunosupresora.


Prevenir o tratar el rechazo (si la previsin es fallida) agudo del injerto en el momento
en el que se produce y mejorar la supervivencia a largo plazo del mismo y del paciente.
Disminuir la toxicidad del rgimen inmunosupresor: Los inmunosupresores son muy eficaces
pero a la vez tienen un efecto txico y por eso requieren pautas para cada paciente para que sea lo
menos txico posible.
Evitar las infecciones u otras complicaciones debidas a la inmunosupresin excesiva: La
inmunosupresin deprime el sistema inmune y esto no solo afecta a la respuesta frente al rgano
trasplantado, sino tambin a los grmenes.
Procurar que haya una relacin coste/eficacia lo mejor posible: Es algo que tienen que
procurar todos los mdicos
Equilibrio de inmunosupresin: Es una balanza donde puede haber un exceso o defecto de
inmunosupresin que nos lleva o: a) a rechazo o b) a infeccin y/o toxicidad. Por esto, supone casi una
especialidad dentro de los trasplantes de rganos.
Historia de la inmunosupresin: En los aos 50 solo se daban esteroides y prcticamente no se poda
hacer trasplante, solo tejidos idnticos de gemelos univitelinos. Posteriormente, a finales de los 50-60
apareci la azatioprina y los Ac-policlonales (globulina antilinfocitica y antitimocitica que llevaron a
una supervivencia del enfermo del 60% en trasplantes renales). Sin embargo esto no era suficiente
para corazn, hgado, intestino (el porcentaje era mucho menor que el 60 de los renales) que si fue
posible con el descubrimiento de la ciclosporina. Luego, en 1990-2000 apareci el tacrolimus,
MMF y otros frmacos que, bsicamente, permiten una ligera mejora en la prevencin del
rechazo.

105

Clasificacin de inmunosupresores: Los ms importantes son:

Drogas fijadoras de inmunofilinas: Estn:


- Inhibidores de la calcineurina( piedra angular para un trasplantado):
Ciclosporina: Procede de un hongo. Se une a un receptor intracelular, forma un
complejo activo y libera calcineurina que participa en el control de la transcripcin de
RNA para la sntesis de citoquinas. No podemos prescindir de estos inhibidores (de los
inhibidores de la calcineurina). Inhibe la proliferacin de las clulas T. sus indicaciones
est la inmunosupresin primaria que se administra desde el primer da y se reduce en
pacientes con disfuncin renal aguda. La dosis es 10-15 mg/kg/da y se monitorizan los
niveles (para evitar la toxicidad) que varan segn el tiempo de evolucin desde el
trasplante. Se da cada 12 horas.
Tacrolimus: Es la gran estrella. Es un inhibidor de la calcineurina que forma un
inmunocomplejo con una inmunofilina especfica e inhibe la transcripcin de diferentes
genes. Su mecanismo es parecido a la ciclosporina inhibiendo la activacin y
proliferacin de las clulas T y tambin de las B. A diferencia de la ciclosporina no
interacciona
con el receptor de TGF-b tipo 2 de accin antiproliferativa e
inmunosupresora, esto significa que tiene una gran eficacia en el rechazo crnico,
con lo cual, es un frmaco que se puede utilizar para rescatar a un paciente que est en
una fase inicial de un rechazo crnico a diferencia de la ciclosporina que solo sirve
para prevenirlo. Gracias al tacrolimus el rechazo crnico es prcticamente anecdtico,
sobre todo, es bajo en trasplante heptico. Adems, sirve para tratar rechazo agudo
sin necesidad de dar bolos de esteroides (muy eficaces pero muy txicos;
aumentan la hiperglucemia, la infeccin sobre todo la infeccin postransplante
inmediato). Podemos hasta en un 60% de los pacientes rescatar un rechazo agudo
aumentando la dosis de tacrolimus a diferencia de si usamos la ciclosporina con la que
si se produjese rechazo y aumentsemos la dosis lo nico que haramos sera aumentar
la toxicidad pero no solucionaramos la situacin y necesitaramos dar corticoides para
revertir el rechazo agudo, es decir, con el tacrolimus nos ahorramos dar en gran medida
corticoides. Por lo que las ventajas de este frente a la ciclosporina son que es: ms
potente, disminuye el rechazo crnico en algunos rganos de una forma importante y
adems sirve para rescatar en algunos casos el rechazo crnico y agudo, otra ventaja
es que se toma una sola vez al da en cambio la ciclosporina es cada 12 hs.
Hay una serie de frmacos que interaccionan con ciclosporina y tacrolimus y pueden
provocar efecto adverso y grave, incluso muerte del paciente trasplantado. Tambin
hay frmacos que incrementan los niveles de ciclosporina y tacrolimus como
antifngicos, antibiticos, glucocorticoides, bloqueadores de calcio y otros provocando
un aumento de los niveles txicos. Por otro lado, hay otros que disminuyen los niveles
como anticunvulsionantes, antibiticos, inhibidores de la proteasa y otros, lo que
provoca un rechazo tardo que puede llevar a la muerte del enfermo.
Independientes de la calcineurina: Es la Rapamicina. Forma parte de los inhibidores
mTOR y acta en la fase ms tarda de la proliferacin celular. Se une a la inmunofilina FKBP12. La dosis vara mucho dependiendo del frmaco pero hay que medir niveles para saber si se
est en rango teraputico o no. Es difcil considerarlo como un frmaco nico.

106

Inhibidores de la divisin celular/metabolismo de nucletidos: Son la azatioprina y


micofenolato mofetilo (digamos que es como una azatioprina mejorada). Este ltimo es un
producto de diversas especias de penicilina cuya forma activa es el cido micofenlico. Inhibe
selectivamente la sntesis de novo de purinas. A diferencia de los anteriores, es un frmaco de
acompaamiento (es muy difcil mantener enfermos a largo plazo con monoterapia de este
frmaco, es decir, no podemos basar el control del rechazo en estos frmacos individualmente a
diferencia de los anteriores que por s solos son efectivos) a ciclosporina o tacrolimus. Se dan
dosis fijas cada 12 horas y no hay que hacer niveles.
Corticoides: Son potentes agentes antiinflamatorios( los mejores) y; al fin y al cabo son frmacos
anti-rechazo ya que la inflamacin aguda es el mayor rechazo que existe( por lo que al evitar la
inflamacin evita el rechazo), cuya accin est mediada por:
- Inhibicin de la quimiotaxis de leucocitos y controlan la permeabilidad vascular.
- Inhiben la sntesis de citoquinas
- Inhiben la sntesis de prostaglandinas
Los corticoides sirven para muchas cosas y aqu se utilizan para:
- Tratar el rechazo agudo: se usan en forma de bolos intraoperatorios (el tto de rechazo
establecido dura 3 das: 3 bolos de 500-1000 mg cada uno, se da uno cada da)
- Para prevenir el rechazo agudo: Se da un nico bolo intraoperatorio y luego se mantienen dosis
de mantenimiento de 10-15 mg al da y con el tiempo se intentan retirar -a los 6 meses o 1 aoya que tiene efectos adversos abundantes ).
La prednisona y la metil-prednisolona son los ms usados. Por ltimo, frmacos que incrementan la
nefrotoxicidad como antimicrobianos, antifngicos o antiinflamatorios no esteroideos, lo que
provoca que el paciente se quede en anuria que puede dar lugar a hipercalcemia y muerte.
Mecanismo no bien conocido: Es la deoxipergualina. Solo se utiliza en Japn
Agentes biolgicos: Anticuerpos antilinfocitarios, antimonoclonales. La timoglobulina, el antiCD3
y el Daclizumab
Agentes fsicos: Los rayos X son inmunosupresores y para tratar rechazos resistentes se utiliza la
radioterapia. Otras medidas son la esplenectoma, plasmafresis y leucofresis.
Efectos txicos: Son frmacos muy txicos por lo que se trata de utilizar doble/triple terapia y a dosis
muy bajas.
Esquema clnico de la inmunosupresin: Estara:
Inmunosupresin por induccin: Se da en el momento en el que se acaba el trasplante. Es la
dosis ms potente.
Inmunosupresin de mantenimiento a corto plazo: Sigue siendo fuerte
Anti-rechazo: Sigue siendo fuerte porque coincide con los primeros meses
A largo plazo: A partir del ao. Se pretende dar la mnima supresin posible que mantenga
rganos sin rechazo y menor efecto txico para que el enfermo tenga una cierta calidad de vida.
Por esto, hay una pauta que se ha ido perfilando que establece la terapia dependiendo del
paciente.
Futuro de investigacin en trasplantes: La tolerancia inmunolgica es lo que todos desearamos, que
a todos los enfermos les pudisemos quitar los inmunosupresores. Solo se consigue en animales y un 20%
de trasplantes de hgado (en el resto menos de este 20%) pero no sabemos identificar a cuales de los
enfermos les podemos quitar la inmusupresion, es decir, cuales son tolerantes.

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Trasplante renal: Estamos estancados en los 2500 anuales con un pequeo incremento en los dos
ltimos aos debido al trasplante renal de donante vivo, de estos 2500 500 son de donante vivo. Se accede
a los vasos iliacos y, una vez que se disecan, se hace hemostasia, luego la anastomosis entre la arteria
renal del donante y la iliaca del receptor y despus la vena se hace entre la vena renal del donante y la
iliaca del receptor. Posteriormente, se anastomosa el urter y la vejiga y se coloca un catter azul, es un
doble J para quitarlo a las 6 semanas, es un tubo de silicona que se utiliza como mecanismo de seguridad
para evitar fstulas. La anastomosis que ms se hace es la ureteroneocistostomia (es una tcnica con la
que se sangra menos y muy segura. Empez a hacerse en nios pero ya se hace tambin en adultos) que
consiste en que se le hace un mecanismo antirreflujo de forma que cuando llegue la orina a la vejiga se
cierre por el mecanismo antirreflujo. Es una tcnica muy segura que consiste en hacer un tnel.
Trasplante heptico: Hoy por hoy no existe tratamiento sustitutivo de la disfuncin heptica severa, a
diferencia del caso del rin donde hay la alternativa de la dilisis. La actividad de trasplante heptico
hasta 2012 es de 1100 trasplantes/ao, es la ms alta del mundo en relacin al milln de habitantes. Es
una actividad muy importante y significa que los espaoles estn en el pas donde ms posibilidad de
trasplantes hay. Las indicaciones del trasplante fundamentales en el enfermo adulto son:
Cirrosis no biliar (53%): Es la cirrosis ex-alcholica, por virus B o C. Hay un momento para el
trasplante del cirrtico:
- Estadio B-C de Child Pugh
- TAM<85 mmHg
- Na srico <135 meq/L
- Filtrado glomerular <50 mL7m
- Recidiva HDA por varices esofgicas.
Sin embargo, esto era algo muy burdo. Por esto, a los americanos se les ocurri una frmula para
prevenir la moralidad por enfermedad heptica. Son el MELD para los adultos y el PELD para los
nios. Su ventaja es que es un logaritmo que mete la creatinina, bilirrubina y el INR por lo que evita
la subjetividad. Te da el MELD o PELD score y dependiendo de lo que de se ve si necesita
trasplante o no. Es el mtodo ms justo porque tu trasplantas el paciente que ms lo necesita y si
dos pacientes tienen el mismo resultado, se coge al que lleva ms tiempo.
Hepatocarcinomas (23%): El hgado es el nico rgano donde est indicado el trasplante
habiendo un tumor.
Colestasis crnicas (CBP y otras)
Insuficiencia heptica aguda (3%): En intoxicacin en un adulto joven.
Trasplante crnico
Trasplante agudo: Por disfuncin del injerto o por trombosis de la arteria heptica.
En los nios, las indicaciones son diferentes ya que predominan las enfermedades colestsicas (en nios un
30% son por atresia de vas biliares), enfermedades metablicas (glucogenosis, etc), retrasplante
agudo, crnico y tumores (solo el 3% y sobre todo el hepatoblastoma).

108

Tcnica del trasplante heptico: Es el trasplante ms complicado desde el punto de vista


tcnico ya que hay que quitar un rgano enfermo con varices que puede sangrar muchsimo. Adems, no
hay casi coagulacin y se trasplanta el rgano que fabrica los factores de coagulacin por lo que es muy
fcil que el paciente se nos desangre, adems los vasos son muy finos. Por todo esto, es tcnicamente
muy complicado. Consiste en extirpar el hgado y quedara la cava supra, infra, porta, arteria y va biliar.
Luego se anastomosan los vasos al nuevo rgano. Otra manera es la tcnica de Piggy-Back que se basa en
no quitar la cava de manera que no se clampa el RV (la cava del donante se liga), esto lleva ms tiempo
pero tiene menos consecuencias hemodinmicas para el paciente. Despus entramos en la fase neoheptica (nuevo hgado que se est perfundiendo y le entra sangre portal. Luego, revisada la hemostasia,
se hace la anastomosis de la arteria heptica (inflow) con la tcnica de Carrel. Por ltimo, solo queda hacer
la anastomosis de la va biliar (normalmente se sutura el coldoco del donante con el receptor y se deja un
tubo de Andersen para posibles complicaciones como estenosis y otras) Si el hgado es muy grande, no se
puede hacer pero casi siempre se hace la Piggy-Back. Es muy importante monitorizar al enfermo, ms
que en cualquier otra ciruga.
El registro de trasplante heptico se hace a la ONT y luego esta hace auditorias para que se vea que la
calidad del registro es buena. Los resultados de trasplante heptico es que, en Santiago hay una
supervivencia del 82% a los 5 aos.
Trasplante de pncreas: Su actividad en Espaa es de 100 trasplantes al ao. Las indicaciones son:
DM tipo I < 50 aos: agresiva. Lo que se pretende es substituir la funcin endocrina.
Nefropata diabtica con ClCr<40 mL/m
DM tipo I en dilisis o prximo a dilisis
Diabticos con prdida de un ingerto renal previo: Pacientes trasplantados jvenes de rin
que pierden el injerto renal por la diabetes y se plantea trasplantarlo de pncreas y rin para
hacer el tratamiento global de la DM tipo I.
Tienen que ser pacientes jvenes.
Tcnica: Es muy difcil, sobre todo la extraccin ya que hay que preservar las estructuras vasculares de
hgado y pncreas y estos comparten vasculatura y, adems, tiene preferencia la vasculatura del hgado. El
tronco celaco siempre se le da para el hgado y nos quedan dos arterias en el pncreas con las que
pretendemos hacer una sola boca ya que en el pncreas del donante se hace un injerto de arteria ilaca
con la arteria esplnica y mesenttica superior. As, tenemos una sola anastomosis, una sola boca mucho
ms grande para anastomosar al receptor. Esto permite hacer un buen injerto y que el pncreas del
enfermo quede en la fosa iliaca derecha(al igual que el rin es heterotpico no se colocan en su sitio
anatmico normal ya que el pncreas del receptor no se extrae). Adems, tenemos que dar salida a las
secreciones exocrinas; hoy lo que se hace es dejar un manguito del duodeno del donante que se une al
intestino delgado de manera que el paciente tiene dos secreciones exocrinas.
La incisin suele ser una incisin media y desde ah se tiene acceso a las fosas iliacas; una para el pncreas
y rin ya que el trasplante de pncreas suele asociarse al de rin cuando este ya est daado.
La insulina sale por la porta y a directamente a la cava y la nica diferencia es que hay un cierto grado de
hiperinsulinemia relativa ya que la insulina no pasa por el filtro heptico, no existe ningn efecto de esta
hiperinsulinemia. Actualmente se puede quitar el bazo.

109

Trasplante cardaco: El trasplante cardiaco est indicado en:


Miocardiopatia dilatada (34%)

Infecciones virales

Cardiopata isqumica: Es, junto con la miocardiopata dilatada, la indicacin ms importante

(42%). Es en gente joven


Enfermedades congnitas donde el tratamiento estndar falla, sea mdico o quirugico.
Pacientes con cardiopata con fraccin de eyeccin <25% (el paciente con menos de 25%
no es capaz casi ni de andar).
Anginas intratables o arritmias cardacas malignas en las cuales el tratamiento
convencional falle.
Pacientes con afectacin en las resistencias vasculares pulmonares.
Para indicar un trasplante la edad es un criterio relativo aunque mejor en personas jvenes, pero no
necesariamente menores de 65 aos (ya que puede a ver pacientes de 66 aos o ms que sea un atleta,
no sea hipertenso, etc) y es importante que sean enfermos adherentes al tratamiento, es decir, que vayan
a sus revisiones (igual que en el trasplante heptico ya que son rganos vitales y si no son personas
adheridas se muere el receptor y el que no se ha trasplantado). A diferencia del hgado ( 7-8% en cdigo
0), en los trasplantes cardacos un 50% son en cdigo 0( en cdigo 0 viene otro equipo externo al hospital
a hacer el trasplante).
En el registro espaol de trasplante cardaco, se hacen unos 250 trasplantes cardiacos al ao en Espaa
Tecnica: Los vasos son muy grandes en comparacin con los del hgado. A pesar de esto, obviamente hay
que saber anastomosar y saber bien la tcnica. En los trasplantes suele haber dos equipos: el equipo de
arriba que se encarga de extraer corazn y pulmn; y el equipo de abajo que se encarga de los rganos
abdominales. La tcnica consiste en abrir el trax, disecar los vasos y a continuacin hay que parar el
corazn ya que sigue latiendo y para eso se introduce una solucin de cardioplegia a travs de la cnula
de cardioplegia y en ese momento los del abdomen anulan la aorta por abajo, en este momento se dice:
vamos a empezar la perfusin y se clampa en ese momento la aorta torcica ( para que no se pierda el
lquido de preservacin, el lquido de Wisconsin que es caro adems), se perfunden con Wisconsin para los
rganos abdominales y enfriamos mientras los de arriba con la solucin cardioplgica y hielo enfran el
corazn y lo perfunden para su extraccin. Se van cortando los vasos para sacar el corazn. Hay dos
tcnicas para extraer el corazn que son la estndar y la bicaval.
Luego, al enfermo hay que meterlo en bomba extracorprea para perfundirlo. Se hace la cardiectoma pero
se dejan las aurculas y se le introducen las cnulas de manera que se saca la sangre, se oxigena y se
vuelve a meter. Se est en by-pass. Posteriormente se hace la anastomosis de la aurcula del donante con
el trozo de la aurcula del receptor. Luego, se suturan los vasos (tronco de la pulmonar y de la aorta) y el
corazn queda un poco ms grandecito.
La tcnica total se basa en no dejar las porciones de aurcula en el receptor sino que se resecan y se dejan
los ostium valvulares. As, con la cardiectomia quedan los ostium con las cnulas del by-pass. Aqu hay que
hacer ms anastomosis pero tienen que ser ms pequeas. Se quita de la cara posterior de la aurcula
izquierda un trozo y de la derecha lo mismo de forma que se anastomosa a los ostium. Luego se
anastomosan los vasos. Se hace bomba, se reduce y se ve si responde.

Luego, la inmunosupresin es prcticamente igual en todos los rganos.


Diagnstico del rechazo: Se puede hacer biopsia endomiocardica que se manda a anatoma patolgica y
all se mira si hay fibrosis, endotelitis para ver si hay rechazo agudo.
En el trasplante cardaco el problema es el rechazo crnico que, con la introduccin de los nuevos frmacos
como la rapamicina, se ha reducido bastante. Hay que intentar diagnosticar rpido a aquellos pacientes
que empiezan a tener un rechazo crnico para modificar el tratamiento. El rechazo crnico en el trasplante
cardaco se llama enfermedad vascular del injerto. Para llegar al diagnstico se utiliza una ultrasonografa
que permite ver engrosamiento de la ntima que es la fase inicial del rechazo crnico y tiene que ser
tratada.

110

Trasplante de pulmn: Se hacen alrededor de 300 pulmones/ao en Espaa. Las indicaciones son:
Fibrosis pulmonar
Enfermedad fibrosante pulmonar
Deficit de alfa-1 antitripsina
EPOC
Bronquiectasias
Hipertension pulmonar
Fibrosis qustica
Hay dos pulmones y hay que ver cul sera la indicacin para el trasplante simple y cual para el
bipulmonar. El trasplante simple seria para enfermedad restrictiva pulmonar, sndrome de Eisenmenger con
defecto cardiaco irreparable (son pacientes con una comunicacin del ventrculo izquierdo con el ventrculo
derecho, lo que provoca que el corazn derecho tenga ms sangre y mande ms a los pulmones haciendo
que los vasos pulmonares se vayan haciendo ms fuertes hasta que llega un momento que la presin en el
VD sea mayor que en el izquierdo), pacientes con EPOC de buen pronstico e hipertensin pulmonar
primaria. En cambio, el doble se hace en casos de fibrosis qustica, bronquiectasias generalizadas y
pacientes EPOC con mal pronstico (tienen los dos pulmones muy mal y si solo le trasplantamos uno no es
capaz de salir adelante).
Tcnica de pulmn simple: En la extraccin, a veces, se puede hacer de un pulmn por un lado y otro
por otro o bien del bloque pulmonar. Luego, una vez que se vean los receptores se valora que se
trasplanta. Son suturas muy grandes donde se saca el pulmn, se anastomosa la APD y el atrio y de los
bronquios.
Tcnica bipulmonar: Hay que hacer una estereotoma transversal bilateral para exponer los dos
pulmones y el corazn.
Diagnstico de rechazo: El gold estndar es la biopsia transbronquial con fibroscopia. Se toma
tejido y da la biopsia. Tambin puede servir el lavado bronco-alveolar aunque las clulas que se tienen
pueden no ser suficientes para hacer un diagnstico de rechazo.
El taln de Aquiles es que, en el rechazo crnico, aparece el sndrome obstructivo bronquial (hace
que no le entre aire al enfermo y supone el 30% de prdida de injertos en el enfermo) donde la pared del
bronquio aumenta como consecuencia del rechazo crnico. A parte de eso, el bronquio cicatriza mal y est
en contacto con un territorio contaminado y se produce broncomalacia (otra complicacin seria del
trasplante pulmonar).
Por ltimo, se puede hacer trasplante de pulmn y corazn combinado que en adultos no se da y suele
darse en nios. En Espaa se han hecho muy pocos (4-5 en la historia) porque es una indicacin poco
frecuente, es decir, solo se indica en aquellos sndromes de Eisenmenger con defecto cardaco irreparable
donde se necesitan los dos rganos para corregir el problema cardaco. Tambin en hipertensin pulmonar
o bien en jvenes con enfermedad terminal pulmonar junto con enfermedad cardiaca severa ya que no se
pueda tratar con tratamiento convencional. Es una tcnica ms compleja, tanto la extraccin como el
implante donde se abre el corazn, se cierran los vasos se mete la sonda de cardioplegia pero se preservan
tambin los pulmones con la sonda de neumopleja. As, se perfunden los rganos abdominales por abajo.
Una vez que tenemos el corazn sacado, los pulmones se quitan generalmente por separado, dividindolo
a nivel de los bronquios, sin daar los nervios para que quede cavidad suficiente. Luego se trae el bloque
al campo quirrgico y se empieza con la anastomosis ms profunda (sutura traqueal) y despus se hace la
tcnica del trasplante (vasos del corazn y del pulmn). Posteriormente, se empieza a ventilar de nuevo
con mucho cuidado para que no salten los puntos y se hace igual en el corazn desfibrilando.

111

Tema 22: Ciruga plstica


Aplicaciones: La ciruga plstica tiene un mbito de actuacin muy amplio, destacando:

Quemaduras: Es uno de los tipos de ciruga ms tpico en la ciruga plstica.


Tratamiento de los tumores: En todas aquellas zonas donde es necesario una
reconstruccin por medio de plastias o injertos. Dentro de los tumores que tratan los cirujanos
plsticos, los cutneos son los ms frecuentes y son:
- Carcinomas basocelular: Es un carcinoma cutneo de crecimiento lento que
empieza a desarrollarse en zonas que estn expuestas y tiene un
comportamiento bastante benigno. Adems, no suele dar metstasis a distancia.
Tiene diferentes formas de presentacin y, entre ellas, la ms caracterstica es
la forma clsica.
- Carcinoma espinocelular: Es un tumor que tambin se suele producir en zonas
poco expuestas aunque tambin pueden aparecer en zonas que estn expuestas
al sol, y su comportamiento es ms agresivo, ya que tiene un crecimiento ms
rpido y cabe la posibilidad de que de metstasis. Aparece en labios o lceras de
decbito prono.
- Melanoma malino: Es una neoplasia con diferentes formas de presentacin. Es
altamente agresivo y puede necesitar cirugas ms o menos agresivas, adems de
tratamiento complementario como quimio o radio. Es importante seccionar un margen
amplio. Es la primera causa de muerte por cncer cutneo y es fundamental su
diagnstico precoz para disminuir esa mortalidad.
- Sarcomas de partes blandas
Malformaciones congnitas que requiere una reconstruccin tanto por motivos
estticos como funcionales.
lceras: Tratamiento quirrgico
Ciruga de la mano:
- Malformaciones congnitas
- Traumatismos que afecten a partes blandas
- Reimplantes digitales
- Compresiones nerviosas: Dentro de ellas una de las ms frecuentes, la compresin
del mediano en el tnel carpiano.
- Contracturas: Bien sean cicatriciales o contractura de Dupuytren, que es una contractura
de la fascia palmar.
- Tumores: Nerviosos, cutneos y otros
- Mano reumtica.
Ciruga de mama:
- Reconstructiva del cncer de mama.
- Malformaciones mamarias.
- Ciruga esttica de la mama.
Otro campo de accin importante es la ciruga de cambios de sexo y la ciruga esttica.
Esta ltima es la parte ms conocida de la ciruga plstica.
Definicin de ciruga plstica: Es la rama de la ciruga que trata de la reconstruccin
funcional y esttica de los tejidos mediante la inmovilizacin de esto, en forma de injertos
o colgajos.

Injertos: Los injertos son porciones de tejido que se aslan completamente de su zona
para ser transferidos a un lecho receptor del que se deber nutrir.

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Clasificacin de los injertos:


Segn su origen: Autoinjertos (de un mismo individuo), isoinjertos (de gemelos
univitelinos), aloinjerto (de dos individuos de la misma especie) y xenoinjerto (de tejidos
animales de distinta especie)
Segn su composicin: Pueden ser cutneos, fasciales, grasos, drmicos,
tendinosos, nerviosos, vasculares y seos y cartilaginosos. Nos vamos a centrar en los
cutneos porque son los ms frecuentes:
- Injertos cutneos: Segn su espesor, se pueden clasificar en:
Espesor parcial: Se extrae solo una parte de la piel y se deja algo de
dermis. Se contraen ms cuando cicatrizan y es mucho ms fcil que
prendan. Sin embargo tienen tendencia a la hiperpigmentacin. Se
obtienen de cualquier rea corporal con piel sana.
Espesor total: Incluye toda la dermis y toda la epidermis. Cuando
cicatrizan, se contraen menos y tienen una coloracin muy parecida al
tejido circundante. El prendimiento es ms difcil. Se obtienen de zonas de
menor tamao (retroauricular,)
Indicaciones: Estn indicados cuando hay prdidas de sustancia amplias sin
exposicin de estructuras avasculares. El lecho ideal es aquel bien vascularizado,
asptico y sin esfacelos cutneos.
Obtencin de injertos: Se utilizan dermatomos que pueden ser manuales o
elctricos. En los injertos de espesor total se quita hasta el tejido celular
subcutneo. Los de espesor parcial se obtienen en principio de cualquier rea
que est sana siendo la mejor regin si no hay nada que lo contraindique la
regin del muslo, aunque tambin se pueden obtener de abdomen y espalda. Los
de espesor total suelen ser ms limitados ya que son injertos ms pequeos,
regin clavicular, supraclavicular y antebrazo.
Aplicacin de injertos: Se aplican y se fijan con suturas. Cuando se aplica de esta forma
se llama laminar pero cuando hay que cubrir superficies muy amplias para evitar quitar
mucha piel se utilizan injertos mallados que consisten en pasar la piel por un mallador que
hace como una especie de enredado y multiplica la superficie que podemos cubrir.
Cuidados de zona donante: Los injertos de espesor parcial son como quemaduras de
segundo grado por lo que precisan cuidados muy similares a las mismas. Los de espesor
total son suturas por lo que necesitan como cualquier sutura una higiene adecuada.
Cuidados de la zona receptora: Tiene que haber un contacto muy ntimo entre el
injerto y el lecho y hay que evitar el acumulo de hematomas y serosas. Hay que
dar antispticos para prevenir la infeccin y mantener la cura durante 4-7 das,
para darle tiempo a que se adapte y tome contacto ntimo con la zona en la que
lo estamos colocando.

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Colgajos: Es la transferencia de unos tejidos vascularizados para reconstruir un defecto

ms o menos complejo. A diferencia de un injerto, llevan su vascularizacin que debe ser


capaz de mantenerlos en la nueva localizacin. Sus indicaciones son cobertura de
estructuras desvitalizadas, cobertura de estructuras vitales, relleno de cavidades y zonas
donde hay que mantener ciertas medidas estticas.
Clasificacin: Segn su patrn de vascularizacin podemos clasificarlos en:
Random: Se clasifican en funcin del movimiento que le demos al tejido:
- Colgajos de rotacin.
- Colgajos de transposicin:
- Colgajos de avance en V-Y: Ej. En un tumor en la nasal, el colgajo se disea en forma
de V se avanza y se cierra en forma de Y.
- Z-plastias: Se utiliza para corregir cicatrices retrctiles.
Axiales: Estn basados en un eje vascular claramente definido. Dentro de ellos, en funcin de
su composicin, estn:
- Fasciocutneos: Llevan piel, tejido celular subcutneo y fascia. La zona donante del
colgajo, como tiene msculo se puede cubrir con un injerto. (Ej. Colgajo safeno empleado
como cobertura de una exposicin sea en la regin rotuliana o colgajo interseo posterior
para cobertura del dorso de la mano)
- Fasciocutneo+ injerto tendinoso
- Musculares: Se levanta todo un msculo basado en su pedculo vascular. Otro ejemplo es
el colgajo del gemelo para reconstruccin de rodilla.
- Msculo-cutneos: Incluyen msculo y una pastilla cutnea. Un ejemplo es el colgajo
msculo cutneo del dorsal ancho para la reconstruccin mamaria
- Neurocutneos: Se basan en un nervio y la vascularizacin que lo acompaa. El ejemplo
ms bsico es el colgajo sural que es un colgajo de la parte posterior de la pierna, muy til
para realizar coberturas del taln.
Existen colgajos axiales que, adems de forma axial, se pueden movilizar de forma libre, es
decir, se llevan a zonas alejadas, realizando anastomosis vasculares. Dentro de ellos estn el:
- Colgajo antebraquial radial: Es un colgajo fascio-cutneo de la cara dorsal del antebrazo
que se eleva junto al pedculo vascular radial (arteria radial y sus dos venas comitantes).

Colgajo Latissimus Dorsi: Se puede emplear como colgajo muscular o colgajo musculocutneo y su pedculo es la arteria toracodorsal y sus venas acompaantes.

ALT flap: Es un colgajo fasciocutneo de la regin anterolateral del muslo basado en una
arteria perforante que procede de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral
lateral.

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DIEP flap: Es un colgajo fascio-cutneo de abdomen que se basa en un vaso perforante


procedente de la arteria epigstrica inferior profunda y utilizar el colgajo para reducir la
mama, anastomosndolo con la arteria mamaria interna y sus venas.

Colgajo del peron: Es muy til para reconstrucciones mandibulares. Consiste en elevar
parte del peron basado en la arteria pernea, al que se puede asociar una paleta cutnea
y msculo (tibial posterior y/o flexor hallucis longus).
Aplicaciones clnicas: La ciruga plstica realiza colaboraciones con:
Neurocirugia: Un cncer operado por los cirujanos y que los plsticos reconstruyen con
colgajos. Un ejemplo son las extirpaciones tumorales que presentan afectacin cutnea e
intracraneal, para una posterior cobertura del cerebro.
Otorrino: Ayudan a reconstruir agenesias de pabellones auriculares o para dar cobertura a
extirpaciones.
Maxilofacial: Sirve para cobertura de defectos mandibulares y para reconstruccin postextirpaciones tumorales. Cada dos semanas se hace un colgajo de peron.
Trauma: Todos los das se colabora con ellos para garantizar la adecuada cobertura de los
materiales de osteosntesis y en traumas complejos con prdidas de sustancia importantes. Se
hacen colgajos fascio-cutneos.
Ginecologa: Se hacen reconstrucciones mamarias, injertos tras carcinoma de vulva o para
malformaciones congnitas.
Ciruga general: En muchos casos (necrosis en pared abdominal con posterior injerto, herida
que no cura y se le da un colgajo, secuelas de ciruga baritrica donde hay que quitar la piel y
la grasa).
Ciruga torcica: Se utiliza cuando se producen mediastinitis que exponen la caja torcica al
exterior como, por ejemplo, una radionecrosis esternal en una mujer con posterior colgajo
muscular dorsal ancho y encima un injerto.
Ciruga vascular: Para el tratamiento de lceras vasculares
Ciruga cardaca: Dehiscencia de esternotoma con by-pass cuya sutura no cierra bien y se le
hace un colgajo muscular.
Oftalmologa: Para resecciones tumorales que presenten exenteraciones orbitarias y posterior
cobertura. Tambin para ciruga de prpados.
Urologa: Se utiliza para malformaciones congnitas, enfermedad de Peyronie y lesiones
traumticas del aparato genitourinario. Por ejemplo, un paciente con elefantiasis tras
linfadectoma bilateral y se le pusieron injerto o paciente con urostoma y degeneracin maligna
del estmago.

115

Tema 23: Cicatrizacin patolgica de las heridas


Siempre que hay una herida, va a haber una cicatriz. En cualquier tipo de tejido, nunca se
produce un proceso de regeneracin en sentido estricto del rgano lesionado y tampoco va a
ser as en la piel. Sin embargo, la particularidad de la piel es que la epidermis y la dermis
superficial s que se van a regenerar, aunque ms abajo no (dermis profunda y tejido celular
subcutneo) donde el tejido se sustituir por tejido conjuntivo. El mejor ejemplo de esto es la cicatriz
umbilical ya que a todo el mundo se le liga el cordn al nacer y cada uno tiene una cicatriz umbilical
diferente. Por lo tanto, existen unos factores que van a determinar la calidad de la cicatriz y
que sea o no patolgica. Esto tambin se ve en la reduccin mamaria donde hay casos que se cicatriza
mal y otros en los que no se nota la cicatriz.

Factores que influyen en la cicatrizacin:


Localizacin: Se puede influir o no ya que, si hay un accidente, no se puede tener en cuenta. Sin
embargo, en una ciruga programada, hay que fijarse en las lneas del Anger que establecen
las lneas de mnima tensin cutnea. Estas son siempre perpendiculares al trayecto de
las fibras musculares que hay debajo.

Hay localizaciones especialmente problemticas como los hombros, la zona preesternal


y la zona retroescapular. Esto, en el sentido de que tienden cicatrizacin por exceso (hipertrfica
o queloidea).
Tratamiento recibido:
- Sutura: No es lo mismo suturar una herida que no suturarla. Despus, tambin
depende de la calidad de la sutura (sin tensin, con los bordes evertidos y el momento en
el que se retiran los puntos). Un ejemplo de mala cicatrizacin es una herida con los bordes
invertidos de manera que epiteliz por dentro de la herida.
- Profilaxis: Hay que dar profilaxis antibitica de heridas/pacientes con riesgo como
mordeduras, heridas sucias y contaminadas, DM, inmunosupresin y otras.
- Desbridamiento de las heridas: Todos los tejidos necrticos deben retirarse porque
influyen de manera negativa en la cicatrizacin y, adems, son un peligro de
infeccin. Un ejemplo es una persona tratada con corticoides de forma crnica
que pierde
tejido cutneo y hay que retirarle los restos de tejido necrtico y esperar a que haya tejido de
granulacin. Un buen desbridamiento permite que aparezca tejido de granulacin
rpidamente.
Edad: Influye con tendencia a la cicatrizacin hipertrfica y a la cicatrizacin atrfica. Cuanto ms
joven es una persona, ms colgeno produce en la tercera fase de cicatrizacin por lo
que va a tener una mayor matriz cicatricial y una tendencia a la mayor cicatrizacin
hipertrfica o queloidea. En cambio, un anciano produce menos colgeno por lo que la
matriz es menos densa y hay ms tendencia a la dehiscencia de las heridas.
Inmunosupresin: Bien por una enfermedad o tratamiento, influye de manera negativa en el
sentido de cicatrizacin atrfica.
Estado nutricional: Es muy importante, tanto en oligoelementos como en vitaminas
antioxidanes y, especialmente, en protenas. Si hay dficit de protenas, le herida cicatrizar
mal de manera que si se dan suplementos de protenas, la herida cura mejor.

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Radiacin ultravioleta (Sol, rayos UVA): Crea tendencia a la hiperpigmentacin, sobre


todo en pieles blancas ya que en pieles oscuras crea tendencia a la hipocroma.
Factores raciales: La raza negra tiene una tendencia ms alta a hacer queloides. En
cambio, las pieles ms blancas tienen tendencia a hacer cicatrices rojitas o hipertrficas.
Cicatrizacin patolgica: Hay dos trastornos de la cicatrizacin:
Por exceso: Son cicatrices elevadas, eritematosis, pruriginosas y, en ocasiones,
dolorosas. Tanto la sntesis como la degradacin de colgeno estn aumentadas, lo que
pasa es que gana la sntesis:
- Cicatrizacin hipertrfica: Siempre est dentro de los lmites de la herida original.
Tiene sus diferentes grados (I, II, II). Aparece de forma rpida tras la epitelizacin de la
herida. Si se le da tiempo, entrar en fase de regresin y se aplanar.

Cicatrizacin queloidea: Sale de los lmites de la herida (como un hongo). Aparece


unos meses despus de que la herida cure. Nunca tiene fase de regresin.

Tratamiento: No hay un tratamiento nico y perfecto para el tratamiento de este tipo de


patologa. La ciruga es el mtodo ms efectivo en caso de queloides y cicatrizaciones
hipertrficas excesivas, acompaada de tratamiento coadyuvante. Otros mtodos son:
- Lser: Consiste en hacer una quemadura controlada. Los resultados son muy variables.
- Esteroides: Tambin ayudan como adyuvante. Modulan la fase proliferativa pero hay
que tener cuidado porque puedes acabar con una lcera. Hay resultados variables.
- Presoterapia: Produce hipoxia tisular, mantiene activadas las colagenasas y es muy
til en pacientes quemados. Es muy incmoda pero bastante efectiva. Se lleva durante un
ao 24h al da.
- Radioterapia: Funciona muy bien sola o como coadyuvante con la ciruga. El
problema es que son dosis muy pequeas y la radioterapia tiene sus secuelas.
Interfiere en la fase proliferativa.
- Gel/parche de silicona: No cuesta mucho ponerlos pero los resultados son bastante
decepcionantes.
Por defecto: Son las cicatrices atrficas donde hay una depresin respecto a la piel sana
circundante. Se caracterizan por un adelgazamiento de la epidermis y sensacin de
fragilidad de la capa epidrmica. Se producen como consecuencia de trastornos en la
fase de proliferacin; por defecto en la produccin de colgeno o por exceso en la
degradacin. Un caso de cicatrices atrficas son estras que son cicatrices sin que haya habido
lesin epidrmica previa, es decir, se rompe la dermis por un estiramiento muy agresivo y luego
quiere volver a su sitio pero no lo consigue por lo que cicatriza.
Trastornos de la pigmentacin: Son tatuajes por cuerpo extrao, depsitos de
hemosiderina (Ej. Hematoma que no se ha resuelto de forma correcta), fotoexposicin y
ausencia/disminucin de melanocitos (aparece vitligo).
Cicatrices de las quemaduras: Son sobre todo de grandes quemados que no han recibido
tratamiento adecuado. Es el nico caso donde conviven fenmenos de atrofia e hipertrofia.
Esto provoca retracciones, sobre todo en articulaciones, lo que provoca limitaciones
funcionales. Se ven zonas de cicatriz hipertrfica y zonas de cicatriz atrfica. El
tratamiento es resecar el tejido y cambiar la direccin de la cicatriz mediante la Zplastia.
117

Clasificacin de cicatrices y heridas crnicas: Es lo que se llama lcera de Marjolin porque la


descubri el. Se pensaba que solo apareca sobre las cicatrices de quemaduras mal tratadas.
Hoy en da se sabe que es en cualquier tipo de herida mantenida de forma crnica. Hay una
serie de postulados para determinar que ese tumor no es un tumor normal de la piel, sino que
es una lcera de Marjolin que ha crecido en un cicatriz o bien de una quemadura o de
cualquier cicatriz hipertrfica:
1. Evidencia de cicatriz de quemadura
2. La tumoracin siempre tiene que empezar a crecer dentro de los lmites de la cicatriz
3. No existencia de tumor de estirpe cutnea previo
4. Histologa compatible con las clulas de la piel y de la cicatriz
5. Adecuado intervalo de tiempo desde que se produce la cicatriz hasta que aparece el
tumor: Aparecen en periodos de tiempo que van alrededor de los 30 aos.
Hay mltiples teoras porque no se conoce exactamente por qu se produce. Se piensa que al ser una zona
donde los linfticos estn activados continuamente, puede haber un respuesta inflamatoria mantenida que
en un determinado momento acabe formando una neoplasia.
Origen de cicatrices crnicas: Pueden ser de:
Origen ulceroso: (Ej. Quemaduras de grosor mal tratadas y que se dejan curar por segunda
intencin Fstulas de osteomielitis, cicatrices traumticas crnicas, ulceras varicosas)
Origen en heridas
Edad al diagnstico: Las personas suelen ser de mediana edad que se quemaron cuando eran
nios. El tiempo de latencia suele ser de dcadas, aunque hay casos en los que hay Marjolin
agudo de evolucin de semanas.
Diferenciacin con tumores cutneos: Un tumor de una ulcera de Marjolin se va a diferenciar en la
supervivencia ya que son muy agresivos. El pronstico es de meses. Los factores de mal
pronstico es que sea infiltrativo, ulcerativo o indurado, que est en MMII o tronco, que haya
invasin fuera de la zona cicatricial, afectacin de duramadre, cpsula articular de cadera y
hombro (no se pueden amputar) y adenopatas regionales. Por el contrario, los factores de buen
pronstico son los contrarios a los anteriores.

Las formas ms frecuentes son carcinoma espinocelular. Tambin hay basalioma pero mucho
menos frecuente.
Tratamiento: El tratamiento es la ciruga, acompaada de linfadectoma cuando estn los
ganglios afectados. La radioterapia adyuvante puede ayudar si no se puede resecar todo. La
quimio se utiliza en casos paliativos. Una peculiaridad de estos tumores es la alta cantidad de
recidivas locales (hasta el 58% de los pacientes). A distancia, la principal localizacin ser en
hgado, pulmn y cerebro.
Recomendaciones: Se recomienda eliminar toda la zona donde se puede volver a generar el
tumor. Eliminar los ganglios linfticos si estn infectados y, si no se sabe, biopsia de ganglio
centinela. Luego, la radioterapia en reseccin incompleta y la quimioterapia en casos
paliativos.

118

Tema 24: Ciruga de la reconstruccin mamaria


Hay que tener en cuenta el momento en el que se va a realizar la reconstruccin ya que
puede ser inmediata o tambin se puede realizar despus, cuando la paciente ya recibi
todos sus tratamientos tanto de quimioterapia como de radioterapia y esto tiene como
ventaja fundamental que nos encontramos tanto a la paciente como a los tejidos en sus
mejores condiciones para una reconstruccin.
Ciruga conservadora: Supone la movilizacin de tejidos o plastias y tiene como objetivo
fundamental reducir lo mximo posible la mutilacin en la paciente, para reducir el impacto
psicolgico. Como inconvenientes es que existe un 15% de recidiva local, adems de que, en la
mayora de los casos, necesita radioterapia como complemento.

Tipos:

Tumorectoma: Se quita el tumor sin quitar piel.


Segmentectoma: Extirpacin de un segmento amplio de la mama que no tiene por qu
incluir piel.
Cuadrantectoma: Se extirpa un cuadrante de la mama incluyendo piel.

Para que el resultado sea mejor, se desarroll la ciruga oncoplstica que es un conjunto de
tcnicas clsicas de mamoplastia de reduccin que, aparte de extirpar el tumor, permite
reconstruir y conservar el contorno de la mama.

Ciruga oncolgica radical: Supone la extirpacin de la glndula mamaria. Se puede hacer


bien con implantes o con tejido propio. Est indicada cuando no se puede aplicar la
conservadora, por peticin expresa de la paciente o cuando no se puede aplicar
radioterapia.
Tipos: Hay tres:
Mastectoma radical modificada.
Mastectoma ahorradora de piel.
Mastectoma conservadora de CAP.
Reconstruccin mamaria: Puede ser:
Con implantes: Los implantes se pueden clasificar:
- Segn volumen:
Fijo: Pueden ser de silicona o suero.
Variable: Se meten expansores que poco a poco se van llenando de suero.
Pueden ser puros o temporales y mixtos o permanentes. Tienen una
vlvula que puede ir debajo de la piel o incorporada. Las prtesis mixtas
estn diseadas para ser implantes permanentes con una cmara interna y
otra externa.
- Segn la forma: Los hay redondos, etc
- Segn la superficie: Pueden ser lisos o rugosos (se disearon para disminuir dentro de la
medida de lo posible el ndice de contractura).
Con expansores: Habr como mnimo dos intervenciones:
- 1 tiempo: Consiste en colocar el implante debajo del msculo pectoral y, poco a
poco, en la consulta se le va expandiendo hasta que se consigue el volumen
adecuado.
- 2 tiempo: Se retira la vlvula, se reconstruye el pezn y la areola y, si se utiliz
una prtesis temporal, se coloca una definitiva.
En la reconstruccin con expansores est contraindicado el tratamiento con
radioterapia porque el ndice de complicaciones es muy alto.
Con dorsal ancho + expansores: Hay dos tiempos:
- 1 tiempo: Se coge el colgajo msculo-cutneo del dorsal ancho, se coloca en la
zona y debajo un expansor ya bien sea temporal o permanente; generalmente se
utiliza uno de tipo Becker.
- 2 tiempo: Se reconstruye el CAP (complejo areola-pezn), se retira la vlvula en el
caso de Becker y simetrizamos.
119

Complicaciones: Las complicaciones en pacientes con implantes llegan tarde o temprano si se

mantienen el tiempo necesario:


Contractura capsular: Es la principal. El organismo hace una cpsula alrededor de la
prtesis que se aprieta, deforma la prtesis, le da consistencia dura y puede llegar a
producir mucho dolor. Puede estar relacionado con el tratamiento con radioterapia.
En estos casos, hay que retirar el implante e intentar romper la cpsula.
Infeccin: Es la peor complicacin y la que aparece ms temprano. Se dan antibiticos pero la
mayora acaban retiradas.
Extrusin protsica
Desinflado protsico (Becker)
Rotura: Hay que abrir, limpiar toda la zona y cambiarla por otra nueva.
Ptosis asimtrica: Reconstruimos una mama, pero la otra mama a medida que pasa el
tiempo se va a ir cayendo, mientras que la prtesis se queda en su sitio.
Variaciones volumtricas
Discrepancias en proyeccin y contorno
La radioterapia aumenta mucho la incidencia de las complicaciones.

Colgajo pediculado:

Dorsal ancho: Generalmente asociado a implante o lipofilling. Tiene como


inconveniente que en la espalda queda una pequea cicatriz.
Colgajo TRAM: Es un colgajo del msculo recto abdominal que se levanta junto con
una isla cutnea que puede ser muy grande. Viene a ser similar a una
abdominoplastia, aunque apenas se hace ya que ahora existen tcnicas mejores.
Colgajos libres/microvascularizados: Son mejores:
Colgajo TRAM libre: Se diseca el vaso del msculo y despus se realiza una anastomosis con
la arteria mamaria interna.
Colgajo DIEP/SIEA: Es el colgajo microvascular por excelencia. Es similar al TRAM pero no
se toca el msculo. La forma de localizar las perforantes es por doppler o angioTAC.
Colgajos SGAP/IGAP
Colgajo TMG
Existen otras indicaciones de ciruga reconstructiva como la asimetra mamaria o la
agenesia mamaria bilateral, sndrome de Poland. Tambin para corregir secuelas de
quemaduras.

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Tema 25: Quemaduras


Hay dos tipos de paciente quemado; el que se quema un poco y el que se quema mucho
(grandes quemados, tienen una mortalidad muy elevada). Una quemadura es la lesin de tejidos
como consecuencia del contacto con agentes. Las causas pueden ser:
Trmicas: Son la mayora. Por calor o por fro, tpicas lesiones por congelacin que
presentan los alpinistas. Dentro de las trmicas pueden ser por contacto directo (incendio), por
lquidos o irradiacin (estufa).
Qumicas: Son un tipo especial bien por cidos o por bases y se tratan diferente a una
quemadura por fuego.
Elctricas: De alto voltaje o bajo voltaje. Pueden producir lesiones a nivel cardiaco.
Radiantes: Son las quemaduras solares, radiaciones ionizantes o energa nuclear.
Fisiopatologa: Para entender la lesin hay que entender primero las funciones de la piel:
Protectora: Protege de las infecciones (un gran quemado tendr infecciones, ya que no
existe esa integridad cutnea), traumatismos y sustancias extraas.
Sensorial
Secretora
Termorreguladora: Tiene una funcin fundamental.
Metablica
Siempre que se produce una quemadura hay tres zonas de lesin:
Zona de coagulacin: Lesin celular irreversible. Se produce el dao ms grave.
Zona de estasis: es reversible siempre y cuando se de tratamiento adecuado.
Zona de hiperemia: Es la ms perifrica que tiene vasodilatacin y se recupera bien.
A nivel local, la prdida de la barrera va a tener importancia por la prdida de la funcin
protectora. En estos pacientes va a depender mucho la gravedad de la quemadura, la
profundidad y la extensin, ya que de cara al pronstico siempre es ms importante la
extensin de esa quemadura. Adems, a nivel sistmico, los pacientes con quemaduras
graves de gran profundidad y con afectacin extensa (esto es lo ms importante en una
quemadura):
Se liberan mediadores de la inflamacin
Aumenta la permeabilidad vascular
Edema: Son pacientes con edema generalizado, ascitis y edemas de pulmn muy graves.
Hipovolemia
Hemoconcentracin
Trast hidroelectrolticos y del pH
Shock
Por lo tanto, en el gran quemado veremos edema generalizada, pulmonar, disminucin del GC, IR
aguda, hemolisis intravascular, leucocitosis, trombopenia, septicemia, shock hipovolmico y muerte.

121

Clasificacin:

Segn su profundidad:
- 1 grado: Se afecta epidermis. Son las ms dolorosas. Aparece eritema y curarn sin
secuelas, con una buena hidratacin y unos cuidados bsicos en 2-7 das.
- 2 grado: Pueden ser
Superficiales: Se afecta a la dermis papilar. Hay dolor, aparecern ampollas y se
curan sin ningn procedimiento sin secuelas entre 1-3 semanas dependiendo de la
extensin quemada.
Profundo: Se afecta la dermis reticular, ya no duelen tanto, disminuye el umbral.
Tienen coloracin blanquecina y se produce curacin espontnea con secuelas en
ms de 21 das
- 3 grado: Son insensibles, aunque puede haber sensibilidad profunda, ya que hay
receptores en los msculos pero sensibilidad al dolor no. Se quema todo el espesor de la
piel. El aspecto depende mucho de la fuente que produce la quemadura, generalmente es
un aspecto blanco perlado o carbonizado. Siempre requieren tratamiento quirrgico y dejan
secuelas.
Segn intensidad
- Leves: En adultos de 1 y 2 grado con una superficie corporal quemada <15% o en nios
<10% y por otro lado quemaduras de 3 grado que no lleguen al 2% excepto en orejas
manos, ojos y perin, que se clasificaran ya directamente como quemaduras graves.
- Moderada: 15-20% en adultos con menos de 10% de espesor total o 10-20% en nios o
ancianos. O las de 3 grados que no incluyan las zonas mencionadas y menos del 10% en
superficie total.
- Grave: >25% en adultos, >20% en nios, >10% de grado 3. Todas aquellas quemaduras
que incluyan manos, orejas, ojos o perin. Luego quemaduras especiales como las
elctricas de alto voltaje, complicadas con trauma mayor, complicadas con sndrome por
inhalacin, pacientes con enfermedades concomitantes que les agravan la quemadura.
Valoracin inicial ante un paciente quemado:
1. Causa: en funcin de ella se hace una cosa u otra.
2. Edad: cuanto mayor sea, ms posibilidades de muerte. Una persona de 20 aos con una
superficie total quemada del 60% tiene muchas ms posibilidades de sobrevivir que una de 50
aos.
3. Patologas concomitantes.
4. Profundidades.
5. Afectacin de reas especiales.
6. Valoracin de la va area: Puede haberse quemado el interior de la boca (edema de glotis)
o por inhalaciones.
7. Clculo de la superficie corporal quemada: Regla de los nueves o palma de la mano (vale
el 1% de la superficie corporal). En las medidas, nunca entra la quemadura de 1 grado porque
no produce deshidratacin ni infeccin.

Medidas:

Oxgeno con gafas: Ante la duda intubar.


Control del dolor.
Sonda urinaria.
Vacunacin antitetnica.
Antibiticos: Es un tema controvertido. Depende de las circunstancias y del paciente. De
todas maneras, dar antibiticos de forma sistemtica en un gran quemado no est bien porque
pueden colonizar grmenes multi-resistentes.

122

Cuidados generales:

Lavado abundante: Se lava con agua fra.


Flictenas: No se sabe si est bien o no. Pueden funcionar como apsito biolgico, ya que es
un medio estril que est lleno de lquido.
Antispticos tpicos: Sulfadiazina argntica, povidona yodada, clorhexidina.
Curas oclusivas excepto la cara que se deja al aire.
Miembros: Se hace un vendaje semicompresivo con elevacin de extremidades para que
disminuya el edema.
Tratamiento de quemaduras de 1 grado: Se da analgesia y crema hidratante
Tratamiento de quemaduras de 2 grado: Buena higiene, desbridar esfacelos, agua y jabn y no
debera tener ms problemas.
Tratamiento de quemaduras de 2 grado profundo: Van a necesitar desbridamiento enzimtico
y quirrgico. Se pueden dejar curar por 2 intencin, o pueden requerir ciruga con injerto.
Tratamiento de quemaduras de 3 grado: Es muy importante comprobar si existen pulsos
distales porque la piel se va a retraer. Como mnimo hay que hacer una escarotoma (liberacin
de toda la longitud de la extremidad). Si no, liberar los compartimentos (fasciotoma). Luego, se
necesita tratamiento quirrgico (desbridamiento e injertos).
Tratamiento de quemaduras especiales: Depende de la sustancia qumica. Ante la duda, hay que
meter la mano en agua, salvo fsforo, litio o sosa custica.
Elctricas: Pueden provocar arritmias y tienen una puerta de entrada y una de salida que a
veces es ms grande que la de entrada.
Grandes quemados: En el lugar del accidente, hay que ver la va area, lavar con agua,
tapar al paciente (limitar prdidas trmicas) y apsitos de suero en las heridas. A su llegada al
hospital, se pone una va perifrica, sondaje urinario (para control de las prdidas) anamnesis,
exploracin fsica y valoracin de estado hemodinmico. Son pacientes que van a ingresar en la
unidad de grandes quemados
Reposicin hidroelectroltica: El objetivo es mantener una diuresis de 59-100 ml/h o PVC
de 5-10 mmH2O. Se calcula con la frmula de Parkland y de lo que salga se mete el 50% en
las primeras 8 horas y el resto en las 16 siguientes, Luego es necesario mantener la diuresis.
Escarotomas/fasciotomas: Son importantes en las quemaduras circulares en miembros o en
trax para que no se comprometa el ritmo circulatorio o respiratorio.
Tratamiento posterior: Ser la cobertura de las zonas quemadas (injertos ms frecuente que
colgajos).
Tratamiento de las secuelas: Aparecen bridas cicatriciales que pueden provocar
limitaciones funcionales. Se realiza la Z-plastia. Se traza un colgajo de transposicin doble que
cambia la direccin de la cicatriz y las lneas de tensin.

123

Seminario 1: Consentimiento informado en ciruga


Su importancia es tal que no se puede operar a un paciente de incluso una ua encarnada sin su
consentimiento informado. Si eso se hace y hay un juicio, se pierde seguro. Por lo tanto, hay que
limitarse estrictamente a lo que el enfermo permite.
La gran sentencia en relacin al consentimiento informado fue en Schloendorf donde se condenaba la
exresis de un tumor fibroide abdominal sin el consentimiento expreso de la enferma para ello. Cada
ser humano adulto tiene derecho a determinar lo que se debe hacer con su cuerpo y su
mente.

Evolucin conceptual de la relacin mdico-enfermo: Por el consentimiento informado ha

cambiado la relacin mdico-enfermo que ha pasado de paternalista (el enfermo no quera saber)
a un papel participativo del paciente con el mdico. Esto es una relacin muy compleja ya que
hay muchos enfermos.
El nuevo concepto implica que los nuevos enfermos son ms maduros, con mayor
informacin, con Internet y quieren participar ms activamente en el cuidado de su salud.
Adems, el nivel econmico no tiene nada que ver.

Principio del consentimiento informado: Para el paciente que va a ser sometido a ciruga, el
consentimiento informado es el ltimo paso para que el enfermo pueda tomar una
decisin de forma libre y autnoma. Este paciente tiene que ser adulto, autnomo, libre y
tiene que tener una capacidad para autorizar lo que se va a hacer con su cuerpo y mente.
Cualquier intervencin que vulnere el principio anterior, se considera, no slo ilegal, pudiendo
ocasionar reclamaciones por agresin y lesiones por parte del paciente, sino tambin ticamente
inadmisible.

Ley 41/2002 (Espaa): Dice que el consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y

consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades despus de recibir la


informacin adecuada para que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud.

Situacin actual del enfermo: Para la toma de decisiones, el enfermo se caracteriza por su
autonoma, capacidad para decidir, compartirlo con el medio, etc.

Objetivo de la relacin mdico-paciente: Es respetar los derechos del paciente. Los 2 esenciales

son el derecho a recibir informacin real, verdadera y pertinente que le permita tomar
decisiones y el derecho a denegar el consentimiento informado.

Caractersticas del consentimiento informado: El consentimiento informado es un proceso cuyo

objetivo en la relacin es que se gane la confianza entre ambas partes. Sus componentes son:
Precondiciones: El paciente tiene que ser competente para dar el consentimiento y ser
autnomo para ello de manera que el menor de edad, anciano o persona
discapacidata, necesita un representante legal.
Informacin: Tiene que ser verdadera, sencilla, transparente e inteligible. Se puede
dar de golpe (la mayora de las veces) o progresivamente (es lo ideal). Hay unas etapas en
la informacin:
Informacin del mdico: Tiene que ser relevante y pertinente, ajustada a cada
paciente, teniendo en cuenta sus valores, intereses y capacidades. Adems, hay que
decirle los beneficios de la operacin, los riesgos, potenciales complicaciones y
riesgos alternativos.
Hay ocasiones en las que el enfermo no quiere saber y, de hecho, esto, a veces, se
subestima. Solo hay que llegar hasta donde l quiera.

124

Entendimiento del paciente: Es muy importante en este consentimiento informado. Hay que
estimular que el paciente te haga preguntas. Hay factores que hacen que el enfermo no
entienda (lenguaje, raza, tipo de operacin, bajos niveles de educacin, poco tiempo dedicado
a la explicacin). Hulsow et al.Am, estudiaron una serie de estrategias:
- Aumentar el tiempo de 15 a 30 minutos
- Utilizar videos de animacin
- Utilizar trticos
- Utilizar datos estadsticos
- Utilizar Internet El American College se lo ha tomado muy enserio y en su pgina
web, lo que es informacin pblica, estn las 10 preguntas que un cirujano tiene que
ser capaz de responder. Lo ms difcil de contestar son los riesgos y, para esto, se
hacen programas de calidad donde se calcula el riesgo.
- Utilizar plataformas
- Volver atrs
- Utilizar guas basadas en la evidencia
Decisin del paciente de dar el consentimiento: El enfermo sabe todo lo que quiere
saber, lo habla con los allegados o con otro mdico. Adems, el cirujano da o no da su propio
consentimiento.
Consentimiento

125

Seminario 2: Historia clnica


Todo ejercicio en medicina, tanto pblico como privado, est basado en la relacin
mdico-paciente. De esta relacin deriva una serie de derechos y deberes especficos que
hay que cumplir en la medida de lo posible y respetar. Muchas veces es complicado, casi
imposible de hacer (por ejemplo mantener una estricta confidencialidad aunque sea dentro del
hospital). En este contexto, la historia clnica es un documento mdico legal que surge del
contacto entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge toda la informacin
necesaria para la correcta atencin del paciente. Esta historia empezara con el seguimiento del
enfermo desde su nacimiento y seguira con toda su vida hasta su muerte.

Definicin: Es un documento mdico-legal vlido desde el punto de vista clnico y legal. Es un acta
de gran valor.

Como se deca, se origina con el primer episodio de la enfermedad o control de salud en que
se atiende el paciente. Tiene un gran valor, no slo desde punto de vista asistencial, sino
tambin desde el punto de vista tico.
La finalidad de este documento se puede dividir en:
Asistencial (importancia obvia)
Docencia e investigacin: Para la investigacin y descubrimiento de patologas y
asociaciones causa-efecto)
Calidad asistencial: Establece un nivel de atencin adecuada de calidad de los profesionales
y de las instituciones.
Control y gestin: Permite controlar a los profesionales y gestionar la informacin)
Mdico-legal: Constituye un acta documentada de primera magnitud desde el punto de vista
mdico-legal.
Debera haber una regulacin, una norma o ley a nivel estatal a la que referirnos y donde
estuviesen reflejadas todas nuestras dudas acerca del documento, pero no la hay. Con
todo, existe una serie de normas jurdicas dispersas (no existe una nacional que unifique todos
los criterios ni que solucione los problemas legales que se plantean) acerca de los problemas con la
historia clnica. Entre ellas est la ley 41/2002 bsica reguladora de la autonoma del
paciente pero, esta ley, por ejemplo, no especifica a quien pertenece (si es del paciente, del
mdico o de la institucin) la historia clnica. El paciente es el propietario de su historia clnica
pero esto tiene limitaciones ya que hay aspectos (anotaciones) que no son propiedad del
paciente y son propiedad del mdico. Otra cosa son todos los datos y todas las pruebas, lo cual,
el paciente tiene derecho a solicitar. No obstante, si una persona intenta pedir su historia clnica se va
a encontrar con una serie de trabas que le impedir hacerlo fcilmente.
El paciente tiene derecho a la comunicacin o entrega a peticin del interesado de un
ejemplar de su historia clnica o de determinados datos contenidos en la misma, sin
perjuicio de la obligacin de su conservacin en el centro sanitario. Pero esto no se refleja en
la realidad.
Adems, el paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda informacin relacionada
con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias o privadas que colaboren con
el sistema pblico. Actualmente, con la informtica esto est mucho ms respetado ya que todo
queda registrado.

126

Una cosa que cabe destacar es la ventaja que supone el sistema de historia clnica electrnica ya que
los documentos en papel circulaban por el hospital sin mucho control pudiendo sustraer papeles,
aadir anotaciones, traspapelar cosas, etc. Con el sistema informtico esto ha cambiado. Adems,
se ha ahorrado toda la movilizacin de las historias que provocaba la espera del mdico hasta
que obtena la historia mientras que ahora es rpido y fcil. Tambin la informtica permite la
modificacin de los informes mdicos para solventar algn error, aunque en caso de juicio el
juez podr ver todas las versiones que se han realizado de ese documento. Tambin tiene la ventaja
de hacer control de acceso a la historia clnica
El acceso a la historia clnica sin autorizacin, en perjuicio de un tercero, est tipificado
como delito grave y castigado con penas de prisin. Igualmente, el profesional que revele
o divulgue datos de la historia clnica ser castigado con las mismas penas. En este pas, no
suelen haber muchos casos de este tipo, pero se empiezan a ver denuncias contra mdicos por revelar
algo (aunque nos parezca banal ya que es el paciente el que decide cual es el lmite de banalidad de
su enfermedad) que de su historia a algn conocido pudiendo el profesional ser sancionado
duramente.
La historia debe de ser un reflejo veraz del curso de la enfermedad. Los datos incluidos
entre sus documentos no pueden ser alterados, falseados ni simulados, lo cual constituira
un delito de falsedad documental que est penado por el mismo cuerpo legal. Con el
sistema informtico hay mucho ms control de esto.

Caractersticas:
Confidencialidad: Es un punto fundamental.
Derecho a la intimidad: Es un derecho fundamental, ligado a la dignidad de la
persona y que el paciente puede preservar hasta donde el crea necesario. Muchas
veces, hay que preguntar al paciente a quien quiere que se le informe, porque aunque
parezca que, por ejemplo, debemos informar a sus padres de cmo ha ido una
intervencin, el paciente puede que no quisiese que les dijesen nada.
Confianza: Es necesaria para que el paciente explique lo que le pasa. Somos
confidentes y estamos obligados a guardar el secreto profesional. Si la gente ve
que t no transmites cosas a las personas prximas, vamos a conseguir ms confianza con
el paciente porque sabe que te puede confiar las cosas y no las vas a contar.
Lealtad: Nos obliga a respetar su intimidad y autonoma
Seguridad
Disponibilidad: ha mejorado con el sistema electrnico en lo referente a los trabajos
de docencia e investigacin con las historias que se vea dificultado en papel. No
obstante, esto complica a los estudiantes ya que les limita el acceso a las historias clnicas a
tener contacto con alguien que s lo tenga.
nica: Esto es en papel ya que, con el sistema informtico, puedo acceder desde
cualquier sitio a la historia de toda la gente de la comunidad.
Legible

127

Seminario 3: Comportamientos en quirfano y rea quirrgica


La antisepsia son las medidas para desinfectar el rea quirrgica. La asepsia es el trmino
de todo el conjunto de mtodos en los cuales no se rompe la antisepsia, es decir, se preserva
la misma.
Historia de la asepsia y antisepsia: Todo empieza con van Leeuwenhoek que descubre con una
lupa la presencia de microorganismos. Luego, Pasteur empieza la era moderna de los
microorganismos. Posteriormente, Semmelweis es un mdico hngaro que se incorpora a una
maternidad en Viena, ve que hay mucha mortalidad (7/10 mujeres en partos) e intenta demostrar que
existe un gesto muy sencillo como lavarse las manos y prevenir la infeccin. Esto no fue bien aceptado
y fue Lister quien reuni lo que deca Pasteur y Semmelweis diciendo que la infeccin existe y se
puede prevenir con mtodos antispticos. Esto tuvo repercusin en la poca y se modernizo el campo
operatorio. Koch recomend extremar las medidas de higiene y limpieza y Halsted describi los
principios de la tcnica operatoria y ya realiza intervenciones ms modernas (se introducen los
guantes).

Conducta en el quirfano: Hasta ahora no hay protocolos de aforo en el quirfano (en


algunos sitios s). Llegamos a la puerta del quirfano, nos dirigimos al vestuario y vamos por
lo que se llama el pasillo de sucio hasta un vestuario donde nos ponemos la ropa
quirrgica que es de otro color. Esto se hace para llamar la atencin. Luego se pasa al
pasillo de limpio y hay una variedad de artculos:
Ropa
Grifos y jabn: Se manejan con el codo. Es muy importante el lavado
Otros

Normas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

El equipo quirrgico no debe tocar nada que no sea estril


Las manos deben permanecer en alto
No se debe dar la espalda ni pasar por detrs de otro miembro del equipo
Tener en cuenta el aforo
Evitar movimientos innecesarios
Cambio de guantes si se rompe o contamina
Evitar los gritos, los sobresaltos y el ruido innecesario
Reconocer los sntomas de mareo

128

Seminario 4: Investigacin quirrgica


En 1966 se cre la primera sociedad en Europa de mbito quirrgico. La investigacin
quirrgica se trata en establecer hechos y conseguir conclusiones. Es interesante saber que
filsofos como Karl Popper ya filosofaba sobre este asunto y deca que la necesidad de los cirujanos

para testar hiptesis que llevan en su mente es, por un lado, imprescindible y, por otro, afecta a la
tecnologa y a lo que ocurre despus de la ciruga (outcome); la ciruga de hoy se considera como un todo
formado por diagnstico, operacin y postoperatorio. Otra forma de verlo es que, en la era de la
tecnologa, la lista de metodologas que pueden ser incluidas en ciruga es infinita de manera
que testar las dudas que uno tiene como cirujano es la esencia de la vida diaria de un mismo,
es decir, el acto mecnico est muy bien pero van surgiendo dudas que hay que resolver.

Caractersticas de la investigacin quirrgica: Incluye:


Parte clnica: En la clnica, se puede analizar:
- Desarrollo de algoritmos: La medicina actual se hace basada en la evidencia. Estos
algoritmos se hacen a partir de muchos resultados.
- Desarrollo de estudios de objetivos
- Ensayos clnicos
- Ensayos multicntricos
- Metaanlisis: Todo se hace en metaanlisis hoy.
- Investigacin en el quirfano: Lo ltimo que ha entrado es el check-list que consiste en
que antes, a la mitad y al final de la operacin se valora cmo se estn haciendo las cosas.
- Investigacin en la unidad de cuidados intensivos: Son los cuidados postoperatorios que ocupan las primeras 24-48 horas de la ciruga. Esto ha mejorado
mucho la calidad de la ciruga.
- Anlisis del post-operatorio
Laboratorio experimental: Se puede testar modelos de vida, de cicatrizacin, de lesiones
en quemados, modelos de sepsis, modelos de microcirculacin y modelos de avances
recientes.
La mejor definicin que se ha dado en la ciruga la dio Francis D. Moore que es el que descubri la
nutricin parenteral. Dijo que, de alguna manera, el investigador quirrgico est dotado para establecer los
puentes entre el paciente y el laboratorio.

Roles del investigador quirrgico: Lo ideal es saber que no todas las cosas se ven siempre
igual, sino que siempre surgen dudas que hay que resolver. As, la investigacin quirrgica
consiste en quitar las dudas mediante una vista de las mismas desde una perspectiva. Por lo tanto, el
cirujano, adems de tener muchos problemas para resolver, tiene muchas capacidades para
investigar porque no opera a nadie solo, sino que existen equipos de cirujanos
(multidisciplinares) y esta mentalidad es la que permite que, a la hora de investigar, pueda
coordinar equipos. As, la investigacin es ideal para manejar informacin y traerla de la cama al
laboratorio.

129

Tipos de investigacin:
Horizontal: Un equipo de investigacin compuesto por una variedad de expertos
multidisciplinares en los que cada uno tiene una funcin.
Vertical: No tiene sentido en el mbito clnico. Es ms de la industria farmacutica. Consiste
en que se incorporan nuevos investigadores a medida que surgen ms problemas.
En EE.UU est el colegio americano de cirujanos donde tienen el surgical forum que lo que
tiene ms sesiones es la calidad, la seguridad de los enfermos y el postoperatorio. Luego, hay
otras como la educacin quirrgica que tienen dos sesiones. Los temas de ltima hora son la
terapia basada en clulas, tecnologa de innovacin clnica, ciruga geritrica, ciruga global y
tica. All, una comunicacin presentada en el 2004, dice que adquiriendo eficiencia en ciruga robtica, se
hace una comparacin de una anastomosis en la arteria femoral de una rata en un cirujano formado y en
un residente.

Laboratorio de ciruga experimental: En Espaa, en el 1987 se cre el laboratorio de ciruga


experimental. Este vale para investigar y lo tienen habitualmente los laboratorios de ciruga.
La filosofa en la que se cree es la de Francis Moore (llevar los problemas clnicos al laboratorio,
intentar resolverlos y, si se resuelven, intentar llevarlos a la clnica). Para esto, hay que tener el
espacio, un ttulo para el manejo y uso de animales de laboratorio (cursos de capacitacin de la
universidad autnoma de Barcelona), control del estabulario por un veterinario y control por
organismos autonmicos. Lo que tiene el laboratorio es un estabulario para animales grandes,
mltiples puestos para animales pequeos, radiologa experimental, laboratorio de microciruga, aparato de ciruga laparoscpica, varias cajas de material quirrgico para
intervenciones grandes, medianas y de pequeo tamao. Se han hecho varias tesis doctorales,
ejercicios de oposicin y proyectos de investigacin. Tambin se ha ido a muchos congresos.
Por ltimo, tambin hay cursos de ciruga experimental, cursos de ciruga y radiologa
experimental y congresos de ciruga para estudiantes.

Problemas en ciruga: Los dos grandes problemas de la ciruga general y digestiva son:
Las infecciones quirrgica
El desarrollo de adherencias intraabdominales: Significa que, al operar un abdomen y
abrir, por el mero hecho de abrir el peritoneo, el 95% de los pacientes van a desarrollar
adherencias que se ven en la ciruga siguiente. Estas adherencias cierran el intestino, lo que
da lugar a oclusiones intestinales, dolores en hipogastrio o infertilidad en mujeres
jvenes y no jvenes. Este asunto no se resuelve porque afecta al sistema inflamatorio,
fibrinoltico y otros. Por esto, se pusieron a investigar haciendo la misma operacin con ciruga
abierta y con laparoscopia. Se vio que en los operados de ciruga abierta, el 95% tenan
adherencias mientras que los de operados por laparoscopia solo el 53%. La conclusin
es que la ciruga laparoscpica reduce a la mitad la generacin de adherencias.

Hay un nuevo smbolo en los congresos de ciruga que tienen los identificativos de innovacin,
investigacin y valores morales (aspectos sobre el consentimiento informado y otros que cada da
tienen ms importancia). Tiene relacin con protocolos de reaccin al bola.

130

Seminario 5: Curas de las heridas


La herida es el resultado de la separacin de las estructuras tisulares cuando un objeto
impacta contra ellas, con una fuerza superior a las fuerzas de cohesin de las clulas. Se pueden
clasificar segn:
Predominio de la profundidad sobre la extensin:
Punzantes(apualamiento)
Predominio de la extensin sobre la profundidad
Incisas (predomina la longitud sobre la profundidad como puede ser un corte por una navaja)
Contusas (con un objeto romo como un martillo)
Cuando hay una herida las manifestaciones son hemorragia y dolor. Puede ser algo banal
o puede desanguinarse el paciente (shock hipovolmico). Hay un algoritmo que dice que toda
herida, por el hecho de serla, contiene bacterias y esto sucede porque hay una solucin de
continuidad en la piel; hay grmenes desde la superficie del organismo, en el ambiente, en el
agente que provoca la herida, en las secreciones orgnicas en la proximidad de la herida (por ejemplo
una herida cerca del perineo) y contacto con objetos no estriles. Una vez que las bacterias llegan
a la herida, se encuentran un medio un poco favorable para reproducirse y tardan unas 6
horas en acomodarse al terreno (fase de latencia), tras la adaptacin se produce la fase
de infeccin (la bacteria empieza a hacer dao a partir de la hora 6).

Objetivo de las curas:


Facilitar la cicatrizacin y aislar la herida del exterior para evitar infeccin
Tratar sntomas locales: Hemorragia y dolor
Tratar sntomas generales: Hipovolemia y shock
Prevenir y/o tratar complicaciones: Infeccin
El tratamiento inicial consiste en parar la hemorragia y esto se consigue comprimiendo.
Adems, tambin se realiza hemostasia quirrgica. Lo siguiente es aliviar el dolor
(analgesia) e inmovilizacin antilgica. Por ltimo, prevenir la contaminacin con el
apsito.
Tratamiento de heridas no infectadas: Antes de las 6 horas. En este caso, lo que se
intenta es tratar de cerrar la herida si se puede. Esto se llama el cierre primario que acorta
el tiempo de reparacin tisular, reduce el tiempo de infeccin, produce cicatrices ms
funcionales y queda mejor estticamente que si no se sutura y tambin evitas que se
forme tejido cicatricial. Las condiciones para poder realizarlo son que la herida est en
fase de latencia, que los bordes estn bien vascularizados y que haya aproximacin sin
tensin. Las contraindicaciones del cierre primario son las heridas con elevado riesgo de
infeccin por gran contaminacin por c.e., gran componente contuso, contaminacin por
grmenes muy patgenos (mordeduras, heces) e isquemia tisular.
Procedimiento de la cura:
1. Preparar los mrgenes de la herida: Hay que eliminar los c.e y disminuir el riesgo de
contaminacin secundaria durante aproximacin. Esto se consigue con lavado a presin,
rasurado y aplicacin de antisptico (se aplica de manera circular del centro de la herida a la
periferia).
2. Anestesia: Se infiltra en piel sana para no inocular los grmenes de la herida en profundidad.
3. Limpieza interior de la herida: Se sigue lavando con agua y jabn. A veces se necesita
cepillado excesivo
4. Valoracin de los bordes de la herida: si hay tejido no viable se excinden los tejidos,
excepto en la cara. Esto se llama Friedrich.
5. Sutura
6. Cura oclusiva: Se da un apsito para proteger a la herida y evitar la contaminacin
7. Vigilancia de la herida: En aquellas que se sospeche, lo mejor es vigilar para ver si hay
signos infecciosos de inflamacin.
8. Retirada del material de sutura: Suele ser a los 7 dias si es material no reabsorbible. Si es
reabsorbible, no se retira.
131

La enfermera tiene un protocolo para hacer las curas. Hay unos puntos importantes que
son informar al paciente de lo que se va a hacer, preservar la intimidad, retirar los
apsitos en la posicin del vello, limpiar la herida con suero fisiolgico y luego hay curas
secas o hmedas (se utilizan antispticos como povidona).

Tratamiento de heridas infectadas: Cuando no se puede hacer un cierre primario,


se hace un cierre primario diferido. Este se hace en heridas de potencial infeccin y si va
bien, se disea algn artilugio para cerrarla (injertos, colgajos, etc). Si se infecta hay que
hacer desbridamiento quirrgico y el drenaje del pus.

Drenajes en ciruga: Los drenajes se utilizan para eliminar liquido (pus) o gas (aire en un

neumotrax) en espacios donde no queremos que se acumulen (absceso, empiema, seroma).


Generalmente, son tubos conectados a esas cavidades. La filosofa es buena pero los drenajes no
siempre son efectivos. El drenaje no acelera la cicatrizacin ni impide que se infecten las heridas
pero impide que se acumulen esas infecciones. Hay distintas clasificaciones:
Sistemas abiertos vs cerrados:
- Abiertos
- Cerrados: Se suelen preferir porque estn conectados a un colector y los grmenes tienen
ms dificultades de colonizar el tubo.
Sistemas activos (estn conectados a sistemas de aspiracin que succiona) vs pasivos(no
succionan)

Complicaciones de los drenajes: Las ms frecuentes son la propia infeccin porque las bacterias
colonizan el tubo. A veces quedan drenajes de suturas intestinal y puede lesionarse con lo
que se produce una dehiscencia. Hay que tener cuidado con los drenajes activos al lado de las
suturas intestinales ya que podramos succionar la lnea de sutura; el drenaje nunca puede colocarse
a travs de los labios (de la lnea de sutura) de la herida, slo cuando la herida est infectada para
que salga el material. A veces, por retirarlos demasiado pronto (no sirven para nada) pero si se
deja mucho tiempo tambin van a aumentar las posibilidades de infeccin.

Retirada: Debe ser lo antes posible. Suele retirarse cuando es menos de 25 mL/ da. A
veces, no se retira de golpe, sino que se retiran unos cm cada da.

Listado de drenajes:
Drenaje tipo Jackson Pratt: Es un drenaje cerrado y activo con un tubo que se
conecta exteriormente a una pera y se hace una presin negativa baja. Es muy
frecuente en las cirugas abdominales. El inconveniente es que hay una parte ms
ancha que se puede romper en la retirada.

Drenaje tipo Blake: La nica diferencia con el anterior es que la zona de aspiracin
es un tubo en forma de cruz ms estrecha que el anterior. Sirve para lo mismo.

132

Drenaje de Penrose: Es un tubo de caucho que es abierto, drena por capilaridad


(como una gasa). Su utilidad es para un drenaje de heridas infectadas. Es muy fcil de
hacer.
Tubos corrugados: Es un mecanismo similar al Penrose. Los utilizamos cuando
queremos que se establezca un trayecto. El inconveniente es que si se tiene mucho
tiempo, la herida se infecta. El paciente tiene que saber que lleva un drenaje y que debe
retirarse.

Sistema de drenaje cerrado y aspirativo: Es muy til para heridas y/o lceras que
tardan mucho en cicatrizar. En el lecho de la herida, se pone una esponja y por encima
se pone un tubo con un disco multiperforado. Luego, se cubre la herida con un
apsito de manera que queda estable y se regula la presin con un aparato
que hace que eso se colapse gracias a crear una presin negativa sobre los bordes y
esta presin negativa hace que se absorba todo mucho ms rpido en aquellas heridas
que se tuvieron que dejar abiertas. En heridas infectadas es muy til. Es una esponja de
unos 20-30 cm de dimetro mayor.

Drenaje de Kehr o tubo en T: Es el drenaje tpico para las vas biliares. Es un drenaje
cerrado y con gravedad (no se conecta a un sistema de succin, sino que es un drenaje
pasivo). Generalmente, se deja en la lnea de sutura hasta que cicatrice. Se dise
para la ciruga de las vas biliares aunque tambin se puede usar en urologa.

Tubos de trax: Se utilizan para drenar el trax. Tienen una peculiaridad respecto a los
abdominales ya que nosotros respiramos porque tenemos una presin negativa por lo
que si no tenemos el tubo cerrado se desplaza la pleura y se produce un
neumotrax a tensin. Por tanto, el tubo tiene que estar conectado a un sello de
agua.

Hay dos maneras de colocarlo:


- Tcnica abierta: Se anestesia y se hace una pequea incisin en el espacio
intercostal en el borde superior de la costilla inferior (porque en el borde inferior es
por donde va el paquete vsculo-nervioso de las costillas y produciremos un neumotrax)
- Tcnica cerrada: Es un poco peligroso si se nos va la mano.
El trax es como un barril por lo que los drenajes para aire se colocan en la parte
superior del trax (gas sube) y los de lquido en la parte inferior (el lquido se va al
fondo). Los tubos se retiran como mnimo tras 24 h y cuando hay menos de 200 mL de
secrecin en 24 horas. En cuanto se retira el tubo, se suelen dejar pasados dos
puntos de seda, si no, se deja una gasa. Siempre debemos tener una radiografa de
trax (placa de control) inmediatamente despus de colocado el tubo y se
recomiendan controles cada 1 a 3 das segn la evolucin del paciente y la
disponibilidad de recursos.
133

Cola de cerdo: Es muy utilizado para drenar abscesos intraabdominales profundos.


Tiene un alambre gua que, cuando se introduce hasta el tope, el tubo se endereza.
Mediante control radiolgico, el radilogo pincha e introduce la aguja de drenaje en
el centro de la coleccin. Luego se retira la va, eso se enrosca y ya no se sale. Se
utilizan tambin para las hidronefrosis u obstruccin ureteral. Es un drenaje cerrado y
activo.
Sonda nasogstrica: En ciruga digestiva se usa mucho. Se utiliza con fines de
descompresin intestinal. La que ms se utiliza es la sonda de Levine que tiene una
nica luz. Evita el esfuerzo del vmito. Hay luego sondas de varias luces (una para aspirar, otra
para alimentar).
Sonda de sengstaken: Se utiliza para el sangrado por varices esofgicas. Su problema
es que no se puede mantener ms de 48 horas porque se producira una isquemia en esa
zona. Se debe retirar 24 h despus del control de la hemorragia.

Tubos orotraqueales: Es un tubo que tiene al final un baln que se hincha e impide
que las secreciones vayan al pulmn.
Catteres de Foley: Se usan para descomprimir la vejiga. Tienen distintos
materiales (el caucho no se pude dejar mucho tiempo pero la silicona s). No se hace en un
traumatizado con sangre en el meato ureteral.

134

Seminario 6: Semiologa de abdomen


La exploracin del abdomen debe preceder a las pruebas de imagen y no siempre lo hace. Para la
elaboracin de un diagnstico hay que hacer una historia con anamnesis y exploracin fsica y,
posteriormente, se piden las pruebas complementarias. Por lo tanto:
1. Se debe anotar la historia: Hay que preguntar lo que le pasa, cuando y como. Adems hay que
hacer un interrogatorio muy definido para correlacionar sntomas y dirigir el problema:
- Prdida de peso
- Alteraciones en la ingesta
- Vmitos y tipo de sangre
- Cambios en hbito intestinal
- Sangre en heces: Puede ser rectorragia (sangre roja que generalmente indica que el
problema est en la parte baja del tracto digestivo), hematopecia (sangrado desde el ngulo
de Traitz hasta la parte de abajo del intestino y no es tan roja, sino que es sucia) o melena
(sangre digerida que generalmente viene del ngulo de Traizt para arriba).
- Dolor
- Masa
2. Bsqueda de signos fsicos: No hay que olvidarse de explorar a los pacientes. Hay que realizar:
- Inspeccin: Ver al paciente. La inspeccin general del enfermo permite ver una serie
de caractersticas en el mismo como si est anmico, deshidratado, amarillo (ictericia), si
tiene telangiectasias, palidez (cncer). Esto puede orientar a muchas entidades y tenemos
que dirigirnos, por ejemplo, hacia lupus, acromegalia, hipertiroidismo, una cirrosis, miastenia,
alcohlico, etc. Todo esto hay que tenerlo en cuenta para llegar al diagnstico.
En cuanto a la inspeccin del abdomen, se basa en una observacin de frente (con
aumento de la presin intraabdominal, pidiendo un valsalva o que eleve la cabeza) y de perfil.
Hay que valorar la forma y simetra, la piel, distribucin del vello (androide o
ginecoide), cicatrices, sitios de sangrado, circulacin colateral (signo de la medusa) y la
tumoracin (maniobra de Carnett que permite diferenciar tumor en pared o dentro de ella con
un Valsalva).
- Palpacin: Hay que tocar al paciente. Para palpar el abdomen, hay que tomarlo con
calma y no hacer dao al enfermo. Hay que minimizar la contraccin muscular ya
que, si el paciente contrae el abdomen voluntariamente, la palpacin no sirve de
nada. Se recomienda aprovechar cuando expira y hablar con l. Hay que comenzar la
palpacin en un sitio alejado del punto doloroso. Se palpa:
Superficialmente: Se pone la mano plana, se comprueba el tono muscular, la
tensin y resistencia que hace, puntos dolorosos, si hay hernias o no, y luego
hgado y bazo.
Profunda: Se introducen los dedos pero siempre se hace horizontal hacia
abajo. La exploracin profunda se hace de:
o Hgado: Se explora con las manos planas y, en la expiracin, al introducir el
dedo, se ve si el borde cae encima del mismo. En condiciones normales, no
se debera palpar pero en hepatomegalia s y, adems, es muy
caracterstico ya que el borde se viene encima. Este borde hay que
describirlo (liso o nodular, consistencia, si duele es hgado congestivo) y decir
a qu altura se palpa.

135

Vescula: Tampoco se palpa en condiciones normales. Cuando hay


colecistitis, al presionar en la lnea medio axilar del reborde costal, al
paciente le duele (signo de Murphy +). Hoy en da, esto resulta ms fcil
con una ecografa. Por ltimo, segn la ley de Courvoisier, la vescula,
cuando es palpable, es que es patolgica. Si la vescula no duele pero
hay ictericia con vescula palpable esto puede ser por un cncer que
obstruye la va biliar (pncreas o coldoco).

Bazo: Tampoco se palpa en condiciones normales. Si se palpa, su polo


inferior se nota como una redondeada y esto significa que el bazo es
patolgico (Ej. Enfermedades hematolgicas)

Apendicitis aguda: Se palpa presionando en el punto de McBurney


(entre EIAS y ombligo) que es el punto donde duele el apndice si est bien
localizado. Es el mismo sitio donde se hace la incisin de McBurney.
o Signo de Blomberg: Es el signo de rebote, caracterstico de irritacin
peritoneal.
o Riones: Palparlos es muy difcil. En una persona muy delgada es posible
palpar el polo proximal, aunque no tiene mucho sentido, solo para ver
si duele o no pero eso ya se evidencia con la puo-percusin.
- Percusin: Sirve para hacerse una idea de si el abdomen que palpamos es mate
(tiene lquido dentro o fuera de las asas) o timpnico (aire dentro de las asas). Se puede
percutir hasta dnde va la matidez heptica para hacernos una idea del tamao del
hgado. Luego, la matidez cambiante es tpica de ascitis ya que el sonido cambia con
la posicin porque este lquido se desplaza.
- Auscultacin: No es demasiado prctica. nicamente, si los ruidos estn muy
acelerados puede ser un fenmeno inflamatorio. Solo es til para aquellos pacientes
a los que resulta difcil explorar.
Conclusin por el cirujano con los datos recogidos en 1 y 2: Hay que anotar donde se
ven los hallazgos segn si son en hipocondrio derecho (hgado y vescula) e izquierdo (bazo
y ngulo esplnico del colon), epigastrio (estmago), mesogastrio (colon transverso), flancos,
fosa iliaca izquierda (sigma) y derecha (apndice, leo, ciego), vaco derecho (colon ascendente)
e izquierdo (colon descendente) y suprapbico (vejiga y rganos genitales en la mujer).
Diagnstico diferencial: Hay que tener cuidado con los pacientes funcionales.
Exploraciones complementarias
Biopsia, laparoscopia, laparotoma exploradora
o

3.

4.
5.
6.

136

Seminario 7: Semiologa de hernias y proctologa


Son dos entidades donde es muy importante la semiologa (sntomas y signos de la enfermedad)
porque la mayora de las veces nos va a permitir el diagnstico sin necesidad de pruebas
complementarias. Hoy en da, a veces, se tiende a pedir un TAC antes que a explorar correctamente al
enfermo y esto lleva a errores. Por esto, hay que aprender las tcnicas necesarias y el
interrogatorio para establecer una buena relacin con el paciente y una exploracin fsica
sistemtica que permita obtener todos los datos posibles de la historia clnica a realizar.

Hernia:

Una hernia es una protrusin anormal de un saco peritoneal a travs del plano

musculo-aponeurtico del abdomen. Consiste en un orificio (cuello herniario) a travs del cual se
desliza el contenido de dentro del abdomen, en este caso, sera de intestino delgado. Salen a
travs de las zonas de mayor debilidad de los planos msculo-aponeurticos. Las hernias de la
pared abdominal, como dijimos, se producen en las zonas de mayor debilidad y estas zonas son
en la ingle, a nivel de la lnea alba (ombligo y a nivel epigstrico). Luego, est la hernia de
Spieguel que est en un punto situado entre el omblico y la EIAS, en el borde externo del recto
donde hay una zona que se llama la lnea semilunar. Esta hernia de Spieguel es poco frecuente, a
veces, pequea y difcil de detectar en obesos. Por ltimo, otros puntos son zonas de incisiones
previas, sobre todo verticales y, sobre todo, a nivel del ombligo ya que son zonas de por s ya
debilitadas (Ej. Cicatriz de McBurney, incisin subcostal bilateral, incisiones de laparoscopia donde todas
las incisiones de trocar mayores de 5 mm pueden provocar hernia si no se cierran bien, cicatriz de
laparotoma)

La diastasis de los msculos rectos es un motivo de consulta frecuente pero el paciente no


tiene una hernia. Consiste en que la fascia de los msculos rectos est elongada, hay poco
componente de fibras musculares y estn desplazadas hacia los lados de manera que cuando
se pide al paciente que se estire o se ponga de pie, le sale un bulto pero no tiene saco herniario
porque no hay orificio herniario.

Exploracin del abdomen: Es imprescindible que el paciente tenga descubierto desde la zona
de las mamilas hasta la raz de los muslos; si se deja slo hasta la zona suprapbica puede
pasar desapercibido un bultoma inguinal de manera que, a veces, llega un paciente a urgencias
con vmitos y dolor abdominal y se ve en una placa donde hay signos de oclusin intestinal
(niveles hidroareos) y los mdicos no se han dado cuenta que es debido a una hernia. Siempre
que hay oclusin intestinal, en pacientes operados, bridas y en pacientes no operados,
hernias.

137

Tipos de hernias
Hernias de la regin inguinocrural: Son muy frecuentes porque hasta un 30% de los varones la
presentarn. Se pueden producir a travs de dos orificios distintos:
- Encima del orificio inguinal: Son las hernias inguinales que pueden ser:
Indirectas: Salen por el orificio inguinal interno que est por fuera de los
vasos epigstricos y se deslizan por dentro del conducto inguinal, pudiendo
llegar hasta el escroto.
Directas: Salen por dentro de los vasos epigstricos a travs de la fascia
transversalis y, pueden llegar a ser voluminosas, pero nunca se deslizan a
travs del conducto inguinal hasta el escroto.

Hernias crurales: Salen a travs del orificio crural o femoral que est por dentro de
los vasos femorales. La forma de operarla es diferente y, de ah, la importancia de
diferenciarla.

Exploracin: La mayora de las veces se pueden distinguir porque si ponemos una marca
en la espina del pubis, las hernias inguinales estn por encima y hacia dentro de la
espina del pubis mientras que las crurales estn por debajo y un poco hacia fuera de las
mismas. Al ver una hernia, se ve un abultamiento en la zona inguinal, asimetra
respecto al lado contrario y, al colocar la mano sobre la zona de la hernia, al pedir al
paciente que haga un Valsalva, vemos que empuja la hernia y podemos introducirla en
el abdomen. En algunas ocasiones, la hernia es muy pequea y lo que hay que hacer es introducir
un dedo a travs del orificio inguinal externo, palpar el orificio inguinal interno, ver si est
distendido y si se evidencia la hernia al toser el paciente.

138

Diagnstico diferencial: Se hace con cualquier bultoma de la zona:


-

Hidrocele: Es muy frecuente, aislado o acompaando a la hernia. Es una masa redondeada,


en general tensa, llena de lquido, dentro de la bolsa escrotal y unida al teste. Si lo
transaluminamos con linterna oscura, se ve lquido.
- Adenopatas: Se ve modularidad (nica o varias) y no somos capaces de reducirlas por lo que,
a veces, cuando la hernia est incarcerada (dificultad para reducirse), se puede plantear el Dx.
As, hay que hacer prueba de imagen.
- Variz safena: Masa que se vaca con la presin.
- Aneurisma femoral: Es una masa pulstil
- Varicocele: Tambin se vaca con la presin.
- Teste ectpico: Si est ascendido, no hay en el escroto por lo que ya hay una sospecha de
que sea lo que se palpa.
- Lipoma: Es una masa blanda, redondeada, muy subcutnea que se puede independizar
totalmente de los planos profundos.
- Sarcoma: Es una masa indurada.
- Hematoma: Suele haber equimosis.
- Absceso: Suele haber mecanismos inflamatorios.
Complicaciones de las hernias:
- Incarceracion: El contenido de la hernia se queda fijo dentro del saco y no somos
capaces de introducirlo en el abdomen. Puede ser porque la cronicidad ha hecho que
se produzcan adherencias pero no hay compresin de manera que si el paciente nos
cuenta que lleva aos as y no ha cambiado nada (no vmitos ni nauseas) es una
incarceracin crnica. Sin embargo, si es un proceso agudo con dolor y nuseas
(obstruccin intestinal y sepsis), hay que pensar en incarceracin aguda y operacin de
urgencia para evitar una reseccin intestinal. En estas situaciones, tambin se ven
signos inflamatorios, fiebre, leucocitosis y acidosis metablica.

Estrangulacin: Se produce por la compresin a nivel del cuello que produce


congestin venosa, edema y ese edema acaba produciendo obstruccin arterial,
isquemia y, finalmente, necrosis. Esta asa necrosada tiene que ser resecada

139

Hernias ventrales o incisionales (laparocele): Se producen donde ha habido


intervenciones previas de manera que el contenido del abdomen sale por fuera del
plano muscular. Si se hacen dos incisiones paralelas en el abdomen, se suele denervar el tejido
que queda entre ambas y, por tanto, se debilita y predispone a hernias.

Hernias lumbares: El paciente consulta por bultomas a nivel lumbar. Suelen emerger del
tringulo de Petit (entre dorsal ancho, oblicuo mayor y cresta ilaca) y tringulo de Grynfelt.
No suelen tener trascendencia pero, a veces, aumenta y hay que operar.

Hernia citica: El paciente viene por bulto debajo de la nalga. Se producen por dos orificios
que hay debajo de los msculos glteos, por encima y por debajo del musculo
piramidal. Estos sacos van desplazndose y el bultoma acaba saliendo por debajo del pliegue de la
nalga.
Hernias perineales: Son poco frecuentes, ms en mujeres que en hombres. Hay que operarlas
siempre porque, al estar en el suelo plvico, el intestino suele introducirse y es fcil que se
estrangule.

Semiologa proctlgica: Los motivos de consulta suelen ser:


Dolor (proctalgia)
Supuracin: Puede ser de pus o moco a travs del orificio anal o de algn orificio anormal.
Hemorragia: Puede ser sangre roja con la deposicin o fuera de ella o sangre oscura mezclada
con las heces (hematopecia)
Tumoracin: Notan una tumoracin que protruye a travs del orificio anal o de la zona perineal
Cambio de hbito intestinal
Prurito: Es un sntoma muy frecuente y molesto. A veces, es difcil de tratar y tiene multitud de
causas desde enfermedades generales a locales
Tenesmo: Es el deseo continuo de defecacin pero sin efectividad.
Incontinencia: No se suele manifestar por lo que hay que preguntarlo directamente. Pueden ser
episodios espordicos (Ej. Diarrea) pero en otras ocasiones es ms frecuente. En cualquier caso, es
importante.

140

Exploracin fsica ano-rectal: En cualquier paciente que consulta por los sntomas mencionados
anteriormente es imprescindible hacer un tacto rectal. Para hacerlo, se necesita:
Ambiente de privacidad: Se debe intentar que la zona de exploracin este en una zona no
expuesta.
Buena iluminacin para ver la lesin
Explicar al paciente en que consiste
Posiciones: Hay tres posiciones fundamentales:
- Genu-pectoral: Es la principal. Consiste en poner boca abajo al paciente hacia las rodillas y
con las caderas hacia arriba.
- Posicin lateral: Ofrece buena informacin en las mujeres. Consiste en la paciente acostada
en decbito lateral izquierdo, las rodillas y las caderas flexionadas hacia el pecho y sin contraer
los msculos.
- Posicin dorsal bimanual: Se utiliza en gineclogos para el tacto vaginal pero, para el tacto
rectal, ofrece poca informacin; slo se utiliza en pacientes debilitados.

Para hacerlo, hay que:


1. Separar las nalgas, hacer una inspeccin de la zona anal y perineal para ver si hay zona
de cambio de coloracin, inflamatoria, algn orificio anormal, herida, etc.
2. Se hace el tacto con el dedo ndice, siempre bien lubricado, presionando suavemente de
modo continuo hacia atrs, se introduce en el canal anal siguiendo el trayecto que va un
poco hacia atrs.
3. Una vez introducido, se exploran los cuatro cuadrantes. Buscamos zonas de ulceras e
induraciones y otras. Por ejemplo, en la cara anterior vemos, en la mujer, el cuello uterino
(estructura redondeada, mvil que abomba sobre el recto) y, en el hombre, la prstata
(estructura de consistencia elstica con surco central liso que con la edad se hace ms grande y se
aplana pero si tiene zonas de induracin hay que asegurarse que no es tumor). Tambin se
puede palpar encima de prstata o cuello uterino otro abombamiento que puede ser o
no doloroso y que pueden ser colecciones en el fondo de saco de Douglas.

Entidades en proctologa:
Hemorroides: Son muy frecuentes con la edad, partos y otras, es decir, con todas aquellas
situaciones que puedan aumentar la presin intraabdominal. Actualmente, son mucho ms
frecuentes con cambios en la dieta, estreimiento y obesidad. Son almohadillas submucosas que
salen del canal anal. Pueden ser externas (por fuera de la lnea pectinea) o internas (dentro de la
lnea pectnea). Hay varios grados:
- I: La congestin venosa no prolapsa a travs del canal anal.
- II: Prolapsan durante la defecacin pero al finalizar se reducen hacia dentro
- III: Prolapsan pero el paciente es capaz manualmente de reducir el prolapso.
- IV: No hay manera de reducir el prolapso.
Los sntomas suelen ser el sangrado, incomodidad cuando se prolapsan, manchan la ropa
interior, prurito, sensacin de ocupacin y mucho dolor cuando se trombosan (las
hemorroides internas no) que no responde bien a los analgsicos sistmicos y hay que
vaciar el cogulo. A veces, las hemorroides sangran mucho (rectorragia) pero esto es
realmente raro, lo normal es que sea un sangrado leve que no llega a producir anemia; si
el paciente viene con anemia crnica, hay que buscar otra causa (plipo, tumor colnico si est en
poblacin de riesgo).

141

Prolapso rectal: Suele ser intermitente. Puede ser de la mucosa del recto o de toda la
pared rectal. Se ve masa roscea saliendo a travs del ano, con crculos concntricos y el
orificio central. Si es recidivante, a veces hay lesiones ulcerosas en la mucosa.
Fisura anal: Es una herida en el canal anal vertical que, si es crnica, tiene un apndice
cutneo centinela y una papila hipertrfica a nivel de la lnea de entrada. Casi siempre
se produce en el margen posterior del canal anal (en mujeres puede ser en el anterior) y es
una de las entidades ms dolorosas; se ve al separar lo bordes del ano (no se hace el tacto
rectal). Si se ve claramente que es una fisura, hay que tratarla, aunque si se ve que
puede ser otra cosa, hay que hacer la exploracin pero bajo anestesia.
Sepsis perianal: Puede ser:
Aguda: Son los abscesos que pueden ser superficiales con signos inflamatorios
externos (dolor, calor y rubor) o profundos (perirrectales) sin traduccin inflamatoria en
zona perineal. Sin embargo, si el paciente viene con dolor en la zona perineal, con signos de
sepsis y sin signos inflamatorios externos, hay que hacer una prueba de imagen para ver si es
un absceso alto.
- Crnica: Es una fstula que es una comunicacin de la piel perineal con el canal anal
o menos frecuentemente con el recto. Tienen diferente complejidad dependiendo de
dnde est situado el trayecto. En general, cuanto ms alejado est el orificio externo
del canal anal, ms compleja es la fstula porque ms posibilidad tiene de que los
trayectos sean transesfinterianos o incluso supraesfinterianos. Lo que hay que hacer es
drenarlo.
Quiste pilonidal: Muy frecuentes, sobre todo en varones jvenes con abundante vello. Son
orificios quistulosos (uno o varios) en la zona intergltea, a veces con supuracin o
manchado crnico y otras veces con obstruccin de orificio externo y con absceso. Es
algo mucho ms complejo debido a inflamacin de las glndulas apocrinas, con
mltiples trayectos, zonas de induracin leosa, supuracin maloliente y se asocia a
mala higiene o depilacin excesiva pero no siempre. El tratamiento es complejo cuando
son muy extensas.
Condilomas acuminados: Son verrugas en la zona perianal. Es una ETS, ms frecuente
en homosexuales y bisexuales debido a transmisin del virus del papiloma humano y
son premalignas.
Lesiones premalignas o malignas: Algunas son la enfermedad de Bowen (carcinoma de
clulas escamosas intraepitelial) o carcinoma de clulas escamosas invasivo que se suele
mostrar como lesin indurada aplanada y con mucha frecuencia son casi asintomticos.
Otros son carcinomas basocelulares (lesiones planas con bordes indurados) o enfermedad
de Paget (carcinoma intraepitelial que es un adenocarcinoma y este, cuando se diagnostica, ya
suele ser tumor invasivo), carcinoma escamoso y melanoma amelanoctico. As, si vemos
lesin perianal sin trascendencia y, al tratarla, no evoluciona, es necesario biopsia para
tratar esa lesin.

142

Seminario 8: Anastomosis intestinales


Son muy importantes porque se hacen muchas de distintos segmentos del tubo digestivo
(desde el esfago hasta el recto). A la hora de hacer una sutura intestinal, hay una serie de cosas a tener
en cuenta:
Anatoma quirrgica: Lo ms importante es que, entre dos tramos de intestino que se van a
unir despus de una reseccin, va a haber dos capas bsicas que son la serosa (externa) y la
lmina propia (se apoya sobre la submucosa) que son las capas estructurales que le darn
arquitectura al tubo. Luego, estn todas las dems con sus funciones.
Fases de cicatrizacin: Las vimos en expositivas. Recordemos que hay una primera fase de
limpieza con macrfagos y citoquinas que atraen clulas para hacer funciones en las
fases siguientes. Esta es la fase inflamatoria inicial donde lo que ms hay son clulas
inflamatorias puras. Luego, entre el 4-6 da empiezan a haber fibroblastos que es el
momento en el que se sintetizan los primeros tractos de colgeno que van a sustentar la
unin y se forman neovasos. Es el da clave ya que, si hay, se produce unin slida y puede
darse cicatrizacin.

Historia de las suturas: Hay papiros egipcios donde ya se nombra las suturas de la herida. Luego,
Billroth fue el primero que se preocup por ver qu pasaba cuando se haca una sutura dentro
del organismo, fue el que puso en marcha las tcnicas de ciruga gstrica. Tambin est Lister y
otros.

Principios de anastomosis exitosa:


1. Es muy importante que el individuo est en buenas condiciones (estado nutricional y
enfermedades sistmicas controladas): Es fundamental para una buena cicatrizacin, aunque no
sucede habitualmente ya que muchas se operan enfermos oncolgicos (desnutricin importante,
con quimio o radioterapia y otras) o con otras patologas.
2. Adecuada exposicin: La zona que se vaya a empalmar tiene que estar libre, sin tensin, bien
aislada ya que el contenido del intestino tiene bacterias y puede sobreaadir al proceso de
cicatrizacin un proceso de infeccin.
3. Mantener un adecuado aporte de sangre en los extremos cortados: Hay que proteger la
zona de vascularizacin. Se tiene que evitar la construccin de una anastomosis bajo
tensin, la movilizacin excesiva del intestino, el uso excesivo de la
electrocauterizacin (desvitaliza los tejidos). Por ltimo, hay que respetar al mximo la cara
de Riolano en cualquier punto del tubo digestivo para asegurar la nutricin de los
extremos.
4. Prevencin de derrame de contenidos entricos: La mejor manera de prevenirlo es resecar
con una pinza para evitar que el contenido del intestino se vierta.
5. Unin final: Es importante que haya congruencia entre los extremos, la mucosa debe
quedar invaginada, tienen que quedar bien fijos los nudos sin estrangular y con los
extremos perfectamente alineados.

Factores que contribuyen a fracaso en una anastomosis: Hay que preparar al paciente ya que hay
una serie de factores que contribuyen al fallo del proceso de cicatrizacin:
Frmacos: Los corticoides dificultan el proceso de cicatrizacin (hay que tenerlos en cuenta siendo
ms pulcros a la hora de hacer la anastomosis).
Enfermedades sistmicas: DM (tienen una alteracin de la vascularizacin ms distal),
quimiorradiacin, EII, malnutricin o hipoalbuminemia.
Por lo tanto, hay que evitar que haya falta de sangre y la sobreinfeccin de la zona.

143

Caractersticas de anastomosis: Para hacer una anastomosis intestinal, hay que hacer:
Seleccin de material de sutura: Hay diferentes tipos de hilos, agujas o grapas que
pueden ser reabsorbibles o no y, si son reabsorbibles, puede ser de forma precoz o
tarda. Tambin hay diferentes tipos de agujas ya que no es lo mismo tener que suturar
un vaso a suturar la pared intestinal.
Tipo de anastomosis: Se puede hacer de manera:
- Interrumpida: Se dan puntos aislados. Es ms segura, provoca menos isquemia y es ms
manejable.
- Continua: Consiste en entrar en un extremo, salir en el otro, entramos en el siguiente, salimos
en el otro y todo sin cortar el hilo de manera que solo se corta al final. Ms rpida y con un
cierre ms hermtico.
Cada una tiene sus ventajas e inconvenientes pero no existe evidencia de que una sea mejor que
otra. No obstante, se recomienda que sea decisin del cirujano.
Seleccin del plano de la anastomosis: Recordemos que hay dos capas fundamentales
estructurales a lo largo del tubo digestivo, excepto el esfago que no tiene serosa y es uno
de los rganos de mayor riesgo anastomtico. Por tanto, las anastomosis pueden ser:
- Dos planos: Se sutura por dentro la lmina propia y por fuera la serosa de forma
independiente. Es ms anatmico.
- Un plano: Se suturan las dos capas en conjunto. Al haber menos hilo, parece que se favorece
ms la cicatrizacin y tiene menos tasas de estenosis.
No existen evidencias importantes de cual es mejor pero se recomienda utilizar la de un plano
siempre y cuando el cirujano tenga ya una experiencia considerable.
Seleccin del mecanismo de sutura: Pueden ser:
- Manuales: Consiste en utilizar hilos
- Mecnicas: Se utilizan cada vez ms. Genera menos isquemia o mejor cicatrizacin, ms
rpida y permite hacer suturas en lugares a los que sera imposible acceder de forma manual.
Es ideal para anastomosis colo-rectales. Adems, el titanio tiene poca reaccin tisular.
Igual que con lo anterior, no hay evidencias de que una sea mejor que otra, aunque la mecnica es
ms rpida.

Tcnicas de sutura en anastomosis intestinales:


Lambert continuo: Es invaginante, continua, suele ser latero-lateral y, al final, quedan juntas la
serosa y la lmina propia, lo que permite la anastomosis
Sutura interrumpida de Halsted: Se apone perfectamente la serosa y mantiene la lmina propia
en contacto.
Sutura de Conell: Es una sutura en bloque, continua. Se utiliza bastante.
Sutura de Cushing: Es una variante en la que se extrae la aguja por encima de la submucosa
Sutura en U: Son distintas opciones para cubrir los ngulos de la sutura y esta es una forma de
ellas. Consiste en que cada vez que damos un punto, se envuelve el anterior.

Anastomosis termino-terminal de asa delgada: Consiste en unir los dos extremos. Consiste en
marcar la lnea de reseccin, hacer una reseccin en cua y, luego, empalmar un extremo con el otro. Para
esto, hay que ser cuidadosos, ligar los vasos de la arcada de Riolano lo ms prximos a la lnea de
reseccin. Despus, se ponen pinzas de clampaje para evitar que el contenido de uno y otro lado se vierta
y se empieza a suturar. En este caso, es una sutura manual en dos planos, empezando por la cara
posterior y luego por la anterior. Finalmente, testamos encima y hay que ver que no fugue pero tambin
que puede pasar algo por la luz de la vscera.

144

Anastomosis latero-lateral de asa delgada: Igual que en la anterior, se han ligado los vasos en el
extremo de la zona de sutura, se ha clampado la luz intestinal y se hace la sutura empezando por la cara
posterior, cosiendo por detrs y luego por delante.
El hecho de usar una termino terminal o una latero lateral es porque, a veces, puede haber una
incongruencia entre los extremos porque uno est muy dilatado y otro muy estrecho (frecuente en una
hernia) de manera que los dos extremos no son del mismo calibre. Adems, se puede hacer una sutura
ms larga para proteger la de la estenosis como en la enfermedad de Kronh (el riesgo de estenosis por
reactivacin de la inflamacin es menor).

Resecciones del colon: En su caso, a diferencia del ID, donde hay aportacin vascular
continua, aqu es ms segmentaria. Esto obliga a hacer resecciones ms regladas. Las
anastomosis pueden ser:
Latero-lateral
Termino-lateral: El colon pone su cara lateral y el ID pone la cara terminal. De esta manera
tenemos una boca del mismo calibre.
Termino-terminal

Anastomosis con sutura mecnica: Es el futuro de la ciruga. Est de moda en ciruga laparoscopia y
robtica. Tiene mejor vascularizacin distal, reduce la manipulacin del tejido, menor reaccin inflamatoria,
luces anastomticas ms grandes y, adems, permiten menor vertido del contenido. Hay tres formas de
presentacin:
Sutura lineal: Consiste en que hay dos o tres filas de grapas a cada lado de una cuchilla.
Tiene una variante endoscpica que es ms larga. Se puede cortar desde fuera del intestino o
desde dentro. Evolucion mucho, fundamentalmente a la altura de grapas (tienen que ser
diferentes alturas dependiendo del grosor de la pared del rgano a anastomosar)
Sutura circular: Siempre para cortar desde dentro del intestino. Ha progresado en que es ms
ergonmica en su manejo.
En la anastomosis latero-lateral se vuelve a elegir la zona enferma, seccionamos con la sutura lineal (desde
fuera (permite que no haga falta clampar). Luego, se vuelve a disparar pero desde dentro del intestino de
manera que se va a formar un empalme.

En cuanto a la anastomosis termino terminal, se utiliza la sutura circular desde dentro de manera que las
grapas quedan dispuestas paralelamente a la luz intestinal.

Luego hay una serie de mtodos alternativos como anillos anastomticos biofragmentales que
resulto ser ineficaz, cianocrilato (pegamento que tiene una alta tasa de fugas), sutura magntica
(se introduce un imn y un elemento de acero especial de baja aleacin pero se qued en un modelo
experimental) y otras.

Complicaciones: Hay muchas complicaciones, de las cuales, algunas acaban en muerte. Puede ser una
filtracin de contenidos fecales, sepsis, infecciones de heridas, abscesos abdominales, hemorragias,
pseudobstruccin y obstruccin intestinal

Seminario 9: Exploracin y semiologa del cuello

(ya nos dieron apuntes de este tema)

145

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