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CAPTULO 8.

Pruebas funcionales

CAPTULO 8.2

Perimetra Octopus
Carmen Mndez Hernndez, Julin Garca Feijo

1.HISTORIA Y DESARROLLO
DELOSPERMETROS OCTOPUS
En 1970 Franz Fankhauser, Pierre Koch y
Alfred Roulier iniciaron el desarrollo de la perimetra automatizada (1). El primer permetro
automatizado fue el Octopus 201 que se comercializ por primera vez en 1975, con una
duracin de la prueba de unos 20 minutos por
ojo. La segunda generacin de Octopus lleg en
1980 con el Octopus 2000. Tres aos despus se
desarroll el Octopus 500, un permetro independiente y compatible con los primeros PCs. El
Octopus 1-2-3 se desarroll con posterioridad,
en 1989. Entre las ventajas que ofrece el Octopus 1-2-3 es la ausencia de cpula, que lo hace
ms manejable que otros permetros. Con l se
implement el uso de la perimetra automatizada en la prctica clnica diaria y adems se
consigui reducir significativamente el tiempo
de exploracin a menos de 3 minutos por ojo.
En 1994 se introdujo otra nueva versin de
los permetros Octopus, el Octopus 101 en el
que el ordenador forma parte del permetro, y
en 2001, se comercializa el Octopus 300 que
introduce mejoras ergonmicas y en la capacidad de la red.
Por ltimo, se ha desarrollado el Octopus
900, un permetro con cpula de 90, con actualizaciones de software peridicas.

Figura 1: Permetro Octopus 300.

baja iluminacin ambiental. El permetro es


pequeo y los elementos de control estn integrados en la unidad. Dispone de una pantalla LCR tctil que permite navegar por los
programas. Durante el examen en esta pantalla se proyecta el video de la monitorizacin
del paciente. El sistema informtico permite
adems la conexin a un ordenador externo
lo que facilita la exportacin de datos que
pueden ser explotados en los programas estadsticos y hojas de clculo habituales (por
ejemplo EXCEL).
Por otra parte, la unidad ptica est montada
sobre un vstago que permite su movimiento en
las tres dimensiones del espacio. Por ello para
seguir la fijacin y mantener el centrado adecuado del ojo del paciente se mueve la unidad
ptica y no la mentonera, lo que evita distracciones al paciente (fig.1).

2. OCTOPUS DE LA SERIE 300


3. OCTOPUS DE LA SERIE 900
Los permetros Octopus 300 son de proyeccin directa (modelos 301 y 311). Por este
motivo no es necesario realizar la prueba con

Este modelo es un permetro de cpula de 90


(fig.2). Adems de los programas convenciona193

Diagnstico y tratamiento del glaucoma de ngulo abierto

ca para anlisis neurolgico y de patologas en


estado terminal. Adems, permite realizar un
examen del campo visual en tan solo 2 minutos y medio.
Otras ventajas que ofrece son el sistema porta
lentes refractivo automatizado, y la mejora del
sistema de control de fijacin que reconoce el
parpadeo que interfiere con el estmulo. Si el
permetro identifica parpadeo los estmulos se
presentan ms tarde. El eye-tracking automtico,
que reconoce la posicin de la pupila, mantiene el ojo centrado y detiene el examen en caso
de que haya prdida de fijacin, se ha mejorado
respecto al del Octopus 300.
Los programas de exploracin perimtrica incluyen:
Perimetra blanco-blanco y perimetras de
diagnstico precoz Flicker y azul-amarillo.
Perimetra cintica de Goldmann manual
y automtica.
La introduccin del nuevo software Eye Suite
Perimetry permite seleccionar el tipo de impresin ya sea estilo Octopus 7 en 1 o Octopus 4 en
1 o formato HFA.
Los modelos se diferencian bsicamente por
los programas de exploracin que ofrecen. En la
tabla I se muestran las caractersticas tcnicas de
los permetros Octopus 300 (Bsico y Pro) y 900
(Bsico y Pro).
Los permetros Octopus permiten tambin
que el usuario defina programas de exploracin.
El explorador puede modificar los siguientes
parmetros:
Patrn de distribucin de la malla del test.
Puede ser lineal o no lineal.
Nmero de puntos.
Forma de la malla: rectangular o circular.
Coordenadas del centro de la malla de exploracin.
Espacio entre los puntos de exploracin
(resolucin).
Tamao del estmulo.
Duracin del estmulo.
Iluminacin de fondo.
Tipo de estrategia de exploracin. Puede
emplearse la estrategia umbral, dinmica o estrategias supraumbrales.
Nmero de fases del examen.

Figura 2: Permetro Octopus 900.

les de perimetra blanco-blanco y azul-amarillo


dispone de un mdulo de perimetra cintica de
Goldmann con las opciones de exploracin manual o automtica.
El instrumento consta de dos unidades bsicas, la cpula y el ordenador de control. Dicho
ordenador puede instalarse a distancia de la
cpula e incluso en otra habitacin si se desea
mantener al paciente aislado de ruidos o cambios de iluminacin que pudieran afectar al
desarrollo de la exploracin. La cpula integra
la pantalla de monitorizacin del ojo del paciente y los controles de la mentonera. Posee
dos sistemas de proyeccin independientes,
uno para los estmulos y otro para el punto de
fijacin. Este ltimo puede proyectar un punto
nico, una cruz o un crculo de 6. El ordenador de control utiliza un entorno Windows al
que est adaptado todo el software del sistema. Este permetro es el nico con la cpula
esfrica del permetro original de Goldmann,
que cubre 90 grados de campo visual. Ofrece
varios mtodos de perimetra en un mismo instrumento: screening rpido, deteccin precoz
de glaucoma y exmenes de perimetra cinti194

8.2. Perimetra Octopus

TABLA I. Caractersticas tcnicas, programas y perimetras especiales disponibles para Octopus 300 y 900
OCTOPUS 300 OCTOPUS 300 OCTOPUS 900 OCTOPUS 900
BSICO
PRO
BSICO
PRO
Rango perifrico
30
30
90
90
Perimetra esttica DS, NS
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
Control de fijacin/dimetro pupilar
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
Identificacin de posicin de la mirada/
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
parpadeo
Sensor de no contacto de la cabeza
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
Sistema automtico de eyetracking
Opcional
Disponible
Opcional
Disponible
Conexin Ethernet
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
Tamao del estmulo III, V
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
Tamao del estmulo I-V
Disponible
Disponible
Test de Esterman
Disponible
Disponible
Portalentes automatizado
Disponible
Disponible
Control de la distancia a la lente
Disponible
Disponible
Programa Eyesuite
Pro
Opcional
Disponible
Disponible
Disponible
Programa Eyesuite Advance
Opcional
Disponible
Opcional
Disponible

4. OCTOPUS DE LA SERIE 600

que emplea estmulos que combinan resolucin


espacial y contraste, bien en movimiento, o bien
en pulsos, para el diagnstico precoz del glaucoma (fig.4). Ha sido diseada con el objetivo
de poder explorar funciones que se alteran de
forma precoz en el glaucoma.
Estudios realizados por Gonzlez de la Rosa
y por otros grupos de investigacin independientes, han analizado la capacidad diagnstica para detectar defectos campimtricos preco-

A finales del ao 2013 se comercializar en


Europa el Octopus 600 (fig.3). Esta serie de permetros, est enfocada al diagnstico precoz de
glaucoma, ofreciendo la la posibilidad de realizar perimetras blanco-blanco y Pulsar.
La perimetra Pulsar es un procedimiento perimtrico desarrollado por Gonzlez de la Rosa

Figura 4: Estmulo de la perimetra Pulsar que combina


resolucin espacial y contraste. Cortesa de Gonzlez
de la Rosa.

Figura 3: Permetro Octopus 600, enfocado a diagnstico precoz de glaucoma porque incorpora perimetra
blanco-blanco y Pulsar en un slo permetro.

195

Diagnstico y tratamiento del glaucoma de ngulo abierto

TABLA II. Caractersticas de los sistemas pticos de los permetros Octopus 300 y 900
OCTOPUS 300
OCTOPUS 900
Generacin del estmulo
Sistema de proyeccin directa
Sistema de proyeccin en espejo
Rango perifrico (distancia)
30 (infinito)
90 (cpula de Goldmann 30cm)
Iluminacin de fondo (asb)
31/314
0/4/31/314
Tamao del estmulo (Goldmann)
III y V
I, II, III, IV y V
Duracin del estmulo
100, 200 y 500 ms
100, 200, 500, 1.000 ms
Intensidad del estmulo
(asb, rango dinmico)
0,48-4.800 (40 dB)
0,2-10.000 (47 dB)

ces, mostrando Pulsar resultados anormales en


hipertensos oculares sin signos morfolgicos o
funcionales de patologa, sobre todo en aquellos
casos en los que la raz cuadrada de la varianza
(sLV) de TOPG1 se consider como valor discriminante (2-6). La capacidad diagnstica de
Pulsar es aplicable, tanto a la deteccin precoz,
especialmente cuando se tiene en cuenta la sLV,
como a la deteccin de progresin. Gracias a su
rango dinmico y el reducido efecto aprendizaje
es aplicable al estudio de glaucomas incipientes y moderados. En glaucomas avanzados el
anlisis campimtrico debe limitarse a la zona
central, eliminando las reas con glaucoma absoluto.
En la tabla II se muestran las caractersticas
tcnicas y sistema ptico de los permetros de la
serie 300 y 900.

En la Tabla III se muestran los programas de


Octopus, la zona del campo visual explorado y
patologas en los que se pueden usar en la clnica.
En la Tabla IV se muestran los programas, y
estrategias que estn disponibles para Octopus
300 y 900

5.PERMETROS OCTOPUS Y PERMETROS


HUMPHREY. COMPARACIN DE LA
MEDIDA DE LA SENSIBILIDAD RETIANA
El procedimiento bsico de la perimetra esttica consiste en determinar la capacidad del
paciente para distinguir los estmulos presentados sobre la iluminacin de fondo del permetro. Por ello son factores importantes tanto la ilu-

TABLA III. Tipos de programa, rea de campo visual que exploran y su utilidad en la clnica
PROGRAMAS
rea de exploracin
Utilidad
G1/G2
30/60
Glaucoma y uso general
32
30
Glaucoma y uso general
M1/M2 (0,7)
M1: 4-10-26
Examen macular
M2: 60
08 (2)
10
Examen macular
N1
4-26-70
Neurolgico
Macula y mancha ciega
LVC
30
Exploracin de baja visin (CV central)
LVP
90
Exploracin de baja visin (CV perifrico)
ST/STX
30
Screening de glaucoma. Patologas retinianas perifricas
56
07
30-80
Neurolgico
BT
50 nasal
Blefaroptosis
82 temporal
60 superior
Esterman
80
Funcin visual
D1
2652
Diabetes
GKP
10-30-90
Perimetria cintica Goldmann
Azul amarillo
30-60-90
Diagnstico precoz
Flicker
30
Diagnstico precoz

196

8.2. Perimetra Octopus

TABLA IV. Tipos de examen del campo visual, estrategias y tipos de perimetras especiales para Octopus 300 y 900
OCTOPUS 300 OCTOPUS 300 OCTOPUS 900 OCTOPUS 900
BSICO
PRO
BSICO
PRO
TIPO DE EXAMEN
Perimetra Blanco-blanco
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
Perimetra Azul-amarillo
Opcional
Disponible
Opcional
Disponible
Perimetra Flicker
Opcional
Disponible
Opcional
Disponible
Perimetra Rojo-Blanco (en tests personalizados)
Opcional
Disponible
Perimetra cintica manual
Opcional
Disponible
Perimetra cintica automatizada
Opcional
Disponible
ESTRATEGIAS
TOP (2-3 min)
Opcional
Disponible
Opcional
Disponible
Dinmica (5-8 min)
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
Normal (Bracketing 4-2-1, 8-12 min)
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
LVS, 2-LT, 1-LT
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
TESTS DISPONIBLES
G- test de glaucoma
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
M- test macular, 5/12/30
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
32, ST, LVC
Disponible
Disponible
Disponible
Disponible
07, LVP, D1, N1, 30-2, 24-2, 10-2
Disponible
Disponible
BT, BG, FG, Esterman
Disponible
Disponible
2-LT: supraumbral de dos niveles, 1-LT: supraumbral un nivel.

minacin de fondo como la luminancia de los


estmulos presentados durante la prueba. Como
se aprecia en la tabla II, los permetros tienen
distintas caractersticas tcnicas. Esto tiene repercusiones sobre la medida de la sensibilidad
retiniana en decibelios en cada instrumento. Los
dos modelos de OCTOPUS estn calibrados de
tal manera que los valores de la sensibilidad retiniana en dB obtenidos por ambos modelos sean
equiparables.
Debido a las diferencias tcnicas entre los
permetros OCTOPUS y los ZEISS-HUMPREY
(HFA-II) (iluminacin de fondo y luminancia de
los estmulos presentados) existe una diferencia
de unos 3-4dB en los datos de sensibilidad retiniana. As los valores de la sensibilidad retiniana
son mayores en los permetros HFA-II. Para facilitar la comparacin existen tablas de conversin
para los distintos puntos del campo visual. Sin
embargo, los valores del defecto (defecto medio
y defectos de los puntos individuales) son comparables entre los permetros, por lo que analizar los mapas de defecto puede ser ms prctico
que emplear tablas de conversin. En general la
estrategia SITA de Humphrey es comparable a
la Dinmica de Octopus y la SITA Fast a la estrategia TOP. La malla ms habitual cuando se

trabaja con Humphrey es la 24-2, mientras que


en Octopus la ms utilizada es la G.
La Serie 900 de Octopus incluye los programas 10-2, 24-2 y 30-2 para facilitar el seguimiento de pacientes que han sido explorados
con anterioridad con permetros Humphrey. En
la Tabla V se muestran las estrategias y los programas comparables entre Humphrey y Octopus.

6. NDICES PERIMTRICOS
a) Sensibilidad media (mean sensitivity o MS)
Es la media aritmtica de las sensibilidades
de todos los puntos estudiados.

b) Defecto medio (mean defect o MD)


Es la media aritmtica de las diferencias de las
sensibilidades de cada punto con respecto al valor normal para una persona de la misma edad
(sensibilidad media corregida por la edad, lo que
permite comparaciones entre grupos de edades
distintos). Es un parmetro independiente de la
197

Diagnstico y tratamiento del glaucoma de ngulo abierto

TABLA V. Programas y estrategias perimtricas que ayudan a comparar las exploraciones realizadas con Humphrey
y Octopus
OCTOPUS
HUMPHREY
OBSERVACIONES
ESTRATEGIAS
Normal
Umbral completo
Trabaja con todos los tests de umbral
Dinmica
Fastpac
Trabaja con todos los tests de umbral
Dinmica o TOP
SITA Standard
TOP trabaja con malla G, 32 y M
TOP
SITA Fast
TOP trabaja con malla G, 32 y M
1-LT
Zona-2
Limitado para programas especiales
2-LT
Zona-3
Programas de screening que pueden
extenderse con estrategia dinmica o
normal para cuantificar defectos
PROGRAMAS
30-2 o 32
30-2
Usar Programa 30-2 o 32 para anlisis
de progresin
24-2/32/G
24-2
Usar Estrategia 24-2 para
anlisis de progresin
10-2/M
10-2
Usar Programa 10-2,
estrategia Dinmica para
anlisis de progresin
07 con Estrategia Dinmica
60-4
07 con estrategia 2-LT
Test de screening
130 puntos de 0-70
Programa G de 0-60
Escaln nasal
El patrn G puede continuarse con los
30 centrales. Se aaden 14 puntos de
los 30-60 aadiendo el escaln nasal
y un anillo perifrico
Esterman
Esterman monocular/
monocular/binocular
binocular

edad y es el que ms se relaciona con el dao


global del campo visual. Sus valores normales
oscilan entre 2 y 2dB. Equivale a la desviacin
media de Humphrey pero se expresa con el signo
cambiado; negativo hacia la patologa en Humphrey y positivo en Octopus. En la figura 5 se
puede apreciar un descenso difuso de la sensibilidad en el ojo izquierdo, frente a un campo visual normal en el ojo derecho en un paciente con
pseudoexfoliacin y catarata en el ojo izquierdo.

varianza baja puede corresponder a un campo


visual completamente normal o a otro totalmente patolgico siempre que el campo visual
presente poca irregularidad. Habitualmente se
considera normal si su valor es inferior a 7dB.
Con objeto de facilitar la comparacin de los
resultados entre las perimetras realizadas con
Octopus o Humphrey, Gonzlez de la Rosa introdujo el uso de la raz cuadrada de este valor
(raz cuadrada de la varianza o sLV), es decir, su
desviacin tpica, de esta manera equivaldra al
PSD de la perimetra Humphrey.
En la Figura 6 se aprecia un campo visual con
aumento de sLV por la presencia de un escotoma profundo inferior en un paciente con glaucoma asimtrico.

c) Varianza de prdida
La varianza de prdida (loss variance o LV)
es el resultado de dividir la suma de las diferencias cuadrticas entre el defecto medio y el
defecto encontrado en cada punto en concreto,
por el nmero de casos menos uno. Representa
la variabilidad del campo visual. A mayor variabilidad, mayor ser el valor de la varianza.
Una varianza de prdida elevada indicar irregularidad en el campo visual. Sin embargo una

d)Varianza de prdida corregida


(correctedloss variance o CLV)
Es la diferencia entre la varianza de prdida y
la fluctuacin RMS (fluctuacin patolgica me198

8.2. Perimetra Octopus

Figura 5: Campo visual con disminucin de DM de 6,1 dB (5-a). La disminucin difusa de la sensibilidad es de aproximadamente 3dB. Se aprecia un defecto difuso y un arciforme en el hemicampo inferior. El campo visual de la figura 5-b
sin embargo, no presenta defecto difuso atribuible a opacidad de medios y la curva de defectos es normal.

Figura 6: Paciente con glaucoma asimtrico que presenta un escotoma profundo inferior en el ojo derecho. El valor de
sLV es 9,4dB.

199

Diagnstico y tratamiento del glaucoma de ngulo abierto

nos fluctuacin fisiolgica). Es decir se utiliza la


fluctuacin a corto plazo determinada durante
la perimetra para corregir la LV (se resta a la LV
el cuadrado de la fluctuacin (SF)). Este valor es
todava ms sensible para la deteccin de defectos locales incipientes. No se calcula en el
programa TOP, para no aumentar el tiempo de
exploracin (ver apartado h: fluctuacin a corto
plazo).

fectos en dB en el de las y. En el grfico tambin


se muestra el rango de normalidad correspondiente al 5-95% de la poblacin para identificar si las respuestas del paciente se encuentran
dentro de la banda considerada normal. En el
centro de esta franja se representa el percentil
50 o el valor medio de las respuestas que dara
un paciente normal.
Los puntos del campo visual que presentan
menos defecto se localizarn a la izquierda y los
de mayor defecto se ordenarn progresivamente
hacia la derecha. Una cada o pendiente de la
curva hacia la derecha indica que hay un defecto focal en el campo visual (fig.7) mientras que
si todos los puntos del campo visual tienen valores de defectos similares, la pendiente ser menor y la curva de defectos ser paralela a la del
percentil 50. Un defecto difuso del campo visual
se representar como una depresin generalizada en todos los puntos de la curva de defectos
(fig.8), mientras que un defecto localizado ser
representado como una cada hacia la derecha
de la curva (fig.9).

e) Curva de Bebie
En presencia de un defecto difuso es a menudo difcil cuantificar un defecto local adicional.
Para resolver este problema, Bebie introdujo una
curva de defectos acumulativos. El principio de
la curva de Bebie consiste en ordenar los valores de los defectos focales de menor a mayor, es
decir, los puntos estudiados del campo visual se
distribuyen en relacin a la profundidad de su
defecto o desviacin con respecto al nivel normal esperado en un sujeto de la misma edad.
Los puntos se colocan en el eje de las x y los de-

Figura 8:Campo visual con escotoma inferior y disminucin de sensibilidad generalizada de aproximadamente 1 dB. La curva de Bebie presenta una disposicin
horizontal por una prdida de sensibilidad muy parecida en todos los puntos del campo visual. A la izquierda
se aprecia una pendiente por el escotoma inferior que se
inicia en la mancha ciega.

Figura 7: Modificacin de la curva de Bebie por la presencia de un defecto focal. La curva de defectos tiene
una pendiente marcada, por la presencia de unos puntos con valores de sensibilidad normal, en el centro del
campo visual (a la izquierda de la curva) y otros que
presentan defectos superiores a 15dB.

200

8.2. Perimetra Octopus

f)Indicadores de colaboracin del individuo


(falsos positivos y negativos)
i) Falsos positivos: el sujeto contesta en ausencia de estmulo.
ii) Falsos negativos: el sujeto no responde a
un estmulo con un nivel de intensidad lo suficientemente alto como para ser visto. Miden la
falta de atencin.
En la prctica, los falsos positivos son escasos
y los falsos negativos se incrementan conforme
existen zonas extensas de defecto absoluto. En
glaucomas avanzados el porcentaje de falsos negativos puede ser ms elevado, por lo que hay
que tenerlo en cuenta de cara a la valoracin de
la fiabilidad del campo visual.
Sin embargo un paciente ansioso frente a la
realizacin de la perimetra puede presentar un
elevado porcentaje de falsos positivos. Al contrario de lo que sucede con los falsos negativos,
la presencia de falsos positivos puede implicar
que el campo visual no es fiable.

Figura 9: Campo visual con curva de defectos con patrn mixto. El paciente presenta una disminucin generalizada del campo visual y un escotoma inferior. El defecto difuso es de 1,6dB. Los puntos del campo visual
superior son los responsables de la pendiente en la parte
derecha de la curva de defectos, con puntos que presentan defectos de 25 dB.

g) RF: Factor de fiabilidad


de cada uno de los puntos del campo visual
examinados.
Aunque la fluctuacin a corto plazo puede
aumentar en los pacientes con defectos glaucomatosos su utilidad es evaluar la fiabilidad de la
exploracin. Tambin se utiliza como factor de
correccin de la varianza de prdida para calcular la varianza de prdida corregida. La distraccin del paciente durante la realizacin del
campo visual, o el estrs pueden aumentarla.
Por el contrario, la fluctuacin a largo plazo es
la fluctuacin fisiolgica que se puede observar
al estudiar el campo visual a lo largo de das,
semanas o meses. Es mayor en los campos visuales patolgicos y depende de factores tanto
fisiolgicos o incluso por la hora del da a la que
se realice el campo visual.
Medir la fluctuacin implica prolongar la
duracin del examen por este motivo SF no es
calculado en la estrategia TOP, con un tiempo
de exploracin inferior a 3 minutos por ojo para
evitar el efecto fatiga y la fluctuacin.

Es el porcentaje de respuestas falladas. Se


calcula a partir del nmero total de preguntas
de prueba y el nmero total de respuestas errneas. Por ejemplo, si el nmero de falsos positivos fue de 4 sobre 20 preguntas de prueba y
la de negativos de 7 sobre 22, el RF es: (4+7)
x100/22+20=26,2%. Se considera que el RF no
debera ser mayor del 15%.

h) Fluctuacin a corto plazo. SF


Es la variabilidad del umbral para una misma
localizacin del campo visual determinada repetidamente durante el mismo examen.
Con la exploracin en dos fases del campo visual se exploran distintos puntos repetidamente, el resultado de las exploraciones
tiene por tanto un resultado promedio y una
desviacin estndar. SF es la media de las desviaciones estndar de los valores de sensibilidad obtenidos en las distintas exploraciones
201

Diagnstico y tratamiento del glaucoma de ngulo abierto

7. ESTRATEGIAS PERIMTRICAS

males. El umbral se cruza slo una vez y el umbral de cada punto concreto se calcula como la
media entre el ultimo punto visto y el ltimo no
visto. Esta estrategia permite un ahorro de tiempo de aproximadamente un 45% por lo que el
tiempo de realizacin de la prueba es de unos
6-7 minutos. Con esta estrategia se aprecia un
descenso en el defecto medio cuando se compara con la estrategia de umbral completo, probablemente debido a la disminucin del efecto
fatiga por lo que los resultados seran quiz ms
fiables. El tiempo de exploracin es algo mayor
en el caso de pacientes con defectos profundos.
En sujetos normales y con glaucomas moderados su precisin es similar a la estrategia de umbral completo y podra ser menor en los pacientes con defectos avanzados.

a) Estrategia umbral completo


La forma tradicional de bsqueda del estmulo es de manera escalonada (Bracketing). Se
empieza con la presentacin de un estmulo de
intensidad igual a la esperada para un sujeto de
la misma edad. Segn la respuesta del sujeto a
este estmulo, el siguiente ser 4dB ms o menos
intenso. Una vez producida una inversin en la
respuesta del paciente (visto o no visto), se procede con escalones de 2dB o incluso de 1dB.
Los programas perimtricos ms utilizados,
como el 32 de Octopus, emplean una media
de 15 minutos en determinar el umbral de 76
puntos y usan de 400 a 600 presentaciones de
estmulo, se puede incrementar hasta media
hora si se usa la perimetra cintica. Esta duracin es excesiva para el buen rendimiento del
paciente producindose el efecto fatiga, lo que
ha determinado la necesidad de buscar tcnicas
que permitan acortar el tiempo de examen. Para
ste propsito se han desarrollado, los estmulos mltiples, el anlisis del rea de Bjerrum, las
modificaciones del escaln luminoso entre
estmulos, la reduccin del nmero de puntos
examinados, la deduccin probabilstica y la
perimetra orientada por tendencias (TOP).

d. Estrategia TOP
La estrategia TOP, es una estrategia perimtrica corta, usada en los permetros Octopus desde
1997 que se basa en el hecho de que los puntos
del campo visual estn relacionados entre s, sobre todo los adyacentes. Teniendo en cuenta esto,
cada punto del campo visual es examinado una
sola vez, y su respuesta es aplicada no slo a ese
punto en concreto, sino tambin a los adyacentes
(7). La estrategia ha sido adaptada para las mallas
32 (regular) y G1 (irregular) del permetro Octopus y macular (8). Las mallas son divididas en 4
sub-matrices con puntos repartidos de manera
regular en el caso de 32 y simtrica en el caso
de G1. Para ganar simetra en el caso de la malla
G1, se han aadido ocho puntos paracentrales.
La estrategia comienza con el examen de la primera sub-matriz. Para ello, se utilizan intensidades de estmulo equivalentes a la mitad del valor
normal, corregido para la edad del sujeto. Tras el
examen de la primera sub-matriz, se crea un vector o escaln igual a 4/16 del valor de umbral
normal, corregido para la edad del sujeto en ese
punto. Segn la respuesta del paciente (visto o no
visto), el vector desplazar la estimacin del umbral hacia arriba o hacia abajo. Los vectores son
a su vez aplicados a las tres sub-matices restantes, usando un proceso de interpolacin linear.

b.Estrategia de umbral completo para baja


visin. (LVS)
Esta estrategia emplea los pasos bsicos de
la prueba de umbral completo (pasos de 4, 2 y
1 dB). Sin embargo para reducir el tiempo de
exploracin comienza con el estmulo ms brillante (0dB).

c. Estrategia dinmica
Esta estrategia fue diseada para disminuir
el tiempo de examen utilizando pasos mayores
en las zonas donde el defecto es mayor y conservando los pasos de 2dB para las zonas con
defectos moderados o las zonas con valores nor202

8.2. Perimetra Octopus

De esta manera, la respuesta a cada punto es al


mismo tiempo aplicada a todos los de su entorno.
En el caso de la matriz G1, la interpolacin tiene
tambin en cuenta la distancia entre los puntos,
ya que la separacin entre ellos no es regular. As
se obtiene una serie de valores al final del estudio
de la primera sub-matriz que es usada como punto de partida para la segunda fase del examen. La
segunda matriz, que est intercalada con la primera, se examina usando las intensidades luminosas calculadas al final de la primera fase. Del
mismo modo que antes, el paciente responder
visto o no visto a cada uno de los estmulos presentados y estas respuestas se aplicarn a las tres
sub-matrices restantes mediante interpolacin.
Los vectores creados sern esta vez 3/16 del valor
de umbral normal en cada punto.
Las submatrices tercera y cuarta son examinadas de la misma manera. Se aplican vectores
progresivamente ms suaves (2/16 y 1/16 del valor de umbral normal), hasta alcanzar los valores
de umbral. Los puntos no vistos en la primera
matriz tienen una influencia muy importante en
el umbral final, por lo que son examinados dos
veces, para evitar que se produzcan falsos negativos en esta fase crtica (9).

restando 4 dB a la sensibilidad de referencia. El


segundo estmulo se presenta con la luminancia
mxima (0 dB). Por lo tanto las respuestas del
paciente pueden ser:
Ve el primer estmulo: la sensibilidad se
clasifica como normal para ese punto.
No ve el primer estmulo y ve el segundo:
se clasifica como defecto relativo.
No ve ningn estmulo: se clasifica como
defecto absoluto.

ii) Estrategia de un nivel (1-LT)


En este caso solo se presenta un estimulo de
6 dB por debajo de la sensibilidad de referencia.
En cada punto nicamente se indica si el estmulo ha sido visto o no.

8. PROGRAMAS BSICOS
El permetro OCTOPUS tiene diferentes programas para el estudio del glaucoma. Los ms
empleados son el programa 32 y el programa
G1. Ambos programas pueden realizarse con la
estrategia de umbral completo, la estrategia dinmica o la estrategia TOP.

e) Estrategias supraumbrales
Con el desarrollo de las nuevas estrategias rpidas estas estrategias pueden considerarse obsoletas (10). Sin embargo los permetros todava
disponen de estas opciones.
Los permetros OCTOPUS incorporan dos
posibilidades:

a) Programa 32
Este programa, diseado en 1976 posee una
malla en rejilla de 76 localizaciones equidistan-

i) Estrategia de dos niveles. (2-LT)


Con esta estrategia se proyectan nicamente
dos estmulos en cada punto a estudiar. Clasifica cada punto como normal, defecto relativo o
defecto absoluto. Es por lo tanto una estrategia
cualitativa. El procedimiento es el siguiente:
Se emplean los valores de sensibilidad normal de cada punto a estudiar como referencia.
La intensidad del primer estmulo se calcula

Figura 10: Distribucin de puntos en la malla 32.

203

Diagnstico y tratamiento del glaucoma de ngulo abierto

tes entre ellas 6 (fig.10). Esta malla es por tanto


idntica a la 30-2 del permetro Humphrey. La
disposicin de los puntos permite una resolucin foveal de 4,2.

9. MAPAS DE IMPRESIN DE OCTOPUS


El mapa ms empleado es el de siete en uno
(seven in one).
En este mapa de impresin se facilitan los siguientes bloques de informacin (fig.12):
1. Bloque de datos del paciente. En este bloque se muestran los datos demogrficos del paciente (punto 1 en fig.12).
2. Bloque de datos del examen (punto 2 en
fig.12).
Incluye el ojo, la fecha de examen, la duracin de la prueba, el programa, la estrategia
empleada y las fases empleadas, el tamao del
estmulo empleado y su duracin, y el nmero
de estmulos presentados as como las repeticiones y los falsos positivos y negativos. Las repeticiones se realizan cuando el sistema detecta que
el paciente ha parpadeado o perdido la fijacin
durante la presentacin de un estmulo.
3. Mapa de grises (punto 3 de la fig.12).
En este caso la impresin es en color. Las zonas
de alta sensibilidad se representan con colores
claros (blanco-amarillo). Las zonas de menor
sensibilidad se representan con colores oscuros.
Existen dos opciones para la representacin del
mapa de grises. En la opcin estndar se representan los valores reales de la sensibilidad, y
en la opcin CO (comparacin), se representan
los valores de desviacin con respecto a los valores normales corregidos con la edad.
4. Mapa de valores de la sensibilidad (punto
4 de la fig.12). En l se muestran los datos de
la sensibilidad obtenidos durante la prueba. Los
valores estadsticos y la curva de Bebie se calculan a partir de estos datos.
5.Mapa de comparacin (punto 5 de la
fig.12). En este mapa se presenta la diferencia
entre los valores de sensibilidad del paciente
(del mapa de valores de sensibilidad) y los datos
correspondientes a la base normativa de acuerdo con la edad del paciente.
6. Curva de Bebie (punto 6 de la fig.12): curva de defectos acumulados. (NOTA: se detalla
en el apartado anterior). Bajo ella se encuentra
un nmero, la desviacin (punto 7 de fig.12).
Este nmero es una estimacin de la prdida difusa de la sensibilidad y se deriva de la curva de

b) Programa G1
El programa G1 fue diseado por Flammer
en 1987 (11). Pretenda obtener un programa
ms sensible para el diagnstico del glaucoma
analizando menos puntos que el programa 32.
De este modo se estudian 59 puntos distribuidos en los 30 centrales (fig.11). En este programa los puntos a estudiar no son equidistantes y
hay una mayor densidad en la zona central del
campo visual. De esta manera la resolucin en
la zona foveal es de 2,8, mayor que la de la
malla 32 (6). Adems posee un punto especfico central para estudiar la sensibilidad (12).
Con la estrategia de umbral completo, los puntos se exploran en 4 fases. Los ms importantes
son explorados en las 2 primeras, de forma que
cuando se ha completado el 50% del campo
visual, se dispone ya del 80% de la informacin, dejando los puntos que dan menos informacin para el final de la prueba, cuando el
paciente est ms cansado.
El programa G2 aade al G1 otros 14 puntos que estudian la zona nasal del campo visual (entre los 30 y los 60). Con esta variacin el nmero total de puntos estudiados es
de 73.

Figura 11: Distribucin de puntos en la malla G1.

204

8.2. Perimetra Octopus

Figura 12: Formato de impresin 7 en 1 de Octopus. Explicacin en el texto.

205

Diagnstico y tratamiento del glaucoma de ngulo abierto

Bebie. Puede dar una idea de la prdida difusa


del campo visual que puede deberse por ejemplo a la presencia de cataratas.
7.Mapa de comparacin corregida (punto
8 de fig. 12). Se deriva de restar a los valores
del mapa de comparacin el valor de la desviacin mencionada en el apartado anterior.
Este mapa resalta las prdidas focales sobre las
prdidas de sensibilidad difusas generalizadas
(muchas veces debidas a cataratas, coroidosis
mipica).
8. Mapa de probabilidad (punto 9 de fig.12).
Se calcula sobre los valores del mapa de comparacin. La significacin estadstica de las posibles diferencias estadsticas con respecto a los
valores de referencia se proporciona en cada
punto estudiado en forma de un pequeo cuadrado. Cuanto ms oscuro es el cuadro mayor es
la probabilidad de que la diferencia no se deba
al azar.
9.Mapa de probabilidad corregido (punto
10 de fig. 12). Se calcula sobre los valores del
mapa de comparacin corregido. La presentacin grafica es idntica al mapa de probabilidad. En este mapa se resaltan ms los defectos
localizados.
10.ndices del campo visual (punto 11 de
fig.12). En este bloque se encuentran los ndices
estadsticos del campo visual. Sensibilidad media (MS, dB), defecto medio (MD, dB), varianza
de prdida (LV, dB) (2), varianza de perdida corregida (LV, dB) (2), fluctuacin a corto plazo (SF,
dB) y factor de fiabilidad (RF, %).

de la segunda. El mayor tiempo de aprendizaje


requerido podra inducir una mayor variabilidad
en la LV. Por tanto, es importante tener en consideracin este efecto a la hora de valorar los CV.
Esta regla es particularmente importante al usar
estrategias perimtricas rpidas (13).

b) Efecto fatiga
Es un factor importante a considerar ya que
altera la estabilidad de los ndices estadsticos
del CV, especialmente de la LV. Ello es debido
al deterioro del umbral causado por el agotamiento de la funcin retiniana al contemplar el
fondo de una cpula perimtrica uniforme y sin
contrastes. No slo disminuye la SM, sino que
altera la LV debido a la diferencia de umbrales
existentes entre el principio y el final de la prueba. Adicionalmente, cuando el paciente est
cansado, presenta defectos de atencin momentneos (efecto hipnosis) que provocan cadas
transitorias y bruscas del DM, que van a tener su
traduccin en la LV final (14).

11.ANLISIS DE PROGRESIN
CONPRIMETRA OCTOPUS
El programa EyeSuite (15) permite el anlisis
de progresin siempre que se use el mismo patrn en todas las exploraciones, con la excepcin de los programas 30-2 y 32. Ambos programas slo se diferencian en los dos puntos de
localizacin de la mancha ciega y estos no son
incluidos en el anlisis de progresin.
Octopus gracias a su programa EyeSuite permite hacer tres modos de anlisis de progresin,
tendencia de progresin global del defecto medio y varianza de prdida, progresin por sectores o clusters y progresin de cada punto del
campo visual o Polar Trend. Proporciona un
anlisis de progresin global, prdida de dB/ao
y progresin por sectores. Este programa puede
ser adaptado a versiones anteriores de Octopus
como los de la serie 300.
Anlisis de progresin calculado en dB por
ao incluyendo niveles de probabilidad de to-

10.EFECTOS IMPORTANTES A TENER


EN CUENTA PARA INTERPRETAR
UNCAMPO VISUAL
a) Efecto aprendizaje
Mejora los resultados a partir del primer examen perimtrico y puede mejorar los resultados
del DM hasta en 2dB (perimetras convencionales) en los exmenes posteriores al primero, o simular una mejora del campo. Esta mejora puede alcanzar los 3dB entre la primera y la quinta
exploracin, aunque se aminora mucho a partir
206

8.2. Perimetra Octopus

dos los campos visuales de ambos ojos realizados por el paciente.


Cdigos de colores para el anlisis rpido
de los resultados, donde se puede identificar si
hay alguna fluctuacin significativa.
Anlisis de cluster, donde se combina alta
sensibilidad de una forma especfica para mejor
anlisis en reas importantes del campo visual
segn la distribucin de los haces de capa de
fibras nerviosas.
Anlisis polar donde se combina estructura
y funcin. Con este anlisis es fcil de identificar
el defecto campimtrico que podra progresar.

a)Global Trend o Anlisis de Tendencia


deldefecto medio y varianza de prdida
Representa grficamente la tasa de progresin global en decibelios/ao y el grado de significacin de la progresin y la fluctuacin (16).
La representacin grfica (fig.13) que representa en ordenadas los cambios en el defecto
medio (DM) y en abscisas los aos en los que
se realizaron los campos visuales, muestra la
pendiente de progresin, reflejada por la lnea
trazada por los puntos que representan el defecto medio de los campos visuales seleccionados. Adems, identifica la fluctuacin a lo largo del seguimiento. En este ejemplo, la tasa de
progresin del Defecto medio es de 1,3dB/ao
(p<0,5%) y la fluctuacin es de 4,3dB (p<5%).
La tasa de progresin/ao nos permite hacernos una idea de la evolucin de la enfermedad
y la agresividad con la que debe ser tratada.
Para facilitar el anlisis de progresin, el programa identifica los cambios como significativos desde el campo visual basal (fig. 14). Si
en la pendiente que identifica la progresin se
representa un tringulo de color rojo significa
que el grado de significacin estadstica es el
1%. Si en su lugar hay una flecha de color rojo
el grado de significacin es del 5% o lo que es
lo mismo, menos del 5% de la poblacin normal para la edad del paciente presentara esos
valores.
En caso de que se produjera una mejora en
el campo visual (efecto aprendizaje, mejora

Figura 13:Ejemplo de anlisis de progresin mediante


Global Trend. La lnea de regresin muestra como el campo visual ha empeorado desde el ao 2005 a 2011. Dicha progresin se considera significativa para el defecto
medio (DM), raz cuadrada de la varianza (sLV) y defecto
focal, ya que en la parte superior derecha de la grfica se
muestra el icono en forma de tringulo rojo que indica
una significacin del 1%. El defecto difuso muestra fluctuacin, con un nivel de significacin del 5%.

en agudeza visual) el smbolo representado al


lado de la lnea de regresin ser de color verde
(tringulo verde, si la significacin es del 1%,
flecha verde, si la significacin es del 5%).
La fluctuacin se identifica en color naranja,
con los smbolos correspondientes para una significacin del 5% o 1%.

Figura 14:Iconos que muestran el grado de significacin de la progresin en el anlisis de progresin mediante Global Trend y Cluster Trend.

207

Diagnstico y tratamiento del glaucoma de ngulo abierto

En la parte superior del grfico, se identifica una zona gris que corresponde a los valores
de DM situados dentro de la normalidad para el
95% de la poblacin normal para la edad. Adems, se representa una lnea de color rojo que
corresponde a una prdida de sensibilidad de
15dB y que ayudara a identificar los defectos
graves que implicaran una limitacin funcional
severa. Tambin se muestra el punto que corresponde a una prdida de 25dB o ceguera legal
en el punto de origen del eje de ordenadas.
El aparato permite adems comparar la representacin grfica de lnea de regresin de la
progresin con los campos visuales que se han
realizado al paciente (fig. 15). La tendencia de
la progresin es analizada para el defecto medio

(DM) y la raz cuadrada de la varianza (sLV) de


ambos ojos. Con el objetivo de equiparar la varianza de prdida (LV) a la Desviacin estndar
del patrn o modelo (PSD o DSM) se muestran los
valores como raz cuadrada de la varianza (sLV).
Dado que la progresin en glaucoma puede
tener un defecto difuso y local y que es frecuente que los pacientes con glaucoma desarrollen
adems catarata, el programa Eyesuite permite identificar la progresin del defecto difuso
(DDc) del focal (LDc).
Con este anlisis de progresin, podemos valorar de forma global si el campo visual est empeorando y si la progresin tiene o no un defecto
local marcado, lo que indicara que el escotoma
ha empeorado o si por el contrario, el defecto

Figura 15: Anlisis de tendencia de la progresin. En este caso, se muestra la tendencia de progresin para el defecto
medio (DM) y raz cuadrada de la varianza (sLV) de los campos visuales realizados por el paciente desde 2005 a 2010.
La tendencia de la progresin para el ojo izquierdo (OS) estn a la izquierda de la imagen y la del ojo derecho (OD),
a la derecha. La serie de campos visuales seleccionados para analizar la progresin se muestra en la parte inferior de la
imagen, la serie del ojo izquierdo es la superior y la del ojo derecho la inferior. En este paciente se aprecia una progresin significativa en el ojo izquierdo mientras que el ojo derecho no presenta progresin y los valores del DM y sLV se
mantienen dentro de la normalidad durante todo el seguimiento.

208

8.2. Perimetra Octopus

Figura 16: Anlisis de la tendencia de progresin del mismo paciente de la figura 15 escogiendo nicamente los campos visuales realizados en los ltimos 3 aos del seguimiento, desde 2009 a 2012.

medio empeora debido a que el defecto difuso


ha aumentado. Los parmetros DD y LD se obtienen a partir de la curva de Bebie. El programa permite hacer una seleccin de los campos
visuales que consideremos para analizar la progresin. Para obtener el mejor rendimiento en la
identificacin de la progresin, es aconsejable
escoger 5 o 6 campos visuales. Si optramos por
un periodo de tiempo excesivamente largo podramos minimizar o sobrestimar la progresin.
Esta regla no es aplicable en aquellos casos en los
que la progresin es baja, (menos de 0,5dB/ao)
que debera incluir un mayor nmero de campos
visuales. Obviamente, es necesario identificar
el efecto aprendizaje para establecer un campo
visual basal adecuado. El efecto aprendizaje, la
fluctuacin y la fiabilidad se pueden identificar
revisando la serie de campos visuales, y la tasa
de falsos positivos y negativos.
En la figura 16 se aprecia la progresin del
mismo paciente de la figura 15, pero seleccio-

nando los ltimos 6 campos visuales realizados


entre los aos 2009 y 2012. Con la seleccin de
estos campos visuales, la tasa de progresin del
DM del ojo izquierdo es menor (0,5dB/ao frente a los 0,9 dB/ao del anlisis de progresin de
la figura progresin 3) y la fluctuacin tambin lo
es (0,8dB/ao frente a 2,1dB/ao). Sin embargo,
la tendencia de la progresin del defecto local
no sufre tanta modificacin 0,7dB/ao frente a
0,5dB/ao). En los ltimos tres aos el defecto
difuso del ojo izquierdo no ha sufrido cambios
mientras que el defecto focal ha empeorado, lo
que implica que ha habido progresin.

b) Anlisis de progresin de clusters


El anlisis de tendencia de la progresin nos
da una tasa de progresin ao e incluso la tendencia futura del campo visual. Pero este anlisis debe combinarse con el estudio de lo que
209

Diagnstico y tratamiento del glaucoma de ngulo abierto

sucede en cada sector del campo visual, ya que


como sabemos hay sectores del campo visual
que se afectan ms precozmente que otros (17).
En estos sectores podra detectarse un aumento de la fluctuacin como primera fase antes
de que se establezca definitivamente el escotoma. Este estudio de progresin es el Anlisis de
Clusters o sectores que como en el anlisis de
tendencia de la progresin global identifica si
los cambios producidos en cada sector son estadsticamente significativos usando los mismos
smbolos (fig.17).
El programa determina la progresin agrupando los puntos del campo visual en 10 sectores teniendo en cuenta la distribucin de la capa
de fibras nerviosas.
Mediante esta divisin podemos comparar
los cambios que se han producido en cada sector, comprndolos entre s e identificar diferen-

Figura 17:Anlisis de la tendencia de progresin


por cluster o sectores. El campo visual se divide en
10 sectores siguiendo el patrn de distribucin de
la capa de fibras nerviosas. En la parte izquierda de
la imagen se representa la tendencia por cluster corregida por el defecto difuso del ojo izquierdo y a la
izquierda de la imagen se muestra el anlisis de progresin por cluster con los smbolos que muestran si
la progresin de cada sector es o no estadsticamente
significativa.

Figura 18: Imagen del anlisis de progresin por cluster de un paciente en el que se aprecia progresin en 8 de los 10
sectores del ojo derecho y aumento de la fluctuacin al sector correspondiente al haz papilomacular superior. En el ojo
izquierdo no se aprecia progresin.

210

8.2. Perimetra Octopus

cias en cuanto a la progresin entre hemicampos (fig.18).


Octopus dispone adems de un software que
permite identificar la progresin campimtrica y
su correlacin estructural segn la distribucin
de los escotomas y su relacin con la distribucin de los haces de la capa de fibras nerviosas.

(fig.19). En el grfico los puntos son representados con los cambios que han experimentado
durante el seguimiento. Los puntos que han empeorado son representados con lneas rojas y los
que han mejorado (por ejemplo por aprendizaje) son representados en verde. La parte central
del grfico presenta un crculo coloreado en gris
que corresponde con los cambios en dB situados en el rango de la normalidad (defectos de 4
a +4dB). Los anillos concntricos azules identifican los defectos de 10, 20 y 30dB.
Los puntos del campo visual con mayor progresin sern representados por trazados rojos
de mayor longitud. La parte ms externa de la
lnea representar el estado actual de ese punto
(su prdida de sensibilidad en dB). Los puntos
que han mejorado se representan en color verde, cuanto ms largo sea el trazado ms mejora

c. Anlisis de Progresin mediante Polar Trend


Permite identificar el defecto focal del campo
visual y correlacionarlo con el dao estructural
en la capa de fibras y el nervio ptico. El programa representa los puntos del campo visual
con una distribucin inversa al campo visual, de
forma que se puede identificar el dao estructural que ha originado ese defecto campimtrico.

Figura 19: Representacin del esquema de progresin mediante Polar trend, en la que se puede apreciar los puntos del
campo visual que han empeorado durante el seguimiento del paciente (representados como lneas rojas) y los que se
mantienen estables o han mejorado (puntos de color verde), si no han cambiado, o lneas de color verde si ha mejorado
la sensibilidad (ejemplo, efecto aprendizaje).

211

Diagnstico y tratamiento del glaucoma de ngulo abierto

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habr tenido ese punto cuyo estado final ser


identificado por el extremo ms proximal de la
lnea. Es infrecuente encontrar trazados verdes
largos. El efecto aprendizaje se suele identificar
por trazados verdes cortos en muchos puntos
del campo visual.

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