C6Chap 03

Anesthsie en
ophtalmologie
E. Calenda
Anesthsie locorgionale en ophtalmologie.
INTRODUCTION
Lanesthsie locorgionale en ophtalmologie est en plein essor, du fait de
lamlioration permanente et rapide, la fois des techniques chirurgicales
et des techniques danesthsie.
Diverses
techniques
danesthsie
locorgionales
sont
utilises
actuellement et leur choix dpend avant tout du patient, du type de

chirurgie propos et enfin du chirurgien qui ralise lintervention.
Une coopration troite entre lanesthsiste et le chirurgien, permettra
dobtenir le meilleur rsultat pour le patient.
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ANATOMIE
(1, 2, 3, 4)
Lorbite
C'est une cavit dont le volume est d'environ 30 ml. Elle a grossirement
une forme de pyramide tronque dont le sommet est postrieur. Sa partie

la plus antrieure est occupe par le globe oculaire. Son grand axe est
horizontal, divergent de l'axe antro-postrieur vers l'avant. Il faut aussi
souligner que la longueur antro-postrieure de l'orbite ne dpasse
habituellement pas 40 mm.
Cette notion est essentielle pour prvenir une injection trop postrieure,
avec une aiguille trop longue.
Dr CALENDA Emile Anesthsie

CHU Rouen - 76031 - Rouen cedex.
Schma 1: dimensions de lorbite.
Le globe oculaire
Le globe oculaire est une sphre d'environ 23 mm de diamtre, soit 7 ml
de volume, constitue de trois tuniques qui sont, de dehors en dedans:

La sclre
Enveloppe fibreuse inextensible du globe, elle se poursuit en avant par la
corne, transparente et avasculaire.
La choroide
Tunique vasculaire nourricire du globe, elle fait suite en avant aux procs
ciliaires, qui scrtent l'humeur aqueuse, et l'iris.

La rtine
Tunique sensorielle du globe.
Schma 2: le globe oculaire.
Le segment postrieur
En arrire de la capsule postrieure du cristallin, il comprend: le corps
vitr, la rtine, la chorode.

Le segment antrieur
En avant de la capsule postrieure du cristallin, il comprend: le cristallin,
liris, la corne, et l'humeur aqueuse. Celle-ci est scrte en chambre

postrieure par les procs ciliaires et passe par la pupille pour gagner la
chambre antrieure o elle est rabsorbe principalement par le
trabculum, situ dans l'angle irido-cornen. De l, elle est vacue par le
canal de Schlemm vers le systme veineux.

La capsule de Tenon
Recouvre la sclre, de la priphrie cornenne jusqu'au nerf optique. Elle
est en continuit avec les aponvroses des muscles oculomoteurs. Elle
dlimite l'espace de glissement sous-tnonien qui permet les mouvements
oculaires. En arrire, elle fait suite la gaine de la dure-mre du nerf

optique. De nombreuses cloisons fibreuses sont tendues entre cette
capsule et la priorbite (prioste qui recouvre les parois de l'orbite
osseuse). Elles ont une fonction de soutien et assurent le maintien du
globe sa place dans l'orbite. Mais elles peuvent aussi limiter l'ventuelle
diffusion d'une solution d'anesthsique local inject dans l'orbite.
L'innervation sensitive du globe
Elle est assure par les branches du nerf ophtalmique, lui-mme branche
du trijumeau. Le principal relais en est le ganglion ciliaire situ en arrire
du globe proximit du nerf optique et donc intraconique.
Schma 3: innervation sensitive par les nerfs ciliaires courts et longs.
Muscles oculomoteurs
Les muscles droits mdial, latral, suprieur et infrieur s'insrent tous en
arrire l'apex orbitaire (sur le tendon de Zinn autour du nerf optique) et
sur le globe, lgrement en avant de l'quateur. Ces quatre muscles, avec

la cloison qui les
relie deux deux, dlimitent le cne musculo-aponvrotique ou cne
rtrobulbaire. Les muscles obliques sont, pour l'essentiel, situs en dehors
du cne, de mme que le releveur de la paupire suprieure qui longe la

face suprieure du droit suprieur. Il faut souligner que les espaces rtro
et pribulbaires, bien que distincts, ne sont pas spars par une
membrane totalement tanche, mais par des cloisons aponvrotiques en
continuits. Ces cloisons sont particulirement dhiscentes en arrire et
dans le quadrant infro-latral.
Schma 4: cloisons dhiscentes
Les muscles droits reoivent leur innervation motrice du III et du VI

(moteur oculaire commun et moteur oculaire externe) par leur face
intraconique. Le muscle petit oblique est innerv par une branche du III
qui termine son trajet en quittant le cne. Le muscle grand oblique est
innerv par le nerf pathtique (IV) qui n'a pas de trajet intraconique. Le
muscle releveur de la paupire suprieure est comme lui innerv par sa
face ventrale, par une branche venue du III. Enfin, I'orbiculaire des
paupires est sous la dpendance du nerf facial (VII).
Schma 5: divisions du V.

Lintrieur du globe
Il est occup par le nerf optique avec son manchon mning, les
vaisseaux rtiniens, I'artre centrale de la rtine, les branches des nerfs
oculomoteurs destines aux quatre muscles droits, les nerfs ciliaires et le
ganglion ciliaire. Il faut noter que le nerf optique n'est pas proprement
parler un nerf crnien mais plutt une expansion de systme nerveux
central dont il provient embryologiquement. C'est ce qui explique la
continuit entre l'espace situ sous la gaine du nerf optique et l'espace
sous-arachnodien. Cette continuit rend compte de certaines extensions
centrales des anesthsies locorgionales. L'espace extraconique ou pri-
bulbaire contient peu d'lments artriels. L'espace extraconique reste
relativement avasculaire, particulirement en avant, dans les secteurs
supro-mdial (supro-nasal) et infro-latral (infro-temporal), ainsi qu'en

nasal en regard du canthus interne de l'il. Ces sites seront videmment
prfrables comme sites d'introduction d'une aiguille, du fait d'un moindre

risque de ponction vasculaire.
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PHYSIOLOGIE
Pression intraoculaire
La physiologie de la PIO peut tre compare celle de la pression
intracrnienne. Le globe est quasiment inextensible et toute augmentation
de volume de son contenu provoquera une augmentation de PIO. A globe
ferm, une lvation de PIO au-dessus de la pression de l'artre centrale
de la rtine annulera la pression de perfusion et conduira une ischmie
rtinienne comme dans une occlusion de l'artre centrale de la rtine.
Dans ce cas, le pronostic visuel est rapidement engag. A globe ouvert, la

pression de l'humeur aqueuse s'quilibre avec la pression atmosphrique,
mais toute augmentation de volume du segment postrieur de l'il peut
provoquer l'expulsion d'une partie du contenu oculaire et peut amener la
perte fonctionnelle de l'il. Par ailleurs, une chute brutale de PI0
survenant par exemple l'ouverture d'un globe hypertendu peut tre
responsable d'une rupture d'un vaisseau chorodien qui entranera la
gravissime hmorragie expulsive. Il s'agit d'un saignement artriel qui
dcolle activement l'ensemble de la rtine en quelques secondes. Le seul

traitement est alors la fermeture rapide du globe voire l'application d'une
compression oculaire, en cas de fermeture impossible, ce qui ralisera un
tamponnement de l'hmorragie. Il est indispensable d'voquer trs
rapidement ce diagnostic devant un il qui "pousse" brutalement au cours
d'une intervention globe ouvert. La PIO normale est < 21 mm Hg. A
globe ferm, elle est dtermine principalement par l'ensemble des

facteurs suivants:

79
Le volume d'humeur aqueuse: n'influe sur la PI0 qu' globe ferm car
globe ouvert, I'humeur acqueuse coule librement hors de l'il.
L'actazolamide, qui diminue la scrtion d'humeur aqueuse, n'a donc pas
d'intrt globe ouvert. En revanche, il est souvent prescrit la dose de
500 mg deux fois par jour, en propratoire dans les glaucomes et en
postopratoire dans toutes les chirurgies susceptibles d'entraner une
hypertonie, notamment les cerclages. Il est source de polyurie, de
dshydratation et d'hypokalimie dont il convient de se mfier.
Le volume du corps vitr: peut tre rduit par dshydratation l'aide de
mannitol hyperosmotique (mannitol 20%, 3 5 ml/kg en perfusion rapide)
A globe ouvert, son intrt est faible. On se mfiera du risque
d'hypervolmie chez des patients frquemment insuffisants cardiaques,
ainsi que de la polyurie qu'il provoque secondairement, avec pour
corollaire le risque de rtention aigu d'urine chez le vieillard.
Une compression externe du globe: (compression extrinsque,
clignement
soutenu
des
paupires,
contraction
des
muscles
oculomoteurs) augmente transitoirement la PIO. Mais elle augmente le

gradient de filtration d'humeur aqueuse travers le trabculum et donc sa
rsorption. Il en rsulte une baisse de PIO la leve de la compression.
Cet effet s'estompe gnralement en 15 20 minutes. Cet effet bnfique
d'une compression extrinsque est mis profit en pratique quotidienne en
anesthsie locorgionale. En effet, toute injection intraorbitaire augmente
la PIO par la compression extrinsque qu'elle ralise. L'adjonction d'une
compression externe pendant 10 15 minutes (30 mmHg MAXIMUM, en
labsence dune hypertonie glaucomateuse) avant l'intervention permet
d'obtenir un il lgrement hypotone lors de l'incision chirurgicale.
80
Le volume sanguin chorodien: est le dterminant essentiel de la PIO

ds que le globe est ouvert. Il peut tre augment par une lvation de
pression veineuse centrale (toux, respirateur en pression positive,
compression cervicale par un mal positionnement du patient ou des
champs) et par une hypercapnie qui rsulte en une augmentation linaire
de la PIO. On voit ici combien toute intervention concernant la ventilation
du patient peut modifier la PIO dans un sens ou dans l'autre (apne, hyper
ou hypoventilation, intubation, pression expiratoire positive). En revanche,
en raison d'une autorgulation du dbit sanguin chorodien, la pression
artrielle n'a pas d'effet sur la PIO pour des valeurs physiologiques. La
PaO2 lorsqu'elle est suprieure 60 mm Hg n'influence pas la PIO. Au

dessous de cette valeur I'hypoxie entrane une augmentation de PIO.
Les rflexes point de dpart oculaires
Rflexe oculo-cardiaque (ROC)

Entrant dans le cadre plus large des rflexes trigminocardiaques, il
rpond classiquement une compression du globe. Mdie par le nerf
vague, la rponse voque est le plus souvent une bradycardie, mais tous
les troubles du rythme et de la conduction peuvent survenir, allant jusqu'
l'asystolie. Le stimuli le plus souvent en cause au cours de la chirurgie est
une traction sur les muscles extraoculaires, d'autant plus qu'elle est
intense brutale et prolonge. Mais toute stimulation de la sphre
ophtalmique peut le dclencher: injection intraorbitaire d'anesthsique
local, hmatome intraorbitaire, hypertonie oculaire aigu.

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Rflexe oculo-respiratoire (ROR)

Il rpond aux mmes stimulations que le ROC, par une bradypne, des
pauses
respiratoires,
voire
une
ventilation
irrgulire,
entranant
gnralement une hypoxie qui risque elle-mme de favoriser le

dclenchement du ROC auquel il peut tre associ. Au cours d'une AG
avec ventilation mcanique, son importance clinique est gnralement
minime, ce qui explique probablement que sa frquence de survenue soit
sous-value.
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PHYSIOPATHOLOGIE: LE GLOBE MYOPE

Le diamtre axial
Un oeil emmetrope a une longueur axiale de 23 mm en moyenne. Un
globe myope a une longueur axiale suprieure cette valeur. Loeil est
dautant plus myope que cette longueur augmente. Un myope fort peut
atteindre 30 32 mm.

staphylome
29,6 mm
Le staphylome
Plus la longueur axiale augmente et plus la paroi du globe devient fine.
Cette diminution de lpaisseur du globe entrane parfois un bombement
de la paroi appel staphylome et qui se situe en arrire de lquateur en
intraconique. Le staphylome t rapport chez le sujet emmtrope (5).
La paroi fine
La paroi est dautant plus fine que le patient a une longueur axiale
importante. Cette finesse de la paroi rend le globe trs fragile. Toute
variation de pression extrieure, comme au cours de la ralisation dune
pribulbaire ou de la compression qui suit, peut engendrer un clatement
du globe. Par ailleurs, laiguille peut perforer facilement la paroi.
Consquences pratiques
Il convient donc de prendre connaissance des donnes de lchographie
(longueur axiale, prsence dun staphylome ou non) avant de raliser une
anesthsie pribulbaire ou rtrobulbaire chez un patient myope.
On effectuera un monitorage de la pression en cours de ralisation de la
pribulbaire (par applanation type Tonopen) et pendant la compression.

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Une question reste dbattre: a partir de quelle longueur axiale ne doit-on

plus raliser danesthsie pribulbaire ou rtrobulbaire?
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LES BUTS DE LALR EN OPH

Lanalgsie
cest le point essentiel.
Lakinsie
Nest plus systmatique pour la chirurgie du segment antrieur
(phacomulsification: lors de la chirurgie de la cataracte la sonde
ultrasons passe par une petite incision permet de "tenir" le globe dans la
position souhaite) et peut tre modre pour la chirurgie du segment
postrieur.
La pression intraoculaire
Il ne s'agit pas proprement parler d'hypotonie oculaire, mais d'viter la
survenue brutale de pics de PI0, notamment ceux dus un pic hypertensif
trs lev. La rgulation de la PI0 n'est absolument indispensable que
dans la chirurgie globe rellement ouvert. Ceci concerne donc

principalement les techniques traditionnelles de chirurgie de la cataracte
cest dire lextraction intracapsulaire et extracapsulaire manuelle et la
chirurgie du glaucome ainsi que la greffe transfixiante de corne. Enfin, en
phacomulsification, lincision troite est occupe par la sonde
ultrasons, ce qui quivaut une chirurgie globe ferm, d'autant plus que
84
l'irrigation permanente peut ventuellement aider lutter contre une

hypertonie modre.
Nauses et vomissements postopratoires
Rares aprs une anesthsie locorgionale non associe une anesthsie
gnrale. (6).
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ALR ET CHIRURGIE DU SEGMENT

ANTERIEUR
La chirurgie de la cataracte est de loin l'intervention ophtalmologique la
plus
frquemment pratique.
La phacomulsification est devenue
aujourd'hui la technique de rfrence. Le cristallin est mulsifi par une

sonde ultrasons introduite par une petite incision, avec une irrigationaspiration permanente qui permet d'vacuer les dbris. Il s'agit d'une
chirurgie quivalente un globe ferm puisque l'incision est comble par
la sonde pendant la phacomulsification. L'incision n'est agrandie (globe
ouvert) que pour la mise en place de l'implant la fin de l'intervention.
Mais avec la gnralisation des implants souples, ceci ne sera plus
ncessaire. La demande de contrle de la PI0 est donc limite avec cette
technique, d'autant que l'irrigation en pression positive peut compenser
une discrte hypertonie. Enfin, la sonde ultrasons permettant de "tenir"
le globe, une akinsie mdiocre ou nulle sera bien accepte par le
chirurgien.

8885
La chirurgie du glaucome est parfois ralise de manire combine la

cataracte.
La trabculectomie: consiste retirer une partie du trabculum dans
l'angle irido-cornen, pour faciliter la rsorption d'humeur aqueuse vers le

canal de Schlemm. La sclrectomie profonde: consiste retirer une partie
du mur externe du canal de Schlemm pour faciliter la rsorption d'humeur

aqueuse.
L'iridectomie cre une communication entre la chambre postrieure et la
chambre antrieure, pour faciliter l'coulement d'humeur aqueuse qui ne

circule plus en cas de blocage pupillaire.
L'hypertonie
propratoire
est
gnralement
attnue
par
des
hypotonisants (actazolamide, mannitol) dont nous avons vu les effets

secondaires. L'utilisation de collyres btabloquants peut tre source de
bradycardie significative.
La greffe de corne transfixiante reprsente une intervention globe
largement ouvert. Elle se pratique de plus en plus avec une anesthsie
locorgionale.
ALR ET CHIRURGIE DU SEGMENT

POSTERIEUR
La vitrectomie consiste retirer le vitr avec une irrigation continue. Elle
peut tre indique pour supprimer des brides de vitr rtractiles qui
favoriseraient un dcollement de rtine. La PlO est contrle par la
pression d'irrigation.
La chirurgie du dcollement de rtine est de complexit variable et
gnralement de longue dure. Elle peut associer:
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- une ponction de liquide sous-rtinien.

- une cryoapplication externe visant crer une raction inflammatoire qui
favorisera l'adhrence de la rtine.
- une photo-coagulation au laser pour renforcer ladhsion de la rtine
autour d'une zone fragilise (dchirure rtinienne) et viter les rcidives.
- une indentation qui consiste en l'apposition d'un matriel (ponge ou rail
de silicone) l'extrieur de la sclre, pour dformer celle-ci et la pousser
au contact de la rtine.
- Le cerclage repose sur le mme principe, mais sur une zone circulaire
autour du globe. Dans ce cas, le risque d'hypertonie et de douleurs
postopratoires est plus lev.
- ablation des brides de vitr pouvant exercer une traction sur la rtine.
- un change gazeux avec injection d'un tampon interne. Il s'agit d'injecter
la place du vitr un gaz lourd ou une huile de silicone qui maintiendra la
rtine en place. Pour cela, le patient devra garder en postopratoire une
position qui dpend de la localisation du dcollement. Les gaz augmentent
de volume dans les premires heures et ont une dure de vie pouvant
aller jusqu' 21 jours. Deux circonstances peuvent aggraver la PIO au
point de menacer la vascularisation de la rtine: I'adjonction de protoxyde
d'azote lors d'une anesthsie ultrieure (classiquement contre-indiqu),
avec rediffusion dans la bulle de gaz, et les sjours en altitude ou en
avion. Dans les deux cas, I'augmentation de volume de la bulle de gaz
peut entraner une lvation de PlO amenant la perte dfinitive
fonctionnelle de l'il.

ALR ET LES AUTRES CHIRURGIES

La chirurgie du strabisme: Frquente chez l'enfant, classiquement
ralise sous anesthsie gnrale, lALR est rserve des cas trs
particuliers.
La chirurgie du ptosis et des voies lacrymales: Infiltrations cutanes
gnralement. Pas dALR dans ces cas.
La chirurgie d'exrse:
L'nuclation consiste en l'ablation du globe oculaire, donc avec section

du nerf optique et de lartre centrale de la rtine.
L'viscration vide le globe de son contenu et conserve linnervation, elle
est rpute pour tre excessivement douloureuse en postopratoire.
Lanesthsie pribulbaire tend se dvelopper dans cette indication. Elle
permettrait de contrler lanalgsie postopratoire et le saignement
peropratoire, en utilisant des anesthsiques locaux adrnalins. (7, 8, 9).
Ces avantages ncessitent cependant une valuation.
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REALISATION DES ANESTHESIES

LOCOREGIONALES
(10)
Anesthsie rtrobulbaire ou intraconique
Nest pratiquement plus utilise en France, mais reste lanesthsie
locorgionale la plus utilise dans le monde lheure actuelle (11),
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probablement parce quelle est ralise par le chirurgien immdiatement

avant lintervention et son action est immdiate. Elle consiste injecter le
liquide anesthsique dans le cne musculaire, qui contient tous les
lments nobles de loeil. Il y a moins de complications avec lanesthsie
pribulbaire pour une efficacit identique (12), mais le temps dinstallation
est plus long.
Anesthsie pribulbaire ou extraconique
Le principe
Consiste injecter dans l'orbite, autour du cne, un plus grand volume
d'AL qui diffusera l'ensemble de l'orbite, y compris l'orbiculaire des
paupires, vitant un bloc facial de complment.
Les techniques
Premire technique: comporte deux injections, I'une infro-externe et
l'autre supro-interne.
Seconde technique: injection unique au niveau de la caroncule (13).
Les points pratiques
On peut raliser la ponction avec une sdation lgre permettant de
conserver la collaboration du patient pendant la ponction en procurant une
amnsie de celle ci. On pratique une injection unique, le plus souvent
infro-externe, visant diminuer les risques d'accident dus des
ponctions
multiples.
La
deuxime
injection
n'est
ralise
qu'en
complment si la premire n'a pas permis d'obtenir un bloc satisfaisant.

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On limite la profondeur d'insertion de l'aiguille, les lments " risque"

tant situs en arrire de l'quateur du globe. Pour cela, I'utilisation
d'aiguilles courtes est recommande 25 mm maximum, biseau court.
On ajuste le volume inject l'anatomie du patient et on poursuit l'injection

jusqu' obtention d'une plnitude et une fermeture de la paupire
suprieure. On arrte immdiatement dinjecter si le globe semble sous
pression. Des volumes de 5 20 ml peuvent tre ncessaires.
On applique une compression de 30 mm Hg maximum, dune dure de 10
15 minutes. La compression sert diminuer la PI0 avant l'incision et

faciliter la diffusion du produit.
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COMPLICATIONS DE L ALR
Toutes les complications de l'ARB ont t dcrites avec l'APB (14), bien
que survenant moins frquemment pour cette dernire.
Perforation du globe
(15, 16).
Elle peut entrainer un dcollement de rtine et passe parfois inaperue. Le
premier signe est gnralement l'apparition brutale d'une hypotonie. Un
examen immdiat du fond d'il s'impose au moindre doute, pour
permettre un traitement prcoce. Le principal facteur de risque est le gros
il myope, ce qui impose de vrifier systmatiquement la biomtrie avant
de raliser l'ALR.

90
Extensions centrales de l'anesthsie

Il peut s'agir d'une injection involontaire dans une branche de l'artre
ophtalmique, avec flux rtrograde jusqu'au territoire de la carotide interne
et surdosage localis provoquant une convulsion d'apparition immdiate.
Une extension sous arachnodienne le long de la gaine du nerf optique
peut provoquer l'quivalent d'une rachianesthsie totale par voie haute
plus ou moins complte, d'installation retarde et progressive. Dans les
deux cas, le traitement est symptomatique, ncessitant le matriel de
ranimation prt l'emploi.
Lsion directe du nerf optique
Ischmie rtinienne par atteinte de l'artre centrale de la rtine

Due un mauvais positionnement de l'aiguille.
Hmatomes intra-orbitaires
Seul un hmatome rtrobulbaire artriel peut devenir compressif; il cde
gnralement la compression qui ralise un tamponnement. Il ne
ncessite pas toujours l'annulation de la chirurgie. Sa survenue impose
une surveillance du fond d'il pour vrifier la vascularisation rtinienne et
poser
ventuellement
l'indication
d'un
geste
de
dcompression
chirurgicale. Ceci impose donc parfois de raliser la chirurgie de la

cataracte qui permettra de visualiser le fond d'il. Un hmatome
pribulbaire, gnralement veineux, ne pose habituellement pas de
problme en dehors d'une diffusion vers les paupires, inesthtique.

91
Atteinte d'un muscle oculomoteur

Ptosis et diplopies postopratoires sont dus un effet myotoxique de l'AL
sur les fibres musculaires, voire une dilacration du muscle par une
injection dans son corps charnu. Ils peuvent ncessiter une correction
chirurgicale distance, mais une rducation suffit le plus souvent.
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92
LES ANESTHESIQUES LOCAUX UTILISES ET

LES ADJUVANTS
Structure
STRUCTURE DES ANESTHESIQUES LOCAUX

CATABOLISME
CHOLINESTERASES
PLASMATIQUES
CATABOLISME
OXYDASES HEPATIQUES
Les adjuvants
La hyaluronidase est ajoute pour favoriser la diffusion de l'AL. Na pas
dintrt avec le mlange Lidocane + Marcane.
L'adrnaline 1/200 000 est peu utilise pour prolonger le bloc, en France,
du fait du risque thorique d'occlusion de l'artre centrale de la rtine.

93
La clonidine et les morphinomimtiques: lheure actuelle, leur

administration en pribulbaire, na pas fait lobjet de publications.
Pharmacodynamie en pribulbaire
Produits
dlai daction
dure daction* bloc moteur
bloc sensitif
(mn)
(h)
Lidocane 2%
5 10
1 1h30
+++
+++
bupivacane 0,5%
10 15
2 3h
++
+++
10 15
2 3h
+++
5 10
1h30 2h
+++
+++
(marcane)
tidocane 1%
(duranest)
mpivacane 2%
(carbocane)
*Les dures daction peuvent varier de faon trs importante.
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COMPLICATIONS DES ANESTHESIQUES

LOCAUX
Neurologiques
Subjectifs: Engourdissement et picotements de la langue et des lvres,
vertiges, brit, SOMNOLENCE, difficult daccommodation, perception

auditive anormale, sensation de chaud et de froid, logorrhe ou difficult
dlocution.
Objectifs: Nystagmus, tremblement des extrmits, fasciculations surtout
de la face, diminution de la mobilit, convulsions gnralises.

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Cardiaques
Dbit cardiaque augment ou identique et pression artrielle identique ou
augmente, puis dbit cardiaque diminu et pression artrielle diminue,
puis dbit cardiaque trs diminu et collapsus.
Allergie
Les drivs esters sont pourvoyeurs dallergie. Les drivs amides, ne
contenant plus de conservateur, devraient ne plus provoquer de
phnomnes allergiques.
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LES AUTRES TECHNIQUES

L'anesthsie topique consiste en la seule instillation de collyre AL, qui
permet
d'analgsier
la
corne.
Comme
les
milieux
transparents
intraoculaires sont dpourvus d'innervation sensitive, certains chirurgiens

s'en contentent pour la chirurgie de la cataracte. Cependant, le contact
des instruments avec l'iris peut tre douloureux; la lumire du microscope
doit tre baisse pour diminuer l'blouissement; il n'y a aucune akinsie et
aucun effet sur la PI0. C'est dire la ncessit de rserver, pour le moment,
cette technique des patients trs volontaires et des chirurgiens
experts. Mais elle a tendance supplanter les autres techniques
danesthsie dans la chirurgie de la cataracte, et on peut penser quelle
deviendra la rfrence dans cette indication.

L'anesthsie sous-conjonctivale est ralise par le chirurgien. Elle

permet d'obtenir une analgsie du segment antrieur de l'il, sans
akinsie ni contrle de la PIO.
L'anesthsie sous-tnonienne:
Aprs anesthsie topique de la conjonctive ou infiltration sousconjonctivale, le chirurgien aborde la capsule de Tenon, sous laquelle il
glisse une canule mousse pour injecter un AL, qui diffusera dans l'espace
situ entre la capsule de Tenon et le globe. (17)
Les nerfs ciliaires traversent la capsule de Tenon et cheminent dans
l'espace sous-tnonien avant de pntrer dans sclre et raliser
linnervation sensitive du globe
On obtiendra une excellente analgsie et ventuellement une akinsie

dpendant du volume inject.
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ATTITUDE PRATIQUE
Lvaluation propratoire
La consultation danesthsie est obligatoire et permettra:
- Dadapter le traitement anticoagulant en fonction de la technique choisie.
Le maintien des anticoagulants est un aspect trs controvers et
ncessite une valuation. Certaines quipes laissent les patients sous
AVK ou sous aspirine ou sous ticlopidine, pour la chirurgie de la cataracte,
en ralisant une anesthsie topique seulement. Le problme reste entier,
pour le cas o lanesthsie savre insuffisante.
96
- De prendre connaissance de la biomtrie chez le patient myope et se

poser la question: quelle est la longueur axiale limite pour ne plus raliser
dAPB?
Le matriel
Aiguille courte, 25 mm maximum biseau court.
La technique
- Une seule injection de prfrence. Caronculaire demble, ou temporale
infrieure avec une injection nasale suprieure si ncessaire.
- Les quantits: de 5 20 ml suivant la pression qui va rgner dans le
globe au cours de linjection. Il ne doit JAMAIS y avoir une surpression. Si
le globe semble sous tension, il convient darrter IMMEDIATEMENT

linjection, et de reprendre ventuellement lorsque le produit sera rsorb
et donc que la pression aura diminue. Il ne faut SURTOUT pas injecter
de nouveau si le globe est sous pression. On peut saider dune mesure
de pression par applanation.
- Il ne faut pas demander au patient de porter le regard dans un sens qui
exposerait le nerf optique face au biseau de laiguille.
La surveillance post-interventionnelle
- Combien de temps faut-il surveiller ces patients aprs avoir inject le
produit?
- Est-ce que le mlange utilis influence la dure de surveillance?
- Il ne semble pas y avoir de consensus lheure actuelle.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dr CALENDA Emile Anesthsie
97
CONCLUSION
- LALR doit tre ralise avec rigueur par une main experte.
- Loeil myope doit tre valu avec prcision en propratoire car il
reprsente le principal facteur de risque de lanesthsie pribulbaire.
- Si la chirurgie du segment antrieur (reprsente essentiellement par la
phacomulsification du cristallin) va de plus en plus tre ralise avec une
anesthsie topique, lanesthsie gnrale va laisser la place lanesthsie
pribulbaire dans la chirurgie du segment postrieur.
- LAPB peut galement tre utilise pour contrler la douleur
postopratoire dans la chirurgie dexrse voire pour la raliser
galement.
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REMERCIEMENTS
Je tiens remercier tout particulirement le docteur Jacques RIPART,
pour mavoir permis de reproduire quelques passages de son livre, donc
les rfrences suivent, et que je conseille au lecteur de se procurer.
Anesthsie et ophtalmologie. Jacques Ripart, Jean-Jacques Eledjam,
coordonn par Jean-Pierre Haberer. Diffus par les Laboratoires JanssenCilag SA.
Jaimerais aussi remercier les docteurs Kamal Siahmed et Laurent
Eupherte pour mavoir communiqu liconographie et le docteur Marc
Muraine pour la correction ophtalmologique de cet expos.

Jaimerais galement terminer par une citation de A. Einstein: Il est plus

facile de faire exploser un atome quun prjug.
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BIBLIOGRAPHIE
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Anesthsie en

Anesthsie locorgionale en ophtalmologie.

actuellement et leur choix dpend avant tout du patient, du type de

une forme de pyramide tronque dont le sommet est postrieur. Sa partie

Dr CALENDA Emile Anesthsie

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Schma 1: dimensions de lorbite.

de volume, constitue de trois tuniques qui sont, de dehors en dedans:

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vitr, la rtine, la chorode.

liris, la corne, et l'humeur aqueuse. Celle-ci est scrte en chambre

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oculaires. En arrire, elle fait suite la gaine de la dure-mre du nerf

du globe proximit du nerf optique et donc intraconique.

Schma 3: innervation sensitive par les nerfs ciliaires courts et longs.

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sur le globe, lgrement en avant de l'quateur. Ces quatre muscles, avec

rtrobulbaire. Les muscles obliques sont, pour l'essentiel, situs en dehors

du cne, de mme que le releveur de la paupire suprieure qui longe la

dans le quadrant infro-latral.

Schma 4: cloisons dhiscentes

Les muscles droits reoivent leur innervation motrice du III et du VI

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paupires est sous la dpendance du nerf facial (VII).

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parler un nerf crnien mais plutt une expansion de systme nerveux

central dont il provient embryologiquement. C'est ce qui explique la

continuit entre l'espace situ sous la gaine du nerf optique et l'espace

sous-arachnodien. Cette continuit rend compte de certaines extensions

centrales des anesthsies locorgionales. L'espace extraconique ou pri-

bulbaire contient peu d'lments artriels. L'espace extraconique reste

relativement avasculaire, particulirement en avant, dans les secteurs

supro-mdial (supro-nasal) et infro-latral (infro-temporal), ainsi qu'en

prfrables comme sites d'introduction d'une aiguille, du fait d'un moindre

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de la rtine annulera la pression de perfusion et conduira une ischmie

rtinienne comme dans une occlusion de l'artre centrale de la rtine.

Dans ce cas, le pronostic visuel est rapidement engag. A globe ouvert, la

gravissime hmorragie expulsive. Il s'agit d'un saignement artriel qui

dcolle activement l'ensemble de la rtine en quelques secondes. Le seul

rapidement ce diagnostic devant un il qui "pousse" brutalement au cours

d'une intervention globe ouvert. La PIO normale est < 21 mm Hg. A

globe ferm, elle est dtermine principalement par l'ensemble des

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Anesthsie locorgionale en ophtalmologie.

oculomoteurs) augmente transitoirement la PIO. Mais elle augmente le

Anesthsie locorgionale en ophtalmologie.

Le volume sanguin chorodien: est le dterminant essentiel de la PIO

de la PIO. On voit ici combien toute intervention concernant la ventilation

PaO2 lorsqu'elle est suprieure 60 mm Hg n'influence pas la PIO. Au

Rflexe oculo-cardiaque (ROC)

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Anesthsie locorgionale en ophtalmologie.

Rflexe oculo-respiratoire (ROR)

gnralement une hypoxie qui risque elle-mme de favoriser le

PHYSIOPATHOLOGIE: LE GLOBE MYOPE

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Anesthsie locorgionale en ophtalmologie.

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