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obse
G. Lebuffe
!
1. INTRODUCTION
L'obsit est une maladie mtabolique caractrise par un excs de masse
grasse. Plus de 35% de la population des Etats-Unis et 15 20% des europens sont
considrs comme obses. En France, sa prvalence est en progression. Elle est
estime actuellement au moins 8 10 % de la population (1). Les facteurs
tiologiques sont multiples : gntiques, environnementaux, socio-conomiques, lge et
le sexe. En gnral, la masse grasse reprsente 15% 18% de la surface corporelle
chez lhomme contre 25% chez la femme.
Il existe une relation proportionnelle entre lexcs de poids et la morbimortalit des pathologies cardiovasculaires, du diabte, du syndrome dapnes du
sommeil et de certains cancers (2,3). Les bnfices de la perte de poids pour rduire
ces complications ont t assez bien dmontrs. L'amaigrissement durable
s'accompagne d'une amlioration des comorbidits lies l'obsit (en particulier du
diabte, des dyslipidmies et des apnes du sommeil) et de la qualit de vie. Si le
traitement mdical (activit physique, prise en charge nutritionnelle, soutien
psychologique) est propos en premire intention, il savre insuffisant pour les
obses les plus svres. C'est donc ces patients qu'est propose la chirurgie. Reste
longtemps confidentielle en France, la chirurgie de l'obsit connat depuis quelques
annes un dveloppement important, li essentiellement la mise au point de la
technique de restriction gastrique par anneau ajustable ou bypass gastrique ralise
par laparoscopie.
Cest dans un contexte daugmentation de la population dobses en France et de
son traitement chirurgical que lensemble du personnel anesthsique est de en plus
souvent confront la prise en charge opratoire de tels patients. Alors que
l'anesthsie des patients atteints d'obsit modre est banale, la prise en charge du
grand obse pose des problmes spcifiques qui sont abords dans cette mise au
point.
2. DEFINITION DE LOBESITE :
Un certain nombre dindices permet de quantifier lobsit.
Le ratio entre le poids observ et le poids dit idal calcul par la formule de
Lorentz (Taille 100 [(Taille 150)/4] chez lhomme et Taille 100 [(Taille
150)/2,5] chez la femme) de plus de 120% dfinit lobsit. Lobsit morbide
concerne les patients avec un poids de plus de 200% de leur poids idal. En pratique
clinique, l'obsit est dfinie par l'indice de masse corporelle (IMC, ou "body mass
index" des anglo-saxons, BMI) qui est gal au rapport du poids (exprim en kg) sur la
taille (en m) au carr. Le poids idal correspond un IMC entre 18,5 et 24,9 kg/m2.
Un IMC suprieur ou gal 30 kg/m2 (par exemple, plus de 86 kg pour 1,70 m) dfinit
l'obsit. Au-del de 40 kg/m2 (par exemple 115 kg pour 1,70 m), on parle d'obsit
morbide alors que lobsit supermorbide est dfinie par des IMC suprieurs 50
kg/m2. En France, la prvalence de lobsit morbide est de 0,8 % (1).
des CPK est recommand pour les patients avec un IMC suprieur 40 kg/m,
diabtiques aprs une chirurgie de plus de 4 heures (10).
La mise en place d'une voie d'abord veineux priphrique peut s'avrer
laborieuse. Dans un travail men par Juvin et al., la mise en place de la ligne veineuse a
t considre plus difficile chez 46% des patients obses contre seulement 13% des
patients non obses (11). Aucun obse na cependant ncessit la pose dune voie
veineuse centrale par chec de mise en place dune voie veineuse priphrique. Si elle
reste une solution en cas d'impossibilit dinstallation dune ligne priphrique, la pose
dun cathter veineux central est souvent rendue difficile par le cou court pour
laccs jugulaire et par le panicule adipeux et le volume des seins pour la voie sousclavire. Une indication importante la mise en place dune voie veineuse centrale est
laccs veineux postopratoire qui peut devenir trs vite problmatique pour cette
population. Cette question doit tre systmatiquement aborde en peropratoire car
malgr les difficults attendues, la pose de laccs central sera plus aise sous
anesthsie.
Concernant le monitorage, la taille des brassards tension artrielle doit tre
adapte. Les mesures de la pression artrielle peuvent tre faussement leves en
prsence dun brassard de taille insuffisante. Le brassard doit couvrir au moins 75%
de la circonfrence du membre pour obtenir une mesure correcte de la pression
artrielle. En revanche avec un brassard de taille adquat, les chiffres de pression
artrielle sont identiques au poignet et la cheville (7). Pour les cas les plus difficiles,
une mesure invasive peut tre justifie. Le monitorage de la curarisation au niveau
cubital peut parfois tre non ralisable du fait de l'paisseur du panicule graisseux; la
stimulation du nerf facial pose en gnral moins de problme. Mme la mise en place
d'une sonde vsicale peut s'avrer laborieuse. Toutes ces tapes, banales et de
ralisation rapide chez le patient de poids normal, compliquent parfois singulirement
le droulement de l'intervention.
4-2. Pharmacologie des agents anesthsiques chez l'obse
Les modifications pharmacologiques lies l'obsit sont presque
exclusivement d'ordre pharmacocintique. Les substances les plus lipophiles comme
les barbituriques et le midazolam ont un volume de distribution beaucoup plus
important chez lobse. En revanche, les agents les moins liposolubles prsentent des
variations minimes de leur volume de distribution. Sans adaptation des posologies, les
patients sont surtout exposs des effets secondaires par surdosage (hypotension
artrielle) et une prolongation des effets (rveil retard). La posologie de
l'injection unique des hypnotiques intra-veineux pour l'induction est difficile
ajuster, du simple fait des variations interindividuelles ; en moyenne, elle doit tre
rapporte un poids intermdiaire entre poids rel et poids idal (12). En gnral, il
peut tre recommand daugmenter les doses de 20% 40% par rapport au poids
idal. En cas d'entretien de l'anesthsie par le propofol, les schmas d'utilisation ne
consommation en oxygne plus importante chez lobse que chez le sujet de poids
normal. Daprs Coussa, la proxygnation peut tre effectue en pression positive
continue 10 cmH2O (Continuous Positive Airway Pressure ou CPAP) poursuivie, aprs
linduction, dune ventilation mcanique au masque facial en appliquant une pression
positive de fin dexpiration (PEP) 10 cmH2O (22). Chez lobse morbide, cette
technique dadministration de loxygne est associe un allongement de plus dune
minute de la dure dapne sans hypoxie (23). En ralisant une tomodensitomtrie
thoracique avant et aprs induction, les auteurs ont rapport lamlioration des
conditions doxygnation la quasi absence datlectasies aux niveau des bases
pulmonaires chez les patients obses morbides dont la proxygnation tait ralise
par lapplication dune PEP (22). Dans ce cadre, la proxygnation assiste par une
ventilation non invasive avec une PEP une fraction inspire en oxygne (FiO2) 100%
(VNI) a t value chez des obse morbides rvlant une lvation plus rapide de la
pression tl-expiratoire en oxygne (24). Ces techniques devront cependant tre
utilises avec prudence en prsence dun reflux gastrooesophagien (RGO) et dune
hernie hiatale compte tenu du risque accru dinhalation li la ventilation au masque
facial en pression positive. En revanche, pour les obses sans symptomatologie de
RGO, le risque d'inhalation du contenu gastrique est moins lev qu'on ne l'a pens
pendant longtemps, puisque le volume du rsidu gastrique n'est pas plus important que
chez les patients de poids normal (25). Certains autorisent mme la prise dun liquide
clair jusqu deux heures avant une intervention rgle, aucune modification sur le
volume de liquide et sur le pH gastrique nayant t observe (26).
Mme si laugmentation de l'IMC est rapporte comme un facteur de risque de
ventilation au masque difficile, elle concerne tout particulirement lobse de plus de
55 ans, barbu, dent et ronfleur (27). Lobse apparat dans lensemble plus difficile
intuber, son incidence pourrait atteindre 13% 24% des obses morbides (28). Les
facteurs de risque sont le SAS, un score de Mallampati suprieur 3 et une
circonfrence du cou de plus de 60 cm (29,30). Les risques de ventilation et
dintubation difficile ont amen certains auteurs prconiser une intubation vigile
sous fibroscopie pour les obses morbides, ce qui n'est valid ni par la littrature, ni
par l'exprience. En l'absence de signes prdictifs vidents de ventilation au masque
ou d'intubation difficile (ce qui est quand mme le cas de la majorit des obses), on
peut aussi simplement, aprs l'induction, vrifier la possibilit de ventiler au masque
et la visualisation des cordes vocales avant l'injection d'un curare non-dpolarisant.
Dans tous les cas, le matriel pour intubation difficile doit tre disponible. En cas
dchec dintubation, le masque laryng ProSeal (31) ou Fastrach (32) reprsente
une bonne alternative.
4-3-3. Ventilation mcanique
La ventilation contrle est parfois difficile compte tenu des effets
respiratoires dltres de lobsit et de lanesthsie gnrale (diminution de la
capacit rsiduelle fonctionnelle, de la compliance pulmonaire et lvation des
gastrectomie longitudinale sont les interventions les plus risque de fistule dont la
frquence est de lordre de 2 % (62,63). La fistule digestive induit une pritonite
dont lvolution est fatale en labsence de diagnostic. Ce dernier est bas sur lexamen
clinique et le transit oeso-gastro-duodnal. Une coelioscopie diagnostique doit tre
effectue au moindre doute telles quune dyspne, une frquence cardiaque
suprieure 120 pulsations par minute (64). Lors dune pritonite chez lobse, la
fivre est le plus souvent absente et lexamen clinique de labdomen non contributif.
Aussi, la plupart des quipes ralise volontiers en per-opratoire un contrle
dtanchit par un test au bleu de mthylne associ le lendemain un contrle
radiologique du montage.
La prvention des fistules digestives repose principalement sur lexprience de
lquipe chirurgicale. Un travail a montr chez des patients oprs dune rsection
colique que lhypercapnie permissive base sur une FetCO2 50 mmHg permettait
damliorer loxygnation de la muqueuse colique par rapport aux patients ventils en
normocapnie (42). Des travaux complmentaires sont cependant ncessaires pour
valuer lintrt de lhypercapnie permissive sur loxygnation de la muqueuse
intestinale chez lobse et sur lincidence des fistules digestives en chirurgie
bariatrique ou non.
6-2 Complications mdicales
6-2-1 Accidents phlbothrombotiques
Les principaux facteurs de risque de la thrombophlbite sont reprsents par
les antcdents de phlbothromboses, la chirurgie majeure et/ou prolonge, une
pathologie noplasique, le polytraumatisme, la grossesse, les oestroprogestatifs, les
sujets gs, les varices et/ou linsuffisance veineuse et limmobilisation prolonge
(65,66). Un certain nombre de ces facteurs sont classiquement rencontrs chez
lobse ce qui le rend priori haut risque daccident phlbothrombotique
postopratoire. De plus, des troubles de la coagulation et de lactivit fibrinolytique
ont t rapports chez lobse en rapport avec une surexpression au niveau de
ladipocyte de protines comme linhibiteur de lactivateur du plasminogne (67). Cet
tat procoagulant pourrait renforcer le risque phlbothrombotique chez lobse.
Lanalyse de la littrature rvle cependant une incidence faible des
phbothromboses postopratoires. En 1978, Printen et coll. observaient une incidence
de 1,8 % de phlbothrombose chez des obses morbides qui ne recevaient aucune
thromboprophylaxie (68). Des travaux plus rcents utilisant une prophylaxie base
sur une hmodilution normovolmique ou de lhparine non fractionne administre en
sous cutan ont observ respectivement une incidence de 1,7 (69) et 1 % (65) de
phlbothrombose. Ces donnes suggrent que le dpistage systmatique de la
phbothrombose nest pas ncessaire chez lobse. En revanche, chez celui ayant une
histoire daccident phlbothrombotique, le dpistage systmatique peut tre discut.
En effet, ces patients sont haut risque de rcidive car lincidence des
phlbothromboses augmente de manire significative dans cette population atteignant
3,8 % compare 1 % chez les obses sans antcdents thrombotiques (65).
La survenue en postopratoire dvnements thromboemboliques influence la
mortalit des obses. Trs rcemment, une quipe italienne a observ chez 13871
obses morbides oprs dune chirurgie bariatrique que lembolie pulmonaire
reprsentait la principale cause de dcs postopratoire (38,2 %). Dans ce travail, le
taux de mortalit 60 jours tait de 0,25 % (70). Des tudes autopsiques ont
galement document lincidence leve de lembolie pulmonaire chez des patients
dcds aprs chirurgie bariatrique. Melinek et coll. ont report une srie de 10
autopsies ralises aprs bypass gastrique (67). Trois dcs taient directement
attribus une embolie pulmonaire. Parmi les 10 patients, 8 prsentaient cependant
des emboles pulmonaires et chez 2 patients une embolie pulmonaire malgr la mise en
place en propratoire dun filtre cave. Des rsultats similaires ont t observs chez
1040 obses oprs dun bypass o 5 dcs ont t rpertoris dont 4 directement
lis une embolie pulmonaire (71).
Lincidence de lembolie pulmonaire chez lobse opr est de lordre de 1 %. Une
tude prospective mene chez 3861 patients oprs dune chirurgie bariatrique entre
1980 et 2004 a observ une embolie pulmonaire chez 0,84 % de leurs patients (72).
Le dlai moyen de survenue entre lacte chirurgical et lembolie pulmonaire tait de 13
jours dont un tiers survenaient aprs la sortie de lhpital. Les principaux facteurs de
risque identifis en propratoire taient linsuffisance respiratoire, linsuffisance
veineuse et la gravit de lobsit (IMC > 55 kg/m2). Dans ce travail, la survenue dune
fistule digestive augmentait le risque dembolie pulmonaire en soulignant cependant
que ces patients ncessitaient une ou plusieurs reprises chirurgicales, une ventilation
mcanique et une sdation prolonge. Limplication de lEP dans la mortalit
postopratoire des obses impose la mise en place dune prophylaxie efficace. Celle ci
repose principalement sur la mobilisation prcoce, lhparinothrapie, les bas de
contention et/ou des systmes de compression intermittente. Les modalits de cette
thromboprophylaxie sont dtailles dans un autre texte.
6-2-2 Complications cardio-vasculaires
Lobsit est associe une plus grande prvalence dhypertension artrielle,
de coronaropathie, dhypertrophie ventriculaire gauche, de dilatation de loreillette
gauche et dinsuffisance cardiaque congestive (73). Dans un travail rtrospectif
rcent men chez 7271 patients oprs dune chirurgie non cardiaque modre ou
majeure, une valuation des complications postopratoires au cours des 30 premiers
jours a t ralise. Il y avait 32,7 % dobses qui prsentaient une augmentation
significative dinfarctus du myocarde par rapport aux patients de poids normal (0,5 vs
0,1 %, p = 0,001). Ces donnes soulignent limportance de lvaluation cardiovasculaire
deffort des obses porteurs dune pathologie ou de symptmes voquant une maladie
cardiovasculaire.
6-2-4 Rhabdomyolyse
Lobsit semble tre un facteur de risque indpendant de rhabdomyolyse.
Mognol et coll. ont observ une incidence de 22,7 % de rhabdomyolyse chez des
obses oprs dune gastroplastie ou dun bypass gastrique (81). Dans un travail
prospectif men chez 47 patients oprs dune chirurgie bariatrique, 26,5 % ont
prsent une lvation de cratine phosphokinase (CPK) plus de cinq fois la valeur
normale (10). Ce taux lev de rhabdomyolyse tait cependant influenc par le nombre
important de laparotomie pour drivation bilio-digestive. Cette complication tait
moins frquente pour les interventions ralises sous laparoscopie. Dans une enqute
rtrospective portant sur 356 interventions chez lobse dont 75 % de chirurgie
bariatrique sous laparoscopie, 12 % de drivation bilio-digestive par laparotomie, 11 %
de chirurgie rparatrice et 2 % de ballon intragastrique sous endoscopie, lincidence
des rhabdomyolyses tait de 2,8 % (donnes personnelles).
7. MORTALITE POSTOPERATOIRE
Le taux de mortalit pri-opratoire 1 mois chez lobse est de lordre de 1 %.
Daprs Dindo et coll. (60), lobse ne prsente pas un taux de mortalit suprieur
celui des non obses. Dans leur cohorte de 6336 patients comprenant 13 % dobses
dont 4 % des patients avec une obsit morbide, la mortalit tait comparable aprs
chirurgie gnrale lective. Des donnes similaires ont t retrouves en chirurgie
bariatrique pour laquelle la mortalit est comprise entre 0,1 et 2 % (57). Le type de
chirurgie semble peu intervenir car la mortalit est de lordre de 0,1 % pour la
gastroplastie par anneau ajustable, de 0,5 % pour le by-pass gastrique et de 1,1 %
pour le court-circuit biliopancratique (84).
Plusieurs facteurs ont t associs une augmentation de la mortalit des
obses oprs dune chirurgie bariatrique. Livinsgston et coll. (85), chez 1067 patients
oprs dun by-pass gastrique, ont observ que le sexe masculin tait un facteur de
risque indpendant de surmortalit. Les patients gs de plus de 60 ans ont galement
un taux de mortalit accru (57,85,86). Le manque dexprience du chirurgien influence
aussi la mortalit en chirurgie bariatrique. Une quipe amricaine a rapport un taux
moyen de mortalit de 0,6 % chez 4685 patients oprs dun bypass gastrique entre
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