Nauses et vomissements

postopratoires : les
recommandations 2007 de
la SFAR

P. Diemunsch

Annales Franaises dAnesthsie et de Ranimation 27 (2008) 866878

INFORMATION PROFESSIONNELLE

Confrence dexperts Texte court. Prise en charge

des nauses et vomissements postopratoires
P. Diemunsch, Socit franaise danesthsie et de ranimation
Service danesthsie-ranimation, hpital de Hautepierre, 1, place de lHpital, 67091 Strasbourg cedex, France
Disponible sur Internet le 25 octobre 2008

Cette confrence a pour mission de dterminer la prise en

charge des nauses et vomissements postopratoires (NVPO).
Le systme choisi de cotation des recommandations est le
systme GRADE (BMJ 2004;328:14908).
Les niveaux de preuves sont pondrs par la balance
bnfices/risques.
Les recommandations sont intgres au texte de la faon
suivante :
G1+ = il faut faire.
G2+ = il faut probablement faire.
G1 = il ne faut pas faire.
G2 = il ne faut probablement pas faire.
1. QUESTIONS ABORDES ET AUTEURS DES
CHAPITRES
1. Les NVPO : un problme important ?
J.-F. Brichant, service universitaire danesthsie-ranimation,
CHR de la Citadelle, universit de Lige, Belgique.
J.-E. Bazin, dpartement danesthsie-ranimation, HtelDieu, CHU, Clermont-Ferrand.
2. Facteurs de risque des NVPO chez ladulte.
S. Pierre, institut Claudius-Regaud, Toulouse.
C.C. Apfel, University of California, San Francisco, CA,
tats-Unis.
3. Les antagonistes du rcepteur 5HT3.
B. Bryssine et D. Chassard, service danesthsie et de
ranimation, CHU Htel-Dieu, Lyon.
4. Corticostrodes et dropridol.
B. Charbit, service de pharmacologie clinique, hpital SaintAntoine, Paris.
E-mail addresses: Pierre.Diemunsch@chru-strasbourg.fr.
E-mail addresses: Pierre.Diemunsch@chru-strasbourg.fr.

E. Samain, dpartement danesthsie-ranimation, CHU de

Besanon, Besanon.
5. Les antagonistes de la substance P ou antagonistes
du rcepteur de la neurokinine 1 (AR-NK1).
P. Diemunsch, F.Z. Laalou, service danesthsie-ranimation,
CHU de Hautepierre, 67000 Strasbourg.
J.E. Chelly, University of Pittsburgh, PA, tats-Unis.
6. Les traitements des NVPO en dehors des strons,
du dropridol, des strodes et des AR-NK1.
M. Stadler, service danesthsie-ranimation, Charleroi,
Belgique.
M.R. Tramr, service danesthsie-ranimation, Genve,
Suisse.
7. Stratgies de prise en charge des NVPO.
P. Kranke, dpartement danesthsiologie, universit de
Wrzburg, Allemagne.
A. Borgeat, dpartement danesthsiologie, hpital orthopdique universitaire Balgrist, Zurich, Suisse.
K. Korttila, dpartement danesthsiologie, hpital Central,
universit dHelsinki, Finlande.
8. Intgration des situations locales.
I. Odin, P. Feiss, N. Nathan, dpartement danesthsieranimation, CHU Dupuytren, Limoges.
9. Particularits en chirurgie pdiatrique.
N. Bourdaud, hpital Necker, Paris.
J. Bientz, L. Xavier, service danesthsie-ranimation, CHU
de Hautepierre, 67000 Strasbourg.
10. Particularits de la prise en charge des NVPO en
chirurgie ambulatoire.
L. Jouffroy, clinique des Diaconesses, Strasbourg.
TJ Gan, Duke University Medical Center, Durham, NC,
tats-Unis.

0750-7658/$ see front matter 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.
doi:10.1016/j.annfar.2008.09.004

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2. QUESTION 1. LES NVPO : UN PROBLME

IMPORTANT ?
Les nauses et vomissements postopratoires (NVPO) sont
des effets indsirables particulirement pnibles, redouts et
frquents au dcours dune intervention chirurgicale.
Approximativement 30 % de lensemble des patients sont
sujets des NVPO et, dans certains groupes risque, cette
incidence peut atteindre 80 %.
Lincidence des NVPO dpend de diffrents facteurs lis
respectivement au patient, lanesthsie, lintervention et aux
modalits de la prise en charge postopratoire (voir question
2). Ainsi, lincidence des NVPO est augmente chez la femme,
chez les enfants et les adolescents, en cas dantcdents de
NVPO et/ou de mal de transport. linverse, cette incidence
est rduite chez les fumeurs et, probablement, chez les sujets
alcooliques. Lanesthsie locorgionale, la sdation intraveineuse et lanesthsie gnrale intraveineuse entranent moins
de NVPO que lanesthsie gnrale par inhalation. Ladministration priopratoire dopiacs et celle de nostigmine
(> 2,5 mg) augmentent lincidence des NVPO. Lincidence
des NVPO augmente avec la dure de lanesthsie et de la
chirurgie et varie selon le type de chirurgie et la technique mise
en uvre.
Les NVPO ont des consquences en termes de qualit de
vie, de complications postopratoires et dconomie de la
sant. Outre un mal-tre gnral, les NVPO peuvent
augmenter la douleur postopratoire et avoir des consquences psychologiques (gne, inconfort, humiliation, peur des
interventions ultrieures). Ils comptent parmi les souvenirs les
plus dsagrables de la priode postopratoire et les patients
seraient prts payer pour viter leur survenue. La crainte des
NVPO peut limiter le recours lanalgsie par opiacs. Les
NVPO ont pu saccompagner de complications telles que
pneumopathie dinhalation, troubles hydrolectrolytiques,
lsions sophagiennes et ophtalmologiques, dsunions des
sutures et retard la mobilisation.
La dfinition du cot des NVPO est complexe incluant des
dpenses directes (temps infirmier et mdical, prix des
mdicaments et des dispositifs) et des cots indirects (retard
des programmes et prolongation de lhospitalisation, radmissions, manque gagner par les institutions). Les surcots
thoriques les mieux dcrits sont ceux lis au temps et aux
soins supplmentaires en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) et ceux en rapport avec ladmission de patients
prvus pour une chirurgie ambulatoire. En cas de risque lev
de NVPO, la prophylaxie antimtique semble plus rentable
que le traitement des symptmes tablis.
3. QUESTION 2. FACTEURS DE RISQUE DES
NVPO CHEZ LADULTE

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3.1.1. Facteurs de risque bien tablis

3.1.1.1. Lis au patient. Le sexe fminin est le facteur de risque
indpendant le plus important de NVPO retrouv dans toutes
les analyses multivaries. Son rapport de cote pondr (odd
ratio) est de lordre de 3, signifiant que les femmes souffrent en
moyenne de trois fois plus de NVPO que les hommes. Le fait
dtre non-fumeur est le deuxime facteur li au patient,
augmentant le risque de NVPO par deux. Le troisime facteur
bien document correspond la prdisposition des patients,
reprsente par les antcdents de NVPO ou de mal de
transport. Dautres facteurs de risque comme lge ont un
impact plus limit.
3.1.1.2. Lis lanesthsie. En comparaison une anesthsie
intraveineuse totale au propofol, lanesthsie par inhalation de
gaz halogn est associe un doublement du risque de NVPO
prcoces, sans quil ny ait de spcificit notable lie tel ou tel
agent halogn. Ce risque est major par la dure dexposition,
cest--dire par la dure de lanesthsie et de la chirurgie.
Linhalation de protoxyde dazote reprsente galement un
facteur de risque indpendant de NVPO, mais son influence est
moindre que celle des halogns. Ladministration de morphiniques dans la priode postopratoire double le risque de
NVPO. Les donnes sur les morphiniques peropratoires sont
moins claires.
3.1.2. Facteurs de risque possibles
3.1.2.1. Lis au patient. Un score ASA I ou II et les antcdents
de migraine augmentent probablement le risque de NVPO. La
relation entre anxit et NVPO est mal tablie.
3.1.2.2. Lis lanesthsie. Lanesthsie locorgionale est
associe une moindre incidence de NVPO que lanesthsie
gnrale. Une hydratation pr- et peropratoire optimale
pourrait rduire le risque de NVPO. En revanche, la prsence
dune sonde nasogastrique serait un facteur aggravant ce risque.
La nostigmine utilise aux doses habituelles ( 2,5 mg)
naugmente probablement pas le risque de NVPO. Le risque
ventuel de NVPO ne doit en aucun cas empcher la rversion
de la curarisation lorsquelle est ncessaire.
3.1.2.3. Lis la chirurgie. Le type de chirurgie, notamment
plastique, orthopdique, gnrale, intra-abdominale, ORL,
thyrodienne, de loreille moyenne et du sein, napparat
pas comme facteur de risque clairement dmontr.
Les donnes sur la chirurgie gyncologique ou laparoscopique
sont plus controverses. Il semble que le type de chirurgie
influence le risque de nause davantage que celui de
vomissement.

3.1. valuation du risque de NVPO

3.1.3. Facteurs de risque rfuts

3.1.3.1. Lis au patient. Ni lobsit, ni la phase du cycle
menstruel ne sont des facteurs de risque de NVPO.

La connaissance des facteurs de risques indpendants est

indispensable pour dfinir les stratgies de prise en charge des
NVPO.

3.1.3.2. Lis lanesthsie. Lutilisation peropratoire dun

morphinique daction courte comme le rmifentanil ou dune
FiO2 leve (80 %) ne rduit pas le risque de NVPO.

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Rsum : les facteurs de risque indpendants de NVPO

les plus importants sont lis au patient. Ils sexpriment
dautant plus quils sont associs une anesthsie gnrale
par agent halogn et lutilisation postopratoire de
morphiniques.

3.2. Modles de prdiction des NVPO

Un seul facteur de risque, mme bien tabli, ne permet pas
de discriminer efficacement les patients qui vont souffrir de
NVPO des autres. La prise en compte simultane de plusieurs
facteurs de risque indpendants est indispensable pour la
prdiction des NVPO.
Il existe six scores prdictifs principaux, tenant compte des
facteurs lis au patient, lanesthsie et parfois la chirurgie.
Leurs performances respectives, estimes par laire sous la
courbe Receiver Operating Curve (ROC), sont comprises
entre 0,6 et 0,8 ce qui veut dire que 60 80 % des patients
seront correctement classs.
Deux scores de risque ont t simplifis, ne se fondant
que sur la prsence, sans autre calcul, de quatre ou cinq
facteurs et un score a t dvelopp chez les patients
de chirurgie ambulatoire (Tableau 1). Leur utilit, estime
par la courbe de calibration comparant lincidence prdite
lincidence observe, est meilleure lorsque ces scores
sont tests sur des populations similaires celles sur
lesquelles ils ont t initialement dvelopps. Mme si on
utilise quatre ou cinq facteurs de risque dans un modle
prdictif, la prdiction reste imparfaite en raison du poids
(rapport de cotes) limit de chacun de ces facteurs.
Nanmoins, lutilisation de scores de risque valids reprsente la meilleure approche actuelle de la prdiction du
risque de NVPO en pratique clinique.

Recommandation : lutilisation de scores de prdiction

simplifis est recommande pour estimer le risque de
NVPO dun patient donn (G1+).

4. QUESTION 3. LES ANTAGONISTES DU

RCEPTEUR 5HT3
4.1. Mode daction des antagonistes du rcepteur
5HT3
Les antagonistes du rcepteur 5HT3 (AR-5HT3)
sont des analogues structuraux de la srotonine (5HT) se
fixant de faon slective sur son rcepteur de type 3 et
modulant ltat douverture du canal ionique associ. La
prvention et le traitement des NVPO sont lis
lantagonisme exerc sur les rcepteurs 5HT3 prsents
sur les affrences vagales et au niveau du systme nerveux
central.

Tableau 1
Scores simplifis de prdiction des nauses et vomissements postopratoires.
Facteurs de risque
Sexe fminin
Antcdent de NVPO
Mal des transports
Non-fumeur
Morphiniques postopratoires
Dure danesthsie > 60 min.
Pouvoir discriminant (AUC ROC).

Score
dApfel et al.
+
+
+
+
%
0,680,71

Score de
Koivuranta et al.
+
+
+
+

+
0,700,71

Nombre de facteurs

Risque de NVPO en (%) selon le

nombre de facteurs

0
1
2
3
4
5

< 10
21
39
61
79
%

17
18
42
54
74
87

Les scores dApfel et al. et de Koivuranta et al. sont calculs en valuant pour
un patient donn, le nombre de critres qui sont satisfaits. Le score dApfel
et al. comprend quatre critres et celui de Koivuranta et al. cinq. Ils ont un
pouvoir discriminant comparable et permettent une estimation quantifie du
risque de NVPO.

4.2. Les diffrents AR-5HT3 et leurs spcificits

Les caractristiques pharmacocintiques et les posologies
pour ladulte (mentions lgales) des AR-5HT3 actuellement
disponibles en France dans la prise en charge des NVPO sont
rsumes sur le Tableau 2.
Les AR-5HT3 ont des caractres pharmacologiques voisins,
mais leur dgradation hpatique par la famille des enzymes du
cytochrome P450 (CYP450) est variable expliquant les
variations observes dans les profils dactivit, de cintique
et defficacit des diffrents mdicaments de cette classe.
4.3. Efficacit, avantages et inconvnients des AR5HT3 dans les NVPO
4.3.1. Efficacit et avantages
De nombreuses tudes confirment lefficacit des AR-5HT3
pour la prvention et le traitement des NVPO quels que soient
le type dintervention, le type danesthsie ou de patient, chez
ladulte comme chez lenfant. Il ne semble pas y avoir de
diffrence defficacit entre les diffrents AR-5HT3 quel que
soit le mode dadministration. Les AR-5HT3 nont pas
dmontr de supriorit face la dxamthasone et au
dropridol. Administr pour le traitement de NVPO tablis,
londansetron est efficace doses minimes (1 mg) en
comparaison aux doses ncessaires pour assurer une
prophylaxie des NVPO (4 8 mg).
4.3.2. Interactions
Il y a peu de publications concernant les interactions entre
les AR-5HT3 et les autres mdicaments. Ces interactions sont
lies un mcanisme de comptition au niveau du mtabolisme
par le cytochrome P450 ou un effet sur les taux de srotonine.

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Tableau 2
Caractristiques cintiques et posologies pour ladulte, des principaux AR-5HT3.
AR-5HT3
Ondanstron
Granistron
Tropistron
Dolastron

Demi-vie (h)
3
911
7,3
79

Volume de distribution (l)

160
154228
554
109

Il semble ainsi exister un antagonisme rciproque entre le

tramadol et londanstron.
4.3.3. Effets secondaires des AR-5HT3
Les effets secondaires attribuables aux AR-5HT3 sont
gnralement modrs et rarement observs dans la prise en
charge des NVPO. Ils sont surtout dcrits dans le cadre des NV
chimio-induits. Les plus frquents sont les cphales (10
20 %), la constipation (5 10 %) et llvation transitoire des
transaminases. Des manifestations extrapyramidales ont t
exceptionnellement rapportes. Enfin, quelques cas de vertiges,
de constipation, de diarrhes, de tachycardie, de fivre
inexplique, dhypotension et dinfarctus ont t dcrits de
faon ponctuelle.
In vitro, tous les AR-5HT3 bloquent les canaux ioniques
cardiaques (largissement du complexe QRS, allongement de
lespace QT). Mais ces effets nont jamais eu de consquences
cliniques significatives chez ladulte, dans la prvention ou le
traitement des NVPO. Les modifications de lECG notes avec
les AR-5HT3 constituent un effet de classe.
4.4. Quels sont les protocoles dadministration
valids ?
4.4.1. En prophylaxie des NVPO
La prvention systmatique des NVPO par les AR-5HT3
nest pas justifie. Ladministration prophylactique des AR5HT3 doit tre ralise, si besoin, la fin de lintervention. Leur
association au dropridol et aux corticodes renforce leur
efficacit. Dans la prvention des NVPO la dose de 4 mg est
reconnue efficace pour londanstron et celle de 0,3 mg pour le
granistron. Les posologies minimales efficaces pour le
dolastron et pour le tropistron sont respectivement de
12,5 et 2 mg.

Recommandations : ladministration prophylactique systmatique dAR-5HT3 nest pas recommande (G1).

Ladministration prophylactique dun AR-5HT3 est recommande en fin dintervention chez les patients risque
(G1+). Lusage dAR-5HT3 est recommand dans le cadre
de lapproche multimodale des NVPO (G1+).

4.4.2. En traitement des NVPO

Les AR-5HT3 sont les mdicaments de rfrence dans le
traitement de premire intention comme dans les checs de

Mtabolisme CYP450
2D6 + autres
3A
2D6
2D6

Posologie dans les NVPO (adulte) (mg)

4,0
0,31,0
5,0
12,5

prvention des NVPO. Ils sont plus efficaces sur les

vomissements que sur les nauses postopratoires (NPO).
Les doses recommandes sont : 4 mg pour londanstron,
12,5 mg pour le dolastron, 0,1 mg pour le granistron et
0,5 mg pour le tropistron.
En cas dchec de la prvention ou du traitement des NVPO
par un AR-5HT3, il est inutile de rpter le mme antimtique
avant un dlai de six heures et il convient dutiliser une autre
classe de ces mdicaments.

Recommandation : lusage dAR-5HT3 est recommand

dans le traitement curatif de premire intention des NVPO
(G1+).

5. QUESTION 4. CORTICOSTRODES ET
DROPRIDOL
5.1. Quel est le mode daction des
corticostrodes ?
ce jour le mode daction des corticostrodes pour la
prvention des NV, en particulier en postopratoire, nest pas
connu.
5.2. Quels sont les corticostrodes tudis dans les
NVPO et leurs spcificits ?
Le corticode le plus tudi dans cette indication est, ce
jour, la dexamthasone.
5.3. Efficacit, avantages et inconvnients des
corticostrodes dans les NVPO
5.3.1. Efficacit
5.3.1.1. Corticostrodes pour la prophylaxie des NVPO. La
supriorit de la dexamthasone par rapport un placebo
en prvention des NVPO est clairement dmontre. Lefficacit de la dexamthasone est globalement similaire celle des
antagonistes des rcepteurs 5HT3 et celle du dropridol, tant
pour le risque de nauses que de celui de vomissements. La
dexamthasone est plus efficace que le mtoclopramide en
prvention des NVPO.
5.3.1.2. Corticostrodes en association dautres antimtiques
pour la prophylaxie des NVPO. Lassociation de la dexam-

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thasone un AR-5HT3, au dropridol ou au mtoclopramide

dose leve est plus efficace que la dexamthasone administre
seule.

Recommandation : la dexamthasone est recommande

dans la prvention des NVPO des patients risque (G1+).
Chez les patients risque lev, lassociation un AR5HT3 et/ou au dropridol est recommande (G1+).

5.3.1.3. Corticostrodes en prvention des NV induits par

lanalgsie contrle par le patient (ACP). Lefficacit de la
dexamthasone administre en peropratoire semble insuffisante pour la prvention des NV induits par la morphine
administre en postopratoire par ACP.

Recommandation : dans ltat actuel des connaissances, la

dexamthasone administre en peropratoire nest pas
suffisante pour se substituer lajout de dropridol dans la
prvention des NV induits par la morphine administre en
ACP (G2+).

5.3.1.4. Corticostrodes en traitement des NVPO. En labsence

de documentation, la dexamthasone nest pas recommande
en traitement des NVPO. Cependant, ce strode pourrait, en
association, rduire lincidence de la rcurrence des pisodes
de NVPO.

Recommandation : la dexamthasone ne doit pas

tre utilise seule dans le traitement curatif de NVPO
(G2).

Recommandation : la dose intraveineuse recommande de

dexamthasone dans la prise en charge des NVPO est
comprise entre 4 et 8 mg (G1+).

5.4.2. Moment dadministration

La dexamthasone doit tre administre au dbut de
lanesthsie pour pouvoir prvenir les NVPO prcoces.

Recommandation : la dexamthasone doit tre administre

linduction de lanesthsie pour prvenir les NVPO (G1+).

5.4.3. Itrations
Ladministration rpte de dexamthasone na pas t
value.

Recommandation : ladministration rpte de dexamthasone na pas t value dans cette indication et de ce fait
ne peut pas tre recommande (G2).

5.5. Quel est le mode daction du dropridol ?

Le dropridol inhibe les rcepteurs D2 de la dopamine, en
particulier ceux situs dans la chemoceptive trigger zone
(CTZ) de larea postrema.
5.6. Efficacit, avantages et inconvnients du
dropridol dans les NVPO
5.6.1. Efficacit du dropridol

5.3.2. Avantages des corticostrodes

La dexamthasone administre en dose unique pour la
prvention des NVPO constitue une solution simple, efficace,
bien tolre et peu coteuse.
5.3.3. Inconvnients des corticostrodes
Laugmentation de la glycmie aprs ladministration de
dexamthasone a t retrouve chez des patients diabtiques
et non diabtiques. Mme si le risque infectieux na pas t
spcifiquement valu, les donnes pidmiologiques sont
rassurantes dans cette indication.
5.4. Quels sont les protocoles dadministration des
corticostrodes valids ?
5.4.1. Dose
Lefficacit augmente avec la posologie. La dose minimale
efficace de dexamthasone semble tre denviron 4 mg.

5.6.1.1. Dropridol pour la prophylaxie des NVPO. Lefficacit du

dropridol en dose unique intraveineuse est bien tablie. Il ny a
pas de diffrence defficacit entre le dropridol et les AR5HT3 pour ce qui concerne la prvention des NVPO.
Globalement, il na pas t retrouv de diffrence defficacit
du dropridol par rapport la dxamthasone. Le dropridol
semble plus efficace que le mtoclopramide.
5.6.1.2. Dropridol en association dautres antimtiques pour la
prophylaxie des NVPO. Lassociation du dropridol un AR5HT3 ou la dexamthasone est plus efficace que le dropridol
administr seul.
5.6.1.3. Dropridol en prvention des NVPO induits par lACP. Le
dropridol est efficace pour prvenir les NVPO induits par la
morphine administre en analgsie contrle par le patient
(ACP). Lantimtique peut tre directement ajout la
solution de morphine dilue.

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5.6.1.4. Dropridol en traitement des NVPO. Le dropridol est

efficace dans le traitement curatif des NVPO, avec un taux
dabsence de rcidive valu environ 50 %. Cette efficacit
semble similaire celle des AR-5HT3.
Recommandations : le dropridol est recommand dans la
prophylaxie des NVPO chez les patients risque (G1+) et
pour le traitement (G2+) des NVPO. Chez les patients
haut risque, lassociation du dropridol un AR-5HT3 et/ou
la dexamthasone peut tre recommande (G1+). Le
dropridol est recommand dans la prvention des NV
induits par la morphine administre en ACP (G1+).

5.6.2. Avantages du dropridol

Du fait de son anciennet, lefficacit du dropridol a t
dmontre dans de nombreuses situations anesthsiques. Un
autre avantage pourrait tre son cot relativement plus faible
que celui dautres antimtiques.
5.6.3. Inconvnients du dropridol
Le dropridol est gnralement bien tolr. Dans plusieurs
essais randomiss, lincidence gnrale des effets indsirables
nest pas diffrente de celle provoque par le placebo.
Cependant, le dropridol pourrait augmenter la sdation et
les symptmes extrapyramidaux, en particulier lorsquil est
administr pour le contrle des NVPO de lACP. Le dropridol
allonge lintervalle QT mme faible dose antimtique.
Cependant, les donnes pidmiologiques sont rassurantes sur
le risque daccident rythmique cardiaque.
Recommandation : le dropridol devrait tre vit dans les
syndromes du QT long congnitaux ou acquis (G2).

5.7. Quels sont les protocoles dadministration du

dropridol valids ?
5.7.1. Dose
Pour la prophylaxie des NVPO, les posologies habituelles du
dropridol chez ladulte vont de 0,625 1,25 mg par voie
intraveineuse. La posologie du dropridol dans la prvention
des NVPO au cours de ladministration de morphine par ACP
semble comprise entre 0,015 et 0,050 mg de dropridol par mg
de morphine.
Recommandation : il est recommand dutiliser la dose
minimale efficace de dropridol (G2+).

5.7.2. Moment dadministration

Dans la plupart des tudes, le dropridol est administr au
dbut de la chirurgie pour la prophylaxie des NVPO.
Cependant, le moment dadministration du dropridol napparat pas comme un lment dcisif de son efficacit.

871

Le panel dexperts nest pas en mesure de dterminer le moment optimal dadministration du dropridol
pour la prophylaxie des NVPO.
5.7.3. Itrations
Nous navons pas retrouv dtude concernant cet aspect. Il
semble que le dropridol puisse tre radministr au bout de
six heures.

Recommandation : en cas de ncessit, le dropridol

pourrait tre radministr au bout de six heures (G2+).

6. QUESTION 5. LES ANTAGONISTES DE LA

SUBSTANCE P OU ANTAGONISTES DU
RCEPTEUR DE LA NEUROKININE 1 (AR-NK1)
Parmi les tachykinines, la substance P (SP) est lagoniste
prfrentiel du rcepteur de la neurokinine 1 (NK1).
Indpendamment de ses autres actions, la SP joue un rle
central dans le mcanisme des NV et ses antagonistes AR-NK1
possdent une activit antimtique lgard de stimuli tant
centraux que priphriques.
6.1. Avantages et inconvnients des AR-NK1
Les AR-NK1 reprsentent la classe dantimtiques la plus
rcente. Ils pourraient amliorer la prise en charge du
problme des NVPO auquel les mdicaments disponibles
jusqu prsent napportent quune rponse incomplte,
notamment sur le versant des NPO qui semblent plus difficiles
prvenir et traiter que les VPO.
Exprimentalement, les AR-NK1 agissent au niveau dune
voie finale commune de lmsis, entre la CTZ et le centre du
vomissement et possdent de ce fait un spectre antimtique
plus large que celui des AR-5HT3, des AR dopaminergiques, des
anticholinergiques et des corticostrodes.
Les tudes cliniques confirment lefficacit et la tolrance
des AR-NK1 dans les NVCI et les NVPO. Lantagonisme de la
SP aux doses ncessaires pour la prise en charge des NVPO na
pas montr deffet notable sur la douleur et il na pas t
observ dinterfrence cliniquement significative avec les
mdicaments mtaboliss par le CYP3A4.
6.2. Quels sont les protocoles dadministration
valids ?
Le seul AR-NK1 suffisamment tudi ce jour et approuv
dans la prvention des NVPO en France est laprpitant 40 mg
per os administr une trois heures avant lintervention.
Dans cette indication, laprpitant dont la demi-vie est de
neuf 12 heures, est suprieur londanstron 4 mg
intraveineux pour la prvention des vomissements et
reprsente une alternative pour les sujets risque mtique
lev. Une tude contrle et une analyse post hoc ont montr

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que laprpitant possde une action plus favorable que

londanstron sur les NPO.
De nombreuses questions propos de cette nouvelle classe
thrapeutique concernent notamment les autres AR-NK1, les
associations avec les autres antimtiques, les schmas
dadministration optimaux, le traitement des NVPO tablis,
la tolrance sur des terrains particuliers et les interfrences
mdicamenteuses. La forme injectable de laprpitant nest pas
disponible actuellement en France.

Recommandations : laprpitant (40 mg per os une trois

heures avant lintervention) peut tre utilis pour la
prvention des NVPO (G2+). La tolrance et lefficacit
nayant pas t tablies chez lenfant et ladolescent,
lutilisation chez les patients de moins de 18 ans nest pas
recommande (G1).

7. QUESTION 6. LES TRAITEMENTS DES NVPO

EN DEHORS DES STRONS, DU DROPRIDOL,
DES STRODES ET DES AR-NK1
Un grand nombre de mesures potentiellement antimtiques ont t testes dans le contexte postopratoire.
Dans ce chapitre nous envisagerons des interventions
pharmacologiques et non pharmacologiques alternatives
pour le contrle des NVPO, lexclusion des AR-5HT3
(strons), du dropridol, des strodes (dxamthasone) et
des AR-NK1.

par stimulation de points dacupuncture peut tre

considre (G2+).

7.2. Relaxation et hypnose

Les preuves de lefficacit antimtique de lhypnose et de la
relaxation sont insuffisantes. Il semble, cependant, intuitivement
correct dencourager une prise en charge incluant des formes
spcifiques de relaxation ou de la musique afin damliorer le bien
tre gnral et pour rduire le niveau danxit et de stress des
patients durant la priode postopratoire.
Recommandation : ni la relaxation, ni lhypnose ne peuvent
tre recommandes pour la prise en charge des NVPO
(G2).

7.3. Cannabis
Lefficacit antimtique des cannabinodes (nabilone, ttrahydrocannabinol) a t largement tudie dans le contexte des
NV chimio-induits mais peu de travaux ont valu ces
substances pour la prvention des NVPO. Des effets
secondaires potentiellement graves pouvant survenir mme
aprs une administration unique, limitent la diffusion des
cannabinodes chez les patients oprs.
Recommandation : les cannabinodes ne doivent pas tre
utiliss pour le contrle des NVPO (G1).

7.1. Acupuncture
Les donnes de la littrature consacre aux rsultats de
lacupuncture dans le contrle des NVPO restent ambigus. Le
point dacupuncture stimul le plus frquemment est le point
P6. Cependant, de nombreuses techniques invasives ou non
invasives, appliques en de trs nombreux points de
stimulation, isolment ou de manire combine, ont t
testes, et la question de lefficacit suprieure de lune ou
lautre mthode de stimulation ou de lun ou lautre point reste
dbattue. De plus, des essais ont suggr une absence
defficacit de ces techniques dans certains types particuliers
de chirurgie. Une mthodologie qui respecte linsu des essais
contrle et vite les biais lis lobservateur dans le sens
dune surestimation des effets bnfiques du traitement est
particulirement difficile mettre en uvre dans ce domaine. Il
ny a pas de donnes concernant les effets secondaires. La
plupart de ces techniques ncessitent des comptences
particulires et ne sont pas mises en uvre aisment par
lensemble des anesthsistes.

Recommandation : chez les patients risque de NVPO qui

sont opposs une prophylaxie pharmacologique et qui
recherchent des alternatives thrapeutiques, une technique

7.4. Aromathrapie
La menthe poivre, les vapeurs dalcool isopropyle ont t
testes chez ladulte comme chez lenfant.

Recommandation : laromathrapie ne peut tre recommande pour le contrle des NVPO (G2).

7.5. Supplmentation en oxygne

Les donnes disponibles sur un potentiel effet antimtique
dune supplmentation en oxygne sont contradictoires. Si un
effet quelconque existe, il ne semble pas possder dimportance
clinique.

Recommandation : la supplmentation en oxygne ne peut

tre recommande en tant que mesure de contrle des
NVPO quelle soit ralise en peropratoire (G1) ou en
postopratoire (G2).

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7.6. Solut de remplissage

7.9. Dixyrazine

La majorit des essais contrls randomiss suggrent que

ladministration pr- et peropratoire de solut de remplissage
est susceptible de rduire le risque de NVPO. Ladjonction de
glucose une solution cristallode ne semble pas procurer un
avantage quelconque ; en revanche, lefficacit des collodes
semble tre suprieure celle des cristallodes. Cependant, le
schma dadministration optimale reste dfinir (type de fluide,
volume, moment et dure dadministration). Globalement, les
patients maintenus jeun semblent tre plus exposs aux
NVPO que les patients chez lesquels la priode de jene a t
compense par ladministration dun volume adquat de solut.

La dixyrazine est un driv phnothiazinique. Cest un

mdicament ancien et peu onreux. Quelques essais contrls
randomiss suggrent que ce mdicament pourrait tre utile en
tant quantimtique dans la priode postopratoire. Cependant davantage dessais contrls sont indispensables pour que
lon puisse recommander plus largement son usage pour le
contrle des NVPO. La relation doserponse reste inconnue,
les effets secondaires sont mal compris et son rle en tant que
composante dune stratgie antimtique multimodale doit
tre test. Aucune donne nest disponible sur son emploi dans
le traitement des NVPO tablis. En raison de labsence de
suffisamment de donnes valides lheure actuelle, le groupe
na pas t en mesure de proposer de recommandation .

Recommandation : la priode de jene doit tre compense

par ladministration dune quantit adquate de fluide
(G1+).

7.7. Mtoclopramide
Les publications consacres au rle du mtoclopramide en
tant quantimtique pour la prvention ou le traitement des
NVPO sont ambigus. Une courbe doserponse na jamais t
tablie. En association avec de la dxamthasone, une dose
leve de mtoclopramide (50 mg) semble possder une
certaine efficacit antimtique. ces doses les effets
secondaires constituent une proccupation relle.

Recommandation : en raison dune activit antimtique

modeste aux doses faibles et du fait du risque accru deffets
indsirables aux doses leves, le mtoclopramide ne peut
tre recommand en tant quantimtique de premire
ligne pour le contrle des NVPO (G1).

7.10. Scopolamine
La scopolamine est un mdicament anticholinergique
daction centrale. Elle est souvent propose sous la forme
dun patch transdermique dans la prvention du mal des
transports ou cintose. La dose usuelle dans cette indication
est de 1,5 mg par patch. La scopolamine transcutane semble
tre une alternative intressante pour la prise en charge des
NVPO. Ces effets adverses limitent son emploi et ce
mdicament possde des contre-indications spcifiques (par
exemple : glaucome, adnome de la prostate, sujet g. . .). Le
rgime thrapeutique optimal dans le contexte des NVPO
nest pas tabli (dose, moment dadministration, lieu
dapplication). Le rle de la scopolamine en tant que
composante dune stratgie mtique multimodale doit
tre tudi davantage.

Recommandation : en labsence de contre-indication, la

scopolamine transdermique peut tre considre en tant
quantimtique pour la prvention des NVPO (G2+).

7.8. Halopridol
Lhalopridol semble possder un profil antimtique trs
similaire celui du dropridol. Cependant, on manque de
donnes valides sur leffet antimtique de lhalopridol chez
lenfant. Lhalopridol est une butyrophnone (comme le
dropridol) et de ce fait susceptible daccrotre le risque
deffets indsirables cardiaque et neurologique analogues
ceux observs pour le dropridol (prolongation de lintervalle
QT et risque de torsades de pointes). La scurit demploi de
lhalopridol demande tre dfinie de manire plus prcise.

Recommandation : lhalopridol petites doses peut tre

utilis comme antimtique pour le contrle des NVPO
(G2+) ; cependant, lhalopridol ne peut pas tre considr
comme un mdicament de premire ligne dans cette
indication (G2).

7.11. phdrine
Lphdrine est une phnylthylamine qui a t propose
comme antimtique. Les fondements biologiques de leffet
antimtique que semble possder lphdrine restent inconnus. Il existe peu dessais ayant test lphdrine en tant
quantimtique. La relation doseeffet na pas t tablie. En
raison de labsence de suffisamment de donnes valides
lheure actuelle, le groupe na pas t en mesure de proposer de
recommandation .
7.12. Antagonistes du rcepteur H1 (AR-H1)
La promthazine, lhydroxizine, le dimenhydrinate sont des
mdicaments antihistaminiques possdant des proprits
antimtiques. La promthazine et le dimenhydrinate semblent
reprsenter des alternatives intressantes et valides pour le

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contrle des NVPO. Cependant, pour ces deux mdicaments la

relation doseeffet et la connaissance des effets secondaires ne
sont pas bien tablies. Leur place dans une stratgie de
prvention multimodale doit tre mieux tudie. Enfin, on ne
connat pas lefficacit de ces mdicaments antihistaminiques
dans le traitement des NVPO tablis.
Recommandation : les anesthsistes peuvent envisager le
recours la promthazine ou au dimenhydrinate lorsque les
autres antimtiques dont leffet est mieux tabli ne sont pas
disponibles (G2+).

7.13. Antagonistes du rcepteur H2 (AR-H2)

La cimtidine, le dimetindene et la ranitidine ont t valus.
Un essai contrl de grande taille, mais mal randomis suggre
un effet antimtique pour cette classe de mdicaments. Ce
bnfice na pas pu tre confirm dans des essais randomiss de
faon adquate.
Recommandation : pour la prvention ou le traitement des
NVPO les AR-H2 ne peuvent tre recommands (G2).

7.14. Gingembre
Le corps des preuves tablissant que le gingembre est un
antimtique valable reste insuffisant. Nous ne savons pas avec
certitude si le gingembre est efficace, quel est son degr
defficacit et sil existe une relation doseeffet. Il na pas t
rapport deffets secondaires. On peut considrer le gingembre
comme un adjuvant naturel un traitement pharmacologique
defficacit prouve. Cependant, leffet antimtique additif du
gingembre administr en association aux autres antimtiques
reste tablir de faon formelle.
Recommandation : du fait de labsence de donnes valides
suffisantes, le groupe ne peut recommander le gingembre
pour le contrle des NVPO (G2).

7.15. Midazolam
Le midazolam semble avoir des proprits antimtiques
indpendantes de ses effets sdatifs. Cependant, la relation
doseeffet na pas t tablie. La place du midazolam dans une
stratgie antimtique multimodale doit tre prcise.
Recommandation : les anesthsistes peuvent considrer le
midazolam en tant qualternative lorsque dautres antimtiques dont leffet est mieux tabli ne sont pas
disponibles (G2+).

7.16. Clonidine
Un trs petit nombre dessais contrls randomiss
suggrent que la clonidine pourrait avoir certaines proprits
antimtiques. En raison de labsence de suffisamment de
donnes valides lheure actuelle, le groupe na pas t en
mesure de proposer de recommandation.
7.17. Gabapentine
On ne peut exclure que lincidence rduite des NVPO chez
les patients recevant de la gabapentine soit en rapport avec un
effet dpargne opiode dans la priode postopratoire plutt
quen rapport avec un effet antimtique direct de la
gabapentine. Des tudes supplmentaires sont ncessaires
pour prouver un ventuel effet antimtique propre de ce
mdicament. En raison de labsence de suffisamment de
donnes valides lheure actuelle, le groupe na pas t en
mesure de proposer de recommandation .
7.18. Petites doses de propofol
La perfusion de petites doses subanesthsiques de propofol
semble possder des proprits antimtiques. Quoi que
cette observation soit intressante dun point de vue
pharmacologique, son importance pour la pratique clinique
reste dmontrer. Ce qui est certain cest quune vigilance
particulire est indispensable lorsque des patients reoivent
une perfusion continue de propofol durant la priode
postopratoire.

Recommandation : pour le contrle des NVPO tablis

rsistant dautres traitements, on peut envisager la
perfusion de propofol petites doses subanesthsiques.
Ce type de traitement impose une surveillance par du
personnel mdical qualifi dans une structure adapte
(G2+).

8. QUESTION 7. STRATGIES DE PRISE EN

CHARGE DES NVPO
De trs nombreuses interventions pharmacologiques ont
t utilises avec succs pour prvenir et traiter les NVPO mais
des controverses persistent sur la meilleure stratgie
thrapeutique. Il est de la responsabilit de chaque institution
dadopter une stratgie antimtique adapte ses particularits propres.
8.1. Quel est le cadre rglementaire actuel de la
stratgie de prise en charge des NVPO et quelles
sont les limites ?
lheure actuelle, les seuls mdicaments approuvs en
France pour la prophylaxie des NVPO sont laprpitant per os

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et le dropridol. Cet tat de fait ne correspond plus aux

donnes de la science, ni aux pratiques cliniques. Il pourrait
obrer le bien-tre des patients, leur scurit et le
dveloppement de certaines formes de chirurgie notamment
ambulatoire.
8.2. Efficacit dune monothrapie pour la
prvention des NVPO
Les agents les plus souvent utiliss pour la prophylaxie
antimtique sont la dexamthasone, les AR-5HT3, le
dropridol, en complment dune anesthsie au propofol sans
protoxyde dazote, ni agents inhalatoires. Dans ce cadre, une
monothrapie prophylactique permet de rduire lincidence
des NVPO denviron 30 %.

Recommandation : la prvention antimtique par un seul

agent nest recommande que chez des patients faible
risque de NVPO et seulement si un traitement de secours
rapidement efficace peut tre assur sans dlai (G2+).

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8.5. Algorithmes pour la prvention des NVPO

Lutilisation des scores de risque individuel permet dadapter
la prophylaxie antimtique chaque patient afin dviter une
prophylaxie inutile chez les patients faible risque et doffrir une
approche multimodale pour les patients haut risque. Cette
stratgie adapte individuellement amliore lefficacit de la prise
en charge antimtique. Il est, en outre, recommand chaque
institution de dfinir sa stratgie antimtique en fonction des
spcificits des pratiques locales. Cependant, la supriorit de
cette approche globale par rapport une stratgie adapte aux
individus na pas t formellement dmontre en termes de
rduction de lincidence des NVPO ou damlioration de
lefficacit de leur traitement.
La Fig. 1 rsume un exemple dapproche globale pour la
prvention et le traitement des NVPO.
Conclusion : les algorithmes amliorent la prise en charge
antimtique. Cependant, il nexiste pas de preuve de la
supriorit dun algorithme par rapport aux autres. Le
facteur le plus important dans un algorithme est le nombre
dantimtiques administrs.

8.3. Interventions combines pour la prvention

des NVPO
8.6. Traitement des NVPO constitus
Lefficacit de la prvention des NVPO peut tre amliore
en combinant plusieurs interventions antimtiques. Il a t
montr que les principaux agents antimtiques valids ont des
actions additives sans accentuation de leurs effets secondaires
propres.

Recommandation : une combinaison de deux agents

antimtiques au moins doit tre utilise pour la prvention
des NVPO chez les patients prsentant des risques modrs
ou levs de NVPO (G1+).

8.4. Prvention multimodale des NVPO

La prvention multimodale implique, dune part, ladministration de plusieurs agents antimtiques dirigs vers diffrents
rcepteurs impliqus dans lmsis et, dautre part, la mise en
uvre de mesures de rduction du risque de base de NVPO
comme lvitement des agents inhalatoires ou le recours une
analgsie postopratoire sans opiacs. Une telle approche
multimodale sest avre efficace chez les patients haut risque
ou lorsquil est particulirement important de prvenir les
NVPO.

Recommandation : les patients haut risque doivent

bnficier dune approche multimodale de prvention des
NVPO (G1+).

Le traitement de secours des NVPO occupe une place

cruciale dans la prise en charge des NVPO. Quelle que soit la
stratgie adopte, la gestion des checs doit tre prvue dans le
protocole.
Les mdicaments les plus utiliss dans ce contexte sont les
AR-5HT3 et plus particulirement londanstron. Il est
gnralement admis que la plupart des agents antimtiques
efficaces pour la prvention le sont galement pour le
traitement des NVPO avrs, condition que leur dlai
daction ne soit pas trop long (corticostrodes). Par ailleurs, en
cas dchec dun antimtique dans les six heures suivant son
administration, il est prfrable de ne pas utiliser un
mdicament de la mme classe pour le traitement de secours.
Le traitement de secours constitue galement la prophylaxie
secondaire des pisodes subsquents et est au mieux ralis
par une association dantimtiques. La Fig. 1 montre un
exemple dalgorithme de traitement de secours des NVPO.
Recommandation : en labsence de prophylaxie, les AR5HT3 sont recommands pour le traitement de premire
intention des NVPO (G1+). Si une prophylaxie a chou
dans les six heures suivant son administration il est
recommand dutiliser pour le traitement de secours, un
antimtique dune autre classe que celle qui a t choisie
pour la prophylaxie (G2+). Il parat raisonnable dans cette
situation dadministrer une association dantimtiques pour
assurer un traitement curatif et une prophylaxie secondaire
efficaces (G2+).

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Fig. 1. Exemple dalgorithme de prise en charge des NVPO. Algorithme associant graduellement une ou plusieurs interventions selon le risque de base de NVPO,
en tenant compte des circonstances (par exemple, chirurgie avec blocage mandibulaire) et des souhaits exprims par le patient. Lefficacit des approches peut
varier mais il existe un consensus sur le fait que les patients risque lev doivent bnficier dune approche multimodale.

9. QUESTION 8. INTGRATION DES

SITUATIONS LOCALES OU PARTICULIRES

Recommandation : il est recommand dutiliser un

algorithme pour la prise en charge des NVPO (G1+) et
dadapter cette prise en charge aux situations locales ou
particulires (G1+). Cette dmarche peut sinscrire dans le
cadre gnral dun programme qualit institutionnel
(G2+).
Recommandation : en plus des facteurs de risque reconnus :
 il est recommand de prendre en compte les situations
o les vomissements entranent un risque particulier pour
le patient (G1+) ;
 il est recommand de considrer les contraintes locales
priopratoires (G1+) ;
 il convient de tenir compte des dsirs exprims par le
patient (G1+).

10. QUESTION 9. PARTICULARITS EN

CHIRURGIE PDIATRIQUE
Lincidence des NVPO est plus leve en chirurgie
pdiatrique que chez ladulte. Chez lenfant, les NPO sont
plus difficiles tudier que les vomissements postopratoires

(VPO). Lincidence globale des VPO est de lordre de 30 % en

pdiatrie, tout type chirurgical et tous ges confondus. La
chirurgie du strabisme, lamygdalectomie, la chirurgie de la
hernie inguinale et la neurochirurgie sont des interventions
associes une incidence leve de NVPO, pouvant
atteindre 80 %. Comme chez ladulte, de nombreux facteurs
entrent en jeux dans la gense des NVPO en pdiatrie.
Certains facteurs de risque sont spcifiques lenfant,
dautres sont comparables ceux retrouvs chez ladulte
(Tableau 1).
10.1. Facteurs de risque relatifs au patient
Lge, au-del de la petite enfance (trois quatre ans) est un
facteur de risque spcifique bien tabli chez lenfant : faible
avant trois ans, le risque augmente ensuite avec lge.
Le sexe intervient aprs la pubert et les jeunes filles sont
alors plus affectes que les jeunes gens.
La notion dantcdent personnel ou familial de VPO,
de NVPO, de mal des transports est un facteur de risque
reconnu.
10.2. Facteurs de risque relatifs la chirurgie
La dure de la chirurgie suprieure 3045 minutes, sous
anesthsie par agents halogns est un facteur de risque bien
tabli. La chirurgie du strabisme est un facteur de risque
indpendant bien tabli.

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Tableau 3
Facteurs de risque de NVPO chez lenfant.
ge suprieur 34 ans
Antcdent de NVPO/mal des transports, personnel ou familial
Dure de chirurgie suprieure 3045 min
Chirurgie du strabisme

10.3. Facteurs de risque relatifs lanesthsie

Ils sont comparables ceux de ladulte et figurent sur le
Tableau 3.

Recommandations : lidentification des facteurs de risque est

souhaitable pour tablir une stratgie de prise en charge
prventive des VPO de lenfant (G2+). La prise en charge
thrapeutique des NVPO de lenfant est largement
extrapole de celle de ladulte. Chez les enfants faible
risque, ladministration prophylactique dantimtique nest
pas indique (GI -). Il est recommand de rduire autant que
possible le risque de base, en proposant une technique
anesthsique la moins mtisante possible (G2+).
Il est recommand dutiliser une stratgie prventive pour
les enfants risque modr ou lev en privilgiant les
associations dantimtiques, suprieures aux monothrapies, tout en tenant compte de lefficacit, des effets
secondaires et du cot (G2+).

Le Tableau 4 montre les posologies recommandes en

monothrapie et les doses maximales des principaux antimtiques utiles chez lenfant.
Les AR-5HT3 et la dexamthasone ont peu deffets
indsirables aux posologies prconises. Le dropridol a des
effets indsirables, dune part, neurologiques type de sdation
et de mouvements extrapyramidaux et, dautre part, cardiaques type dallongement de lintervalle QT. Comme chez
ladulte, la sdation et lallongement de QT sont dosedpendants.
Recommandations : chez lenfant, lassociation thrapeutique prconise en premire intention combine un AR5HT3 la dexamthasone (G2+). Le traitement des NVPO
tablis ou de leur rcidive est extrapol de celui de ladulte
(G2+) :
 en cas dchec dune prophylaxie, il est recommand
dutiliser une autre classe antimtique que celle dj
mise en uvre (G2+) ;
 il est ventuellement possible de radministrer le mme
antimtique aprs une dure de six heures (G2+) mais il
est recommand de ne pas radministrer la dexamthasone (G2) ;
 il est recommand de nutiliser le dropridol quen cas
dchec des autres classes et seulement si le patient est
hospitalis (G2+).

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Tableau 4
Antimtiques dans la prise en charge des NVPO en pdiatrie : posologies
recommandes en monothrapie et doses maximales (Gan TJ, et al. Anesth
Analg 2003;97:6271).
Antimtique
Dropridol
Dexamthasone
Ondanstron
Dolastron

Posologie (IV) (mg/kg)

50 75
150
50 100
350

Dose maximale (mg)

1,25
5,00
4,00
12,50

11. QUESTION 10. PARTICULARITS DE LA

PRISE EN CHARGE DES NVPO EN CHIRURGIE
AMBULATOIRE
11.1. Quelles sont les consquences spcifiques des
NVPO dans cette circonstance ?
Les progrs des techniques chirurgicales et anesthsiques
ont permis limportant dveloppement de la chirurgie
ambulatoire constat en Amrique du Nord puis dans le reste
du monde. Les NVPO affectent la prise en charge ambulatoire
en prolongeant la dure du sjour, retardant ainsi le retour
domicile, en augmentant le risque dadmission imprvue et en
diminuant la satisfaction du patient.
Pour ce qui concerne les NVPO, lamlioration de la qualit
dune prise en charge ambulatoire repose sur :
 la slection des patients la recherche de patients haut
risque de NVPO qui peuvent selon le cas tre rcuss pour
une prise en charge ambulatoire ;
 lutilisation dindicateurs de suivi, notamment :
 la sortie retarde du patient lie la survenue de
NVPO,
 le transfert en hospitalisation pour le traitement de
NVPO,
 le retour imprvu du patient au sein de ltablissement
motiv par la survenue de NVPO aprs la sortie ;
 lvaluation de la satisfaction du patient.
11.2. Quels sont les protocoles valids ?
Il nexiste pas de stratgie spcifique la chirurgie
ambulatoire qui permette de diminuer la survenue des NVPO,
que ce soit au cours du sjour dans ltablissement ou aprs la
sortie du patient.
Afin dabaisser lincidence des NVPO, il convient en premier
lieu den rduire le risque de base. Cela passe par :
 une prise en charge efficace de la douleur postopratoire
avec une moindre utilisation des analgsiques morphiniques
grce une approche multimodale et aux techniques
locorgionales ;
 une hydratation par voie intraveineuse suffisante ;
 lemploi de techniques danesthsie moins mtisantes et
notamment le recours aux techniques danesthsie locorgionale.
Pour les patients risque de NVPO moyen lev, la
prophylaxie passe par ladministration soit dun antimtique,

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soit dune association mdicamenteuse. Lincidence des NVPO

survenant aprs la sortie du patient de lunit de chirurgie
ambulatoire est galement diminue par ladministration dune
association dantimtiques.

Recommandations : il est recommand dadopter une

stratgie antimtique prophylactique multimodale chez les

patients ambulatoires identifis haut risque de NVPO

(G1+).
Le traitement des NVPO survenant aprs la sortie du
patient de lunit de chirurgie ambulatoire repose sur la
prescription dantimtiques valids en prophylaxie, en
changeant de classe et sous une forme galnique adapte
(G2+).