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Y. Meunier
Anesthsie du sujet g
Frdrique Servin, Philippe Juvin
!
INTRODUCTION
La population franaise vieillit. Prs de 6,5 millions de franais ont plus de 70
ans, 2,1 millions ont plus de 80 ans et quatre cent mille ont plus de 90 ans. Les
Franais gs de plus de 65 ans reprsentaient 12,6 % de la population en 1968, 13,9
% en 1990 et 15,6 % en 1998. La sur-reprsentation des femmes dans les classes
dge apparat tt, ds 60 ans et devient franche 75 ans : elles reprsentent 60 %
de la classe dge des 75-79 ans et 75 % des plus de 90 ans.
Parmi les personnes ges, les classes dge les plus avances sont de plus en plus
reprsentes (source INSEE). En 1996, un tiers des anesthsies tait pratiqu chez
des patients gs de plus de 60 ans [1]. Ce chiffre est en nette augmentation par
rapport la priode 1978-1982, o les plus de 60 ans reprsentaient moins de 20 %
des oprs. Aprs lge de 75 ans, le taux annuel danesthsies pour les femmes (hors
endoscopie) (16,8 anesthsies pour 100 habitants) est infrieur celui des hommes
(19,6). Aprs 85 ans, un patient anesthsi sur deux (hors endoscopie et chirurgie
ambulatoire) est class ASA 3 5 [1].
Les sujets gs reprsentent une fraction importante de la population
hospitalire, et dans le mme temps, le nombre de sujets gs qui se prsentent pour
un acte chirurgical en pleine possession de leurs moyens intellectuels grandit
galement. Le rle de lquipe chirurgicale nest pas seulement de leur faire franchir
le cap de lacte chirurgical lui-mme, mais aussi de leur assurer la meilleure prestation
possible pour leur permettre de retrouver, voire damliorer, leur autonomie.
Par rapport la priode 1976-1982, laugmentation du nombre danesthsies chez
le sujet g sest essentiellement faite au bnfice de lendoscopie digestive, de
lorthopdie et de lophtalmologie. Actuellement, entre 75 et 84 ans, 30 % des
anesthsies (hors endoscopie) concernent lophtalmologie, 24 % lorthopdie, 13 % la
chirurgie digestive et 11 % la chirurgie urologique. Aprs 85 ans, 29 % des
anesthsies sont des anesthsies locorgionales [2], et 20 % des anesthsies sont
ralises en urgence (moins de 10 % entre 45 et 55 ans) [3].
Hommes (%)
40
21
10,9
7,7
1,9
1,7
1,5
1,3
1,2
-
Femmes (%)
42
15
8,4
10,8
1,6
2,3
1,2
1,8
1,2
Tableau 1 Principales cause de dcs aux Etats-Unis, chez les sujets de plus de 75 ans
2. CONSULTATION PRE-ANESTHESIQUE
Les consquences du vieillissement peuvent se rsumer par une perte des
rserves fonctionnelles de tous les organes [7]. Ainsi, par dfinition, mme le sujet
trs g asymptomatique est expos une rupture de son quilibre physiologique en
cas de stress dpassant ses capacits dadaptation. Lvaluation propratoire aura
donc pour but principal de dterminer les rserves fonctionnelles et les capacits
dadaptation du patient face une agression.
2.1.Interrogatoire
Linterrogatoire est une tape importante dans lvaluation du risque
anesthsique. Il permet de prciser les antcdents, les traitements, les symptmes
et les facteurs de risque en particulier cardiovasculaires. Le mode de vie est un
lment fondamental prciser. En effet, labsence de symptme cardiovasculaire ou
respiratoire doit tre analyse en fonction de lactivit du patient.
Llectrocardiogramme (ECG) de repos et la radiographie thoracique permettent un
dbrouillage rapide, surtout quand le patient est trs sdentaire.
2.2.Bilan biologique
Une tude rcente, prospective et randomise, portant sur 18 189 patients
proposs pour une chirurgie de la cataracte a montr que la pratique systmatique
dexamens complmentaires (biologie, ECG) sans point dappel ne permettait pas de
rduire la morbidit ou la mortalit priopratoires [12]. Les auteurs concluent : Les
tests ne doivent tre raliss que lorsque les antcdents ou lexamen clinique les
auraient indiqus, que le patient soit opr ou non . Cette position, qui concerne
lintervention de cataracte, donc une chirurgie rgle bnigne chez des patients
mdicalement stabiliss, peut cependant tre nuance lorsque le patient est propos
pour une chirurgie ayant plus dimpact sur les grandes fonctions, o lon peut souhaiter
avoir un point de dpart pour guider la ranimation peropratoire, lorsque le
patient nest pas en tat stable (urgence, pathologie chirurgicale volutive influant
sur les grandes fonctions) ou lorsque le patient nest pas mdicalement suivi [13]. Les
anomalies les plus frquentes sont une lvation de la cratininmie (12 % de patients
de chirurgie rgle non cardiaque), un chiffre dhmoglobine infrieur 10 g/100 mL
(10 % des patients) et une hyperglycmie suprieure 2 g/L (7 % des patients), sans
quaucun de ces facteurs nait pu tre identifi comme prdictif de morbidit
opratoire accrue [14].
2.3.valuation du risque cardiovasculaire
Lvaluation du risque cardiovasculaire priopratoire est fonde sur des
critres cliniques, fonctionnels ou plus spcifiquement relis la chirurgie envisage.
Elle permet de dfinir plusieurs niveaux [15]. Le Collge Amricain de Cardiologie et
lAmerican Heart Association ont publi des recommandations sur lvaluation
cardiovasculaire priopratoire avant une chirurgie non cardiaque [15].
Lge avanc y est prsent comme un facteur de risque cardiovasculaire mineur,
ne requrant par consquent pas, per se, dexplorations cardiaques particulires,
quelles soient invasives ou non. Cependant, elles prsentent lge comme un facteur
aggravant du risque lors de la chirurgie majeure. On retrouve l en filigrane le
problme de la perte des rserves fonctionnelles : lge naggrave pas le risque
cardiovasculaire lors dune chirurgie mineure, mais devient un facteur de risque
indpendant si les rserves fonctionnelles de lindividu sont sollicites par un acte
chirurgical majeur.
Ainsi, pour la chirurgie vasculaire majeure (chirurgie de laorte et pontages
proximaux du membre infrieur), il existe un bnfice en terme de mortalit court
(1 mois) et long (1 an) terme pratiquer une preuve deffort avant lintervention [16].
Ces rsultats peuvent sexpliquer de plusieurs faons : certains patients ont pu
bnficier dune revascularisation coronaire par pontage ou angioplastie avant la
chirurgie vasculaire, les rsultats des preuves ont pu modifier la conduite
priopratoire, voire mme faire confier le patient des professionnels plus
entrans.
3.PREPARATION A LINTERVENTION
3.1.Adaptation des traitements
Les sujets gs suivent souvent de nombreux traitements : moins de 5 % dentre
eux seulement ne prennent aucun mdicament domicile [17]. Le risque deffet
indsirable crot de faon exponentielle avec le nombre de substances associes, ce
qui suggre que les interactions entre agents jouent un rle important dans ce
phnomne. Les mdicaments les plus prescrits sont les antibiotiques, les
mdicaments cardiovasculaires, les antalgiques, les benzodiazpines et des
mdicaments vise intestinale, sans oublier les tisanes et autres prparations non
prescrites : un tiers des personnes de plus de 65 ans pratiquerait lautomdication
[18].
Cette polymdication peut avoir plusieurs consquences. Par exemple, un
traitement propratoire par les benzodiazpines est un facteur de risque de
troubles des fonctions cognitives dans la priode postopratoire [19] ou de chute et
de fracture de hanche. Lusage chronique dAINS, lis plus de 90 % lalbumine
[20], peut limiter la liaison des agents danesthsie (comme le midazolam ou le
propofol) cette mme protine [21] ; la fraction libre de ces agents sen trouve
augmente et, par voie de consquence, leur efficacit.
Les mmes AINS inhibent les prostaglandines ncessaires au maintien du dbit
sanguin rnal chez le sujet g. Ils peuvent ainsi prcipiter une insuffisance rnale
aigu qui ne serait pas apparue chez le sujet jeune [22]. Il faut cependant nuancer ce
propos : le risque dinsuffisance rnale, avr chez linsuffisant cardiaque aprs
chirurgie lourde, napparat pas clairement chez le sujet g en bonne sant aprs une
chirurgie moins svre [23].
Dans tous les cas, il convient de faire prciser les traitements suivis, mme les
plus anodins en apparence, et dadapter ces traitements pour minimiser les
interfrences priopratoires.
3.1.Prmdication
Il est frquent de prescrire un anxiolytique le matin ou la veille dune
intervention chirurgicale. Chez le sujet g, les protocoles de prmdication ne
peuvent pas tre appliqus tels quels. Les benzodiazpines en particulier sont
beaucoup plus efficaces dans cette population [24] et il nest pas recommand de les
utiliser sauf si le patient en consomme quotidiennement [25]. Certains prconisent
mme de ne pas prmdiquer du tout les sujets gs, qui, ayant beaucoup vcu,
auraient moins dapprhension de la chirurgie. Cette assertion semble hasardeuse, et
il vaut mieux discuter du problme directement avec le patient pour recueillir son
opinion, le dialogue direct reprsentant dj, par lui-mme, un facteur anxiolytique.
3.2.Information du patient
Les sujets gs conscients qui ne sont pas sous tutelle ont videmment droit la
mme information que les autres patients, et leur consentement a la mme valeur.
Evaluation propratoire :
Son but principal est de dterminer les rserves fonctionnelles et les capacits
d'adaptation du patient face une agression
Il est important d'valuer le mode de vie, l'existence d'une symptomatologie
cardiovasculaire et respiratoire (ECG de repos, radiographie pulmonaire)
Si la pratique systmatique d'examens complmentaires n'amliore pas la
morbidit pour la chirurgie mineure, elle est importante en pralable une
chirurgie majeure, au moins pour guider la ranimation peropratoire : anmie,
hyperglycmie et augmentation de la cratininmie sont frquemment
dcouvertes cette occasion
L'valuation du risque cardiovasculaire est d'abord clinique ; elle peut conduire
l'instauration de traitement, voire des gestes de revascularisation, en
pralable la chirurgie dont la morbidit se trouvera alors objectivement
rduite
La polymdication frquente du sujet g doit faire l'objet d'une tude prcise
et d'une rquilibration des traitements.
5.ANESTHESIE GENERALE
Le vieillissement et ses consquences sur les comportements pharmacologiques
des mdicaments de lanesthsie ne sont pas constants et identiques dun sujet
lautre [7]. En pratique, la titration prudente des mdicaments et, si possible, le
monitorage de leurs effets est donc souhaitable.
5.1.Thiopental
Le cerveau du sujet g nest pas plus sensible au thiopental que celui des jeunes
[41]. Pourtant la dose de thiopental ncessaire pour produire linduction de
lanesthsie gnrale est rduite jusqu 75 % chez le sujet g [42, 43], et de faon
dautant plus importante que linjection est lente [44]. Pour une mme quantit de
thiopental administre, le ralentissement de la distribution initiale, longtemps
interprt comme la baisse du volume du compartiment central, tend augmenter la
concentration plasmatique chez le sujet g [45], et donc les effets cliniques
observs.
5.2.Propofol
Les besoins en propofol linduction sont rduits chez le sujet g. Moins de 0,9
mg/kg, administrs en deux minutes, suffisent pour induire lanesthsie gnrale chez
le sujet g, avec des effets hmodynamiques mineurs [46]. Cette rduction des
besoins nest pas compltement explique par une modification des proprits
pharmacodynamiques du propofol, car la sensibilit au propofol des sujets gs nest
augmente que de faon marginale [47].
Comme pour le thiopental, le frein la distribution initiale du propofol conduit
des concentrations plasmatiques plus leves, et donc un effet plus prononc, pour
une mme quantit administre [47]. Llimination du propofol nest par contre pas
ralentie, et les doses de propofol ncessaires pour maintenir une concentration-cible
donne sont identiques quel que soit lge. On peut mme dire que le temps ncessaire
pour voir diminuer la concentration larrt dune perfusion de propofol est plus long
chez le sujet jeune que chez le sujet g.
Les effets hmodynamiques du propofol sont retards par rapport la perte de
connaissance, particulirement chez les sujets gs [48]. Ceci a trois consquences
sur lutilisation du propofol chez le sujet g :
une diminution de la vitesse dadministration linduction (plus de deux minutes)
permet de diminuer les posologies (moins de 1 mg/kg) et de minorer les effets
hmodynamiques [49] ;
quand un systme danesthsie intraveineuse objectif de concentration
(AIVOC) est utilis, les concentrations-cibles pendant lentretien sont
inchanges par rapport au sujet jeune, mais si le systme utilis est le
Diprifusor, dont le modle pharmacocintique nest pas pondr par lge, il faut
induire lentement par titration car les concentrations calcules ne refltent pas
les concentrations rellement obtenues pendant la phase dinduction ou
dapprofondissement de lanesthsie ;
le rveil nest pas retard chez le sujet g.
5.3.tomidate
Compte tenu de la discrtion de ses effets hmodynamiques [50], et en
particulier de labsence de vasodilatation, ltomidate est souvent utilis pour
linduction de lanesthsie gnrale chez le sujet g. Toutefois, les posologies doivent
tre diminues, toujours du fait dun ralentissement de la distribution initiale [51].
Comme avec le thiopental, une administration plus lente permet dadministrer des
doses moins importantes ce qui peut avoir un intrt en terme de qualit du rveil en
particulier si lacte est court [52].
5.4.Halogns
Laltration de la fonction cardiaque et des modifications dans le rapport
ventilation-perfusion observes chez le sujet g sont susceptibles dinfluer sur la
diffusion, la distribution et llimination des anesthsiques par inhalation [53] La
rsultante de ces modifications induites par lge est souvent un allongement du dlai
daction des halogns. Paralllement, laugmentation relative de la masse grasse chez
le sujet g explique le rveil plus rapide observ avec un halogn peu soluble (le
desflurane) quavec lisoflurane ou mme le propofol [54]. Ces modifications
pharmacocintiques saccompagnent aussi de modifications pharmacodynamiques : les
concentrations alvolaires minimales (CAM) des halogns sont plus faibles chez les
sujets gs que chez les sujets jeunes [55] : 80 ans, la CAM de lhalothane est de
0,6 [56], 1,05 pour lisoflurane 64 ans [57], 5,2 pour le desflurane 70 ans [58], et
1,4 pour le svoflurane 80 ans[59].
Les raisons de la diminution des CAM restent mconnues. On peut simplement
remarquer que la CAM nest pas une mesure pure des proprits hypnotiques de
lagent puisquelle correspond la rponse ou non un stimulus nociceptif (incision
chirurgicale), et que par ailleurs elle nest pas modifie par la dcrbration, et
semble correspondre une action mdullaire de lagent [60]. Or si la sensibilit aux
hypnotiques intraveineux daction principalement corticale est peu modifie par lge,
la sensibilit aux morphiniques, daction surtout mdullaire, elle, est comme nous le
verrons, considrablement accrue.
5.5.Curares
Les sujets gs ont souvent besoin de moins de curares que les sujets jeunes, et
ils se dcurarisent moins vite. Ceci nest pas d une modification pharmacodynamique
: quel que soit lagent, les concentrations efficaces sont les mmes [61-64].
Llimination des curares est le plus souvent ralentie, ce qui explique que les
rinjections ou le dbit de perfusion doivent tre modifis davantage que la dose
initiale. partir dun mme niveau de curarisation, la rcupration sera plus lente
chez le sujet g. Ce phnomne, trs marqu avec les curares dlimination
enzymatique, est moins net bien que persistant avec latracurium [63] et le
cisatracurium [65]. Il est rapprocher dun allongement du dlai daction des curares,
probablement d un ralentissement du transfert au site daction de ces molcules
[65]. Ainsi, 5 minutes sont ncessaires pour obtenir une curarisation permettant
lintubation dans de bonnes conditions, aprs ladministration de 0,1 mg/kg de
vcuronium. Une rinjection avant ces 5 minutes exposerait un risque de surdosage
et de curarisation trs prolonge [66].
Compte tenu de la prolongation des effets des curares non dpolarisants, la
prudence recommande donc de minorer les doses lors des rinjections, de monitorer
la curarisation et dutiliser largement les anticholinestrasiques. Par ailleurs, les
doses de nostigmine ncessaires la dcurarisation semblent augmentes chez les
sujets gs par rapport aux adultes jeunes : aprs 0,08 mg/kg de vcuronium, 0,31
mg/kg de nostigmine sont ncessaires pour dcurariser des patients de 78 ans, alors
que 0,19 mg/kg suffisent pour des patients de 32 ans [67].
5.6.Morphinomimtiques
Les posologies de morphinomimtiques doivent tre rduites chez le sujet g
[68]. Chez le sujet g, la demi-vie dlimination de la morphine est allonge et, pour
une mme quantit de morphine administre, les concentrations plasmatiques
mesures sont augmentes [69]. De fait, lintensit et la dure daction de la morphine
sont plus importantes chez les sujets gs. Les concentrations de fentanyl et
dalfentanil ncessaires pour obtenir un mme effet lectroencphalographique (EEG)
sont plus faibles chez le sujet g que chez le sujet jeune sans que lge nait pourtant
dinfluence significative sur la pharmacocintique de ces produits [68]. La situation
est similaire pour le sufentanil [70].
Pour le rmifentanil, bien que le volume du compartiment central et la clairance
diminuent, ce sont aussi surtout des modifications pharmacodynamiques (diminution
de lEC50 et du keo) qui rendent compte de la ncessit de diminuer les posologies
chez le sujet g [71]. Dans cette population, les doses initiales doivent tre rduites
de moiti par rapport un sujet plus jeune, et les posologies dentretien rduites des
deux tiers [71]. Ainsi seront vites les modifications hmodynamiques parfois
observes. Par ailleurs, le dlai daction des morphiniques est augment dans cette
population.
6.ANESTHESIE LOCOREGIONALE
Comme nous lavons vu plus haut, lanesthsie locorgionale priphrique est une
indication de choix chez le sujet g ds lors que son tat de conscience lui permet de
bien comprendre la procdure et les consignes qui lui sont donnes. Les blocs centraux
restent davantage une question de sensibilit et dexprience personnelle.
7.REANIMATION PEROPERATOIRE
7.1.Lutte contre l'hypothermie
Les perturbations de la thermorgulation avec le vieillissement [7] expliquent la
frquence de lhypothermie chez le sujet g. Cette hypothermie a des effets
dltres dont certains sont bien connus, en particulier lischmie myocardique et les
troubles du rythme lors du rchauffement, mme en labsence de frissons [73-75].
Dautres effets sont plus discrets, telles les altrations de la coagulation [76],
souvent mconnues car les tests in vitro sont raliss 37 C, mais qui peuvent
nanmoins se traduire par une augmentation du saignement [77]. Le risque de sepsis
postopratoire est aggrav par lhypothermie, ainsi que le catabolisme postopratoire
qui peut retarder la cicatrisation [78]. Enfin, lhypothermie peut aggraver le risque de
confusion postopratoire. Tout ceci souligne limportance particulire de lutter
contre lhypothermie chez les sujets gs.
7.2.Monitorage
Les sujets gs, nous lavons vu, ont trs frquemment des pathologies
cardiovasculaires associes. Leur ge ne doit pas faire modifier les indications
habituelles de monitorage invasif. Lapparition rcente de techniques de monitorage
non invasif du dbit cardiaque (Doppler oesophagien [72], bio-impdance [79]) peut
tre intressante dans cette population, en particulier dans des situations
hmodynamiques complexes comme la chirurgie coelioscopique [80]. Les modifications
Prcautions peropratoires :
8.3.Complications postopratoires
Lhospitalisation dune personne ge reprsente souvent une rupture dans son
existence. Prs du tiers des patients trs gs, hospitaliss pour une maladie aigu et
venant de leur domicile, dveloppent une altration de leur vie de relation leur
sortie de lhpital. La moiti de dentre eux gardera un handicap dfinitif :
impossibilit de se laver, de shabiller ou de se dplacer seul en dehors de son
domicile [103]. La pathologie induite par lhpital est plurifactorielle. La
polymdication et labsence de lever prcoce durant lhospitalisation sont des facteurs
de risque trs fortement gnrateurs de lapparition dun dficit la sortie de
lhpital [104].
Une des proccupations des praticiens dans la priode postopratoire devra tre
de favoriser le lever prcoce et la mobilisation des patients, et de rvaluer
rgulirement tous les traitements, afin dliminer ceux qui seraient devenus inutiles.
La priorit de lquipe mdicochirurgicale doit tre le retour rapide du sujet dans
son environnement habituel, avec le moins possible de pertes fonctionnelles. La
connaissance des conditions habituelles de vie, de lentourage familial et du voisinage
permet dvaluer les possibilits de prise en charge aprs la sortie de lhpital.
Rveil et suites opratoires immdiates :
La morphine, sous toutes ses formes dont la PCA (sauf chez le patient confus),
reste indique dans la priode postopratoire mais doit faire l'objet d'une
rduction et d'une titration des doses
9.ANESTHESIE AMBULATOIRE
Lanesthsie ambulatoire est souhaitable chez le sujet g ds lors quelle est
possible : en limitant la rupture avec les habitudes et lenvironnement familier du
sujet, elle rduit la frquence des perturbations motionnelles et des troubles
confusionnels postopratoires. Nanmoins, les critres de slection doivent tre
stricts, limitant les interventions celles qui ne ncessitent pas de soins
postopratoires complexes et qui nentravent pas lambulation (excision de lsions
cutanes, endoscopies ORL, chirurgie de la cataracte, biopsies, tumorectomie
mammaire, chirurgie de la main, cystoscopie, radiologie interventionnelle, endoscopie
digestive).
Lanesthsiste suivra les Recommandations de la SFAR concernant la prise en
charge dun patient ambulatoire [105]. La principale contrainte de lanesthsie
ambulatoire dans ce contexte est la prsence ncessaire dune personne
accompagnante valide capable de comprendre et dappliquer les soins postopratoires.
La multiplication des pathologies et des handicaps acquis lors dune hospitalisation
suggre que la chirurgie ambulatoire est souhaitable chez le sujet trs g [103].
Nanmoins, les critres de slection doivent tre trs stricts. Lexistence dun
entourage familial fiable et labsence de gne aux mouvements de la vie habituelle la
sortie de lhpital (pansements ou attelles gnant la mobilit, la prhension, la vision
ou laudition) sont des conditions sine qua non de scurit.
CONCLUSION
Les sujets gs reprsentent une part de plus en plus importante des patients
confis aux soins de lanesthsiste-ranimateur. Ils reprsentent une entit
physiopathologique, dont lanesthsie comporte des spcificits quil faudra bien
connatre pour minimiser la morbidit et la mortalit priopratoire. Laugmentation
du nombre des sujets gs et la diversification des traitements qui leur sont
accessibles en font les clients potentiels de tous les anesthsistes, quel que soit leur
domaine de prdilection.
Des soins mticuleux apports toutes les tapes de la prise en charge du
patient, une connaissance prcise des pathologies prexistantes et des modifications
physiologiques induites par le vieillissement doivent, dans les situations les plus
favorables, permettre le retour rapide dans un environnement habituel.
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